Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Gemeente Hoogeveen ingekomen: 11 SEP 2017 zaak nr: doc.nr: afdeling: Aanvraaggegevens ~~ ' Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd ~ Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Uitrit aanleggen of veranderen Uitrit aanleggen of veranderen Werk of werkzaamheden uitvoeren Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Pagina 1 vanl

2 Aanv~ager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer JJCJ jij a~ Vestigingsnummer OOoo 1JJ3 3cPfS- Statutaire naam /Oe1f/;e/r~/ Ja~ Handelsnaam l f]. 1/, /tje1i lekj/ }tt~rv /J,v I 2 Contactpersoon Geslacht IR Man 1 Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Pagina 1 van2

3 Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer adres Adres berichtenbox Pagina 2 van2

4 Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden ~ Adres C Kadastraal perceelnummer C Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie r:: Ja ff Nee > Specificeer hieronder de locatie(s) Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie W voo s: Jbl t qooo Pagina 1 van3

5 Kadastraal perceelnummer Bouwplan naam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? C Ja ~ Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel Uw belang bij deze aanvraag ~ U bent eigenaar van het perceel [" U bent erfpachter van het perceel l U bent huurder van het perceel C Anders \)itl1'3k,j en ~,,, L C1el!C lf 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten lnvoerwijze Lengte C Graden.decimale graden C Graden.minuten.decimale minuten C Graden.minuten.seconden.decimale seconden Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde C: Noorden (N) C Zuiden (Z) C Oosten (0) C Westen (W) C Links (Li) C Rechts (Re) Pagina 2 van3

6 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Pagina 3 van3

7 Uitrit aanleggen of veranderen 1 Uitrit op provinciale weg Betreft het een in- of uitrit op een provinciale weg? ~Ja C. Nee 2 Uitrit aanleggen of veranderen Wat wilt u precies gaan doen? ~ Een nieuwe in- of uitrit aanleggen C Een bestaande in- of uitrit veranderen f"-:: Anders Omschrijf wat u wilt gaan doen. Geef eventueel een toelichting op wat u gaat doen. Aan welk erf ligt de in- of uitrit? Vul de straatnaam in waar de in- of uitrit op uitkomt. ["""; Voorerf ~ Zijerf ['ic Achtererf nyry f.b. v. 3 Details uitrit Wat zijn de afmetingen van de nieuwe in- of uitrit? Wat zijn de afmetingen van de bestaande in- of uitrit? Wat worden de afmetingen van de in- of uitrit in de nieuwe situatie? Welk materiaal wordt gebruikt? Zijn er obstakels aanwezig die het aanleggen of het gebruiken van de in- of uitrit in de weg staan? Welke obstakel(s) zijn aanwezig? IX: Ja 1 Nee ~ Boom C Lantaarnpaal C Nutsvoorziening [:::1 Anders Bevoegd gezag: Gemeente Hoogeveen Pagina 1 van2

8 Beschrijf het obstakel dat het aanleggen of gebruiken van de inof uitrit in de weg staat. Bevoegd gezag: Gemeente Hoogeveen Pagina 2 van2

9 Werk of werkzaamheden uitvoeren Uitrit aanleggen of veranderen 1 Werk of werkzaamheden uitvoeren Binnen welk bestemmingsplan zullen de werken, geen bouwwerk zijnde, of werkzaamheden worden uitgevoerd? Welke werken, geen bouwwerken zijnde, of welke werkzaamheden zullen worden uitgevoerd? Wordt grond afgevoerd naar een andere locatie? C Ja P<' Nee Geef aan om hoeveel m 3 af te voeren grond het gaat. Geef het adres van de locatie waarnaar de grond wordt afgevoerd. Zijn er obstakels aanwezig die in de weg staan voor het uitvoeren van het werk of de werkzaamheid? Staat in het bestemmingsplan dat een rapport moet worden overlegd waarin de archeologische waarde is vastgelegd van het terrein dat zal worden verstoord? C Ja.PÇ Nee C Ja f5( Nee 2 Gemeentespecifieke vragen Geef een omschrijving van de werkzaamheden (1) Is een (situatie)tekening bijgevoegd? Bevoegd gezag: Gemeente Hoogeveen Pagina 1 vanl

10 Toelichting Werk of werkzaamheden uitvoeren 1 Werk of werkzaamheden uitvoeren l7u] _ Binnen welk bestemmingsplan zullen de werken, geen bouwwerk zijnde, of werkzaamheden worden uitgevoerd? - Onder bestemmingsplan wordt hier ook een provinciaal inpassingsplan, rijksinpassingsplan, beheersverordening, exploitatie plan of voorbereidingsbesluit verstaan. Staat in het bestemmingsplan dat een rapport moet worden overlegd waarin de archeologische waarde is vastgelegd van het terrein dat zal worden verstoord? - Onder bestemmingsplan wordt hier ook een provinciaal inpassingsplan of rijksinpassingsplan verstaan. Als het plan dit bepaalt, moet u een archeologisch rapport als bijlage bij deze aanvraag voegen. 2 Gemeentespecifieke vragen Is een (situatie)tekening bijgevoegd? - De situatieteking moet duidelijk maken waar de activiteiten worden uitgevoerd. Eventueel een doorsnede tekening met hoogtemaatvoering bijvoegen ter verduidelijking. Bevoegd gezag: Gemeente Hoogeveen Pagina 1 vanl

11 Toe te voegen bijlagen----~~--- Situatietekening uitrit Ontwerptekening nieuwe of gewijzigde uitrit Bijlage anders Uitrit aanleggen of veranderen Gegevens werk of werkzaamheden uitvoeren Situatietekening Werk of werkzaamheden uitvoeren Pagina 1 vanl

12 Nawoord en ondertekening Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet De volgende bijlagen dien ik later in ~ Ja r: Nee Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. O b.j,'t Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? 1 Ja r: Nee IX. Ja 1 Nee 1 Ja ~ Nee lx Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Pagina 1 vanl