Aanvraagformulier Schuldhulpverlening

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Schuldhulpverlening Gemeente s-hertogenbosch CWS / AMSZ / Team Schuldhulpverlening / Gemeentelijke Kredietbank Postbus 12345, 5200 GZ s-hertogenbosch tel: (073) Persoonlijke gegevens Achternaam aanvrager Voornamen (1 e voluit) Geboortedatum Geboorteplaats Relatiecode : Relatiecode partner: LEES EERST DE TOELICHTING Geslacht Man Vrouw Huidig woonadres Postcode en woonplaats Nationaliteit Telefoonnummer Bank of gironummer dossiernummer _ BSN: ongehuwd samenwonend gehuwd weduwnaar-weduwe gescheiden, datum Gehuwd in gemeenschap van goederen Ja Kopie toevoegen Geregistreerd partnerschap Ja Kopie toevoegen Nee Naam partner Voornamen (1 e voluit) Geboortedatum en plaats Nationaliteit Nee Kopie acte toevoegen Soort verblijfsvergunning bij Aanvrager Partner geen Partner geen niet-nederlandse nationaliteit voor bepaalde tijd voor bepaalde tijd Geldig tot Legitimatiebewijs geldig tot Nummer legitimatiebewijs voor onbepaalde tijd Vermeld hieronder gegevens van uw eigen kinderen, stief- of pleegkinderen achternaam (in te vullen door SHV/GKB) BSN: voorletters geboortedatum thuiswonend elders wonend, namelijk ja ja ja ja ja (adres en woonplaats) voor onbepaalde tijd Onderwijsvorm (onderbouw/bovenbouw/mbo/ overig/werk/uitkering/anders N.A.W. N.A.W accoord Inbreng mutatie Inbrengen aanvraag Datum 1 e fiattering Aanvraag compleet Inbrengen schuldeisers Advies Beslissing Datum 5 e fiattering Fiattering afwijzing eindcontrole Pagina 2 van 12

2 Situatie Hieronder kunt u aangeven of u en/of uw partner al eens een aanvraag hebt gedaan voor een schuldregeling, of u opgenomen bent geweest in de wettelijke schuldsanering (WSNP) of dat er sprake is geweest van een faillissement. Aanvraag schuldregeling ja Opgenomen in wettelijke schuldsanering (WSNP) ja bent u toegelaten ja hebt u de procedure helemaal doorlopen ja (bij nee) reden van tussentijdse beëindiging vermelden Hebt u de afgelopen vijf jaar als zelfstandige een beroep uitgeoefend of een onderneming gevoerd Uittreksel kamer van koophandel ja Kopie toevoegen ja Meer dan 20 % van bedrijfsschulden van totaalpakket ja BTW-nummer ja (nummer) Datum toekenning Faillissement ja Reden beëindiging Door wie bent u verwezen naar het Meldpunt Integrale Schuldhulpverlening? Naam contactpersoon Organisatie / instantie Telefoonnummer Hebt u geprobeerd om uw schulden te (her)financieren? ja en de uitkomst hiervan was (Indien u over bewijsstukken beschikt deze aub. bijvoegen) Pagina 3 van 12

3 Omschrijft u in het kort het probleem en het ontstaan van het probleem: Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan en wat zijn de resultaten hiervan? Hebt u werk? ja Parttime hoeveel uren Fulltime om wat voor contract gaat het? uitzendburo detachering tijdelijk contract vast contract sinds waarom niet? Heeft uw partner werk? ja Parttime hoeveel uren Fulltime om wat voor contract gaat het? uitzendburo detachering tijdelijk contract vast contract sinds waarom niet? Pagina 4 van 12

4 Uw inkomsten Hieronder geeft u aan wat uw inkomsten zijn en eventueel die van uw partner. Vermeld ook wie de betalende instantie/ werkgever of organisatie is en of u het bedrag per maand of per week ontvangt. Wilt u kopieën van deze gegevens meesturen? Soort inkomen Sinds Naam betalende instantie/ Aanvrager netto Partner netto werkgever/ persoon per maand per week per maand per week Loon Zelfstandig bedrijf/ beroep Bijstandsuitkering (WWB) IAOW/ IAOZ uitkering Werkloosheidswet (WW) Ziektewet (ZW) Toeslagenwet Ouderdomsuitkering (AOW) AAW/ WAO/WIA Nabestaanden uitkering (ANW) Pensioen/ VUT Studiefinanciering Voorlopige teruggaaf: - Algemene heffingskorting - Kinderkorting - Aanvullende kinderkorting - Combinatiekorting - Alleenstaande ouderkorting - Aanvullende alleenstaande ouderkorting Kostgeld Belastingdienst Alimentatie van ex-partner Alimentatie voor kinderen Overige inkomsten bijv. freelance inkomen of bijbaan, namelijk: Kinderbijslag per kwartaal per kind - Aantal kinderen: - Registratienummer: Huurtoeslag/ Bijzondere bijstand woonkostentoeslag Zorgtoeslag Inkomsten uit onderhuur Premie voor koopwoning Bij de inkomsten is het vakantiegeld exclusief inclusief Het vakantiegeld bedraagt per maand per jaar Pagina 5 van 12

5 Schulden U bent verplicht om een BKR-toets op te vragen bij een bank. Dit kan uw eigen bank zijn, maar ook een andere bank. Datum aangevraagd: ((kopie aanvraagbewijs bijsluiten) U dient een kopie van de BKR-toets meteen na ontvangst op te sturen naar: Gemeente s-hertogenbosch, team Schuldhulpverlening/Gemeentelijke Kredietbank. Postbus BE s-hertogenbosch. Belangrijk: - alle schulden vermelden en bewijsstukken meesturen Aanvrager heeft schulden ja, vul onderstaande tabel in Wat kunt u per maand aflossen? _ Partner heeft schulden ja, vul onderstaande tabel in Wat kunt u per maand aflossen? _ Ref.nr. (niet invullen) Naam schuldeiser Contractnr. of ref.nr S B Oorspronkelijk bedrag Datum Oorspronkelijk bedrag Restant bedrag Aflossing Gemeentelijke Kredietbank Gemeentelijke Sociale Dienst/AMSZ Pagina 6 van 12

6 Ref.nr. (niet invullen) Naam schuldeiser Contractnr. of ref.nr S B Oorspronkelijk bedrag Datum Oorspronkelijk bedrag Restant bedrag Aflossing Pagina 7 van 12

7 Bezittingen BANK / GIRO REKENING(EN) Stuurt u kopieën mee van de laatste 3 dagafschriften (met vervolgbladen) van uw bank- en of girorekeningen! Bank / giro rekeningnummer waarop uw inkomsten worden gestort Saldo laatste afschrift Hebt u andere bank/ giro rekeningen? 1. Rekeningnummer 2. Rekeningnummer ja stuur hiervan ook de laatste 3 afschriften inclusief vervolgbladen mee Saldo laatste afschrift Datum laatste afschrift Saldo laatste afschrift Datum laatste afschrift Aanvrager heeft naast deze rekening(en) nog andere spaargelden Partner heeft naast deze rekening(en) nog andere spaargelden Kinderen hebben spaargelden ja, saldo ja, saldo ja, saldo EIGEN WONING Bent u in bezit van een eigen woning? ja Zo ja, wat is de geschatte verkoopwaarde? Wat is het huidige saldo van de hypotheek Ontvangt u een premie voor de koopwoning ja, per maand SPAARLOON/ LEVENSVERZEKERING / EFFECTEN Bent u in het bezit van: Spaarloonregeling ja, saldo Levensverzekering Koopsom polis ja, afkoopwaarde ja, afkoopwaarde Effecten (aandelen/ obligaties/ opties) ja, koerswaarde Pagina 8 van 12

8 VERVOERSMIDDELEN Geef hieronder aan welke vervoersmiddel(en) u bezit en vul de gevraagde gegevens hierover in. Vervoersmiddel Aantal Merk Type Kenteken / Registratienr. Bouwjaar Geschatte dagwaarde Auto Caravan Motor Scooter/ bromfiets Overig, te weten OVERIG Overige duurzame bezittingen zoals antiek of sieraden: geschatte waarde Verwacht vermogen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis) geschatte waarde verwachte datum van vrijkomen vermogen Voorziet u binnen drie jaar een wijziging in uw financiële positie als gevolg van een salariswijziging, uitkering van een pensioen, lijfrente, koopsompolissen of enig ander inkomen? Zo ja, kunt u een toelichting geven? ja Pagina 9 van 12

9 Maandelijkse uitgaven Vul hieronder uw maandelijkse uitgaven in. Oók die van uw partner. Type uitgaven Huur (na aftrek huurtoeslag) Garagehuur Energie (gas en licht) Waterleidingmaatschappij Kostgeld Rente en aflossing van hypotheek Alimentatie ex-partner/ kinderen Telefoonkosten vast Telefoonkosten mobiel Onroerende zaakbelasting Hondenbelasting Premie ziektekostenverzekering WA-verzekering Brand/ inboedelverzekering Levensverzekering Aanvrager uitgave per maand Partner uitgave per maand Begrafenis/ crematieverzekering Verzekering voertuigen 1 _ 2 _ Voertuigen belasting 1 _ 2 _ Lidmaatschappen, te weten: 1 _ 2 _ Contributie verenigingen 1 _ 2 _ Loterijen/ kansspelen 1 _ 2 _ School/ studiekosten - schoolgeld/ collegegeld - boekengeld - ouderbijdrage Overige kosten (bijv. huishoudgeld, kleding en schoeisel TOTALE KOSTEN PER MAAND Pagina 10 van 12

10 8. Verklaring Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik geef toestemming aan het Team Schuldhulpverlening om alle informatie op te vragen over mijn financiële verplichtingen en ga ermee akkoord dat relevante gegevens worden overgedragen aan Stichting Maatschappelijke Dienstverlening (MADI), de Gemeentelijke Kredietbank en de afdeling Arbeidsmarkt en Sociale Zaken. Plaats: _ Datum: _ Handtekening aanvrager Handtekening partner 9. Toelichting Als u wilt, kunt u hieronder uw aanvraag toelichten. Leest u de voorwaarden aandachtig door en stuurt u dit formulier naar: Gemeente s-hertogenbosch Team Schuldhulpverlening / Gemeentelijke Kredietbank Postbus BE s-hertogenbosch Pagina 11 van 12

11 Voor wat hoort wat de voorwaarden voor schuldhulpverlening Wij zullen uw aanvraag met zorg behandelen. Maar schuldhulpverlening is niet vrijblijvend en wij verwachten ook iets van u. Zolang u alle afspraken nakomt, staat u er niet alleen voor. Zo voorkomt u ook dat de schuldhulpverlening voortijdig wordt beëindigd! Wat kunt u van ons verwachten en wat verwachten wij van u? U blijft altijd zelf verantwoordelijk voor uw financiële situatie. De behandeling van uw verzoek kan geruime tijd in beslag nemen. De behandelingsduur is mede afhankelijk van de omvang en aard van de schulden, de nauwkeurigheid waarmee uw aanvraag is ingevuld en of alle bijlagen compleet zijn. Gebruikt u daarom de check-list om tijdverlies te voorkomen. Wij streven er naar een akkoord met uw schuldeisers te hebben bereikt binnen 180 dagen. Bij de start van de schuldhulpverlening tekent u een schuldregelingsovereenkomst. In dit stuk liggen alle rechten en plichten van u en ons als begeleidende organisatie vast. Financieel beheer is een verplicht onderdeel van onze begeleiding. Dit houdt in dat u alle inkomsten (exclusief de kinderbijslag) doorleidt naar team SHV/GKB. Medewerkers zorgen dat u kunt beschikken over het zogenaamde vrij te laten bedrag' (het geld om van te leven) en reserveert het restant voor de schuldeisers. SHV/GKB voert elk jaar een hercontrole uit. Daarbij wordt onderzocht of u gedurende het jaar alle inkomsten boven het vrij te laten bedrag heeft ingebracht voor de schuldeisers. SHV/GKB wisselt doorlopend informatie uit met betrokken partijen (bijv. schuldeisers). U stemt daarmee in als u het formulier hebt ondertekend. SHV/GKB meldt uw schuldhulpverleningstraject en eventuele betalingsonderbrekingen bij het Bureau Krediet Registratie te Tiel. Dit wordt door de BKR op uw naam geregistreerd. Wij melden uw aanvraag bij Essent als u een betalingsachterstand heeft. Als u vanaf dat moment uw voorschot tijdig betaalt, is Essent bereid om medewerking te verlenen aan het bemiddelingsvoorstel dat wij voorleggen. Als u dat nalaat zal Essent niet op ons voorstel ingaan en is het voor ons onmogelijk om uw schulden te regelen. U dient zelf te blijven zorgen voor tijdige en volledige betaling van AL UW VASTE LASTEN, zoals huur, gas/licht, water en ziekenfondspremie. U mag GEEN NIEUWE SCHULDEN meer maken. U mag geen tekort bij de (post)bank laten oplopen U mag geen rekeningen onbetaald laten liggen. Geeft u veranderingen die van invloed kunnen zijn op de schuldhulpverlening meteen door aan de SHV/GKB. Bijvoorbeeld een verhuizing, andere werkgever of wijzigingen in uw inkomen, etc. Pagina 12 van 12

12 Checklist voor de kopieën die u moet meesturen ( Ook van uw eventuele partner) Geldig legitimatiebewijs (paspoort,identiteitskaart,rijbewijs, verblijfsvergunning) Recente inkomstenspecificatie (loon, uitkering pensioen) Contract werkgever Kinderbijslag Alle vasten lasten (huur, energiekosten, etc.) Huurtoeslag Belastingpapieren (Voorlopige teruggave) Laatste 3 dagafschriften (met volgbladen) van al uw bank en/of girorekeningen Echtscheidingspapieren (inschrijving burgerlijke stand, uitspraak over alimentatie) Alle schulden (Wehkamp, huur, etc.) Studiefinanciering Kopie uittreksel Kamer van koophandel (indien van toepassing) Kopie akte geregistreerd partnerschap (indien van toepassing) Kopie huwelijksvoorwaarden (indien van toepassing) BKR toets (op te vragen tegen betaling bij elke willekeurige bank) Pagina 13 van 12