Inlichtingenformulier WWB

Transcriptie

1 Bijstandscategorie: Gehuwden/geregistreerde partners Alleenstaande ouder Alleenstaande Cliëntnummer Aanvraagdatum Aanvraagnummer Inlichtingenformulier WWB Belangrijk: lees eerst deze informatie. Vul daarna het formulier in! U heeft algemene bijstand aangevraagd. Hiervoor maakt u gebruik van de Wet werk en bijstand (WWB). Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van deze wet. De gemeente heeft uw gegevens nodig om te bepalen of u bijstand kunt krijgen, hoeveel bijstand u krijgt en hoe lang u bijstand krijgt. Op dit formulier beantwoordt u vragen over uw persoonlijke situatie. Als u een partner heeft, moet uw partner ook vragen beantwoorden. Een partner is bijvoorbeeld uw man, uw vrouw, uw geregistreerde partner of iemand met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Een gezamenlijke huishouding heeft u als u met iemand op hetzelfde adres woont en de kosten of de zorg voor die huishouding deelt. Uw ouders kunnen geen partner zijn. Lees de vragen en de uitleg goed. Schrijf met pen. Zet een kruisje in de witte vakjes die bij het goede antwoord horen. Streep geen vragen door. Gebruik een bijlage als u te weinig ruimte heeft. Stop de bijlage bij het formulier en zet op de bijlage bij welke vraag het antwoord hoort. Zet onderaan het formulier uw handtekening. Als u een partner heeft, moet uw partner ook een handtekening zetten. Beantwoord de vragen helemaal en juist. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot een geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Of u kunt strafrechtelijk worden vervolgd. Lever het formulier op tijd in. Als u het formulier te laat inlevert, kan de bijstand worden verlaagd. Lever bewijsstukken in als dat gevraagd wordt. De gemeente heeft deze bewijsstukken nodig om te controleren of u de vragen goed heeft ingevuld. Bij de vragen staat welke bewijsstukken u mee moet nemen. Is een vraag niet duidelijk? m dan contact op met de gemeente. De gemeente gaat zorgvuldig met uw gegevens om. Dit staat in de Wet bescherming persoonsgegevens. Kunt u dit formulier niet invullen, bijvoorbeeld omdat u ziek bent? Dan mag iemand anders het formulier invullen. U bent dan toch verantwoordelijk voor de waarheid van de ingevulde gegevens. Veranderen uw gegevens nádat u dit formulier heeft ingevuld? Geef de veranderingen dan zo snel mogelijk door aan de gemeente. A. Uw persoonlijke gegevens Hieronder vult u uw persoonlijke gegevens in. Heeft u een partner? Vul dan ook de gegevens van uw partner in. Let op bij het invullen van uw adresgegevens. U moet het adres invullen waarop u ingeschreven staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA). Is dit adres niet het adres waar u de meeste tijd woont, dan moet u in onderdeel F bij vraag 1 op pagina 4 invullen op welk adres u wel de meeste tijd woont. Op dit adres heeft u dan uw hoofdverblijf. De adresgegevens moeten juist zijn, anders kan de gemeente de bijstand die u al ontvangen heeft, terugvragen. U krijgt die bijstand dan ook niet terug van de gemeente waar u wel de meeste tijd woont. Als u geen Nederlandse nationaliteit heeft, kunt u bijstand krijgen als u de juiste verblijfsvergunning heeft. Uzelf: Uw partner: Sofinummer/BSN Voornamen Voorvoegsels Achternaam Man Vrouw Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs Niet van toepassing Verblijfsvergunning Niet van toepassing Soort verblijfsvergunning Postcode/woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer Als u de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw identiteitsbewijs mee (uw paspoort of uw Nederlandse identiteitskaart). Als u geen Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of een document van justitie of de vreemdelingendienst. Paspoort Nederlandse identiteitskaart Verblijfsvergunning Document justitie Document vreemdelingendienst 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 1 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:45

2 B. Heeft u eerder bijstand gekregen? De gemeente moet weten of u eerder bijstand heeft gekregen. We hebben deze gegevens nodig om te kijken vanaf wanneer u bijstand kunt krijgen. Wij moeten ook bepalen of u recht heeft op langdurigheidstoeslag. Deze toeslag is voor mensen die lange tijd een minimuminkomen hebben en die geen kans op werk hebben. Heeft u ooit eerder bijstand gekregen? Ik heb deze bijstand ontvangen tot en met Ik woonde toen in de gemeente Heeft uw partner ooit eerder bijstand gekregen? (Ga naar onderdeel C) Mijn partner heeft deze bijstand ontvangen tot en met Mijn partner woonde toen in de gemeente Als u of uw partner eerder bijstand heeft gehad, neemt u dan de beschikking mee die u of uw partner van de gemeente heeft gekregen toen uw of uw partners bijstand werd gestopt. Welke bewijsstukken neemt u mee? Beschikking beëindiging vorige bijstand Beschikking beëindiging vorige bijstand partner C. Wat is uw burgerlijke staat? Wat is uw burgerlijke staat? Getrouwd Ongetrouwd Geregistreerd partner Getrouwd, maar ik ben gescheiden sinds Weduwe/weduwnaar sinds Geregistreerd partner, maar ik woon niet meer samen sinds Wat is de burgerlijke staat van uw huidige partner? Getrouwd Ongetrouwd Geregistreerd partner Getrouwd, maar hij/zij is gescheiden sinds Weduwe/weduwnaar sinds Geregistreerd partner, maar hij/zij woont niet meer samen sinds Als u gescheiden bent, neemt u dan uw echtscheidingsbeschikking en/of uw alimentatiebeschikking mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Echtscheidingsbeschikking Alimentatiebeschikking Als uw partner gescheiden is, neemt u dan uw partners echtscheidingsbeschikking en/of uw alimentatiebeschikking mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Echtscheidingsbeschikking van partner Alimentatiebeschikking van partner D. Wonen Woont u of wonen u en uw partner in hetzelfde huis als uw ouder(s) of de ouder(s) van uw partner? Woont u of wonen u en uw partner in een opvangtehuis of in een inrichting? Woont u of wonen u en uw partner (of u met uw kinderen) op het adres dat u bij onderdeel A heeft ingevuld? Woont u met meer personen op het adres dat u bij onderdeel A heeft ingevuld? Het gaat hierbij niet om uw partner of uw kinderen. (Ga naar onderdeel E1) Vul hieronder de gegevens van deze personen in. Voorletters Voorvoegsels en achternaam* Geboortedatum Relatie; (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), onderhuurder, e.d. *Zet hier de achternaam van de persoon waarover het gaat Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 2 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:46

3 D. Wonen (vervolg) Als u op de vorige pagina geen personen heeft ingevuld, ga dan naar onderdeel E1. Gezamenlijke huishouding Een gezamenlijke huishouding heeft u als u met iemand op hetzelfde adres woont en de kosten of de zorg voor die huishouding deelt. U kunt geen gezamenlijke huishouding voeren met uw ouders of kinderen. Om te kijken of u met een van de personen uit de vraag hierboven een gezamenlijke huishouding voert, moet u de vragen hieronder invullen. Voert u met een van deze personen een gezamenlijke huishouding? Is een van deze personen uw ex-partner of heeft u ooit eerder met een van deze personen een gezamenlijke huishouding gevoerd? Heeft u samen met een van deze personen een kind dat is erkend of tijdens een relatie is geboren? Heeft u met een van deze personen een samenlevingscontract? Staat ergens geregistreerd dat u de afgelopen twee jaar met een van deze personen een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? Kruis de instantie aan waar dit staat. Gemeente Ziekenfondsen of ziektekostenverzekeringsmaatschappijen Sociale verzekeringsbank Informatiseringsbank (Informatie Beheer Groep) Uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid Stichting Belastingdienst Vreemdelingendiensten Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, vult u de volledige gegevens van de persoon in bij onderdeel A Uw persoonlijke gegevens in het vak Uw partner. Daarna vult u de gegevens van deze persoon overal in waar u iets moet invullen over een partner. E1. Heeft u kinderen waarvoor u kinderbijslag of alimentatie ontvangt? (Ga naar onderdeel E2) Vul hieronder de namen in van de kinderen waarvoor u kinderbijslag of alimentatie ontvangt. Dit kunnen uw eigen kinderen zijn, maar ook de kinderen van uw partner. Voorletters Voorvoegsels en achternaam Geboortedatum Nationaliteit Thuiswonend/uitwonend Alimentatie* *Vul hier in hoeveel alimentatie u per maand voor dit kind ontvangt. Heeft u co-ouderschap geregeld? Hoe heeft u het co-ouderschap geregeld? Als u kinderen heeft waarvoor u alimentatie ontvangt, neemt u dan uw alimentatiebeschikking mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Alimentatiebeschikking E2. Wonen er in uw huis kinderen waarvoor u geen kinderbijslag of alimentatie ontvangt? (Ga naar onderdeel F) Vul hieronder de namen in van de kinderen die in uw huis wonen, maar waarvoor u geen kinderbijslag of alimentatie ontvangt. Dit kunnen uw eigen kinderen zijn, maar ook de kinderen van uw partner. Voorletters Voorvoegsels en achternaam Geboortedatum Nationaliteit Studiefinanciering Loon/uitkering Netto maandbedrag Als er kinderen bij u in huis wonen die een eigen inkomen hebben, neem dan de loonstrookjes of andere bewijsstukken van deze inkomsten mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Loonstrookjes (aantal kinderen invullen) 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:47

4 F. Huisvesting 1. Woont u de meeste tijd op het adres dat u bij onderdeel A heeft ingevuld?, want Het adres waar ik de meeste tijd woon, is 2. Woont uw partner de meeste tijd op het adres dat u bij onderdeel A heeft ingevuld? Ik heb geen partner, want Het adres waar mijn partner de meeste tijd woont, is 3. Hoe woont u? In een huis Op een schip In een woonwagen 4. Betaalt u woonlasten? Met woonlasten bedoelen we huur of hypotheek., ik betaal geen woonlasten omdat 5. Huurt u een woning of heeft u een eigen woning? Ik heb een eigen woning. (Als u een eigen woning heeft, ga door naar vraag 14) Ik huur. Ik huur woonruimte van verhuurder 6. Vanaf welke datum huurt u? 7. Hoeveel huur betaalt u per maand? Ik betaal 8. Hoeveel betaalt u iedere maand voor uw gas en elektriciteit? Ik betaal 9. Als u huurt, kunt u huurtoeslag krijgen. Wie krijgt er huurtoeslag, uzelf of de verhuurder? Ikzelf Mijn verhuurder (Ga naar vraag 11) 10. Vanaf welke datum krijgt u huurtoeslag? Ik krijg huurtoeslag vanaf 11. Hoeveel huurtoeslag krijgt u per maand? Ik krijg 12. Huurt u een kamer?, Ik huur een kamer van verhuurder Ik huur vanaf Ik betaal per maand Als u kostganger bent, dan betaalt u voor eten en inwoning. 13. Bent u een kostganger?, Ik ben kostganger vanaf Naam kostgever Ik betaal per maand 14. Zijn er personen die bij u een kamer huren? Hoeveel personen huren er bij u een kamer? Hoeveel geld krijgt u in totaal van de personen die bij u een kamer huren? 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 4 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:47

5 F. Huisvesting (vervolg) 15. Krijgt u geld van een of meer inwonende kinderen die zelf inkomen hebben? Van hoeveel kinderen krijgt u geld? Hoeveel geld krijgt u per maand? 16. Krijgt u geld van kostgangers? (Ga naar onderdeel G) 17. Hoeveel kostgangers heeft u? 18. Hoeveel geld krijgt u van deze kostgangers per maand? 19. Vanaf welke datum heeft u kostgangers? Als u een woning huurt, neem dan uw huurcontract mee, de laatste rekening van uw energiemaatschappij en een bewijs van de betaling van de huur. Als u huurtoeslag ontvangt, neem dan de beschikking van de huurtoeslag mee. Als u kostganger bent, neem dan bewijs mee dat u de verhuurder geld betaalt. Als u zelf een kamer verhuurt, neem dan het verhuurcontract mee en de bewijzen van de huur die u ontvangen heeft. Als u een kamer huurt, neem dan uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de kamerhuur. Als u geld ontvangt van één of meer inwonende kinderen die zelf inkomen hebben, neem dan een bewijs van ontvangst van dit geld mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? huurcontract bewijs dat u huur betaalt beschikking huurtoeslag wooncontract energierekening bewijs dat u geld ontvangt van één of meer inwonende kinderen contract met kamerhuurder bewijs dat u huur of kostgeld ontvangt bewijs dat u kostgeld heeft betaald anders, namelijk G. Eigen huis Heeft u een eigen huis? (Ga naar onderdeel H) 1. Heeft u of heeft u samen met uw partner een hypotheek? (Ga naar vraag 5) 2. Op welke naam is de hypotheek afgesloten? Mijn naam Mijn partners naam Op allebei onze namen 3. Welk soort hypotheek heeft u? Spaarhypotheek Levensverzekering Annuïteiten hypotheek 4. Bij wie heeft u een hypotheek afgesloten? Naam Hoofdsom Restant van de schuld Contante waarde van de levensverzekering Gespaard bedrag van de spaarhypotheek 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 5 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:47

6 G. Eigen huis (vervolg) 5. Krijgt u voor uw huis een premie van het Rijk? (Ga naar vraag 6) Vanaf wanneer krijgt u geld van het Rijk voor uw huis? Ik krijg Als u een eigen huis heeft, moet u bepaalde kosten zelf betalen. Dit noemen we de eigendomskosten van uw huis. Hieronder staan verschillende eigendomskosten. 6. Vul in hoeveel u per maand betaalt. Kruis aan of u een bewijsstuk van de betaling heeft meegestuurd. Hypotheekrente Aflossing Premie levensverzekering in verband met hypotheek Spaarpremie in verband met hypotheek Eigenaarsgedeelte onroerendzaakbelasting Rioolbelasting Opstalverzekering Waterschaps-/polderlasten Erfpachtcanon Bijdrage vereniging van eigenaren Administratiekosten Onderhoudskosten Bedrag per maand Bewijsstuk meegestuurd? Welke bewijsstukken neemt u mee? Hypotheekakte Beschikking premie Rijk over eigendomskosten (aantal bewijsstukken invullen) H. Heffingskortingen U of uw partner ontvangt misschien een of meerdere heffingskortingen van de Belastingdienst. Dit is een korting op de belasting die u moet betalen. Deze korting ontvangt u met een (voorlopige) teruggave. 1. Krijgt u of krijgt uw partner van de Belastingdienst een voorlopige teruggaaf heffingskorting? (Ga naar vraag 2) (Ga naar vraag 3) 2. Heeft u of heeft uw partner de Belastingdienst gevraagd om een voorlopige teruggaaf heffingskorting?, ik heb dit aangevraagd op 3. Krijgt u of uw partner een voorlopige teruggaaf? Kruis aan welke heffingskortingen u of uw partner krijgen. Kruis ook aan wie de heffingskorting krijgt en hoeveel heffingskorting u ontvangt. Algemene heffingskorting minst verdienende partner Wie krijgt de korting? Wanneer krijgt u korting? Uzelf Uw partner Hoeveel korting krijgt u? Iedere maand Ieder jaar Alleenstaande ouderkorting Aanvullende alleenstaande ouderkorting Combinatiekorting Aanvullende combinatiekorting Kinderkorting 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 6 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:48

7 H. Heffingskortingen (vervolg) Als u een heffingskorting ontvangt, neem dan de beschikking van de Belastingdienst over de teruggaaf heffingskorting mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Beschikking teruggaaf heffingskorting van uzelf Beschikking teruggaaf heffingskorting van uw partner I1. Inkomen Wij stellen u een aantal vragen over uw inkomen. De vragen gaan over het inkomen dat u nu krijgt. Als u nog inkomsten moet krijgen die u nog niet heeft gehad, vult u dat in bij onderdeel J. U moet al uw inkomsten invullen. Dat betekent dat als u nog geld krijgt door een rechtsverordening of doordat u alsnog inkomsten ontvangt omdat u goederen of diensten heeft geleverd, u deze inkomsten ook moet invullen. Als u twijfelt, kunt u dit aan de gemeente vragen. Heeft u inkomen? Heeft uw partner een inkomen? Niet van toepassing. Vul hier de gegevens over uw inkomen in. Inkomen uit loondienst (dit is het bedrag dat u van uw werkgever ontvangt) Vul hieronder in bij welk bedrijf u werkt. Werkgever 1 Werkgever 2 Naam bedrijf Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Vanaf welke datum werkt u hier? Hoeveel is uw arbeidskorting?* *Dit staat op het loonstrookje dat u van uw werkgever krijgt. Inkomen uit uitkering (dit is het geld dat u van een instantie krijgt) Vul hieronder in van welke instantie u een uitkering krijgt. Instantie 1 Instantie 2 Naam instantie Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Vanaf welke datum krijgt u de uitkering? Wat voor soort uitkering krijgt u? Inkomen uit uw eigen bedrijf/ uit uw zelfstandig beroep (dit is het geld dat u verdient als zelfstandig ondernemer) Soort bedrijf / soort beroep Vanaf welke datum heeft u een eigen bedrijf? Wat is uw netto winst per jaar? Kruis aan wat u bent. Eigenaar Firmant Vennoot Vul hier de gegevens over het inkomen van uw partner in. Heeft u geen partner? Ga dan naar onderdeel I2. Inkomen uit loondienst (dit is het bedrag dat uw partner van zijn/haar werkgever ontvangt) Vul hieronder in bij welk bedrijf uw partner werkt. Werkgever 1 Werkgever 2 Naam bedrijf Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Vanaf welke datum werkt uw partner hier? Hoeveel is de arbeidskorting?* *Dit staat op het loonstrookje dat uw partner van zijn/haar werkgever krijgt Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 7 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:48

8 I1. Inkomen (vervolg) Inkomen uit uitkering (dit is het geld dat uw partner van een instantie krijgt) Vul hieronder in van welke instantie uw partner een uitkering krijgt. Instantie 1 Instantie 2 Instantie 3 Naam instantie Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Vanaf welke datum krijgt uw partner de uitkering? Wat voor soort uitkering krijgt uw partner? Inkomen uit het eigen bedrijf van uw partner/ uit het zelfstandig beroep van uw partner (dit is het geld dat uw partner verdient als zelfstandig ondernemer) Soort bedrijf / soort beroep Vanaf welke datum heeft u een eigen bedrijf? Wat is uw netto winst per jaar? Kruis aan wat u bent. Eigenaar Firmant Vennoot I2. Vervolg inkomen Deze vragen gaan over het loon van u en uw partner. De informatie die u moet invullen staat op uw loonstrookje of op uw uitkeringsspecificatie. We vragen naar het nettoloon en naar het loon voor loonheffingen. Deze staan allebei op het loonstrookje of op de uitkeringsspecificatie. Staat het loon voor loonheffingen niet vermeld, dan kunt u hier het fiscaal loon invullen dat op uw loonstrookje of uitkeringsspecificatie staat. Als uw inkomen vaak van hoogte verandert, kruist u het vakje in de laatste kolom aan. Dit is het vakje waar w.i. (= wisselende inkomsten) boven staat. Uzelf Uw partner Bruto loon Netto loon Per week/ 4 weken/ maand/ kwartaal/ jaar/ eenmalig w.i. Bruto loon Netto loon Loon Resultaat uit overige werkzaamheden Zelfstandig bedrijf Zelfstandig beroep WWB Loaw/loaz WW ZW Toeslagenwet AOW Wajong/Waz WAO/IVA/WGA ANW Pensioen/VUT Studiefinanciering Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Stage Vrijwilligerswerk Overig inkomen Vakantietoeslag Vakantietoeslag Per week/ 4 weken/ maand/ kwartaal/ jaar/ eenmalig w.i Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 8 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:50

9 I2. Vervolg inkomen (vervolg) Heeft u inkomsten uit bezittingen? Om wat voor bezittingen gaat het? Wie ontvangt de inkomsten, uzelf of uw partner? Hoeveel ontvangt u totaal per maand? Verandert uw inkomen binnenkort of is het al veranderd? het verandert Vul in waarom uw inkomen gaat veranderen Verandert het inkomen van uw partner binnenkort of is het al veranderd? Niet van toepassing. het verandert Vul in waarom het inkomen gaat veranderen Heeft u of uw partner belastingteruggaaf ontvangen? Hoeveel heeft u of uw partner ontvangen? Over welke periode heeft u of uw partner dit gekregen? Heeft u of uw partner een belastingaanslag betaald? Hoeveel heeft u of uw partner betaald? Over welke periode heeft u of uw partner dit betaald? Van In Van In Van Tot Van Tot Als u inkomen heeft, neem dan uw laatste loonstrook, uitkeringsspecificatie, bewijzen van inkomen uit bezittingen, bewijs van ontvangen alimentatie en belastingpapieren mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Loonspecificatie van uzelf Uitkeringsspecificatie van uzelf Aangifte en aanslag inkomstenbelasting van uzelf Loonspecificatie van uw partner Uitkeringsspecificatie van uw partner Aangifte en aanslag inkomstenbelasting uw partner J. Bezittingen en schulden Bij dit onderdeel stellen wij u vragen over uw bezittingen en schulden. Wij vragen u om gegevens over uw bezittingen, de bezittingen van uw partner en de bezittingen van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Heeft u bezittingen in het buitenland? Dan moet u deze bezittingen ook opgeven. Bezittingen zijn bijvoorbeeld uw spaargeld, uw auto of uw huis. Schulden zijn geldbedragen die u verplicht bent te betalen. 1. Bank-, giro- en spaarrekeningen Vul de gegevens in van uw rekeningen en de rekeningen van uw partner. Rekeningnummer Naam rekeninghouder Datum saldo Bedrag op rekening 2. Onroerende zaken Onroerende zaken zijn bijvoorbeeld een eigen woning. Met een eigen woning wordt de woning bedoeld waar u zelf woont. Het maakt daarbij niet uit of u alleen de eigenaar bent of samen met iemand anders de eigenaar van de woning bent. Als u een eigen woning heeft, kruist u dit aan bij vraag 3 (Ik heb een eigen huis). Als u een woning bezit waar u niet zelf woont, kruist u bij vraag 3 het vakje voor Anders aan. Ook hiervoor maakt het niet uit of u alleen de eigenaar bent of samen met iemand anders de eigenaar van de woning bent. Heeft u onroerende zaken? (Ga naar vraag 4) 3. Welke onroerende zaken heeft u? Ik heb een eigen huis. De geschatte waarde bij vrije oplevering is De geschatte waarde bij vrije oplevering is 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 9 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:50

10 J. Bezittingen en schulden (vervolg) 4. Waardepapieren Heeft u waardepapieren? Waardepapieren zijn bijvoorbeeld aandelen, obligaties, spaarbewijzen, lijfrente. (Ga naar vraag 5) Soort waardepapier Datum waarde Bedrag 5. Auto s, motoren, caravans, boten. Heeft u een auto, een motor, een caravan of een boot? (Ga naar vraag 6) Vul in of u een auto, een motor, een caravan of een boot heeft. Vul het kenteken in, het merk, het type en het jaar waarin het gemaakt is. Vul ook in wat u denkt dat de waarde is. Soort (auto, motor, caravan, boot) Kenteken Merk Type Bouwjaar Waarde Antiek, sieraden en overige bezittingen Bij dit onderdeel vult u alle bezittingen in die hiervoor niet zijn genoemd. Het gaat hierbij om bezittingen die van invloed kunnen zijn op het vaststellen van uw recht op een uitkering. U noemt niet alleen de bezittingen die u echt heeft, maar ook bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Dat zijn bezittingen die u krijgt als u een rechtsvordering instelt. Dit kunnen ook bezittingen zijn die u krijgt als u alsnog aan bepaalde voorwaarden voldoet, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Twijfelt u of u iets tot uw bezittingen moet rekenen? Vraag dan advies bij uw gemeente. 6. Heeft u antiek of sieraden? (Ga naar vraag 8) 7. Wat is de waarde van uw antiek en uw sieraden? 8. Heeft u nog andere bezittingen die wij hierboven niet hebben genoemd? (Ga naar vraag 11) 9. Welke bezittingen heeft u nog meer? 10. Wat is de waarde van deze bezittingen? 11. Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u dat u nog geld krijgt? Bijvoorbeeld uit een eerder huwelijk, samenwoning of uit een erfenis. 12. Heeft u de laatste 5 jaar geld gegeven aan personen of goede doelen? (Ga naar vraag 16) 13. Wanneer heeft u geld gegeven? 14. Aan wie heeft u geld gegeven? 15. Hoeveel geld heeft u gegeven? 16. Aanspraken Krijgt u nog geld uit de periode voor uw aanvraag voor algemene bijstand? (Ga naar vraag 17) Wat krijgt u? Wanneer krijgt u het? Hoeveel krijgt u? 17. Inboedelverzekering Met inboedel bedoelen wij alles dat u in huis heeft staan. Heeft u uw inboedel verzekerd? (Ga naar vraag 19) 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 10 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:51

11 J. Bezittingen en schulden (vervolg) 18. Wat is de waarde van de inboedel die u heeft verzekerd? 19. Schulden Schulden zijn geldbedragen die u verplicht moet terugbetalen. Heeft u schulden? (Ga naar onderdeel K1) 20. Bij wie heeft u schulden? 21. Vanaf welke datum heeft u schulden? 22. Wat is het bedrag? 23. Wat betaalt u per maand? 24. Hoeveel moet u nog betalen? 25. Waarom heeft u schulden? Welke bewijsstukken neemt u mee? Bankrekeningafschriften van Bankspaarrekeningafschriften van Girorekeningafschriften van Girospaarrekeningafschriften van Eigendomspapieren onroerende zaken, te weten Eigendomsbewijzen waardepapieren, te weten Kentekenbewijs auto Kentekenbewijs motor Registratiebewijs caravan Registratiebewijs boot Bewijs van te verkrijgen vermogen Bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen Bewijs van verzekering inboedel Bewijs/bewijzen van schuld(en) K1. Vragen over uw werk Deze vragen gaan over uw werk. Heeft u een partner? Bij onderdeel K2 stellen wij deze vragen over uw partner 1. Heeft u ooit eerder gewerkt? (Ga naar vraag 2) Naam van het bedrijf Soort werk Begindatum Einddatum Waarom bent u gestopt? 2. Heeft u ooit eerder een uitkering gekregen? (Ga naar vraag 3) Naam van de uitkeringsinstantie Soort uitkering Begindatum Einddatum Waarom is de uitkering gestopt? 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 11 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:51

12 K1. Vragen over uw werk (vervolg) 3. Heeft u nu werk? (Ga naar onderdeel L) 4. Bij welk bedrijf werkt u? 5. Wat voor soort werk doet u? 6. Vanaf wanneer werkt u daar? 7. Werkt u als zelfstandige? (Ga naar onderdeel L) 8. Wat voor bedrijf of beroep is het? 9. Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? (Ga naar onderdeel L) 10. Wat is uw dossiernummer? 11. In welke plaats bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Welke bewijsstukken neemt u mee? Bewijs van ontslag Bewijs van uitkering Arbeidscontract K2. Vragen over het werk van uw partner Deze vragen gaan over het werk van uw partner. 1. Heeft uw partner ooit eerder gewerkt? (Ga naar vraag 2) Naam van het bedrijf Soort werk Begindatum Einddatum Waarom is uw partner gestopt? 2. Heeft uw partner ooit eerder een uitkering gekregen? (Ga naar vraag 3) Naam van de uitkeringsinstantie Soort uitkering Begindatum Einddatum Waarom is de uitkering gestopt? 3. Heeft uw partner nu werk? (Ga naar onderdeel L) 4. Bij welk bedrijf werkt uw partner? 5. Wat voor soort werk doet uw partner? 6. Vanaf wanneer werkt uw partner daar? 7. Werkt uw partner als zelfstandige? (Ga naar onderdeel L) 8. Wat voor bedrijf of beroep is het? 10. Is uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? (Ga naar onderdeel L) 11. Wat is uw partners dossiernummer? 12. In welke plaats is uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 12 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:52

13 K2. Vragen over het werk van uw partner (vervolg) Welke bewijsstukken neemt u mee? Bewijs van ontslag Bewijs van uitkering Arbeidscontract L. Vragen over uw zorgverzekering voor ziektekosten en die van uw partner Uzelf:, omdat Heeft u een basisverzekering voor ziektekosten? Uw partner:, omdat Naam maatschappij Vul de gegevens in van de maatschappij waar u verzekerd bent tegen ziektekosten. Naam maatschappij Polisnummer Premie per maand, het eigen risico bedraagt Heeft u een eigen risico?, het eigen risico bedraagt Heeft u een aanvullende verzekering? Waarvoor heeft u een aanvullende verzekering? Naam maatschappij Vul de gegevens in van de maatschappij waar u een aanvullende verzekering heeft. Naam maatschappij Polisnummer Premie per maand Heeft u een tandartskostenverzekering? Naam organisatie Vul de gegevens in van de organisatie waar u een tandartskostenverzekering heeft. Naam organisatie Polisnummer Premie per maand, ik krijg per maand Krijgt u zorgtoeslag?, ik krijg per maand Welke bewijsstukken moet u voor deze vragen verzamelen? Als u een zorgverzekering voor ziektekosten heeft, neem dan uw polis zorgverzekering voor ziektekosten mee. Als u een aanvullende verzekering heeft, neem dan uw polis aanvullende verzekering mee. Als u een tandartskostenverzekering heeft, neem dan uw polis tandartskostenverzekering mee. Als u zorgtoeslag ontvangt, neem dan de beschikking zorgtoeslag mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? Polis zorgverzekering voor ziektekosten Polis aanvullende verzekering Polis tandartskostenverzekering Beschikking zorgtoeslag 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 13 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:52

14 M. Onderhoudsplicht ex-partner Bent u getrouwd, maar u en uw partner wonen niet meer samen? Bent u gescheiden? Heeft u kinderen die jonger zijn dan 18 jaar die erkend zijn door uw ex-partner? Is uw geregistreerd partnerschap verbroken? Heeft u één van deze vragen met ja beantwoord? Vul dan de vragen hieronder in. Heeft u alle vragen met nee beantwoord? Ga naar onderdeel N. 1. Wanneer bent u getrouwd of heeft u uw geregistreerd partnerschap getekend? 2. Wanneer bent u gescheiden of is uw geregistreerd partnerschap beëindigd? Vul de persoonlijke gegevens in van uw ex-partner. Naam 3. Is de echtscheiding uitgesproken of is het geregistreerde partnerschap beëindigd? 4. Is de beschikking/beëindiging ingeschreven in de registers van de burgerlijke stand? Zo ja, wat is de datum van inschrijving? Wat is het nummer van de akte van echtscheiding of beëindiging partnerschap? Zo nee, is de echtscheiding of de beeindiging partnerschap aangevraagd? Wat is de datum van de aanvraag? Wat is de naam van de advocaat? 5. Wat heeft u geregeld met uw ex-partner over de bijdragen in het levensonderhoud? Met levensonderhoud bedoelen we het geld dat u nodig heeft om te kunnen leven. Alimentatie-uitspraak Voorlopige voorziening Onderlinge afspraak We hebben niets geregeld. 6. Voor wie zijn de bijdragen in het levensonderhoud? Voor mijn kinderen ontvang ik per maand Voor mijzelf ontvang ik per maand In verband met een omgangsregeling ontvang ik per maand 7. Wat houdt de omgangsregeling in? 8. Heeft u de inboedel verdeeld? 9. Heeft u afspraken gemaakt over geldzaken in verband met de inboedel? Wat is het bedrag per maand? Welke bewijsstukken neemt u mee? Echtscheidings- / alimentatiebeschikking Verklaring of overeenkomst beëindiging partnerschap Bewijs van inschrijving echtscheiding bij de burgerlijke stand Bewijs van beëindiging partnerschap bij de burgerlijke stand Bewijs van boedelscheiding 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 14 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:53

15 N. Onderhoudsplicht ouders Bent u jonger dan 21 jaar? Woont u op uzelf (niet bij uw ouders)? Ontvangt u geen bijdrage van uw ouders voor uw levensonderhoud? Heeft u al deze vragen met ja beantwoord? Vul dan onderstaande gegevens in. Heeft u alle vragen met nee beantwoord? Ga naar onderdeel O. Vul de persoonlijke gegevens van uw ouder(s) in. Voornamen Voorvoegsels Achternaam Postcode/woonplaats Telefoonnummer Waarom krijgt u geen geld van uw ouders voor uw levensonderhoud? O. Bijzondere kosten Heeft u het afgelopen jaar bijzondere kosten gehad of denkt u binnenkort bijzondere kosten te krijgen? Bijzondere kosten zijn bijvoorbeeld kosten als u ziek bent geweest. Of kosten voor een opleiding. (Ga naar onderdeel P) Waarvoor heeft u kosten gehad? Wat is het bedrag? Moest u de kosten in één keer betalen of iedere maand? Als u bewijsstukken of betalingsbewijzen heeft, neem deze dan mee. Welke bewijsstukken neemt u mee? P. Betaling algemene bijstand Vul in op welke rekening u de bijstand wilt krijgen. Rekeningnummer Bank/giro Ten name van Vul in op welke rekening uw partner de bijstand wilt krijgen. Rekeningnummer Bank/giro Ten name van Mag de gemeente uw algemene bijstand direct betalen aan de instantie die hieronder staat? Als u ja invult, dan geeft u de gemeente toestemming om dit te doen. Rekeningnummer Bank/giro Ten name van In verband met Bedrag 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 15 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:53

16 Q. Overige gegevens Denkt u dat uw gegevens die u in dit formulier heeft ingevuld de komende 8 maanden veranderen? Wat gaat er misschien veranderen? Heeft u nog mededelingen die belangrijk zijn voor het recht op bijstand en de hoogte van de bijstand? (Ga naar onderdeel R) Schrijf hieronder de mededelingen op. R. Verklaring en ondertekening Ik heb op dit formulier de waarheid ingevuld. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het strafbaar is als ik dit formulier onjuist of niet helemaal invul of als ik het te laat inlever. De gemeente kan dan mijn uitkering stopzetten of verlagen. De gemeente kan mij ook dwingen bijstand die ik ontvangen heb, terug te betalen. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens controleert om te kijken of ze volledig en juist zijn. Dat doet de gemeente bij andere instanties en personen (op basis van de Wet werk en bijstand). De gemeente neemt mijn gegevens op in een persoonsregistratie. Ik weet dat ik veranderingen die mijn uitkering kunnen beïnvloeden, meteen aan de gemeente moet doorgeven. Ook weet ik dat ik daarbij bewijzen moet leveren. Plaats Datum Uw handtekening Handtekening van uw partner Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier? (aantal wijzigingen) Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijzigingen akkoord. Plaats Datum Uw handtekening Handtekening van uw partner 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD04) 16 SDU Inlichtingenformulier WWB.in :45:53