:NBERGEN Gegevens bevoegd gezag ZK Medewerker Publiekszaken/vergunningen. Aanvraaggegevens

Transcriptie

1 Gem. :NBERGEN Gegevens bevoegd gezag Referentienummer JAN Datum ontvangst Behoort Kopie aar bij beschikking d.d n r.(s) ZK Medewerker Publiekszaken/vergunningen MUI ii min ii Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Toep ŗ^jf-vhrí Jc/ťui.- A/o Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen» Bouwen Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

2 Formulierversie Aanvrager 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder Burgerservicenummer i ļ : i: H I í I i i : : i í t i Geslacht Voorletters gf Man fjĵ Vrouw [ĵ Niet bekend 11 Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres ļ ļ Ī I Postcode Huisnummer Hl Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres İİİHİ Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

3 I i i 11 i I!! I! i 1 3 Correspondentieadres Adres li İİ1İİİİİ 4 Contactgegevens Telefoonnummer adres Mi IIIII li mi! li! I! 1 :! : iiii I lil Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

4 Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden F^ĵ Adres [ĵ Kadastraal perceelnummer Q Locatie op Noordzee, Waddenzee of Usselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze [~ļ Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere rg sj ee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3

5 İİMM S Mill I Mill III Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? O Ja gf Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel Įįįįļf U bent eigenaar van het perceel [ĵ U bent erfpachter van het perceel P U bent huurder van het perceel 12 Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat I Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone n 31 D 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS891WGS84 Coördinaten Invoerwijze fļ Graden.decimale graden n Graden.minuten.decimale minuten [~ļ Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

6 Zijde n Noorden (N) O Zuiden (Z) H Oosten (0) [55 Westen (W) O Links (Li) n Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

7 Bouwen Formulierversie Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen 1 Type bouwwerk (?) Wat gaat u bouwen? 2 Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen De bouwwerkzaamheden (7) Wat is er op het bouwwerk van toepassing? n Het wordt geheel vervangen n Het wordt gedeeltelijk vervangen fjįţ Het wordt nieuw geplaatst (?) Eventuele toelichting /vjr Hebt u voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? 3 ui/a, i, y/uíki/ véc n ^ Plaats van het bouwwerk (?) Waar gaat u bouwen? f"! Op het terrein 0 Aan of op het hoofdgebouw n Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk > Vul in. Naam van het bijgebouw of bouwwerk 4 Uiterlijk bouwwerk/welstand Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt 7 Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente S teenbergen Pagina 1 van 2

8 Onderdelen Materiaal Kleur Gevels - Plint gebouw / o h *. - Gevelbekleding - Borstweringen - Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeidelen Dakbedekking Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleuren in. (SS 5 Mondeling toelichten (7) Ik wil mijn bouwplan f] Ja JAA mondeling toelichten voor ŗ-ļ Nee J~ de welstandscommissie/ stadsbouwmeester. Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Steenbergen Pagina 2 van 2

9 Formulierversie Kosten Bouwen Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen Wat zijn de geschatte kosten in euro's (exclusief BTW)? ' Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? Datum: Aanvraagnummer: ' Pagina 1 van 1

10 Formulierversie Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet Alleen te beantwoorden ĩ als de bijlagen nog niet \ compleet zip Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog nieti I ĮŞĮf Ja ŗj Nee De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in i compleet zip Vul uw eventuele persoonlijk e opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijk t dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend k an worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Ja r j Nee Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te mak en? [~] Ja r~ļ Nee Geeft u toestemming om de geschatte projectk osten I k osten van de werkzaamheden openbaar te mak en? O Ja Nee ļįq Hierbij verk laar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden k unnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen Ináen u gemachtigde ì ĩ Handtekening aanvrager bent Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1