Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. -7 c. Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen

Transcriptie

1 t3egevens bevoegd gezag Raferentienummet Datum ontvangst t-,i q t Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraag naam - Uw referentiecode - Ingediend op Projectomschrijvlng Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen -7 c g),, rlx%1 h J Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Zonwering, rolluik of rolhek bevestigen Bouwen Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen Handelingen met gevolgen voor beschermde monumenten Bijlagen,. h.4 ir, Kosten Nawoord en ondertekening 11/y1t.;, J%, Datum: Aanvraagntznmer Pagina L van 1

2 Ieversie Aanvrager ;. I. Persoonsgegevens aanvrager/melder Burgerservicenummer /13% 2fÔc9 Geslacht Voorletters 11 Man Vrouw fl Niet bekend Voorvoegsels * Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode 7/2/ 4C Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats 4 Adres Z. Datum: Aanvraagnummer: Pagina t van 2

3 3 Correspondentieadres Adres %%ie,4dizs t. ti.ay.v 1Z 2 Ac AQf4 4 Contactgegevens Telefoonnummer adres - Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

4 Formulierversie L 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden 2 Adres Postcode Adres Kadastraal perceelnummer fl Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJssetmeer, dc Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam I 1h 3 44/ijej /9 Plaats naam,4:i 44 o Gelden de werkzaamheden in deze Ja > Speciflceethiemnderde locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente 4//,,, Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3

5 Kadastraal perceelnummer JaJ/ Bouwpiannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie flja Toelichting op locatie 4 EigendomssitjaUe Eigendomssituatie van het perceel Uw belang bij deze aanvraag bent eigenaar van het perceel fl U bent erfpachter van het perceel fi U bent huurder van het perceel fi Anders 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM EDSO coördinaten UTM-zone N-coördinaat fl31 fl32 E-coördinaat ETRS89 1 WGS84 Coördinaten Invoerwijze Lengte Breedte Kilometerraai fi Graden.decimale graden fi Graden.rninuten.decimale minuten fi Graden.minuten.seconden.decimaie seconden Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aarwraagnummer: Pagina 2 van 3

6 Zijde Q Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (0) Westen (W) Links fli) Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnuilmer: Pag;na 3 van 3

7 Formulierversie 2O15O3 Handelîngen met gevolgen voor beschermde monumenten Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen 1 Monument slopen, verstoren, verplaatsen of wijzigen VVaat gaat het om? Om welk soort Rijksbeschemid monument gaat het? Om welk soort provinciaal beschermd monument gaat het? Om welk soort gemeentelijk beschermd monument gaat het? Wat is het monumentnummer? O Rijksbeschermd monument O Provinciaal beschermd monument Gemeentelijk beschermd monument O (Gebouwd) monument I Aangelegd monument Q Archeologisch monument Ej (Gebouwd) monument Q Aangelegd monument O Archeologisch monument (Gebouwd) monument O Aangelegd monument fl Archeologisch monument Wat is de naam van het beschermde monument? Gaat u het beschermde monument geheel of gedeeltelijk slopen? Waarom wilt u gaan slopen? LivZ2:9,, D iqc fl Geheel slopen fl Gedeeltelijk slopen fl Niet slopen Wat is de sloopmethode? Welke materialen komen vrij bij de sloopwerkzaamheden en in welke hoeveelheden? Is er sprake van een functiewijziging van het monument? Wat wordt de toekomstige functie van het monument? :; OJa - Datum; Aanvraagnuniier: Bevoegd gezag; Gemeente Aaften Pagina t van 4

8 2 Ingreep aan het beschermde monument Aan welke onderdelen van het beschermde monument gaat u werkzaamheden uitvoeren? de daken en goten uitvoeren? Welke werkzaamheden gaat u aan de kozijnen, ramen en deuren uitvoeren? de gevel(s) uitvoeren? Welke werkzaamheden gaat u aan het casco en de constructie uitvoeren? Welke werkzaamheden gaat u aan het binnenwerk / interieurs uitvoeren? Welke activiteit(en) gaat u aan het buitenwerk (bouwwerken) uitvoeren? Q Daken en goten Kozijnen, ramen en deuren Gevels cj Casco en constructie Binnenwerk, interieurs fl Buitenwerk (bouwwerken) E Orgel E Bijzondere onderdelen (algemeen) Bijzondere onderdelen aan molens, gemalen en/of sluizen [] Dijken, dijklichamen [] Tuinen en parken i: Archeologisch monument J Anders Vervanging conform bestaand Verandering [] Onderhoud met wijziging El (Gedeeltelijk) slopen Vervanging conform bestaand Verandering fl Onderhoud met wijziging El (Gedeeltelijk) slopen El Vervanging conform bestaand Verandering El Onderhoud met wijziging El (Gedeeltelijk) slopen El Vervanging conform bestaand El Verandering El Onderhoud met wijziging fl (Gedeeltelijk) slopen Q Vervanging conform bestaand El Verandering El Onderhoud met wijziging fl (Gedeeltelijk) slopen El Vervanging conform bestaand Q Verandering Q Onderhoud met wijziging fl (Gedeeltelijk) slopen () fl Vervanging conform bestaand het orgel uitvoeren? El Verandering fl Onderhoud met wijziging El (Gedeeltelijk) slopen Aan welke bijzondere onderdelen (algemeen) gaat u werkzaamheden uitvoeren? de bliksemafleiding uitvoeren? fl Bliksemafleiding Q Brandtrappen El Reclame / bebording El Bijzondere installaties El Vervanging conform bestaand El Verandering El Onderhoud met wijziging El (Gedeeltelijk) slopen Datum: Aanwaagnummer: Bevoegd gezag: Genieente Aaften Pagina 2 van 4

9 de brandtrappen uitvoeren? reclame en bebording uitvoeren? bijzondere installaties uitvoeren? Aan welke bijzondere onderdelen van molens, gemalen en sluizen gaat u werkzaamheden uitvoeren? Welke werkzaamheden gaat u aan molens, gemalen en sluizen uitvoeren? dijken of dijklichamen uitvoeren? tuinen of parken uitvoeren? Welke werkzaamheden gaat u uitvoeren die het archeologisch monument kunnen verstoren? [2 Vervanging conform bestaand [2 Verandering ci Onderhoud met wijziging [2 (Gedeeltelijk) slopen [2 Vervanging conform bestaand [2 Verandering [2 Onderhoud met wijziging [2 (Gedeeltelijk) slopen El Vervanging conform bestaand [2 Verandering fl Onderhoud met wijziging [2 (Gedeeltelijk) slopen [2 Gevlucht [2 Stelling [2 Gaande werk [2 Staande werk [2 Maalderjmachines [2 [2 Biotoop [2 Waterlopen [2 Wateropvoerwerktuig [2 Aandrijvingsmechanisme [2 Beschoeiing- en remmingswerken [2 Metaal-, smeed- en klinkwerk [2 Vervanging conform bestaand [2 Verandering [2 Onderhoud met wijziging [2 (Gedeeltelijk) slopen [2 Ingrepen aan dijklichaam [2 Aanpassing van het tracé [2 Dijkproflel [2 [2 Andere werkzaamheden aan de dijk [2 Vervanging conform bestaand [2 Verandering [2 Onderhoud met wijziging [2 (Gedeeltelijk) slopen Welke andere niet eerder genoemde werkzaamheden wilt u 3 Beschermd stads- en dorpsgezicht, y3(/j4,,, Ï4%F) Gaat het om Slopen? [2 Ja Komt er een ander bouwwerk in de plaats voor het te slopen bouwwerk? [2 Ja Geef aan wat er na de sloopwerkzaamheden op het vrijgekomen terrein zal gaan Datum: Aatwraagrnxnmer: Bevoegd gezag: Gemeente Aaften Pagina 3 van 4

10 Is er voor de bouwwerkzaamheden Q Ja voor dit andere te L71 bouwen bouwwerk een omgevingsvergunning aangevraagd? Datum: Aanvraagriummer: Bevoegd gezag: Gemeente Aaften Pagina 4 van 4

11 Formuerversie Bouwen Zonwering, rolluik of rolhek bevestigen Type bouwwerk Wat gaat u bouwen? Zonwering, rolluik of rolhek bevestigen - J]. 2 Woning Ø Gaat het om de bouw van één of meet woningen? Voor welke functie wordt de woning gebouwd? Is er sprake van particulier opdrachtgeverschap? Om welk soort zorgwoning gaat het? Welke zorgvoorziening is aanwezig in de woningen/wooneenheden? 3 De bouwwerkzaamheden Q Ja Eigen bewoning :i Zorgwoning ) Anders Ja fl fl Zelfstandige grondgebonden woning (individueel wonen) fl Zelfstandige woning in woongebouw (individueel wonen) / Geclusterde grondgebonden woningen iv.m. zorg 1 (individueel wonen) fl Geclusterde woningen i.v.m. zorg in een woongebouw (individueel wonen) Q Groepswoning Geen zorg/n.v.t. Zorg op afspraak (thuiszorg) J Zorg op afroep fzorgpost in de buurt; via intercom) 24-uurs zorg (zorgvedeners in huis) Wat is er op het bouwwerk van fl Het wordt geheel vervangen toepassing? j Het wordt gedeeltelijk vervangen Het wordt nieuw geplaatst Eventuele toelichting ç. %t Hebtu voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? Ja 4 Plaats van het bouwwerk Waar gaat u bouwen? Op hot terrein D Aan of op het hoofdgebouw Q Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwweik In. Datum: Aanvraagniznmer: Oevoegd gezag: Genieente Aaften Pageia t van 3

12 Naam van het bijgebouw of bouwwerk > Een bouwwerk kan seizoensgebonden ew of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor driejaar achter elkaar in april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken. 5 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk? Het bouwwerk is aanwezig van Het bouwwerk is aanwezig tot Gaat het om een tijdelijk bouwwerk? Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan? fl Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is Januari El Februari El Maart El April O Mei Juni El Juli El Augustus El September El Oktober El November El December fl Januari [J Februari El Maart El April fl Mei El Juni El Juli El Augustus El September El Oktober El November El December Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en ve,volgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden). El Hoeveel maanden? 6 Gebruik Waar gebruikt u het bouwwerk en! of terrein momenteel voor? Geef aan waar u het bouwwerk en! of terrein momenteel voor gebruikt Wonen El Overige gebruiksfuncties > Vul hieronderin waaru het bouwwerk ewof terrein momenteel voor gebruikt. Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken? Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? El Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppemakte. Overige gebwiksfuncties Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken. Datum: Aanvraagntiiimer: Bevoegd gezag: Gemeente Aaften Pagina 2 van 3

13 Wat wordt de vloeroppervlakte van het verbljfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Geef aan waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken. > Vul deze tabel in als het 7 Gebruiksfiincties bouwwerk één of meet van de overige gebruiksfuncties knjgt. In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in. Gebrulksfunctle Aantal personen Gebrulksoppervlakte (m2) Varblijfsoppervlakte (m2) Bijeenkomst Cel Gezondheidszorg Industrie Kantoor Logies Onderwijs Sport Winkel Overige gebruiksftjncties 8 Uiterlijk bouwwerk/welstand Beschrjf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt Onderdelen Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding - Borstwenngen - Voegwerk MaterIaal Kleur Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeldelen Dakbedekking Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleuren in. 9 Mondeling toelichten Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/ stadsbouwmeester. flja, Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Aaften Pagina 3 van 3