Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch)"

Transcriptie

1 Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch) T.a.v. Gewenste ingangsdatum - - aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging pakketnummer Gegevens adviseur Adviseur Adres Relatienummer Stempel adviseur Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Inhoudsopgave/gewenste verzekeringsvormen Algemene informatie Pag. 1 t/m 3 Bedrijfsschade Pag. 6 Vervoer, middelen en goederen Pag. 8 t/m 12 Bedrijfsschade Motorrijtuigen Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Pag 3 t/m 6 Landmateriaal Gebouwen Aansprakelijkheid Pag. 6 en 7 igen vervoer Inventaris/goederen Aansprakelijkheid voor bedrijven* Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) xtra kosten (i.c.m. inventaris/goederen) Rechtsbijstand Pag. 7 en 8 Reconstructie (i.c.m. inventaris/goederen) Bedrijfsrechtsbijstand Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Milieuschade (i.c.m. gebouwen/inventaris/goederen) Glas Instrumenten Computers lectronica * Als een beroepsaansprakelijkheidsverzekering (administratieve beroepen) is gewenst dan kan hiervoor een specifiek aanvraagformulier worden gedownload. Voor de navolgende producten (die niet binnen dit pakket vallen) kunt u een specifiek aanvraagformulier downloaden: Constructie All Risks / Goederentransport / Container-oplegger / Vervoerdersaansprakelijkheid / Garage Verzekeringnemer Handelsnaam en ondernemingsvorm Naam verzekeringnemer en voorletters Geboortedatum man vrouw Incasso-adres Postcode / woonplaats Telefoon- / faxnummer Aard van het bedrijf (hoedanigheid) Vestigingsadres(sen) Oprichtingsdatum Staat u /uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel nee ja, sinds onder nummer BIK code (KvK) Heeft uw bedrijf een internetsite nee ja, www. Bedrijfsgegevens (06-06) Hoeveel directieleden, firmanten e.d. telt uw bedrijf? Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf? Hoeveel inleenkrachten/stagiair(e)s? Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (Onder jaarloon wordt verstaan het premieloon WW voor franchise. Reken voor iedere eigenaar, firmant e.d Ook het loon van inleenkrachten hier opgeven.) /13

2 Hoe groot was uw jaaromzet (excl. BTW) het afgelopen jaar? In welke sectoren zijn uw opdrachtgevers werkzaam particuliere industriële overige Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroep- / bedrijfsactiviteiten jaar Bent u in het bezit van - een vestigingsvergunning nee ja - de vereiste vakdiploma s nee ja, te weten - op eigen naam nee ja - op naam medewerkers nee ja Maakt uw onderneming deel uit van een holding of samenwerkingsverband nee ja, a.u.b. organisatiestructuur bijvoegen Bestaande verzekeringen (i.v.m. co-assurantie en wijzigingen) Soort verzekering maatschappij polisnummer einddatum verz.bedrag jaarpremie condities eigen risico Risico-informatie Adressen van de gebouwen Bestemming van de gebouwen Constructie gevels Constructie daken Goede staat van onderhoud ja nee ja nee ja nee Gebouw (gedeeltelijk) buiten gebruik ja nee ja nee ja nee Zijn er andere gebruikers in de gebouwen ja nee ja nee ja nee Zo ja, voor welke doeleinden Zijn de gebouwen bewoond ja nee ja nee ja nee Zo ja, door wie Bedrijfsruimte vanuit de woning binnendoor te bereiken ja nee ja nee ja nee Brandbare, explosieve, radioactieve giftige of andere gevaarlijke stoffen aanwezig ja nee ja nee ja nee Waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen Blusapparaten aanwezig ja nee ja nee ja nee Is hiervoor een onderhoudscontract ja nee ja nee ja nee Slanghaspels aanwezig ja nee ja nee ja nee Automatische brandmeldinstallatie ja nee ja nee ja nee Zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen ja nee ja nee ja nee Omschrijving van de maatregelen (Indien bekend NCP-klasse vermelden, eventueel certificaat bijvoegen) Terrein afsluitbaar ja nee ja nee ja nee Zo ja, wat voor afsluiting Vindt houtbewerking plaats ja, soort aantallen nee Zo ja, is er sprake van een goedgekeurd afzuigsysteem ja nee 2/13

3 Gesitueerd in winkelcentrum winkelcentrum winkelcentrum industrieterrein industrieterrein industrieterrein woonwijk woonwijk woonwijk kantoorwijk kantoorwijk kantoorwijk Belendingen Afstand Bouwaard Dakbedekking Bestemming Aanvullende risico-informatie (niet voor administratieve beroepen) Wordt het pand d.m.v. gasgestookte verwarmingsapparatuur verwarmd ja nee ja nee ja nee Zo nee, op welke wijze wel Mechanische drijfkracht ja nee ja nee ja nee Zo ja, aantal KW Vindt verf- of lakspuiten plaats ja nee ja nee ja nee Zo ja, in goedgekeurde cabine ja nee ja nee ja nee Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Gebouwen Ingangdatum Herbouwwaarde Inclusief fundamenten ja nee ja nee ja nee Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld?* ja nee Gewenste dekking brand/ brand/ brand/ uitgebreid uitgebreid uitgebreid Inclusief inductiedekking ja nee * Voor gratis waardevaststelling door een deskundige geldt een minimaal verzekerd bedrag van voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen (gezamenlijk) op één vestigingsadres. Inventaris/goederen Ingangdatum Nieuwwaarde inventaris Vervangingswaarde goederen Nieuwwaarde huurdersbelang Totaal verzekerde bedrag Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld?* ja nee Gewenste dekking uitgebreid uitgebreid uitgebreid brand/ brand/ brand/ Inclusief inductiedekking ja nee * Voor gratis waardevaststelling door een deskundige geldt een minimaal verzekerd bedrag van voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen (gezamenlijk) op één vestigingsadres. 3/13

4 Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Beveiligingsinstallatie aanwezig ja nee ja nee ja nee Onderhoudscontract aanwezig ja nee ja nee ja nee xtra kosten (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Gewenste dekking uitgebreid brand/ Inclusief inductiedekking ja nee Reconstructiekosten (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag Gewenste dekking uitgebreid brand/ Inclusief inductiedekking ja nee Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Verzekerd bedrag (maximaal verzekerd bedrag ) Goedgekeurde kluis aanwezig ja nee (certificaat meesturen) Milieuschade (i.c.m. gebouwen/inventaris/goederen) Algemeen 1 a b Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/ of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Indien de afgelopen 3 jaar een bodemonderzoek heeft plaatsgevonden s.v.p. het bodemonderzoekrapport meesturen. 2 Opslag gevaarlijke stoffen a Wat is de opslag van gevaarlijke stoffen, anders dan in tanks? minder dan kg of liter kg of liter kg of liter meer dan kg of liter b Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse nee ja, graag onderstaande vragen beantwoorden tanks? soort stof inhoud in m 3 aantal tanks c Slaat u gevaarlijke stoffen op in ondergrondse tanks? nee ja Ondergrondse tanks vallen niet binnen de dekking van de standaard milieuschadeverzekering; wilt u deze tanks verzekeren, vul dan een aanvraagformulier milieuschadeverzekering voor tanks in. d Is er asbest op uw risicoadres? nee ja Zo ja, wilt u aangeven hoe groot het m 2 oppervlak van de asbesthoudende m 2 dakbedekking en wandbeplating is? m 2 meer dan m 2 4/13

5 3 Werkzaamheden bij derden a Voert u werkzaamheden bij derden uit? nee, ga verder naar vraag 4 ja b Wat is de jaaromzet (exclusief BTW) van uw werkzaamheden bij derden? c Hebt u werkzaamheden met open vuur? nee ja d Houdt u zich bezig met grondverzet? nee ja 4 Gewenst verzekerd bedrag , ,- (veelvoud van ,-) Glas Ingangdatum Aantal ruiten (groter dan 0,5 m 2 ) Bijzonder glas ja nee ja nee ja nee Zo ja, bijzonderheden Instrumenten Omschrijving (soort goed, merk, nummer, type enz.) Bouwjaar Te verzekeren bedrag Computers Wat is de huidige nieuwwaarde van alle voor rekening en risico van de verzekeringsnemer binnen het dekkingsgebied aanwezige computerapparatuur? e incl./excl. BTW Inclusief standaard-software? ja nee In de opgegeven nieuwwaarde zijn de installatiekosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van e In de opgegeven nieuwwaarde zijn de transportkosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van e Onder computerapparatuur verstaan wij: elektronische informatieverwerkende apparatuur met in- en uitvoermechanismen, informatiedragers en (voor zover meeverzekerd) standaard-software, exclusief de bekabeling in het pand, inclusief de bijbehorende randapparatuur, mits die permanent is verbonden met de elektronische informatieverwerkende apparatuur. Onder randapparatuur wordt dus niet verstaan digitale foto- en filmcamera s, pda s of daarmee vergelijkbare apparatuur. Gewenste verzekeringsvorm Uitgebreide dekking ja nee (alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Standaarddekking ja nee Wenst u mee te verzekeren: a xtra kosten ja nee Zo ja, hoeveel bedragen de extra kosten indien de objecten gedurende een jaar buiten werking zijn? e (uitkeringstermijn is 13 weken) b Reconstructiekosten ja nee Zo ja, welk bedrag? e 5/13

6 c Software- en Datadekking ja nee (maximaal 10% van de nieuwwaarde van de verzekerde computerapparatuur eventueel incl. de standaard-software) Zo ja, welk bedrag? e Wenst u te verzekeren: a Vervoer en verblijf op een vast adres. ja nee Zo ja, op welk adres? b Inclusief transportrisico? ja nee Zo ja, binnen welk gebied? Nederland uropa Wereld Voor welk percentage van de computerapparatuur? % (minimaal 10% en met 5% stijgend) lectronica Omschrijving Merk Type Nummer Bouwjaar Te verzekeren bedrag (nieuwwaarde) Totaal incl. / excl. BTW Wenst u een uitgebreide dekking? ja nee (alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Zo ja, bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Wenst u een standaard dekking? ja nee Voor welke doeleinden wordt de computerapparatuur gebruikt? zakelijk particulier anders, nl. Wenst u te verzekeren: a Vervoer en verblijf op een vast adres. ja nee Zo ja, op welk adres? b Inclusief transportrisico? ja nee Zo ja, binnen welk gebied? Nederland uropa Wereld Voor welk percentage van de apparatuur? % (minimaal 10% en met 5% stijgend) Bedrijfsschade Bedrijfsschade Uitkeringstermijn 52 weken anders nl weken Verzekerd bedrag (bruto winst) Gewenste dekking uitgebreid brand/ 30% in- of decrease gewenst ja nee Inclusief inductiedekking ja nee Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid voor bedrijven Benodigd verzekerd bedrag /13

7 Worden er werkzaamheden geheel of gedeeltelijk buiten het bedrijfsterrein verricht nee ja, en wel Welk deel van de omzet is daarmee gemoeid % Worden er werkzaamheden in onderaanneming uitgevoerd nee ja, en wel Welk aandeel in de omzet hebben zij % Heeft uw onderneming zelfstandige vestigingen buiten Nederland nee ja, te weten Land Rechtsvorm Sinds Deze dienen wel/niet* meeverzekerd te worden. Levert men onverpakt, in originele verpakking of verpakt men zelf nee ja, % van de omzet Werkt men met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u t.o.v. uw leveranciers afstand van verhaalsrecht nee ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) xporteert u naar: 1. De.U. landen nee ja, % van de omzet en welke producten 2. USA / Canada nee ja, % van de omzet en welke producten 3. Overige landen nee ja, % van de omzet en welke producten Wilt u de landen aangeven buiten de.u. landen en USA/Canada, waarheen u uw zaken exporteert Worden uw zaken door uw afnemers of door derden naar de USA en/of Canada geëxporteerd (indirecte export) nee ja, % van de omzet onbekend Zo ja, welke zaken Wenst u dekking voor eventuele indirecte export naar de USA en/of Canada nee ja Worden door u zaken geïmporteerd uit landen buiten de.u. nee ja, % van de omzet Zo ja, uit welke landen Welke zaken Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden (werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verfafbranden, dakdekken, föhnen en dergelijke)? - in uw bedrijfsruimten? nee ja - bij derden, door u zelf? nee ja - bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers? nee ja Zijn de stoffen of materialen, waarmee u werkt of die in uw bedrijf aanwezig zijn, brandgevaarlijk en/of explosief? Zo ja, wilt u de betreffende stoffen en materiaal vermelden? nee ja, te weten * Doorhalen wat niet van toepassing is Rechtsbijstand Bedrijfsrechtbijstand De eerste drie vragen alleen beantwoorden als u geen aansprakelijkheidsdekking aanvraagt Werkt men met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u t.o.v. uw leveranciers afstand van verhaalsrecht nee ja 7/13

8 Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden nee ja (a.u.b. bijvoegen) Wenst u de/het zakelijke gebruikte motorrijtuig(en)/ werkmaterieel eveneens mee te verzekeren nee ja, zonder rijbewijs of in de categorieën A, B of B ja, overige categorieën N.B. Ten aanzien van de motorrijtuigen/werkmaterieel dient hieronder vermeld te worden: Merk / types kentekens bouwjaar Maakt u gebruik van elektronische of computergestuurde apparatuur? nee ja Amateurverenigingen sport en ontspanning Wat is het doel van de vereniging? Hoeveel leden telt de vereniging? Is de vereniging aangesloten bij een bond? nee ja, te weten Zijn er nevenactiviteiten nee ja (horeca, kantine, shop e.d.)? Zo ja, dan toelichten Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd, die apart vermeld moeten worden? nee ja Zo ja, dan toelichten Wilt u verhaals- of strafbijstand ten behoeve van leden en vrijwilligers meeverzekeren? nee ja Verenigingen van appartementseigenaren Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging? Hoeveel bedrijfseenheden omvat de vereniging? Hoeveel werknemers heeft de vereniging in loondienst? Wenst u de gezinsrechtsbijstand eveneens mee te verzekeren? nee ja Zo ja, ten behoeve van naam adres, plaats Hebt u de afgelopen 3 jaar geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? nee ja, toelichting a.u.b. bijvoegen De schadebehandeling vindt plaats door DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij NV Vervoer, middelen en goederen Motorrijtuigen Uit hoeveel auto s bestaat het wagenpark Personenauto s Bestelauto s Bestelauto s i.c.m. eigen vervoer Vrachtauto s Aanhangwagens / opleggers e.d. 8/13

9 Motorrijtuig / Aanhangwagen Auto Auto 2 Auto 3 Auto 4 Auto 5 Merk / type Soort Kenteken Massa ledig gewicht Laadvermogen Oorspr.cat.waarde (incl./ excl.* BTW) Dagwaarde Bouwjaar Jaarkilometrage Aantal schadevrije jaren (verklaring) Hoger eigen risico Vervoer voor eigen bedrijf of voor derden Gewenste dekking** No-claim beschermer (alleen personen- en bestelauto s) ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Dekking ongevallen inzittenden A A A A A B B B B B Gewenste rechtsbijstanddekking - Motorrijtuigen basis ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee - Motorrijtuigen uitgebreid ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee - Verhaalsservice ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Meldcode RDW Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum regelmatige bestuurder Het schadeverloop over de afgelopen 3 jaar opgesteld door de huidige assuradeur dient te worden bijgevoegd. * Doorhalen wat niet van toepassing is ** Dekkingsmogelijkheden : WA, WA/bep.casco, WA/casco Landmateriaal Gegevens object Soort object Merk Type Chassis-/frame-/machinenummer Kenteken Meldcode Bouwjaar Is aanvrager eerste eigenaar? ja nee Wat is de aanschafdatum? - - Wanneer is de laatste revisie verricht? Bij wie is de laatste revisie verricht? Waar kan het object eventueel worden geïnspecteerd? Zelfrijdend ja nee Via rails ja nee Af fabriek gemonteerd op autochassis ja nee Invullen bij WA en/of cascodekking Huidige cataloguswaarde basismachine Invullen bij brand-/diefstaldekking Huidige waarde Zijn er accessoires of extra hulpmiddelen aangeschaft? ja nee Zo ja, moeten die verzekerd worden? ja nee Zo ja, vul de op te vragen specificatielijst in. 9/13

10 Welke maatregelen zijn getroffen om diefstal te voorkomen? Waar en onder welke omstandigheden wordt het object gestald na de dagelijkse werkzaamheden? Alleen invullen als het object hierop is gemonteerd, bijvoorbeeld autochassis, oplegger, vrachtwagen: Gegevens onderstel e.d. Soort onderstel Merk Bouwjaar Chassisnummer 2 Gegevens gebruik Voor welke werkzaamheden wordt het Overslagwerkzaamheden Sloopwerkzaamheden object gebruikt? Laad-/loswerkzaamheden Verhuur, bruikleen met chauffeur Laad-/loswerkzaamheden intern vervoer Professioneel verhuur Grond-/graafwerkzaamheden Verhuur, bruikleen zonder chauffeur Heiwerkzaamheden Worden er met het object (of de aanhanger) gevaarlijke stoffen vervoerd? nooit misschien / soms regelmatig / permanent Wordt het object buiten de Benelux gebruikt? ja nee Zo ja, waar, hoe lang en voor welke werkzaamheden? 3 Te verzekeren risico s Rubriek I Casco Uitgebreid Standaard Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag en kortsluiting Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag alsmede diefstal, vermissing en verduistering igen risico Casco (Wij kunnen hiervan afwijken) Standaard Anders, namelijk Rubriek II Aansprakelijkheid Standaard verzekerd bedrag xtra bij te verzekeren Rubriek III Verzekerd bedrag voor schade aan eigen zaken Bestuurder Wie bestuurt/bedient in de regel het object? Geboortedatum - - Is de bestuurder/bediener gezond en geheel zonder lichaamsgebreken? ja nee Zo nee, dan graag bijzonderheden vermelden. Is de bestuurder/bediener in het bezit van het vereiste certificaat van vakbekwaamheid? ja nee Heeft de bestuurder/bediener al ervaring opgedaan en/of een speciale opleiding genoten? ja nee Zo ja, welke? 10/13

11 Is de bestuurder/bediener ooit (al dan niet voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? ja nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden. 5 Financiering Is het object gefinancierd? ja nee 6 Andere verzekeringen Als u hiervoor bij een andere maatschapij verzekerd was, hoeveel bedroeg het premiebedrag? Bent u in het bezit van nog ander landmateriaal? ja nee Zo ja, wat en bij welke maatschappij(en) is dit verzekerd? igen Vervoer Welke zaken wenst u te verzekeren? Omschrijving zaken voor eigen gebruik (gereedschappen e.d.) Omschrijving handelsgoederen Aantal vervoermiddelen Verzekerde bedragen per vervoermiddel Auto Auto 2 Auto 3 Auto 4 Auto 5 e 5.000,-- e ,-- e ,-- Beveiligd SCM klasse 2 ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Geblindeerde laadruimte ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Bij vervoer van handelsgoederen met meer dan 5 vervoermiddelen, graag tevens opgave van de geschatte vervoerde jaaromzet e Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer Vervoer Soort vervoer goederenvervoer voor eigen bedrijf goederenvervoer voor derden personenvervoer Welke goederen vervoert u? Welke landen worden bezocht? Hoe vaak, hoe lang? x per jaar dagen 2 Dekking Rubriek A Motorrijtuigen van de werkgever (inclusief lease/verhuur) Aantal personen en bestelauto s tot km Aantal vrachtauto s en trekkers tot km Rubriek B Motorrijtuigen van de werknemer (totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis van alle werknemers tezamen) 11/13

12 Aantal ongekentekende voertuigen Te verwachten groei bedrijf/wagenpark tot km tot km 3 Schadeverloop Hoe is het schadeverloop motorrijtuigen over de afgelopen drie jaar? lopend jaar ± aantal schaden vorig jaar ± aantal schaden jaar daarvoor ± aantal schaden Schadeoverzicht Total loss- en letselschaden apart toelichten Schadeoverzicht van het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren voor alle aangevraagde verzekeringen (oorzaak, omvang en schadedatum) Opmerkingen Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot nee ja, te weten verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden? Gewenste betalingsvorm de adviseur Fortis ASR, per automatische afschrijving*: rekeningnummer acceptgiro Fortis ASR maandrekening Betalingstermijn jaar half jaar kwartaal maand * De machtiging tot automatische afschrijving van giro- of bankrekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. Slotverklaring (Vraagstelling in het kader van art. 251 WvK) a Heeft enige maatschappij ooit een verzekerings- nee ja voorstel van uw bedrijf afgewezen, een lopende verzekering opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden dan wel tegen een hogere premie willen voortzetten? Zo ja: wanneer, welke verzekering, welke verzekeraar en om welke reden? b Bent u, het bedrijf of een medebestuurder van nee ja Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten het bedrijf in de loop van de laatste 8 jaar door envelop geadresseerd aan de directie bijvoegen. de strafrechter veroordeeld wegens een vermogens- of een geweldmisdrijf? c Bent u, de regelmatige bestuurder of houder nee ja Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten van het kentekenbewijs in de afgelopen 8 jaar envelop geadresseerd aan de directie toevoegen. in verband met een verkeersdelict (voorwaardelijk) veroordeeld tot een gevangenisstraf of hechtenis of is aan een van u in een vonnis (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? d Heeft u of uw bedrijf reeds eerder schade geleden nee ja door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? 12/13

13 Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welke polisnummer? e Hebt u verder nog iets mee te delen over de nee ja te verzekeren risico s, over uw persoon, de medebestuurders van het bedrijf of de medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Zo ja, dan graag de bijzonderheden vermelden. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (Fortis ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij/fortis ASR uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij Fortis ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Naam Functie Plaats Datum Handtekening 13/13

Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch)

Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch) Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voordeelpakket bedrijven (geen horeca of agrarisch) Gegevens adviseur Adviseur Adres Relatienummer Stempel adviseur ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging van

Nadere informatie

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut Mulderij Fin Adv Kantoor Postbus 2189 7900BD HOOGEVEEN Datum 27-10-2010 Ons kenmerk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Contractnummer 54420089 Behandeld door E-mail Onderwerp R. Musters avbrecht@asr.nl

Nadere informatie

Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen

Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen De vragen 1 t/m 11 en de vragen 16 t/m 21 in ieder geval beantwoorden, ongeacht welke verzekeringsdekking wordt verlangd. Dit formulier is

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag / Offerte Garageverzekering

Aanvraag / Offerte Garageverzekering Aanvraag / Offerte Garageverzekering VERPLICHT INVULLEN Naam intermediair Postcode/Woonplaats Relatienummer E-mailadres intermediair Dit betreft een Aanvraag Offerte ASR Schadeverzekering N.V. Postbus

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer

Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer De MKB Specialist Postbus 1128 4703 LE Roosendaal T 0165-570242 F 0165-570243 m 06-18802644 info@verbiest-assurantien.nl AANVRAAGFORMULIER WAGENPARK-, VRACHT- BESTELAUTOVERZEKERING 1. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Brandverzekering voor bedrijven

Brandverzekering voor bedrijven Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon: TP-nummer: ACL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering

Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00 1 Toelichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. 500.000) uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VRACHT- EN BESTELAUTOVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VRACHT- EN BESTELAUTOVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail auto@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Bestelautoverzekering

Bestelautoverzekering Bestelautoverzekering Bestelautoverzekering De Bestelautoverzekering dekt letsel aan andere personen en schade aan zaken van anderen die je met je bestelauto veroorzaakt. Naast de wettelijk verplichte

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-16 Gegevens aanvraag uitgave februari 2008 Aofferte

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier O Kampeerauto O Quad O Trike O Anders, nl. Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com

Nadere informatie

Aanvraag totaalplan bedrijven

Aanvraag totaalplan bedrijven Aanvraag totaalplan bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Contractsduur 10 jaar (standaard) 5 jaar (10% toeslag) Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Niet bestemd voor: agrarische bedrijven, organisaties op het gebied van sport, ontspanning, onderwijs e.d.. Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-19 Gegevens aanvraag uitgave juli 2006 Aofferte Awijziging

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bedrijven Pakket

Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bedrijven Pakket

Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Garageverzekering. 1-12 Gegevens aanvraag. 2-12 Aanvrager. uitgave maart 2014. Verzekeringsadviseur. Postcode en plaatsnaam.

Garageverzekering. 1-12 Gegevens aanvraag. 2-12 Aanvrager. uitgave maart 2014. Verzekeringsadviseur. Postcode en plaatsnaam. Garageverzekering uitgave maart 2014 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering, polisnummer Indien

Nadere informatie

Aanhangwagenverzekering

Aanhangwagenverzekering Aanhangwagens Verkoop Verhuur Leasing Onderhoud Reparatie Service Informeert Aanhangwagenverzekering... een ijzersterke reputatie! Warnsveld Lochemseweg 26 7231 PG Warnsveld Tel. (0575) 431 204 Fax (0575)

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Naam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging

Naam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de (kandidaat-)verzekeringnemer Adres hoofdvestiging Postcode

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier (stoel)masseur

Aanvraagformulier (stoel)masseur Aanvraagformulier (stoel)masseur (Para)medicus, zijnde Manuele geneeswijzen conform definitie vakgroep 5 van de St Ring. Alle geneeswijzen waarbij direct of indirect manipulatie via handen, vingers of

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Alléén voor beroepen werkend met gereedschap uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer Verbiest Assurantien Jan

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Oldtimerverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en door relatie ondertekend algemeen aanvraagformulier. 1. Gewenste verzekeringen Verzekerd bedrag Indien afwijkende dekking Gebouw(en)

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Eenmanszaak Vennootschap. Anders: Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% anders, nl.

Eenmanszaak Vennootschap. Anders: Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% anders, nl. 1 Algemeen Adresgegevens Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoon Fax: Internetadres Contactpersoon Functie: E-mail contactpersoon Kamer van Koophandelnummer BTW-nummer Ondernemingsvorm Datum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen

Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen Raad & Daad Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende offerte wijziging

Nadere informatie