Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch)

Transcriptie

1 Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch) T.a.v. Gewenste ingangsdatum - - aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging pakketnummer Gegevens adviseur Adviseur Adres Relatienummer Stempel adviseur Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Inhoudsopgave/gewenste verzekeringsvormen Algemene informatie Pag. 1 t/m 3 Bedrijfsschade Pag. 6 Vervoer, middelen en goederen Pag. 8 t/m 12 Bedrijfsschade Motorrijtuigen Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Pag 3 t/m 6 Landmateriaal Gebouwen Aansprakelijkheid Pag. 6 en 7 igen vervoer Inventaris/goederen Aansprakelijkheid voor bedrijven* Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) xtra kosten (i.c.m. inventaris/goederen) Rechtsbijstand Pag. 7 en 8 Reconstructie (i.c.m. inventaris/goederen) Bedrijfsrechtsbijstand Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Milieuschade (i.c.m. gebouwen/inventaris/goederen) Glas Instrumenten Computers lectronica * Als een beroepsaansprakelijkheidsverzekering (administratieve beroepen) is gewenst dan kan hiervoor een specifiek aanvraagformulier worden gedownload. Voor de navolgende producten (die niet binnen dit pakket vallen) kunt u een specifiek aanvraagformulier downloaden: Constructie All Risks / Goederentransport / Container-oplegger / Vervoerdersaansprakelijkheid / Garage Verzekeringnemer Handelsnaam en ondernemingsvorm Naam verzekeringnemer en voorletters Geboortedatum man vrouw Incasso-adres Postcode / woonplaats Telefoon- / faxnummer Aard van het bedrijf (hoedanigheid) Vestigingsadres(sen) Oprichtingsdatum Staat u /uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel nee ja, sinds onder nummer BIK code (KvK) Heeft uw bedrijf een internetsite nee ja, www. Bedrijfsgegevens (06-06) Hoeveel directieleden, firmanten e.d. telt uw bedrijf? Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf? Hoeveel inleenkrachten/stagiair(e)s? Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (Onder jaarloon wordt verstaan het premieloon WW voor franchise. Reken voor iedere eigenaar, firmant e.d Ook het loon van inleenkrachten hier opgeven.) /13

2 Hoe groot was uw jaaromzet (excl. BTW) het afgelopen jaar? In welke sectoren zijn uw opdrachtgevers werkzaam particuliere industriële overige Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroep- / bedrijfsactiviteiten jaar Bent u in het bezit van - een vestigingsvergunning nee ja - de vereiste vakdiploma s nee ja, te weten - op eigen naam nee ja - op naam medewerkers nee ja Maakt uw onderneming deel uit van een holding of samenwerkingsverband nee ja, a.u.b. organisatiestructuur bijvoegen Bestaande verzekeringen (i.v.m. co-assurantie en wijzigingen) Soort verzekering maatschappij polisnummer einddatum verz.bedrag jaarpremie condities eigen risico Risico-informatie Adressen van de gebouwen Bestemming van de gebouwen Constructie gevels Constructie daken Goede staat van onderhoud ja nee ja nee ja nee Gebouw (gedeeltelijk) buiten gebruik ja nee ja nee ja nee Zijn er andere gebruikers in de gebouwen ja nee ja nee ja nee Zo ja, voor welke doeleinden Zijn de gebouwen bewoond ja nee ja nee ja nee Zo ja, door wie Bedrijfsruimte vanuit de woning binnendoor te bereiken ja nee ja nee ja nee Brandbare, explosieve, radioactieve giftige of andere gevaarlijke stoffen aanwezig ja nee ja nee ja nee Waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen Blusapparaten aanwezig ja nee ja nee ja nee Is hiervoor een onderhoudscontract ja nee ja nee ja nee Slanghaspels aanwezig ja nee ja nee ja nee Automatische brandmeldinstallatie ja nee ja nee ja nee Zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen ja nee ja nee ja nee Omschrijving van de maatregelen (Indien bekend NCP-klasse vermelden, eventueel certificaat bijvoegen) Terrein afsluitbaar ja nee ja nee ja nee Zo ja, wat voor afsluiting Vindt houtbewerking plaats ja, soort aantallen nee Zo ja, is er sprake van een goedgekeurd afzuigsysteem ja nee 2/13

3 Gesitueerd in winkelcentrum winkelcentrum winkelcentrum industrieterrein industrieterrein industrieterrein woonwijk woonwijk woonwijk kantoorwijk kantoorwijk kantoorwijk Belendingen Afstand Bouwaard Dakbedekking Bestemming Aanvullende risico-informatie (niet voor administratieve beroepen) Wordt het pand d.m.v. gasgestookte verwarmingsapparatuur verwarmd ja nee ja nee ja nee Zo nee, op welke wijze wel Mechanische drijfkracht ja nee ja nee ja nee Zo ja, aantal KW Vindt verf- of lakspuiten plaats ja nee ja nee ja nee Zo ja, in goedgekeurde cabine ja nee ja nee ja nee Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Gebouwen Ingangdatum Herbouwwaarde Inclusief fundamenten ja nee ja nee ja nee Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld?* ja nee Gewenste dekking brand/ brand/ brand/ uitgebreid uitgebreid uitgebreid Inclusief inductiedekking ja nee * Voor gratis waardevaststelling door een deskundige geldt een minimaal verzekerd bedrag van voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen (gezamenlijk) op één vestigingsadres. Inventaris/goederen Ingangdatum Nieuwwaarde inventaris Vervangingswaarde goederen Nieuwwaarde huurdersbelang Totaal verzekerde bedrag Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld?* ja nee Gewenste dekking uitgebreid uitgebreid uitgebreid brand/ brand/ brand/ Inclusief inductiedekking ja nee * Voor gratis waardevaststelling door een deskundige geldt een minimaal verzekerd bedrag van voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen (gezamenlijk) op één vestigingsadres. 3/13

4 Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Beveiligingsinstallatie aanwezig ja nee ja nee ja nee Onderhoudscontract aanwezig ja nee ja nee ja nee xtra kosten (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Gewenste dekking uitgebreid brand/ Inclusief inductiedekking ja nee Reconstructiekosten (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Gewenste dekking uitgebreid brand/ Inclusief inductiedekking ja nee Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag (maximaal verzekerd bedrag ) Goedgekeurde kluis aanwezig ja nee (certificaat meesturen) Milieuschade (i.c.m. gebouwen/inventaris/goederen) Algemeen 1 a b Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/ of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Indien de afgelopen 3 jaar een bodemonderzoek heeft plaatsgevonden s.v.p. het bodemonderzoekrapport meesturen. 2 Opslag gevaarlijke stoffen a Wat is de opslag van gevaarlijke stoffen, anders dan in tanks? minder dan kg of liter kg of liter kg of liter meer dan kg of liter b Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse nee ja, graag onderstaande vragen beantwoorden tanks? soort stof inhoud in m 3 aantal tanks c Slaat u gevaarlijke stoffen op in ondergrondse tanks? nee ja Ondergrondse tanks vallen niet binnen de dekking van de standaard milieuschadeverzekering; wilt u deze tanks verzekeren, vul dan een aanvraagformulier milieuschadeverzekering voor tanks in. d Is er asbest op uw risicoadres? nee ja Zo ja, wilt u aangeven hoe groot het m 2 oppervlak van de asbesthoudende m 2 dakbedekking en wandbeplating is? m 2 meer dan m 2 4/13

5 3 Werkzaamheden bij derden a Voert u werkzaamheden bij derden uit? nee, ga verder naar vraag 4 ja b Wat is de jaaromzet (exclusief BTW) van uw werkzaamheden bij derden? c Hebt u werkzaamheden met open vuur? nee ja d Houdt u zich bezig met grondverzet? nee ja 4 Gewenst verzekerd bedrag , ,- (veelvoud van ,-) Glas Ingangdatum Aantal ruiten (groter dan 0,5 m 2 ) Bijzonder glas ja nee ja nee ja nee Zo ja, bijzonderheden Instrumenten Omschrijving (soort goed, merk, nummer, type enz.) Bouwjaar Te verzekeren bedrag Computers Wat is de huidige nieuwwaarde van alle voor rekening en risico van de verzekeringsnemer binnen het dekkingsgebied aanwezige computerapparatuur? e incl./excl. BTW Inclusief standaard-software? ja nee In de opgegeven nieuwwaarde zijn de installatiekosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van e In de opgegeven nieuwwaarde zijn de transportkosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van e Onder computerapparatuur verstaan wij: elektronische informatieverwerkende apparatuur met in- en uitvoermechanismen, informatiedragers en (voor zover meeverzekerd) standaard-software, exclusief de bekabeling in het pand, inclusief de bijbehorende randapparatuur, mits die permanent is verbonden met de elektronische informatieverwerkende apparatuur. Onder randapparatuur wordt dus niet verstaan digitale foto- en filmcamera s, pda s of daarmee vergelijkbare apparatuur. Gewenste verzekeringsvorm Uitgebreide dekking ja nee (alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Standaarddekking ja nee Wenst u mee te verzekeren: a xtra kosten ja nee Zo ja, hoeveel bedragen de extra kosten indien de objecten gedurende een jaar buiten werking zijn? e (uitkeringstermijn is 13 weken) b Reconstructiekosten ja nee Zo ja, welk bedrag? e 5/13

6 c Software- en Datadekking ja nee (maximaal 10% van de nieuwwaarde van de verzekerde computerapparatuur eventueel incl. de standaard-software) Zo ja, welk bedrag? e Wenst u te verzekeren: a Vervoer en verblijf op een vast adres. ja nee Zo ja, op welk adres? b Inclusief transportrisico? ja nee Zo ja, binnen welk gebied? Nederland uropa Wereld Voor welk percentage van de computerapparatuur? % (minimaal 10% en met 5% stijgend) lectronica Omschrijving Merk Type Nummer Bouwjaar Te verzekeren bedrag (nieuwwaarde) Totaal incl. / excl. BTW Wenst u een uitgebreide dekking? ja nee (alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Zo ja, bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Wenst u een standaard dekking? ja nee Voor welke doeleinden wordt de computerapparatuur gebruikt? zakelijk particulier anders, nl. Wenst u te verzekeren: a Vervoer en verblijf op een vast adres. ja nee Zo ja, op welk adres? b Inclusief transportrisico? ja nee Zo ja, binnen welk gebied? Nederland uropa Wereld Voor welk percentage van de apparatuur? % (minimaal 10% en met 5% stijgend) Bedrijfsschade Bedrijfsschade Uitkeringstermijn 52 weken anders nl weken Verzekerd bedrag (bruto winst) Gewenste dekking uitgebreid brand/ 30% in- of decrease gewenst ja nee Inclusief inductiedekking ja nee Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid voor bedrijven Benodigd verzekerd bedrag /13

7 Worden er werkzaamheden geheel of gedeeltelijk buiten het bedrijfsterrein verricht nee ja, en wel Welk deel van de omzet is daarmee gemoeid % Worden er werkzaamheden in onderaanneming uitgevoerd nee ja, en wel Welk aandeel in de omzet hebben zij % Heeft uw onderneming zelfstandige vestigingen buiten Nederland nee ja, te weten Land Rechtsvorm Sinds Deze dienen wel/niet* meeverzekerd te worden. Levert men onverpakt, in originele verpakking of verpakt men zelf nee ja, % van de omzet Werkt men met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u t.o.v. uw leveranciers afstand van verhaalsrecht nee ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) xporteert u naar: 1. De.U. landen nee ja, % van de omzet en welke producten 2. USA / Canada nee ja, % van de omzet en welke producten 3. Overige landen nee ja, % van de omzet en welke producten Wilt u de landen aangeven buiten de.u. landen en USA/Canada, waarheen u uw zaken exporteert Worden uw zaken door uw afnemers of door derden naar de USA en/of Canada geëxporteerd (indirecte export) nee ja, % van de omzet onbekend Zo ja, welke zaken Wenst u dekking voor eventuele indirecte export naar de USA en/of Canada nee ja Worden door u zaken geïmporteerd uit landen buiten de.u. nee ja, % van de omzet Zo ja, uit welke landen Welke zaken Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden (werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verfafbranden, dakdekken, föhnen en dergelijke)? - in uw bedrijfsruimten? nee ja - bij derden, door u zelf? nee ja - bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers? nee ja Zijn de stoffen of materialen, waarmee u werkt of die in uw bedrijf aanwezig zijn, brandgevaarlijk en/of explosief? Zo ja, wilt u de betreffende stoffen en materiaal vermelden? nee ja, te weten * Doorhalen wat niet van toepassing is Rechtsbijstand Bedrijfsrechtbijstand De eerste drie vragen alleen beantwoorden als u geen aansprakelijkheidsdekking aanvraagt Werkt men met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u t.o.v. uw leveranciers afstand van verhaalsrecht nee ja 7/13

8 Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Wenst u de/het zakelijke gebruikte motorrijtuig(en)/ werkmaterieel eveneens mee te verzekeren nee ja, zonder rijbewijs of in de categorieën A, B of B ja, overige categorieën N.B. Ten aanzien van de motorrijtuigen/werkmaterieel dient hieronder vermeld te worden: Merk / types kentekens bouwjaar Maakt u gebruik van elektronische of computergestuurde apparatuur? nee ja Amateurverenigingen sport en ontspanning Wat is het doel van de vereniging? Hoeveel leden telt de vereniging? Is de vereniging aangesloten bij een bond? nee ja, te weten Zijn er nevenactiviteiten nee ja (horeca, kantine, shop e.d.)? Zo ja, dan toelichten Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd, die apart vermeld moeten worden? nee ja Zo ja, dan toelichten Wilt u verhaals- of strafbijstand ten behoeve van leden en vrijwilligers meeverzekeren? nee ja Verenigingen van appartementseigenaren Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging? Hoeveel bedrijfseenheden omvat de vereniging? Hoeveel werknemers heeft de vereniging in loondienst? Wenst u de gezinsrechtsbijstand eveneens mee te verzekeren? nee ja Zo ja, ten behoeve van naam adres, plaats Hebt u de afgelopen 3 jaar geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? nee ja, toelichting a.u.b. bijvoegen De schadebehandeling vindt plaats door DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij NV Vervoer, middelen en goederen Motorrijtuigen Uit hoeveel auto s bestaat het wagenpark Personenauto s Bestelauto s Bestelauto s i.c.m. eigen vervoer Vrachtauto s Aanhangwagens / opleggers e.d. 8/13

9 Motorrijtuig / Aanhangwagen Auto Auto 2 Auto 3 Auto 4 Auto 5 Merk / type Soort Kenteken Massa ledig gewicht Laadvermogen Oorspr.cat.waarde (incl./ excl.* BTW) Dagwaarde Bouwjaar Jaarkilometrage Aantal schadevrije jaren (verklaring) Hoger eigen risico Vervoer voor eigen bedrijf of voor derden Gewenste dekking** No-claim beschermer (alleen personen- en bestelauto s) ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Dekking ongevallen inzittenden A A A A A B B B B B Gewenste rechtsbijstanddekking - Motorrijtuigen basis ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee - Motorrijtuigen uitgebreid ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee - Verhaalsservice ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Meldcode RDW Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum regelmatige bestuurder Het schadeverloop over de afgelopen 3 jaar opgesteld door de huidige assuradeur dient te worden bijgevoegd. * Doorhalen wat niet van toepassing is ** Dekkingsmogelijkheden : WA, WA/bep.casco, WA/casco Landmateriaal Gegevens object Soort object Merk Type Chassis-/frame-/machinenummer Kenteken Meldcode Bouwjaar Is aanvrager eerste eigenaar? ja nee Wat is de aanschafdatum? - - Wanneer is de laatste revisie verricht? Bij wie is de laatste revisie verricht? Waar kan het object eventueel worden geïnspecteerd? Zelfrijdend ja nee Via rails ja nee Af fabriek gemonteerd op autochassis ja nee Invullen bij WA en/of cascodekking Huidige cataloguswaarde basismachine Invullen bij brand-/diefstaldekking Huidige waarde Zijn er accessoires of extra hulpmiddelen aangeschaft? ja nee Zo ja, moeten die verzekerd worden? ja nee Zo ja, vul de op te vragen specificatielijst in. 9/13

10 Welke maatregelen zijn getroffen om diefstal te voorkomen? Waar en onder welke omstandigheden wordt het object gestald na de dagelijkse werkzaamheden? Alleen invullen als het object hierop is gemonteerd, bijvoorbeeld autochassis, oplegger, vrachtwagen: Gegevens onderstel e.d. Soort onderstel Merk Bouwjaar Chassisnummer 2 Gegevens gebruik Voor welke werkzaamheden wordt het Overslagwerkzaamheden Sloopwerkzaamheden object gebruikt? Laad-/loswerkzaamheden Verhuur, bruikleen met chauffeur Laad-/loswerkzaamheden intern vervoer Professioneel verhuur Grond-/graafwerkzaamheden Verhuur, bruikleen zonder chauffeur Heiwerkzaamheden Worden er met het object (of de aanhanger) gevaarlijke stoffen vervoerd? nooit misschien / soms regelmatig / permanent Wordt het object buiten de Benelux gebruikt? ja nee Zo ja, waar, hoe lang en voor welke werkzaamheden? 3 Te verzekeren risico s Rubriek I Casco Uitgebreid Standaard Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag en kortsluiting Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag alsmede diefstal, vermissing en verduistering igen risico Casco (Wij kunnen hiervan afwijken) Standaard Anders, namelijk Rubriek II Aansprakelijkheid Standaard verzekerd bedrag xtra bij te verzekeren Rubriek III Verzekerd bedrag voor schade aan eigen zaken Bestuurder Wie bestuurt/bedient in de regel het object? Geboortedatum - - Is de bestuurder/bediener gezond en geheel zonder lichaamsgebreken? ja nee Zo nee, dan graag bijzonderheden vermelden. Is de bestuurder/bediener in het bezit van het vereiste certificaat van vakbekwaamheid? ja nee Heeft de bestuurder/bediener al ervaring opgedaan en/of een speciale opleiding genoten? ja nee Zo ja, welke? 10/13

11 Is de bestuurder/bediener ooit (al dan niet voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? ja nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden. 5 Financiering Is het object gefinancierd? ja nee 6 Andere verzekeringen Als u hiervoor bij een andere maatschapij verzekerd was, hoeveel bedroeg het premiebedrag? Bent u in het bezit van nog ander landmateriaal? ja nee Zo ja, wat en bij welke maatschappij(en) is dit verzekerd? igen Vervoer Welke zaken wenst u te verzekeren? Omschrijving zaken voor eigen gebruik (gereedschappen e.d.) Omschrijving handelsgoederen Aantal vervoermiddelen Verzekerde bedragen per vervoermiddel Auto Auto 2 Auto 3 Auto 4 Auto 5 e 5.000,-- e ,-- e ,-- Beveiligd SCM klasse 2 ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Geblindeerde laadruimte ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Bij vervoer van handelsgoederen met meer dan 5 vervoermiddelen, graag tevens opgave van de geschatte vervoerde jaaromzet e Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer Vervoer Soort vervoer goederenvervoer voor eigen bedrijf goederenvervoer voor derden personenvervoer Welke goederen vervoert u? Welke landen worden bezocht? Hoe vaak, hoe lang? x per jaar dagen 2 Dekking Rubriek A Motorrijtuigen van de werkgever (inclusief lease/verhuur) Aantal personen en bestelauto s tot km Aantal vrachtauto s en trekkers tot km Rubriek B Motorrijtuigen van de werknemer (totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis van alle werknemers tezamen) 11/13

12 Aantal ongekentekende voertuigen Te verwachten groei bedrijf/wagenpark tot km tot km 3 Schadeverloop Hoe is het schadeverloop motorrijtuigen over de afgelopen drie jaar? lopend jaar ± aantal schaden vorig jaar ± aantal schaden jaar daarvoor ± aantal schaden Schadeoverzicht Total loss- en letselschaden apart toelichten Schadeoverzicht van het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren voor alle aangevraagde verzekeringen (oorzaak, omvang en schadedatum) Opmerkingen Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot nee ja, te weten verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden? Gewenste betalingsvorm de adviseur Fortis ASR, per automatische afschrijving*: rekeningnummer acceptgiro Fortis ASR maandrekening Betalingstermijn jaar half jaar kwartaal maand * De machtiging tot automatische afschrijving van giro- of bankrekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. Slotverklaring (Vraagstelling in het kader van art. 251 WvK) a Heeft enige maatschappij ooit een verzekerings- nee ja voorstel van uw bedrijf afgewezen, een lopende verzekering opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden dan wel tegen een hogere premie willen voortzetten? Zo ja: wanneer, welke verzekering, welke verzekeraar en om welke reden? b Bent u, het bedrijf of een medebestuurder van nee ja Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten het bedrijf in de loop van de laatste 8 jaar door envelop geadresseerd aan de directie bijvoegen. de strafrechter veroordeeld wegens een vermogens- of een geweldmisdrijf? c Bent u, de regelmatige bestuurder of houder nee ja Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten van het kentekenbewijs in de afgelopen 8 jaar envelop geadresseerd aan de directie toevoegen. in verband met een verkeersdelict (voorwaardelijk) veroordeeld tot een gevangenisstraf of hechtenis of is aan een van u in een vonnis (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? d Heeft u of uw bedrijf reeds eerder schade geleden nee ja door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? 12/13

13 Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welke polisnummer? e Hebt u verder nog iets mee te delen over de nee ja te verzekeren risico s, over uw persoon, de medebestuurders van het bedrijf of de medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Zo ja, dan graag de bijzonderheden vermelden. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (Fortis ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij/fortis ASR uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij Fortis ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Naam Functie Plaats Datum Handtekening 13/13