Uw hulpmiddel bij aanvragen. Informatie over het indienen van aanvragen bij de zorgverzekering

Transcriptie

1 Uw hulpmiddel bij aanvragen Informatie over het indienen van aanvragen bij de zorgverzekering

2 In deze brochure Wisselende wetgevingen en regelingen die per verzekering verschillen zorgen ervoor dat het aanvragen van een hulpmiddel niet altijd soepel verloopt. Het kost ergotherapeuten veel tijd om een aanvraag in te dienen en het komt regelmatig voor dat al deze energie verloren gaat, omdat een aanvraag wordt afgewezen. In deze brochure vind u informatie over de Nederlandse Zorgverzekeringswet en tips om uw ergotherapeutisch verslag voor de zorgverzekering compleet te maken. Het stroomschema aan de linker zijde geeft weer welke verschillende stappen ondernomen dienen te worden voordat u een aanvraag in kunt dienen. Het ergotherapeutisch onderzoek is hierin een belangrijke stap. Vaak zullen de problemen een duidelijke medische achtergrond hebben, waarvoor de belanghebbende onder behandeling is bij een arts. Het briefje van de arts voor de zorgverzekeraar laat zien dat de huidige situatie medisch niet te verbeteren is. Keuze voor goedkoopst adequate oplossing Komt belanghebbende in aanmerking voor vergoeding door zorgverzekeraar? Problemen als verminderde kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie kunnen bijvoorbeeld oorzaken hebben op het gebied van de sensoriek (zoals verminderde visus of sensibiliteit met evenwichtsproblemen als gevolg) of de perceptie (zoals verminderde proprioceptie, met een verminderde coördinatie als gevolg). Hoe staat het verder met de intrapersoonlijke eigenschappen van de belanghebbende zoals het doorzettingsvermogen, de zelfverzekerdheid, de creativiteit en hoe snel een persoon gefrustreerd raakt? ( Is het hulpmiddel daadwerkelijk nodig, of dient er eerst gewerkt te worden aan onder- of overbelasting, angst te overwinnen, etc.) Veel ergotherapeutische onderzoeken zijn breed gericht en laten zien wat de oorzaak is van de problemen van de belanghebbende. Nee Ja Adviesverslag schrijven en aanvraag indienen

3 Keuze voor een hulpmiddel De belanghebbende is beperkt in zijn handelen Niet alleen u als ergotherapeut, maar ook de belanghebbende moet overtuigd zijn dat het hulp- en het is in het grootste belang voor de belangheb- middel de juiste oplossing is. Het uitproberen van de bende om weer goed te functioneren. Dit kan door verschillende voorzieningen is dan ook erg belang- te trainen (bijvoorbeeld bij sta-op-problemen door rijk. Kijk hierbij goed naar de omgeving van de een andere manier van opstaan aan te leren en belanghebbende. Is de ruimte geschikt om het hulp- met behulp van training de spieren te versterken), middel te gebruiken of is belanghebbende bereid maar soms ook door mensen te verwijzen naar om de omgeving aan te passen? De belanghebben- een andere hulpverlener (bijvoorbeeld mensen met de moet het hulpmiddel ook echt gaan gebruiken. verminderde sensibiliteit doorverwijzen naar de neuroloog). Pas als echt blijkt dat het niet mogelijk Indien beide partijen overtuigd zijn van het nut is om de verloren functies terug te krijgen, zal het van het hulpmiddel, kan het pprogramma van eisen nodig zijn om het functieverlies te compenseren met opgesteld worden. Natuurlijk zijn de afmetingen van met een hulpmiddel. Vergeet niet dat de belangheb- het hulpmiddel onderdeel van het programma van bende met het hulpmiddel deze handelingen niet eisen, maar uit het onderzoek zullen ook verschillen- meer oefent op de gebruikelijke manier en dat deze de belangrijke punten naar voren zijn gekomen die nog verder achteruit zullen gaan. aan deze lijst kunnen worden toegevoegd. Let erop dat de eisen niet gekoppeld zijn aan een product van een specifiek merk.

4 Adviesrapport De aanvraag voor het hulpmiddel moet begeleid worden met een adviesrapport van een behandelend ergotherapeut. In het adviesrapport moet naast het programma van eisen ook de situatie van de belanghebbende omschreven staan. Hieronder vallen de volgende punten: Belanghebbende Verloop van de aandoening (chronisch, snel progressief, langzaam progressief, onbekend) De stoornissen van de belanghebbende met betrekking tot mobiliteit, spierkracht en coördinatie dienen genoemd te worden. Wees specifiek wat betreft de lokatie en licht toe wat er aan de hand is. Wat zijn de beperkingen bij het zitten? Is er sprake van een slechte rompbalans, arthrodese van de heup of knie? Welke problemen zijn er verder bij het zitten, het staan, het lopen, het gaan zitten, het gaan staan of het maken van de transfer? Vermeldt of er problemen zijn als decubitus, allergieën, incontinentie of uitzonderlijke maten (dwerggroei, reuzengroei of vetzucht). Fysieke en Sociale Omgeving Over welke hulpmiddelen beschikt de belanghebbende op dit moment en zijn deze hulpmiddelen zelf aangeschaft of vergoed door de W.M.O. of de zorgverzekering? Maak de huidige situatie duidelijk. Hoe lost de belanghebbende de situatie nu op en wat zijn de gevolgen hiervan? Zo kan iemand die een aangepaste stoel aanvraagt thuis al een stoel op maat hebben die toch niet voldoet, of kan iemand die een trippelstoel aanvraagt al een paar keer gevallen zijn. Leg uit waarom de situatie zoals die nu is onwenselijk of gevaarlijk is. Activiteiten Waar en wanneer wil de belanghebbende het hulpmiddel gebruiken? Voor een trippelstoel lijkt dit een belangrijker punt dan voor een aangepaste stoel, maar ook daar kan het belangrijk zijn om te vertellen hoeveel uur per dag de belanghebbende de stoel zal gebruiken en welke activiteiten de belanghebbende in de stoel uit zal voeren. Het Hulpmiddel Welk hulpmiddel is uitgeprobeerd en waarom is een voorliggende voorziening niet voldoende? Zo is een stoel-op-maat met eventueel een losse lumbaalsteun een voorliggende voorziening van een aangepaste stoel en is een sta-steunkruk een voorliggende voorziening van een trippelstoel. Op welk punt uit de wetgeving maakt de belanghebbende aanspraak op het hulpmiddel? Voor trippelstoelen moet er sprake zijn van een verplaatsingsprobleem of een handenvrij probleem en voor een aangepaste stoel moeten er individuele aanpassingen aan een stoel gebeuren. Zorg ervoor dat zorgverzekeringen vertrouwen in je krijgen. Zij moeten er van overtuigd zijn dat als jij een aanvraag indient, deze ook echt nodig is. Indien je er zelf niet van overtuigd bent dat de belanghebbende wettelijk aanspraak maakt op een bepaalde voorziening, dien dan ook geen aanvraag in. Zet niet je eigen geloofwaardigheid op het spel omdat de klant dat graag wil. Sluit het verslag af met het programma van eisen dat je hebt opgesteld voor de belanghebbende. Verbindt aan deze eisen géén producten van een specifiek merk, het is aan de leverancier en de zorgverzekeraar om te kiezen welk product er wordt geleverd, zolang het maar aan de eisen voldoet. Indien de zorgverzekeraar vraagt om een offerte, geef dan de voorkeur aan een hulpmiddel uit het voorkeursassortiment van de verzekering.

5 Regeling Zorgverzekering In de Regeling Zorgverzekering is door de overheid vastgelegd welke hulpmiddelen binnen het Basispakket van de Zorgverzekeringen vallen. Hieronder is te lezen onder welke voorwaarden deze hulpmiddelen vergoed worden en welke eisen er door de wetgeving aan deze producten wordt gesteld. De procedure voor de aanvraag wordt door de zorgverzekeraar bepaald en is vastgelegd in de polis. Het is aan de zorgverzekeraars om te bepalen welke expertise er nodig is om te bepalen wat het probleem is en hoe dit probleem opgelost kan worden. De Zorgverzekeringen hebben allemaal een eigen regeling die terug te vinden is op hun website. Daarop staat aangegeven naar wie ze de aanvraag voor een hulpmiddel in moeten sturen en welke informatie daarbij wordt verwacht. Hulpmiddelen worden door de zorgverzekeraar vergoed indien het hulpmiddel langer dan 6 maanden noodzakelijk is. Het hulpmiddel moet passen bij de beperking van de verzekerde en goed functioneren. gebruiksklaar geleverd worden en de verzekerde moet weten hoe hij er mee moet omgaan. bij bruikleen gratis worden verstrekt, inclusief transport naar en van de woning van de verzekerde of voor het onderhoud. De kosten van normaal gebruik van het verstrekte hulpmiddel komt voor rekening van de verzekerde. Hieronder vallen de kosten voor energiegebruik, batterijen en kleine onderdelen die moeten worden vervangen.

6 Aan Functiebeperking Aangepaste Stoelen Sinds de sta-op-stoelen uit de pakketten van de zorgverzekeringen is gehaald, worden enkel nog stoelen vergoed met individuele aanpassingen. Aanspraak op zo n Aan Functiebeperkingen Aangepaste stoel bestaat als er sprake is van problemen bij het zitten in een stoel die voldoet aan de normale ergonomische eisen. Zorg ervoor dat in het ergotherapeutisch verslag of op de doktersbrief een aanvraag wordt gedaan voor een (Aan Functiebeperking) Aangepaste stoel en nooit voor een sta-op-stoel. Onder stoelen die voldoen aan de normale ergonomische eisen worden de volgende aanpassingen begrepen: neksteun, hoofdsteun, beensteun, lendensteun, verstelbare rugleuning, voetsteun, verstelbare zitting, verstelbare armleuning, aanpassingen met betrekking tot zithoogte, zitdiepte of zitbreedte. Er is een zitprobleem als bijvoorbeeld sprake is van een balansprobleem, ernstige scoliose, spasticiteit of van een bewegingsbeperking in heup of knie. Uitsluitend pijnklachten in de lage rug vormen geen indicatie voor het verstrekken van een aangepaste stoel. Aan functiebeperkingen aangepaste stoelen die vergoed worden zijn altijd voorzien van één of meer van de volgende functies of aanpassingen: Specifieke polstering Abductiebalk Arthrodesezitting Pelottes voor zijwaartse steun. Zwenkwielen, remmen, hoogteverstelling of een sta-op-systeem zijn geen individuele aangepassingen voor het zitten, maar worden in sommige gevallen wel toegestaan als het de functionaliteit van het hulpmiddel vergroot. Dit soort aanpassingen worden vergoed als het hulpmiddel op diverse plaatsen of met verschillende werkhoogte moet worden gebruikt of als de gebruiker anders geen gebruik kan maken van het hulpmiddel.

7 Trippelstoelen Een trippelstoel wordt door de zorgverzekering vergoed als het voor de verzekerde op een andere manier niet mogelijk is om tijdens verplaatsingen de handen vrij te hebben voor bijvoorbeeld het verrichten van huishoudelijke activiteiten in de keuken. Aanspraak bestaat dan ook alleen als de verzekerde: zich binnenshuis alleen zittend kan verplaatsen en niet beschikt over een in huis bruikbare rolstoel, in aanmerking komt voor een kruk, looprek, rollator of loopwagen, maar deze niet kan gebruiken vanwege een gestoorde hand- of armfunctie, zich niet zonder gebruik van de handen staande kan houden. Loophulpmiddelen Een loophulpmiddel kan aangevraagd worden door verzekerden die zich niet binnenshuis en in een kleine straal daaromheen zelfstandig zonder hulpmiddel kunnen verplaatsen en dit het gevolg is van een beperkt uithoudingsvermogen, lichamelijke zwakte, evenwichtsstoornissen of functiestoornissen in de onderste extremiteiten. Binnen deze categorie vallen de volgende hulpmiddelen: krukken loophulpen met drie of vier poten looprekken rollators loopwagens Bij uitsluitend sta-problemen bestaat geen indicatie voor een trippelstoel. In die situatie kan een eenvoudige voorziening als een hoge kruk al uitkomst bieden. Een dergelijke voorziening komt voor eigen rekening van de gebruiker. Indien de stoel gebruikt wordt voor verplaatsing op de werkplek en belangrijk is voor het behoud van de arbeidsgeschiktheid, kan men in aanmerking komen voor vergoeding via de wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten en niet via de zorgverzekeraar. Bij de verstrekking van het hulpmiddel moet er uit worden gegaan van het goedkoopst adequate hulpmiddel. Dit wil zeggen dat er niet volstaan kan worden met een eenvoudiger loophulpmiddel zoals een wandelstok. Kruipsteunen vallen niet onder deze categorie, omdat deze worden vergoed op grond van de Wet voorzieningen gehandicapten.

8 Over deze brochure De inhoud van deze brochure is bedoeld als richtlijn voor ergotherapeuten die de belanghebbenden helpen bij het aanvragen van een hulpmiddel. Aan de tekst in deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend. Mocht u na het lezen van deze brochure nog vragen hebben, dan kunt u bij de zorgverzekering of bij uw leverancier terecht. Zij kunnen u precies informeren over hun mogelijkheden en wat zij van u als ergotherapeut verwachten. Maart 2012