Aanvraaggegevens. Formulierversie II i : : ; i. lilinli. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer : : Aanvraagnaam

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer : : Aanvraagnaam Uw referentiecode i i!! i i Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen i 1! M Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Kappen Kappen Bijlagen lilinli n i M i I i M i I i 1 ï { I Kosten Nawoord en ondertekening I I M I I II i : : ; i f i 1 I Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

2 KH: Formulierversie Aanvrager 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder iiii Burgerservicenummer Geslacht Man n Vrouw n Niet bekend Voorletters llll Voorvoegsels li Achternaam I I 1 j 1! 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Ill liliil Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam I Woonplaats Adres 1 lillli ji ii Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

3 3 Correspondentieadres Adres i ii 4 Contactgegevens Telefoonnummer i il adres I i I.iiilji Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

4 1 Formulierversie Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer OW ^^^^ 1^ Vestigingsnummer statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht Voorletters ffe- Man Vrouw fi Voorvoegsels Achtemaam Functie 1 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

5 Huisnummertoevoeging : ^ ; : M : i M 11 i i! 1 i! i M 1 i ilm : I n! i I i 11 Straatnaam iiili lil Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer adres Adres berichtenbox I;; j; i i; i;; Datum; Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

6 Formulierversie i iiiiiili I Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgersen/icenummer Geslacht Man n Vrouw n Niet bekend Voorietters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres i i 1 iiii i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

7 3 Correspondentieadres Adres 4 Contactgegevens llllll Telefoonnummer I 11 li j M adres ill iillllii! i i M llillül Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

8 Formulierversie Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht n Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

9 Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer adres Adres berichtenbox liimliiliiiiilmi Datum: Aanvraagnummer: aina 2 van 2

10 Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding M liil Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden Adres fi^ Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Hil Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de weri<zaamheden in deze g Ja > Specificeer hieronder de locatle(sj aanvraag/melding voor meerdere Nee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie I! I!!! I I I Mllillil lil! liin 3 Kadastraal perceelnummer Burgeriijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie VCte:> Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3

11 Kadastraal perceelnummer plannaam Iiii IÜ Ilil illi;!! Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? f«ja - n Nee (_) Specificatie locatie iiiiijil Toelichting op locatie Js- C3L r ioo lin i2l ifli 5Ui 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel ns U bent eigenaar van het perceel [~I U bent erfpachter van het perceel r~ U bent huurder van het perceel Anders -. t>ö ^/C^'T?VP"'»'-'"NA Uw belang bij deze aanvraag Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM EDSO coördinaten IH j i i 1 i i II! f I i! I! UTM-zone N-coördinaat n 31 r 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten 1 i Invoerwijze Graden.decimale graden []] Graden.minuten.decimale minuten ~ Graden.minuten.seconden.decimale seconden lüii jiiminiii illilli Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

12 Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie II I II iiiiiiiii i! i i i i i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

13 Formulierversie Kappen 1 Kappen Wat wilt u gaan doen? ^ Kappen Anders Beschrijf wat u wilt gaan doen. (7) Om hoeveel houtopstanden gaat -t. het? (?) Beschrijf per houtopstand om welk soort houtopstand het gaat. (?) Beschrijf per houtopstand de locatie op het voor-, zij-, of achtererf. (?) Geef per houtopstand de diameter van de stam in centimeter gemeten op 1,30 m boven het maaiveld. (?) Beschrijf per houtopstand of er een mogelijkheid is tot herbeplanten en, zo ja, of u dat van plan bent. Geef in het geval van hertdeplanten aan op welke locatie en met welke soorten u dat wilt gaan doen. Geef eventueel een toelichting op wat u gaat doen. I I ilil lllllll Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Tynaario Pagina 1 van 1

14 Formulierversie Toelichting Kappen 1 Kappen Om hoeveel houtopstanden gaat het? - Een houtopstand kan een boom of struik, maar ook hakhout of een houtwal zijn. MI lil Beschrijf per houtopstand om welk soort houtopstand het gaat. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummenng op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Beschrijf per houtopstand de locatie op het voor-, zij-, of achtererf. - Nummer elke houtopstand. De nummenng moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Geef per houtopstand de diameter van de stam in centimeter, gemeten op 1,30 m boven het maaiveld. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Beschrijf per houtopstand of er een mogelijkheid is tot herbeplanten en, zo ja. of u dat van plan bent. Geef in het geval van herbeplanten aan op welke locatie en met welke soorten u dat wilt gaan doen. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. i! i 1 i ii i i i! i i! i i I i i 11 i n i i i ; iimnilllliiniiijiimilii Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Tynaario Pagina 1 van 1

15 Formulierversie Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? imiiiiil ;ui; ;: : IIÜII i li 11 Mlllllljllll Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

16 Formulierversie Toe te voegen bijlagen Gegevens houtopstanden Situatietekening kappen Bijlage anders Kappen III in iiiii!i lllllllllll Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

17 Formulierversie Nawoord en ondertekening iiinmiiiiimmli Alleen te beantwoordery als de bijlagen nog n/e/ compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag ^ Ja compleet Nee De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. iimi: MMIIII!! I M I I i! i 1 i i i i M I i l lilllllll i llll llll Als blijkt dat voor één van de Ja onderdelen geen vergunning [-j Nee verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoons- Ja en adresgegevens van de [g Nee aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de Ja geschatte projectkosten / kosten Nee van de werkzaamheden openbaar te maken? ^ Hierbij vert^laar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten vertoonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Mef verplicht in te vullen indien u gemachtigde ien, ii Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening am"*>jliiiydl Datum Handtekening 1 J*^-^^ i i i i i i i i i i n i i i i i i i i i 1! t i i i iinmiiiinnniiniiniiii Datum: Aanvraagnummer: 1 van 1

18 Terugsturen van de aanvraag Ml U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het adres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en met voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer adres: Website: Contactpersoon: Gemeente Tynaario Kornoeljeplein AWVries Postbus AA Vries info@lynaario.nl De heer R.B. Baas iiilli l l l l l l ; n : Iiii llll Illli ill 1! 11111! i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1