1-4 jaar jaar jaar jaar jaar. 85 jaar en +

Transcriptie

1 Huisartsenpeilpraktijken Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - Tel. 02/ J. Wytsmanstraat, Brussel - Fax 02/ Société Scientifique de Médecine Générale ACUTE LUCHTWEGINFECTIES (A.L.I.) A.L.I. omvatten : common cold, rhinitis, (rhino)faryngitis, angina, sinusitis, midden-oorinfectie, laryngitis, (laryngo)tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis, (broncho)pneumonie Aantal gevallen Leeftijdsgroepen < 1 jaar 1-4 jaar 5-14 jaar jaar jaar jaar 85 jaar en + GRIEPALE SYNDROMEN Een griepaal syndroom is een aandoening die plots ontstaat, gepaard gaand met koorts, met respiratoire en algemene symptomen Geval Leeftijds- groepen < 1 jaar 1-4 jaar 5-14 jaar jaar jaar jaar 85 jaar en + Gevaccineerd gevac. seizoensgriep niet gevac ? Afwezigheidsattest (J/N) Hospitalisatie (J/N) - Bij voorkeur terug sturen per fax naar : 02/ (voor woensdag). - Vergeet a.u.b. niet het andere wekelijkse formulier op te sturen, zelfs indien zich geen enkel geval voordoet (omslag Port betaald door de bestemmeling ). AANTAL PATIENTENCONTACTEN (zal als noemer gebruikt worden voor de berekeningen) Week nr 1 : van 31 / 12 / 2007 tot 06 / 01 / 2008 consult. + huisbez. = niet geregistreerd deze week wegens...

2 Huisartsenpeilpraktijken Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - 02/ J. Wytsmanstraat, Brussel Société Scientifique de Médecine Générale Vergeet a.u.b. niet om het wekelijkse formulier Acute luchtweginfecties en griep in te vullen VARICELLA patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen)... geboortedatum:.. /.. /.... patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen)... geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) diagnose klinisch (J/N) laboratorisch (J/N) ZZONA patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen)... geboortedatum:.. /.. /.... patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen)... geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) varicella doorgemaakt (J/N/?) behandeling met antivirale middelen (J/N) TEKENBETEN EN/OF VERMOEDEN VAN ZIEKTE VAN LYME patiënt nr 1 2 uw ref.( b.v. initialen ) pat.1... pat.2... geboortedatum pat.1... pat.2... TTekenbeten bevestigde tekenbeet ( J / N /? ), zo ja, plaats waar de tekenbeet werd opgelopen : pat. 1 : Provincie* :... pat. 2 : Provincie* :... * Indien besmetting in buitenland : preciseer enkel het land plaats van de tekenbeet op het lichaam (hoofd (H), romp (R), bovenste ledematen (B), onderste ledematen (O)) aantal uren tussen tekenbeet en verwijdering van de teek SymSYMptomen erythema migrans arthralgie / arthritis neurologische symptomen cardiale symptomen andere symptomen geen symptomen DDiagnose heeft u een serologie aangevraagd ( J / N ) zekerheid van diagnose (enkel bij vermoeden Lyme) (zeker (Z), eerder zeker (EZ), eerder onzeker (EO), onzeker (O)) BBehandeling antibioticabehandeling andere behandeling geen behandeling Week nr 1 : van 31 / 12 / 2007 tot 06 / 01 / 2008 niet geregistreerd deze week wegens :...

3 DEPRESSIE patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen)... aantal contacten in laatste 8 weken : Duid aan zo aanwezig bij patiënt sombere stemming duidelijke vermindering van interesse of plezier duidelijke gewichtsvermindering of -toename slapeloosheid of overmatig slapen psychomotorische agitatie of remming moeheid of verlies van energie gevoelens van waardeloosheid of overmatige/ onterechte schuldgevoelens verminderd vermogen tot nadenken/concentratie of besluiteloosheid terugkerende gedachten aan dood of aan suïcide Duid aan zo aanwezig bij patiënt patiënt 1 :...maal patiënt 2 :...maal patiënt 3 :...maal eerdere suïcidepoging eerdere depressieve episode, laatst in : patiënt 1 :... (jaar) patiënt 2 :... (jaar) patiënt 3 :... (jaar) overgebruik alcohol, drugs of psychotrope middelen andere psychische stoornis (angststoornis, overspanning, post traumatische stress, ) ernstige somatische ziekte (AMI, CVA, CA, ) chronische pijn recent onprettig of ingrijpend voorval/langdurige moeilijkheden Uw diagnose SUICIDE(POGING) uw referentie ( b.v. initialen ) :... geboortedatum.. /.. / datum van het gebeuren.. /.. / Eerste hulpverlening was u de eerste hulpverlener ( J / N /? ) indien neen rechtstreekse hospitalisatie ambulante psychiatrische dienst andere (preciseer) :... Middel(en) geneesmiddel(en) [ preciseer (merk)naam + dosis ] : vergiftiging door andere stof (preciseer) : gas / CO verhanging verdrinking vuurwapen polsversnijding sprong van grote hoogte trein auto andere (preciseer) :... werd alcohol ingenomen i.v.m. deze act? ( J / N /? ) lichte depressie matige depressie ernstige depressie ernst depressie (nog) onbekend Uw aanpak voorschrift antidepressiva voorschrift andere psychotrope medicatie (benzo, slaapmiddel, ) NIET-medicamenteuze begeleiding door u zelf verwijzing naar gespecialiseerde hulp/zorg nog geen interventie, u wacht nog af

4 ALLE STERFGEVALLEN (PATIËNTEN VAN 1 JAAR OF OUDER) DIE DEEL UITMAAKTEN VAN UW (GROEPS)PRAKTIJK 1. Uw referentie (b.v. initialen) : Geboortedatum :.. /.. / Datum van overlijden :.. /.. / Geslacht : M V 5. Postcode gewone verblijfplaats patiënt 6. Opleiding patiënt (hoogst voltooide opleiding of diploma) 7. Aard van overlijden natuurlijke oorzaak (incl. euthanasie) lager onderwijs of minder verkeersongeval lager middelbaar onderwijs ander ongeval hoger middelbaar onderwijs zelfmoord hoger onderwijs/universiteit doding wordt onderzocht kan niet bepaald worden 8. Waar verbleef de patiënt het laatste jaar van zijn leven het langst? thuis/bij familie rusthuis: RVT/ROB elders, nl.... 9a. Plaats van overlijden thuis of inwonend bij familie (incl. serviceflat) rusthuis (RVT/ROB) ziekenhuis (excl. en excl. RVT in ziekenhuis) elders, preciseer :... 9b. Verblijfsduur op deze plaats van overlijden?... dagen (max. 90 dagen - indien deze duur > 90 d, vul 90 in) 10. Doodsoorzaak* : Ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had. Meld hieronder de logische samenhang van de ziekten/ aandoeningen die geleid hebben tot de onmiddellijke doodsoorzaak onder (a). Bij vermelding van meerdere ziekten, de aan het overlijden ten grondslag liggende het laatst opgeven ( oorspronkelijke doodsoorzaak ). *Hier wordt niet de wijze van overlijden bedoeld zoals bv. hartfalen, syncope enz maar de ziekte, het trauma of de complicatie die de dood veroorzaakte. Gelieve slechts één oorzaak per lijn te vermelden. (a)... Veroorzaakt door : (b)... Veroorzaakt door : (c)... Veroorzaakt door : (d)... zie voorbeelden in instructies 11. Hoelang vóór overlijden is de prognose gesteld dat de patiënt binnen afzienbare tijd zou overlijden? niet 3 dagen 4-7 dagen 1-4 weken 1-3 maanden 4-6 maanden > 6 maanden 12. Is door u of een andere arts de diagnose dementie gesteld? ja, ernstige dementie ja, lichte dementie neen weet niet 13. Hoe vaak had U (gemiddeld geschat) contact (consultaties, huisbezoeken, excl. telefonisch contact) met patiënt of met naasten betreffende de patiënt? laatste week vóór overlijden 2 de t/m 4 de week vóór overlijden 2 de en 3 de maand vóór overlijden... x per week... x per week... x per maand 14. Welke van de volgende onderwerpen zijn in uw gesprekken met de nooit laatste 2 de t/m 4 de vóór de laatste niet van patiënt aan de orde geweest? (minimum 1 antw. per lijn) week vóór week vóór maand vóór toepassing overlijden overlijden overlijden A hoofddiagnose B ongeneeslijkheid van de ziekte C levensverwachting D mogelijke medische complicaties E klachten op lichamelijk gebied F psychologische problemen (bv. droevig voelen, zich zorgen maken, angstig) G sociale/maatschappelijke problemen (bv. relatieproblemen, tekort aan sociale steun van familie/vrienden, familie die situatie niet aanvaardt, etc.) H spirituele/existentiële problemen (bv. moeilijkheden met aanvaarden situatie, moeite met betekenis van het leven, boos op God,etc.) I mogelijkheden van palliatieve zorg J belasting van behandelingen Waar was de behandeling van de patiënt in de laatste week vóór overlijden in hoofdzaak op gericht? genezing levensverlenging comfort/palliatie onbekend niet van toepassing 16a. Welke gespecialiseerde zorginitiatieven zijn ingezet in de laatste 3 levensmaanden van deze patiënt? (Meerdere antwoorden mogelijk) palliatieve thuiszorgequipe palliatief support team in een ziekenhuis palliatieve referentiepersonen* in rusthuis (RVT/ROB) palliatief dagcentrum geen onbekend 16b. Schat het aantal dagen tussen de eerste palliatieve tussenkomst en het overlijden... dagen *(coördinerend en raadgevend arts en/of referentverpleegkundige)

5 17. Heeft de patiënt ooit een wens geuit betreffende plaats van overlijden? (Meerdere antwoorden mogelijk) ja, schriftelijk ja, mondeling neen weet niet Waar wilde deze patiënt liefst overlijden? thuis of bij familie (incl. serviceflat) rusthuis : RVT/ROB ziekenhuis (excl. en excl. RVT in ziekenhuis) elders (preciseer) : Heeft de patiënt ooit specifieke wensen geuit over een medische behandeling die hij/zij al dan niet wilde in de laatste levensfase? ja neen weet niet a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? ja neen b) Is er gedurende de laatste week een medische procedure of behandeling verricht die niet strookte met zijn/haar geuite wensen? ja neen weet niet c) Waren er wensen bij die betrekking hadden op een van volgende medische behandelingen/beslissingen? (Meerdere antwoorden mogelijk) - al dan niet afzien van verdere levensverlengende behandeling ja, schriftelijk ja, mondeling neen - al dan niet de patiënt continu buiten bewustzijn houden dmv medicatie tot a/h overlijden ja, schriftelijk ja, mondeling neen - al dan niet voorschrijven, verstrekken of toedienen van een geneesmiddel ja, schriftelijk ja, mondeling neen met het expliciete doel het levenseinde te bespoedigen 19. Heeft de patiënt ooit een wens geuit over wie in zijn/haar plaats beslissingen moest nemen over medische (be)handelingen voor het geval hij/zij dat zelf niet meer zou kunnen? (Meerdere antwoorden mogelijk) ja, schriftelijk ja, mondeling neen weet niet a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? ja neen b) Indien de situatie zich stelde, is deze persoon dan geconsulteerd? ja neen weet niet situatie stelde zich niet 20. Had de patiënt tijdens de laatste week vóór overlijden de volgende symptomen? (Duid voor elk symptoom het passende antwoord aan) hoeveel last/hinder had de patiënt hiervan? Ja Neen Weet niet geen enkele klein beetje in zekere mate vrij veel zeer veel weet niet A gebrek aan eetlust B gebrek aan energie C pijn D zich suf voelen E geconstipeerd F droge mond G ademhalingsmoeilijkheden hoe vaak leek de patiënt zich zo te voelen? zelden occasioneel frequent bijna voortdurend weet niet H zich droevig voelen I zich zorgen maken J zich prikkelbaar voelen K zich zenuwachtig voelen Wat was de functionele status van de patiënt gedurende de laatste week vóór overlijden? volledig actief, zonder beperkingen (zoals vóór optreden van ziekte) beperkt tot lichte activiteiten (bv. licht huishoudelijk werk, bureauwerk) ambulant, in staat zichzelf te verzorgen, maar niet in staat om enig ander werk te verrichten; voor meer dan 50% van dag uit bed gelimiteerde zelfverzorging, voor meer dan 50% van dag in bed of stoel volledig geïnvalideerd, niet in staat zichzelf te verzorgen, volledig bedlegerig of aan stoel gekluisterd 22. Was de patiënt in staat om beslissingen te nemen gedurende de laatste week vóór overlijden? ja soms wel, soms niet neen weet niet 23. Was de patiënt in coma of buiten bewustzijn tot aan het overlijden en hoelang? nooit buiten bewustzijn 1 dag 2-7 dagen 1-4 weken > 4 weken weet niet 24. Was het overlijden plotseling en geheel onverwacht? ja neen