Verbetering medisch expertiseonderzoek bij posttraumatische dystrofie

Transcriptie

1 Verbetering medisch expertiseonderzoek bij posttraumatische dystrofie Jordie Bakker Augustus

2 Verbetering medisch expertiseonderzoek bij posttraumatische dystrofie Augustus 2011 Jordie Bakker Student nr.: Begeleider: Dr. J.C.J. Dute 2

3 Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de master Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. Het was voor mij een uitdaging deze scriptie te schrijven, gezien het feit dat ik voor het schrijven van deze scriptie nog nooit van posttraumatische dystrofie had gehoord. Toch heb ik met plezier dit onderzoek verricht en kijk ik terug op een leerzame periode. Graag wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om iedereen die mij heeft geholpen met het schrijven van deze scriptie te bedanken. Joosten Advocaten, in het bijzonder mijn begeleider, mr. F.L. Joosten, voor alle feedback en voor de mogelijkheid om op dit kantoor mijn onderzoek te verrichten. Daarnaast mijn begeleider aan de Universiteit van Amsterdam, dr. J.C.J. Dute, voor de begeleiding en ondersteuning tijdens het schrijven. 3

4 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1. Beoordeling van letsel bij schadeclaims De medisch adviseur en de medische expertise Knelpunten bij de beoordeling van letsel Probleemstelling Hoofdstukindeling Beoordeling van letsel door een medische expertise in de letschadepraktijk 2.1. Beoordelen van letsel bij een medisch expertiseonderzoek Betekenis van het medisch expertise rapport Tussenconclusie Whiplash 3.1. Whiplash Stellen van diagnose bij whiplash Rechtspraak Tussenconclusie Posttraumatische dystrofie 4.1. Wat is posttraumatische dystrofie? Stellen van diagnose bij posttraumatische dystrofie Waarom posttraumatische dystrofie? Tussenconclusie Verbetering medisch expertise onderzoek 5.1. Voor en tegenstanders gebruik criteria Zwolsche Algemeene/ De Greef Zwolsche Algemeene/ De Greef criteria ook van toepassing op posttraumatische dystrofie? Subjectieve klachten Inconsistente klachten Richtlijnen Is de problematiek vergelijkbaar? Schending veiligheidsnorm Tussenconclusie Conclusie en aanbevelingen

5 Lijst van afkortingen AMA BW CRPS EBRO IASP IWMD LSA L&S NOV NVA NVN Rv TVP WAD American Medical Association Burgerlijk Wetboek Complex Regional Pain Syndrome Evidence Based Richtlijnontwikkeling International Association for the Study of Pain Interdisciplinaire Werkgroep Medische Deskundigen Vereniging voor Letselschade Advocaten Letsel & Schade Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade Whiplash Associated Disorder 5

6 1. Inleiding 1.1. Beoordeling van letsel bij schadeclaims Per jaar lopen enkele miljoenen mensen letsel op, uiteenlopend van schaafwonden, bulten, verstuikingen en kneuzingen tot gecompliceerde breuken, amputaties en ernstig letsel. 1 Dit ontstaat bijvoorbeeld bij een ongeluk, dat kan zijn een verkeersongeval, een arbeidsongeval of een medische fout. Vanzelfsprekend wil het slachtoffer in een dergelijke situatie zijn schade zo mogelijk op de aansprakelijke partij verhalen. Bij de beoordeling van het letsel en de bepaling van de omvang van de schade, ontstaan in de praktijk nogal eens problemen. In veel gevallen zal de verzekeraar de aansprakelijkheid niet erkennen. Ook is er vaak onenigheid tussen het slachtoffer en de verzekeraar van de aansprakelijke over wat precies het opgelopen letsel is en wat de daaruit causale schade is die vergoed moet worden. Dit zijn redenen waarom slachtoffers hulp zoeken door middel van enige vorm van rechtsbijstand. Op deze manier wordt het slachtoffer op een professionele manier geholpen om de te geleden schade vergoed te krijgen. De voornaamste knelpunten bij het vergoed krijgen van letselschade zijn te vangen in de woorden wie, wat en hoeveel. 2 Het is daarbij van belang welke diagnose gesteld kan worden, in het kader van de vraag wat het door het ongeval/voorval/fout veroorzaakte letsel is waarna de schade kan worden bepaald om zo de schadevergoeding die het slachtoffer kan vorderen te (kunnen) onderbouwen. Het uitgangspunt van het schadevergoedingsrecht bij letselschade is immers het slachtoffer zoveel mogelijk te brengen in de situatie waarin hij of zij zonder de schadeveroorzakende gebeurtenis zou hebben verkeerd. 3 Letselschade is een ruim begrip. Het betreft iedere tijdelijke of blijvende aantasting van de lichamelijke of geestelijke integriteit. Bij de beoordeling van letsel en de daaruit voortvloeiende schade is het vaak noodzakelijk medisch deskundigen en deskundigen uit andere disciplines er bij te betrekken. Het vaststellen van het letsel gebeurt vaak op verschillende vlakken met onderscheidenlijke doelen door meerdere keuringen, bijvoorbeeld door de huisarts, de bedrijfsarts, de verzekeringsarts en ook door een eventuele second opinion of medisch adviseur. En dan hebben we het nog niet over trajecten waar keuringen plaatsvinden door verzekeringsartsen voor bijvoorbeeld hulpmiddelen, woningaanpassing, en/of keuringen door revalidatieartsen en arbeidsdeskundigen. Een medisch expertiseonderzoek of gerechtelijk deskundigenonderzoek vloeit voort uit het feit dat de beoordeling van het causale letsel vaak één van de grootste knelpunten oplevert bij de bepaling van de schadevergoeding. 4 Er zijn een aantal belangrijke vragen die beantwoord moeten worden, namelijk de 1 Weterings 1999, p Knol 1986, p. V. 3 Keirse 2003, p Knol 1986, p

7 vraag naar het bestaan (realiteitsgehalte) van de geuite klachten, de vraag naar de objectiveerbare beperkingen en de vraag naar het causaal verband tussen die klachten en beperkingen en het ongeval Medisch adviseur en medisch expertise In het grootste deel van de letselschadezaken zal sprake zijn (althans zo behoort het volgens de LSA 5 en de letselschaderaad) van medisch adviseurs - van het slachtoffer enerzijds en de aansprakelijkheidsverzekeraar anderzijds die adviseren over de aard en de ernst van het letsel. Deze medisch adviseurs worden doorgaans door beide partijen afzonderlijk ingesteld en deze zijn het vaak niet altijd eens met elkaar. Als de medisch adviseurs geen overeenstemming kunnen bereiken, over bijvoorbeeld de aard en de ernst van de causale klachten of als er sprake blijkt te zijn van bepaalde preexistente klachten, zal doorgaans een medisch expertise worden voorgesteld. In de praktijk blijkt dat er verdeeldheid bestaat tussen medici bij bepaalde klachtenpatronen ten aanzien van de wijze waarop een deskundigenonderzoek dient te worden verricht en over de manier hoe een diagnose moet worden gesteld. 6 Dit is voornamelijk het geval bij de beoordeling van niet, of moeilijk vaststelbare en nauwelijks objectiveerbare klachten, zoals die zich voordoen bij bijvoorbeeld posttraumatische dystrofie, whiplash en posttraumatische stresstoornis. Een deskundigenonderzoek heeft in beginsel tot doel om zo objectief mogelijk een oordeel te geven over de aard, de ernst van het letsel en de klachten en beperkingen, alsmede het vaststellen van de oorzaak van het letsel Knelpunten bij beoordeling van letsel Onder andere posttraumatische dystrofie en whiplash zijn moeilijk direct te herkennen, en buitengewoon lastig objectiveerbare aandoeningen. Whiplash en posttraumatische dystrofie kenmerken zich namelijk door een reeks aan subjectieve klachten waarvoor in de medische wereld naar objectieve maatstaven geen lichamelijke of psychische oorzaken zijn aan te wijzen. 8 Dit leidt tot verschillende inzichten tussen (en binnen) verschillende beroepsgroepen met betrekking tot de wijze waarop een diagnose bij posttraumatische dystrofie en whiplash moet worden gesteld. Er is bijvoorbeeld geen praktische overeenstemming tussen neurologen, orthopeden, en anesthesiologen over de (minimale) criteria voor het diagnosticeren van posttraumatische dystrofie. 5 Vereniging van Letselschade Advocaten 6 Prins & Spruit 2004, p Prins & Spruit 2004, p Prins & Spruit 2004, p

8 Naast het stellen van de diagnose door een behandelend arts, wat een volledig medische aangelegenheid betreft, is er vervolgens in het aansprakelijkheids- en schadevergoedingstraject mede een taak voor de jurist weggelegd. Dit betreft onder andere de juiste vraagstelling voor de beoordeling van het letsel door middel van het stellen van een diagnose en de bepaling van de mate van functieverlies door een expertise arts. De deskundige dient zich uit te spreken over de diagnose op zijn vakgebied en de daaruit voorvloeiende beperkingen waar de betrokkene aan onderhevig is op grond van de bestaande (neurologische) aandoening. 9 Belangrijk is dat deze diagnose en functiebeperking of -verlies op een zo veel mogelijk uniforme wijze door de medisch deskundige worden beoordeeld, aangezien het om een volledige beperking van het functioneren kan gaan, tijdelijk of blijvend. 10 Deze beoordeling legt de basis voor een indicatie van de schadevergoeding, zeker met betrekking tot de toe te rekenen omvang, schade en beperkingen, de looptijd en dergelijke. Om tot een zo veel mogelijk uniforme medische objectivering in de diagnostiek en rapportage te komen zijn bepaalde richtlijnen uitgevaardigd door verschillende beroepsgroepen en internationale organisaties. Deze richtlijnen lopen echter soms sterk uiteen, waardoor geen consensus bestaat (tussen en binnen de beroepsgroepen) welke richtlijnen tot een uniforme objectieve diagnose kunnen leiden bij moeilijk objectiveerbare aandoeningen. Ook de vraag welke deskundige het letsel dient te beoordelen, is niet zonder meer geheel duidelijk, soms prevaleert de keuze voor een neuroloog, of een revalidatiearts of een anesthesioloog. Deze kwesties zijn echter vaak aan de orde geweest bij whiplashgevallen, waarbij in de praktijk meestal wordt gekozen voor de neuroloog. Over whiplash is veel literatuur en jurisprudentie voorhanden over de te benoemen deskundigen, de te stellen diagnose en de daaruit eventueel voortvloeiende beperking. Voor whiplash zijn (onder andere in de rechtspraak) criteria ontwikkeld waarbij (bijvoorbeeld de neuroloog) op objectieve wijze de subjectieve klachten kan beoordelen, en aan de hand daarvan de daaropvolgende beperkingen kan formuleren. 11 Bij whiplash is dus een goed systeem ontwikkeld door subjectieve klachten op een bepaalde manier te beoordelen waardoor toch eventuele beperkingen kunnen worden geformuleerd. De problematiek bij posttraumatische dystrofie is vergelijkbaar met die van whiplash, echter bestaat bij posttraumatische dystrofie nog veel onduidelijkheid. Opmerkelijk is dat bij posttraumatische dystrofie, waarbij de gevolgen aanzienlijk groter (kunnen) zijn, weinig jurisprudentie en literatuur voorhanden is. Bij posttraumatische dystrofie is het immers eveneens moeilijk daadwerkelijk een 9 Richtlijn NVN; Het bepalen van functieverlies door neurologische aandoeningen. 10 Hesen 2008, p. 23 ev. 11 Kolder 2008, p

9 objectieve diagnose te stellen waardoor de daaropvolgende beperkingen kunnen worden vastgesteld. Er is op dit moment dan ook geen oplossing voor de problematiek bij posttraumatische dystrofie terwijl bij een vergelijkbaar ziektebeeld als whiplash wel een oplossing is gevonden door middel van het hanteren van een bepaalde maatstaf Probleemstelling De hoofdvraag van dit onderzoek luidt dan ook: Kan een soortgelijke maatstaf worden gebruikt bij de beoordeling van de klachten bij posttraumatische dystrofie zoals deze ook wordt toegepast bij whiplash? Onderzocht zal worden of deze aandoeningen, bezien vanuit de literatuur en de geldende jurisprudentie, zodanig overeenkomstig zijn dat bepleitbaar is dat soortgelijke criteria ook op posttraumatische dystrofie kunnen worden toegepast, teneinde een helderdere en voorspelbaardere medisch expertise traject te ontwikkelen Hoofdstukindeling In hoofdstuk 2 zal eerst het medisch expertiseonderzoek beschreven worden, in hoofdstuk 3 zal vervolgens uiteengezet worden hoe de klachten worden beoordeeld bij whiplash en hoe vanuit de rechtspraak criteria daarvoor zijn ontwikkeld. Vervolgens zal in hoofdstuk 4 beschreven worden wat posttraumatische dystrofie is en hoe een diagnose wordt gesteld aan de hand van bepaalde richtlijnen. Hierna zal in hoofdstuk 5 beoordeeld worden in hoeverre de criteria bij whiplash eveneens bij posttraumatische dystrofie kunnen worden toegepast. In hoofdstuk 6 zal uit de voorgaande hoofdstukken een conclusie worden getrokken met de daarbij horende aanbevelingen. 9

10 2. Beoordeling van letsel door een medische expertise in de letselschadepraktijk. In dit hoofdstuk zal beschreven worden hoe het medisch expertiseonderzoek tot stand komt en op welke verschillende manieren een dergelijk onderzoek kan plaatsvinden. Vervolgens zal beschreven worden hoe een dergelijke onderzoek plaatsvindt en wat de betekenis is van het uitgebrachte rapport Beoordelen van letsel bij een medisch expertiseonderzoek. Het medische expertiseonderzoek is een onderzoek teneinde inzicht te krijgen in de mate van letsel waarvoor het slachtoffer schadevergoeding claimt. Het heeft als functie (te onderzoeken en vervolgens) te bepalen welke fysieke en psychische gevolgen het ongeval direct of indirect voor het slachtoffer met zich mee heeft gebracht. Hieruit kan worden bepaald wat de schade toebrengende gevolgen zijn en in hoeverre deze dienen te worden vergoed. Er bestaan drie vormen van expertise, welke doorgaans vooraf worden gegaan door een medische advies van de (eigen) medisch adviseur. Het eenzijdige medisch advies betreft een intern stuk dat wordt uitgevoerd door de (eigen) medisch adviseur van het slachtoffer enerzijds en/of door de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar anderzijds. Dit advies wordt indien geen overeenstemming wordt bereikt, mogelijk opgevolgd door een van de volgende expertises; - de eenzijdige (of partijen-) expertise, die (in beginsel) niet bindend is, wordt (eenzijdig) aangevraagd door een der partijen. Het betreft onderzoek door een derden deskundigen, bijvoorbeeld een neuroloog of orthopeed. - de minnelijke (of zo mogelijk gezamenlijke-) expertise, die (vaak) wel bindend is. Deze vorm vindt doorgaans plaats doordat beide medisch adviseurs (gezamenlijk) vragen opstellen die leiden tot één vragenlijst en vervolgens gezamenlijk een expertise arts benoemen die één rapport opstelt, dat na het kunnen uitoefenen van het blokkeringsrecht aan beide partijen gelijk wordt uitgereikt. - het voorlopig deskundigenbericht, artikel 194 lid 1 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. Hierbij wordt (doorgaans op verzoek van één der partijen of beide partijen) door de rechtbank een deskundige aangesteld die een rapport opstelt. 10

11 Zowel de minnelijke expertise als het voorlopig deskundigenbericht vormen een basis voor de verdere afwikkeling van de schadeclaim, echter het slachtoffer heeft wel de mogelijkheid om gebruik te maken van het blokkeringsrecht, art. 7:464 lid 2, onder b, BW. 12 Hierdoor kan ze de uitkomst blokkeren, echter de rechter zal hieraan zijn gevolgtrekking maken die hij in de omstandigheden van het gegeven geval geraden acht. 13 Dit is om kort aan te geven wat de mogelijkheden zijn om tegen een bepaalde uitkomst in te gaan. Gezien het feit dat van dit recht weinig of geen gebruik gemaakt wordt, zal dit verder niet ter sprake komen. Ik zal me in dit onderzoek beperken tot de minnelijke expertise, gezien het feit dat in veel gevallen door rechters de minnelijke expertise in de praktijk gelijkgesteld wordt, althans vrijwel gelijk behandeld wordt als het voorlopig deskundigenonderzoek. 14 Aangenomen moet worden dat de overeenstemming tussen partijen die ten grondslag ligt aan de totstandkoming van een medisch expertise en een voorlopig deskundigenbericht, de inhoud van de tussen partijen geldende procesorde bepaalt in die zin dat deze op één lijn kunnen worden gesteld. 15 De manier waarop (bijvoorbeeld) een huisarts een diagnose stelt bij een patiënt, verschilt met de manier waarop een medische expertise arts een diagnose stelt. Zo stelt de behandelend arts een behandel-diagnose en de expertise arts stelt aan de hand van juridisch-medische vragen een werkdiagnose op. De expertise arts stelt onder meer vast of er sprake is van beperkingen/ functionele invaliditeit, causaliteit en wat de prognose is ten aanzien van de toename in klachten. De vraagstelling wordt in overleg met beide partijen (vaak door de medische adviseurs) opgesteld en toegestuurd aan de deskundige. In veel gevallen nemen beide partijen de IWMD-vraagstelling 16 als uitgangspunt, vaak zijn er echter nog wel tegengestelde eisen betreffende de aanpassing van de vraagstelling aan de concrete situatie. 17 De IWMD vraagstelling is in 2004 ontwikkeld door de Interdisciplinaire Werkgroep Medische Deskundigen in samenwerking met de Projectgroep medische deskundigen in de civiele rechtspleging van de Vrije Universiteit Amsterdam. Het eerste model betrof een studiemodel dat in de praktijk een merkbare navolging kreeg. Niet alleen bij buitengerechtelijke expertises, maar ook in een groot aantal rechterlijke uitspraken worden vraagstellingen geformuleerd die geheel of gedeeltelijk hieraan zijn ontleend. 18 De IWMD-vraagstelling is slechts een suggestie waarbij zelfs wordt geattendeerd op het feit dat de tekst en de toelichting van de vraagstelling behulpzaam kunnen zijn bij het gebruik van de vraagstelling en bij de nieuwe versie is de volgende zinsnede opgenomen: Voorts gaat het hier om 12 HR 26 maart 2004, LJN AO Rb. Arnhem 16 februari 2011, LJN BP Rb. Amsterdam 7 januari 2009, LJN BH Rb. Rotterdam 8 april 2011, LJN BQ1679, Hof Amsterdam 6 maart 2010, LJN BM9228, Rb. Utrecht 12 mei 2004, LJN AR (zoek op: IWMD). 17 Hek 2011, p (zoek op: vaagstelling). 11

12 niet meer dan een raamwerk. Voor ieder individueel geval moet worden nagegaan of aanpassingen van de vraagstelling nodig zijn. 19 Het doel van de vraagstelling is uiteraard om de niet-medici die zich bezighouden met de afwikkeling van letselschade, inzicht te geven in de medische uitgangspunten die van belang zijn bij het bepalen van de omvang van de schade die de benadeelde heeft geleden (en in de toekomst mogelijk zal lijden) als gevolg van een ongeval. 20 Naast de door partijen opgestelde vaagstelling staat het de expertise arts vrij welke diagnostische criteria hij toepast en welke richtlijnen hij hanteert bij het beoordelen van de beperkingen en de daaruit voortvloeiende invaliditeit. In de vraagstelling wordt immers niet voorgeschreven welke criteria de expertise arts moet gebruiken, er wordt slechts gevraagd welke hij gebruikt en waarom hij denkt dat die criteria de juiste zijn. Het is begrijpelijk dat de expertise arts op dit terrein enige vrijheid toekomt, gezien het feit dat elke specialistische groep vaak zijn eigen richtlijnen hanteert en vanuit dat oogpunt de juiste criteria toepast. De expertise arts heeft hierdoor een belangrijke functie gekregen binnen de letselschadepraktijk en heeft daarmee, soms ongewild en ongeweten, grote invloed op de verdere procedure die daarop volgt Betekenis van het medisch expertise rapport Indien een minnelijk expertise plaatsvindt komt een bijzonder gewicht toe aan het door de deskundige uitgebrachte rapport, dit geldt ook voor het voorlopig deskundigenbericht bij de rechtbank. 21 Wanneer de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en consistent zijn, dat wil zeggen, voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen. 22 Doorslaggevend is daarbij dat beide partijen invloed kunnen uitoefenen op de persoon van de deskundige, de aan hem verstrekte informatie, de gestelde vragen en naar aanleiding van eventuele onduidelijkheden in de rapportage nadere vragen kunnen stellen. 23 Tevens verbinden partijen zich daarmee om de rapportage van de ingeschakelde deskundige in beginsel als uitgangspunt voor hun verdere stellingname te nemen Lok 2010, p Rb. Arnhem 6 oktober 2010, LJN BO Rb. Rotterdam 16 maart 2011, LJN BQ Rb. Amsterdam 18 mei 2011, LJN BQ Rb. Utrecht 13 oktober 2010, LJN BO1694, Rb. Amsterdam 14 oktober 2010, LJN BN Rb. Rotterdam 8 april 2011, LJN BQ

13 Een verzoek tot het gelasten van een voorlopig deskundigenonderzoek wordt in beginsel toegewezen, tenzij het verzoek in strijd is met een goede procesorde, misbruik wordt gemaakt van deze bevoegdheid of als het verzoek op een ander zwaarwegend geoordeeld bezwaar afstuit. 25 Een verzoek tot een (tweede) voorlopig deskundigenbericht ex artikel 194 lid 1 Rv, zal door de rechter worden afgewezen indien reeds een minnelijk expertiserapport is opgesteld, deze voldoende concreet is, en relevante feiten en omstandigheden in voldoende mate zijn betrokken in het onderzoek. 26 Beide partijen zijn in beginsel gebonden aan de uitkomst van het medisch expertise rapport, tenzij een van de partijen kan aantonen (door zelf een second opinion aan te vragen of een tweede eenzijdige medisch expertise) dat de medisch expertise arts naar objectieve maatstaven een onzorgvuldig, onvolledig en onjuist rapport heeft uitgebracht dat niet als basis kan gelden tot verdere onderhandelingen. 27 De Hoge Raad oordeelde dat de rechter in beginsel een beperkte motiveringsplicht heeft wat betreft zijn beslissing de zienswijze van de deskundige al dan niet te volgen. 28 De rechter heeft wel een extra motiveringsplicht indien hij het deskundigenbericht volgt, wanneer het rapport gemotiveerd betwist wordt door een van de partijen. Van de deskundige wordt verwacht dat hij zich onafhankelijk opstelt, zijn advies zorgvuldig en op inzichtelijk wijze tot stand brengt en dit doet steunen op deugdelijke, objectieve gronden, waaronder de beschikbaar gestelde medische documentatie van de keurling en zijn eigen onderzoek. 29 De bedoelde gronden dienen de daaruit getrokken conclusie te rechtvaardigen en de deskundige dient zich in de rapportage te hebben beperkt tot zijn deskundigheid en tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling. 30 Het oordeel of een slachtoffer een (verdere) schadevergoeding toekomt is dus grotendeels afhankelijk van de uitkomst van het rapport van de expertise arts. Het medisch expertise onderzoek is echter ingesteld om partijen c.q. de rechter slechts te informeren over praktijkgebieden waar de eigen kennis niet reikt, en om vervolgens daar zelf een oordeel over te geven vanuit het juridisch kader. Het oordeel dient uiteindelijk bij de rechter te liggen of iemand recht heeft op schadevergoeding of niet. Het medisch expertise onderzoek dient als een hulponderzoek dat kan meehelpen een oordeel te vormen op basis van voldoende concrete feiten. De rechter dient het rapport dan ook als zodanig te interpreteren. 25 Rb. s-gravenhage 21 juli 2011, Nieuwsbrief Personenschade juli 2011, p Hof Amsterdam 6 maart 2010, LJN BM Rb. Amsterdam 11 september 2008, LJN BF Hesen 2008, p Wilkin, Akkermans & Legemaate 2010, p CTG 25 januari 2011, LJN YG

14 2.3. Tussenconclusie In de praktijk blijkt de inhoud van een deskundigenbericht veelal van doorslaggevend belang voor de afloop van een procedure. 31 Hoewel de rechter niet gebonden is aan een deskundigenoordeel, wordt de juridische strijd daardoor meestal wel bepaald. De uitkomst van een deskundigen rapport is dusdanig doorslaggevend dat het van belang is de juiste deskundige te benoemen en een exacte formulering van de vragen op te stellen. Ondanks dat de beoordeling plaatsvindt door een expertise arts, heeft de jurist wel degelijk mogelijkheden invloed uit te oefenen op de totstandkoming en voortgang van het medisch expertise onderzoek. 31 Meyst-Michels & Mostert 2008, p

15 3. Whiplash Omdat bij whiplash een oplossing is gevonden voor de beoordeling van de subjectieve klachten via een bepaalde maatstaf, zal in dit hoofdstuk uiteengezet worden wat whiplash voor een aandoening is en hoe deze maatstaf tot stand is gekomen Whiplash Whiplash, oftewel whiplash-associated-disorder (WAD) 32, dat ook wel als verzamelnaam wordt gebruikt voor de verschillende synoniemen zoals; cervicaal acceleratie of deceleratie letsel, zweepslag et cetera, is in de afgelopen jaren in verschillende richtlijnen beschreven en vaak in verschillende varianten. Waar het op neer komt is dat na een bepaalde geweldsinwerking op de halswervelkolom diverse vormen van letsel kunnen ontstaan. Hierdoor kunnen spieren, banden, wervels en het centraal perifere zenuwstelsel beschadigd worden. 33 Vooral bij een aanrijding van achteren, waarbij de nek een soort zweepslagbeweging ( whiplash ) maakt, ontstaan klachten die als functiestoornis van het ruggenmerg kunnen worden gezien. Hierdoor kunnen slachtoffers kampen met (langdurige) chronische arbeidsuitval en kan de zelfredzaamheid sterk afnemen. 34 Echter, de meeste gevallen geven geen aantoonbaar letsel, dat wil zeggen dat er geen zichtbaar anatomisch probleem is. In de letselschadepraktijk is naast de discussie over de beoordeling van de klachten veel onenigheid over de vaststelling van de causaliteit tussen de klachten enerzijds en het ongeval anderzijds. Dit betreft de vraag of de klachten ongevalsgerelateerd zijn Stellen van diagnose bij whiplash Het primaire letsel van whiplash is vaak niet aantoonbaar, waardoor de diagnose veelal berust in belangrijke mate op een anamnese (het verhaal van de patiënt) en lichamelijk onderzoek. 35 Door geweldsinwerking op weke delen kan een reeks van klachten en symptomen ontstaan die bekend staat als Whiplash Associated Disorder (WAD I/II). In dit onderzoek zal echter de term whiplash worden aangehouden. Het klachtenbeeld bij mensen met een whiplash kan sterk in ernst en uitgebreidheid verschillen. In de literatuur worden meer dan veertig klachten genoemd die geassocieerd zijn met whiplash, maar typisch voor een whiplash zijn: nekpijn (88 100%) en hoofdpijn (54-66%). Andere frequent voorkomende klachten zijn: stijfheid van nek en schouders, duizeligheid, pijnklachten van schouders en armen, doof gevoel in de arm(en), tintelingen in de arm(en) en visuele en auditieve 32 De term is ontleend aan Guideline on the Management of Claims Involving Whiplash-Associated Disorders, Quebec Task Force, Van den Doel 2008, p Endedijk 2008, p (zoek op: diagnose) 15

16 symptomen. 36 In de literatuur werden echter geen onderzoeken gevonden van tests waarmee tijdens lichamelijk onderzoek de diagnose whiplash bevestigd kan worden. 37 Wel kan het, in verband met de differentiële diagnose en de prognose, zinvol zijn te onderzoeken of de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom beperkt is. 38 Hieruit blijkt dat er niet of nauwelijks objectieve waarnemingen voorhanden zijn om whiplash te diagnosticeren, dit betekent echter niet dat de aandoening niet bestaat. 39 Hoe een diagnose bij een aandoening als whiplash en posttraumatische dystrofie moet worden vastgesteld, wordt onder andere beschreven in de richtlijnen van de verschillende beroepsgroepen. Zo is er voor de neurologie de richtlijn van de NVN (de Nederlandse Vereniging voor Neurologie), voor de orthopedie de richtlijn van de NOV (de Nederlandse Orthopaedische Vereniging) en voor de anesthesiologie de richtlijn van de NVA (de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie). Hiernaast bestaan ook richtlijnen die zijn ontwikkeld in het kader van Evidence Based Richtlijnontwikkeling (EBRO) en het programma 'Ontwikkelen en implementeren van medisch specialistische richtlijnen' van de Orde van Medisch Specialisten. In Nederland wordt voor de letselschaderegeling naar onder andere de richtlijnen van deze beroepsgroepen verwezen. Voor de beoordeling van functiebeperking of -verlies door de medische deskundige wordt ook gebruik gemaakt van Guides to the Evaluation of Permanent Inpairment van de AMA (American Medical Association). De AMA guides zijn verschenen voor de beoordeling van blijvend functieverlies van verschillende lichamelijke aandoeningen. De Guides hebben zich ontwikkeld als de meest gezaghebbende maatstaf voor de bepaling van blijvend functieverlies. 40 In Nederland wordt veel gebruik gemaakt van deze richtlijnen, veelal naast de Nederlandse richtlijnen, in tegenstelling tot de meeste andere Europese landen, die voornamelijk exclusief hun eigen richtlijnen of barema s (tabellen waarin het letsel wordt ingedeeld, een aantal punten krijgt toebedeeld, waaraan dan een vaste vergoeding per punt is gekoppeld) hanteren. 41 In Nederland bijvoorbeeld is er ook een richtlijn voor bepaling van functieverlies opgesteld door de NVN. Hiermee wordt dus alleen de schadeomvang (mate van beschadiging uitgedrukt in functionele beperking per lichaamsfunctie en de hele mens) bepaald. De jurist zal die uitkomsten dienen te vertalen voor de effecten op de schadebegroting. 42 De bepaling van het percentage (functie-)verlies geschiedt door middel van medisch onderzoek in Nederland volgens objectieve maatstaven (beroepsbezigheden buiten beschouwing latend) en wel 36 Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met WAD I / II, 2008, p Scholten-Peeters e.a. 2003, p. 104: Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met WAD I / II, 2008, p Aanen 2008, p Gelmer 2008, p Clauwaert 2007, p Hesen 2008, p

17 overeenkomstig de op het moment van de vaststelling van het (functie-)verlies laatste uitgave van de AMA guides, (tenzij expliciet voor een andere richtlijn wordt gekozen) en/of aangevuld met de richtlijnen van Nederlandse Specialistenverenigingen. 43 Van belang in dit onderzoek is echter de diagnose die wordt gesteld, immers zonder diagnose kan er in beginsel geen functiebeperking of - verlies worden aangenomen. Dit onderzoek zal zich dan ook richten op de te stellen diagnose. Bij whiplash wordt een (verondersteld) ongevalsmechanisme als diagnose gebruikt, en waarbij dan zelfs van whiplashletsel wordt gesproken, terwijl de essentie nu juist is dat geen letsel wordt gevonden. Dr. van den Doel illustreert dit met een mooi voorbeeld: Stel wij noemen alle armklachten na een val met de fiets eens fietsvalklachten en wanneer deze langer dan zes maanden bestaan postfietsvalklachten of chronische fietsvalklachten. Wanneer uitgebreid medisch onderzoek geen specifieke oorzaak van de klachten kan aantonen, gaan wij spreken van fietsvalletsel. Wij onderbouwen het bestaan van dit letsel met de volgende argumenten: (1) de val met de fiets staat vast; (2) er zijn consequente, persisterende klachten; (3) het slachtoffer heeft op grond van die klachten activiteiten nagelaten; en, last but not least, (4) het is gedocumenteerd dat er heel wat slachtoffers zijn, die met de fiets zijn gevallen, en wel bewezen letsels hebben, zoals gebroken armen en zenuwletsels. Met name bij slachtoffers die overlijden na een fietsval worden ernstige letsels gevonden. De lezer zal voelen dat dit een niet erg wetenschappelijke benadering is en dat men na een val met de fiets een duidelijker diagnose zal willen nastreven teneinde klachten te verklaren. Bij whiplash is dit echter niet het geval, daar door velen wordt aangenomen dat whiplash een diagnose is die geen nadere explicatie behoeft. Door sommigen wordt consequent over whiplashletsel gesproken, waarbij het letsel bewezen wordt geacht op grond van de klachten en het feit dat zij ontstaan na een ongeval of enige vorm van geweldsinwerking. In feite weten medici niet wat whiplash is. Algemeen geaccepteerd is dat het een pijnsyndroom van de nek is, waarbij vele factoren een rol spelen. 44 Deze benadering komt ook naar voren in de jurisprudentie Rechtspraak In het arrest Zwolsche Algemeene/De Greef 45, was de Hoge Raad van mening dat de neuroloog op objectieve wijze ( zijn de klachten aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven ) de subjectieve klachten van het whiplashslachtoffer kan beoordelen, en aan de hand daarvan beperkingen kan formuleren. 46 Hierdoor werd een basis gelegd in de jurisprudentie aan de hand waarvan geoordeeld kan worden in hoeverre bepaalde klachten kunnen toegeschreven worden 43 Rb. Breda 25 april 2007, LJN BA Van den Doel 2011, p HR 8 juni 2001, LJN AB Kolder 2008, p

18 aan whiplash. Deze criteria zijn in de loop der jaren min of meer gehanteerd gebleven in de jurisprudentie, er wordt ook wel gesproken over de herontdekking van het criterium uit Zwolsche Algemeene/ De Greef, gezien de uitspraken na het wijzigen van de NVN-richtlijnen in Toch zijn er ook uitspraken waarin bijvoorbeeld het Amsterdamse hof oordeelde dat ongeacht of de geuite klachten serieus zijn te nemen of niet, toch wordt aangenomen dat nu in neurologische zin, wegens het ontbreken van (medisch) objectieve afwijkingen, geen beperkingen zijn geduid, de gelaedeerde ongeacht de bestaande klachten nog steeds tot alle voorkomende activiteiten in staat moet zijn en derhalve geen schade lijdt. 48 In de overige recente whiplashrechtspraak wordt echter aan deze (zogenoemde) Amsterdamse lijn voorbijgegaan en wordt door Hof Leeuwarden, in lijn met Zwolsche Algemeene/De Greef, overwogen dat voor het bewijs van subjectieve gezondheidsklachten niet vereist dat de klachten in die zin worden geobjectiveerd, dat ze met gebruikmaking van in de reguliere gezondheidszorg algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden en overeenkomstig de door de desbetreffende medische beroepsgroep vastgestelde standaarden en richtlijnen worden vastgesteld. Voldoende is dat objectief kan worden vastgesteld dat deze klachten reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. 49 Zo is volgens het Hof Leeuwarden doorslaggevend of de door [geïntimeerde] gestelde klachten reëel, niet ingebeeld en niet overdreven zijn en of sprake is van causaal verband tussen deze klachten en het ongeval, maar niet of op grond van de genoemde (inmiddels ingetrokken) richtlijn van de NVvN sprake is van het postwhiplashsyndroom. 50 Deze criteria worden door de rechterlijke macht ook op andere manieren gebruikt. Zo oordeelde Hof Den Bosch dat sprake dient te zijn van een dusdanig consistent, consequent en samenhangend patroon van klachten, welke klachten eventueel in verband kunnen worden gebracht met bepaalde gebeurtenissen of bepaalde wel medisch vastgestelde afwijkingen of aandoeningen, dat niettegenstaande het feit dat klachten per definitie subjectief zijn, desondanks aannemelijk is dat er sprake is van aandoeningen of afwijkingen. 51 De rechtspraak laat zien dat indien er geen sprake is van objectieve afwijkingen er wel sprake kan zijn van beperkingen, zo gaat de rechtbank Utrecht voorbij aan een drietal door haar zelf gevraagde deskundigenberichten waarbij wordt gesteld dat relevante beperkingen ook beperkingen zijn ten gevolge van klachten die subjectief van aard zijn, maar die objectief aan de hand van feiten wel vast te stellen zijn Kolder 2011, p Hof Amsterdam 26 mei 2009, zaaknr /01 en zaaknr /01 (PIV-site). 49 Hof Leeuwarden 22 juni 2010, LJN BN Hof Leeuwarden 10 augustus 2010, LJN BN Hof s-hertogenbosch 12 februari 2008, LJN BC Rb. Utrecht 15 maart 2006, LJN AV

19 Omtrent het causaal verband wordt vervolgens wederom - in algemene zin vooropgesteld dat aan het bewijs van het bestaan daarvan geen al te hoge eisen mogen worden gesteld. 53 De Hoge Raad oordeelde dat ontbreken van een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten in die zin voor risico van de veroorzaker van het ongeval komt en dit niet in de weg staat aan het oordeel dat het bewijs van het oorzakelijk verband geleverd is. 54 Over de toe te passen richtlijnen merkt het Hof Den Bosch op dat het uitgangspunt is dat een deskundige bij zijn onderzoek de binnen zijn beroepsgroep geldende richtlijnen voor expertises hanteert. Nu het om richtlijnen gaat, is de deskundige evenwel niet steeds gehouden conform die richtlijn te rapporteren. Ingeval er binnen zijn beroepsgroep verschil van mening bestaat, mag van hem worden verlangd dat hij daarvan melding maakt. 55 Samenvattend blijkt ook uit de rechtspraak dat bij de juridische beoordeling van het postwhiplashsyndroom de medische NVN-richtlijnen van relatieve waarde zijn; voor de juridische beoordeling wordt niet noodzakelijk geacht dat de neuroloog die rigide richtlijnen toepast. 56 Uit recente lagere rechtspraak volgt verder dat richtlijnen die zijn opgesteld ten behoeve van medisch specialisten geen rechtsregels zijn waaraan partijen in een juridische procedure rechtstreeks rechten kunnen ontlenen, of waarmee de plicht van een te benoemen deskundige om de opdracht onpartijdig en naar beste weten te volbrengen (artikel 198 lid 1 Rv.) kan worden ingeperkt. Het is weliswaar gebruikelijk om aan de deskundige de vraag voor te leggen een eventuele mate van functieverlies uit te drukken in een percentage volgens de richtlijnen van de AMA guides, aangevuld met de eventuele richtlijnen van zijn eigen beroepsvereniging (...), maar dit laat onverlet dat de uitleg van die richtlijnen en de mate waarin een deskundige zich in een concreet geval aan die richtlijnen gebonden acht in beginsel tot het domein van de deskundige behoren. 57 Ook oordeelde de rechtbank dat een deskundige niet kan worden opgelegd dat hij steeds gehouden is de richtlijn van de eigen beroepsgroep te hanteren. 58 Hierdoor wordt nog eens bevestigd dat het expertise onderzoek een hulponderzoek is en dat de uitkomst nog juridisch gekwalificeerd en geïnterpreteerd moet worden Tussenconclusie Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat bij whiplash door het gebruik van een (verondersteld) ongevalsmechanisme een diagnose kan worden gesteld door middel van aanname van de klachten. De criteria die hiervoor gehanteerd worden zijn in het arrest Zwolsche Algemeene/ 53 Kolder 2011, p HR 8 juni 2001, LJN AB Hof s-hertogenbosch 13 juli 2010, LJN BN Kolder, 2011, p Rb. Rotterdam 10 juni 2009, LJN BJ Rb. Amsterdam 20 mei 2010, Nieuwsbrief Personenschade 2010, p

20 De Greef vastgesteld en hebben aan de basis gestaan aan de daaropvolgende jaren gehanteerde criteria. In de jurisprudentie is overwegend overeenstemming te ontdekken, ondanks het feit dat de Amsterdamse lijn dusdanig afwijkt en een eigen interpretatie hanteert. Door middel van de criteria uit het arrest Zwolsche Algemeene/ De Greef kunnen ondanks de afwezigheid van objectieve afwijkingen toch beperkingen worden aangenomen op grond van een juridische beredenering. Het medisch expertise onderzoek blijkt niet zaligmakend en heeft als doel een hulponderzoek te zijn dat bewerkt dient te worden in de juridische procedure. 20

21 4. Posttraumatische dystrofie Posttraumatische dystrofie is een aandoening die (nog) niet zo algemeen bekend is als whiplash. In dit hoofdstuk zal beschreven worden wat posttraumatische dystrofie precies inhoudt en waarom het bij deze aandoening moeilijk is een beoordeling te geven over het klachtenbeeld waardoor slachtoffers bij een medisch expertiseonderzoek niet voldoende zekerheid hebben met betrekking tot de uitkomst en de gevolgen waardoor recht op schadevergoeding niet altijd even consistent is Wat is posttraumatische dystrofie? Posttraumatische dystrofie is een syndroom dat in de afgelopen jaren met diverse namen is aangeduid, zoals onder andere: Sympathische (reflex)dystrofie, Sudeckse dystrofie, Schouder-hand syndroom, Causalgie, Algodystrofie en Algo-neurodystrofie. De huidig internationale gehanteerde officiële benaming is Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS), maar in dit onderzoek zal ik het over posttraumatische dystrofie hebben, om de relatie met een trauma als oorzaak vast te houden. Het is een slecht begrepen aandoening die aan een ledemaat kan ontstaan, meestal aan voet of hand, na letsel, een chirurgische ingreep of zelfs spontaan. 59 Vaak is het een opvallend klein of relatief onbeduidend letsel, zoals een lichte verstuiking of zelfs een prik van een injectienaald, een insect of een doorn. Hierdoor wordt het vegetatieve systeem ontregeld en dit herijkt zich daarna verkeerd zodat de vegetatieve veranderingen, waaronder pijn, blijven aanhouden. Posttraumatische dystrofie is een van de belangrijkste oorzaken van functieverlies en invaliditeit na ongevallen of operaties aan een ledemaat. 60 De ernst ervan staat los van de ernst van het primaire letsel. Alle weefsels en alle functies van een arm of been kunnen door posttraumatische dystrofie worden aangetast Stellen van diagnose bij posttraumatische dystrofie Om een goed beeld te krijgen waarom discussie bestaat bij de beoordeling van posttraumatische dystrofie is het van belang om te zien hoe de diagnose tot stand komt. In het merendeel van de gevallen is posttraumatische dystrofie niet in de klassieke vorm, dat wil zeggen met alle verschijnselen aanwezig, waardoor de kans bestaat dat de diagnose niet, niet juist of met een vertraging 61 gesteld wordt. 62 Als gevolg van de veelheid in voorgestelde of gehanteerde criteria is het ook moeilijk vast te stellen wanneer iemand genezen is, met als gevolg dat een patiënt niet meer voldoet aan de criteria, maar nog wel de klachten kan ondervinden van een doorgemaakte 59 Veldman e.a. 1993, p Haarman 2009, p Rb. Arnhem 2 februari 2011, LJN BP Richtlijn Nederlandse vereniging voor neurologie 2006, p

22 posttraumatische dystrofie. 63 De medisch deskundige heeft daarom in veel letselschadezaken een belangrijke rol bij het in kaart brengen van het letsel en de mogelijke/waarschijnlijke relatie tot het ongeval. 64 Hoe een diagnose moet worden gesteld bij posttraumatische dystrofie wordt beschreven in de richtlijnen van de verschillende beroepsgroepen (NVN, NOV, NVA et cetera), net als bij whiplash(zie par. 3.2). In deze richtlijnen worden enkele criteria genoemd zoals die de afgelopen jaren ontwikkeld zijn om een zo specifiek en valide mogelijke diagnose te stellen. In de richtlijn van de NVN is de werkgroep van mening dat de diagnose posttraumatische dystrofie kan worden gesteld op basis van klinisch onderzoek. Bij een klinische diagnose wordt door de werkgroep aanbevolen om de criteria van Veldman en de IASP ( International Association for the Study of Pain) te gebruiken. Voor wetenschappelijk onderzoek wordt geadviseerd de patiëntengroepen te beschrijven met de criteria van Veldman et al. en/of IASP en/of Bruehl et al. Voor verschillende doeleinden worden dus onderscheidenlijke criteria gebruikt. De IASP heeft in 1994 een consensusbijeenkomst georganiseerd waarin de term Complex Regional Pain Syndrome (CRPS-I) met bijbehorende diagnostische criteria werd geïntroduceerd (zie bijlage 1). Posttraumatische dystrofie is volgens het IASP een verzameling van lokaal optredende pijnlijke condities volgend op een trauma, die zich met name distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinisch beloop van het oorspronkelijke trauma overtreffen, veelal resulterend in een aanzienlijke beperking van de motoriek, daarbij gekenmerkt door een variabele progressie in de loop van de tijd. 65 Deze classificatie is descriptief van karakter en niet gebaseerd op pathofysiologie of wetenschappelijke bevindingen, maar het resultaat van consensus op basis van meningen van deskundigen. 66 De criteria van de IASP waren bedoeld als een startpunt, voor het vaststellen van valide criteria in toekomstig klinisch onderzoek. Bruehl (bijlage 2) heeft getracht om de criteria van de IASP te verbeteren aan de hand van onderzoek met 119 patiënten, opdat de specificiteit wordt verhoogd. Veldman et al. 67 (bijlage 3) beschreven de criteria voor het stellen van de diagnose zodanig dat geprobeerd werd vage omschrijvingen te vermijden. Verschillende beroepsgroepen en organisaties hebben in de loop der jaren getracht op verschillende wijzen zo veel mogelijk duidelijkheid te verschaffen in de wijze waarop de diagnose dient te worden gesteld. 68 Zo zijn ook de Budapest criteria (bijlage 4) ontwikkeld om tot een grotere accuraatheid van 63 Richtlijn NVN 2006, p Kolder 2008, p Stanton-Hicks e.a. 1995, p Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom 2005, p Veldman e.a. 1993, p Richtlijn NVN 2006, p

23 de diagnostiek te komen. Resultaten van nader onderzoek ondersteunen de validatie van de Budapest criteria en tonen aan dat ze specifieker zijn dan de bestaande diagnostische IASP criteria voor posttraumatische dystrofie. 69 De zogenaamde IASP-criteria vormen vooralsnog de belangrijkste (meeste consensus betreffende specificiteit en sensitiviteit) basis voor het stellen van de diagnose posttraumatische, desondanks blijft het stellen van de diagnose in het concrete geval moeilijk Waarom posttraumatische dystrofie? De reden waarom dit onderzoek zich voornamelijk toespitst op posttraumatische dystrofie in de letselschadepraktijk, is omdat weinig is uitgekristalliseerd in de jurisprudentie en literatuur vergeleken met whiplash, terwijl de belangen bij posttraumatische dystrofie net zo groot, dan niet groter zijn. Een aanzienlijk percentage (10%) van mensen die te maken krijgt met een vorm van posttraumatische dystrofie raakt geheel of gedeeltelijk invalide of moet een amputatie ondergaan. 71 Sommige slachtoffers raken voor hun leven in een rolstoel of dienen hun gehele leefsituatie aan te passen aan de beperkingen die ze ondervinden en raken vaak hun baan kwijt. Doordat de ernst van de gevolgen los staan van de ernst van het primaire letsel, is het emotionele leed bij posttraumatische dystrofie menigmaal groter dan bij gebruikelijk letsel. Niemand verwacht immers bij een verstuiking of simpele botbreuk, een in het algemeen onbekende aandoening op te lopen die zulke gevolgen als blijvende invaliditeit met zich mee kan brengen. Een andere eigenschap van posttraumatische dystrofie is dat er aanwijzingen zijn dat een vroege diagnose en het vroegtijdig starten met de behandeling van posttraumatische dystrofie tot een grotere afname van klachten leiden dan een latere start. 72 Het is dan ook hierbij van belang dat een heldere diagnose kan worden gesteld aan de hand van duidelijke criteria. Juist omdat de diagnostische criteria niet eenduidig zijn (zie par. 4.2) en de diagnose daardoor niet altijd gesteld wordt, blijven sommige slachtoffers zitten met een klachtenpatroon zonder diagnose, waardoor het verhalen van schade, wegens causaliteitsdiscussie en het vast kunnen stellen van beperkingen vaak problematisch is. Het is bij het medisch expertise onderzoek, teneinde te bepalen of sprake is van posttraumatische dystrofie, lastig een definitieve uitspraak te doen over de medische toestand op dat moment. Vaak is het probleem dat bepaalde klachten niet meer voldoen aan de op dat moment gehanteerde criteria op het moment dat een medisch expertise onderzoek wordt verricht. Hierdoor zullen de klachten niet (meer) te duiden zijn als een (actief) posttraumatische dystrofie. Er is geen gouden standaard voor het stellen van een diagnose. Er zijn verschillende criteria voorhanden, deze zijn doorgaans empirisch 69 (zoek op: Budapest criteria) 70 (zoek op: diagnose + crps) 71 (zoek op: crps) 72 Perez e.a. 2003, p (Uit richtlijn NVN p.26) 23

24 tot stand gekomen en hebben slechts een gedeeltelijke overlap en verschillen in sensitiviteit en specificiteit. 73 Zelfs de criteria met de hoogste specificiteit om de diagnose te stellen (Bruehl criteria) laten discrepantie toe tussen anamnese 74 en lichamelijk onderzoek voor wat betreft de symptomen. Klachten voldoen anamnestisch bijvoorbeeld aan de criteria van Bruehl, terwijl na lichamelijk onderzoek door de medisch expertise arts slechts sprake is van een symptoom in één van de vier categorieën, zodat de conclusie kan zijn dat er geen objectiveerbare aandoening is. Er zijn geen specifieke klinische testen voor de diagnose posttraumatische dystrofie, er zijn wel verschillende hulponderzoeken, deze zijn slechts van waarde voor kwantificering en objectivering van klinische verschijnselen en worden, afhankelijk van de vraagstelling, slechts gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek. Hier wordt dan ook een ander doel nagestreefd. De discrepantie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek voor wat betreft symptomen komt regelmatig voor bij de beoordeling van posttraumatische dystrofie. Zo kunnen er veel klachten worden ervaren door de patiënt die niet altijd te rechtvaardigen zijn door objectieve neurologische methoden. Kenmerkend voor het ziektebeeld is namelijk dat er sprake is van wisseling van symptomen in de tijd en dat de symptomen vaak niet constant zijn. Dat juristen en medici een andere kijk op de zaak kunnen en mogen hebben is duidelijk, met name ook omdat er een groot verschil bestaat in de beoordeling van causaliteit, doordat de medische causaliteit wezenlijk verschilt van de juridische causaliteit. Maar het gaat niet alleen hierom, het betreft in het geval van posttraumatische dystrofie vaak iets veel fundamentelers, namelijk of er überhaupt sprake is van het bestaan van posttraumatische dystrofie. 75 Bij vergelijkbare aandoeningen spelen deze vraagstukken ook een rol. Zo is algemeen bekend dat bij een whiplash menig discussie bestaat over dezelfde onduidelijkheden. Daar heeft de rechtspraak een juridische oplossing gegeven voor de bewijsnood van een slachtoffer van een op zich vaststaand evenement (ongeval), waarbij de subjectieve klachten medisch niet aangetoond kunnen worden Tussenconclusie Bij posttraumatische dystrofie is net als bij whiplash, sprake van subjectieve klachten. Ook is er geen consensus over welke diagnostische criteria moeten worden toegepast. Hierdoor kan niet op een objectieve wijze een diagnose worden vastgesteld waardoor eventuele beperkingen kunnen worden aangenomen. In beginsel geldt immers dat zonder objectieve afwijkingen geen sprake kan zijn van 73 Zie bijlage Anamnese is wat een patiënt met betrekking tot de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van zijn ziekte aan de dokter kan vertellen. 75 Kolder 2011, p