Aanvraag FGD Bedrijven Pakket
|
|
- Siebe Bosmans
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon of raadplegen op de website In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - De eerste ondertekenaar van de polis; - De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG s- Gravenhage ( Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Uw gegevens: Naam en voorletters : O man O vrouw Handelsnaam Rechtsvorm Straatnaam en nummer Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E- mailadres _ : Oprichtingsdatum: _ : Website (www): Namen en voorletters van eigenaren/vennoten/bestuurders/directeur- grootaandeelhouders Geboortedata 1
2 Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel : SBI- code(bedrijfsindeling Kamer van Koophandel) : (Post)bankrekeningnummer : t.n.v. Maakt u deel uit van een concern: O nee O ja Zo ja, welk concern en in welke relatie: Bent u in het bezit van: - een vestigingsvergunning: O nee O ja - de vereiste vak diploma s: O nee O ja, te weten: - op eigen naam: O nee O ja - op naam van uw medewerker(s): O nee O ja Bedrijfsgegevens: Hoofdactiviteiten van het bedrijf: Nevenactiviteiten : Aansprakelijkheid: Hoeveel eigenaren, firmanten e.d. telt uw bedrijf Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf Hoeveel inleenkrachten/ander tijdelijke krachten telt uw bedrijf Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (incl. loon inleenkrachten en reken voor iedere eigenaar/firmant e.d ,00): Hoe groot was de jaaromzet(excl. BTW) het afgelopen jaar: Prognose lopend boekjaar: : : : Bedrijfspand(en)/percelen Hoofdvestigingsadres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Wordt één of meerdere panden door anderen gebruikt of gedeeltelijk verhuurd? O Nee O ja, welk pand en toelicht: Producten en Diensten: Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: O auto- industrie O (glas)tuinbouw O treinenbouw/spoorwegen O medische instellingen O offshore O vliegvelden O vliegtuigbouw/ruimtevaart O kernenergie O scheepsbouw/- reparatie O intensieve dierhouderij O (petro- )chemische industrie O waterbouw O bio- industrie O vliegvelden O geen van deze sectoren 2
3 Wordt er kwaliteitscontrole uitgeoefend: - op de ingekochte producten: O nee O ja - tijdens de fabricage/bewerking: O nee O ja - op het eindproduct: O nee O ja Wat is de aard en frequentie van deze controle: Levert u onverpakt, in originele verpakking of verpakt u zelf: Worden er producten door u gefabriceerd: O nee O ja Worden er producten door u verhandeld: O nee O ja Zo ja, worden er producten onder uw eigen naam verhandeld: O nee O ja Importeert u producten uit landen buiten de EU: O nee O ja Worden de producten door u bewerkt: O nee O ja Exporteert u of uw afnemer(s) producten: O nee O ja O EU landen Omzet O VS/Canada Omzet O overige Omzet Verricht uw werkzaamheden bij derden: O nee O ja, namelijk: Zo ja, in het buitenland: O nee O ja, landen: Is er sprake van brandgevaarlijk werkzaamheden(bijvoorbeeld werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlam solderen, dakdekken e.d.): O nee O ja - in uw bedrijfsruimten: O nee O ja - bij derden, door u zelf: O nee O ja - bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers: O nee O ja Worden er werkzaamheden uitbesteed: O nee O ja, welke, hoe vaak en hoeveel Wordt personeel van derden gebruikt: O nee O ja, hoeveel en hoe vaak: Leveringsvoorwaarden: Werkt u met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u ten opzicht van uw leveranciers afstand van verhaalsrecht: O nee O ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen) Risico- Inventarisatie en Evaluatie(RI&E): Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele bedrijf en niet ouder is dan vier jaar? O nee O ja O staat gepland d.d. O niet van toepassing op dit bedrijf Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en plan van aanpak opgevolgd: O nee O ja Bijzondere hoedanigheid: (alleen beantwoorden als een van de onderstaande hoedanigheden voor u van toepassing is) Aannemers: Welke opdrachten neemt u specifiek aan: O Burgerlijke- en utiliteitsbouw O waterbouw O wegenbouw O gestapelde bouw meer dan 4 woonlagen O grondwerk 3
4 Werkzaamheden: Nieuwbouw % Onderhoudswerk % Verbouwingen % Restauratie % Sloopwerk % Indien u grondwerk of sloopwerk verricht, graag een toelichting: Indien u kabels legt, verricht u daarbij perslucht- en/of raketboorwerkzaamheden: O nee O ja Verricht u bronbemalingswerkzaamheden: O nee O ja, toelichting: Gebruikt u explosieven: O nee O ja, waarvoor: Transportbedrijven: Waar geschiedt het vervoer: O Binnen Nederland O Buiten Nederland Wat wordt vervoerd: O Gevaarlijke stoffen O Bulkgoederen O Zand, grint, grond O Stukgoederen Verricht u ook grondverzetwerkzaamheden: O nee O ja Exploitant onroerend goed, huiseigenaar: Welke bestemming(en) heeft uw pand(en): Wat is het aantal panden: - Woningen: - Opslagruimten: - Panden met andere bestemmingen: Wat is de herbouwwaarde per pand: (indien nodig a.u.b. bijlage met specificatie bijvoegen) O Bewoning O Opslag van de volgende goederen: O Andere bestemmingen, nl.: Voorrisico: Wilt u het voorrisico verzekeren: O nee O ja, a.u.b. de volgende vragen in vullen: Vanaf welke datum : Zijn er bij u feiten en/of omstandigheden bekend die tot aanspraken kunnen leiden: O nee O ja, te weten: Was er in het afgelopen jaar sprake van veranderingen binnen uw bedrijf die leiden tot een antwoord dat afwijkt van het antwoord dat u geeft bij alle onderstaande vragen. (zoals overname, fusie, andere werkzaamheden, wijziging rechtspersoon e.d.) O nee O ja, te weten Gebouwen: Gegevens Risico adres: Adres en woonplaats Waartoe dient het gebouw Bouwaard: O steen O metaal O hout O Anders, nl: Dakbedekking: O harde dekking O anders, nl: 4
5 Bouwjaar: Onderhoudstoestand: O goed O redelijk O slecht Wordt er gewerkt met mechanische drijfkracht: O nee O ja, aantal: kw Ligt het gebouw in een winkelcentrum: O nee O ja Ligt het gebouw afgelegen: O nee O ja Ligt het gebouw in een saneringsgebied: O nee O ja Bevinden zich in het gebouw licht brandbare of explosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats: O nee O ja, welke Zijn er blusmiddelen: - Aanwezig in de afvalruimte: O nee O ja, welke - Aanwezig elders in het bedrijf: O nee O ja, welke - Onderhoudscontract afgesloten: O nee O ja Zijn er andere preventieve brand maatregelen getroffen: O nee O ja, welke Zijn er inbraak preventieve maatregelen genomen: O nee O ja, welke O bouwkundig O elektronische detectie Klasse: Borgcertificaat: O nee O ja ( a.u.b., meesturen) Wordt het gebouw bewoond door eigenaar/exploitant: O nee O ja, Is het gebouw geheel of gedeeltelijk buiten gebruik: O nee O ja Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw: O nee O ja Hoe wordt het gebouw verwarmd: O CV O anders, door: Belendende gebouwen: - Op welke afstand staan deze : meter - Wat zijn de bouwaard en dakbedekking : - Waartoe dienen deze gebouwen : Horeca en industrie Indien er sprake is van een horeca risico of een industrieel risico a.u.b. het betreffende vragenformulier in vullen en bijvoegen. Dekking: O All- Risk O Uitgebreid O Herbouwwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O Vaste taxatie (rapport bijvoegen): O excl. BTW O incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde van de gebouwen door HDS taxaties wordt krijgt u herbouwgarantie tegen onderverzekering. Inhoud: Inventaris: O Nieuwwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O dagwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O Vaste taxatie (rapport bijvoegen): O excl. BTW O incl. BTW Huurdersbelang: Herstelkosten: O excl. BTW O incl. BTW Goederen: Eigen fabricaat (kostprijs): O excl. BTW O incl. BTW Overig (inkoopprijs): O excl. BTW O incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde door HDS taxaties wordt krijgt u garantie tegen onderverzekering. 5
6 Geld: (alleen in combinatie met inhoud verzekering) Gewenst verzekerd bedrag: Goed gekeurde kluis aanwezig O nee O ja (zie polis voorwaarden Geld FGD artikel 1.7) Bedrijfsschade: Brutowinst: O Jaarbelang: max. 52 weken O tweejaarsbelang: O max. 78 weken O max. 104 weken Wilt u opname van de accres/decresclausule: O nee O ja Reconstructie kosten Extra kosten: Gewenste verzekerde som: Glas: Hoeveel ruiten zijn er aanwezig: O minder dan 6 O 6 t/m 10 O 11 t/m 15 O 16 t/m 20 O 21 t/m 30 O 31 t/m 40 O meer dan 40, nl: Zijn er hardglazen deuren (zonder sponningen): O nee O ja, aantal: Zijn er gebogen ruiten/ speciaal glas aanwezig: O nee O ja, vervangingskosten Opschrift op ruiten: O nee O ja, vervangingskosten Glazen toonbanken en tot de inventaris behorende vitrines in het gebouw: O nee O ja, aantal: Algemene risicogegevens: Zijn er ruiten gebarsten/gebroken: O nee O ja, nl.: Is het gebouw in aanbouw: O nee O ja, gereed op: Wordt er verbouwd: O nee O ja, gereed op: Staat het gebouw leeg: O nee O ja, tot: Gegevens Lichtreclame: Risico adres: Adres en woonplaats Te verzekeren bedrag incl. hulpconstructie en plaatsingskosten: De lichtreclame is geplaatst aan lantaarnpaal: O nee O ja Hangt de lichtreclame op een hoogte van meer dan 3 meter: O nee O ja Is de lichtreclame gebarsten/gebroken: O nee O ja, nl.: Staat van onderhoud: O goed O redelijk O slecht nl.: 6
7 Elektronica: Soort apparatuur: O Computer O kantoorelektronica O foto- /film- /video apparatuur O anders, nl.: Waarde te verzekeren apparatuur: Waar wordt de apparatuur voor gebruikt: Indien niet alle apparatuur wordt verzekerde graag onderstaande specificatie in vullen: Object: Nieuwwaarde Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Milieuschade: Adres en woonplaats Slaat u gevaarlijk stoffen op in bovengrondse tanks: O nee O ja Zo ja: aantal tanks: inhoud: m3 Soort stof: Levert u motorbrandstoffen af uit bovengrondse tanks aan motorrijtuigen (tanken): O nee O ja Zo ja, per jaar: m3 Slaat u gevaarlijk stoffen op in ondergrondse tanks: O nee O ja Slaat u gevaarlijk stoffen op anders dan in tanks: O nee O ja Zo ja, hoeveel vaste/vloeibare stoffen: kg/liter Slaat u meer op dan 5000 kg kunststof en /of rubber producten: O nee O ja Zo ja, hoeveel: kg Is er asbesthoudende dakbedekking en/of wandbeplating aanwezig op dit risicoadres: O nee O ja Zo ja, oppervlakte: m3 Werkzaamheden bij derden: Worden er werkzaamheden uitgevoerd op locaties van derden: O nee O ja Zo ja, wat is het jaarloon uit de werkzaamheden bij derden: Wordt er bij de uitvoering van werkzaamheden gebruik gemaakt van open vuur: O nee O ja Houdt u zich bezig met grondverzet: O nee O ja 7
8 Wegas: Aantal: Werknemers: Vrijwilligers: bedrijfsauto s en personenauto s van de werkgever (incl. lease): vrachtauto s : bromfietsen/scooters: ongekentekende motorrijtuigen: aantal medewerkers die met het eigen voertuig meer dan 5000 km per jaar zakelijk rijden: Bijzonderheden: Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Collectieve ongevallen: Aantal werknemers/eigenaren/firmanten e.d. telt uw bedrijf : Te verzekeren aantal personen : Verdeeld over directie/eigenaren/firmanten : leidinggevende functionarissen : administratief personeel : verkopers/vertegenwoordigers : laboranten : handarbeiders : Te verzekeren risico: Vaste bedragen: Rubriek A (overlijden door ongeval): Rubriek B ( bij blijvende invaliditeit door ongeval): Jaarloon: Rubriek A (overlijden door ongeval): aantal keer jaarloon Rubriek B ( bij blijvende invaliditeit door ongeval): aantal keer jaarloon totale jaarloon van de te verzekerde personen. Gefixeerd jaarloon voor de volgende firmanten of leden van een maatschap: naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum Bijzonderheden: Wordt er gevaarlijke arbeid verricht: O nee O ja, nl.: Hoeveel personen verrichten deze arbeid: 8
9 Schadeverzekering voor Verkeersdeelnemers: Gewenste dekking: O Rubriek A ( bestuurder of inzittende van een motorrijtuig, zie voorwaarden) O Rubriek B ( tijdens verkeersdeelname met het openbaar vervoer, te fiets of te voet, zie voorwaarden) O Rubriek C (financiële gevolgen voor de werkgever voor schade tijdens woon- /werkverkeer, zie voorwaarden) Motorrijtuig: Soort Motorrijtuig : O personenauto O bestelauto O oldtimer O aanhanger O Motorrijwiel Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Meldcode: Gewicht: kg Max. laadvermogen: kg Cilinderinhoud: cc Km.Stand: km Staat het kenteken op uw naam: O nee, op naam van O ja Brandstof: O benzine O diesel O gas Alarm: O nee O ja, klasse Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Gebruik: O privé O zakelijk, voor Gebruik Buitenland: dagen/weken Welke landen: Dekking: O WA O WA + beperkt casco O WA + casco O Verhaalsrechtsbijstand B/M- beschermer personenauto s De B/M- beschermer is voor personenauto s standaard tegen een premietoeslag meeverzekerd. Wilt u een dekking exclusief de no- claimbeschermer, dan dient u dit hierna aan te geven. O dekking exclusief no- claimbeschermer Ongevallen inzittenden (standaard zijn 4 zitplaatsen verzekerd): O 5.000,00/10.000,00 O ,00/20.000,00 O ,00/50.000,00 O 5.000,00/10.000,00/500,00 O ,00/20.000,00/1.000,00 O ,00/50.000,00/1.500,00 O Schadeverzekering inzittenden O Rechtsbijstand motorrijtuigen Nieuwwaarderegeling De nieuwwaarde regeling is standaard van toepassing voor personenauto s met een cataloguswaarde tot ,00. Uitbreiding is mogelijk tot: O 1 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving voor personenauto s met een cataloguswaarde boven de ,00. O uitbreiding tot 2 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving, ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. O uitbreiding tot 3 jaar nieuwwaarderegeling ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. Bijzonderheden: Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken: O nee O ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Is de aanvrager eigenaar van de auto : O ja O nee, wie dan Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad: O Nee O ja, maatschappij Polisnummer: Aantal schadevrije jaren: Bent u in het bezit van een no- claim verklaring, dan dient u de originele no- claimverklaring bij te voegen. Hebt u geen no- claim verklaring ontvangen, maar wel een brief van uw oude verzekeraar met een opgave van het aantal geregistreerde schadevrije jaren bij "Roy- data", dan ontvangen wij hiervan graag een kopie. 9
10 Vrachtauto: Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Meldcode: Gewicht: kg Max. laadvermogen: kg Soort voertuig: O combinatie O solo Alarm: O nee O ja, klasse Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Extra s : Opbouw : Gebruik : O vervoer voor derden O vervoer van eigen goederen O anders, namelijk: Voor welk transport wordt het object gebruikt: O Auto/caravan O Bloemen O Bulk O Chemicaliën O Personenvervoer O Speciaal transport O Levende have O Container O Koeriersdienst O Koel/vries O Verhuizingen O Zwaar transport O Anders, namelijk: Vervoer van gevaarlijke stoffen: O nee O ja, hoe vaak: O incidenteel O regelmatig/vaak Dekkingsgebied: O Nederland O Nederland/Duitsland O Benelux O Benelux/Duitsland O Europa O West Europa O Anders, namelijk: Op welke landen rijdt u Dekking: O WA O WA + brand O WA + brand + diefstal O WA + beperkt casco O WA + casco Ongevallen inzittenden (standaard zijn 2 zitplaatsen verzekerd): O 5.000,00/10.000,00 O ,00/20.000,00 O ,00/50.000,00 O 5.000,00/10.000,00/500,00 O ,00/20.000,00/1.000,00 O ,00/50.000,00/1.500,00 O Schadeverzekering inzittenden O Rechtsbijstand motorrijtuigen Aanhanger/Oplegger: Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Chassisnummer: Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Bijzonderheden: Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken: O nee O ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Is de aanvrager eigenaar van de auto : O ja O nee, wie dan Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad: O Nee O ja, maatschappij Polisnummer: Aantal schadevrije jaren: Bent u in het bezit van een no- claim verklaring, dan dient u de originele no- claimverklaring bij te voegen. Hebt u geen no- claim verklaring ontvangen, maar wel een brief van uw oude verzekeraar met een opgave van het aantal geregistreerde schadevrije jaren bij "Roy- data", dan ontvangen wij hiervan graag een kopie. 10
11 Rechtsbijstand: Graag separaat het aanvraagformulier van ARAG bijvoegen. Opmerkingen: Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: O nee O ja, te weten Slotverklaring: Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Vorige verzekeringen: Bent u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? O nee O ja, s.v.p. nader toelichten Schadeverleden: Hebt u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? O nee O ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? A Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? _ A Strafrechtelijk verleden: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? O nee O ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Betaalwijze: O maandelijks via automatische incasso (verplicht) O jaarlijks O per kwartaal O automatische incasso De ondergetekende verleent de maatschappij een doorlopende machtiging om de uit hoofde van deze verzekeringen verschuldigde premie en de kosten automatisch te incasseren van zijn/haar bank/gironummer: 11
12 Verklaring en ondertekening: Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze voorwaarden kunnen wij u op verzoek toesturen. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Ondertekening: Plaats: Datum: Handtekening: 12
Aanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraag FGD Brandverzekeringen
Aanvraag FGD Brandverzekeringen Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Lichtreclame Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieDeze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk.
Aanvraag FGD Gebouwenverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD Bedrijven Pakket
Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigverzekering
Aanvraag Motorrijtuigverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en
Nadere informatieAanvraag Milieuschadeverzekering
Aanvraag Milieuschadeverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD Milieuschadeverzekering
Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Inkomensverzekering
Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of
Nadere informatieAanvraag/wijziging FGD Particulier
Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-managers
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-managers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieAanvraag/wijziging FGD Rundvee
Aanvraag/wijziging FGD Rundvee Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer : Postcode en
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieIs de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.
Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *
Nadere informatieThoma MobiliteitsPakket
Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieVerzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :
Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigen Bedrijven
Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieAanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..
Nadere informatieBedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!
Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar
Nadere informatieAanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Premie-vergelijken.nl Postbus 61 4760 AB Zevenbergen www.premie-vergelijken.nl info@premie-vergelijken.nl Gegevens aanvraag RC-nummer: 117 O offerte O nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAuto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering
Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe
Nadere informatieAanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488
Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieAanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen
Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interimmanagers
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interimmanagers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NOVAK
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats.
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Motorverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieAanvraag FGD Bedrijvenpakket
Aanvraag FGD Bedrijvenpakket Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Aansprakelijkheid Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Geld Elektronica Milieuschade SVW Collectieve ongevallen Motorrijtuig
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigen bedrijven
Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit
Nadere informatieDagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij
Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend
Nadere informatie