Pilootstudie naar de registratie van nieuwe gevallen van depressie in de huisartsenpeilpraktijken in 2007

Transcriptie

1 Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en gezondheid Pilootstudie naar de registratie van nieuwe gevallen van depressie in de huisartsenpeilpraktijken in 2007 Société Scientifique de Médecine Générale N. BOFFIN, T. DECLERCQ, V. VAN CASTEREN Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie Ministère de la Communauté française Direction générale de la santé Maart IPH/EPI REPORTS N

2 N. Boffin, T. Declercq, V. Van Casteren Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie Maart 2008, Brussel (België) IPH/EPI REPORTS N Dépôt légal : D/2008/2505/07 Pilootstudie naar de registratie van nieuwe gevallen van depressie in de huisartsenpeilpraktijken in 2007 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat, Brussel België of fax nicole.boffin@iph.fgov.be viviane.vancasteren@iph.fgov.be

3 Inhoudstafel Dankbetuiging... 1 Inleiding... 2 Doel van de registratie... 2 Doel pilootstudie... 2 Achtergrond... 2 Methode en materiaal... 3 Resultaten... 4 Populatie... 4 Diagnose, ernst van depressie, symptomen en andere patiëntkenmerken... 4 Aanpak van depressie... 6 Follow-up gegevens... 6 Kwaliteit van de informatie uit de registratie... 8 Overeenkomst met de resultaten van gelijkaardig onderzoek... 8 Resultaten van de vragenlijst... 9 Conclusies Literatuur... 11

4 Dankbetuigingen Het Belgische netwerk van huisartsenpeilpraktijken wordt gefinancierd door de Vlaamse en Franse Gemeenschap. We danken Yolande Pirson (input van gegevens, lay-out van rapport), Guy Jeanfils (ontwikkeling van data-entry programma s en data management) en Anne-Lise Laffineur (vertaling). Wij danken ook alle peilartsen die meededen aan deze pilootstudie. 1

5 Inleiding Doel van de registratie Met de registratie willen we een beschrijving geven van 1. het aantal nieuwe gevallen van depressie in de huisartspraktijk; 2. de belangrijkste symptomen, risicofactoren en andere kenmerken van depressieve patiënten in de huisartspraktijk, inbegrepen gebruik van zorg en arbeidsonbekwaamheid; 3. de aanpak door de huisarts en de factoren die daarmee samenhangen. Doel pilootstudie Specifieke vragen over de haalbaarheid van de registratie van nieuwe gevallen van depressie zijn: Kunnen de peilartsen de gevraagde informatie geven, zijn de registratievragen duidelijk en is de informatie beschikbaar? Zijn er overbodige vragen, met name omdat ze niet van toepassing zijn? In welke mate zijn de gegevens per patiënt coherent, met name is er geen tegenspraak in de informatie? In welke mate komen de resultaten overeen met de resultaten uit vergelijkbare studies? Sluit de extra informatie uit de open vragen aan met de gekozen gesloten antwoordoptie? Achtergrond Belgische zorgverleners en beleidsmensen maken zich, net als elders, zorgen over de omvang van het probleem depressie in de bevolking. De peilartsen vinden dit ook een belangrijk probleem want het staat op de hoogste plaats in de lijst van nieuwe registratiethema s die ze ons jaarlijks suggereren. Nu Vlaamse huisartsen binnen de Domus Medica een aanbeveling voor goede medische praktijkvoering over depressie (zie voltooien, vonden we het tijd om uit te zoeken of depressie een geschikt registratiethema is. De registratie van nieuwe gevallen van depressie in de huisartspraktijk is niet vanzelfsprekend want zowel het probleem als de diagnose ervan zijn eerder processen dan goed afgebakende gebeurtenissen met een duidelijk begin en einde. Eens de huisarts voldoende zeker is van zijn vermoeden, bestaat de kans dat hij vergeet de patiënt te registreren als een nieuw geval van depressie. Verder weten we dat weinig huisartsen formele diagnostische criteria of instrumenten gebruiken voor het stellen of uitsluiten van de diagnose depressie en dat er een grote interartsvariatie is in de herkenning van depressie. We stonden dus voor de uitdaging om een eenvoudige registratie te ontwikkelen voor een probleem waarover er geen consensus is in de huisartspraktijk. Een goed registratiethema komt frequent genoeg voor om betrouwbare gegevens te verzamelen en niet te frequent om overbelasting van de peilarts te vermijden. Op basis van Intego ( verwachten we 18 nieuwe gevallen van depressie in de gemiddelde Belgische praktijk (1500 patiënten). 1 2

6 Methode en materiaal Bij de ontwikkeling van de registratie baseerden we ons vooral op de aanbeveling die ontwikkeld wordt voor Vlaamse huisartsen. Deze steunt dan weer in grote mate op de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). In april 2007 schreven we alle (N=174) peilartsen aan. We vroegen hen om deel te nemen aan de pilootstudie over depressie en beschreven kort dat dit de registratie van 5 nieuwe gevallen inhield. Half mei stuurden we vijf registratieformulieren aan de 99 peilartsen die de antwoordstrook positief hadden beantwoord. Daarbij kregen ze ook een brief met informatie over de opzet, een instructieblad met definities en een vragenlijst. In het instructieblad definieerden we depressie als een stemmingsstoornis met een aanhoudende sombere stemming of verlies van plezier of interesse en dit bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag, gedurende minstens 2 weken. De drie graden van ernst van de depressie komen overeen met deze van de aanbeveling in ontwikkeling maar de diagnostische criteria voor de beoordeling van de ernst beschreven we niet. De belangrijkste reden is dat we deze criteria moeilijk kort kunnen beschrijven en dat ze veel interpretatieruimte toelaten. We gaven ook geen definitie van stresserende levensgebeurtenissen. In het registratieformulier werden de symptomen van depressie (volgens de DSM-IV) opgelijst, gevolgd door patiëntkenmerken die kunnen beschouwd worden als elementen van differentiële diagnose (bijvoorbeeld de patiënt is niet depressief maar fobisch), als risicofactoren van depressie (bijvoorbeeld de patiënt heeft een ernstige ziekte) of als beide (bijvoorbeeld de patiënt drinkt te veel alcohol). We vroegen om de voorgeschreven medicatie te specificeren en aan te duiden of het ging over selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI), tricyclische antidepressiva (TCA) of andere voorschriften. We voorzagen extra ruimte voor commentaar op de registratieformulieren en vroegen bij verschillende gesloten antwoordopties om te specificeren wat bedoeld werd. In de vragenlijst met de titel Wat vindt u van de registratie van depressie? waren de volgende open vragen opgenomen: Waren er relevante gegevens over depressieve patiënten die u niet kwijt kon op de formulieren? Worden er gegevens gevraagd waarop u moeilijk een betrouwbaar, juist, eenduidig antwoord kunt geven? Zijn er vragen waarvan u niet (goed) weet waarom we ze stellen? Zijn er overbodige vragen in de formulieren? Zijn de instructies duidelijk en volledig? Om te vermijden dat de huisartsen niet aan vijf nieuwe gevallen zouden komen in de weinig drukke zomerperiode vroegen we om (prospectief) drie patiënten tussen half juni en half augustus te registreren en ook (retrospectief) twee nieuwe gevallen van depressie uit de periode maart en april. Op die wijze konden we in de maand september alle follow-up formulieren versturen, zowel voor de patiënten bij wie de diagnose twee maanden geleden werd gesteld als voor de patiënten bij wie dit zes maanden geleden gebeurde. Voor het meten van de samenhang tussen categorische variabelen gebruikten we de Chi kwadraat test. We gebruikten variantieanalyse (ANOVA) om na te gaan of er significante verschillen zijn tussen (de gemiddelden van) groepen. 3

7 Resultaten Populatie Op 1 oktober 2007 hadden we 252 registratieformulieren verzameld van 66 peilartsen (Tabel 1). De meeste nieuwe gevallen (147 of 58%) werden gezien in de zomerperiode zodat de follow-up in september na ongeveer twee maanden gebeurde. De overige nieuwe gevallen (105 of 42%) werden gezien in de lenteperiode zodat de follow-up in september na ongeveer zes maanden gebeurde. Op 10 oktober stopten we de verzending van de follow-up formulieren zodat we vlugger aan de verwerking ervan konden beginnen. Op dat moment waren 202 follow-up formulieren ingevoerd. Tabel 1 : Omvang populatie basisregistratie en follow-up Basisregistratie Maart-april Juni-augustus Totaal aantal basisregistraties Follow-up Na 6 maanden (diagnose in maart-april) Na 2 maanden (diagnose in juni- augustus) Totaal aantal follow-up formulieren De gemiddelde leeftijd was 48 jaar (van 17 tot 88 jaar) en deze was niet significant anders bij mannen dan bij vrouwen. Meer dan twee derde van de patiënten was een vrouw (68%). In de laatste drie maanden zagen de artsen deze patiënten gemiddeld 2,8 maal (mediaan: 2) en met 19% van de patiënten had de huisarts geen contact in die periode. De eerste vraag op het wekelijks formulier was of de diagnose (eerst) gesteld werd door een andere zorgverlener. In 15 gevallen werd daar positief op geantwoord. In een geval ging het over een andere huisarts uit de praktijk. Uit navraag per telefoon bij twee huisartsen over drie gevallen bleek dat dit twee maal fout was ingevuld zodat er nog slechts hoogstens 13 (5,6%) positieve gevallen op deze vraag overblijven. De informatie dat de diagnose werd gesteld door een andere zorgverlener zal dan ook niet opgenomen worden in de definitieve registratie. We zullen dit gegeven wel behandelen in de instructies. Diagnose, ernst van depressie, symptomen en andere patiëntkenmerken Bij 20% stelde de huisarts een ernstige depressie vast, bij een kwart (25%) een lichte depressie en bij de meesten (55%) een matige depressie (Tabel 2). Tabel 2 : Diagnose Lichte depressie Matige depressie Zware depressie Totaal Geen antwoord 2 4

8 Resultaten In 98% was een van de twee belangrijkste symptomen van depressie (volgens de DSM-IV) aanwezig, dit zijn een sombere stemming (dysforie) en een duidelijke vermindering van interesse of plezier (anhedonia) (Tabel 3). In 81% waren beide kenmerken aanwezig. De aanwezigheid van moeheid en energieverlies (87%) komt nog meer voor dan anhedonia (86%). Tabel 3 : Aanwezigheid DSM-IV symptomen van depressie Sombere stemming Duidelijke vermindering interesse of plezier Moeheid of energieverlies Slapeloosheid of overmatig slapen Verminderd vermogen tot nadenken/concentratie of besluiteloosheid Gevoelens waardeloosheid of overmatige of onterechte schuldgevoelens Psychomotorische agitatie of remming Duidelijke gewichtsvermindering of -toename Terugkerende gedachten aan dood of aan suïcide Meer dan een derde (35%) van de depressieve patiënten maakte eerder al een depressieve episode mee, bij de meeste (mediaan) was dat in het jaar 2005 (Tabel 4) We vroegen om elke somatische ziekte aan te duiden met gevolg dat de comorbiditeit hoog lijkt. Slechts 4% daarvan kunnen we als levensbedreigend beschouwen, dat betekent dat het gaat over kanker, een ernstige neurologische aandoening of een acuut myocardinfarct. Bij bijna een op vijf (19%) patiënten is er sprake van chronische pijn. Bij bijna de helft van deze patiënten (45%) was er geen somatische ziekte aangeduid. Bij 15% werd overmatig gebruik van alcohol of drugs aangeduid. In het definitieve registratieformulier zullen we daar ook psychotrope middelen aan toevoegen. In 7% van de gevallen werd een (andere) psychische stoornis aangeduid. In de aantekeningen van huisartsen vonden we in 11% van de gevallen woorden zoals angst, paniekaanvallen, paranoia, fobie. In het definitieve registratieformulier zullen we veel voorkomende stoornissen tussen haakjes opnoemen (angststoornis, overspanning, post traumatische stress,...). Bij 5% was een eerdere suïcidepoging aangeduid. Tabel 4 : Differentiële diagnose, risicofactoren en andere patiëntkenmerken Eerdere depressieve episode Somatische ziekte Chronische pijn Overgebruik alcohol of drugs Psychische stoornis 18 7 Eerdere suïcidepoging 13 5 Bijna vier op vijf patiënten (78%) maakte recent een onprettig voorval mee of had langdurige moeilijkheden. Uit de antwoorden op het open vraag gedeelte bleek dat de huisartsen het begrip stresserende levensgebeurtenis goed verstaan. In de meeste gevallen hadden de problemen te maken met de partner (19%) of met een familielid (18%). Voorbeelden zijn een recente breuk met de partner, wangedrag van zoon of dochter, een ernstige ziekte bij een kleinkind. In vele gevallen (17%) waren er problemen op het werk. In 10% ging het over rouw na de dood van een naaste. Verder werden ook sociale en financiële problemen (6%) gemeld, ernstige ziekte van een naaste of de patiënt zelf (5%) en werkloosheid (3%). 5

9 Resultaten Aanpak van depressie De grote meerderheid (87%) kreeg een voorschrift van psychotrope medicatie, in de meeste gevallen een antidepressivum (82%). In het wekelijks formulier vroegen we om de voorgeschreven medicatie te specificeren en aan te duiden of het ging over SSRI, TCA of andere voorschriften. Dit onderscheid zal niet langer gemaakt worden in de definitieve registratie omdat huisartsen de medicatie niet altijd in de juiste groep indeelden. Een op drie (32%) patiënten werd verwezen naar een andere hulpverlener en bij 29% stond de huisarts zelf in voor een niet-medicamenteuze behandeling. In 25 gevallen (10%) werd de optie afwachtend aangeduid. Echter, in 19 gevallen (8%) werd deze optie samen met andere behandelingsvormen aangeduid terwijl wij bedoelden dat nog geen interventie werd beslist. Uit de combinatie van mogelijke interventies in wederzijds uitsluitende categorieën, blijkt dat 12% van de patiënten werd verwezen naar een andere hulpverlener of enige vorm van therapie kreeg van de huisarts, en dit zonder voorschrift van psychotrope medicatie (Tabel 5). Tabel 5 : Wijze van aanpak bij de diagnose van depressie Psychotrope medicatie en verwijzing of niet-medicamenteuze aanpak Psychotrope medicatie zonder andere behandeling Verwijzing of niet-medicamenteuze aanpak Nog geen interventie 2 1 Totaal Geen antwoord 3 Follow-up gegevens Van 80% van de geregistreerde patiënten hadden we op 10 oktober een follow-up formulier ontvangen (Tabel 1). Van de 202 patiënten werden er 28 (14%) nog niet terug gezien na de eerste diagnose en in de helft daarvan had de huisarts informatie over de patiënt. In de definitieve registratie zullen we de vraag schrappen of de huisarts informatie heeft over de depressieve patiënt in het geval hij de patiënt zelf niet zag. In totaal hadden de pilootartsen na de diagnose contact met 174 patiënten. De ernst van depressie bij follow-up is duidelijk minder groot dan bij de basismeting (Tabel 6). De proportie patiënten die bij nader inzien niet depressief bleken is beperkt. Tabel 6 : Diagnose bij follow-up Lichte depressie Matige depressie Zware depressie Niet meer depressief Diagnose herzien, niet depressief 5 3 Totaal Geen antwoord 9 6

10 Resultaten In vergelijking met de basisregistratie is het percentage patiënten dat naast medicatie ook een andere behandeling kreeg afgenomen met 11% (Tabel 7). De optie afwachtende houding werd allicht niet begrepen zoals we bedoelden. In het geval de patiënt bij diagnosis medicatie kreeg, wachtte de arts nu het effect daarvan af en kruiste dus deze optie aan. In de optie anders ging het vier maal over een opname. Andere opties die we niet hadden voorzien en die de pilootartsen noteerden waren verandering of verhoging van medicatie, en weigering of beëindiging van de behandeling door de patiënt. Tabel 7 : Aanpak bij follow-up Psychotrope medicatie en andere aanpak Alleen psychotrope medicatie Verwijzing of niet-medicamenteuze aanpak Afwachtende houding 8 5 Anders 7 4 Totaal Geen antwoord 13 Een klein kwart van de patiënten was ook elders in behandeling (Tabel 8). Drie peilartsen hadden aangeduid dat de patiënt in behandeling was bij de zorgverlener naar wie ze verwezen terwijl ze geen verwijzing voor de patiënt in kwestie hadden geregistreerd bij de basisregistratie. Tabel 8 : Behandeling elders bij follow-up Patiënt elders in behandeling bij FU Nee Ja, bij zorgverlener naar wie u verwees Ja, bij andere zorgverlener 3 2 Weet niet 9 5 Totaal Geen antwoord 9 De helft van de patiënten (met een baan) was arbeidsongeschikt (Tabel 9). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij wie niet van toepassing was aangeduid was 67 jaar. Tabel 9 : Arbeidsongeschiktheid bij follow-up Nee of minder dan 1 week weken weken weken weken Totaal NVT 30 Weet niet 2 Geen antwoord 9 7

11 Resultaten Bij vier van de zes patiënten waarbij een suïcidepoging werd gerapporteerd bij follow-up was dit ook het geval in het wekelijks formulier. In het definitieve formulier zullen we dan ook duidelijker stellen dat het gaat over naar een nieuwe suïcide(poging) na de diagnose. Tabel 10 : Suicidepoging bij follow-up Geen Ja, poging 6 4 Totaal Weet niet 1 Geen antwoord 8 Kwaliteit van de informatie uit de registratie Uit de omvang van de positieve respons op onze oproep tot deelname (N=99) en de werkelijke deelname aan de pilootstudie (N=66) besluiten we dat de motivatie voor de registratie van depressie groot is. Op de twee belangrijkste gegevens van de basisregistratie, diagnose en aanpak, ontbraken respectievelijk slechts in 5 en 3 gevallen een antwoord. We stelden in 14 gevallen tegenspraak vast op basis van gegevens uit de toelichtingen van huisartsen en de gesloten antwoordopties. Een voorbeeld is dat Alzheimer wordt genoemd als een recente levensgebeurtenis terwijl de aanwezigheid van een somatische ziekte niet werd aangevinkt. Een ander voorbeeld is dat een eerdere depressieve periode niet werd aangevinkt terwijl uit de opmerkingen wel degelijk sprake is van herval. In de vraag naar de aanpak werden de opties afwachtend en niet-medicamenteuze begeleiding door u zelf nog al eens verkeerd begrepen of over het hoofd gezien. De optie afwachtend werd ook in combinatie met andere interventies aangeduid. Ook maakte men gebruik van de optie andere aanpak en beschreef men vervolgens wat wij verstaan onder afwachtend en niet-medicamenteuze begeleiding door u zelf. De kwaliteit van de follow-up informatie is wat lager dan deze van de basisregistratie. Van de peilartsen die minstens eens contact hadden met de patiënt na de basisregistratie waren er 27 (16%) die ook een antwoord gaven op de vraag Als u niet sprak met de patiënt zelf, hebt u informatie over de patiënt? Twaalf peilartsen zagen de patiënt minstens eens en duidden vervolgens aan dat ze geen informatie hadden over de patiënt. Dat kan verklaard worden door dat we niet vroegen naar het tijdstip van het laatste contact en ook door de lay-out van het follow-up formulier. Het aantal ontbrekende waarden voor de diagnose en aanpak bij follow-up was respectievelijk 9 en 13 gevallen. Ook op de vragen naar behandeling elders, arbeidsongeschiktheid en suïcidepoging waren er telkens 9 ontbrekende waarden. Het ging niet steeds over dezelfde (9) patiënten. Overeenkomst met de resultaten van gelijkaardig onderzoek De samenhang tussen de resultaten komt overeen met de verwachtingen op basis van eerder onderzoek. Dit geldt voor de samenhang tussen symptomen en de ernst van de depressie, en tussen de ernst van de depressie en de aanpak ervan. Onze gegevens komen goed overeen met vergelijkbare onderzoeksresultaten. Dat is bijvoorbeeld het geval met de resultaten van de registratie door de Nederlandse peilstations. 2 8

12 Resultaten Resultaten van de vragenlijst De pilootartsen kregen van ons een vragenlijst met de titel Wat vindt u van de registratie van depressie?. Begin oktober hadden we 38 (58%) ingevulde vragenlijsten terug gekregen. De meeste artsen stuurden hun vragenlijst terug voor ze de follow-up formulieren hadden gekregen. Op de meeste vragenlijsten vonden we weinig meer dan nee als antwoord op de eerste vier vragen en ja op de laatste vraag. Maar we vonden ook wel opmerkingen over de registratie op de formulieren zelf. Bijvoorbeeld, een arts stelt de vraag op het follow-up formulier na twee maanden of dit niet te vroeg komt. Een paar maal werd gewezen op het thema werkonbekwaamheid dat (nog) niet aan bod kwam. Een arts uit een groepspraktijk wijst er op dat de aanwezigheid van psychische stoornis en somatische ziekte niet eenvoudig is uit te maken bij het eerste patiëntencontact. Een andere arts vindt het moeilijk om met zekerheid de verschillende symptomen vast te stellen en dit maakt de registratie zwaar. Iemand merkt op dat de datum van de diagnose moeilijk is vast te stellen, het is de evolutie die de diagnose bevestigt. Ook wordt gewezen op de mogelijkheid dat de patiënt de voorgestelde aanpak niet volgt. Verder noemen nogal wat artsen andere symptomen op zoals veelvuldig wenen, prikkelbaarheid, afname libido, 9

13 Conclusies Op basis van de resultaten van de pilootstudie besluiten we depressie in 2008 als nieuw registratiethema op te nemen. De instructies, wekelijks formulier en follow-up formulier zullen worden aangepast. De belangrijkste gegevens hierover zijn: In het instructieformulier nemen we geen diagnostische criteria op voor depressie en de ernst ervan. We verwijzen kort naar de aanbeveling in wording en de DSM-IV. In het wekelijkse formulier zullen we niet vragen of de diagnose door een andere zorgverlener werd gesteld. Die mogelijkheid wordt kort beschreven in de instructies. Als de diagnose depressie door een andere zorgverlener werd gesteld, vragen we om de patiënt te registreren bij persoonlijk contact, tenzij de diagnose dan al langer dan 6 maanden geleden werd gesteld. In het wekelijks formulier vragen we naar het aantal contacten in de laatste 8 weken. Bij de psychische stoornis, ernstige somatische ziekte en recent onprettig voorval/langdurige moeilijkheden zullen enkele voorbeelden tussen haakjes worden opgenomen. Als er plaatsgebrek is, worden ze opgenomen in de instructies. Bij diagnose geven we nu als laatste mogelijkheid ernst depressie (nog) onbekend. In het wekelijks formulier beperken we de mogelijke interventies van behandeling. De formulering en de volgorde van de opties worden verbeterd. Er wordt slechts een follow-up formulier verzonden na 6 maanden. Als de huisarts de patiënt niet gezien heeft in de laatste 8 weken wordt overwogen om 2 maanden later (dus 8 maanden na de diagnose) opnieuw een follow-up formulier gestuurd. Het gevolg is dat we een glijdend tijdstip van follow-up krijgen. In het follow-up formulier vragen we niet meer of de huisarts informatie over de patiënt heeft in het geval hij geen contact met de patiënt zelf had. In het follow-up formulier wordt niet meer gevraagd naar de aanpak van de huisarts maar naar de behandeling die de patiënt volgt. We vragen niet naar eventuele opname van de patiënt. 10

14 Literatuur 1. Verhaak PF, Bartelds AI, Schellevis FG. Hoe behandelt de huisarts nieuwe gevallen van depressie? Huisarts Wet 2002;45: Truyers C, Aertgeerts B, Buntinx F. Intego in de praktijk (deel 8). Incidentie van depressie. Huisarts Nu 2005;34:

15 D/2008/2505/07