De NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen

Transcriptie

1 NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen Eerste herziening Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, Van der Wissel F, Opstelten W. Huisarts Wet 2008:51(5): Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording vervangen de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (Huisarts Wet 1998;341:344-50) en Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudswaard AN, redactie. NHG- Standaarden voor de huisarts Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Inleiding De NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knieproblemen die niet het gevolg zijn van een trauma. Samen met twee andere standaarden vormt deze standaard een drieluik over knieproblemen in de huisartsenpraktijk (zie tabel 1). Knieproblemen op jonge leeftijd worden behandeld in de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten, terwijl knieproblemen ten gevolge van een trauma aan de orde komen in de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen. 1 Er bestaat een zekere overlap tussen deze drie standaarden. Sommige knieaandoeningen worden zowel bij jeugdigen als bij volwassenen gezien en in het bijzonder voor meniscusaandoeningen geldt Belangrijkste wijzigingen De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie Kernboodschappen De meeste extra-articulaire knieaandoeningen hebben een gunstig natuurlijk beloop waarbij kan worden volstaan met een afwachtend beleid en adviezen. Gonartrose is een klinische diagnose waarbij in de huisartsenpraktijk beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd is. Bij gonartrose voert de huisarts een actief beleid met aandacht voor een actieve leefstijl van de patiënt. Voedingssupplementen (glucosamine, chondroïtine) worden bij gonartrose niet geadviseerd, omdat de klinische effectiviteit hiervan onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Bij tijdelijke verergering van gonartrose kunnen intra-articulair geïnjecteerde corticosteroïden de pijn verminderen. dat deze behalve door een trauma ook min of meer spontaan kunnen ontstaan. In deze standaard worden de volgende aandoeningen besproken: bursitis prepatellaris, tractus iliotibialis frictiesyndroom, bakercyste en gonartrose. Artritis van de knie veroorzaakt door jicht, reactieve artritis en reumatoïde artritis blijven buiten beschouwing 2, evenals knieklachten die als gevolg van referred pain veroorzaakt worden door een heupaandoening, zoals coxartrose. Ook het plicasyndroom, waarvan de klinische betekenis controversieel is, wordt hier niet besproken. 3 Tabel 1 Driedeling van NHG-Standaarden over de knie NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen bursitis prepatellaris tractus iliotibialis frictiesyndroom bakercyste gonartrose NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten genua vara, genua valga ziekte van Osgood-Schlatter jumpers knee patellofemoraal pijnsyndroom NHG-Standaard Traumatische knieproblemen contusie, distorsie collaterale bandletsel kruisbandletsel meniscusletsel patellaluxatie Achtergronden Begrippen Bursitis prepatellaris: acute of chronische ontsteking van de bursa prepatellaris, gekenmerkt door een fluctuerende, soms pijnlijke zwelling op de patella. Tractus iliotibialis frictiesyndroom: overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis die loopt van de crista iliaca naar de laterale condyl van de tibia, gekenmerkt door pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl, die optreedt bij belasting en doorgaans in rust verdwijnt Bakercyste: een meestal niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. Gonartrose: artrose van het kniegewricht, gekenmerkt door pijn, zowel bij het begin van een beweging (startpijn) als tijdens belasting, zodat beperkingen kunnen ontstaan van het dagelijks functioneren. Na inactiviteit of nachtrust doet zich meestal een korte periode van stijfheid voor. Pijnklachten treden vaak op in exacerbaties (ook wel flares genoemd), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops. Bij gonartrose kunnen een of meer compartimenten aangedaan zijn (patellofemoraal en mediaal of lateraal tibiofemoraal). Gonartrose is vooral een klinische diagnose. Epidemiologie Knieklachten zijn, na nek- en rugklachten, in Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

2 de huisartsenpraktijk de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat. De incidentie van alle (traumatische en niet-traumatische) knieklachten bedraagt 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 personen per jaar, met een gelijke verdeling over beide geslachten. 4 Bij naar schatting 15% van de volwassen patiënten die de huisarts consulteren met niet-traumatische klachten van de knie blijkt er sprake te zijn van een bursitis prepatellaris, eveneens 15% van een tractus ilio tibialis frictiesyndroom en bij 3% van een bakercyste. 5 De incidentie van gonartrose in de huisartsenpraktijk bedraagt 1,9 en de prevalentie 5,6 per 1000 personen per jaar. Na de middelbare leeftijd nemen deze sterk toe, vooral bij vrouwen, 6 en is gonartrose de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. Etiologie en natuurlijk beloop Bursitis prepatellaris is meestal het gevolg van stoten of veel knielen, zoals dat voorkomt bij bepaalde beroepen (stratenmakers, stoffeerders) of sporten (judo, worstelen). 7 Er bestaan een acute en een chronische vorm. De acute vorm wordt gekenmerkt door een ontsteking, die meestal aseptisch is. Van een chronische vorm is sprake als de zwelling na een aantal weken nog aanwezig is of frequent recidiveert. Wanneer de luxerende factor wordt weggenomen, heeft de aandoening meestal een gunstige prognose. 8 Het tractus iliotibialis frictiesyndroom ontstaat door terugkerende frictie van de tractus ilio tibialis over de laterale femurcondyl. 9 De tractus iliotibialis verschuift naar voren over de condyl bij kniestrekking en naar achteren bij kniebuiging. Het (pijnlijke) frictiemoment treedt op bij iets minder dan 30 kniebuiging. De aandoening komt vooral voor bij duursporters, zoals duurlopers en toerfietsers. Na aanpassing van de belasting en verbetering van de statiek die tot het syndroom geleid hebben, is de prognose van deze aandoening meestal gunstig. 8 Een bakercyste ontstaat waarschijnlijk doordat een in de knieholte aanwezige bursa vanuit het kniegewricht wordt gevuld als gevolg van een overproductie van synoviale vloeistof (hydrops), die door een ventielmechanisme moeilijk kan terugvloeien in het gewricht. Deze overproductie kan worden veroorzaakt door een al dan niet symptomatische intra-articulaire afwijking, zoals artrose, reumatoïde artritis of een meniscusletsel. 10 Zolang de onderliggende oorzaak van de overproductie van synoviale vloeistof niet is weggenomen, zal de aandoening in wisselende mate aanwezig blijven. Gonartrose is de resultante van een samen- spel van meerdere factoren. 11 Zowel systemische factoren (zoals erfelijke belasting, 12 voeding, 13 en botdichtheid 14 ) als lokale biomechanische factoren (zoals spierzwakte, 15 overgewicht, 16 werkgerelateerde belasting 17 en knietrauma s 18 ) beïnvloeden in meer of mindere mate het ontstaan van gonartrose. Gonartrose komt vaker voor bij (postmenopauzale) vrouwen dan bij mannen, maar een beschermend effect van (suppletie van) oestrogenen tegen het ontstaan ervan is niet vastgesteld. 19 Bij gonartrose is de belangrijkste verandering een vermindering van de dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Als reactie daarop verdikt het onderliggende (subchondrale) bot en vindt aan de randen van het gewricht osteofytvorming plaats. Tevens ontstaat een chronische ontsteking van het synoviale weefsel. Het gevolg van deze processen is een onregelmatig gewrichtsoppervlak, benige verbreding van het gewricht, mogelijke verdikking van het gewrichtskapsel en soms ophoping van synoviale vloeistof (hydrops). De klinische manifestaties zijn pijn, 20 bewegingsbeperking en op den duur verlies van functie. De artrose kan zich in de gehele knie voordoen of zich beperken tot het patellofemorale compartiment of het mediale of laterale tibiofemorale compartiment. In deze laatste gevallen kan een genu varum respectievelijk genu valgum ontstaan. Ook kan een varus- of valgusstand voorafgaan aan de artrose en bijdragen aan het ontstaan of verergeren van de artrose. Gonartrose heeft een wisselend progressief beloop. De ernst van de pijn en van de radio logische afwijkingen is niet gerelateerd aan de radiologische progressie van de gonartrose. 21 Regelmatig kunnen tijdelijke exacerbaties optreden, gekenmerkt door een toename van de klachten en symptomen. Richtlijnen diagnostiek De klacht van de patiënt is meestal pijn in of bij de knie. De huisarts moet erop bedacht zijn dat knieklachten een uiting kunnen zijn van een aandoening in de heup, en dat klachten in het bovenbeen of de heup kunnen wijzen op een knieaandoening. 22 Vooral wanneer het onderzoek van de knie onvoldoende verklaring biedt voor de klachten van de patiënt, moet ook de heup worden onderzocht. Bij alarmsymptomen (zoals koorts) of een sterk afwijkend beloop kan de huisarts van het hier voorgestelde diagnostische traject afwijken. 23 Anamnese De huisarts besteedt aandacht aan: pijn: lokalisatie, duur en beloop; zwelling; slotverschijnselen: op slot zitten of niet meer recht kunnen krijgen van de knie (past bij een intra-articulaire aandoening); ochtendstijfheid en startpijn (past bij een intra-articulaire aandoening) 24 ; omstandigheden waaronder de klachten verergeren of verminderen (rust, bewegen, traplopen, sporten); relatie met (beroeps)werkzaamheden; functiebeperkingen en belemmeringen in het dagelijks leven; knieklachten of een knietrauma in het verleden. Lichamelijk onderzoek De huisarts laat de patiënt de benen geheel ontbloten, let op links-rechtsverschillen en verricht het volgende onderzoek: inspectie (ventraal): standafwijking: varus- of valgus; atrofie van de m. quadriceps; zwelling: lokaal of diffuus, ventraal of dorsaal; verbreding van het gewricht; inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging): lokale zwelling: roodheid, fluctuatie, pijn; ballottement van de patella; 25 roodheid en temperatuur van de knie; drukpijn over de gewrichtsspleet; crepitaties bij bewegingsonderzoek; actieve en passieve flexie en extensie: beperkt, pijnlijk; 26 rotaties heup: beperkte endorotatie (past bij coxartrose) 27. Tests voor het aantonen van een meniscusletsel worden niet geadviseerd vanwege de moeilijke uitvoerbaarheid en de voor de huisarts geringe toegevoegde waarde voor het stellen van een juiste diagnose. 28 Aanvullend onderzoek Indien er na anamnese en lichamelijk onderzoek twijfel blijft bestaan over de diag nose, kan (verwijzing voor) beeldvormend onderzoek aangewezen zijn. Röntgenonderzoek van de knie is in de huisartsenpraktijk van weinig waarde, omdat de afwezigheid van zichtbare afwijkingen een aandoening (zoals gonartrose) niet uitsluit. Gonartrose is vooral een klinische diagnose en ook voor het vaststellen van de mate van gonartrose is röntgenonderzoek niet zinvol, vanwege het ontbreken van een duidelijk verband tussen de ernst van de klachten en beperkingen enerzijds en de mate van röntgenologische afwijkingen anderzijds. 29 Dit laatste geldt ook voor MRI-onderzoek bij gonartrose. 30 Slechts verdenking op meniscusletsel is mogelijk een indicatie voor MRI-onderzoek (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap

3 Evaluatie De huisarts tracht onderscheid te maken tussen een intra- en een extra-articulaire aandoening. De aanwezigheid van hydrops, slotverschijnselen, crepitaties en beperking van de actieve en passieve beweeglijkheid passen bij een intra-articulaire aandoening. De diagnosen die dan, naast een mogelijke artritis, gesteld kunnen worden, zijn: meniscusletsel: recidiverende hydrops, al dan niet met slotverschijnselen (zie de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen); gonartrose: oudere leeftijd, kortdurende (< 30 minuten) start- en ochtendstijfheid, benige verbreding van het gewricht, varus- of valgusstand, crepitaties bij bewegingsonderzoek. 31 De afwezigheid van hydrops en slotklachten pleiten voor een extra-articulaire aandoening, hoewel een intra-articulaire aandoening daarmee niet uitgesloten is. De diagnosen die dan gesteld kunnen worden, zijn: bursitis prepatellaris: fluctuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, al dan niet rood of pijnlijk; tractus iliotibialis frictiesyndroom: pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl tijdens het sporten; bakercyste: fluctuerende zwelling in de knieholte. Richtlijnen beleid Voorlichting en advies Bij een bursitis prepatellaris wordt geadviseerd om druk en wrijving (knie buigen en strekken) gedurende een aantal dagen te vermijden. Indien door sport of beroep recidieven optreden, worden kniebeschermers geadviseerd. Bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom adviseert de huisarts de sportactiviteiten die leiden tot klachten te verminderen. Desgewenst kan de patiënt tijdelijk een minder kniebelastende sport beoefenen. Ook kunnen oefeningen worden geadviseerd om de tractus iliotibialis op te rekken, 32 al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut, 33 hoewel onderzoek naar de effectiviteit hiervan niet is verricht. Als de klachten verminderd of verdwenen zijn, kan de intensiteit van de sportactiviteiten weer geleidelijk worden opgevoerd. Een bakercyste behoeft op zichzelf geen behandeling. Het beleid is afhankelijk van de onderliggende intra-articulaire aandoening en de hiermee gepaard gaande klachten. Een bakercyste kan een enkele keer barsten, met forse lekkage in de kuit en het klinische beeld van een pseudotrombosebeen. Bij patiënten met gonartrose wordt van de huisarts een actief beleid gewenst, waarbij gericht geëvalueerd wordt of de geadviseerde interventies het beoogde effect hebben en zo nodig andere maatregelen getroffen worden. Met voorlichting, adviezen ten aanzien van lichaamsbeweging en het voorschrijven van analgetica kan de huisarts het merendeel van de patiënten met gonartrose zelf begeleiden. Leg uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie bij patiënten met overgewicht hun functiebeperkingen vermindert en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effectief is. 34 Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging naar gelang de voorkeur van de patiënt (bijvoorbeeld ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag). 35 Te verwachten is dat hiermee het algemeen functioneren zal verbeteren en de pijn zal afnemen. Benadruk dat een positief effect weer kan verdwijnen als de activiteiten worden gestaakt. Ter ondersteuning van de voorlichting kan de huisarts gebruikmaken van de NHGpatiëntenbrief (te vinden op: nhg.org). Niet-medicamenteuze behandeling Verwijs patiënten met gonartrose, vooral wanneer zij weinig actief zijn, voor oefentherapie naar een fysiotherapeut. Oefentherapie omvat oefeningen gericht op het verbeteren van functies (zoals spierkracht en range of motion ), oefeningen en adviezen gericht op het verbeteren van activiteiten (zoals lopen) en programma s gericht op het bevorderen van een actieve leefstijl en integratie van de oefeningen in het dagelijks leven. 36 Indien oefentherapie en medicatie onvoldoende verlichten, kan TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie) gebruikt worden. 37 Ultrageluidbehandeling is bij gonartrose niet effectief gebleken. 38 In meerdere onderzoeken is van acupunctuur evenmin een klinisch relevant effect aangetoond. 39 Koelen en ijsmassages van de knie verminderen de klachten van de patiënt niet. 40 Er zijn aanwijzingen dat harde braces, elastische braces en inlegzolen verbetering geven van de pijn en de functie bij gonartrose, maar het bewijs is onvoldoende om deze aan te bevelen. 41 Een positief effect van het gebruik van een stok op de klachten en het beloop is eveneens onvoldoende onderbouwd, maar vanwege de eenvoud van de maatregel kan het gebruik van een stok (aan de gezonde kant) worden uitgeprobeerd. Speciaal schoeisel wordt niet geadviseerd, omdat de waarde hiervan onvoldoende is aangetoond. Medicamenteuze behandeling Indien bij een bursitis prepatellaris sprake is van een toenemende lokale roodheid en daarnaast algemene verschijnselen zoals koorts en malaise, houdt de huisarts rekening met de mogelijkheid van een bacteriële infectie. Geef in dat geval flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. 42 Wanneer een niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris cosmetisch of functioneel storend is, kan de inhoud geaspireerd worden. De bursitis geneest mogelijk sneller wanneer na aspiratie intrabursaal een corticosteroïd (bijvoorbeeld mg methylprednisolon, al dan niet in combinatie met enkele ml lokaal anestheticum) wordt ingebracht dan na aspiratie alleen. Toevoegen van een oraal NSAID heeft dan geen aanvullende waarde. 43 Bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom kan voor pijnstilling paracetamol worden geadviseerd (zie de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding De meerwaarde van NSAID s is niet aangetoond. 44 Een injectie met een lokaal anestheticum en een corticosteroïd (bijvoorbeeld mg methylprednisolon) ter plaatse van de pijn heeft op korte termijn mogelijk een pijnreducerend effect. 45 Gewoonlijk wordt geadviseerd om direct na de injectie de knie enkele dagen te ontlasten om overbelasting te voorkomen. De resultaten op langere termijn zijn onbekend. Bij gonartrose kan ter ondersteuning van de algemene adviezen een analgeticum worden geadviseerd. Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Paracetamol is eerste keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft. 46 Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen. Deze behandeling kan zo nodig met één tot twee weken worden verlengd. Bij de keuze binnen de groep van NSAID s worden eventueel aanwezige comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en voorgaande reactie(s) op NSAID s meegewogen. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID s geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden, en bij patiënten die antistolling gebruiken. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbescherming wordt geadviseerd de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding ( Gezien de huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek kan vooralsnog geen uitspraak worden gedaan over de invloed van NSAID s op de progressie van artrose. 47 Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

4 Omdat de langetermijneffectiviteit van NSAID s bij artrose niet bewezen is, wordt een on demand -schema geadviseerd: na een periode van maximaal enkele weken wordt alleen bij verergering van symptomen tijdelijk, op vaste tijdstippen en gedurende een van tevoren afgesproken periode, een NSAID gebruikt. 48 Op de huid aangebrachte NSAID s (in een crème of gel) hebben minder gastro-intestinale bijwerkingen maar zijn waarschijnlijk slechts kortdurend effectief. 49 Toevoeging van opioïden, zoals tramadol, aan een NSAID geeft additionele pijnverlichting en de mogelijkheid om de dosering van het NSAID te verlagen met behoud van adequate pijnstilling. 50 Vanwege bijwerkingen (vooral misselijkheid en duizeligheid) moeten opioïden insluipend gedoseerd worden. De analgetische werking treedt langzaam in. De frequent optredende bijwerkingen, en de afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen, beperken het (langdurig) gebruik van opioïden. Vermijd onnodig langdurig gebruik van medicatie. Daarnaast kan, bij een tussentijdse verergering of als met algemene maatregelen en analgetica onvoldoende pijnvermindering wordt bereikt, een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide of methylprednisolon, worden overwogen. 51,52 Geef 20 tot 40 mg per keer en houd een interval aan van 1 tot 3 maanden. Het effect op de pijn kan 1 tot 4 weken aanhouden en is waarschijnlijk groter bij (tijdelijke) ontlasting van het gewricht. Ook intra-articulaire injecties met hyaluronzuur kunnen op de korte termijn enige vermindering van pijn en verbetering van functie geven. Omdat de langetermijneffecten onvoldoende onderzocht zijn en de injecties, die meerdere malen gegeven moeten worden met intervallen van enkele weken, duur zijn, worden ze niet geadviseerd voor gebruik in de huisartsenpraktijk. 53 Van chondroïtine en glucosamine is het therapeutische effect bij patiënten met gonartrose onvoldoende aangetoond. 54 Om deze reden worden deze middelen niet geadviseerd. Controles en verwijzing Bij patiënten met gonartrose voert de huisarts een actief beleid, waarbij regelmatig het effect van de gegeven adviezen wordt geëvalueerd. Bij de andere besproken aandoeningen zijn regelmatige controles niet noodzakelijk. Instrueer de patiënt terug te komen bij aanhoudende of recidiverende klachten. Indien een bursitis prepatellaris persisteert of frequent recidiveert, kan de patiënt naar een (orthopedisch of algemeen) chirurg worden verwezen om de bursa te laten verwijderen. Bij persisterende klachten van een bakercyste is verwijzing naar een orthopedisch chirurg geïndiceerd voor nader onderzoek naar de onderliggende oorzaak of verwijdering van de bursa. Indien een tractus iliotibialis frictiesyndroom persisteert, kan verwezen worden naar een sportarts of sportfysiotherapeut. Patiënten met gonartrose die ondanks conservatieve therapie ernstige klachten en belemmeringen in het dagelijks functioneren houden of bij wie een hydrops persisteert, worden naar een orthopedisch chirurg verwezen. Wanneer een hydrops persisteert en/of op de voorgrond staat, kan tevens een verwijzing naar een reumatoloog overwogen worden. In de tweede lijn zijn er meer mogelijkheden voor conservatief beleid (zo kan in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij standafwijkingen, het voorschrijven van een brace overwogen worden 41 ). Bovendien kan chirurgische interventie worden overwogen bij patiënten die in een redelijke algemene conditie verkeren en gemotiveerd zijn voor een operatie en de daaropvolgende revalidatie. 55 Totstandkoming In januari 2007 begon een werkgroep met het formuleren van de herziening van de NHG- Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. De werkgroep bestond uit de volgende leden: J.N. Belo, huisarts te Katwijk en als wetenschappelijk medewerker verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, dr. S.M.A. Bierma- Zeinstra, gezondheidswetenschapper en als universitair hoofddocent verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, A.J. Raaijmakers, huisarts te Arnhem, en F. van der Wissel, huisarts te Amersfoort. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld. In oktober 2007 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 24 commentaarformulieren terug ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: prof.dr. F.J.G. Backx, sportarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, prof.dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, prof.dr. S.K. Bulstra, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, prof.dr. J. Dekker, onderzoeker paramedische zorg, VU Medisch Centrum Amsterdam, A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog, CvZ Diemen, J. van Engeldorp Gastelaars, apotheker, KNMP/WINAp, P. Wyffels, huisarts, VZW België, E.K.G. Lemaire en dr. J.C. Winters, beiden huisarts en lid van de NHG- Adviesraad Standaarden. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In februari 2008 werd de conceptstandaard becommentarieerd en met enkele wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij dr. W. Opstelten, huisarts te Amersfoort en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap Effectgrootte Bij de resultaten van therapeutisch onderzoek wordt vaak een effectgrootte ( effect size ) weergegeven. Dit is een gestandaardiseerde maat die het verschil weergeeft tussen het effect van de behandeling in de interventiegroep en dat van de behandeling in de controlegroep uitgedrukt in een gepoolde standaarddeviatie bij aanvang van de studie. Waarden van 0,2 tot 0,5 wijzen op een klein, nauwelijks klinisch relevant effect, waarden van 0,5 tot 0,8 op een middelgroot, klinisch relevant effect en waarden groter dan 0,8 op een groot effect. Noot 1 Drie kniestandaarden De driedeling van de kniestandaarden heeft een min of meer kunstmatig karakter. De huisarts houdt er rekening mee dat sommige knieaandoeningen, zoals het patellofemorale pijnsyndroom en de jumper s knee (die besproken worden in de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten), in meerdere leeftijdsfasen kunnen voorkomen en dat aan een meniscusletsel niet altijd een duidelijk trauma voorafgaat [ Het verdient daarom aanbeveling de drie kniestandaarden in samenhang te lezen. Noot 2 Artritis van de knie Een reactieve artritis is een gewrichtsontsteking door een infectie elders in het lichaam,waarbij het verantwoordelijke micro-organisme niet geïsoleerd kan worden uit het gewricht [Bijlsma 2004]. Voor het beleid bij jicht en bij reumatoïde artritis wordt verwezen naar de gelijknamige standaarden [ Bij artrose is vaak sprake van prikkeling van de synoviale membraan, wat leidt tot een symptomatische gewrichtsontsteking. In de internationale literatuur wordt artrose daarom vaak osteoartritis genoemd. Noot 3 Plicasyndroom De plica synovialis is een overblijfsel van een embryonale scheidingswand in het ventrale deel van de knie. Verondersteld wordt dat in 20 tot 60% van de knieën een plica aanwezig is en dat deze pathologisch kan veranderen door bijvoorbeeld een trauma of overbelasting [Verbiest 1982]. De opvatting dat de aanwezigheid van een (al dan niet pathologisch veranderde) plica kan leiden tot knieklachten is controversieel, terwijl niet overtuigend is aangetoond dat verwijdering van een symptomatische plica een beter effect heeft dan niet-operatieve therapie of afwachten van het natuurlijk beloop. Derks onderzocht in een prospectief observationeel onderzoek van door huisartsen verwezen patiënten (N = 187) met pijn aan de voorkant van de knie en bij wie geen diagnose kon worden gesteld, op de aanwezigheid van een plica synovialis [Derks 1988]. Bij 98 van de 152 patiënten die een artroscopie ondergingen werd een plica gevonden. Bij 69 patiënten werd de plica verwijderd terwijl bij 29 patiënten werd afgewacht. Derks kwam tot de conclusie dat bij deze patiëntengroep verwijdering van de plica geen voordelen bood in vergelijking met een afwachtend beleid. Noot 4 Incidentie van knieklachten De incidentie van klachten en symptomen van de knie bedraagt in Nederland 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 personen per jaar. Tot middelbare leeftijd zijn incidentie en prevalentie hoger bij mannen (mogelijk door beroeps- en sportgerelateerde aandoeningen), vanaf de leeftijd van 45 jaar worden knieklachten vaker bij vrouwen (vooral door gonartrose) waargenomen [Van der Linden 2004] (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap

5 Noot 5 Incidentie van bursitis prepatellaris, tractus iliotibialis frictiesyndroom en bakercyste In de Nederlandse morbiditeitsregistratiesystemen worden niet-traumatische knieproblemen niet per diagnose gecodeerd. In een Nederlands cohort van volwassen (> 18 jaar) patiënten die voor een eerste episode van niet-traumatische (dat wil zeggen zonder voorafgaand trauma of een trauma langer dan een jaar geleden) knieklachten (N = 665) hun huisarts consulteerden, werd bij aanvang een vragenlijst afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht op basis waarvan een klinische diagnose werd gesteld. De in de tekst vermelde cijfers hebben betrekking op de groep volwassenen ouder dan 35 jaar (n = 564). Uit deze cijfers zijn geen incidentiecijfers te herleiden, maar kunnen wel de relatieve bijdragen van de genoemde knieaandoeningen op het totaal van knieklachten bepaald worden. Evenmin zijn uit dit onderzoek gegevens over het voorkomen van gonartrose te destilleren [Heintjes 2005, Belo 2008]. Noot 6 Incidentie van gonartrose De incidentie van een nieuwe episode van gonartrose in Nederland bedraagt 1,9 (95%-BI 1,6 tot 2,2), de prevalentie van gonartrose 5,6 (5,1 tot 6,1) per 1000 personen per jaar. Bij vrouwen komt gonartrose ruim twee keer zo vaak voor als bij mannen: de incidentie bedraagt bij mannen 1,1 en bij vrouwen 2,6, de prevalentie bedraagt 3,1 respectievelijk 6,4 per 1000 personen per jaar. Tot de leeftijd van 45 jaar wordt gonartrose zelden vastgesteld; daarna nemen incidentie en prevalentie sterk toe (incidentie in de leeftijdsgroepen van 45 tot 64 jaar, van 65 tot 74 jaar en van 75 jaar en ouder bij mannen respectievelijk 1,9, 4,1 en 7,3, bij vrouwen respectievelijk 3,2, 10,9 en 13,9 per 1000 personen per jaar). Boven de leeftijd van 74 jaar bedraagt de prevalentie bij mannen 19,7 en bij vrouwen 47,3 per 1000 personen per jaar [Van der Linden 2004]. Voor gonartrose vermeldt de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) een incidentie van 2,2 per 1000 mannen per jaar en 4,0 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentiecijfers bedragen respectievelijk 18,2 en 37,3 per 1000 personen per jaar [CMR]. Het Transitieproject geeft een incidentie van 1,1 per 1000 mannen per jaar en 2,1 per 1000 vrouwen per jaar met een prevalentie van 4,1, respectievelijk 12,7 per 1000 personen per jaar [Okkes 2005]. De verschillen tussen de genoemde incidenties komen onder andere voort uit de verschillende wijzen van registreren [Gijsen 2007]. In de meeste registratiesystemen worden niet-traumatische knieproblemen, behalve gonartrose, niet per diagnose gecodeerd. Noot 7 Bursa prepatellaris Een bursa is een platte, met vloeistof gevulde ruimte waarvan de wand bestaat uit synoviaal weefsel. Bursae zitten op plaatsen waar huid, bot, pezen, ligamenten en kapsels ten opzichte van elkaar bewegen. Rondom de knie is een tiental bursae aanwezig, waarvan sommige in verbinding staan met het kniegewricht [Reilly 1987]. Aan de voorzijde van de knie is de bursa (subcutanea) prepatellaris met zijn oppervlakkige ligging tussen de huid en de knieschijf het meest frequent aangedaan. Een éénmalige of herhaalde irritatie beschadigt de wand van de bursa met als gevolg een acute, aseptische ontsteking. Aspiratie van de bursa-inhoud toont meestal heldergeel of bloederig-sereus vocht. In zeldzame gevallen treedt als complicatie een infectie op, meestal door Staphylococcus aureus. Ook kan de bursitis chronisch worden, waarbij de bursa blijvend gezwollen is [Visser 2002, Roland 1992]. De incidenties van deze complicaties in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. De andere bursae aan de voorzijde van de knie (de bursae infrapatellares superficialis en profundus, en de bursa suprapatellaris) zijn, evenals de verschil- Noot 18 Gonartrose en knietrauma Trauma s van de knie, zoals meniscus- en kruislende bursae in de knieholte, veel minder frequent aangedaan. Noot 8 Prognose van bursitis prepatellaris en van het tractus iliotibialis frictiesyndroom Systematisch onderzoek naar het natuurlijke beloop en de prognose van bursitis prepatellaris en van het tractus iliotibialis frictiesyndroom is niet beschikbaar. De beschrijving van beloop en prognose berust op klinische ervaring van de werkgroepleden. Noot 9 Tractus iliotibialis De tractus iliotibialis is een verdikt deel van de fascia lata en loopt van de crista iliaca anterior superior naar de laterale tibiacondyl. Door overmatig buigen en strekken van de knie ontstaat ter hoogte van de laterale femurcondyl irritatie van het tractusweefsel of van de onderliggende bursa [Ekman 1994]. Het frictiesyndroom komt voornamelijk voor bij hardlopers en wielrenners [Hart 1994]. Noot 10 Bakercyste Bakercyste (synoniemen: kniekuilcyste, popliteacyste, bursa poplitealis) werd voor het eerst beschreven door de Engelse chirurg William Baker ( ). Krudwig verrichtte artroscopie bij 127 patiënten met een bakercyste (leeftijd 21 tot 78 jaar, gemiddeld 52) en vond bij ruim 90% een intra-articulaire afwijking: meniscuslaesies, kraakbeenafwijkingen en synovitis [Krudwig 1994]. De patiënten bij wie Krudwig geen afwijkingen vond, waren alle jonger dan 30 jaar. Een bakercyste bij een kind heeft, naar aangenomen wordt, geen relatie met intra-articulaire afwijkingen en verdwijnt na verloop van tijd spontaan [Diepstraten 2001]. Noot 11 Artrose als multifactoriële aandoening Artrose wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening waarop zowel systemische als lokale mechanische factoren van invloed zijn. Systemische factoren bepalen daarbij de individuele gevoeligheid van het gewricht voor de inwerking van lokale biomechanische factoren. Op deze wijze wordt artrose gezien als een uiting van een final common pathway, waarmee het onderscheid tussen primaire en secundaire gonartrose vervalt [Felson 2000]. Noot 12 Gonartrose en erfelijkheid De relatieve invloed van genetische en omgevingsfactoren op de ontwikkeling van hand- en knieartrose werd onderzocht in een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 130 identieke en 120 niet-identieke vrouwelijke tweelingen in de leeftijd van 48 tot 70 jaar [Spector 1996]. De overeenkomst in de aanwezigheid van artrose (gemeten aan radiologisch geobjectiveerde osteofytvorming, gewrichtsspleetversmalling en de aanwezigheid van noduli van Heberden) was bij identieke tweelingparen aanmerkelijk groter dan bij niet-identieke tweelingparen. De bijdrage van genetische invloeden op het ontstaan van gonartrose bleek in dit onderzoek 39%. Voor het ontstaan van handartrose was dit zelfs 65%. Noot 13 Gonartrose en voeding Er zijn aanwijzingen dat zowel vitamine C als vitamine D het beloop van (gon)artrose beïnvloeden. In een groot cohortonderzoek bleek dat (gecorrigeerd voor andere van invloed zijnde factoren zoals lichaamsgewicht en lichaamsbeweging) personen met een vitamine-c-intake in de middelste en hoogste tertielen een drievoudig verminderd risico op progressie van radiologisch aangetoonde artrose hadden, vergeleken met personen in het laagste tertiel. Er werd geen verband gevonden tussen vitamine-c-intake en het optreden van radiologische artrose [McAlindon 1996b]. Ook voor vitamine D werd een soortgelijk verband aangetoond [McAlindon 1996a]. Een ander cohortonderzoek toonde aan dat hoge vitamine-d-spiegels, eveneens gecorrigeerd voor andere van invloed zijnde factoren, geassocieerd waren met een verminderde kans op het optreden van heupartrose [Lane 1999]. Het bewijs van een gunstige invloed van de vitaminen C en D is echter niet zo sterk dat nu al aan patiënten met gonartrose extra inname van deze middelen moet worden geadviseerd. Noot 14 Gonartrose en botdichtheid Er lijkt een inverse relatie te bestaan tussen het optreden van osteoporose en artrose. Zo bleken vrouwen met gonartrose een hogere botdichtheid te hebben dan vrouwen zonder gonartrose [Hannan 1993]. Ook bleek de aanwezigheid van gonartrose beschermend tegen botverlies: in een cohortonderzoek onder pre- en perimenopauzale vrouwen hadden patiënten met gonartrose gedurende drie jaar minder botverlies dan vrouwen zonder radiologische gonartrose. Bovendien bleken in de eerste groep de spiegels van osteocalcine, een marker voor botombouw, verhoogd ten opzichte van de groep zonder artrose [Sowers 1999]. Hoewel een hoge botdichtheid derhalve predisponeert tot het ontwikkelen van artrose, zijn er ook aanwijzingen dat een hoge botdichtheid de progressie van eenmaal aanwezige artrose vertraagt [Zhang 2000]. Noot 15 Gonartrose en spierzwakte Zwakte van de m. quadriceps wordt vaak waargenomen bij patiënten met gonartrose als uiting van door pijn verminderd gebruik van de knie. Maar ook bij patiënten met radiologische artrose zonder klinische symptomen en zonder atrofie van de m. quadriceps werd deze zwakte vastgesteld. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bleek, gecorrigeerd voor gewicht, leeftijd en geslacht, een duidelijk verband tussen spierzwakte en de aanwezigheid van zowel radiologische als symptomatische gonartrose [Slemenda 1997]. Noot 16 Gonartrose en overgewicht De relatie tussen gonartrose en lichaamsgewicht (BMI) werd onderzocht in een groot Nederlands cohortonderzoek (N = 3585, leeftijd > 55 jaar) met een gemiddelde follow-up van 6,6 jaar. Een hoge BMI (> 27 kg/m 2 ) bleek onafhankelijk geassocieerd met zowel een verhoogde incidentie van gonartrose (OR 3,3; 95%-BI 2,1 tot 5,3) als progressie van de gonartrose (3,2; 1,1 tot 9,7). Deze relaties werden niet gezien met artrose van de heup. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat een veranderde mechanische belasting (malalignment) wel van invloed is op scharnier-, maar niet op kogelgewrichten [Reijman 2007]. Noot 17 Gonartrose en werkgerelateerde belasting Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen werkgerelateerde belasting van de knie en de ontwikkeling van gonartrose. Vooral het beroepsmatig dragen van zware gewichten en het frequent buigen van de knie (knielen, hurken, beklimmen van ladders) zijn risicofactoren voor gonartrose. De gerapporteerde odds ratio s van deze risicofactoren variëren van 1,4 tot 6 [Schouten 2002, Maetzel 1997, McMillan 2005, Bierma- Zeinstra 2007]. Beroepen met een hoog risico van gonartrose zijn vloerenleggers, personeel in de bouw, bosarbeiders en agrariërs. Voor mannen is dit verband duidelijker aangetoond dan voor vrouwen, omdat in de meeste onderzoeken alleen betaald werk is beoordeeld en huishoudelijke activiteiten buiten beschouwing zijn gelaten. Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

6 bandletsels, fracturen en dislocaties, vergroten het risico op artrose van het aangedane gewricht [Cooper 2000, Gelber 2000, Roos 1998, Englund 2004]. Ook een doorgemaakt letsel van kruisband of meniscus leidt, ondanks optimale chirurgie, tot versnelde gonartrose [Lohmander 2007]. De mate waarin het risico toeneemt is niet precies bekend; een recent literatuuroverzicht liet zien dat gemiddeld 50% van de personen tien tot twintig jaar na een meniscus- of kruisbandtrauma radiologisch vastgestelde gonartrose heeft [Lohmander 2007]. Naast het directe effect op bot en kraakbeen kan het trauma de lokale mechanica van het gewricht verstoren met een veranderde belasting van de knie tot gevolg. Noot 19 Gonartrose en oestrogenen De leeftijdsonafhankelijke toename van de prevalentie van artrose na de menopauze suggereert een verband tussen oestrogenen en artrose. Een consistent verband tussen de mate van blootstelling aan endogene oestrogenen (gemeten aan pariteit en leeftijd van menarche en menopauze) en het optreden van artrose is echter nooit vastgesteld [Samanta 1993, Dennison 1998]. Evenmin werd een relatie met andere endogeen geproduceerde geslachtshormonen bevestigd [Sowers 1996]. In een aantal onderzoeken werd een beschermend effect van hormoonsuppletietherapie (HST) op de incidentie en prevalentie van artrose gesuggereerd. De meeste onderzoeken laten echter geen statistisch significant verband zien tussen suppletie van oestrogenen en het optreden van artrose. Hoewel bij vrouwen die langdurig (langer dan vijf jaar) oestrogenen gebruikten een beschermend effect op het tibiale kraakbeen werd vastgesteld (overigens niet op het patellaire kraakbeen) vergeleken met nietgebruiksters, was dit effect na twee jaar verdwenen [Wluka 2001, Wluka 2004]. Geconcludeerd kan worden dat de gesuggereerde relatie tussen HST en artrose epidemiologisch zwak onderbouwd is en alleen berust op observationele onderzoeken [Hanna 2004]. Noot 20 Pijn bij gonartrose Pijn is de meest prominente en invaliderende klacht bij artrose. Maar pathofysiologisch gaat het vooral om verlies van kraakbeen, en daarin bevinden zich geen pijnvezels. Kraakbeenverlies kan dan ook optreden zonder klinische symptomen. De pijnsensoren bevinden zich vooral in het gewrichtskapsel, de ligamenten, synovium, bot en de buitenranden van de meniscus. De met artrose gepaard gaande inflammatie verlaagt de prikkeldrempel van deze sensoren. De pijn bij gonartrose is vooral gerelateerd aan mechanische belasting. Zo is traplopen vaak pijnlijk, maar liggen in bed niet. Om die reden passen patiënten met gonartrose hun bewegingspatroon aan [Felson 2005]. De manier waarop patiënten met hun pijn omgaan ( coping ) blijkt overigens van prognostische betekenis. In een prospectief onderzoek onder 199 patiënten met gonartrose werden drie verschillende facetten van coping onderzocht: 1. rust (vermijden van fysieke activiteiten uit vrees voor pijn); 2. transformatie van pijn (zichzelf voorwenden dat de pijn niet erg is); 3. minder eisen stellen (acceptatie van een lager tempo). Patiënten die veel rustten, hadden na 36 weken meer functiebeperking dan zij die actief bleven. Dit wordt verklaard doordat rust de spierkracht en coördinatie doet afnemen. De verminderde musculatuur leidt dan tot instabiliteit en functievermindering. Patiënten die hun pijn bagatelliseerden hadden echter na 36 weken meer pijn dan zij die dit niet deden. Waarschijnlijk draagt een zekere mate van afleiding wel bij aan pijnvermindering [McCracken 1998], maar leidt een te sterk negeren van de pijn en daarmee van nuttige signalen om het artrotische gewricht niet te veel te belasten, tot meer schade en pijn. De genoemde effecten van coping werden overigens niet waargenomen bij patiënten met coxartrose [Steultjens 2001]. Noot 21 Prognostische factoren van gonartrose In een systematisch literatuuroverzicht werden de prognostische factoren van gonartrose bepaald [Belo 2007]. In dit overzicht werden 36 prospectieve observationele onderzoeken geïncludeerd, zowel in de eerste als tweede lijn, met patiëntenaantallen variërend van 40 tot 869 en een follow-up variërend van 18 tot 120 maanden. Gegeneraliseerde artrose en een hoge serumconcentratie van hyaluronzuur (een marker voor kraakbeenombouw) bleken positief gerelateerd te zijn aan radiologische voortgang van gonartrose, terwijl geen relatie kon worden vastgesteld tussen deze progressie en de ernst van de pijn, de ernst van de radiologische afwijkingen, geslacht, kracht van de m. quadriceps, eerdere knieblessures en sportbeoefening. Voor relaties met andere prognostische factoren (leeftijd, BMI, kniestand en andere markers voor botombouw) was het bewijs beperkt of tegenstrijdig. Noot 22 Heupklachten bij knieaandoeningen Het Transitieproject vermeldt als contactreden voor de episode gonartrose 9% heupsymptomen of -klachten en 7% been- en dijklachten [Lamberts 1994]. Hieruit kan worden afgeleid dat ongeveer één op de zes patiënten met gonartrose de huisarts consulteert met pijn in het bovenbeen of de heup. Noot 23 Alarmsymptomen bij knieklachten Het differentieeldiagnostische spectrum bij knieklachten met betrekking tot zeer ernstige of spoedeisende pathologie is relatief smal. Een primaire maligniteit is zeldzaam en geeft aanhoudende vage pijnklachten. De klachten bestaan meestal korter dan een half jaar en in 60% van de gevallen korter dan drie maanden. Botmetastasen (meestal van een mamma- of prostaatcarcinoom) komen meestal voor in de wervelkolom en het proximale deel van het femur, en zeer zelden rond de knie. Vaak is dan sprake van een verhoogde BSE [Visser 2002]. Een, eveneens weinig voorkomende, bacteriële artritis geeft meestal koorts en een verhoogd CRP. Noot 24 Stijfheid bij gonartrose De stijfheid bij gonartrose duurt meestal korter dan een half uur. Ook bij reumatoïde artritis treedt stijfheid op, maar deze is vaak langduriger en ernstiger. Noot 25 Ballottement van de patella Deze test wordt als volgt uitgevoerd: de recessus suprapatellaris wordt met één hand naar distaal leeggestreken, waarna met de andere hand op de patella wordt gedrukt. Normaliter kan de knieschijf niet naar beneden worden gedrukt, omdat deze op de femurcondylen ligt. Als er veel bloed of vocht in de knie zit, wordt de knieschijf als het ware opgetild, waardoor enige op- en neerwaartse beweging mogelijk is. Bij geringe hydrops kan deze test negatief zijn. In dat geval wordt ook wel de fluctuatietest aanbevolen: de duim en wijsvinger van de ene hand worden aan weerszijden van de knieschijf geplaatst. Wanneer de recessus suprapatellaris met de andere hand naar distaal wordt leeggedrukt, worden duim en wijsvinger door het verplaatsen van het vocht uiteengedreven. Een derde test is de strijktest of kuiltjestest. Hierbij wordt met de handrug eerst de mediale en vervolgens de laterale zijde van de knie naar proximaal leeg gestreken. De test is positief als vervolgens het kuiltje aan de mediale zijde zich weer vult. Er zijn geen onderzoeken gevonden naar de diagnostische eigenschappen van de twee laatstgenoemde tests [Visser 2002]. Noot 26 Bewegingsbeperking van de knie Bij een slotstand kan de gebogen knie actief noch passief worden gestrekt. Ook een voordien niet bestaande verende extensiebeperking kan wijzen op een ingeklemde meniscus of een los fragment. Noot 27 Heuponderzoek bij knieklachten Onderzoek van de heup bij knieklachten is van belang om klinisch relevante coxartrose uit te sluiten. Coxartrose kan pijn in de knie veroorzaken en kan bij patiënten met gonartrose het functioneren beïnvloeden. Daarnaast is artrose van meerdere gewrichten in prognostisch opzicht ongunstig [Belo, 2008]. Noot 28 Tests voor het aantonen van meniscusletsel De diagnostische waarde van tests voor het aantonen van meniscusletsel in de huisartsenpraktijk is zeer gering. In een meta-analyse zijn de diagnostische eigenschappen van verschillende knietests samengevat [Scholten 2001]. Met betrekking tot het aantonen van meniscusletsel werden de aanwezigheid van hydrops, pijnlijkheid over de gewrichtsspleet ( joint line tenderness ), en compressietests volgens McMurray en Apley beoordeeld. De resultaten waren zeer heterogeen. Geen van de tests had een goede negatief voorspellende waarde. Alleen de mcmurraytest had een redelijke positief voorspellende waarde. De diagnostische onderzoeken hadden overigens vooral betrekking op patiënten na een voorafgaand trauma, en minder op patiënten met langdurige niet-traumatische knieklachten. Ook in een nadien verschenen diagnostisch onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk onder 134 volwassenen met posttraumatische knieklachten bleek alleen de anamnese van enige waarde bij het diagnosticeren van meniscusletsels; de verschillende knietests droegen hier niet aan bij [Wagemakers, 2008]. Noot 29 Gonartrose en röntgenonderzoek Er bestaat geen algemeen geaccepteerde gouden standaard voor de diagnose gonartrose. In de loop der jaren zijn verschillende criteria ontwikkeld, zowel op basis van röntgenologische als van klinische kenmerken. In epidemiologisch onderzoek worden vooral de röntgenologische criteria van Kellgren en Lawrence (K&L-criteria) gebruikt om artrose te definiëren. Hierbij wordt, ongeacht de aanwezigheid van klachten, op een vijfpuntsschaal aan de hand van gewrichtsspleetversmalling en osteofytvorming de graad van (röntgenologische) gonartrose aangegeven [Kellgren 1957]. Niet iedereen met röntgenologische gonartrose heeft echter klachten, noch heeft een patiënt met voor gonartrose verdachte klachten altijd röntgenologische afwijkingen [Schouten 1992]. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bij personen van 55 jaar en ouder (N = 5033) naar de prevalentie van bewegingsbeperkingen werd (onder meer) de relatie bestudeerd tussen deze beperkingen en röntgenologisch vastgestelde gonartrose. Na correctie voor klachten en afwijkingen leverde röntgenologisch aangetoonde artrose geen onafhankelijke bijdrage aan het bestaan van bewegingsbeperkingen [Odding 1995]. Hart onderzocht het verband tussen knieklachten, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en röntgenologische afwijkingen bij 541 vrouwen tussen 45 en 65 jaar [Hart 1994]. Van de 207 vrouwen met knieklachten hadden er 57 (28%) röntgenologische gonartrose (K&L-score 2 of hoger) terwijl omgekeerd van de 102 vrouwen (19%) met röntgenologische afwijkingen slechts 57 (56%) klachten hadden. In een Amerikaans dwarsdoorsnedeonderzoek onder 6880 personen van 25 tot 74 jaar kon evenmin een relatie tussen radiologische gonartrotische afwijkingen en kniepijn worden vastgesteld: bij 319 personen (3,7%) werd radiologisch gonartrose vastgesteld, terwijl slechts 47% van deze personen ook kniepijn had. Omgekeerd klaagden 1004 personen over kniepijn, terwijl maar bij 15% radiologisch gonartrose waarneembaar was (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap

7 Van de 1762 personen bij wie ooit door een arts artrose van een gewricht was gediagnosticeerd, had slechts 11% röntgenologische bevindingen passend bij gonartrose en 34% knieklachten [Hannan 2000]. Conclusie: er ontbreekt een duidelijk verband tussen klachten en röntgenologische afwijkingen. Daarnaast heeft de uitslag van een röntgenfoto geen invloed op het te voeren beleid. Noot 30 Gonartrose en MRI Om de relatie tussen klinische symptomen van gonartrose en bevindingen bij röntgen- en MRIdiagnostiek te bepalen, werden in een onderzoek (N = 50) onder patiënten met gonartrose in verschillende graden van ernst beide diagnostische technieken toegepast. Klinische bevindingen werden vastgelegd in de WOMAC-index (Western Ontario and McMaster Universities arthritis index, een functionaliteitsscore voor pijn, functie en stijfheid op basis van een gevalideerde vragenlijst [Bellamy 1988]), röntgenologische waarnemingen in de K&L-score (gebaseerd op kraakbeenverlies, aanwezigheid van osteofyten, sclerosering van het subchondrale bot en vorming van cysten [Kellgren 1957]). Bij patiënten met gevorderde gonartrose was bij MRIonderzoek vaak schade aan kraakbeen, menisci en kruisbanden waarneembaar. Ook bleek er een statistisch significante correlatie tussen de röntgenologische K&L-score en de bij MRI zichtbare schade aan het kraakbeen. Maar tussen de klinische bevindingen enerzijds en K&L-score en MRI-bevindingen anderzijds werd geen correlatie gevonden [Link 2003]. In een cross-sectionele analyse van een cohort van 205 patiënten met gonartrose werd eveneens de correlatie bepaald tussen klinische symptomen en bevindingen bij MRI-onderzoek. Een met MRI-onderzoek aangetoonde aanmerkelijke hydrops bleek geassocieerd met pijn en stijfheid van de betreffende knie. Ook bleek de aanwezigheid van osteofyten in het patellofemorale compartiment geassocieerd met pijn. Andere bevindingen bij MRI-onderzoek (kraakbeenafwijkingen, meniscuspathologie, subchondrale cysten en bakercysten) bleken echter niet geassocieerd met symptomen [Kornaat 2006]. Geconcludeerd kan worden dat de bevindingen bij MRI-onderzoek slecht correleren met de symptomen van patiënten met gonartrose en dat om deze reden MRI-onderzoek in de huisartsenpraktijk bij deze patiënten niet geïndiceerd is. Het is overigens niet uit te sluiten dat in de toekomst in bepaalde (eerstelijns)settings bij een geselecteerde populatie MRI-diagnostiek meerwaarde zal hebben. Her en der in Nederland beschikken huisartsen reeds over vrije toegang tot MRI-diagnostiek. Nader onderzoek is echter noodzakelijk voordat MRI-diagnostiek in beheer van de huisarts kan worden geadviseerd. Noot 31 Klinische symptomen van gonartrose Er werd geen gepubliceerd onderzoek gevonden naar de voorspellende waarde van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk bij verdenking op gonartrose. Een dergelijk onderzoek is inmiddels wel gaande [Peat 2004]. Op grond van observatie van cohorten van patiënten met gonartrose en consensus onder experts heeft het American College of Rheumatology klinische criteria voor gonartrose geformuleerd [Altman 1986]: leeftijd 50 jaar, ochtendstijfheid 30 minuten, crepitaties bij bewegingsonderzoek, gevoeligheid van de benige structuren, benige verbreding van het kniegewricht en de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het kniegewricht. Bij kniepijn en de aanwezigheid van ten minste drie symptomen is de sensitiviteit voor gonartrose 95% en de specificiteit 69%; bij ten minste vier symptomen daalt de sensitiviteit tot 84% en neemt de specificiteit toe tot 89%. Uitgaande van een priorkans van 34% van gonartrose als oorzaak voor langdurige kniepijn bij volwassenen, betekent dit dat een patiënt met drie symptomen een kans op gonartrose heeft van 62%. Bij twee of minder symptomen bedraagt deze kans 4%. Overigens dient opgemerkt te worden dat de ACR deze criteria vooral heeft ontwikkeld om gonartrose te kunnen onderscheiden van reumatoïde artritis. Voor de huisartsenpraktijk zijn ze dus niet optimaal; anderzijds bestaan er vooralsnog geen betere. Noot 32 Tractus iliotibialis frictiesyndroom en oefentherapie Bij de behandeling van het tractus iliotibialis frictiesyndroom worden ook wel oefeningen geadviseerd om de tractus iliotibialis op te rekken. Zo wordt, om de linker tractus iliotibialis op te rekken, de rechtervoet voor het linkerbeen aan de buitenzijde van de linkervoet geplaatst. Terwijl het gewicht rust op de linkervoet, worden romp en armen dan naar de grond rechts van de voeten gebogen. Ook andere oefeningen zijn beschreven [Fredericson 2006]. Naar de effectiviteit van deze oefeningen is echter geen gecontroleerd onderzoek gepubliceerd. Noot 33 Tractus iliotibialis frictiesyndroom en fysiotherapie Naar de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom is nauwelijks onderzoek verricht [Brosseau 2002]. In een gerandomiseerd onderzoek (N = 17) is de effectiviteit van diepe dwarse frictie beoordeeld [Schwellnus 1992]. De ene groep kreeg rust, rekoefeningen, ijsapplicatie en ultrageluid, de andere groep dezelfde behandeling met aanvullend diepe dwarse frictie. In beide groepen werd een geleidelijke afname van de pijn vastgesteld. In dit kleine onderzoek werd echter geen verschil tussen beide groepen waargenomen. Noot 34 Gewichtsreductie bij gonartrose Op grond van observationeel onderzoek lijkt gewichtsreductie het ontstaan van symptomatische gonartrose te voorkomen [Felson 1992]. In drie niet-gerandomiseerde onderzoeken is een gunstig effect van gewichtsverlies beschreven bij patiënten met gonartrose en overgewicht [Huang 2000, Messier 2000, Toda 2001]. In twee gerandomiseerde onderzoeken werd een kortetermijneffect van gewichtsreductie aangetoond [Christensen 2005, Messier 2004]. In een van deze onderzoeken (N = 80) volgde de interventiegroep een dieet onder begeleiding van een diëtiste, de controlegroep kreeg dieetadviezen zonder verdere begeleiding. De patiënten uit de interventiegroep hadden na 8 weken een gemiddelde gewichtsreductie van 11,1%, in de controlegroep was dit 4,3%. Ook hadden de patiënten in de door een diëtiste begeleide groep een significant verbeterde functiescore op de WOMAC-index vergeleken met de controlegroep. De pijn- en stijfheidsscores verschilden echter niet. Het NNT om meer dan 50% verbetering op de WOMAC-index te bereiken bedroeg 3 à 4 [Christensen 2005]. Het andere gerandomiseerde onderzoek (N = 316) vergeleek vier strategieën: 1. dieetinterventieprogramma en oefentherapie; 2. alleen dieetinterventieprogramma; 3. alleen oefentherapie; 4. de gebruikelijke zorg (controlegroep). Na 18 maanden hadden de patiënten in de groepen met oefentherapie een betere functie (gemeten naar de afstand die in 6 minuten kon worden afgelegd) ten opzichte van hun uitgangssituatie. Alleen patiënten uit de groep dieet en oefentherapie hadden een statistisch significante functieverbetering en pijnvermindering ten opzichte van patiënten uit de controlegroep. De patiënten in de groepen met dieetadviezen hadden significant meer gewichtsverlies (gemiddeld 5,4%) dan patiënten in de controlegroep (1,2%). De groep met dieetadviezen zonder oefentherapie ver- toonde geen functieverbetering. De radiologische progressie van de artrose verschilde overigens niet tussen de groepen [Messier 2004]. Conclusie: er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie bij patiënten met gonartrose en overgewicht op korte termijn kan bijdragen aan de vermindering van hun functiebeperking en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effectief is. Noot 35 Lichaamsbeweging bij gonartrose Regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging verminderen pijn en functiebeperkingen bij patiënten met gonartrose, maar activiteiten die leiden tot verergering van de pijn moeten voorkomen worden [Vignon 2006]. Ook tijdens een exacerbatie van de klachten wordt patiënten geadviseerd in beweging te blijven [Vignon 2006]. Veel patiënten ervaren dat fietsen minder belastend is dan lopen, maar gecontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt. Noot 36 Oefentherapie bij gonartrose In een meta-analyse (17 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met gonartrose, N = 2562) werd de effectiviteit van oefentherapie bij gonartrose beoordeeld [Fransen 2003]. Deze therapie bleek zowel een gunstig effect te hebben op pijn (effectgrootte 0,39; 95%-BI 0,30 tot 0,47) als op door de patiënt zelf ervaren functieverbetering (0,31; 0,23 tot 0,39). Groepsprogramma s bleken even effectief als een individuele behandeling. Uit de onderzoeken kon niet een voorkeur voor bepaald type of frequentie van oefentherapie worden opgemaakt. In een kwalitatief onderzoek (N = 12) bleken de motivatie van de patiënt en diens actieve betrokkenheid vanaf het begin van de behandeling bij te dragen aan het succes van de behandeling [Veenhof 2006]. Ook het stimuleren van de patiënt om tijdens en na afloop van de therapie zelf actief te blijven is een belangrijk aspect van de behandeling [Vogels 2005]. Noot 37 TENS bij gonartrose De onderzoeken naar de behandeling van gonartrose met transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) zijn samengevat in een meta-analyse van 7 onderzoeken (N = 294) [Osiri 2000]. Ten opzichte van placebo werd een significante pijnvermindering aangetoond (effectgrootte 0,79; 95%-BI 1,27 tot 0,30). Ook de stijfheid van de knie verminderde significant. Bijwerkingen van de behandeling werden niet gerapporteerd. Nederlandse fysiotherapeuten adviseren TENS als behandelingsmogelijkheid bij een actieve ontstekingsreactie [Vogels 2005]. Noot 38 Ultrageluidbehandeling bij gonartrose In drie gerandomiseerde onderzoeken (een met placebo, de twee andere met actieve therapie als controle, in totaal 294 patiënten) werd ultrageluidbehandeling bij gonartrose beoordeeld [Welch 2001]. Een vermindering van pijn of verbetering van functie kon niet worden aangetoond. Noot 39 Acupunctuur bij gonartrose In een meta-analyse van 11 onderzoeken (N = 1155) is de effectiviteit van acupunctuur bij patiënten met gonartrose beoordeeld [Manheimer 2007]. De resultaten van 9 gerandomiseerde onderzoeken (met als controlegroep een placebobehandeling, gebruikelijke zorg of geen behandeling; in totaal 1067 patiënten) werden daartoe gepoold. In vergelijking met patiënten die op een wachtlijst stonden bleek acupunctuur op de korte termijn (8-12 weken) zowel een klinisch relevante verbetering van pijn (effectgrootte 0,96, 95%-BI 1,21 tot 0,70) als van functie ( 0.93; 1,16 tot 0,69) te geven. Patiënten die acupunctuur kregen, rapporteerden ook vermindering van pijn en verbetering van functie op de lange termijn (3-6 Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

8 Noot 43 Aspiratie, corticosteroïden en NSAID s bij bursitis prepatellaris Naar de effectiviteit van het aspireren van de inhoud van een bursa prepatellaris met achterlating van corticosteroïden is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd. Wel is een klein dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze interventies bij bursitis olecrani [Smith 1989]. In dit onderzoek werden 42 patiënten met een nietinfectieuze bursitis olecrani gerandomiseerd over vier groepen: 1. aspiratie met achterlating van methylprednisolon (20 mg) en gedurende 10 dagen oraal naproxen (1 gram per dag); 2. aspiratie met achterlating van methylprednisolon met 10 dagen oraal placebo; 3. aspiratie zonder achterlating van methylprednisolon en gedurende 10 dagen oraal naproxen; 4. aspiratie zonder achterlating van methylprednisolon en 10 dagen oraal placebo. Alle patiënten werden behandeld met een drukverband. Methylprednisolon, al dan niet gecombineerd met naproxen, gaf de grootste afname van zwelling na 1 week (p = 0,005), 3 weken (p = 0,004) en 6 weken (p = 0,05), vergeleken met de groepen zonder methylprednisolon. De combinatie van methylprednisolon met naproxen was niet effectiever dan de combinatie met placebo. Het effect van placebo en naproxen op pijn en zwelling was nagenoeg gelijk. Gecontroleerd onderzoek waarin de effectiviteit van een NSAID wordt vergeleken met het natuurlijke beloop is niet gevonden. Conclusie: er zijn aanwijzingen dat bij de behanmaanden) in vergelijking met patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen. Maar in vergelijking met patiënten die voor de placebobehandeling hadden geloot kon bij patiënten met acupunctuur geen klinisch relevante verbetering van pijn (effectgrootte 0,35; 95%-BI 0,55 tot 0,15) en functie ( 0,35; 0,56 tot 0,14) worden aangetoond, op korte termijn ( 0,13, 0,24 tot 0,01) noch op lange termijn ( 0,14; 0,26 tot 0,03). Het kleine effect vergeleken met de placebogroep suggereert een werkelijk biologisch effect van acupunctuur, maar het waargenomen effect lijkt grotendeels op placebo te berusten. In een recent multicenter gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met klinisch vastgestelde gonartrose (N = 352) werd het effect van acupunctuur, toegevoegd aan een fysiotherapeutisch oefenprogramma, beoordeeld. Ook in dit onderzoek werd een klein en klinisch weinig relevant pijnstillend effect op de korte termijn (zes weken) vastgesteld, maar evenmin kon worden aangetoond dat acupunctuur bijdraagt aan pijnvermindering op de langere termijn [Foster 2007]. Noot 40 Thermotherapie bij gonartrose In een systematisch literatuuroverzicht zijn drie gerandomiseerde onderzoeken (N = 179) naar de effectiviteit van thermotherapie bij gonartrose beoordeeld [Brosseau 2003]. Massage met ijs (20 minuten, 5 dagen per week gedurende 3 weken op een in Nederland niet toegepast viertal specifieke acupunctuurpunten) bleek effectief om de kracht van de m. quadriceps te verbeteren. Een klinisch relevant effect met betrekking tot vermindering van pijn of verbetering van beweeglijkheid of functie kon echter niet worden aangetoond. In één onderzoek werd een vermindering van de zwelling waargenomen. Applicatie van warmte bleek niet effectief. Noot 41 Steunkousen, harde braces, elastische braces en inlegzolen bij gonartrose Door artrose kan de stand van de knie veranderen. Bij artrose van het mediale compartiment wordt vaak een varusstand gezien, bij artrose van het laterale compartiment een valgusstand. Deze standafwijking kan het proces van artrose versnellen [Sharma 2001]. Het doel van braces en inlegzolen is om deze standafwijking te corrigeren en daarmee de progressie van gonartrose te vertragen. In een Cochrane-review zijn vier gerandomiseerde onderzoeken (N = 444) naar de effectiviteit van orthopedische hulpmiddelen bij gonartrose samengevat [Brouwer 2005a]. In één onderzoek werd de effectiviteit van braces onderzocht, in drie de effectiviteit van verschillende soorten orthesen. Twee onderzoeken, waaronder het onderzoek naar braces, waren van matige kwaliteit. De follow-up varieerde van zes weken tot zes maanden. Een harde brace bleek een gunstig effect (vermindering van pijn en stijfheid, verbetering van functie) te hebben als aanvulling op medicamenteuze behandeling. Dit gold ook, zij het in mindere mate, voor elastische braces. Het gebruik van orthesen met een laterale wig deed het gebruik van NSAID s afnemen (vóór de interventie gebruikten patiënten NSAID s op 14 van de 90 dagen, bij gebruik van de orthese op 10 van de 90 dagen), vergeleken met het gebruik van een neutraal gepositioneerde orthese. Ook vertoonden patiënten met een laterale wig een grotere therapietrouw voor deze orthese dan degenen met de neutrale variant. Inlegzolen met subtalaire bandage bleken pijn effectiever te verminderen dan traditionele inlegzolen, maar hadden ook meer bijwerkingen (meer pijn in de knieholte, meer lagerugpijn). Na dit Cochranereview is nog een aantal onderzoeken gepubliceerd [Pham 2004, Toda 2006, Brouwer 2006]. Een twee jaar durend onderzoek (N = 156) onder patiënten met artrose van het mediale compartiment liet geen verschil zien tussen inlegzolen met een laterale wig en neutraal gepositioneerde inlegzolen [Pham 2004]. Tweejaars follow-upge- gevens van patiënten uit een in het Cochranereview geïncludeerd onderzoek lieten zien dat inlegzolen met subtalaire bandage een grotere functieverbetering gaven dan traditionele, van een laterale wig voorziene inlegzolen [Toda 2006]. In een prospectief onderzoek onder 117 patiënten met (mediale of laterale unicompartimentale) gonartrose bleek een brace over een periode van 12 maanden een marginaal gunstig effect te hebben op pijn en functie. Ook verbeterde de loopafstand bij gebruik van een brace. De effecten waren vooral waarneembaar bij patiënten met varusstand, met ernstige artrose en jonger dan 60 jaar [Brouwer 2006]. Het onderzoek kende echter een hoog uitvalspercentage (42% van de patiënten in de bracegroep stopte voortijdig) omdat veel patiënten een brace, vooral gedurende langere tijd, slecht verdragen. Geconcludeerd kan worden dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor het voorschrijven van inlegzolen of steunkousen aan patiënten met gonartrose. De effectiviteit van braces, vooral bij relatief jonge patiënten met ernstige gonartrose, is iets beter onderbouwd. Braces worden echter alleen vergoed op voorschrift van een orthopedisch chirurg en worden door veel patiënten slecht verdragen. Noot 42 Antibiotica bij bursitis prepatellaris Gecontroleerde onderzoeken naar het effect van antibiotica bij (een vermoeden op) een septische bursitis prepatellaris zijn niet gevonden. Ho beschrijft een serie van 30 verwezen patiënten met een bursitis olecrani (n = 25) en een bursitis prepatellaris [Ho 1979]. Kweken van de bursainhoud leverde in 10 gevallen Staphylococcus aureus op, waarvan slechts 1 een bursitis prepatellaris betrof. Vrijwel alle gekweekte stammen waren penicillineresistent. Alle patiënten herstelden na therapie met antibiotica. In een eerder onderzoek onder patiënten met een septische bursitis prepatellaris (n = 5) en bursitis olecrani (n = 20) leverde de kweek bij 22 patiënten Staphylococcus aureus op, waarvan 76% penicillineresistent was [Ho 1978]. Gecontroleerd onderzoek naar de meest effectieve dosering van flucloxacilline bij infectieuze aandoeningen zoals bursitis prepatellaris ontbreekt. Aansluitend bij de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties is gekozen voor viermaal daags 500 mg gedurende 7 dagen. deling van bursitis olecrani het injecteren van methylprednisolon na aspiratie de afname van de zwelling bevordert, maar van orale NSAID s mag geen effect verwacht worden. Mogelijk geldt voor de behandeling van bursitis prepatellaris hetzelfde. Noot 44 Tractus iliotibialis frictiesyndroom en NSAID s In een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek onder 43 atleten met een ongeveer 7 weken bestaand eenzijdig tractus iliotibialis frictiesyndroom werd de effectiviteit van orale NSAID s en analgetica bepaald. Een groep (n = 13) kreeg placebo, een tweede groep (n = 14) kreeg driemaal daags 50 mg diclofenac en een derde groep (n = 16) kreeg driemaal daags de combinatie van 400 mg ibuprofen, 500 mg paracetamol en 20 mg codeïne. De overige condities (fysiotherapie, rust) waren voor alle groepen gelijk. Gedurende de follow-up van een week nam de pijn in alle groepen af, zonder onderlinge verschillen. Alleen in de derde groep namen zowel de totale tijd als de afstand die men zonder klachten kon lopen toe ten opzichte van de uitgangswaarden. De verschillen waren echter klein en bovendien hadden de patiënten in de derde groep bij aanvang van het onderzoek slechtere scores dan de patiënten uit de overige twee groepen [Schwellnus 1991]. Een overtuigend bewijs van de effectiviteit van NSAID s bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom is daarmee niet geleverd. Noot 45 Corticosteroïden bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom In een klein gerandomiseerd onderzoek onder 18 hardlopers met korter dan 2 weken bestaande klachten van een eenzijdig tractus iliotibialis frictiesyndroom kreeg de helft een eenmalige lokale injectie met 40 mg methylprednisolon en een anestheticum, de andere helft alleen een lokaal anestheticum. Gedurende de follow-up van twee weken werd in de eerste week geen verschil tussen beide groepen waargenomen. In de tweede week echter hadden de patiënten in de prednisolongroep gedurende een looptraining minder pijnklachten dan de patiënten in de controlegroep. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd [Gunter 2004]. Therapeutische effecten of bijwerkingen op langere termijn zijn niet gepubliceerd. Noot 46 Paracetamol en NSAID s bij gonartrose In een Cochrane-review van 15 RCT s (N = 5986) is de effectiviteit van paracetamol 4000 mg per dag bij artrose beoordeeld [Towheed 2006]. In 7 onderzoeken werd paracetamol vergeleken met placebo, in 10 (ook) met NSAID s. In 5 van de 7 placebogecontroleerde onderzoeken bleek paracetamol effectiever dan placebo (effectgrootte 0,13; 95%-BI 0,04 tot 0,22). Dit komt neer op een bescheiden klinisch effect. De absolute pijnstilling was 4 punten op een honderdpuntsschaal, vergeleken met placebo. Het NNT om pijnvermindering te bereiken bedroeg 4 tot 16. Paracetamol bleek minder effectief dan NSAID s wat betreft pijnstilling en functieverbetering. Het verschil in pijnstilling tussen NSAID s en paracetamol bedroeg 6 punten op een honderdpuntsschaal. Dit verschil betrof vooral patiënten met matige tot ernstige artrose; bij patiënten met milde artrose waren de effecten van paracetamol en NSAID s vrijwel gelijk. Wel werden bij het gebruik van NSAID s iets meer bijwerkingen gerapporteerd. In de NSAID-groep had 19% van de patiënten een gastro-intestinale bijwerking, in de placebogroep 13%. Opgemerkt dient te worden dat de mediane duur van de geïncludeerde onderzoeken slechts zes weken was, wat relatief kort is om bijwerkingen te kunnen beoordelen. Bovendien ging het om geselecteerde patiëntengroepen met een laag uitgangsrisico. In een meta-analyse van placebogecontroleerde (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap

9 trials naar het effect van NSAID s, inclusief COX- 2-remmers, bij gonartrose (23 onderzoeken, N = ) werd voor pijn een effectgrootte gevonden van 0,32 (95%-BI 0,24 tot 0,39), wat neerkomt op een bescheiden klinisch effect [Bjordal 2004]. In 13 onderzoeken waren echter patiënten die van tevoren niet gunstig reageerden op NSAID s uitgesloten van deelname. Werden deze onderzoeken uit de analyse verwijderd, dan daalde de effectgrootte tot 0,23 (0,15 tot 0,31). Geconcludeerd kan worden dat in een ongeselecteerde populatie (de huisartsenpraktijk) paracetamol een bescheiden pijnstillend effect heeft en dat NSAID s mogelijk iets meer effect hebben. Wel hebben NSAID s aanmerkelijk meer bijwerkingen, die in de relatief kortdurende onderzoeken bij geselecteerde patiëntenpopulaties waarschijnlijk onderschat zijn. Een herziene systematische Cochrane-review is in voorbereiding [Watson 2006]. Noot 47 NSAID s en progressie van artrose NSAID s zouden de progressie van artrose kunnen versnellen doordat het gewricht wordt overbelast als gevolg van verminderde pijnwaarneming. Ook zouden NSAID s een negatief effect kunnen hebben op het kraakbeenmetabolisme [Huskisson 1995, Rashad 1989]. In een groot prospectief observationeel populatieonderzoek onder patiënten 55 jaar (1695 met coxartrose, 635 met gonartrose) is de relatie vastgesteld tussen het gebruik van verschillende typen NSAID en de radiologische progressie van artrose [Reijman 2005]. Gedurende een follow-up van gemiddeld 6,6 jaar hadden patiënten die meer dan 180 dagen diclofenac hadden gebruikt een 3,2 maal zo groot risico (95%-BI 1,0 tot 9,9) op progressie van gonartrose dan zij die kortdurend (1-30 dagen) diclofenac hadden gebruikt. Voor andere NSAID s (ibuprofen, naproxen, piroxicam) werd deze associatie niet gevonden. Of het effect van diclofenac veroorzaakt wordt door vermeerderde belasting ten gevolge van pijnvermindering of door een schadelijk effect op het kraakbeen is vooralsnog onduidelijk. Noot 48 NSAID s on demand Gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van NSAID s bij gonartrose hebben een gemiddelde follow-upduur van ongeveer zes weken. Drie onderzoeken met een langere followup lieten geen eenduidig beeld zien met betrekking tot de effectiviteit bij langdurig continu gebruik [Dieppe 1993, Williams 1993, Scott 2000, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Om deze reden wordt on demand -gebruik geadviseerd, waarbij NSAID s alleen bij (verergering van) klachten worden gebruikt, eventueel naast een onderhoudsbehandeling met paracetamol. Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van deze therapie ontbreekt echter. Noot 49 Dermale NSAID s bij gonartrose In een meta-analyse van 13 RCT s (N = 1983) is de effectiviteit vergeleken van op de huid aangebrachte NSAID s met orale NSAID s of placebo bij patiënten met artrose [Lin 2004]. Gedurende de eerste twee weken bleken dermale NSAID s de pijn effectiever te stillen dan placebo, met een gepoolde effectgrootte na 1 week van 0,41 (95%-BI 0,16 tot 0,66), en na 2 weken van 0,40 (0,15 tot 0,65). In de 3e en 4e week kon geen effectiviteit meer worden aangetoond: 0,05 ( 0,11 tot 0,22), respectievelijk 0,04 ( 0,11 tot 0,19). Ook een verbetering van de functie was alleen in de eerste twee weken waarneembaar en een vermindering van de stijfheid alleen in de eerste week. Orale NSAID s bleken alleen gedurende de eerste week effectiever in pijnvermindering en functieverbetering. Dermale NSAID s hadden niet meer bijwerkingen dan placebo. Vergeleken met orale NSAID s hadden dermale NSAID s minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar wel bedui- dend meer lokale bijwerkingen zoals uitslag, jeuk en een branderig gevoel (RR 5,29; 95%-BI 1,14 tot 24,51). Omdat de toedieningsweg van dermale NSAID s verschilt van die van orale, kunnen ook niet-farmacologische factoren de door patiënten gerapporteerde effectiviteit en bijwerkingen bepalen. Om deze reden werd een patiëntpreferentieonderzoek verricht onder 303 patiënten, alle met langdurige kniepijn waarvan de meeste op basis van gonartrose, parallel aan een in dezelfde setting verrichte RCT (N = 282) [Underwood 2007]. Effectiviteit en bijwerkingen van orale ibuprofen werden vergeleken met die van dermale ibuprofen. In het patiëntpreferentieonderzoek kozen 79 patiënten voor orale en 224 voor dermale ibuprofen. Na 12 maanden was hun score op de WOMAC-index gelijk. Ook wat betreft bijwerkingen werden geen verschillen gerapporteerd. In de RCT werden evenmin verschillen in WOMACscore gevonden. Wel werden in de orale groep meer respiratoire bijwerkingen gemeld (verschil 10%; 95%-BI 2% tot 17%), en een verminderde nierfunctie (verschil in toename serumcreatinine 3,7 mmol/l; 95%-BI 0,9 tot 6,5). Ook gingen in de orale groep meer patiënten vanwege bijwerkingen over op een andere behandeling (verschil 16%, 95%-BI 5 tot 16). Dit onderzoek laat zien dat dermale en orale NSAID s ook op langere termijn effectief zouden kunnen zijn. Omdat in het onderzoek placebobehandelingen ontbraken, kan hierover echter niet met zekerheid een uitspraak over worden gedaan. Noot 50 Opioïden bij gonartrose Tramadol wordt in toenemende mate gebruikt bij artrose omdat het, in tegenstelling tot NSAID s, geen verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen of nierproblemen geeft en geen nadelige invloed op het kraakbeen zou hebben [Reig 2002, Zhang 2004]. In 11 gerandomiseerde onderzoeken (N = 2939) werden tramadol en tramadol/paracetamol vergeleken met placebo of actieve medicatie (paracetamol, diclofenac, codeïne, pentazocine) bij patiënten met artrose [Cepeda 2006]. Uit de placebogecontroleerde onderzoeken bleek dat patiënten met tramadol minder pijn hadden ( 8,5 op een honderdpuntsschaal; 95%-BI 12,0 tot 5,0) dan patiënten met placebo (12% afname ten opzichte van de uitgangswaarde). Tramadol gaf wel een ruim twee keer zo hoog risico op milde (misselijkheid, braken, duizeligheid, obstipatie, vermoeidheid en hoofdpijn) en ernstige bijwerkingen ten opzichte van zowel placebo als NSAID s ( number needed to harm ongeveer 5 voor milde bijwerkingen en 5 tot 8 voor ernstige bijwerkingen). In twee onderzoeken werd de toevoeging van tramadol aan een NSAID beoordeeld [Schnitzer 1999, Wilder-Smith 2001]. Bij patiënten die pijnverlichting ondervonden met naproxen, kon deze dosering verlaagd worden door toevoeging van 200 mg tramadol (in de interventiegroep was de gemiddelde dosering naproxen 221 mg, in de controlegroep 407 mg) zonder dat de pijn toenam [Schnitzer 1999]. Bij patiënten die ondanks gebruik van een NSAID pijn ondervonden, resulteerde de toevoeging van tramadol in een statistisch significante vermindering van pijn in rust en tijdens bewegen van meer dan 3 naar minder dan 1 op een vierpuntsschaal [Wilder-Smith 2001]. In een dubbelblind placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek onder artrosepatiënten (N = 399, van wie 211 met gonartrose) gaf transdermale toediening van fentanyl (25 microg/uur) gedurende een periode van 6 weken een significante vermindering van pijn (23,6 punten op een honderdpunts visuele analoge schaal, vergeleken met 17,9 bij gebruik van placebo) en functie (overall WOMAC-score 3,9 punten verbetering bij fentanyl, versus 2,4 bij placebo) [Langford 2006]. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, obstipatie, slaperigheid en hypotensie traden echter statistisch significant vaker op dan bij placebo. Conclusie: opioïden kunnen bijdragen aan de pijnverlichting bij patiënten met gonartrose, maar het (langdurig) gebruik van deze middelen wordt beperkt door frequent optredende bijwerkingen. Noot 51 Intra-articulaire injectie van corticosteroïden bij gonartrose In een Cochrane-review naar de effectiviteit van intra-articulaire injecties van corticosteroïden bij patiënten met gonartrose (28 onderzoeken, N = 1973) bleek intra-articulaire toediening van corticosteroïden (dexamethason 2,5-7,5 mg, hydrocortison mg, prednisolon mg of triamcinolon mg) na een week effectiever dan placebo wat betreft pijnstilling (NNT = 3-4), maar niet wat betreft functie [Bellamy 2006]. Ook na drie weken was er nog enig pijnstillend effect, maar geen verbetering van functie. Vanaf 4 tot 24 weken na de injectie kon geen effect op de pijn meer worden vastgesteld. In vergelijking met de injectie van hyaluronzuurpreparaten was er tot 4 weken geen verschil in effectiviteit tussen beide interventies. Tussen 5 en 13 weken bleken de hyaluronzuurpreparaten effectiever dan corticosteroïden, zowel wat betreft pijnvermindering als inzake functieverbetering. Wel treedt het effect van corticosteroïden sneller op. Triamcinolon bleek effectiever dan betamethason. Er werd geen verschil gevonden tussen het intra-articulair injecteren van corticosteroïden en gewrichtsspoeling. Conclusie: de kortetermijneffecten van intraarticulaire injectie van corticosteroïden zijn aangetoond, maar bewijs voor effecten op langere termijn ontbreekt. De effecten van injectie van hyaluronzuurpreparaten houden langer aan. Noot 52 Techniek van intra-articulaire injectie Laat de patiënt plaatsnemen in rugligging of langzit, met een kussentje onder de knie in verband met een mogelijke extensiebeperking. De naald wordt mediaal (of eventueel lateraal) van de patella ingebracht nadat door verticale druk op de contralaterale patellarand de patella is gekanteld. Het gewrichtskapsel staat daardoor uitgespannen tussen patella en femur. Het inspuiten moet zonder weerstand en pijn verlopen [De Wolf 2000]. Noot 53 Intra-articulaire injectie van hyaluronzuur bij gonartrose Gonartrose wordt onder andere gekenmerkt door een verlaging van de concentratie hyaluronzuur in de synoviale vloeistof, en door verlaging van het moleculaire gewicht van hyaluronzuur. Mede hierdoor is de synoviale vloeistof minder viskeus. Om de kwaliteit van de synoviale vloeistof te herstellen en daarmee een betere bescherming van het gewrichtskraakbeen te bewerkstelligen, wordt viskosuppletie met hyaluronzuur toegepast. Er zijn veel hyaluronzuurpreparaten, met grote onderlinge verschillen. In een aantal metaanalyses (aantal geïncludeerde onderzoeken variërend van 11 tot 37, alle gerandomiseerd, deels enkelblind en deels dubbelblind met als controlebehandeling voornamelijk placebo, intra-articulair corticosteroïd, gewrichtsspoeling, oraal NSAID of fysiotherapie) is de effectiviteit van hyaluronzuur samengevat [Lo 2003, Wang 2004, Bellamy 2005, Arrich 2005, Modawal 2005]. Deze meta-analyses zijn samengevat in een systematisch literatuuroverzicht [Divine 2007]. In de meeste onderzoeken hebben hyaluronzuurpreparaten een gunstig effect op pijn, functie, hydrops en gelijktijdig analgeticagebruik, terwijl er eveneens een groot placebo-effect is. De grootte van het effect is minder (of afwezig) bij kwalitatief betere onderzoeken [Arrich 2005]. Het effect van intra-articulaire corticosteroïden treedt sneller op, maar het effect van hyaluronzuur houdt langer aan (3-12 maanden). In het begin van de behandeling zijn NSAID s effectiever tegen de pijn dan hyaluronzuur, tussen 5 en 26 weken is Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

10 het effect vergelijkbaar en daarna is het effect van NSAID s weer groter. Er is geen onderzoek gepubliceerd naar de effecten op de langere termijn van hyaluronzuur. Er zijn weinig nadelige effecten van intra-articulaire hyaluronzuurinjecties, maar er zijn drie tot vijf injecties met wekelijkse intervallen nodig om effect te bereiken, terwijl het middel relatief duur is [Kuiper-Geertsma 2000] en niet door alle ziektekostenverzekeraars vergoed wordt. Concluderend vindt de werkgroep toepassing van dit preparaat in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd. Geadviseerd wordt om in de tweede lijn het gebruik van deze preparaten wel te overwegen bij patiënten met chronische knieklachten bij wie NSAID s gecontraïndiceerd zijn [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Noot 54 Chondroïtine en glucosamine bij gonartrose In een meta-analyse van 20 heterogene (I 2 = 92%) onderzoeken naar het effect van chondroïtine bij heup- en knieartrose (N = 3846) lieten de kleinere trials met twijfels aan betrouwbare randomisatie en zonder een intention-to-treatanalyse een groter effect ten gunste van chondroïtine zien dan de overige [Reichenbach 2007]. In de drie trials van grote omvang en met een intentionto-treatanalyse (in totaal 40% van de patiënten) werd een statistisch niet-significant effect waargenomen (effectgrootte 0,03; 95%-BI -0,13 tot 0.07), corresponderend met een verschil van 0,6 mm op een visuele analoge schaal van 10 cm. Hieruit werd geconcludeerd dat het effect van chondroïtine minimaal of afwezig is. Ook het effect van glucosamine is beoordeeld in een systematisch literatuuroverzicht [Towheed 2005]. Analyse van de 8 goed gerandomiseerde onderzoeken (N = 1111) gaf geen statistisch significant verschil met placebo te zien. Wanneer ook de 15 oudere, methodologisch zwakke onderzoeken in de analyse werden betrokken (N = 1481), nam men wel een bescheiden statistisch significant effect waar op de ernst van de pijn (28% verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde) en op de functie (21% verbetering). Na dit literatuuroverzicht werden nog twee onderzoeken gepubliceerd [Clegg 2006, Herrero- Beaumont 2007]. In één daarvan werden 1583 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over vijf groepen: 1. glucosamine(hydrochloride) driemaal daags 500 mg; 2. chondroïtine(sulfaat) driemaal daags 400 mg; 3. beide; 4. celecoxib 200 mg per dag; 5. placebo [Clegg 2006]. De primaire uitkomstmaat was een afname van 20% van de pijn in de knie tussen week 0 en week 24, gemeten met de WOMAC-index op basis van 24 vragen naar pijn, functie en stijfheid. De primaire uitkomst werd behaald bij 60% van de patiënten in de placebogroep; bij 64% in de glucosaminegroep (p = 0,30); bij 65% in de chondroïtinegroep (p = 0,17); bij 67% in de chondroïtine/glucosaminegroep (p = 0,09); en bij 70% in de celecoxibgroep (p = 0,008). In het andere onderzoek werden 318 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over drie groepen: 1. glucosaminesulfaat 1500 mg per dag; 2. paracetamol 3000 mg per dag; 3. placebo [Herrero-Beaumont 2007]. Na zes maanden hadden de patiënten in de glucosaminegroep vergeleken met patiënten uit de placebogroep een statistisch significant betere score op de lequesne-index (een functionaliteitscore op basis van een gevalideerde vragenlijst) en op de WOMAC-index voor wat betreft functie, maar niet voor wat betreft pijn. De effecten waren echter klein (effectgroottes 0,31 tot 0,34). Glucosaminen resulteren overigens niet in klinisch relevante veranderingen in het glucosemetabolisme bij patiënten met type-2-diabetes [Scroggie 2003]. Geconcludeerd kan worden dat de effectiviteit van chondroïtine en glucosamine bij gonartrose onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Omdat de klinische effectiviteit van voedingssupplementen onvoldoende wetenschappelijk is onderbouwd, is de werkgroep van mening dat deze middelen niet moeten worden geadviseerd aan patiënten met artrose. De werkgroep realiseert zich daarbij dat op grond van hetzelfde onderzoek met deze middelen ook andere, minder terughoudende adviezen worden gegeven. Zo wordt in de CBO-richtlijn op dit gebied aanbevolen om glucosaminen gedurende drie maanden te gebruiken en deze alleen te continueren bij door de patiënt ervaren verlichting van de klachten [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Noot 55 Chirurgische interventies bij gonartrose In het verleden werden artroscopische lavage en debridement (nettoyage) geadviseerd en toegepast bij patiënten met gonartrose. Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, waarbij in de controlegroep een schijnoperatie werd uitgevoerd, liet gedurende een follow-up van twee jaar echter geen enkel gunstig effect (m.b.t. pijn en functie) van lavage of debridement zien [Moseley 2002]. Alleen bij grote inklemmende fragmenten zou artroscopische debridement zinvol kunnen zijn, hoewel gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie ontbreekt [Santavirta 2003]. Patiënten met een unicompartimentale gonartrose zouden gebaat kunnen zijn bij een osteotomie, die tot doel heeft om de draaglast te verplaatsen van het aangedane deel naar het gezonde deel van het gewricht. Elf gecontroleerde onderzoeken (N = 550) naar de effectiviteit van deze interventie werden samengevat in een Cochrane-review: in alle onderzoeken werd het effect beoordeeld van een valgiserende hoge tibiale osteotomie voor een mediale compartimentartrose [Brouwer 2005b]. De onderzoeken waren wisselend van methodologische kwaliteit en in geen enkele werd de interventie vergeleken met een conservatief beleid. Het bleek dat een valgiserende osteotomie wel leidt tot een pijnvermindering en functieverbetering, maar het bewijs dat de interventie effectiever is dan een conservatief beleid ontbreekt. Afhankelijk van de ernst van de gonartrose kan voor een unicompartimentale of totale knievervanging worden gekozen. Bij 95% van de patiënten is de pijn na de operatie zo goed als verdwenen. De bewegingsuitslag van de knie na een operatie is meestal van bijna volledige extensie tot 110 o flexie. De langetermijnresultaten zijn goed. Na 10 jaar is bij ongeveer 95% van de patiënten nog een goed functionerende knieprothese aanwezig, na 15 jaar bij ongeveer 80% [Robertsson 2001, Dunbar 2001]. Na 15 tot 20 jaar ontstaat er een slijtage van de polyethyleen glijlaag van de tibiacomponent. De slijtagedeeltjes veroorzaken een chronisch ontstekingsproces, waardoor loslating van de prothese kan ontstaan. Om deze reden plaatst men een knieprothese bij voorkeur bij patiënten ouder dan 60 jaar. In een (ook in het genoemde Cochrane-review opgenomen) gerandomiseerd prospectief onderzoek ondergingen 32 patiënten met mediale compartimentartrose een osteotomie, en 28 patiënten een unicompartimentale artroplastiek [Stukenborg-Colsman 2001]. In de osteotomiegroep kwamen meer per- en postoperatieve complicaties voor, maar gedurende de follow-up van 7,5 jaar kon geen verschil in functie tussen beide groepen worden waargenomen. Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-Producten: zie Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986;29: Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. Am J Epidemiol 1988;128: Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Müllner M. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172: Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Belo JN, Berger MY, Reijman M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Rheum 2007;57: Belo JN, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors in adults with knee pain in general practice. The HONEUR knee cohort. Manuscript submitted Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk factors and prognostic factors of hip and knee osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3: Bijlsma JW, Voorn ThB. Reumatologie. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005a;CD Brouwer RW, Jakma TS, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Verhaar J. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005b;CD Brouwer RW, Van Raaij TM, Verhaar JA, Coene LN, Bierma-Zeinstra SM. Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap

11 Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-7. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O Dell JR, Hooper MM et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: CMR. Continue Morbiditeits Registratie. www. rivm.nl/vtv/object_document/03748n html, geraadpleegd op 19 februari Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43: Dennison EM, Arden NK, Kellingray S, Croft P, Coggon D, Cooper C. Hormone replacement therapy, other reproductive variables and symptomatic hip osteoarthritis in elderly white women: a case-control study. Br J Rheumatol 1998;37: Derks WH. Het plica syndroom van de knie, een klinisch onderzoek [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, De Wolf AN, Mens JMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de algemene praktijk. 2e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Dieppe P, Cushnaghan J, Jasani MK, McCrae F, Watt I. A two-year, placebo-controlled trail of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Br J Rheumatol 1993;32: Diepstraten AFM, Van Linge B, Swierstra BA. Kinderorthopedie. Maarssen: Elsevier, Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: Dunbar MJ, Robertsson O, Ryd L, Lidgren L. Appropriate questionnaires for knee arthroplasty. Results of a survey of 3600 patients from The Swedish Knee Arthroplasty Registry. J Bone Joint Surg Br 2001;83: Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magnetic resonance imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med 1994;22: Englund M, Paradowski PT, Lohmander LS. Association of radiographic hand osteoarthritis with radiographic knee osteoarthritis after meniscectomy. Arthritis Rheum 2004;50: Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116: Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133: Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;335:436. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD Fredericson M, Weir A. Practical management of iliotibial band friction syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006;16: Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133: Gijsen R, Poos R. Gegevens uit huisartsenregistraties als bron voor morbiditeitscijfers. Huisarts Wet 2007;50: Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2004;38: Hanna FS, Wluka AS, Bell RJ, Davis SR, Cicuttini FM. Osteoarthritis and the postmenopausal women: epidemiological, magnetic resonance imaging, and radiological findings. Semin Arthritis Rheum 2004;34: Hannan MT, Anderson JJ, Zhang Y, Levy D, Felson DT. Bone mineral density and knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study. Arthritis Rheum 1993;36: Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000;27: Hart LE. Exercise and soft tissue injury. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8: Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma- Zeinstra SM. Knee disorders in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:45. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56: Ho G, Jr., Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Ann Intern Med 1978;89:21-7. Ho G, Jr., Tice AD. Comparison of nonseptic and septic bursitis. Further observations on the treatment of septic bursitis. Arch Intern Med 1979;139: Huang MH, Chen CH, Chen TW, Weng MC, Wang WT, Wang YL. The effects of weight reduction on the rehabilitation of patients with knee osteoarthritis and obesity. Arthritis Care Res 2000;13: Huskisson EC, Berry H, Gishen P, Jubb RW, Whitehead J. Effects of antiinflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK Study Group. Longitudinal Investigation of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Knee Osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22: Jordan JM, Linder GF, Renner JB, Fryer JG. The impact of arthritis in rural populations. Arthritis Care Res 1995;8: Jordan JM, Luta G, Renner JB, Dragomir A, Hochberg MC, Fryer JG. Ethnic differences in selfreported functional status in the rural south: the Johnston County Osteoarthritis Project. Arthritis Care Res 1996;9: Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16: Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal FR, Nelissen RG et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features and MR imaging findings. Radiology 2006;239: Krudwig WK, Witzel U. Die Baker-Zyste ein präarthrotischer Faktor? Unfallchirurgie 1994;20: Kuiper-Geertsma DG, Bijlsma JW. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur als alternatief voor corticosteroïdinjecties bij artrose. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, Lane NE, Gore LR, Cummings SR, Hochberg MC, Scott JC, Williams EN et al. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip osteoarthritis: a longitudinal study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arthritis Rheum 1999;42: Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassak J, Richarz U. Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54: Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324. Link TM, Steinbach LS, Ghosh S, Ries M, Lu Y, Lane N et al. Osteoarthritis: MR imaging findings in different stages of disease and correlation with clinical findings. Radiology 2003;226: Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290: Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35: Maetzel A, Makela M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure: a systematic overview of the evidence. J Rheumatol 1997;24: Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Meta-analysis: acupuncture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2007;146: McAlindon TE, Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B et al. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study. Ann Intern Med 1996a;125: McAlindon TE, Jacques P, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B et al. Do antioxidant micronutrients protect against the development and progression of knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1996b;39: McCracken LM, Goetsch VL, Semenchuk EM. Coping with pain produced by physical activity in persons with chronic low back pain: immediate assessment following a specific pain event. Behav Med 1998;24: McMillan G, Nichols L. Osteoarthritis and meniscus disorders of the knee as occupational diseases of miners. Occup Environ Med 2005;62: Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ et al. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 2000;48: Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum 2004;50: Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54: Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8. Odding E, Valkenburg HA, Grobbee DE, Hofman A, Pols HAP. Locomotore beperkingen bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam ( ) [CDrom]. Amsterdam: AMC, Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan Huisarts & Wetenschap 51(5) mei

12 J, Tugwell P et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD Peat G, Thomas E, Handy J, Wood L, Dziedzic K, Myers H et al. The Knee Clinical Assessment Study CAS(K): A prospective study of knee pain and knee osteoarthritis in the general population. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:4. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis. A two-year prospective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2004;12: Rashad S, Low F, Revell P, Hemingway A, Rainsford K, Walker F. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on course of osteoarthritis. Lancet 1989;2:1149. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146: Reig E. Tramadol in musculoskeletal pain: a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11. Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Pols HA, Koes BW, Stricker BH, Hazes JM. Is there an association between the use of different types of nonsteroidal antiinflammatory drugs and radiologic progression of osteoarthritis? The Rotterdam Study. Arthritis Rheum 2005;52: Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM et al. Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66: Reilly JP, Nicholas JA. The chronically inflamed bursa. Clin Sports Med 1987;6: Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish Knee Arthroplasty Register : an update with special emphasis on 41,223 knees operated on in Acta Orthop Scand 2001;72: Roland CG, Murray JB, Cawley CPW. Conservative treatment of inflamed knee bursae. Physician Sports Med 1992;20: Roos H, Lauren M, Adalberth T, Roos EM, Jonsson K, Lohmander LS. Knee osteoarthritis after meniscectomy: prevalence of radiographic changes after twenty-one years, compared with matched controls. Arthritis Rheum 1998;41: Samanta A, Jones A, Regan M, Wilson S, Doherty M. Is osteoarthritis in women affected by hormonal changes or smoking? Br J Rheumatol 1993;32: Santavirta S. Arthroscopy for osteoarthrosis of the knee is seldom necessary. Acta Orthop Scand 2003;74:4-5. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999;42: Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, Van der Plas CG, Bouter LM. The accuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. J Fam Pract 2001;50: Schouten JS, Van den Ouweland FA, Valkenburg HA. A 12 year follow up study in the general population on prognostic factors of cartilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1992;51: Schouten JS, De Bie RA, Swaen G. An update on the relationship between occupational factors and osteoarthritis of the hip and knee. Curr Opin Rheumatol 2002;14: Schwellnus MP, Theunissen L, Noakes TD, Reinach SG. Anti-inflammatory and combined anti-inflammatory/analgesic medication in the early management of iliotibial band friction syndrome. A clinical trial. S Afr Med J 1991;79: Schwellnus MP, Mackintosh L, Mee J. Deep transverse frictions in the treatment of iliotibial band friction syndrome in athletes: a clinical trial. Physiotherapy 1992;78: Scott DL, Berry H, Capell H, Coppock J, Daymond T, Doyle DV et al. The long-term effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis of the knee: a randomized placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2000;39: Scroggie DA, Albright A, Harris MD. The effect of glucosamine-chondroitin supplementation on glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes mellitus: a placebo-controlled, double-blinded, randomized clinical trial. Arch Intern Med 2003;163: Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;286: Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1997;127: Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Treatment of nonseptic olecranon bursitis: A controlled, blinded prospective trial. Arch Intern Med 1989;149: Sowers M, Lachance L, Jamadar D, Hochberg MC, Hollis B, Crutchfield M et al. The associations of bone mineral density and bone turnover markers with osteoarthritis of the hand and knee in pre- and perimenopausal women. Arthritis Rheum 1999;42: Sowers MF, Hochberg M, Crabbe JP, Muhich A, Crutchfield M, Updike S. Association of bone mineral density and sex hormone levels with osteoarthritis of the hand and knee in premenopausal women. Am J Epidemiol 1996;143: Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312: Steultjens MP, Dekker J, Bijlsma JW. Coping, pain, and disability in osteoarthritis: a longitudinal study. J Rheumatol 2001;28: Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic D, Wefer A. High tibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental knee joint osteoarthritis: 7-10-year follow-up prospective randomised study. Knee 2001;8: Toda Y. The effect of energy restriction, walking, and exercise on lower extremity lean body mass in obese women with osteoarthritis of the knee. J Orthop Sci 2001;6: Toda Y, Tsukimura N. A 2-year follow-up of a study to compare the efficacy of lateral wedged insoles with subtalar strapping and in-shoe lateral wedged insoles in patients with varus deformity osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomized controlled trial and patient preference study. BMJ 2007;336: Van der Linden MW. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: RIVM, Veenhof C, Van Hasselt TJ, Koke AJ, Dekker J, Bijlsma JW, Van den Ende CH. Active involvement and long-term goals influence longterm adherence to behavioural graded activity in patients with osteoarthritis: a qualitative study. Aust J Physiother 2006;52: Verbiest B Veraart BE. Het plicasyndroom van de knie. Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126: Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avouac B, Rozenberg S, Thoumie P et al. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73: Visser JD. De knie. Een consult orthopedie. Assen: Jan Douwes Visser, Vogels EMHM, Hendriks HJM, Van Baar ME, Dekker J, Hopman-Rock M, Oostendorp RAB et al. KNGF-richtlijn artrose heup-knie. 2e dr. Amersfoort: KNGF, Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW et al. Diagnostic value of history-taking and physical examination for assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med 2008;18: Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A: Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, Kalla A. Treatment of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID s: a randomised study comparing analgesia, antinociception and gastrointestinal effects. Pain 2001;91: Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36: Wluka AE, Davis SR, Bailey M, Stuckey SL, Cicuttini FM. Users of oestrogen replacement therapy have more knee cartilage than nonusers. Ann Rheum Dis 2001;60: Wluka AE, Wolfe R, Davis SR, Stuckey S, Cicuttini FM. Tibial cartilage volume change in healthy postmenopausal women: a longitudinal study. Ann Rheum Dis 2004;63: Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63: Zhang Y, Hannan MT, Chaisson CE, McAlindon TE, Evans SR, Aliabadi P et al. Bone mineral density and risk of incident and progressive radiographic knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. J Rheumatol 2000;27: (5) mei 2008 Huisarts & Wetenschap