Wetenschappelijke Tijdingen

Transcriptie

1 MCH opgericht door en voor Huisartsen Wetenschappelijke Tijdingen Verschijnt maandelijks Nummer 321 september 2016 Afgiftekantoor: Leuven Mail: P [Geef tekst op] [Geef tekst op] [Geef tekst op]

2 Inhoudsopgave Voorwoord Agenda Medische Literatuur... 9 Screening naar en follow-up van multipel myeloom en gerelateerde plasmaceldyscrasieën Medische artikels Dagelijkse Praktijk Traumatologie Embryologie Reconstructieve Heelkunde Dagelijkse Praktijk Dagelijkse Praktijk / Gynaecologie MCH-DIGEST Een persoonlijke keuze Cardiovasculair Farmacologie Heelkunde Infectieziekten Pneumologie Urologie Een frisse blik op huisartsgeneeskunde ZorgZaam Leuven een proefproject voor geïntegreerde zorg Specialisteninfo Focus Tentoonstelling MCH Leuven [Geef tekst op] [Geef tekst op] [Geef tekst op]

3 Voorwoord Op 16 september bestaat MCH 50 jaar. 50 jaar geleden hebben twintig pioniers-huisartsen hun droom en visie over de ondersteuning van de huisartsgeneeskunde in realiteit omgezet. Het is een historische dag voor MCH. Dit mogen we natuurlijk niet ongemerkt aan ons laten voorbij gaan. Om dit jubileum te vieren organiseert MCH op zaterdag 1 oktober een symposium Huisartsgeneeskunde 5.0. Huisarts tussen realiteit en droom, over innovatie in de huisartsenpraktijk nu en in de toekomst. Vijf sprekers zullen ons een blik in de toekomst gunnen, niet via een kristallen bol, maar gesteund op feiten en realistische toekomstverwachtingen. Meer info via de website of nieuwsbrief. Op zaterdag 19 november sluit MCH met een groot feest het jaar af. Huisartsen, personeelsleden en specialisten MCH worden op een locatie in Leuven verwacht voor een verrassende happening. Boeiende contacten, leuk weerzien van collega -artsen, lekker eten, leuke acts en muziek staan op het programma. Een avond die nog lang in uw geheugen zal blijven hangen. Dit evenement waarop we u talrijk verwachten is eveneens het startsein voor de volgende 50 jaar boeiende geneeskunde die huisartsen, patiënten en specialisten dichter bij elkaar brengt. Hou dus zeker begin oktober uw brievenbus in het oog om deze uitnodiging niet te missen en tijdig in te schrijven. MCH zet zich ter gelegenheid van dit jubileum een jaar lang in voor het goede doel. Er is gekozen voor Bednet. Bednet zorgt dat zieke kinderen en jongeren toch mee in de klas kunnen zitten en hun klasgenoten en hun leerkrachten kunnen blijven zien, van achter hun computer. Ten voordele van Bednet riepen de MCH-medewerkers MCH Afterwork in het leven. Concreet betekent dit dat er gedurende een aantal weken per jaar activiteiten voor en door MCH-medewerkers worden georganiseerd. Alle opbrengsten gaan integraal naar Bednet. Wij hopen van harte u talrijk te mogen begroeten op deze evenementen! Namens directie & Raad van Bestuur WT 321 2

4 WT 321 3

5 WT 321 4

6 1. Agenda Nascholingsprogramma academiejaar Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00u : Titel: De rol van de huisartsen in de chronische zorg Spreker: dr. Filip Charlier - Huisarts Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers : Titel: Reumatologie: diagnostiek en opvolging i.s.m. de huisarts Spreker: dr. Veerle Taelman reumatoloog MCH WO + UZ Leuven Moderator: : Titel: Fertiliteitsexploratie vandaag Spreker: dr. Sylvie Gordts Fertiliteit MCH Leuven + H. Hart Leuven Moderator: : Titel: Diëtiek: zin en onzin over voedingshypes. Spreker: Patrick Mullie - voedingsexpert Moderator: : Titel: Ontwikkelingen in het landschap van de acute, niet-planbare zorg Spreker: dr. Chris Van der Mullen - Huisarts Moderator: dr. Sabine Van Baelen : Titel: Hoe weerbaar en bevlogen blijven als huisarts Spreker: Charlotte Haarsma klinisch psychologe Moderator: : Titel: Microbiële resistentie in WZC Spreker: dr. Johan Vliers huisarts en dhr. Marc Lontie klinisch bioloog Moderator: : Titel: Diabetes update Spreker: Prof.dr. Chantal Mathieu endocrinoloog KU Leuven dr. Geert Goderis KU Leuven Moderator: : Titel: Verkorte ligduur: bijdrage van de huisarts Spreker: dr. Jo Lisaerde - Huisarts Moderator: : Titel: Evidence based medicine op de werkvloer; durven, doen of waarheid? Spreker: dr. Mieke Vermandere - Huisarts Moderator: 2. Werkgroep Huisartsen MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) tweede dinsdag van de maand Brabanthal Leuven Zaal Terra - Aanvang: 12.00u : Titel: Pneumokokkeninfecties en vaccinatie anno 2016 Spreker: Prof. dr. Pascal Van Bleyenbergh pneumoloog KU Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis : Titel: Het PSA dilemma: hoe kunnen we overbehandeling van prostaatkanker vermijden, zonder patiënten het recht op vroeg detectie te ontnemen? Spreker: Dr. Wouter Everaerts uroloog MCH Leuven + KU Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis WT 321 5

7 : Titel: Fertiliteitsexploratie vandaag Spreker: dr. Sylvie Gordts - Fertiliteit MCH Leuven + H. Hart Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis : Titel: Cholesterolbehandeling in 2016 Spreker: prof. dr. Ann Mertens endocrinoloog UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Rookstop (begeleiding) Spreker: te bepalen Moderator: dr. Hendrik De Vis : Titel: Hoe weerbaar en bevlogen blijven als huisarts Spreker: Charlotte Haarsma klinisch psychologe Moderator: dr. Hendrik De Vis : Titel: (Bij) werking van het ziekteattest Spreker: dr. Lode Godderis - arbeidsgeneesheer Moderator: dr. Hendrik De Vis : Wegens Paasvakantie geen nascholing : Titel: Verkorte ligduur: bijdrage voor de huisarts Spreker: dr. Jo Lisaerde - Huisarts Moderator: dr. Hendrik De Vis : Titel: Labo anno 2017: het Labo en het EMD Spreker: te bepalen Moderator: dr. Hendrik De Vis 3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - Vierde donderdag van de maand vergaderzaal (2 de verd.) MCH Wezembeek-Oppem - Aanvang: 21.00u. stipt : Titel: Update orthopedie Spreker: dr. Andy de Jong- MCH WO, AZ Jan Portaels + M.C. Meise Moderator:dr. Jan Vanleeuwe : Titel: NOAC s: casuïstiek en praktisch gebruik Spreker: prof. dr. Luc Jordaens - cardioloog St. Jan Brussel Moderator:dr. Noël Mortier : Titel: Mythes in de voedingsadviezen. Kosten/baten voor patiënt en maatschappij Spreker: Katrien Meersseman diëtiste WO, Nathalie Antonis - diëtiste Moderator: dr. Noël Mortier : Titel: Neurobiologie van de depressie Spreker: te bepalen Moderator: dr. Veerle Fonteyn : Titel: Implicaties en ethische aspecten van het digitaal delen van patiëntengegevens Spreker: dhr. De Cuyper Moderator:dr. Jan Vanleeuwe : Titel: PSA en prostaatcarcinoom Spreker: dr. Peter De Wil uroloog WO + Kliniek St. Jan Moderator: dr. Jan Vanleeuwe : Titel: TBC en ZIKA: alles nieuw? Spreker: prof. dr. Steven Callens internist infectioloog UZ Gent Moderator: dr. Noël Mortier WT 321 6

8 : Titel: Cognitieve revalidatie en neuropsychologisch onderzoek Spreker: dr. Astrid Görner neuroloog MCH WO + H. Hart Leuven Moderator: dr. Luc De Pelecijn : Titel: Evoluties in de organisatie van de 1 ste lijnsgezondheidszorg Spreker: te bepalen Moderator: dr. Noël Mortier : Titel: Inhalatietechnieken en toestellen wat werkt? Spreker: te bepalen Moderator: dr. Noël Mortier 4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21.00u : Titel: Mini invasieve heupchirurgie Spreker: dr. Bart Vingerhoeds - orthopedisch chirurg MCH WO Moderator: : Titel: COPD en ASTHMA: de bomen en het bos: welke devices gebruiken: een objectieve kijk Spreker: dr. Isabelle Wauters, pneumoloog UZ Leuven Moderator: : Titel: EBM in de dagelijkse praktijk Spreker: te bepalen Moderator: : Titel: Mythes in de media Spreker: Marleen Finoulst, Gezondheid en Wetenschap, Belgisch Centrum voor Evidenced Based Medicine? Moderator: : Titel: Diabetes type 2: het bos en de bomen Spreker: dr. Greet Vandistel, dr. Katrin Mortelmans en dr. Els Delaunay, endocrinologen H. Hart ziekenhuis Leuven Moderator: 5. NASCHOLINGSCYCLUS Residentiële Ouderenzorg, verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra), Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio : Titel: Dementie: wat nog wel kan Spreker: Hilde Vanderlinden - psychologe Moderator: dr. Nele De Boer en dr. Lore Wouters Locatie: WZC St. Bernardus Egenhovenstraat 22, 3060 Bertem tel.: : Titel: Dagopvang, kortverblijf in het Leuvense, inloophuis Spreker: dr. Eric Triau - neuroloog Moderator: dr. Geert Van Boxem Locatie: WZC De Wingerd - Wingerdstraat 14, 3000 Leuven tel PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - Auditorium AZK, U.Z. St. Rafaël u. Tweede donderdag van de maand 7. Leuvense EBM-seminaries A.C.H.G. verantwoordelijken dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse, dr. Birgitte Schoenmakers woensdagavond (2 à 3x/jaar) grote zaal MCH - Aanvang: 21.00u (data worden tijdig meegedeeld). WT 321 7

9 LEUVENSE DAGEN Data: (programma in voorbereiding: kan aangevraagd worden op secretariaat Academisch Centrum voor HA- Geneeskunde, mevr. Monique Smets, tel ) Uitnodiging volgt. 8. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. - Verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete, dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand - Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/ / WT 321 8

10 2. Medische Literatuur Screening naar en follow-up van multipel myeloom en gerelateerde plasmaceldyscrasieën Inleiding Naar aanleiding van de vernieuwde (2014) definitie1 van multipel myeloom en verwante aandoeningen zal in deze labomailing het gebruik van verschillende analyses en technieken in het kader van deze plasmaceldyscrasieën aan bod komen. Epidemiologie Het multipel myeloom (MM) de ziekte van Kahler is een cytogenetisch heterogene, klonale, proliferatieve plasmacelaandoening die gepaard gaat met de productie van een monoklonaal immuunglobuline. Zo goed als altijd wordt deze voorafgegaan door een asymptomatisch en premaligne stadium genaamd monoklonale gammopathie van onbekend belang, MGUS. MGUS is een frequent voorkomende bevinding met een prevalentie van 3-4% bij de populatie boven de 50 jaar. Het risico van progressie naar MM bedraagt +/ % per jaar. Het smouldering multipel myeloom (SMM) is een intermediair stadium tussen MGUS en multipel myeloom en wordt gekenmerkt door afwezigheid van CRAB-symptomen (hypercalcemie, nierinsufficiëntie, anemie, botletsels), maar met 10-60% plasmacellen in het beenmerg en/of een significante hoeveelheid monoklonale antistof in serum en/of urine. Deze entiteit heeft een groter progressierisico van 10%/jaar gedurende de eerste 5 jaar en 1% per jaar de volgende 15 jaar. Kliniek De maligne plasmacellen woekeren in het beenmerg en zorgen voor extensieve skeletdestructie met osteolytische letsels, osteopenie en pathologische fracturen.2 De diagnose wordt vaak vermoed op basis van onderstaande klinische presentaties: Botpijnen met lytische letsels op routine RX, meestal in de rug of borst. Verhoogd totaal eiwit en/of de aanwezigheid van een monoklonaal eiwit in serum of urine. Symptomen suggestief voor maligniteit zoals onverklaarde anemie. Hypercalcemie, zowel symptomatisch of als toevallige vondst Acuut nierfalen met verhoogd eiwit in urine of zeldzaam met een nefrotisch syndroom door primaire amyloïdose. Ook neurologische aandoeningen ten gevolge van compressie door een paravertebraal plasmocytoom of door een ingedeukte wervel zijn mogelijk. Ten gevolge van immuundysfunctie, onderdrukking van normale plasmacelfunctie en/of hypogammaglobulinemie vertonen deze patiënten ook een groter infectierisico, voornamelijk met gramnegatieven. Nieuwe definitie Met de komst van nieuwe diagnostische technieken en de resultaten van grote gecontroleerde studies werden eind 2014 door de internationale myeloma working group (IMWG) nieuwe criteria gepubliceerd voor de diagnostiek van multipel myeloom (MM, ziekte van Kahler) en gerelateerde plasmaceldyscrasieën1. De grootste vernieuwing ligt in de inclusie van een aantal biomarkers of malignancy waarvan de aanwezigheid rechtstreeks resulteert in de classificatie van een aandoening als MM, waar dit vroeger een classificatie als smouldering multiple myeloma zou gekregen hebben. Het therapeutisch arsenaal is sinds de opstelling van de vorige definities in 2003 significant uitgebreid met minder toxische middelen. Hierdoor is het niet langer verantwoord om een behandeling uit te stellen tot er aan de definitie van MM voldaan is (door het optreden van orgaanschade). Deze aanpassing van de definitie moet resulteren in een snellere opstart van adequate therapie. De definitie van de verschillende entiteiten is schematisch weergegeven in Tabel 1. Naast MM, SMM en MGUS zijn er ook nog andere plasmaceldyscrasieën zoals het solitair plasmocytoom, POEMS syndroom en AL amyloïdose. Waldenströms macroglobulinemie is een aparte entiteit, behorende tot de lymfomen. WT 321 9

11 Tabel 1: gereviseerde criteria van de International Myeloma Working Group voor de diagnostiek van multipel myeloom en smouldering multipel myeloom Diagnostiek De grote verscheidenheid aan plasmacelaandoeningen en de grote concentratierange van de gesecreteerde eiwitten leidt tot uitdagingen om deze te detecteren. Geen enkele techniek is geschikt om alle vormen te detecteren en monitoren. In deze labomailing zullen we de meest gebruikte en meest aangewezen technieken even toelichten.3 Serumtesten Serum eiwitelektroforese (SPE) Bij een monoklonale gammapathie wordt een monoklonale band in de eiwitelektroforese zichtbaar als een scherp afgelijnde band in het elektroforesepatroon. Meestal bevindt deze zich in de gammafractie, maar ook in de bèta- en zelfs alfa-2 fracties kan een M-piek zich bevinden. Let op: zelfs bij een normaal totaal eiwit en normale morfologie van de bèta- en gammafracties, zelfs bij normale kwantificatie van de immuunglobulines, kan een monoklonaal eiwit aanwezig zijn. Dit is voornamelijk het geval bij patiënten met light chain MM (LCMM). Door het lage moleculair gewicht van deze lichte ketens worden deze snel gefiltreerd in de nier. Ook kleine hoeveelheden M-proteïne die zich in de betafractie bevinden (vnl. IgA) zijn soms moeilijk op SPE terug te vinden. Figuur 1: elektroforesepatroon WT

12 Immunofixatie (IFE) - immuunsubstractie Bij patiënten met een afwijking op elektroforese wordt immunofixatie uitgevoerd teneinde de piek te identificeren. Standaard gebeurt dit met antistoffen tegen IgG, IgM, IgA, kappa en lambda. Indien enkel een lichte keten kan gevisualiseerd worden, wordt verdere immunofixatie uitgevoerd met anti-ige en anti-igd. Figuur 2: voorbeeld van immunofixatie elektroforese met aanwezigheid van een monoklonale band IgM kappa. De gevoeligheid van IFE is ongeveer 10x hoger dan van SPE (10 mg/dl vs. 100 mg/dl). Een negatieve SPE sluit een M-piek dus niet volledig uit en wordt best aangevuld met IFE. Voor de aanrekening van immunofixatie moet echter rekening gehouden worden met de huidige RIZIV-nomenclatuur. Bij deze test geldt diagnoseregel 8 die bepaalt dat deze enkel mag aangerekend worden indien een abnormale band wordt waargenomen bij de SPE. Sinds enkele jaren bestaat een nieuwe techniek immuunsubstractie die gebruik maakt van capillaire zone elektroforese (CZE) om de identificatie van M-pieken uit te voeren. Deze wordt ook in het MCH toegepast indien er een duidelijk afwijkend elektroforesepatroon is. Het voornaamste voordeel van deze techniek is de snellere rapporteertijd. Indien er zwakke bandjes worden waargenomen of complexe morfologie van het elektroforesepatroon, wordt de identificatie nog steeds uitgevoerd met immunofixatie. In het MCH wordt immunofixatie alleen uitgevoerd indien deze werd aangevraagd en een afwijkend elektroforesepatroon werd gedetecteerd (cfr. diagnoseregel 8). Indien u wenst dat dit, ondanks een normaal SPE patroon, toch wordt uitgevoerd mag u steeds het labo contacteren. Indien er zich geen veranderingen voordoen in SPE patroon bij een patiënt met een gekende en geïdentificeerde M-piek, wordt IFE (indien aangevraagd) slechts 1x per jaar uitgevoerd. Immuunglobuline kwantificatie De nefelometrische of turbidimetrische kwantificatie van immuunglobulines wordt niet aangeraden voor de diagnostiek van M-proteïnes aangezien zowel de monoklonale als polyklonale eiwitten worden meegeteld. Ook voor bi- of triclonale gammopathieën heeft deze techniek geen zin. Er is wel een rol weggelegd voor deze techniek voor het opvolgen van grote IgM paraproteïnes (> 30g/L) aangezien bij elektroforese een saturatie van de kleurstof optreedt en hierdoor lagere waarden worden gemeten (tot de helft). Voor IgA eiwitten is er meestal een goede correlatie tussen nefelometrie/turbidimetrie en eiwitelektroforese. Kwantificatie van immuunglobulines kan wel nuttig zijn voor het diagnosticeren van onderdrukking van de nietaangetaste Ig-klassen bij patiënten met een paraproteïne. Kwantificatie van vrije lichte ketens (FLC) in serum (Bence-Jones eiwitten) Vrije lichte ketens hebben een molecuulgewicht van +/- 24kDa en bevatten aminozuren, bestaande uit een vast en een variabel deel. Deze vrije ketens (eg. niet gebonden aan een zware keten) worden in molair exces geproduceerd t.o.v. de zware ketens. Vrije kappa circuleren zowel als monomeren, als niet-covalent gebonden dimeren of een mengsel van beide. Vrije lambda ketens circuleren meestal als covalent gebonden dimeren. Dagelijks wordt ongeveer 500 mg vrije lichte ketens geproduceerd. Het exces wordt in de nier gefiltreerd en geklaard via de urine. Hun halfleven is dan ook een stuk korter (2-6u) dan intacte immuunglobulines. De assays voor vrije lichte ketens gebruiken antisera gericht tegen epitopen die enkel worden blootgesteld wanneer niet-gebonden aan een zware keten. De aviditeit is van deze antisera voor een vrije keten is 10000x hoger dan voor gebonden ketens. De diagnose wordt dan ook gesteld door zowel de vrije lambda als de vrije kappa ketens te kwantificeren en de ratio tussen beide te meten. De mediane FLC k/l ratio is 0.9 ( ). Deze techniek is erg gevoelig voor de detectie van klonale lichte keten aandoeningen. Abnormale ratio s worden aangetroffen bij 100% van de patiënten met LCMM, 80-95% van AL amyloïdose patiënten en 60-70% van de patienten met niet-secretoir MM. Ze worden echter slechts bij 90-95% van de patiënten met een intact immuunglobuline MM gevonden en slechts bij 40% van de patiënten met MGUS. Aangezien deze laatste 2 patiëntengroepen WT

13 aantoonbare M-proteïnen hebben met SPE en IFE is duidelijk dat een combinatie van testen nodig is om een maximale gevoeligheid te behalen. Serumviscositeit Meting van de serumviscositeit is aangeraden wanneer er > 40g/L IgM, > 50g/L IgA of > 60 g/l IgG in serum aanwezig is, evenals bij alle patiënten met oromucosale bloedingen, slecht zicht of neurologische symptomen suggestief voor een hyperviscositeitssyndroom (hoofdpijn, vertigo, nystagmus, slecht gehoor, ataxie, paresthesieën, diplopie, somnolentie, stupor of coma). Deze test raakt echter verlaten en is momenteel nog slechts in een beperkt aantal laboratoria beschikbaar. Cryoglobulines Cryoglobulines zijn eiwitten die neerslaan bij afkoeling en terug oplossen bij verwarming. Ook paraproteïnes kunnen deze activiteit vertonen. Voor de diagnose wordt serum afgekoeld en koel gestockeerd. Na 24u wordt het serum geïnspecteerd op de aanwezigheid van een precipitaat. Indien aanwezig kan dit gewassen worden en verder geanalyseerd en geïdentificeerd. Waldenströms macroglobulinemie is de meest frequente oorzaak. Veel patiënten met cryoglobulines zijn echter asymptomatisch terwijl sommige patiënten met kleine cryoglobulines in de range g/l zeer ernstige symptomen vertonen zoals pijn, purpura, Raynaudfenomeen, cyanose en zelfs ulceratie van de huid en onderliggende weefsels bij blootstelling aan koude. De temperatuur waarbij de eiwitten neerslaan is de bepalende factor. Urine assays Dipstick test Een dipstick test is voornamelijk gevoelig voor albumine en slechts weinig voor monoklonale eiwitten. Een random urinestaal kan omwille van het gebruiksgemak gekozen worden voor een initiële screening, maar voor confirmatie is een 24u-collectie aangewezen. Hiermee kan de basale nierfunctie en de totale eiwitexcretie per dag beoordeeld worden. Totaal eiwit in urine Een gewone meting van het totaal eiwit in urine is onvoldoende aangezien hiermee geen onderscheid kan gemaakt worden tussen enerzijds een nefrotisch syndroom (> 3g/24u) zoals dit optreedt bij amyloïdose of lichte keten ziekte en anderzijds een myelomapatroon met voornamelijk verlies van een monoklonaal eiwit. Hiervoor is urine-elektroforese en immunofixatie vereist. Urine elektroforese en immunofixatie Bij een IgG MM heeft > 75% van de patiënten een monoklonale lichte keten in urine (Bence Jones proteïnurie). Patiënten met een lichte keten MM (LCMM) hebben vaak erg lage concentraties M-proteïne in de circulatie en zeker voor hen is het belangrijk om zowel serum als urine IFE uit te voeren. Sinds de komst van de serum vrije lichte keten assay is de noodzaak voor het uitvoeren van urine-analyses sterk gedaald. Daarom suggereert de IMWG vandaag de dag om sflc uit te voeren als onderdeel van het diagnostisch proces in de plaats van urine SPE en IFE. Als urine-elektroforese wordt uitgevoerd voor monitoring, dient steeds ook een IFE te gebeuren om de klonaliteit van de gevonden bandjes op te sporen. Urineanalyses hebben een groter risico op vals-positieve bandjes op de elektroforese door degradatie en de langere applicatietijd in de gel. Screeningspanels Er werden diverse screeningsstudies uitgevoerd om na te gaan wat het beste diagnostisch panel is voor het opsporen van een plasmaceldyscrasie. Een combinatie van SPE, sife, sflc en uife detecteert 98.6% van de gevallen. Zie ook Tabel 2. Interessant genoeg zorgt het elimineren van urinetesten niet voor een terugval in diagnostische sensitiviteit voor MM, macroglobulinemie, plasmocytoom, POEMS en SMM. Dit heeft in 2014 geleid tot de aanbeveling van de IMWG voor een screeningspanel van SPE, IFE en FLC. Urineanalyses worden wel aangeraden indien AL amyloïdose wordt verdacht. Het is wel aan te raden om een urineonderzoek uit te voeren eenmaal een M-proteïne werd gediagnosticeerd. Deze combinatie van screeningstesten vergemakkelijkt de diagnostiek aangezien enkel serum moet worden af- WT

14 genomen. De Belgische RIZIV-nomenclatuur legt echter beperkingen op: in België wordt IFE enkel terugbetaald indien eerst een afwijkend SPE-patroon werd gevonden (diagnoseregel 8). Vrije lichte ketens zijn niet terugbetaald in de diagnostische setting maar enkel voor de monitoring van LCMM, niet-secreterend myeloom en primaire amyloïdose. (Kostprijs: B2000 ~ 65 ) Tabel 2: diagnostische sensitiviteit van diverse combinaties van testen4 Monitoring Eenmaal een M-piek werd ontdekt kan deze fungeren als tumormerker. Er zijn verschillende manieren om deze te kwantificeren. Hoe kleiner het M-proteïne, hoe moeilijker de kwantificatie. Grote M-pieken worden bij voorkeur d.m.v. SPE gekwantificeerd. Ook indien er suppressie is van de andere immuunglobulines kan een kleinere M-piek nog betrouwbaar gemeten worden met SPE. Naarmate de piek kleiner wordt, wordt het aandeel polyklonaal immuunglobuline groter en daalt de betrouwbaarheid van de kwantificatie. Wanneer monoklonale IgA of IgM immuunglobulines migreren in de betafractie wordt SPE nog moeilijker omdat ze kunnen verdwijnen onder de piek van transferrine, C3, enz. De IMWG raden aan om de volledige betafractie te kwantificeren als M-piek indien het een IgA M-piek betreft en de betafractie > 20 g/l. Kleinere pieken kunnen gekwantificeerd worden d.m.v. nefelometrie/turbidimetrie. Er zijn ook nieuwere technieken en reagentia ( Heavylite ) beschikbaar die specifiek de combinatie van zware en lichte keten kunnen kwantificeren. De isotype-specifieke kappa/lambda ratio werd reeds voorgesteld als monitoring tool bij IgA en IgM paraproteïnes. Deze technieken zijn echter niet terugbetaald en gebeuren momenteel niet routinematig in België. Ook vrije lichte ketens kunnen gebruikt worden als monitoring tool, voornamelijk bij een M-piek < 10g/L of urine M-piek < 200mg/24u. Voorwaarde is wel dat de FLC ratio gestoord is en de betrokken FLC > 100 mg/l bedraagt. Vrije lichte ketens worden in België ook enkel terugbetaald cfr. diagnoseregel 86: Enkel voor de opvolging van patiënten met primaire amyloïdose, lichte keten myeloom en niet-secreterend myeloom. Besluit De nieuwe definitie van MM en gerelateerde aandoeningen zorgt voor een snellere diagnostiek en start van de behandeling. De IMWG stelt als screening voor: SPE+IFE+FLC op serum. De inclusie van vrije lichte ketens zorgt voor eenzelfde diagnostische sensitiviteit als het includeren van SPE+IFE in urine, maar met een makkelijkere preanalytische fase. De Belgische RIZIV-nomenclatuur laat echter geen terugbetaling toe van sflc in de diagnostische setting en ook serum immunofixatie is slechts terugbetaald indien een afwijkend elektroforesepatroon werd gedetecteerd, ondanks dat deze methode 10x gevoeliger is dan SPE. Referenties 1 Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M-V et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: e Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of multiple myeloma. In: Kyle RA, Connor RF (eds). UpToDate. Wolters Kluwer, WT

15 3 Willrich MA V, Katzmann JA. Laboratory testing requirements for diagnosis and follow-up of multiple myeloma and related plasma cell dyscrasias. Clin Chem Lab Med 2016; 54: Katzmann JA. Screening panels for monoclonal gammopathies: time to change. Clin Biochem Rev 2009; 30: C. Indevuyst L. Van Campen WT

16 3. Medische artikels 3.1 Dagelijkse Praktijk Knieklachten, maar dan enkel de niet-traumatische Er zijn twee types knieklachten in de huisartsenpraktijk: de traumatische en de niet-traumatische. In dit betoog, in feite een standaard, worden enkel de niet-traumatische klachten besproken en geëvalueerd, en dat zijn er zes in totaal. Identificatie: Knieartrose (of gonartrose): Gaat om een degeneratieve aandoening van de knie, gekenmerkt door pijn, zowel bij het begin van een beweging (startpijn) als tijdens belasting. Er kunnen hierdoor beperkingen ontstaan in het dagelijks functioneren. Kan gaan om structurele kraakbeen- of botveranderingen, waarvan de relatie met de klachten vaak onduidelijk is. Knieartrose is in de huisartsenpraktijk een klinische diagnose. Het patellofemorale pijnsyndroom (PEPS): Betreft een complex van klachten en symptomen, gekenmerkt door kniepijn achter, onder of rondom de patella. Kan ook gaan om symptomen zoals crepitaties, stijfheid, zwelling of een instabiliteitsgevoel. Soms komt de aandoening dubbelzijdig voor. Men ondervindt de pijn vooral tijdens en na belasting, zoals sporten of traplopen. Komt ook voor bij zitten met gebogen knieën, het theaterfenomeen. Bursitis prepatellaris: Is een acute of chronische ontsteking van de bursa prepatellaris. Wordt gekenmerkt door een fluctuerende, soms pijnlijke zwelling op de patella. Iliotibiale bandsyndroom ( lopersknie ): Gaat om een overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis. Deze loopt van de crista iliaca naar de laterale condyl van de tibia. Wordt gekenmerkt door pijn t.h.v. de laterale femurcondyl. Deze pijn treedt op bij belasting en verdwijnt doorgaans in rust. Is een aandoening van de knie waarbij de patellapees is aangedaan. Kenmerkend is vooral pijn aan de voorzijde van de knie, veelal na belasting. Ziekte van Osgood-Schlatter: Betreft een apofysitis tuberositas tibiae waarbij een kleine partiële avulsiefractuur kan optreden. Komt vooral voor bij kinderen tussen 8 en 15 jaar. Wordt gekenmerkt door lokale pijn, zwelling en gevoeligheid. Epidemiologie: Na nek- en rugklachten zijn knieklachten in de huisartsenpraktijk de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat: De incidentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten bedraagt 33,5 per 1000 personen per jaar. De prevalentie is 32,2 per 1000 personen per jaar. Knieartrose komt het meest voor: De jaarprevalentie bedraagt 22,6 per 1000 personen. De prevalentie neemt na de middelbare leeftijd sterk toe, vooral bij vrouwen. Knieartrose is in feite de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. Bij kinderen en adolescenten zijn de meest gestelde diagnosen aandoeningen aan de voorzijde van de knie, o.a. PEPS en de ziekte van Osgood-Schlatter. Pathofysiologische mechanismen: ze zijn vaak onduidelijk: Knieartrose: kan ontstaan door een combinatie van factoren: Gaat om genetische en constitutionele factoren, o.a. vrouwelijk geslacht, veroudering en overgewicht. Gaat ook om lokale biomechanische factoren zoals werkgerelateerde belasting en knietrauma s. Ze kunnen allen in min of meerdere mate het ontstaan van knieartrose beïnvloeden. De belangrijkste verandering is een vermindering van de dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Het onderliggende (subchondrale) bot verdikt en aan de randen van het gewricht vindt osteofytvorming plaats. Er ontstaat daarnaast een chronische ontsteking van het synoviale vocht. Gevolg van deze processen is een onregelmatig gewrichtsoppervlak en benige verdikking van het gewricht. Mogelijk volgt ook een verdikking van het gewrichtskapsel en soms een ophoping van synoviale vloeistof WT

17 (hydrops). Klinische manifestaties: Pijn, bewegingsbeperking en op den duur verlies van functie. Er bestaat maar een geringe relatie tussen de ernst van de pijn op een bepaald tijdstip en de radiologische ernst. De progressie van klachten over de tijd is doorgaans echter wel gerelateerd aan radiologische progressie. De artrose kan zich over de ganse knie manifesteren, maar kan zich ook beperken tot het patello-femorale compartiment of het mediale of laterale tibiofemorale compartiment. Er kan bij knieartrose sprake zijn van tijdelijke verergeringen. Een Bakerse cyste kan ontstaan als symptoom van knieartrose: Gaat meestal om een niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. Ontstaat waarschijnlijk omdat er een zwakke plek in het kapsel vanuit het kniegewricht gevuld wordt met vocht. Dit is het gevolg van een overproductie van synoviale vloeistof (hydrops) die door een ventielmechanisme moeilijk in het gewricht kan terugvloeien. Overproductie van synoviale vloeistof kan behalve door knieartrose ook veroorzaakt worden door een al dan niet symptomatische intra-articulaire afwijking, o. a. RA of een meniscusletsel. De aandoening zal in wisselende mate aanwezig blijven zolang als de onderliggende oorzaak van de overproductie van synoviale vloeistof niet is weggenomen. Bursitis prepatellaris: Is meestal het gevolg van stoten of vaak knielen, o.a. bij bepaalde beroepen zoals stratenmakers en stoffeerders of bij sporten zoals judo en worstelen. Er bestaan twee vormen: een acute vorm en een chronische vorm: De acute vorm: kenmerkend is een ontsteking die meestal aseptisch is. De chronische vorm: de zwelling is na een aantal weken nog aanwezig of recidiveert vaak. De lopersknie: Ontstaat door irritatie van de tractus iliotibialis over de laterale femurcondyl. Komt vooral voor bij duursporters, zoals duurlopers en toerfietsers. Wanneer de tractus iliotibialis naar voren schuift over de condyl bij kniestrekking en naar achteren bij kniebuiging verschijnt de pijn. Het (pijnlijke) moment treedt op bij iets minder dan 30 kniebuiging. Overige aandoeningen: Bij kinderen en adolescenten doen pijnklachten van de knie zich meestal voor aan de voorzijde van de knie. De meeste pijnklachten vinden hun oorsprong in het strekapparaat: Wordt gevormd door het continuüm van M. quadriceps, de patella en de patellapees en de tuberositas tibiae. Betreft dan vooral ook de volgende extra-articulaire aandoeningen: PEPS: Belasting, trauma of verminderde spierkracht worden als oorzaak genoemd. Er zijn geen aanwijzingen dat PEPS overgaat in knieartrose. Jumper s knee: Volleybal en basketbal zijn sporten waarbij veel gesprongen wordt, en zijn dus vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van de aandoening. Waarschijnlijk speelt een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid een belangrijke rol. De aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella is vaker aangedaan dan de aanhechting aan de bovenpool of aan de tuberositas tibiae. Ziekte van Osgood-Schlatter: Men veronderstelt dat de aandoening het gevolg is van herhaalde tractie van de patellapees t.h.v. de tubertositas tibiae. Men ziet dat de aandoening gerelateerd is aan de groeispurt en dan vooral bij actief sportende kinderen, vooral bij jongens. Prognose en natuurlijk beloop: Knieartrose: heeft een wisselend progressief beloop: Er kunnen regelmatig tijdelijke verergeringen optreden, gekenmerkt door een toename van de klachten en symptomen. Verbetering van de structuur van het kraakbeen is zeldzaam, als de aandoening zich eenmaal ontwikkeld heeft. Wel kan er een vermindering van pijn en beperkingen voorkomen. PEPS: kan een langdurig beloop vertonen: Ongeveer 60% van de patiënten heeft na 1 jaar nog klachten. Na 6 jaar heeft nog ongeveer 40% klachten. Bursitis prepatellaris: Als de luxerende factor wordt weggenomen, heeft de aandoening een gunstige prognose. WT

18 Herstel kan dan binnen enkele weken optreden. Lopersknie: ook hier is de prognose gunstig: Aanpassing van de belasting en verbetering van de statiek die tot het syndroom geleid hebben, zijn hier fundamenteel. Op die manier kan er binnen enkele weken tot maanden herstel optreden. Jumper s knee: heeft een gunstige prognose, maar bij sporters kunnen er langdurig lichte klachten blijven bestaan. Ziekte van Osgood-Schlatter: de klachten kunnen enkele maanden tot 2 jaar aanhouden en gaan vrijwel altijd over na de groeispurt. Richtlijnen diagnosestelling: hou er altijd rekening mee dat knieklachten een uiting kunnen zijn van een aandoening in de heup: Anamnese: Lokalisatie, duur en beloop van de pijn en zie je een zwelling? Zijn er slotverschijnselen: op slot zitten of niet meer kunnen recht krijgen van de knie. Is er ochtendstijfheid en startpijn? Zijn er omstandigheden die de klachten verergeren o.a. hurken, knielen, bewegen, traplopen of sporten? Zijn er omstandigheden die de klachten verminderen o.a. rust of strekken van de knie? Bestaat er een relatie met (beroeps)werkzaamheden? Zijn er functiebeperkingen en belemmeringen in het dagelijks leven? Is er een voorgeschiedenis o.a. knieklachten of een knietrauma in het verleden? Bestaat er zelfzorg o.a. medicatie, rust, tape of brace? Lichamelijk onderzoek: Bij pijnklachten worden niet alleen de knieën, maar ook de enkels en heupen onderzocht. Bedoeling is om aandoeningen van deze gewrichten uit te sluiten. Patiënt moet zijn benen volledig ontbloten. Doel is om links-rechtsverschillen op te merken en het volgende onderzoek te verrichten: Inspectie in staande houding: Standsafwijkingen, asymmetrie en atrofie van de m. quadriceps. Zwelling lokaal of diffuus, ventraal of dorsaal en mogelijke verbreding van het gewricht. Inspectie in rugligging voor palpatie en bewegingsonderzoek: Roodheid en temperatuur van de knie en drukpijn over de gewrichtsspleet. Drukpijn patella en tuberositas tibiae en zwelling palpabel in de knieholte. Ballotement van de patella en crepitaties bij bewegingsonderzoek. Actieve en passieve flexie en extensie, mogelijk beperkt en pijnlijk. Rotaties van de heup. Voor het stellen van de diagnoses PEPS en jumper s knee worden provocatietests niet aangeraden. Aanvullend onderzoek: Bij de hierboven vermelde aandoeningen wordt beeldvormend onderzoek (RX of MRI-scan) niet aanbevolen, omdat de relatie tussen afwijkingen, gevonden bij beeldvormend onderzoek en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is. Beeldvormend onderzoek en/of laboratoriumonderzoek wordt wel aangeraden bij het vermoeden van osteochondritis dissecans, osteomyelitis of een maligniteit. Evaluatie: Knieartrose: Als de volgende drie criteria aanwezig zijn is de diagnose waarschijnlijk: leeftijd >45 jaar, de kniepijn is gerelateerd aan activiteiten en er is geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten). Er zijn ook een aantal bevindingen die de diagnose waarschijnlijker maken: Verminderde flexie of extensie/crepitaties bij bewegingsonderzoek. Gevoeligheid van de gewrichtsspleet / benige verbreding van het kniegewricht. PEPS: Als er pijn is op, achter of rond de patella zonder aanwijzing voor andere aandoeningen. Bij lang zitten met gebogen knieën, hurken, knielen, traplopen of fietsen (met tegenwind) verergert de pijn. Anderzijds vermindert de pijn bij rust en strekken van de knie. Bursitis prepatellaris: Er is een fluctuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, mogelijks rood of pijnlijk. Is er bijkomend koorts, uitbreidende roodheid, zwelling en pijn, dan bestaat er een vermoeden van bacteriele infectie. Lopersknie: in geval van pijn tijdens of na het sporten t.h.v. de laterale femurcondyl. Jumper s knee: Als er pijn is t.h.v. de patellapees, vooral na belasting, zoals bij springen. Er is bij lichamelijk onderzoek drukpijn op de patellapees t.h.v. de onderrand van de patella of van de tu- WT

19 berositas tibiae of op de quadricepspees t.h.v. de bovenrand van de patella. Ziekte van Osgood-Schlatter: T.h.v. de tuberositas tibiae is er pijn tijdens of na sporten. Betreft een (druk)pijnlijke zwelling die meestal unilateraal voorkomt. Andere mogelijke diagnosen: niet te vergeten: Meniscusletsel: bij een trauma in het verleden, recidiverende hydrops, al dan niet met slotverschijnselen. Referred pain: pijn veroorzaakt door een aandoening buiten de knie, o.a. de heup (met afwijkingen bij bewegingsonderzoek van de heup). Minder vaak voorkomende aandoeningen: jicht, andere inflammatoire artritiden en septische artritis (=vaak een warm, gezwollen gewricht). Verder ook maligniteiten, juveniele artritis en osteochondritis dissecans. Richtlijnen voor het beleid: Knieartrose: Voorlichting en advies: Leg uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten afgewisseld worden met weinig klachten. Geef advies om regelmatig en voldoende intensief te bewegen, bvb. matig intensief bewegen gedurende minstens een half uur per dag, om de pijn te verminderen en het functioneren te verbeteren. Dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen. Zo n oefenprogramma kan men individueel starten of onder begeleiding en hangt o.a. af van de voorkeuren van de patiënt, motivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten. Bij overgewicht of obesitas (BMI > 25 kg/m2) bespreekt men de mogelijkheid om deel te nemen aan interventies gericht op gewichtsreductie, o.a. dieet en oefentherapie. Gezien echter de beperkte voordelen van deze reductie dienen de voorkeuren van de patiënt, de motivatie en de lokale beschikbaarheid van faciliteiten opnieuw in het scenario betrokken te worden. Laat duidelijk verstaan dat een positief effect van lichaamsbeweging weer kan verdwijnen als de activiteiten gestaakt worden. Adviseer om contact op te nemen bij verergering van de klachten of wanneer de adviezen moeilijk kunnen uitgevoerd worden. Niet-medicamenteuze behandeling: Bij onvoldoende effect van het advies om voldoende lichaamsbeweging te verkrijgen, bespreekt men de mogelijkheid van het starten van een oefenprogramma onder de begeleiding van een fysiotherapeut. Als ondersteuning van hun behandeling kunnen patiënten overwegen om hulpmiddelen, zoals het gebruik van een wandelstok (aan de gezonde zijde) of een rollator te gebruiken als ze klachten ondervinden bij activiteiten in het dagelijkse leven, met eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut of ergotherapeut. Bij deze patiënten wordt het gebruik van braces en orthesen niet aanbevolen. Ook de behandeling met glucosamine en chondroïtine wordt hier niet aanbevolen. Medicamenteuze behandeling: Men kan een analgeticum adviseren, maar bij een tussentijdse verergering of bij onvoldoende vermindering van de pijn met analgetica kan men de toediening bespreken van intra-articulaire corticosteroïdinjecties, maar vermeld dan wel dat de effecten meestal kortdurend zijn (< 3 weken) en dat er soms bijwerkingen kunnen optreden. Men kan bvb. 4 mg betamethasone geven of 20 tot 40 mg triamcinoloneacetonide maximaal 4 maal per jaar met een interval van minimaal 6 weken tussen de injecties. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur worden hier niet aangeraden. Controles en verwijzing: Gegeven adviezen en niet-medicamenteuze behandeling: evaluatie na 3 maanden. Evaluatie van medicamenteuze adviezen: na 1 tot 2 weken. Bij verband met werkomstandigheden: verwijzing naar de bedrijfsarts ter bespreking van eventuele werkaanpassing. Bij slotverschijnselen: overweeg een verwijzing naar de orthopedist voor artroscopische interventie, met of zonder debridement. Bij behoud van ernstige klachten en belemmeringen in het dagelijks functioneren ondanks maximale conservatieve behandeling geldt een verwijzing naar een orthopedisch chirurg om de mogelijkheid van een knievervangende operatie te bespreken. Bij polyartrose kan men een verwijzing naar de reumatoloog overwegen. Overige aandoeningen van de knie: kern en bedoeling van het beleid is om de belasting en de belastbaarheid op elkaar af te stemmen, maar dat hangt af van het inspanningsniveau en de wensen van de patiënt. Voorlichting en advies: Geef info over de aard en het beloop van de aandoening. Raad aan om (sport)activiteiten die de pijn uitlokken, indien mogelijk, gedurende één tot twee maanden te verminderen. WT

20 Geef het advies om desgewenst bewegingsalternatieven te vinden die minder pijn veroorzaken, zoals zwemmen of fietsen, want het is van belang om te voorkomen dat de algemene conditie achteruitgaat. Men moet de belasting afstemmen op de belastbaarheid en de pijnklachten van de patiënt. Leg ook uit dat bewegen met pijn aan de voorzijde van de knie op zich geen kwaad kan, maar als de pijn tijdens en na belasting duidelijk toeneemt, kan het zinvol zijn om de belasting te verminderen. Als de klachten na één tot twee maanden verminderd zijn adviseert men om de (sport)activiteiten weer geleidelijk op te voeren. Bij een bursitis prepatellaris adviseert men in geval van pijn en roodheid om de knie gedurende 1 tot 2 weken zo min mogelijk te belasten en als er door sport of beroep een verhoogde kans bestaat op recidieven, zijn kniebeschermers aangewezen. Bij de ziekte van Osgood-Schlatter legt men uit dat de zwelling t.h.v. de tuberositas tibiae lange tijd kan blijven bestaan nadat de pijnklachten verdwenen zijn en dat de klachten meestal enkele maanden duren, maar vrijwel altijd overgaan na de groeispurt. Niet-medicamenteuze behandeling: Bij PEPS kan oefentherapie overwogen worden, maar andere behandelingen zoals tapen, steunzolen en shockwave worden niet aangeraden. Als een niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris functioneel storend is, kan men overwegen om de inhoud te aspireren. Medicamenteuze behandeling: Men kan ter ondersteuning van de algemene adviezen een analgeticum toevoegen gedurende 1 week, met een mogelijke verlenging van 1 tot 2 weken. Omwille van het ontbreken van effectiviteit worden injecties met corticosteroïden niet aangeraden, terwijl er anderzijds wel bijwerkingen kunnen optreden. Is er bij een bursitis prepatellaris een toenemende lokale roodheid, naast algemene verschijnselen zoals koorts en malaise, dan moet de huisarts rekening houden met de mogelijkheid van een bacteriële infectie. Controles: Als de klachten onvoldoende regresseren, vraagt de huisarts aan patiënt om na 4 tot 6 weken contact op te nemen: Men moet nagaan in hoeverre het gelukt is om de activiteiten te verminderen. Men kan steeds de periode waarin de activiteiten verminderd of gestaakt worden met één tot twee maanden verlengen. Het op elkaar afstemmen van belasting en belastbaarheid lijkt een belangrijke factor ter preventie van recidieven van pijnklachten aan de knie. Verwijzing: Er zijn patiënten met sportgerelateerde klachten die intensief sporten en onvoldoende herstellen of recidief van de klachten vertonen. Wijs hen op de mogelijkheid om een (sport)fysiotherapeut te raadplegen voor adviezen en begeleiding met betrekking tot de hervatting en opbouw van de sportbeoefening, de techniek en het materiaal. Bij bursitis prepatellaris, PEPS, jumper s knee of de Ziekte van Osgood-Schlatter wordt een verwijzing naar een orthopedisch chirurg of sportarts niet aangeraden. Bij werkgerelateerde klachten geldt een verwijzing naar de bedrijfsarts. Bij vermoeden van osteochondritis dissecans of een maligniteit moet men de patiënten op korte termijn naar de tweede lijn verwijzen. Bij vermoeden van een bacteriële artritis of osteomyelitis moet men patiënt nog dezelfde dag verwijzen. Huisarts & Wetenschap 59(2) februari 2016 pag Traumatologie Een pijnlijke hand na een vuistslag tegen een muur Casus: een man, 23 jaar oud, biedt zich aan op de dienst Spoedgevallen wegens een pijnlijke rechterhand: Anamnese: de avond tevoren had hij in beschonken toestand met zijn dominante hand tegen een muur geslagen. Klinisch beeld: Men ziet een gezwollen rechterhand met druk- en asdrukpijn van de eerste, tweede en derde straal. Meeste pijn en zwelling zit aan de basis van os metacarpale II. Beeldvormend onderzoek: Klassieke RX: toont een opheldering aan de basis van dit bot. Nadere analyse met oblique röntgenopnames: toont een avulsiefractuur aan van de basis van os metacarpale II met enige diastase. Behandeling: Gebeurt conservatief met een gipsspalk gedurende een week. WT

21 Nadien volgt er een circulaire gips gedurende 4 weken. Verdere evolutie: na deze aanpak is de pijn verdwenen en de handfunctie is hersteld naar het oorspronkelijke niveau. Beschouwing: Zo n avulsiefractuur is zeldzaam en meestal het gevolg van een directe kracht op de hand terwijl de pols palmair gebogen is. Omwille van overliggende ossale structuren is de basis van os metacarpele II op conventionele foto s moeilijk te beoordelen. Een oblique röntgenopname kan na direct trauma van de hand essentieel zijn voor het stellen van de diagnose. Diagnosestelling: avulsiefractuur van de basis van os metacarpale II. Ned Tijdschr Geneeskd12 maart 2016 pag Embryologie De cyste van Nuck, een vergeten diagnose? Voor de herkenning van lichamelijke afwijkingen is een gedegen kennis van de anatomie essentieel, want men kan zo in een aantal gevallen onnodige diagnosestelling en uitstel van de behandeling voorkomen. Casus: Anamnese: Ze vertoont een intermitterend pijnlijke, maar continu aanwezige zwelling in de rechterlies. Deze zwelling bestaat al enkele jaren. Klinisch onderzoek: De chirurg ziet een subcutane, week-elastische, niet mobiele zwelling met een diameter van circa 4 cm. Ze ligt mediaal in de rechterlies op de overgang naar het labium maius. Echografisch onderzoek: de zwelling wordt geïnterpreteerd als een bursa iliopectinea. Er volgt een verwijzing naar de polikliniek Orthopedie, maar aanvullend MRI-onderzoek suggereert andermaal een bursa iliopectinea. Verdere aanpak: Men doet een diagnostische echogerichte punctie, maar die geeft slechts kortdurend verlichting van de klachten. Microbiologische en cytologische diagnostiek van de geaspireerde serosanguinolente vloeistof levert geen aanknopingspunten op. Differentiaaldiagnose: Men dacht aan een ganglion of een synoviale cyste. Hierop besluit de orthopedisch chirurg dan maar een expectatief beleid te volgen. Verdere evolutie: De huisarts verwijst 2 jaar later de patiënte rechtstreeks naar de afdeling Radiologie voor een aspiratie van de cyste. Het valt hier bij de radioloog op dat het beeld meer past bij een hernia inguinalis. Voor de zwelling wordt een punctie uitgevoerd, met een tijdelijke verlichting van de klachten als gevolg. De klachten persisteren onverminderd en dus wordt patiënte 2 jaar later opnieuw verwezen naar de polikliniek, waarbij de cyste-inhoud nogmaals geaspireerd wordt en ter plaatse triamcinoloneacetaat achtergelaten wordt. Dit resulteert in een kortdurende verlichting van de klachten, en bij herbeoordeling een maand nadien ziet men een ongewijzigde zwelling. Men herkent de zwelling nu als een cyste van Nuck, waarop besloten wordt om over te gaan tot een operatieve exploratie. Bevindingen bij de ingreep: Men treft een cysteuze zwelling aan die een nauwe anatomische relatie blijkt te hebben met het ligamentum teres uteri (dit werd voorheen het ligamentum rotundum genoemd). Hiermee wordt de diagnose bevestigd. Finale behandeling: De communicerende hydrocele wordt gereseceerd. Hierna volgt een Lichtenstein-plastiek omwille van de ruime anulus inguinalis profundus. Twee weken na de ingreep heeft patiënte geen klachten meer en de zwelling is volledig weg. Beschouwing: Bij een patiënt met zwelling in de lies kan men differentiaaldiagnostisch o. a. denken aan een hernia inguinalis of femoralis, lymfadenopathie, een lipoom, een aneurysma, een wekedelentumor, een abces, een varix en een cyste van Nuck. Soms valt het moeilijk om deze afwijkingen van elkaar te differentiëren. WT

22 De cyste van Nuck vertoont de volgende kenmerken: Gaat om een niet-mobiele, niet-pulserende en niet-reponeerbare zwelling laag in de lies. Ze reikt tot in het labium maius en kan pijnlijk, fluctuerend en diafaan zijn. Betreft een hydrocele in het ligamentum teres uteri, en is het vrouwelijk equivalent van een open processus vaginalis in de vorm van een hydrocele funiculi bij de man. Deze aandoening komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen. Embryologisch verloop: De processus vaginalis en het ligamentum teres uteri passeren bij vrouwelijke foetussen rond de 6 e foetale maand het lieskanaal naar de labium maius. Idem scenario gebeurt bij mannelijke foetussen met de descensus testis. De processus vaginalis oblitereert doorgaans voor de geboorte, maar soms persisteert deze als het kanaal van Nuck. Meestal sluit zich dit tijdens het eerste levensjaar, maar als het niet volledig oblitereert, kan dit aanleiding geven tot een hydrocele of hydrocele communicans. Deze afwijking kan zich klinisch uiten als een zwelling in de lies zoals bij de casus. Besluit: Met kennis van de embryologie en anatomie van het vrouwelijke lieskanaal had de cyste van Nuck in het geval van de casus eerder herkend kunnen worden. De casus toont ook aan dat beeldvormend onderzoek, zoals echografie of MRI, evenzeer misleidend kan zijn en het stellen van de diagnose en het instellen van het beleid kan vertragen. Ned Tijdschr Geneeskd 19 maart 2016 pag Reconstructieve Heelkunde Toekomstuitdagingen voor de reconstructie van een verbrand oor Reconstructie van een ernstig verminkt oor is een medische uitdaging, want het oor heeft niet alleen een zeer complexe driedimensionale structuur, maar dient daarnaast ook bijzonder flexibel en stevig te zijn. Een paar feitelijkheden: Het oor is uitermate kwetsbaar voor thermisch letsel door de locatie en de vorm. Qua oorreconstructie komen de meeste ontwikkelingen voort uit corrigerende ingrepen bij congenitale afwijkingen, zoals microtie (= abnormale kleinheid van de oorschelpen): Deze aandoening wordt al decennialang gereconstrueerd met autoloog ribkraakbeen of synthetisch materiaal. Bij patiënten met brandwonden kan een oorreconstructie echter complexer zijn dan bij congenitale afwijkingen. Komt omdat het omliggende weefsel bij brandwondenpatiënten vaak ook beschadigd is. Geeft niet alleen bemoeilijking van de reconstructiemogelijkheden, maar geeft ook een verhoogde kans op problemen bij het gebruik van synthetische implantaten. Ribkraakbeen geniet in deze omstandigheden de voorkeur, hoewel dit weefsel ook praktische beperkingen vertoont. Daarom is het interessant om te kijken naar nieuwe technieken: De potentiële rol van tissue engineering, waarbij uit natuurlijk materiaal kunstmatig weefsels kunnen gekweekt worden. De potentiële rol van 3D-bioprinten, waarbij driedimensionale samenstellingen van levende cellen, materialen en groeifactoren door een 3D-printer gemaakt worden. Welke zijn de indicaties? De structuur van het kraakbeen bepaalt grotendeels de unieke vorm van de oorschelp: Oorkraakbeen is avasculair weefsel en bestaat uit een extracellulaire matrix met o.a. collageen en elastine, waarin talrijke cellen ingebed zijn. Een ernstige verminking van een oor kan niet alleen leiden tot esthetische en functionele problematiek, maar ook tot ernstige psychische problemen. Vermits de huid van het oor dun is, biedt dit dan ook weinig bescherming van het kraakbeen. Het kraakbeen is avasculair, dus ontstaat er na verbranding geen regeneratie van weefsel. In verband met de hoge kans op infectie dienen de overliggende eschar de wondkorst als gevolg van een thermische verbranding en het verbrande kraakbeen gereseceerd te worden. Nadien volgt een reconstructie, die niet alleen nodig is om esthetische redenen, maar ook voor de functionaliteit. Welke oplossingen kan men hiermee bieden? De huidige reconstructietechnieken zijn limiterend, zeker als het gaat over vorm en materiaal: WT