N E D E R L A N D S MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT

Transcriptie

1 NMGT N E D E R L A N D S MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 62e JAARGANG JANUARI NR. 1 MINISTERIE VAN DEFENSIE DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT JANUARI 2009

2 Ambu Man Een hygiënisch idee! Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen Hygiënisch Voordelig Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T F info@ambu.nl

3 INHOUD 62E JAARGANG - JANUARI AFLEVERING 1 NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES s-gravenhage Telefoon / 06 of adres: nmgt@mindef.nl DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon Fax ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon Fax Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone / 06 All rights reserved ISSN Van de redactie: Inhoud en register van de 61 e jaargang, (2008) 225 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg Nieuwsbrief DMG, oktober en november Oorspronkelijke artikelen: Verslaving. Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen. Aflevering 1: verkenningen, de historische vergissing, attitude door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit... 5 Griep?! Maak dat de kat wijs! Over pandemieën in de 20 e eeuw door dr. L. van Bergen Do we feed our critically ill patients appropriately? Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients door J.C. Kroezen - Quint Military Healthcare Management. Een nieuwe wetenschap voor professionalisering van management in de militaire gezondheidszorg door luitenant-kolonel B.J. Vos MSc Verslagen: Gender in militaire operaties door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer Reacties: Is Military Healthcare Management wel de nieuwe wetenschap voor de militaire gezondheidszorg? door luitenant-kolonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD Weerwoord door luitenant-kolonel B.J. Vos MSc Boekbesprekingen: Karl Brandt: van Lambarene tot Neurenberg door dr. L. van Bergen Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health CONTENTS VOLUME 62 - JANUARY ISSUE 1 From the editor: Index of volume 61, (2008) 225 Announcements: Surgeon General Newsletter Surgeon General, October and November Original contributions: Addiction. Everything the military general practitioner/psychiatrist/psychologist needs to know about addiction, in three parts by surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) J.P.M. de Wit Influenza pandemics of the 20 th century by dr. L. van Bergen Do we feed our critically ill patients appropriately? Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients by J.C. Kroezen - Quint Military Healthcare Management. A new science for professionalisation of military healthcare management by lieutenant colonel B.J. Vos MSc Reports: Gender in military operations by commander (R. Neth. Navy) dr. M. Meijer Reactions: Is Military Healthcare Management the new science for the military healthcare? by lieutenant colonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD Reply by lieutenant colonel B.J. Vos MSc Book reviews: Karl Brandt: the Nazi doctor. Medicine and power in the Third Reich by dr. L. van Bergen Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health V O O R P A G I N A In dit nummer wordt verslag gedaan over onderzoek naar gender in militaire operaties (p ). Op de foto vrouwelijke militairen van de Koninklijke Marine aan boord van Hr. Ms. Rotterdam tijdens de uitzending naar Liberia in Foto: Peter van Bastelaar, CAVDKM. NMGT JANUARI 2009

4 VAN DE DE REDACTIE Beste lezers, Het jaar 2009 start met een dik januarinummer van het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. In de artikelenreeks is het aandeel van historische beschrijvingen redelijk groot. Hoewel het streven blijft om meer wetenschappelijke en operationeel geneeskundige kopij in het NMGT te plaatsen passen deze artikelen wel bij de periode van schrijven, eind van het jaar, waarin nogal wat bezinning plaatsvindt. Naast historie mocht de redactie boeiende artikelen ontvangen over gender in militaire operaties, toegepaste voeding voor IC-patienten en een prikkelend artikel over Military Healthcare Management in combinatie met een reactie uit de staf van de DMG. De redactie wenst u een voorspoedig 2009 toe en rekent op vele pennenvruchten van uw hand. R.P. v/d M MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Dames, heren, beste collega s, Het jaar 2009 belooft weer een operationeel jaar te worden waarin velen van u zullen worden ingezet om gezondheidszorg te garanderen tijdens de missie. Naast Afghanistan is er begin 2009 nog steeds inzet in Tsjaad en op het moment van schrijven is er nog geen duidelijkheid over een eventueel Nederlands Level II voor de VN-missie in Darfur. Zeker is wel dat Afrika de toekomst heeft als aandachtspunt in de politiek. Tijdens de COMEDS-meeting in Brussel november 2008 bleek dat de wil om samen te werken sterker en sterker wordt. De noodzaak om samen te werken wordt ook steeds duidelijker, want als we bijvoorbeeld kijken naar de medevacassets, zowel tactisch als strategisch, dan is er sprake van nogal gelimiteerde capaciteiten. Het samenwerken maakt het verder meer en meer noodzakelijk om eenduidig en helder aan elkaar kenbaar te kunnen maken wat we nu precies aanbieden aan geneeskundige assets in kwalitatieve en kwantitatieve zin. Een op te richten Center of Excellence (geneeskundig) met support van ACT in Hongarije heeft mijn bijzondere aandacht. Ook in dit COE kan door samen te werken meer worden bereikt op het gebied van evaluatie, training en bijvoorbeeld disease surveillance. Ik wens u namens de HDP/DMG een gezond en voorspoedig jaar toe en hoop dat u zich blijft inspannen om een waardevolle gezondheidszorg te bieden in Nederland en tijdens de missies. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts NMGT JANUARI 2009

5 OORSPRONKELIJK ARTIKEL Verslaving door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen Aflevering 1: verkenningen, de historische vergissing, attitude Voorwoord Het is de bedoeling van dit drieluik om behandelaars in de militaire (geestelijke) gezondheidszorg enthousiast te maken voor verslaving, voor de achtergronden, historie, actuele ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten. Dan zal verslaving beter worden herkend en kan er eerder wat mee worden gedaan door (minimale) interventies toe te passen en het gedrag te vervolgen. De brede benadering waarom het onderwerp vraagt heeft ertoe geleid dat de eerste twee afleveringen er hier en daar uitzien als een lappendeken. Laat dat de lezer er niet van weerhouden om de samenhang te ontdekken. Het komt allemaal goed in aflevering 3 wanneer alle informatie op zijn plaats valt. Voor een juiste beeldvorming dient eerst te worden opgemerkt dat verreweg de meeste militairen geïntegreerd (alcohol) gebruiken ( drinken maar met mate genieten ). Slechts een minderheid ontwikkelt verslavingsproblemen. Tegelijkertijd moet gezegd zijn dat psychiatrische stoornissen zoals depressie en verslaving bij de Amerikaanse krijgsmacht al in 1995 tot de meest voorkomende ziektes behoren en vaker dan bij lichamelijke aandoeningen tot een vertrek uit de militaire dienst leiden 1. Inleiding Alcoholgebruik hoort bij het zeemansleven en dus ook bij de vloot 2. Niet zonder reden verzoekt de plaatsvervangend Inspecteur van de Geneeskundige Dienst der Zeemacht mij, voor mijn opleiding tot psychiater, om me vooral ook toe te leggen op de behandeling van verslaving. Vanaf 1990 volg ik dus met speciale belangstelling de ontwikkelingen op het grensgebied van de psychiatrie en de verslavingszorg. Mijn eindreferaat in 1992 gaat over de onwenselijkheid van de scheiding die is opgetreden tussen de twee en in januari 1994 ben ik de eerste assistent psychiatrie in opleiding die een keuze halfjaar in de Jellinek volgt, onder supervisie van Peter Geerlings. Ik heb er dus gewerkt, aan de andere kant, maar anders dan de meeste collega s die wat te vertellen hebben over psychiatrie en verslaving ( dubbele diagnose ) heb ik mijn kennis vooral opgedaan aan deze kant, in de dagelijkse praktijk van de militaire en civiele GGZ. Het mag dus geen verbazing wekken dat we bij het oudste krijgsmachtdeel vanaf mijn aantreden bij de Sociaal Medische Dienst in juli 1994 geïntegreerd zijn gaan werken: het alcoholteam van de Koninklijke Marine, de evenknie van de civiele verslavingszorg zeg maar, wordt opgenomen in wat later de afdeling GGZ heet (de huidige Regio Noordwest van de MGGZ). Patiënten met een enkelvoudig of dubbel verslavingsprobleem kunnen gewoon terecht bij de GGZ en worden niet, zoals civiel gebruikelijk, doorverwezen. Bij de GGZ Noordholland Noord waar ik na mijn FLO full time werkzaam ben op de locatie Den Helder verschijnt 11 jaar later (in 2005) een visiedocument 3 over dubbele diagnose waar wel wat meer vaart achter mag worden gezet. Wanneer je het momentum onbenut laat komt er weinig terecht van die gedeelde en onderbouwde visie, van het op te zetten deskundigheidstraject en het bewust maken van behandelaars in de GGZ over hun attitude in relatie tot verslaving waar de opstellers over reppen. Laten dat nu net de onderwerpen zijn waar ik het ook met de militair arts/psychiater/psycholoog over wil hebben! Een belangrijk verschil met het visiedocument is de doelgroep die ik voor ogen heb, ik wil graag dat bij iedere patiënt die op het spreekuur verschijnt het aandeel van de verslaving - in dit artikel gebruikt als containerbegrip - op een professionele manier wordt meegenomen. Verslaving, met dank aan Van der Stel 4, staat voor zich - vrijwillig - tot slaaf maken. Maar het concept mag net zo goed worden ingeruild voor het moderne substance use disorders, de (alcohol en) middelen stoornissen. Verkenningen Hoe komt het toch dat de gemiddelde militair arts/psychiater/psycholoog zo vaak met verslaving heeft te maken en er toch maar zo weinig van bakt? Vaak wordt verslaving niet opgemerkt en mocht dat al het geval zijn dan wordt er niets mee gedaan. Slechts 10-30%, zo is aangetoond, wordt eruit gevist door de huisarts of de arts-assistent psychiatrie 5! In het gunstigste geval keert de verslaving terug in de DSM-IV classificatie en volgt een verwijzing naar de verslavingszorg maar geïntegreerde interventies blijven uit. Verslaving is geen psychiatrie! zegt een collega tijdens het ochtendrapport in Den Helder met (misplaatst) gezag en houdt voet bij stuk wanneer naar de DSM-IV wordt verwezen waarin meer dan 100 dichtbedrukte pagina s over het onderwerp zijn te vinden. De korte discussie doet mij beseffen dat er voor echte veranderingen in de houding van collega s veel meer nodig is dan het schrijven van een eindreferaat of het uitbrengen van een visiedocument. En dat wat voor jou zo klaar is als een klontje niet vanzelfsprekend voor een ander op hoeft te gaan. Meer dan 15 jaar zijn verstreken sinds ik in 1992, teruggrijpend op het biopsychosociale model van Engel, een annexatie van de (categorale) verslavingszorg door de psychiatrie voorspelde. Goed, van een inlijving en een machtsovername is het niet gekomen maar wel van fusies die zich bovendien geruisloos voltrekken, precies zoals ik had aangekondigd. In 1996 gaan het Nederlands centrum voor Geestelijke volksgezondheid en het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs samen in het Trimbosinstituut. Ondanks de cultuurverschillen vindt Brijder Verslavingszorg onderdak bij de Parnassia Bavo Groep en fuseert de Jellinek in 2006 met Mentrum. Psychiater. Artikel ontvangen oktober NMGT JANUARI 2009

6 Het Jellinek/Mentrum symposium van 8 november 2007 krijgt als titel verslaving en psychiatrie mee. Ik volg er twee workshops over geïntegreerde behandeling en leer een wijze les van een lid van de cliëntenraad: dat het symposium vooral wordt bezocht door die behandelaars die toch al zijn bekeerd tot het ware geloof (van geïntegreerd behandelen). Maar een nieuwe impuls om het gat tussen de twee te dichten, zoals in de toelichting op het symposium wordt vermeld, lijkt nu toch meer kans van slagen te hebben dan in 1992 toen ik de psychiater en de verslaafde voor een klein gezelschap van assistent psychiaters in het stiltecentrum van de Valeriuskliniek ten gehore bracht 6. Ten eerste, omdat de verslavingszorg ondertussen ook het biopsychosociale model heeft omarmd waardoor een convergentie van (wetenschappelijke) inzichten is opgetreden. Ten tweede, omdat door het verdwijnen van de scheiding tussen de twee machtsblokken gelijktijdig een concentratie van politieke en economische (markt)belangen is ontstaan. Toen ik het onderwerp voor mijn eindreferaat besprak met mijn opleider Willem van Tilburg, drong hij er op aan om vooral ook literatuurstudie te verrichten naar de attitude onder GGZ behandelaars. Wat maakt deze zo afhoudend, afwerend zelfs, zoals in het hierboven vermelde voorbeeld? Of zit het niet in de houding, bedacht ik later, maar is er gewoon sprake van een blinde vlek door een ordinair gebrek aan kennis en oefening? De bewijslast dat verslaving psychiatrie is mag toch overweldigend worden genoemd, zou je zeggen. Een mening die ook in het eerder aangehaalde visiedocument, in 2005 opgesteld in samenwerking met het Trimbosinstituut, wordt gehuldigd. In datzelfde jaar noemt Schippers 7, als hoogleraar verbonden aan het Amsterdam Institute of Addiction Research, het niet opnemen van de CAD s in de RIAGG s in de jaren 1980 een historische vergissing. Een vergissing die zijn uitwerking op de attitude natuurlijk niet heeft gemist. Waarom ik mij richt op alle patiënten die met de MGGZ te maken hebben en niet alleen die ene categorie die in het visiedocument (zware psychiatrie gecombineerd met verslaving) wordt genoemd? Niet met het doel om de verslavingszorg overbodig te maken, maar om de comorbide rol die verslaving speelt tijdens het spreekuur/crisiscontact, de intake en behandelfase beter op het netvlies te krijgen van de gemiddelde militair arts/psychiater/psycholoog. Omdat de prevalentiecijfers indrukwekkend zijn en verslaving er om schreeuwt te worden herkend. Bovendien zijn behandelaars in de MGGZ en - in mindere mate - de militair arts, zonder zich dit - vanwege die blinde vlek - te realiseren, beter uitgerust om verslaving te doorgronden en te behandelen! Herkenning is één, definiëring en classificatie van de stoornis volgens de DSM-IV een andere opgave. Wanneer de ogen van de militair arts en de behandelaar in de MGGZ zijn geopend en zij ervan overtuigd zijn dat hun houding moet veranderen dan hoeft het definitieprobleem niet noodzakelijkerwijs een struikelblok te vormen. Alcoholisme wordt wel de ziekte van de ontkenning genoemd en een scherpe grens tussen sociaal gebruik, probleemdrinken en een stoornis volgens de DSM-IV is niet altijd duidelijk te trekken. Informeren naar gebruik zou notoir onbetrouwbare cijfers opleveren. In aflevering 3 leert de militair arts/psychiater/psycholoog een goede klinische verslavingsanamnese af te nemen. Net zoals ik het van mijn opleider heb geleerd. Alleen nam hij een andere verslaving als voorbeeld: de eetstoornis. Dat je die ook altijd goed moet uitvragen omdat patiënten daar nu eenmaal niet zelf mee aan komen zetten. En dat, wanneer de eetstoornis is vastgesteld, de patiënt lang niet altijd hoeft te worden doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek. Wat ik niet van mijn opleider heb geleerd, over verslaving aan alcohol en/of middelen heb ik trouwens helemaal niets zinnigs opgestoken in de basisopleiding, is dat je ervoor moet waken dat het wantrouwen (over het gebruik) in het contact sluipt. Want wanneer dat het geval is kun je de samenwerkingsrelatie wel op je buik schrijven! Dan blijft het niet alleen bij ontkenning maar komt het vervolgens ook van drop out, waarmee het probleem wel uit je gezichtsveld verdwijnt maar niet van de aardbodem. De meeste professionals in de gezondheidszorg verzuimen om tijdens routineonderzoekingen te screenen op het gebruik van alcohol en middelen. Omdat ze het niet hebben geleerd. Er zijn te weinig medische opleidingen die een adequate scholing verzorgen! Daar komt bij dat veel professionals in de gezondheidszorg vooringenomen zijn en ervan uitgaan dat er geen effectieve behandelstrategieën op dit gebied bestaan. Zij laten zich negatief stemmen door tegenvallende resultaten, dat 40-60% van de voor hun verslaving behandelde patiënten binnen 1 jaar terugvalt in gebruik 8. Dat de WHO alcoholisme in 1948 al als ziekte erkende is 60 jaar later nog niet overal doorgedrongen op de werkvloer waar, als het om alcoholverslaving of een verslaving aan een ander middel gaat, vaak het morele standpunt wordt ingenomen. Mogelijk zijn dit echo s uit de zeventiger jaren van de twintigste eeuw toen de antipsychiatrie ( de maatschappij is ziek ) hoogtij vierde en verslaving als een slechte gewoonte werd bestempeld: bad habits are not diseases. Door de hoge vlucht die het beeldvormende onderzoek heeft aangenomen, bewegen de overheersende wetenschappelijke opvattingen de laatste jaren weer de andere kant op. In het biopsychosociale denken ligt de nadruk nu op het biologische uiteinde van het spectrum: verslaving is een hersenziekte geworden. Nadat de militair arts/psychiater/psycholoog heeft geleerd om verslaving te herkennen, een goede anamnese af te nemen en een classificatie volgens DSM-IV op te stellen leert hij in aflevering 3 ook de juiste (minimale) interventies toe te passen. De militair arts zal eerder besluiten om de behandeling uit te besteden aan de MGGZ waar deze dan geïntegreerd kan worden voortgezet. Van daaruit kan de patiënt met een goede indicatiestelling zo nodig worden doorverwezen naar de verslavingszorg. Ambulante behandeling bij de militair arts/psychiater/psycholoog heeft overigens alleen kans van slagen wanneer het systeem er bij wordt betrokken. Voor de behandelaar in de MGGZ die de autonomie van de patiënt hoog heeft zitten zal het wennen zijn, de behandeling vraagt namelijk om een zeker paternalisme én toezicht door anderen uit het sociale (privé of werk) systeem van de patiënt: zonder externe monitoring van het (verslavings)gedrag door partner en/of collega én laboratoriumcontroles geen ambulante behandeling! NMGT JANUARI 2009

7 De historische vergissing en andere (militair) historische wetenswaardigheden naar Van der Stel, Haneveld en Shephard Frankrijk maakt Nederland ergens halverwege de jaren 1990 uit voor narco-staat, het Colombia van Europa. Wanneer de toenmalige minister van Justitie het tolerante drugsbeleid van Nederland verdedigt, doet zij dat door naar de Verlichting te verwijzen. Maar dat komt omdat zij Van der Stel 4 niet heeft gelezen. In zijn prachtige historisch-sociologische studie over vijf eeuwen drankbestrijding en alcoholhulpverlening in Nederland koppelt hij de (humanistische) traditie van verdraagzaamheid aan de naam van Erasmus ( ). Deze laatste heeft trouwens niets op met dronkenschap en pleit voor matigheid. Net als de grote denkers van de Verlichting ongeveer vierhonderd jaar later doen. Alcohol heeft tenslotte kwalijke gevolgen voor de rede en de beheersing van de wil waaraan juist in die politiek/filosofische beweging zoveel waarde wordt gehecht. Maar Van der Stel legt indirect ook een verband tussen het tolerante klimaat en de Hollandse koopmansgeest. Met Schiedam als centrum groeit de commerciële productie van gedestilleerd uit granen pas echt vanaf het midden van de zeventiende eeuw. Er wordt goed verdiend aan korenbrandewijn, later aan de jenever en met accijnsheffingen wordt de staatskas gespekt. In de Gouden eeuw staan de Hollanders al wijd en zijd bekend om hun sterke verlangen naar drank en vermaak terwijl de houding van overheidswege ambivalent is. De feesten en partijen, om stoom af te kunnen blazen, staan namelijk in schril contrast met het diep in de volksaard gewortelde (calvinistische) streven naar een sobere levenswandel en hard werken. Die dubbele moraal klinkt vertrouwd in de oren, drie eeuwen later heeft Nederland in zijn rol als grootexporteur van hennep - á raison van twee miljard per jaar 9 - met het unieke gedoogbeleid en met de falende alcoholpreventie (door een machtige industriële lobby) blijkbaar een reputatie hoog te houden. Engelse soldaten die in de tweede helft van de zeventiende eeuw terugkeren van de oorlogen met de Republiek maken jenever als gin populair in eigen land. Hier te lande hebben ze de drank leren waarderen als middel om de verveling te verdrijven of jezelf moed in te drinken ( Dutch courage ). De blauwe maandag is een bekend fenomeen uit het pre-industriële tijdperk in de negentiende eeuw: zondags doorzakken en de volgende dag je roes uitslapen. Aan boord 2 bedraagt het dagelijkse rantsoen in die tijd een fles bier en twee tiende fles jenever op zee en, voor anker op de rede: een fles bier en een tiende fles jenever. De dagelijkse verstrekking geschiedt met vaste regelmaat, na het praaien van handen schoon door de bootsman, die vervolgens oorlam fluit. Dat gebruik aan boord vindt zijn oorspong in de slechte kwaliteit van het drinkwater maar hangt ook samen met geneeskrachtige werking die aan alcohol wordt toegekend. Tegen de risico s voor de gezondheid wordt al wel gewaarschuwd door marinedokters en ook wordt op de gevolgen voor de bedrijfsveiligheid gewezen. Hebt gij ooit een zeeramp kunnen aanwijzen, veroorzaakt terwijl er geen drank aan boord was?!, schrijft een gewezen kapitein in een ingezonden brief. De industrialisatie na 1870 en de overgang van zeil naar stoom vragen om een grotere mate van discipline en een alcoholvrij hoofd. Bij Koninklijk Besluit van 14 februari 1905 wordt de jenever als genotmiddel aan boord afgeschaft. Onder druk van de geheelonthoudersbeweging is het dagelijkse rantsoen dan al teruggebracht tot één borrel per dag. Terwijl in de scheepstoko nog genoeg drank te verkrijgen valt, maar dan op eigen kosten. In de negentiende eeuw wordt het jenevergebruik een toevlucht onder de arbeidende bevolking door de erbarmelijke voeding en armoedige levensomstandigheden. De drankbestrijding is de eerste grote volksbeweging in Nederland, nog voor de arbeidersbeweging. Door het opzetten van een wijd vertakt en bloeiend verenigingsleven van zangkoren, wandelclubs en volkstuintjes wordt - avant la lettre - life style training ingevoerd. Op initiatief van de Volksbond tegen drankmisbruik wordt in 1891 het sanatorium Hoog Hullen bij Eelde opgericht. De behandeling die al snel een medisch aanzien krijgt is gericht op geheelonthouding, krachtige voeding en veldarbeid. In 1899 wordt 42% van de krankzinnigheid die tot opname in een gesticht leidt in oorzakelijk verband gebracht met alcohol! Het ziekteconcept wordt al wel gehanteerd maar toch is de belangstelling onder huisartsen en psychiaters voor verslaving, laat staan voor geheelonthouding, nooit bijster groot geweest. Ter illustratie: de Artsen Geheel Onthouders Vereniging telt maximaal leden. In 1909 wordt te Amsterdam het eerste Consultatiebureau voor Alcoholisme geopend. Aan het hoofd staan de psychiater Bouman en de onderwijzer Van der Woude die elkaar in hun werkwijze aanvullen. De aanpak klinkt verrassend modern met veel aandacht niet alleen voor de medische aspecten van alcoholisme maar ook voor de sociale. Door huisbezoeken af te leggen, aandacht op te brengen voor alternatieve (niet alcoholische) tijdbesteding en er naar te streven om maatschappelijk zoveel mogelijk actief te blijven. Ook psychologische technieken worden toegepast: Van der Woude voert tijdens de wekelijkse bijeenkomsten in de wachtkamer motiverende gesprekken. En wanneer een vonnis dreigt dan wordt dit aangegrepen als drangmiddel voor verandering van gedrag. Waarmee de kiem is gelegd voor het latere reclasseringswerk. Voor de grondleggers van de geestelijke gezondheidszorg Bouman, Rümke en Querido is het vanzelfsprekend dat de drankbestrijding en de zorg voor alcoholisten daar onderdeel van uit zullen maken. Na W.O. II vindt het ziekteconcept van Jellinek ook in Nederland weerklank, zijn hoofdwerk The Disease Concept of Alcoholism verschijnt pas in 1960, 2 jaar voor zijn overlijden. Desondanks ontwikkelt de verslavingszorg zich in Nederland in een richting die overwegend is gestoeld op het eveneens uit Amerika overgewaaide social case work. Ook psychiaters huldigen in de jaren 1970 niet medische, sociaal-psychologische, opvattingen over verslaving. In die zelfde tijd (van de anti-psychiatrie ) wordt de in 1935 in de VS opgerichte Alcoholics Anonymus (AA) in Nederland geïntroduceerd. Stap één van hun twaalfstappen programma luidt veelbetekenend: we are powerless over alcohol. Kan het nog veelzeggender: machteloos!? Vanaf 1967 verandert de naamgeving. Het CB voor Alcoholisme wordt het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs. Omdat de aansluiting met de eerste (opstandige) generatie van maatschappij kritische drugsgebruikers minder soepel verloopt door de grote culturele verschillen die er bestaan met het traditionele consultatiebureau betreden andere spelers het veld. NMGT JANUARI 2009

8 Het JAC (Jongeren Advies Centrum) en de stichting Release worden niet door Volksgezondheid en Justitie (reclassering) gefinancierd maar door CRM (Cultuur Recreatie en Maatschappelijk werk). Lang wordt gedacht dat het CAD fusiepartner is bij de RIAGG-vorming maar de dubbelrol wordt door hulpverleners als ongemakkelijk ervaren: hoe kun je nu met de pet van justitie op een vertrouwelijke therapeutische relatie aangaan met cliënten? Reclassering, alcoholisten, drugsverslaafden en dwang liggen niet zo goed bij de (overige) RIAGGpartners. De Nederlandse Vereniging voor Ambulante GGZ (NVAGG) blijft desondanks tot het laatst toe vasthouden aan een samengaan van alle 5 instellingen: de Sociaal Psychiatrische Dienst (SPD), het Medisch Opvoedkundig Bureau (MOB), het Bureau voor Levens en Gezinsvragen (LGV), het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) en het CAD. Daartoe is een werkgroep in het leven geroepen met de Federatie van instellingen voor de Zorg voor Alcoholisten (FZA). Maar uit het jaarverslag van de 75-jarige FZA blijkt dat de voorzitter K. Brijder op een eigen (categorale) koers aanstuurt. De angst voor verlies van identiteit en de vrees te worden opgeslokt door de nieuw te formeren welzijnsfabrieken speelt al wel langer. Maar ook de bezorgdheid dat de groep cliënten die als ongemotiveerd, onbehandelbaar en gepsychopatiseerd bekend staat wel eens buiten de boot zou kunnen vallen. Wanneer je niet met de stroom mee gaat dan mag je overal aan meedoen maar hoor je nergens bij, zo vat Van der Stel de gevolgen samen van deze historische vergissing voor de verslavingszorg bondig samen. Soldaten hebben altijd drugs gebruikt, voornamelijk alcohol 10. Marihuana is gemakkelijk te verkrijgen in het Vietnam van de gelijknamige oorlog waar de ondersteunende eenheden tot de grootverbruikers horen. De militairen die deel uitmaken van de gevechtseenheden blowen tussen de krijgshandelingen door, om afstand van het strijdgewoel te kunnen nemen en te kunnen ontspannen. Maar de gebruikersrituelen dragen ook bij tot een sterker gevoel van onderlinge verbondenheid (Van der Stel wijst op de angstreducerende aspecten van rituelen door een versterking van het saamhorigheidsgevoel). Halverwege de jaren 1970 wordt heroïne het uitverkoren middel omdat het nog sneller en nog krachtiger een uitweg biedt aan de verveling, de pesterijen en gevoelens van nutteloosheid. Groepen ontstaan rondom gebruik en niet-gebruik die zich tegen elkaar en/of tegen het officiële beleid afzetten, elk met een eigen identiteit en ideologie. Naast de gezagsgetrouwe (beroeps)militairen ( lifers ) vormen zich groepen van (overwegend dienstplichtige, zwarte en blanke) militairen die marihuana en heroïne gebruiken ( heads ) en de meer traditionele bierdrinkers ( juicers ) met een overduidelijke antisociale inslag: schieten op burgers, verkrachtingen, brandstichting, op de vuist gaan met Afro-Amerikanen. Tegen het einde van de jaren 1970 zou 1/5 van de Amerikaanse strijdkrachten verslaafd zijn aan de narcotica en het jaar erop worden meer militairen geëvacueerd voor verslaving dan voor verwondingen. Attitude Verslaving leidt tot grote maatschappelijke verstoringen, om er een aantal te noemen: criminaliteit, (zinloos) geweld en huiselijk geweld met alle gevolgen van dien, overtredingen van de weg en verkeerswet - rijden onder invloed - met onschuldige slachtoffers en soms fatale afloop tot gevolg, verzuimen op het werk en hoge kosten door opnames in het algemene en in het psychiatrische ziekenhuis. Collectieve alcoholrituelen aan boord of op de kazerne bij bijzondere gebeurtenissen zoals het 21 slaan kunnen tot excessen leiden, voorpaginanieuws en schorsing of ontslag van de betrokken militairen. Waarbij dient opgemerkt dat vaak zowel degenen die zich misdragen onder invloed verkeren als, al of niet onder groepsdruk, de slachtoffers. Niet verwonderlijk dat deze bijkomstigheden tot een negatieve houding leiden en om strengere maatregelen en controles doen vragen, niet alleen onder het grote publiek maar ook onder professionals en de militaire leiding. De Amerikaanse strijdkrachten openen in 1971 hun war against drug abuse met de operatie Golden flow : geen militair in Vietnam mag op het vliegtuig naar huis stappen wanneer zijn urine positief is. Ook wordt er in die tijd een begin gemaakt met het steekproefsgewijs testen op middelengebruik (zoals een collega marinepsychiater van het Bethesda Naval Hospital in Washington tijdens een bezoek in 1998 overkomt: hij wordt weggeroepen om zijn urine in te leveren). Bij de Koninklijke Marine wordt in 1978 de werkgroep alcohol en drugs in het leven geroepen en vanaf 1987 een alcoholmatigingsbeleid ingevoerd. Zero tolerance in relatie tot drugs geldt vanaf Het accent in de benadering van het verslavingsprobleem verschuift vervolgens ingrijpend, niet de relatie met gezondheid maar die met werk en bedrijfsveiligheid komt op de voorgrond te staan. Een blowtje wordt weliswaar voor één keer door de vingers gezien maar wanneer je voor een tweede keer wordt betrapt, volgt onherroepelijk ontslag. Actueel wordt de invoering van compulsory drug testing overwogen, zoals de Amerikaanse marinepsychiater uit het voorbeeld hierboven overkwam. Tijdens crisisbeheersingsoperaties geldt natuurlijk al een alcoholverbod, in het veld en aan boord. Maar in de gemeenschappelijke verblijven van de Italianen, de naaste buren van het luchtmachtdetachement in Tallil (Irak), en van de Belgen, op een steenworp afstand van het Holland House op Kabul International Airport (KAIA) staat een keur aan drank uitgestald! De solidariteit met mensen die door onverstandig gedrag ziek zijn geworden is niet bijster groot. Van de algemene bevolking vindt slechts een derde deel dat de zorg voor verslaafden in haar geheel in het basispakket moet worden opgenomen 11. Door te spreken over onverstandig gedrag huldigt De Haan het moraliserende standpunt. Mag je het drinken van een glas alcohol, sociaal volledig geaccepteerd, wel onverstandig noemen? Slechts een minderheid tenslotte wordt er (hersen)ziek van en raakt verslaafd, wat ook opgaat voor die categorie postmoderne jongeren die aan het experimenteren slaat met andere - illegale - middelen. Het eerste gebruik van alcohol en (illegale) middelen begint meestal tussen de 15 en 18 jaar. Hoe vroeger de initiatie plaatsvindt hoe groter het risico is op ernstiger verslaving en poly middelen misbruik. De adolescentie en jong volwassenheid blijken kritische periodes in de (neurobiologische) ontwikkeling van het individu voor het ontstaan van verslaving. Op die leeftijd bestaat een natuurlijke drang om nieuwe, spannende en onverwachte ervaringen op te doen terwijl de rem op dat experimenteergedrag daar nog bij achterloopt. Impulsief gedrag in de NMGT JANUARI 2009

9 adolescentie wordt ook in verband gebracht met onrijpheid van de prefrontale cortex (werkgeheugen, planning en evaluatie van gedrag, abstract denken). Het gebruik van alcohol en middelen is veel hoger onder uitgaande jongeren, jongeren in spijbelprojecten, justitionele jeugdinrichtingen en zwerfjongeren 12. Onverstandig? Ja dus, maar er is meer nodig voor een switch van experimenteel naar verslaafd gedrag. Wanneer je wilt begrijpen waarom die knop bij de een wel en bij de ander niet wordt omgedraaid dan kom je uit op verschillen in erfelijke aanleg (positieve familiegeschiedenis!) en neurobiologische ontwikkeling 13. Waarvoor verwezen naar aflevering 2. De alcohol en drugs voorlichter van de Koninklijke Marine (persoonlijke mededeling) schat in dat de helft (en meer) van de aspirant militairen in de EMMV (Eerste Maritiem Militaire Vorming) ervaring heeft opgedaan met (meerdere) illegale middelen. In een permissieve cultuur, zoals die bij defensie bestaat, lopen ook de genetisch minder kwetsbare militairen door peer group pressure een groter risico om een verslaving te ontwikkelen. Naast het uitproberen van leefstijlen en het zoeken naar bevredigende ervaringen wordt de hedendaagse - postmoderne - cultuur gekenmerkt door een overwaardering van de autonomie van het individu. En het is nuttig om te onthouden dat die trend niet ophoudt bij de poort of bij de valreep. Met codes en commissies (lees: zorgprogramma s, protocollen en kwaliteitshandboeken) krijg je nog geen goede dokters. De goede dokter is degene die door oefening heeft geleerd met hart en ziel, en als vanzelf, te doen wat van een echte dokter wordt verwacht. Hij is betrokken bij het welzijn van zijn patiënten, deskundig, eerlijk, rechtvaardig, hartelijk, doortastend, betrouwbaar en nog meer, dat alles op het juiste moment, tegenover de juiste persoon, enzovoort. Tenminste dat houdt de hoogleraar wijsgerige ethiek Van Tongeren 14 zijn lezers voor in Deugdelijk leven. En hoe bereikt die dokter dat allemaal? Door oefening, door vorming en niet te vergeten door een meer ervaren collega tot voorbeeld te nemen. Onder de (lichtende) voorbeelden uit mijn opleidingsjaren staat het psychoanalytische referentiekader in hoog aanzien. Assistenten-arts in de psychiatrie wordt nog geen 15 jaar geleden geleerd dat verslaafden niet in aanmerking komen voor (inzichtgevende) therapie omdat ze geen uitstel van bevrediging kunnen verdragen. Wat weer het gevolg is van pre-oedipale ontwikkelingsinterferenties met regressie naar of fixatie in de orale fase, zo wordt erbij verteld. Verslaafden worden kort gezegd te licht bevonden, in ieder geval zijn ze onbehandelbaar volgens de methode die dan het hoogste aanzien geniet en daarom niet interessant. Het wachten is op een pil waarmee het probleem op den duur zal worden verholpen en daarmee moeten we het doen. Onder studenten geneeskunde neemt, naarmate de studie vordert, de humanitaire instelling af en het cynisme toe. Het alleen al kunnen volbrengen van de studie tot arts zelf of van de opleiding tot verpleegkundige vereist een straffe arbeidsmoraal. Het arbeidsethos in de gezondheidszorg is inderdaad hoog ontwikkeld. Mede omdat de persoonlijkheid zelf een belangrijk instrument is in de behandeling zijn professionals in de zorg meer nog dan in andere sectoren gevoelig voor het ontwikkelen van burn out. Williger slachtoffers dan verslaafden ( winos en junkies ) als doelwit voor moraliserende opvattingen (dat ze over een gebrek aan wilskracht beschikken of onvoldoende doorzettingsvermogen) en overspannen medisch specialisten zijn er niet te bedenken. Het is lastig zo niet onmogelijk, dit laatste gaat in ieder geval op voor onze collega s uit de somatische zorg, om het (zelf)destructieve (wan)gedrag van een verslaafde te duiden als derivaat van maladaptieve maar grotendeels onbewuste motieven, ontoereikende copingstijlen, of - tegenwoordig - als de onvermijdelijke gevolgen van een hersenziekte. Bij defensie en dat heeft natuurlijk met die permissieve cultuur te maken - onder mijn (lichtende) militaire voorbeelden zijn erbij die hem flink weten te raken - wordt alcoholintoxicatie, na vastwerken, als een betrekkelijk normaal verschijnsel onder zijnsgelijken ervaren. Maar dan mag de betrokken militair geen kwade dronk over zich hebben. Bovendien dient hij zich te houden aan één van die vele ongeschreven wetten: s avonds een vent (flink innemen en rechtop het verblijf uit), s ochtends een vent! Dus geen blauwe maandag maar de volgende dag gewoon aan het werk, waarbij de (onverantwoorde) gevolgen voor het psychomotore reactievermogen voor het gemak buiten beschouwing worden gelaten. In De definitie van een psychiater, acht jaar later stellen Langsley en Yager 15 een top 48 samen van vaardigheden en een top 51 van kennis. De studie wordt herhaald omdat er in de psychiatrie, door de snel terrein winnende remedicalisatie, andere prioriteiten dienen te worden gesteld. Het vermogen om tegenoverdrachtsproblemen en persoonlijke idiosyncrasieën (overgevoeligheden) te herkennen stijgt van een tiende naar een tweede plaats! Want om tot een goede diagnose te komen - het zal duidelijk zijn dat die vaardigheid op de eerste plaats staat - mag dit proces niet worden verstoord door de emotionele respons van de behandelaar op het gedrag en de persoonlijkheid van de patiënt. Verslaafden roepen irritatie op, niet alleen op de spoedeisende hulp of op het politiebureau maar ook binnen de muren van de GGZ. De behandeling van een chronische (intermitterende) stoornis, afhankelijkheid meer nog dan misbruik, kan de behandelaar tot wanhoop drijven, terugval zelfs tot een uitgesproken afkeer. Countertransference hatred is niet uitzonderlijk en kom je, wanneer je er oog voor hebt ontwikkeld, met grote regelmaat tegen op de werkvloer. Een voorbeeld ter illustratie: een collega biedt tijdens het ochtendrapport aan om een alcoholafhankelijke patiënt met een persoonlijkheidsstoornis na de zoveelste intoxicatie eigenhandig op te knopen wanneer deze niet, zoals hij had aangekondigd, daar zelf reeds de nodige stappen toe had ondernomen. Terwijl de man door zijn ziekte veel is kwijt geraakt waaronder zijn gezondheid, zijn werk, zijn gezin en zijn huis en zou hij mogen rekenen op het mededogen van de behandelaar. Erkenning, respect hebben voor, het serieus nemen van het verhaal van de ander ligt aan de basis van elke (professionele) relatie en schept niet meer verplichtingen anders dan die erkenning tot uitdrukking te laten komen in houding, gebaar en woordkeuze. Fukuyama 16 ziet het menselijke verlangen naar erkenning voor de eigen waarde en waardigheid als motor van de geschiedenis. Niet alleen de patiënt wil worden erkend en serieus genomen, ook de behandelaar NMGT JANUARI 2009

10 verlangt naar erkenning, van zijn deskundigheid bijvoorbeeld. Maar laat die nu vaak ontbreken op het gebied van verslaving waar door veel collega s het normatieve standpunt wordt ingenomen. De narcistische valkuilen van behandelaars: to know all, to heal all and to love all, kunnen in het bijzonder bij een chronisch intermitterende stoornis als verslaving worden uitgedaagd en tot negatieve tegenoverdracht en drop out leiden. Het is daarom wijselijk verslaving niet als een acute stoornis te willen behandelen en snel naar behandelresultaat te streven, maar als een chronische psychiatrische/somatische ziekte die om een langdurige monitoring vraagt, herhaalde systemische (crisis)interventies en bijstellingen van het beleid op de middellange en lange termijn. Dan hoeft de aanvangsmotivatie niet zo negatief te zijn. De attitude van de behandelaar behoort immers een zeker optimisme uit te stralen, dat er langdurige remissies kunnen worden bereikt en zelfs abstinentie of terugval minder vaak voor zal komen of per keer minder hevig zal uitpakken. En op de lange termijn, voor een heel klein aantal, mogelijk gecontroleerd gebruik: de droom van elke (alcohol)verslaafde. In een redactioneel in het Tijdschrift voor Psychiatrie noemt Dom 17 de uitkomsten van een grootschalige studie naar de verschillende behandelmodaliteiten bij alcoholafhankelijkheid (COMBINE) ontnuchterend maar hoopvol. In negen onderzoeksarmen worden de anticraving middelen Naltrexon en Acamprosaat, placebo, Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) en standaard medische folluw-up met elkaar en in combinatie vergeleken. Na één jaar bestaat er geen verschil tussen de negen behandelmodaliteiten. Hoopgevend noemt Dom dat ook de placebocondities tot een jaar na behandeling substantiële verbetering tonen ten opzichte van de beginsituatie. Een ander project (MATCH) vergelijkt CGT, het 12-stappenprogramma en motivational enhancement therapy maar ook hier treden geen verschillen op terwijl er wederom een significante vermindering van het alcoholgebruik wordt gerapporteerd. De resultaten, aldus Dom, suggereren dat het in behandeling zijn op zich, met alle aspecifieke kenmerken (waaronder erkenning en optimistisch zijn over de veranderbaarheid) die dat inhoudt, de belangrijkste factor is die het resultaat bepaalt. SummAry ADDICTION Everything the military general practitioner/psychiatrist/ psychologist needs to know about addiction, in three parts This title may sound ambitious and it is because a serious attempt is made to change both (lack of) knowledge, attitude and skills regarding SUD (Substance Use Disorders). On the one hand soldiers have always used drugs, mainly alcohol 10, on the other hand (military) general practitioners and (military) mental health professionals still fail to recognize SUD and do something about it. Despite alarming figures and prevalence rates! In the Netherlands nowadays nobody doubts anymore about addiction being a psychiatric priority. But it used to be very different and it has affected attitude. So have the behavioural problems and the negative outcomes of treatment (AA s first step says: we are powerless over alcohol ). In the late nineties from the twentieth century dual diagnosis became a topic. Since then professionals from the mental health and substance abuse camps started working together, fusions between institutions emerged. In part one actual developments are discussed, it is said that the mental health professional is better fit to do the job, but we also look back at an intriguing history of Dutch Courage and Dutch double morale. A lot of money was already earned in the early days of the seventeenth - Golden Age - century liquor industry. And the Dutch still continue to do so, not only in the liquor but also in the (illegal) Cannabis and Ecstasy industry! In the second part of Everything it is tried to better understand addiction as a complex bio psychosocial disorder. Pharmacological understanding of substances (lacking in gambling) is nice to know but not necessary. The self-medication hypothesis suits better for example to understand veterans with (co morbid) PTSD and SUD than receptor binding. The substance abuse field has brought the mental health field great concepts like: stepped care, motivational thinking/interviewing and harm avoidance. Neuroimaging studies have lead us to look at addiction as a brain disease. How can we educate our patients in this respect leaving them behind with enough self confidence that they can do something about their SUD themselves ( yes you can! ). It is argued that change can not be reached without proper monitoring of the patient by spouse or (military) buddies/superiors. Part three is all about recognising SUD, screening SUD and doing the right (systemic) interventions. Literatuur: 1. Furedi F.: Therapy Culture. Routledge, Taylor & Francis Group. London and New York, Haneveld G.T., Van Royen P.C.: Vrij van zichtbare gebreken: De medische zorg bij de Nederlandse zeemacht in de negentiende eeuw. De Bataafse Leeuw, Amsterdam, Visiedocument Dubbele Diagnose in de Kop van Noord-Holland, i.s.m. het Trimbosinstituut. Utrecht, september Van der Stel J.C.: Drinken, Drank en Dronkenschap. Uitgeverij Verloren. Hilversum, Fouwels A.J. et al.: Stoornissen in het alcoholgebruik bij patiënten van een academische polikliniek psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (2001) De Wit J.P.M.: De psychiater en de verslaafde. Eindreferaat voor de opleiding tot psychiater, april Schippers G.M. et al.: De verslavingszorg professionaliseert. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 60; , McLellan A.Th. et al.: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness JAMA, October 4, 2000-Vol, 284, no NRC, 18 oktober Shephard B.: A War of Nerves. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts De Haan L.: Voorkom! Tijdschrift voor Psychiatrie 50, suppl 1, Van Laar M.W.: Epidemiologie van Drugsgebruik. Curriculum Verslaving; woensdag 9 november Chambers R.A. et al.: Developmental Neurocircuitry of Motivation in Adolescence: A Critical Period of Addiction Vulnerability. Am. J. Psychiatry 160:6, June Van Tongeren P.: Deugdelijk Leven. Uitgeverij SUN, Amsterdam, Langsley D.G., Yager J.: The Definition of a psychiatrist. Eight years later. Am. J. Psychiatry, Aug Fukuyama F.: Het Einde Van De Geschiedenis En De Laatste Mens. Uitgeverij Contact, Dom G.: Ontnuchterend maar hoopgevend! Tijdschrift voor Psychiatrie 50, 4, NMGT JANUARI 2009

11 OORSPRONKELIJK ARTIKEL Griep?! Maak dat de kat wijs! Over pandemieën in de 20 e eeuw door dr. L. van Bergen In de afgelopen jaren is bij tijd en wijle op radio en televisie en in kranten en tijdschriften een bezorgd geluid te horen over een dreigende, nieuwe pandemie die ons aller leven op de kop zal zetten als we er ons niet snel en terdege op voor gaan bereiden. Dit roept behalve de vraag of deze dreiging inderdaad zo groot is - waarop ik het antwoord schuldig zal blijven, ik ben immers geen epidemioloog - ook de vraag op wat dan maakt dat een dergelijk griepvirus - want dat het dat zal zijn wordt eveneens aangenomen - ons leven drastisch zal verstoren. Dat door een computervirus ons leven totaal kan veranderen, weten we immers wel, maar een griepvirus?? De geschiedenis geeft hier geen eenduidig en altijd geldend antwoord op, maar de geschiedenis kan ons wel laten zien dat enerzijds griep inderdaad behalve vrij onschuldig ook uitermate schuldig kan zijn, én de geschiedenis kan ons laten zien dat het niet louter van besmettelijkheid en dodelijkheid van het virus afhangt hoezeer het leven uit de rails raakt. Het nut van geschiedenis Is het behalve leuk en wellicht zelfs een beetje interessant, ook nuttig om met betrekking tot pandemieën terug te kijken op de geschiedenis? Daar kun je over van mening verschillen, maar dat neemt niet weg dat het epidemiologen en anderen die beroepsmatig onderzoek doen naar al dan niet wereldwijd optredende ziekten, zou sieren enige historische kennis over het onderwerp dat hen dagelijks van de straat houdt te bezitten, al was het maar om foutieve dwarsverbanden en vergelijkingen te vermijden. Een ieder die weet hoe de man met de enorme en scherpe zeis, onder de koosnaam: Spaanse Griep, in 1918 en 1919 rondwaarde, zal zeer voorzichtig zijn met opmerkingen als: SARS heeft het in zich de nieuwe Spaanse Griep te worden, zoals wel is gebeurd. Met dergelijke opmerkingen laadt men namelijk bij mensen die wel weet van die zeis hebben de verdenking op zich dat men óf een diepe graai in de subsidiepot wil doen, óf dat men niet weet waar men het over heeft, waardoor ook de rest van het onderzoek, hoe valide en belangwekkend wellicht ook, met enorme argusogen zal worden bekeken. Dit is natuurlijk altijd al de grote kracht van historische kennis geweest: zij leidt vrijwel altijd tot een zeer aangename relativering en bescheidenheid, die zowel wetenschappelijk als maatschappelijk zeer te verwelkomen zijn in tijden waarin in de politiek vaak van hype naar hype wordt gerend. Verder echter ligt dat nuttig wat lastiger, zeker als dat woord, zoals zo vaak, in financieeleconomische termen wordt gedefinieerd. Toch zal ik een poging wagen. Daarbij zal de context van de pandemie, de omstandigheden waarin zij zich manifesteerde een hoofdrol spelen. Ik zal mij in het navolgende dan ook niet richten op de pandemie zelf - althans niet voornamelijk -, niet op de aan haar oorsprong staande virussen, niet louter op haar omvang en dodelijkheid, maar op de normen en waarden van een bepaalde tijd en plaats, en de economische en politieke omstandigheden daarvan. Ook zij bepalen namelijk haar ernst en zeker haar impact. Hierbij zal met name de Spaanse Griep als voorbeeld dienen, een ziekte waarvan alleen al de naam een aanduiding van die omstandigheden behelst. Zij wordt immers Spaans genoemd omdat Spanje niet deelnam aan de Eerste Wereldoorlog. Daardoor kende dat land minder censuur en waren de eerste verhalen over een virulente, zeer ernstige ziekte daaruit afkomstig. De geschiedenis herhaalt zich nooit Helaas herhaalt de geschiedenis zich nooit, tenzij op een zeer basaal, individueel niveau - alleen de mens stoot zich immers vaker aan dezelfde steen. Dit is alleen al daarom het geval, omdat als er zich heden ten dage een situatie voordoet die een fikse gelijkenis vertoont met een eerdere situatie, dit gebeurt met kennis van die eerdere situatie. Dit zal de reactie op en dus het verloop van de situatie zelf beïnvloeden en dus anders laten zijn dan die vroegere. Dit betekent echter tevens dat we de kennis van die vorige situatie kunnen gebruiken om het verloop van de nieuwe situatie in positieve zin te beïnvloeden. Maar het probleem daarbij is dat alleen al de inhoud van een woord als positief geheel afhankelijk is van zaken als cultuur, maatschappij, ideologie en/of religie, - met andere woorden, van tijd, plaats en persoon. Maar dat is iets wat ik medici niet uit hoef te leggen, omdat medisch gezien het woord positief in veel gevallen voor mensen een negatief vonnis inhoudt. Belangrijker is dan ook dat niet alleen de situatie zelf, maar ook de omstandigheden waarin die situatie zich afspeelt sinds de vorige situatie zijn veranderd. Dit nu gaat ook op voor pandemieën. Kennis over gebeurtenissen als de Spaanse Griep van , de Aziatische Griep van en de Hongkong Griep van maakt dat we nu anders uitkijken naar, reageren op en omgaan met een eventuele nieuwe pandemie. Maar dat uitkijken naar, reageren op en omgaan met, wordt eveneens bepaald door de veranderde maatschappelijke omstandigheden. Te noemen zijn het welvaartsniveau, met zijn, althans in de Westerse wereld, enorme hoeveelheid geld die omgaat in gezondheidszorg, en de normen en waarden zoals de mate van solidariteit met anderen. Zij zijn nu geheel anders dan in de tijd van de genoemde pandemieën. Dat was allemaal geheel anders in de jaren vijftig en zestig en zeker in toen het eerste half jaar van de pandemie samenviel met het laatste half jaar van de ook al zo enorm dodelijke, zogenoemde Grote Oorlog, die vier jaar durende orgie van ongebreideld geweld. De onbekende Spaanse Griep De Spaanse Griep kostte volgens de laatste schattingen wereldwijd minimaal doden - met een onzekerheidsmarge naar boven van maar liefst 100 procent -, maar heeft desondanks weinig sporen in het collectieve geheugen, of, om even bij mijn eigen vakgebied te blijven, in de geschiedenisboeken nagelaten, iets waar pas de laatste jaren echt verandering in komt 1. Dit heeft diverse oorzaken, waarvan de meest voor de hand liggende een linguïstische is. Het woord griep werd en wordt, alle bewijzen van het tegendeel ten spijt, door de bulk van de gemeenschap geassocieerd met een weliswaar vervelende, maar doorgaans niet al te ernstige ziekte die met enkele dagen bedrust en een paar paracetamolletjes wel weer voorbij is. Medisch historicus, VUmc-Amsterdam, afd. Metamedica/IOO. Artikel ontvangen oktober NMGT JANUARI 2009

12 Fig. 1: Spaanse Griep: opwinding over de voetbalwedstrijd NEC-Barcelona Bron: Dit is natuurlijk ook daarvan het gevolg dat woorden als griep, griepje en grieperig vaak werden en worden gebruikt waar verkoudheid wordt bedoeld. Je zag het in de getuigenissen van de mensen die met de Spaanse Griep te maken kregen. Ze zeggen dat het griep is, maar maak dat de kat wijs. Dit is een zeer agressieve vorm van pest. Het was een opmerking die in diverse varianten vaak als commentaar werd gehoord; niet alleen van burgers of verpleegsters, maar ook van artsen zelf. En je ziet het heden ten dage in de aandacht voor ziekten die men een ander, weinig geliefd persoon toewenst. Nog steeds doet men iemand pijn door te zeggen: krijg de tyfus, de tering, de kanker, de kolere of de pest. Als echter iemand de griep wordt toegewenst, zal dat hooguit tot een verwonderde blik leiden, ook als het door het woord Spaanse, Hongkong of Aziatische wordt voorafgegaan. Het is ook daarom dat de term recentelijk kon figureren als vrolijk bedoelde titel van een boek over een blijde gebeurtenis die veel Nijmegenaren nog vers in het geheugen staat, de wedstrijd van NEC tegen FC Barcelona in Vogelgriep en varkenspest Overigens lijkt er de laatste tijd van een lichte kentering sprake te zijn. Enerzijds is dit wellicht het gevolg van de gevoelsmatige overeenkomst tussen de woorden vogelgriep en varkenspest. Anderzijds, en waarschijnlijk bovenal, zal het komen door het constante en in enkele ogen overdreven hameren van sommige virologen op het nakende gevaar van een waarschijnlijk uit Azië overkomende, van dier op mens en dan van mens op mens overspringende virusvariant. Dit is een verre van nieuw gegeven. Reeds in de eerste decennia van de 19 e eeuw waarschuwden artsen voor de komst van enge ziektes uit verre, vreemde landen. Het neemt niet weg dat het gevoel van urgentie zich nog steeds voornamelijk lijkt te beperken tot virusspotters en medische beleidsmakers. Misschien valt het daarom te overwegen om, ook al is dat virologisch gezien nog zo onterecht, een woord voor de nieuwe ziekte te verzinnen zonder het woord griep erin. Dit tenminste als het de bedoeling is dat het publiek volkomen alert is en bij de les blijft, en de daardoor verhoogde kans op paniek voor lief wordt genomen. Indien er echter voor wordt gekozen dat iedereen rustig moet blijven zodat onnodige paniek en ongewenst en onverstandig, door emotie in plaats van ratio bepaald gedrag zoveel mogelijk zal worden vermeden, dan moet er vooral aan het g-woord worden vastgehouden. Impact niet louter medisch te verklaren Maar de vraag waarom de naam Spaanse Griep nauwelijks afgrijzen oproept is natuurlijk niet alleen linguïstisch te verklaren. Hierbij zal ten eerste moeten worden gewezen op enkele algemeen menselijke criteria die deels de impact van een ramp zoals een pandemie, bepalen. Ten eerste natuurlijk de ernst van de ziekte. Hoevelen worden er ziek en hoevelen sterven er? Ten tweede: treft een epidemie ook volwassenen en zeker kinderen of voornamelijk de reeds zeer zieken en ouden van dagen, zoals bijvoorbeeld bij de aan de Spaanse Griep voorafgaande pandemie van het geval was. Die trof weliswaar een derde van de bevolking maar doodde van de zieken slechts 1 à 2 promille en ook nog eens voornamelijk ouden van dagen. Hoe jonger de groep is die wordt getroffen, hoe groter in de regel de indruk zal zijn. Maar ook andere factoren buiten deze min of meer medisch-biologische, spelen een rol. Te noemen zijn: in hoeverre was de ramp of epidemie vermijdbaar en verwijtbaar. Hoe meer dat het geval is, of beter: hoe meer een bepaalde bevolking of een bepaald deel van een bevolking denkt dat dit het geval is, hoe groter de kans op een fikse impact. Verder is natuurlijk het hemd nader dan de rok. Een epidemie in eigen land maakt meer indruk dan een in Verweggistan, al is die omvangrijker en dodelijker. En, hiermee samenhangend, in welke mate en voor hoe lang raakt de eigen maatschappij niet alleen op het moment van de epi- of pandemie, maar ook daarna nog ontwricht? Ook dat hangt weer niet alleen samen met aard en ernst van de ziekte, maar ook met maatschappelijke omstandigheden zoals de financieel-economische situatie of de aard en stand van de gezondheidszorg. Spaanse Griep: veel doden - weinig impact Opmerkelijk aan de Spaanse Griep is nu dat zij biologisch gezien aan alle voorwaarden voldeed om jarenlang gespreksonderwerp nummer één te zijn. Het dodental was extreem hoog - en is in de loop der jaren met iedere nieuwe evaluatie naar boven bijgesteld - en de getroffen bevolkingsgroep was door de bank genomen veel jonger dan bij andere grieppandemieën. Toch was dat niet het geval. Ofschoon ook toen al enigszins overdreven, is het wel degelijk ook begrijpelijk dat de historicus A.W. Crosby in 1989 van the forgotten pandemic sprak 2. Ten eerste was de Spaanse Griep in de toenmalige omstandigheden en met de toenmalige stand van kennis, vermijdbaar noch verwijtbaar. Ten tweede trof zij weliswaar ook gezonde volwassenen en kinderen, maar dat was in die tijd voorafgaand aan de uitvinding van de penicilline niet uitzonderlijk. Ook is het lang onduidelijk geweest hoe wereldwijd en enorm dodelijk die ziekte toentertijd daadwerkelijk is geweest en, hoezeer dat ook voor de Westerse wereld opging, veruit de meeste slachtoffers vielen in Azië. Oftewel: ver buiten ons blikveld en ons interesseveld. Fig. 2: De angst voor vogelgriep is volgens sommigen zwaar overdreven. NMGT JANUARI 2009

13 Maar een bijkomende reden daarvoor dat de Spaanse Griep een voetnoot in de geschiedschrijving werd in plaats van het fikse hoofdstuk dat zij eigenlijk verdient, is juist dat zij deels samenviel met de Grote Oorlog. Die bron van immense ellende moest worden vergeten, moest worden weggestopt in het spelen van de Last Post en een jaarlijkse herdenking op 11 november, en dat inclusief alles wat ermee werd geassocieerd. De grieppandemie maakte daar deel van uit, hoe onterecht dat achteraf gezien misschien ook is geweest. De Spaanse Griep illustreert zo zeer goed dat niet alleen aard en omvang van een ziekte op zich de reactie bepalen, maar ook, en wellicht zelfs bovenal, de omstandigheden waarin zij zich voordoet. De link met de oorlog is zwak Deze observatie wordt nog sterker als wordt bedacht dat virologisch gezien de link met de oorlog zwak is. Waarschijnlijk heeft het ontstaan van de griep weinig tot niets met de oorlog te maken gehad. Waarschijnlijk heeft de verspreiding van de griep slechts deels met de oorlog van doen gehad. En waarschijnlijk heeft zelfs de dodelijkheid van de griep slechts deels met de oorlog te maken gehad. Om even op die twee laatste punten in te gaan: de griep dook op plekken op die met de aan- en afvoer van verse respectievelijk dodelijk vermoeide, zieke of gewonde troepen slechts moeilijk te verklaren zijn. Verder doodde de griep iedereen, niet alleen de zieken en hongerigen in de oorlogvoerende landen en de verzwakte soldaten in de loopgraven, maar ook de weldoorvoeden en Fig. 3: Enkele advertenties uit eind 1918: pandemieën leiden tot nog grootschaliger aanbod en gebruik van irreguliere geneesmiddelen. Bron: Mecking, Eric: Het drama van 1918, div. pag. krachtigen van lijf en leden wier enige contact met de oorlog het lezen van de berichten erover in hun ochtend- of avondkrantje was. Veni, vidi, vici, foetsie Bovendien was het Spaanse Griepvirus uitermate agressief, en paradoxaal genoeg vormt juist dat agressieve karakter een volgend punt in de verklaring waarom zij niet de te verwachten historische aandacht heeft gekregen. Het betrof een zogenaamd Caesarvirus-plus: het kwam, zag, en overwon niet alleen, maar was toen ook meteen weer weg. Ietwat populair gezegd: veni, vidi, vici, foetsie. Was de oorlog zelf, met zijn loopgraafkarakter, voor de langste tijd een Sitzkrieg, de Spaanse Griep gaf als het ware een voorproefje van de oorlog die twintig jaar later zou volgen. Zij voerde een virale Blitzkrieg tegen de gehele wereldbevolking. Maar daardoor was de indruk die zij op een bepaalde plek achterliet, weliswaar groot, maar ook kortdurend, zoals de indruk die de Eerste Wereldoorlog in België en Frankrijk heeft achtergelaten ook groter is dan die van de Tweede, een voor veel Nederlanders onbegrijpelijk gegeven. De Spaanse Griep was een ziekte die, ook in Nederland, op één bepaalde plek slechts kort huishield, al deed zij dat dan wel zeer fiks. Mede hierdoor was ondanks het grote sterftecijfer, de maatschappij slechts relatief kort uit haar voegen getild. De medische revolutie van rond 1900 Een volgende reden was intern medisch van aard. Enige, positief geformuleerd, vertrouwenwekkende zelfverzekerdheid of, negatief geformuleerd, onuitstaanbare arrogantie is medici door de geschiedenis heen niet vreemd geweest en dat gold zeker voor de artsen van rond en na de medische revolutie van eind 19 e begin 20 e eeuw. Zij dachten na de ontdekking van de bacterie en het steeds vaker ontdekken dan wel ontwikkelen van daartegen helpende middelen, ziekte voor eens en voor altijd onder de knie te hebben of binnen afzienbare tijd te krijgen. Tegen de Spaanse Griep bleek echter geen kruid gewassen. De artsen - als zij tenminste zelf niet ziek of dood waren - deden wat zij konden, maar stonden machteloos. De bacteriële infecties die bij veel patiënten optraden, gaven hen telkens weer het idee dat nu toch echt de oorzaak was gevonden, maar het bleken even vaak slechts bijverschijnselen van de verzwakking die de griep had teweeggebracht. De medici hadden er daardoor belang bij de ernst van de griep, en daarmee hun daartegen gebleken onmacht, te verdoezelen. Deze machteloosheid gaf ruim baan aan allerlei vormen van geneeskunde die dat woord in de ogen van medische bestrijders van kwakzalverij niet verdienen, van superverdunde homeopathische drankjes, waar bijvoorbeeld Abraham Kuyper en diens kleine luyden bij zworen, tot Tante Bertha s kruidenbalsem uit eigen tuin. Dit gebeurde niet geheel buiten de reguliere artsen om. Sommigen van hen gaven hun fiat aan het gebruik van dergelijke middelen simpelweg omdat ze wisten zelf ook niets beters in huis te hebben. Maar dit is wellicht tekenend daarvoor dat de grens tussen reguliere en irreguliere geneeskunde in ieder geval historisch gezien heel wat vager is dan menig arts, zowel van wetenschappelijke als nietwetenschappelijke zijde, wil doen geloven. Welke vorm heeft de veroorzaker? Het welhaast noodzakelijkerwijs tekortschieten van de medische hulpverleningsketen zal iedere pandemie parten spelen die enigszins in de buurt komt van het onvoorspelbare en onvoorstelbare verloop, de grote besmettelijkheid en het hoge sterftepercentage van de Spaanse Griep. Zoals de eerdere pandemie van trof ook de Spaanse Griep ongeveer een derde van de wereldbevolking, maar nu stierven maar liefst 25 van de duizend in plaats van 1 à 2. Ten eerste lijkt de vorm van iedere pandemie de medici weer te verrassen. Was dat bij de Spaanse Griep natuurlijk overduidelijk vanwege het onbekende virale karakter, ook tegen latere epi- of pandemieën moest zeker in eerste instantie de geneeskunde het antwoord schuldig blijven. Te noemen zijn, naast de reeds genoemde griepepidemieën, Ebola, SARS of AIDS, waarbij bij die laatste weer op de maatschappelijke omstandigheden kan worden gewezen. NMGT JANUARI 2009

14 Bestrijding ervan liep waarschijnlijk fikse schade en in ieder geval behoorlijke vertraging op omdat er eerst van werd uitgegaan dat het slechts een homoziekte betrof. Het was, zo was de maatschappelijke houding, met hun geviespeuk toch ook een beetje de eigen schuld van de zieken. Pas toen bleek dat de ziekte de grenzen van de homogemeenschap, in beide betekenissen van het woord, overschreed, kwam het onderzoeksschip op stoom. Het lijkt daarmee enigszins op de reden die uiteindelijk leidde tot het verbieden van bovengrondse atoomproeven in de jaren zestig van de vorige eeuw. Ook dat gebeurde niet door gezondheidsklachten van Amerikaanse soldaten, inwoners van Polynesië of Japanse vissers, die allen direct het slachtoffer van die proeven werden, maar pas nadat in de ogen van leuke, kleine, blanke, New-Yorkse meisjes een verhoogde hoeveelheid radioactief materiaal was ontdekt. De Aziatische en Hongkong Griep Natuurlijk was het verrassingseffect kleiner bij de Aziatische en Hongkong Griep dan bij de Spaanse. In de tussentijd was het influenzavirus geïsoleerd en de eerste geïnactiveerde vaccins waren beschikbaar gekomen, evenals antibacteriële middelen ter bestrijding van secundaire infectie. Bovendien was eind jaren veertig de WHO begonnen met haar wereldwijde influenzaprogramma. Hier kwam nog bij dat beide malen oorsprong en aard van de ziekte bekend waren voordat de Nederlandse grens werd overschreden. Hierdoor kon, al bleek dat bij de Aziatische in te geringe mate te zijn gebeurd, een effectief middel worden aangemaakt. De artsenstand - die in tegenstelling tot beide malen tegen zijn taak bleek opgewassen - wees hier ook op ter verklaring van het relatief lage aantal doden dat beide griepaanvallen vergde. Maar hoe men het ook wendt of keert: het geringe dodental is, vergeleken met hun zogenoemde Spaanse collega, toch ook aan de zachtmoedigere aard van de Aziatische en Honkong-variant te danken geweest. Het blijft dan ook de vraag of het verrassingseffect wel volledig weggenomen kan worden. Zelfs als een eventuele volgende pandemie inderdaad het H5N1-karakter zal dragen waar veelal van wordt uitgegaan, en niet bijvoorbeeld H9N2 of zoals in 1918 H1N1, of welke andere combinatie van hemagluttine en neuraminidase eiwitten dan ook, dan nog is het de vraag of het niet een mutatie zal zijn waar geen van de in grote hoeveelheden opgeslagen vaccins tegen opgewassen zal blijken te zijn. Blijkt het bovendien een snelle, zeer besmettelijke en uitermate dodelijke variant te zijn, dan zal al snel iedere voorbereiding nutteloos blijken te zijn geweest. Dat zal althans zo zijn in de ogen van het grote publiek en van een groot deel van de media, die zich immers meer en meer opstellen niet als voorlichter van het publiek, maar als de spreekbuis daarvan. Het is het Balkenende-syndroom, begin dit jaar duidelijk gediagnosticeerd ten tijde van de Fitna-crisis. Als je waarschuwt voor allerhande ernstige fataliteiten waarop terdege moet worden voorbereid en het blijkt vervolgens mee te vallen - wat natuurlijk alleen maar kan als er eerder rampscenario s zijn voorgespiegeld -, dan valt iedereen over je heen omdat er onnodig paniek is gezaaid. Waarschuw je echter niet en besluit je af te wachten wat er gaat gebeuren omdat je eigenlijk niet goed weet waarop je je moet voorbereiden, en blijkt het dan inderdaad rampzalig te zijn, ligt het verwijt van een falende overheid zeer dicht om de hoek. Het Balkenende-syndroom is dan tot het Colijn - Gaat u maar lekker slapen - syndroom verworden. Tweedeling en sociale onrust Maar stel nu dat er eind begin 1918 medici en politici zouden zijn geweest die, afgaand op de enkele tekenen die er wel degelijk vanaf 1915 al waren, tot voorbereiding op het ergste hadden aangedrongen, en stel nu dat er wél middelen zouden zijn geweest die ook daadwerkelijk hadden geholpen. Die politici en medici zouden Fig. 4: Van H1 (1918) tot H7 (2003). Bron: Mecking, Eric: Het drama van 1918, p dan al snel op de politieke, sociale en zeker financiële grenzen zijn gestuit die de oorlog stelde. De hoeveelheid middelen zou door die omstandigheden nooit meer dan een zeer beperkte hoeveelheid zijn geweest, die dus aan een voorgeselecteerd deel van de bevolking zou zijn voorbehouden. Die specifieke grenzen die de Eerste Wereldoorlog stelde, zijn er nu niet meer, of in ieder geval in veel geringere mate, maar grenzen op zich zijn zeker niet afwezig. Ook nu zullen derhalve sociale, politieke, economische en financiële overwegingen bij de voorbereiding moeten worden betrokken en ook nu zullen zij bij een pandemie die de grenzen van verbeeldingskracht en voorbereiding te buiten gaat, tot een tweedeling in de maatschappij leiden, nationaal, en zeker internationaal. Hierbij kan de Aziatische griep als voorbeeld dienen. Zoals gezegd waren aard en oorsprong bekend, maar desondanks was een vaccin slechts in kleine hoeveelheden beschikbaar, dat dan ook werd voorbehouden aan specifieke groepen, zoals de medische stand zelf. Gezegd moet worden dat bij het selecteren van die groepen, naar het zich laat aanzien, medische en niet politiek-economische argumenten de boventoon hebben gevoerd 3. Echter: resultaten uit het verleden geven zoals bekend geen garantie voor de toekomst. Of ook bij een virulenter virus dan die Aziatische griep, met slechts een sterfte van 1 op de , ook louter medisch zal worden geargumenteerd en beslist, is zeer de vraag. Dat is op zich geen reden om dan maar niets te doen vanuit de opvatting als iedereen doodgaat is er NMGT JANUARI 2009

15 in ieder geval niet gediscrimineerd. Maar het is wel iets om bij de voorbereiding terdege rekening mee te houden. Op zijn minst zeer invoelbare en waarschijnlijk zelfs volledig gerechtvaardigde sociale onrust ligt dan immers op de loer. Inschakeling irreguliere geneeskunde Wat eveneens zeker is, afgaand op historische voorbeelden, is, ik stipte het reeds aan, dat mocht de reguliere geneeskunde tekortschieten, de irreguliere geneeskunde zal worden opgezocht en zelfs hoogtijdagen zal beleven. Dat was vroeger al zo en dat zal nu waarschijnlijk niet anders zijn. Immers ook in min of meer normale tijden werd en wordt de irreguliere genezer massaal bezocht. Dit werpt de vraag op of die irreguliere geneeskunde niet reeds bij de voorbereiding moet worden betrokken in de hoop dat dan in ieder geval zo min mogelijk gezondheidsgoeroes zullen worden bezocht die zeggen dat een koffieklysma, liefst met geitenmelk en rietsuiker, alle kwalen buiten de deur zal houden. Ook de irreguliere geneeskunde kent zijn gradaties in zinnigheid. Ik weet dat dit voor een aantal eminente medische wetenschappers erger is dan het ijdel gebruiken van de naam des Heren in een kerk vol ouderlingen, maar bij voorbereiding op een pandemie hoort nu eenmaal ook dat erkend wordt dat zeker dan mensen in hun paniek, radeloosheid, bijgeloof, of vanwege de gebleken onmacht van de reguliere geneeskunde, de academisch gevormde arts terzijde zullen schuiven. In dergelijke situaties blijken de middeleeuwse tijden van de Zwarte Dood ineens veel dichterbij dan we normaliter geneigd zijn te denken. Minder doden, meer impact Maar dichtbij is niet hetzelfde als terug. Onlangs werd in The Lancet opgemerkt dat de huidige tijd met zijn ontbossing - waardoor zowel het contact tussen dieren onderling als tussen mens en dier is toegenomen -, zijn gegroeide vraag naar allerlei dierlijke producten en zijn vergroting van het menselijk reisverkeer in zowel aantal als afstand, de káns op een heuse pandemie fiks groter is dan vroeger. Dit heeft geleid tot het in innige samenwerking van epidemiologen en internetgiganten opzetten van Early Warning Systems, iets wat een luttel decennium geleden nog onmogelijk zou zijn geweest 4. Bovendien zijn er tegenwoordig de nodige antivirale middelen aanwezig. Hierbij moet natuurlijk wel bedacht blijven worden dat die worden gemaakt door bedrijven die op zijn minst niet alléén het heil der ganse mensheid voor ogen staat, maar ook dat van zichzelf en hun aandeelhouders. Bovendien moet, zoals gezegd, nog maar worden afgewacht wat de waarde van die middelen is op het moment dat het er echt op aan komt. Desondanks is de kans op een in ieder geval procentueel gezien geringer aantal doden bij een even virulente pandemie dan de voorgaande drie, groot. Maar niet alleen de kans van optreden en de kans op (succesvolle) medische actie of reactie zijn toegenomen, ook de índruk die een pandemie zal maken, zal mijns inziens onvergelijkbaar groter zijn dan in eerdere tijden, waarbij diezelfde communicatiemiddelen een rol zullen spelen. Het is verre van denkbeeldig dat met de huidige communicatiemiddelen een pandemie, ook als het in snelheid te vergelijken is met de Spaanse Griep, een veel langduriger indruk zal achterlaten. Daardoor zal zij ook langduriger het leven mede bepalen, ook als zij lang zo dodelijk niet is. En dat is niet het enige verschil. Er kan tevens worden gewezen op kindertal en welvaart. Het sterven van een kind was vroeger een normale zaak, al was het in tegenstelling tot wat wel eens wordt gezegd, niet een zaak waar lichtjes en zonder al te veel verdriet overheen werd gestapt. Allesbehalve. Maar dat sterven, bijvoorbeeld als gevolg van de toenmalige grote doder tuberculose, zorgde er in innige samenwerking met bittere armoede wel voor dat er niet al te zeer van ellende werd opgekeken. Kijk naar een deel van de soldaten van de Eerste Wereldoorlog. Zij meldden zich vaak vrijwillig omdat ze dachten dat het leven in het leger in ieder geval niet erger kon zijn dan het leven dat ze, bijvoorbeeld in de steenkolenmijnen, al leidden. En ze zouden er in ieder geval fatsoenlijke kleding en goed te eten krijgen. Ellende was er gewoon; altijd en overal. Toegenomen welvaart en afgenomen kindertal hebben de wetenschap dat leven onzekerheid betekent, dat leven risico inhoudt, voor een groot deel weggenomen. De wens tot zekerheid en afwezigheid van ongeluk is diep doorgedrongen in de maatschappij. Risico is geen geaccepteerd onderdeel van ieder leven meer, maar moet volledig uitgebannen worden. Daardoor kan de huidige, weldoorvoede, van alle gemakken en gezondheidszorg voorziene Westerse mens niet beter tegen een stootje dan vroeger, maar juist slechter. Ook dat kan maken dat de impact van een nieuwe pandemie groter zal zijn dan puur op grond van verspreiding en dodelijkheid zou worden verwacht. Was er in de Eerste Wereldoorlog niets nieuws aan het Westelijk Front als er op één dag zo n soldaten sneuvelden, tegenwoordig zou een dergelijk aantal doden onder onze jongens jaarlijks, al tot enorme consternatie leiden. En dat geldt ook voor een dodental alleen in november 1918 in Nederland van vergelijkbaar met zo n bij het huidige inwonertal -, of in één luttel jaar wereldwijd van 50 tot En dat aan zoiets banaals als de griep. SummAry INFLUENZA PANDEMICS OF THE 20 TH CENTURY In recent years every once in a (short) while radio and television give air to an epidemiologist concerned about a new pandemic, probably of the flu. Looking at the Spanish flu of it is clear that not only the deadliness and contagiousness of this virus will determine its impact. The Spanish flu was very deadly and contagious indeed, but is nevertheless characterized by historians as the forgotten pandemic. Societal circumstances such as being used to poverty and death (also from children and young adults), the presence of a major war (as was the case in 1918) or the state of perfection of communication and healthcare, will determine this impact just as well, or even more. Therefore, if indeed a new pandemic will come, as deadly and aggressive as the one from 1918, the prediction is: less corpses but more panic. Literatuur: 1. Zie de publicaties in het laatste decennium van boeken als Gina Kolata s Flu, Carol Byerly s Fever of War, John Barry s The Great Influenza of, voor wat Nederland betreft, Eric Meckings Het drama van Crosby Alfred W.: America s Forgotten Pandemic: The Influenza of 1918, Cambridge 2003 (oorspr. 1989). 3. Rahamat-Langendoen Janette: De constructie van influenza tijdens influenzapandemieën in Nederland , Amsterdam mei 2008 (scriptie master Medische Geschiedenis, kopie in eigen beheer), m.n. pp. 10, Barclay Eliza: Predicting the next pandemic, in: The Lancet, vol. 372, Issue 9643, , pp NMGT JANUARI 2009

16 REE Kcal/day OORSPRONKELIJK ARTIKEL Do we feed our critically ill patients appropriately? door J.C. Kroezen - Quint Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients Last year the numbers of critically ill wounded military patients are increased. Treatment in the intensive care unit shows symptoms as weight losses or even underfeeding syndrome. Is it possible with the current knowledge by measurements of energy expenditure to feed these patients earlier and better so weight losses can be decreased? During The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) congress, this summer at Florence (Italy) recent recommendations were presented how to feed these patients appropriately. This multi professional society dedicate all issues relevant to the field of Clinical Nutrition and Metabolism and promotes basic and clinical research, basic and advanced education and organization of consensus statements about clinical care and care quality control. This is a summery of the Life Long Learning Program: NUTRITIONAL SUPPORTS IN INTENSIVE CARE PATIENTS Metabolic Response to Stress, Energy requirements Physiologic response to stress Extensive physiological changes occur in critically ill patients, particularly in those suffering from sepsis, trauma and burns. All body systems are involved, particularly the circulation, the endocrine, metabolic and immune systems. This response is mainly activated from tissue inflammation and from the central nervous system. It plays a key role for the adaptation of the organism to the various forms of stress, including surgery, trauma and many types of critical illnesses, as shown by the inability of patients with cortico-adrenal failure to face minimal stress. The neuro-endocrine response is characterized by the activation of the sympatho-adrenal system, hypothalamo-pituitary axis and other endocrine glands. It leads to the release of the stress hormones epinephrine, norepinephrine, cortisol, Organ BW % % Total REE Fig. 1: Contribution of organs and tissue to resting energy expenditure D2 D4 D6 D8 D10 D12 Fig. 2: Energy metabolism in 12 patients with severe abdominal sepsis. Organ MR Kcal/kg/d Heart Kidneys Brain Liver Skeletal muscle Adipose Others REE (Double labelled water 2HO 18) Predicted REE (HB) vasopressin, growth hormone and glucagon. The overall response is a dynamic process, allowing a rapid and prolonged adaptation to stress. Factors triggering this response include mental and psychological stress, exercise, pain, hypovolemia, hypothermia, hypoglycemia and severe metabolic and electrolytes disorders. The neuro-endocrine response plays a critical role in maintaining the circulation and perfusion of vital organs, as well as the energy metabolism. The thyroid axis is down regulated during acute stress, leading to the sick euthyroid syndrome. This may decrease energy metabolism during prolonged stress and critical illness. Metabolic response to energy metabolism In healthy resting subject, the main determinant of basal energy expenditure is the fat-free mass (FFM). FFM includes the tissues with the most active metabolic rate, mainly skeletal muscle and viscera. In subjects with normal FFM, resting energy expenditure (REE), amounts to 20 kcal/kg per day, or 1400 kcal for a 70 kg subject. The specific contribution of the different organs and tissues to REE is highly variable, ranging from 5 kcal/kg per dag for fat tissue to 500 kcal/kg for the myocardium (fig 1). As a whole the vital organs, which account for only 5% of body weight, consume 60% of REE. Except during the initial phase after injury (the ebb phase), the energy metabolism is stimulated after the initial resuscitation (flow phase). During this flow phase resting energy expenditure is increased in critically ill patients, amounting to % of normal basal values after severe trauma or sepsis. Resting metabolic rate is even higher in patients with major burns, reaching %. The duration of the flow phase varies according to the evolution of the acute illness; it is short lasting after major uncomplicated surgery (days), lasts several weeks after major trauma and sepsis and even months after major burns until the full skin healing. Variability of REE is extensive, both between different diagnosis categories of patients and over time in a given patient (fig. 2). In healthy subjects, the metabolic rate is increased by feeding, cold exposure, exercise and by growth in children. Additional factors influence REE in acutely ill patients (fig. 3). The main factors include body temperature, organ failure, pain and supportive and drug therapies. Fever increases metabolic rate by 10-15% per degree C, hypothermia does the reverse. Pain, respiratory failure, acute liver failure are all associated with hypermetabolism. Mechanical ventilation in patients with respiratory failure, sedation, opiates, muscular relaxants, decrease the metabolic rate, while catecholamines increase the metabolism (fig. 4, 5). Physical activity is usually low in critically ill patients, but may be significant in agitated patients. Betablockade in burn and trauma patients has been associated with decrease in REE and in protein catabolism. Coma is associated with decreased brain O 2 consumption during the initial phase of brain injury. Diëtist Centraal Militair Hospitaal Utrecht. Artikel ontvangen november NMGT JANUARI 2009

17 NMGT JANUARI 2009 Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney. In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in NMGT JANUARI REE Change Basal metabolic rate -10 % Sleeping % Nutrition % Exercise % Pregnancy +10 % Growth % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Drug Condition Change Opiates Analgesia Post-op rewarming Post-op shivering -9 % -26 % -59 % Sedation Mechanical ventilation % Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines Circ failure +32 % β-blockers Head injury Burn (adult) -6 % -7 % Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. REE Change Fever (per C) +10 to 15 % Sepsis +20 to + 60 % Trauma +20 to 50 % Burn % Treatments Mech. Ventilation (resp. failure) % Nutritional support (Burn) +20 % Agitation % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. These equations are gender specific and are based on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) = (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) Female: REE (kcal/day) = (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Direct calorimetry Determination of heat produced Close environment (entire body in a closed chamber) Indirect calorimetry O 2 consumption, CO 2 production, nitrogen excretion Ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) < 0.6 Non-calorimetric methods Isotopic (doublylabelled water) CO 2 production estimated from the difference between labelled hydrogen and labelled oxygen - Fick method Cardiac output x Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood Pulmonary artery catheter Physical activity Pedometer, accelerometer Not suitable for ICU patients Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. Fig. 6: Harris-Benedict equations. NMGT JANUARI REE Change Basal metabolic rate -10 % Sleeping % Nutrition % Exercise % Pregnancy +10 % Growth % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Drug Condition Change Opiates Analgesia Post-op rewarming Post-op shivering -9 % -26 % -59 % Sedation Mechanical ventilation % Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines Circ failure +32 % β-blockers Head injury Burn (adult) -6 % -7 % Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. REE Change Fever (per C) +10 to 15 % Sepsis +20 to + 60 % Trauma +20 to 50 % Burn % Treatments Mech. Ventilation (resp. failure) % Nutritional support (Burn) +20 % Agitation % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. These equations are gender specific and are based on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) = (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) Female: REE (kcal/day) = (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Direct calorimetry Determination of heat produced Close environment (entire body in a closed chamber) Indirect calorimetry O 2 consumption, CO 2 production, nitrogen excretion Ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) < 0.6 Non-calorimetric methods Isotopic (doublylabelled water) CO 2 production estimated from the difference between labelled hydrogen and labelled oxygen - Fick method Cardiac output x Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood Pulmonary artery catheter Physical activity Pedometer, accelerometer Not suitable for ICU patients Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. NMGT JANUARI REE Change Basal metabolic rate -10 % Sleeping % Nutrition % Exercise % Pregnancy +10 % Growth % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Drug Condition Change Opiates Analgesia Post-op rewarming Post-op shivering -9 % -26 % -59 % Sedation Mechanical ventilation % Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines Circ failure +32 % β-blockers Head injury Burn (adult) -6 % -7 % Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. REE Change Fever (per C) +10 to 15 % Sepsis +20 to + 60 % Trauma +20 to 50 % Burn % Treatments Mech. Ventilation (resp. failure) % Nutritional support (Burn) +20 % Agitation % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. These equations are gender specific and are based on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) = (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) Female: REE (kcal/day) = (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Direct calorimetry Determination of heat produced Close environment (entire body in a closed chamber) Indirect calorimetry O 2 consumption, CO 2 production, nitrogen excretion Ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) < 0.6 Non-calorimetric methods Isotopic (doublylabelled water) CO 2 production estimated from the difference between labelled hydrogen and labelled oxygen - Fick method Cardiac output x Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood Pulmonary artery catheter Physical activity Pedometer, accelerometer Not suitable for ICU patients Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in NMGT JANUARI REE Change Basal metabolic rate -10 % Sleeping % Nutrition % Exercise % Pregnancy +10 % Growth % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Drug Condition Change Opiates Analgesia Post-op rewarming Post-op shivering -9 % -26 % -59 % Sedation Mechanical ventilation % Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines Circ failure +32 % β-blockers Head injury Burn (adult) -6 % -7 % Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. REE Change Fever (per C) +10 to 15 % Sepsis +20 to + 60 % Trauma +20 to 50 % Burn % Treatments Mech. Ventilation (resp. failure) % Nutritional support (Burn) +20 % Agitation % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. These equations are gender specific and are based on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) = (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) Female: REE (kcal/day) = (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Direct calorimetry Determination of heat produced Close environment (entire body in a closed chamber) Indirect calorimetry O 2 consumption, CO 2 production, nitrogen excretion Ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) < 0.6 Non-calorimetric methods Isotopic (doublylabelled water) CO 2 production estimated from the difference between labelled hydrogen and labelled oxygen - Fick method Cardiac output x Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood Pulmonary artery catheter Physical activity Pedometer, accelerometer Not suitable for ICU patients Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in NMGT JANUARI REE Change Basal metabolic rate -10 % Sleeping % Nutrition % Exercise % Pregnancy +10 % Growth % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. Drug Condition Change Opiates Analgesia Post-op rewarming Post-op shivering -9 % -26 % -59 % Sedation Mechanical ventilation % Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines Circ failure +32 % β-blockers Head injury Burn (adult) -6 % -7 % Fig. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU patient. REE Change Fever (per C) +10 to 15 % Sepsis +20 to + 60 % Trauma +20 to 50 % Burn % Treatments Mech. Ventilation (resp. failure) % Nutritional support (Burn) +20 % Agitation % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. These equations are gender specific and are based on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) = (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) Female: REE (kcal/day) = (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Direct calorimetry Determination of heat produced Close environment (entire body in a closed chamber) Indirect calorimetry O 2 consumption, CO 2 production, nitrogen excretion Ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) < 0.6 Non-calorimetric methods Isotopic (doublylabelled water) CO 2 production estimated from the difference between labelled hydrogen and labelled oxygen - Fick method Cardiac output x Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood Pulmonary artery catheter Physical activity Pedometer, accelerometer Not suitable for ICU patients Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Energy requirements Clinical assessment of energy expenditure is difficult in critical care and requires the use of sophisticated techniques (see table 1). Several equations allow the calculation of resting metabolic rate in healthy subjects, based on body weight, height, gender and age (table 2, fig. 6). It underestimates REE in most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, fostering excessive feeding (fig. 7). In clinical practice, simple rules are used to estimate REE in critically ill patients; kcal/kg per day in patients with low or moderate stress kcal/kg per day in patients with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis kcal/kg per day or more in patients with major stress, like extensive burns In patients with complicated evolution, requiring prolong nutritional support, it is recommended to perform weekly indirect calorimetry measurements to avoid both gross over - and underfeeding. It is difficult to match nutrient supply to the needs of acutely ill patients for several reasons; - The energy requirement is difficult to predict variability between patients is high, variability in a given patient along the stay is high and the energy expended for activity is difficult to predict. - The route of feeding may alter energy delivery (enteral nutrition). Precis determination of energy requirements is possible at the bedside using indirect calorimetry. This measurement is usually made over a short period (about min) and 24-h energy expenditure is extrapolated. This leads to a significant error, reaching 20-30%. A precise determination of the 24-h metabolic rate would require a 24-h measurement, which is not possible in clinical condition. Calculation of the daily energy deficit, defined as the difference between the 24-h energy expenditure and energy delivery, allows estimating how appropriate is the caloric supply. Recent studies suggest that prolonged energy deficit is associated with clinical complications, particularly septic complications in critically ill patients. Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to adapt to starvation, allowing survival in case of prolonged starvation. The mechanism of adaptation include a progressive decrease in resting metabolism, stimulation of production and utilization of ketone bodies as fuel and a progressive reduction of protein catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical illness; stress hormones and cytokines suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated all over the course of critical illness. Thus starvation should be as short as possible in the most severely ill patients, who should receive adequate energy supply as soon as possible after the initial resuscitation. Use of macro nutrients in ICU Insulin resistance Insulin resistance is a hallmark of the critical illness, leading to hyperglycemia and major changes in glucose, fat and protein metabolism. This has important nutritional consequences, since it may be associated with a decreased efficacy of nutritional support. Insulin resistance influences glucose plasma level, glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue, as well as the endogenous glucose production in liver and kidney In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production is suppressed by carbohydrate-rich meals and stimulated in the postabsorptive state. This is not the case in surgical and critically ill patients, in

18 Name Harris-Benedict Frankenfield Swinamer Fusco Ireton-Jones whom the endogenous production of glucose stays high despite carbohydrate administration as a consequence of insulin resistance. Studies performed in critically ill patients receiving isocaloric nutrition with various proportions of glucose and fat, show that the endogenous production of glucose stays constant for glucose supply ranging from 28 to 75% of the total energy. Such mechanism allows a large supply of glucose to the glucose dependent tissues like the immune, inflammatory cells and the wounds. Carbohydrate metabolism Glucose is efficiently utilized as a substrate in critically ill patients despite insulin resistance. It should be underlined that insulin resistance is associated with a decreased insulinmediated glucose uptake, mainly in the skeletal muscle and adipose tissue associated with an increased non insulin-mediated glucose uptake. The overall glucose oxidation is normal in most patients (trauma, postoperative, circulatory failure) or increased (major burns or trauma. In septic patients there is a preferential Patients Nb < 70 Under 21% 80.9 Formula Males: (13.8 x weight) + (5 x height) - (6.8 x age) Females: (9.6 x weight) + (1.9 x height) - (4.7 x age) Correction factors*: Postoperative: Estimated REE x 1.1 Multiple fractures: Estimated REE x 1.1 to 1.3 Severe infection: Estimated REE x 1.3 to 1.6 Burns: Estimated REE x 1.5 to 2.1 Fever: Estimated REE x 1.1/ C above 37 C Normo 31% Hypercaloric 48% >170 % Metabolism (Measured/Harris-Benedict EEx100) Fig. 7: Are patients fed appropriately in ICU? Bron: McClave S.: JPEN 1998; 22: (minute ventilation) (hemoglobin) (sepsis) 945 (body surface area) (age) (temperature) (respiratory rate) (minute ventilation) (age) + 32 (height in inches) + 11 (weight) (age) + 5 (weight) (sex) (trauma) (burn) Unless otherwise specified, weight is expressed in kilograms, height is expressed in centimeters, body surface area is expressed in square meters and age is expressed in years. * If required, several correction factors can be used simultaneously. Sex: 0 for females, 1 for males. Table 2: Calculation methods for resting energy expenditure. utilization of fat for energy metabolism while glucose oxidation is normal or slightly depressed. Fatty acid synthesis from glucose in the liver and other tissues is stimulated in critically ill patients, like in healthy subjects receiving large glucose load. Insulin resistance does not affect this pathway. Stimulation of de novo lipogenesis is associated with increased thermogenesis and increased pulmonary CO 2 excretion. Fat metabolism In subjects with normal body composition, fat stores amount to 15-30% of body weight and constitute the main energy reserve. Fat is a preferential substrate for energy metabolism in most critically ill starving patients or with hypocaloric feeding; in fasting condition, fat oxidation fuels 60-70% of the energy expended Fat metabolism is altered in critically ill patients. Lipolysis is activated in most patients with major stress, consecutive to the release of stress hormones. Plasma free fatty acid levels are usually normal or elevated As in healthy subjects, fat uptake by the tissue is not directly influenced by insulin in ICU patients. Fat metabolism is influenced by plasma concentration of free fatty acids, and Level of energy expended (indirect calometry) vs delivered in 213 ICU patients on mechanical ventilation receiving full artificial feeding by the relative importance of oxidation and recycling of fatty acids. The rate of utilization of free fatty acids is directly dependent on their plasma concentration: the higher the level, the higher the utilization. Plasma glucose and insulin levels also influence fat metabolism: when plasma glucose and insulin levels are high, hormonesensitive lipase and lipolyses are suppressed, while the reverse is true during starvation). Thus, glucose is a preferential substrate during high supply, while fat is preferentially oxidized during starvation or when glucose supply is low. Protein metabolism The critical illness induces protein wasting, particularly in patients with septic or traumatic injury: protein catabolism exceeds protein synthesis despite full nutritional support. This is an adaptive phenomenon allowing an increased delivery of amino acids to immune and inflammatory cells. Activation is the main mechanism of protein of the ubiquity protease pathway by TNF-α catabolism in acute illness. Prolonged protein catabolism leads to a progressive erosion of fat-free mass, in trauma and septic patients with complicated evolution). Increasing protein supply is unable to abolish such protein catabolism. In patients with burns, protein catabolism has been shown to be improved by intensive glucose and insulin supply although the clinical benefits are yet largely unknown. Use of energetic substrates Both fat and glucose are efficiently utilized in critically ill patients receiving artificial feeding, although the most appropriate proportion remains controversial. In isocaloric feeding, glucose and fat oxidation is directly related to their proportion in the feeding solution. Fat oxidation is decreased during high glucose supply and insulin therapy. Comparison between high glucoseinsulin and glucose fat regimens suggests that the former have a better nitrogen sparing effect. Glucose is the only substrate oxidized by the ischemic tissues. Glucose and insulin have been shown to be an effective metabolic support in patients with severe ischemic cardiac failure. In septic and inflammatory diseases, there is a preferential oxidation of fat, while glucose oxidation is slightly reduced or normal. Whatever the composition of the diet, a good control of plasma glucose levels is important, particularly in patients with acute cardiac diseases. In addition as being a substrate for energy metabolism, fatty acids exert important regulatory and signaling actions, which may favorably affect NMGT JANUARI 2009

19 inflammatory and immune responses. Criteria for implementation of nutritional support the regulation of metabolism and In modulate general inflammatory terms, the increased and immune energetic responses. and protein requirements during critical illness must be matched by Criteria appropriate for implementation infusion of calories of and nitrogen. nutritional Therefore, support the implementation In general terms, of the nutritional increased support in energetic and protein requirements a critically ill patient is obviously during critical illness must be matched indicated by appropriate when infusion at least of one calories of the and three following nitrogen. criteria Therefore, is present: the implementation Pre-existing severe of nutritional malnutrition support in a critically Oral intake ill patient matches is obviously < 50% of the indicated energy when and nitrogen at least one needs of the three following Expected criteria delay is before present: recovery of Pre-existing severe malnutrition eating > 5-7 days Oral intake matches < 50% of the energy and nitrogen needs In addition Expected to delay this approach, before recovery surgical, of trauma eating (including > 5-7 days burns) benefit from enteral nutrition started within 48 hours following In addition injury, to this as approach, confirmed surgical, by several trauma (including studies who burns) demonstrated benefit from enteral nutrition started within 48 hours consistent benefits in terms of following injury, as confirmed by decrease several studies in septic who morbidity, demonstrated hospital and consistent ICU length benefits of stay in terms and mortality. of The decrease absence in septic of gut morbidity, feeding, or hospital gut starvation, and ICU length may of represent stay and an mortality. important trigger The absence for systemic of gut infections feeding, or due gut to typically starvation, gastro-intestinal may represent an important trigger for systemic infections due to microorganisms. typically gastro-intestinal Accordingly, microorganisms. early enteral nutrition is a Accordingly, common practice early enteral in intensive nutrition care is units a common and is practice recommended in intensive several care circumstances units and is recommended where it has in been several proven circumstances useful. This where algorithm has been is consistent proven useful. with This others algorithm recently is updated consistent with others recently updated recommendations). recommendations). Nutritional status Although the assessment of the current nutritional status is an important issue in ICU patients, it may be difficult to estimate precisely with methods validated in other settings, using validated in other settings, using anthropometric or biological variables anthropometric or biological variables Enteral solutions Energy content: isoenergetic (1 kcal/ml) or high energy (1.2 to 1.5 kcal/ml) Importantly, these scores have been designed and validated in patients with chronic illnesses, but not in acutely ill patients, in whom several features will and influence functional the assessment. tests (muscle and immune function) to generate a risk score. Importantly, Timing these scores have been designed This issue and requires validated the assessment in patients with of chronic possible illnesses, benefits from but not early in acutely (< 48 h) ill patients, enteral nutrition. in whom If several the patient features is not will influence the assessment. likely to benefit from early enteral Timing nutrition, delayed artificial nutrition This (preferentially issue requires enteral) the or assessment parenteral of possible should be benefits instituted from when early the (< patient 48 h) enteral did not nutrition. recover the If the ability patient to cover is not his likely caloric to and benefit protein from requirement early enteral nutrition, for 5-7 days. delayed artificial nutrition (preferentially The parenteral enteral) route should or parenteral be should be instituted when the patient did reserved not recover only when the ability the gastrointestinal and function protein does requirement not allow the to cover his caloric for administration 5-7 days. of enteral nutrition, or The when parenteral the tolerated route amount should of be enteral reserved meets less only than when 50% the energy gastrointestinal requirements function over does a prolonged not allow period. the administration of enteral nutrition, or when the tolerated amount of enteral Amount meets less than 50% energy requirements The amount of over artificial a prolonged nutrition period. to be supplied is based on the requirements Amount of energy, nitrogen and micronutrients. The In general amount terms, of artificial the caloric nutrition to be supplied expenditure is based and the on loss the requirements of nitrogen of are energy, increased nitrogen during and critical micronutrients. illness. In general terms, the caloric The actual values of the resting energy expenditure and the loss of nitrogen are expenditure increased can during be estimated critical illness. by direct The measurements actual values or of predictive the resting equations. energy expenditure Comparative can studies be estimated indicate that by direct the measurements equations can be or used predictive as a equations. reliable Comparative estimate even studies though indicate they do that not the allow equations an accurate can evaluation be used as of the a reliable energy estimate even though they do not allow expenditure. The nitrogen losses can an accurate evaluation of the energy expenditure. be estimated The by direct nitrogen measurements losses can be of nitrogen estimated metabolism. by direct measurements of nitrogen metabolism. Although the direct measurements and Although if not available the direct the predictive measurements equation and if allow not available an individual the predictive estimation equation of the allow an individual estimation of the patients needs, the REE and nitrogen patients needs, the REE and nitrogen requirements of most critically ill Nitrogen content: 15 to 18% of the total energy supply or high protein: more than 20% energetic supply. Fibers: To release short chain fatty acids, a main fuel for colonocytes, and to decrease diarrhea incidence. The end product of the fermentation is butyrate, propionate or acetate. Parental solutions Energy content: glucose, triglycerides ( kcal/ml) Nitrogen content: free aminoacids Fig. Fig. 8: 8: Composition Composition of of enteral enteral and and parenteral parenteral formulas. formulas. Females; kcal/kg per day Males; kcal/kg per day Nitrogen losses; requirements g/kg of per most day critically ill patients fall within the following range: The provision of a too large amount of Resting calories Energy can lead Expenditure; to deleterious effects, Females; related to hyperglycemia, kcal/kg per inflammatory day Males; response, 30 to increased - 35 kcal/kg carbon per day dioxide production and to liver dysfunction. Nitrogen losses; 0.2 Remarkably, g/kg the per provision day of an amount of calories calculated to match The exactly provision the REE of a in too severely large amount of calories malnourished can lead patients to deleterious could also effects, lead related to a similar to hyperglycemia, situation, known inflammatory as response, refeeding to syndrome. increased carbon dioxide production and to liver dysfunction. Remarkably, the provision of an Composition of nutrition support amount of calories calculated to match exactly formulas the REE in severely malnourished During isocaloric patients nutrition, could glucose also lead is a to preferential a similar situation, substrate known in most as critically refeeding ill patients: syndrome. it should cover % of non-protein energy supply. Composition of nutrition support formulas The rate of glucose supply should not During isocaloric nutrition, glucose is a preferential exceed 4 mg/kg substrate per min, most to avoid critically the ill activation patients: of it should de novo cover lipogenesis % of non-protein pathway and energy the associated supply. increased pulmonary CO 2 excretion. The It is rate recommended of glucose to supply provide should 15 - not 30% exceed of non protein 4 mg/kg energy per min, as to lipids, avoid except the activation of de novo lipogenesis in patients with acute ischemic heart pathway and the associated increased pulmonary diseases, major CO 2 excretion. burns and severe It infection, is recommended in whom to fat provide supply 15 should - 30% be of reduced. non protein Protein energy supply as lipids, should except cover in 15 patients - 20% of with total acute energy ischemic supply, heart or diseases, g/kg major per burns day. and severe infection, in whom fat supply should be reduced. Protein supply should cover Basic components 15-20% of total energy supply, or 1.5 The - basic 2.0 g/kg composition per day. of the solutions used for nutritional support is similar Basic whatever components the route of administration: The the caloric basic composition supply is shared of the between solutions used carbohydrates, for nutritional lipids support and proteins is similar whatever (fig. 8). the route of administration: the caloric supply is shared between carbohydrates, lipids and proteins (fig. The 8). non-protein caloric/nitrogen ratio is an index of the efficiency of the The solution, non-protein with the caloric/nitrogen highest rate (ideally ratio is < an 150 index kcal/gn) of the associated efficiency with of the a solution, maximal with use the of energy highest for rate protein (ideally < anabolism. 150 kcal/gn) associated with a maximal use of energy for protein The initial choice of a nutritional anabolism. The support initial formula choice is of easy a nutritional when basic support questions formula are answered. is easy when basic questions For most patients, are answered. at the present time, For standard most patients, iso-energetic at the fiber-free present time, standard enteral solutions, iso-energetic or basic fiber-free ternary parenteral solutions, solutions or basic are reasonable ternary parenteral solutions are reasonable choices although the recommendation choices although the recommendation of of some some specialized specialized formulas formulas as as a a first-line support is is possible in in the the near future. 19 NMGT JANUARI 2009 NMGT JANUARI 2009

20 Additional components In contrast to enteral feeding formulas, parenteral nutrition does not contain trace elements nor vitamins. Therefore, these components must be added daily when the patient is only nourished parenterally. Several available solutions of trace elements and vitamins comply with current recommendations of daily intake. Enteral nutrition As a general rule, administration of nutritional support is required to critically ill patients to limit the negative energy and protein balance observed in these patients. Enteral nutrition is always preferable to parenteral nutrition, for a variety of reasons outlined previously. Briefly, the absence of nutrients in the gastrointestinal tract has 3 consequences: lack of fuel source for enterocytes lack of mechanical stimulation abnormal hormonal pattern Therefore, the absence of nutrients has been proposed as a trigger for the translocation process of endotoxins, bacteria s and fungi from the gastrointestinal tract lumen into the blood stream despite liver filter, inducing metabolic response, and a body response to a second hit that may induce systemic inflammatory response to stress and multi organ failure. Early enteral feeding and even a small amount of nutrients in the gastro intestinal tract (GIT) may prevent this translocation process, even though others discuss this evidence. Enteral nutrition is often feasible, as the gastrointestinal tract function is usually normal, but some precautions, however, must be taken before initiating enteral feeding. Contraindications Absolute contraindications for enteral access include: Complete bowel obstruction Severe malabsorption Severe diarrhea Advantages and disadvantages The gastric access has many advantages: B-carotene Vitamin C Vitamin E Usual intake 1,5-3 mg RDA mg 60 mg 5-7 mg 8-10 mg Enteral 0,9 mg 1 mg > 4 mg 90 mg 100 mg > 100 mg 15 mg 10 mg > 23 (100) Easy access Early access Access preformed by nurses Therefore this access should always been proposed in any case where GIT is functioning and available. The disadvantages are not negligible and include the risk of inhalation of gastric content, because of supine position, gastrooesophageal reflux and impaired gastrointestinal peristaltism. Parenteral Experimental Table 4: Current recommendations for anti-oxidant vitamins. Enteral Parenteral PRI Caloric content kcal kcal kcal Macro nutrients Carbohydrates g g 55% of energy Lipids g g 30% of energy Proteins g g g Micro nutrients Minerals Sodium Potassium Chloride mg (13-32 meq) mg (26-68 meq) mg (24-49 meq) mg (0-150 meq) mg (0-150 meq) mg (0-120 meq) mg mg mg Calcium mg 0-10 meq 1000 mg Phosphorus mg 0-45 meq 1000 mg Magnesium mg 0-20 meq 400 mg Trace elements Iron Zinc Copper Manganese Fluorine mg mg mg mg mg Molybdenum μ g Selenium μ g Chromium μ g Iodine μ g Vitamins A β-carotene B1 (thiamin) B2 (riboflavin) B5 (panthothenic acid) B IU mg mg mg mg B8 (biotin) μ g Not included 10 mg 15 mg 1.5 mg 2 mg 1.5 mg 75 μg 70 μg 50 μg 150 μg 2000(F) (M) IU 1.1(F) - 1.3(M) mg 1.5(F) - 1.6(M) mg 5 mg 2 mg 300 μg B9 (folic acid) μg 400μg B μ g C D E mg IU IU K μ g PP mg Table 3: Current recommendations of daily intake. 6 μg 60 mg 400 IU 30 IU 80 μg 20 mg This aspiration complication can induce pneumonia, one of the leading causes of respirator related pneumonias observed in the ICU patient and nasopharyngeal trauma that induces profuse bleeding can be encountered in ICU patients and should be prevented by gentle introduction through the nose of small bored nasogastric tube. Accidental tube displacement should be continuously diagnosed since fixation may be removed and re-fixed and new positioning not reconfirmed by X ray. NMGT JANUARI 2009