uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

Transcriptie

1 27e jaargang, 2008 nr 34 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

2 Inhoud Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Patiënten met chronische pijnklachten op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psychiatrie Anne Marijke Boonstra, Martina Bühring, Michael Brouwers, Fred Bosma, Rita Schiphorst Preuper 5 Fibromyalgie en overbelasting: een geïntegreerd hypothetisch model John L. Zant, Leo D. Roorda, Sharon Voet, Jos H.M. Dekker, Joost Dekker 10 At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biases Linda M.G. Vancleef 14 Referaten - Hydrocodone/Acetaminophen and Tramadol Chlorhydrate Combination Tablets for the Management of Chronic Cancer Pain: A double blind Comparative Trial M. Janssen 20 - Electroacupuncture-induced analgesia in a rat model of ankle sprain pain is mediated by spinal alpha-adrenoceptors Dr. E.A. Joosten 22 - How common is back pain in women with gastrointestinal problems? Dr. YCA Keulemans 23 - Multidimensional Pain Inventory derived Classifications of chronic Pain: Evidence for maladaptive pain-related Coping within the dysfunctional Group Dr. J.R.M. Severeijns 24 - Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control Dr. Robert Jan Stolker 25 - Establishing Mild, Moderate, and Severe Scores for Cancer-Related Symptoms: How Consistent and Clinically Meaningful Are Interference-Based Severity Cut-Points? Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen 26 - Paraspinal abscess complicated by endocarditis following a facet joint injection Dr. J. van Zundert 28 - Pseudoradicular and radicular low-back pain A disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing Dr. Koen van Boxem 29 - Reversal of pathological pain through specific spinal GABA A receptor subtypes Dr. W. Weber 32 - Transcranial direct current stimulation over somatosensory cortex decreases experimentally induced acute pain perception R. van Dongen 32 - A systematic literature review of psychological factors and the development of late whiplash syndrome Dr. Karoline Vangronsveld 33 - Pijn bij neuromusculaire aandoeningen: een onderschat probleem Mw.dr. C. G. Faber, Dr. I.S.J. Merkies 35 NVBP-bestuur - EFIC Council Meeting Wenen, 17 mei 2008 Ben J.P. Crul 36 Congresagenda 38 Coverfoto: De coverfoto toont een ruggenmerg coupe van een mannelijke Wistar rat na contusie letsel op thoracaal niveau. Cellen die aangekleurd zijn met behulp van BrdU (bromodeoxyuridine), een stof die zich incorporeert in het DNA van prolifererende cellen, vertonen een rode kleur. De groene kleuring komt tot stand door de binding van het antilichaam NeuN en kleurt daarmee neuronen aan. In de dorsale hoorn zijn kleine neuronen te zien, terwijl ventraal de grotere motorneuronen liggen. Ryanne Lemmens, R Jaken, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten. Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC s en aan Belgische collega s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, jpat@sane.azm.nl Telefoon , fax Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, wwa.zuurmond@vumc.nl Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax sre@sane.azm.nl Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon , fax Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan AH Maastricht-Airport Telefoon: info@andidruk.nl Website: Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon , fax info@nvbp.nl Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5 - DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: pijn@sane.azm.nl. Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4

4 Patiënten met chronische pijnklachten op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psychiatrie Anne Marijke Boonstra 1, Martina Bühring 2, Michael Brouwers 3, Fred Bosma 4, Rita Schiphorst Preuper 5 Samenvatting De Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland en enkele psychiaters gespecialiseerd in psychosomatische problematiek, hebben zich gebogen over de vraag waar patiënten met chronische pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat en ernstige psychosociale problematiek het best behandeld kunnen worden: in een revalidatiegeneeskundige of psychiatrische setting. In het algemeen kan gesteld worden dat hoe geringer het mentaliseringsvermogen, hoe groter de mate van fragmentatie en hoe ernstiger de psychische problematiek hoe meer de voorkeur zal uitgaan naar een behandeling binnen de psychiatrie. Hoe ernstiger de somatische functiestoornissen en hoe meer hulpvragen er liggen op het terrein van activiteiten en/of participatie hoe meer de voorkeur zal uitgaan naar een behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde. Bij behandeling binnen de revalidatie is het van belang dat psychiatrische symptomen zodanig onder controle zijn dat een werkzame relatie binnen de revalidatiegeneeskundige setting mogelijk is. Summary The study group Pain Rehabilitation in the Netherlands and two psychiatrists specialised in psychosomatic disorders have tackled the question in which setting patients with chronic musculoskeletal pain and severe psychosomatic problems have to be treated: in a multidisciplinary painrehabilitation or a psychiatric setting. In general it can be stated that a treatment in a psychiatric setting is preferred if the patient has a low mentalization ability and a high degree of fragmentation. A treatment in a rehabilitation setting is preferred when the patient is physical disabled and the treatment goals are mainly on activity or participation level. Treatment in a rehabilitation setting is only possible if the psychiatric symptoms do not disturb a good relationship between patient and rehabilitation team members. Inleiding Patiënten met chronische pijnklachten van het houdingsen bewegingsapparaat worden in de tweede en derde lijn gezien door diverse specialisten: o.a. neurologen, orthopeden, anaesthesiologen, rheumatologen, psychiaters en revalidatieartsen, enerzijds voor diagnostiek, anderzijds voor behandeling. Vaak is de keuze voor de behandelsetting wel duidelijk, soms ook niet. Een intrigerend grensgebied is dat tussen revalidatiegeneeskundige en psychiatrische zorg, een grijs gebied waar het soms zoeken is naar de beste optie. 1 Patiënten met chronische pijnklachten hebben vaak psychiatrische co-morbiditeit. Dit blijkt onder meer uit een review van Dersh et al. 2 Een psychiatrische diagnose zou aanwezig zijn of zijn geweest bij 77% van de patiënten met chronische lage rugklachten, in de algemene bevolking bij 29-38%. Ernstige depressiviteit komt voor bij 34-57% van de patiënten met chronische lage rugklachten, bij 30-54% van de patiënten met chronische pijn in het algemeen en bij 5-26% in de algemene bevolking. De prevalentie van depressiviteit bij mensen met chronische pijn in Nederland wordt geschat op 19%. 3 Persoonlijkheidsproblematiek komt bij patiënten met chronische pijnproblematiek vaker voor dan in de algemene bevolking. Dersh et al 2 vinden in hun review dat bij 31 tot 81% van de patiënten met chronische pijnklachten persoonlijkheidsstoornissen voorkomen. Raphael et al 4 concludeerden in hun studie dat bij vrouwelijke fibromyalgie patiënten vaker dan in de algemene populatie psychiatrische problematiek voorkomt: ernstige depressie drie keer vaker en een angststoornis en een obsessief compulsieve stoornis vijf keer vaker. Een belangrijke vraag is: In welke behandelsetting zijn patiënten met chronische pijnklachten en ernstige psychosociale problematiek voor het beantwoorden van hun hulpvraag het best op hun plaats? Dat deze patiënten met gecombineerde problematiek een bijzondere aanpak verdienen, wordt door meerdere auteurs aangegeven. 5,6,7,8 Waar de behandeling in de Nederlandse situatie het best kan plaatsvinden, wordt in de literatuur echter niet bediscussieerd. De Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN), een geaccrediteerde werkgroep van de Vereniging van Revalidatie Artsen heeft zich samen met enkele psychiaters, gespecialiseerd in psychosomatische problematiek, gebogen over deze vraag. Het antwoord op deze vraag is beperkt tot volwassen patiënten. De vraag waar jongeren met chronische pijn en ernstige psychische problematiek het best behandeld kunnen worden, zal veel raakvlakken hebben met dezelfde vraag bij volwassenen, maar zal in dit artikel niet verder besproken worden. Het resultaat van de bijeenkomsten tussen WPN en psychiaters is onder te verdelen in 1) een omschrijving en indeling van de groep patiënten waarop bovengenoemde vraag betrekking heeft, 2) een overzicht van factoren die van invloed zijn op de keuze voor welke behandelsetting en 3) een weging van de factoren om de keuze uiteindelijk te maken. Classificatie Er zijn verschillende classificatiesystemen die bij patiënten met chronische pijnklachten kunnen worden toegepast, zoals de WPN-niveaus, de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) en DSM IV. In de revalidatie worden veelal de WPNniveaus en de ICF gebruikt, in de psychiatrie de DSM IV. Door de WPN is enkele jaren terug een onderverdeling gemaakt in ernst van pijnproblematiek met daaraan gekoppeld de kwaliteitseisen van behandeling ( Dit heeft geresulteerd in de beschrijving van 4 niveaus: niveau 1 geeft aan dat er 1 Revalidatiearts, Revalidatie Friesland, 2 Psychiater, Kenniscentrum Psychosomatiek Eikenboom Altrecht GGZ, Zeist, 3 Revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Hoogstraat, 4 Mediant GGZ Enschede, Revalidatiecentum Het Roessingh Enschede, 5 Revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen 27 (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 5

5 somatische problematiek is zonder onderhoudende factoren anders dan de aandoening op zich. Niveau 4 geeft aan dat psychische en sociale factoren zeer belangrijke onderhoudende factoren zijn. De overige 2 niveaus bevinden zich daartussen. Deze indeling is gebaseerd op het biopsychosociaal model. Somatische, psychische en sociale factoren spelen een rol in het functioneren en de pijnbeleving van de patiënt met chronische pijnklachten. 9 Goede objectieve criteria om de verschillende niveaus te onderscheiden zijn nog niet gevonden, maar in de klinische praktijk werkt de indeling bevredigend. In de ICF wordt onderscheid gemaakt tussen a. functies en structuur en b. activiteiten en participatie ( Ten gevolge van stoornissen van (somatische of psychische) functies of (somatische) structuren kunnen beperkingen van activiteiten of participatieproblemen ontstaan. Bij chronische pijnproblematiek van het houdings- en bewegingsapparaat kunnen functiestoornissen als mobiliteitsbeperkingen, spierzwakte en conditieverlies aanwezig zijn. Dit kan bijvoorbeeld verminderde loopafstand en/of beperkingen in beroepsmatige werkzaamheden tot gevolg hebben. De DSM IV is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverlening, opleiding en onderzoek 10, 11 van mensen met psychische problematiek. Patiënten op WPN-4 niveau bevinden zich vaak op het grensvlak met de psychiatrie. In hoeverre echter bij deze patiëntengroep psychiatrische diagnosen conform de DSM-IV criteria voorkomen is niet bekend. Uit de klinische praktijk blijkt dat er bij patiënten in WPN 4 niveau vaak sprake is van somatoforme stoornissen. Somatoforme stoornissen worden in de DSM IV omschreven als de aanwezigheid van lichamelijke klachten, die de suggestie wekken van een lichamelijke aandoening en die niet volledig verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening, door het directe effect van het gebruik van middelen of door een andere psychische stoornis. 10 Binnen de somatoforme stoornissen worden de volgende classificaties onderscheiden: somatisatiestoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, conversiestoornis, pijnstoornis, hypochondrie, stoornis in de lichaamsbeleving en somatoforme stoornis niet anders omschreven. 11 Onder psychiatrische problematiek in engere zin wordt in dit artikel bedoeld een diagnose in de DSM IV op as I of II, exclusief de somatoforme stoornissen. As I bevat klinische stoornissen, terwijl persoonlijkheidsstoornissen vallen onder as II. 11 Bij de discussie binnen de WPN gaven de drie bovengenoemde classificaties te weinig richting om structuur aan te brengen bij het beantwoorden van de vraag waar patiënten met chronische pijnklachten en ernstige psychosociale problematiek het best behandeld kunnen worden. Er is uiteindelijk gekozen voor het onderscheiden van 4 groepen om als leidraad te gebruiken bij de overweging van behandeling binnen revalidatiegeneeskundige of psychiatrische setting: 1 somatische functiestoornissen en als co-morbiditeit psychiatrische problematiek in engere zin 2 somatoforme stoornissen (zonder somatische functiestoornissen) 3 somatische functiestoornissen en somatoforme stoornissen 4 somatische functiestoornissen, somatoforme stoornissen en psychiatrische problematiek in engere zin Factoren die richting geven aan de beslissing waar de behandeling het best kan plaatsvinden Of een patiënt met chronische pijnklachten binnen de revalidatiegeneeskunde behandeld kan worden, hangt af van meerdere factoren. Gebaseerd op onder andere ervaringen uit de klinische praktijk, heeft de werkgroep de volgende factoren benoemd:de ernst van de psychische problematiek, de aard van de hulpvraag, het mentaliseringsvermogen van de patiënt en de mate van fragmentatie door de patiënt. Bij psychiatrische problematiek in engere zin speelt de stabiliteit ook een rol. Ernst van de psychische problematiek De ernst van de psychische problematiek van een patiënt moet niet te ernstig zijn om binnen de revalidatiegeneeskunde behandeld te kunnen worden. Het ontbreekt echter in de literatuur aan operationalisatie van te ernstig en ook de WPN en de bij de discussie betrokken psychiaters hebben geen goede operationalisatie kunnen verwoorden. Er is bij de patiënten met lichte psychische problematiek ook een grensgebied met de psychologie. Soms is het voor de patiënt beter eerst buiten de revalidatiegeneeskunde een psychologische behandeling te volgen om de voorwaarden voor een goed resultaat van de revalidatiegeneeskundige behandeling te verbeteren. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan een patiënt bij wie onverwerkt verlies van een dierbare weer actueel wordt bij het optreden van de pijnproblematiek, of iemand met een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Stabiliteit van de psychiatrische aandoening in engere zin is van belang om de revalidatiegeneeskundige behandeling voldoende kans van slagen te geven. Hierbij is tevens de inschatting van belang of de stabiliteit van de problematiek ook tijdens de revalidatiegeneeskundige behandeling mag worden verwacht of binnen deze behandelsetting mogelijk zelfs positief kan worden beïnvloed. Onder stabiliteit kan worden verstaan dat de psychiatrische symptomen dusdanig onder controle zijn dat, eventueel met ondersteuning van een psychiatrische behandeling, een werkzame behandelrelatie binnen de revalidatiegeneeskundige setting mogelijk is. Zowel voor inschatting van de ernst als de stabiliteit van de psychiatrische problematiek in engere zin is medebeoordeling door een psychiater van belang. Als ernstige problematiek aanwezig is of vermoed wordt, is een medebeoordeling door een psychiater noodzakelijk, bij geringe problematiek kan medebeoordeling door een in deze problematiek deskundige psycholoog volstaan. Van zowel psycholoog als psychiater is logischerwijs bekendheid met wat een revalidatiegeneeskundige behandeling inhoudt naast eigen vakkennis vereist. Aard van de hulpvraag Revalidatiegeneeskundige behandeling richt zich met name tot het verhogen van het activiteitenniveau en/of het vinden van een betere balans tussen lichamelijke belasting belastbaarheid en/of verbeteren van de participatie van een patiënt. 17 Als de patiënt geen hulpvraag heeft op één of meerdere van deze gebieden, is behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde niet zinvol. 6

6 Figuur 1 Grensgebieden revalidatiegeneeskunde en psychiatrie somatische functiestoornis somatoforme stoornis 2 psychiatrie in engere zin Mentaliseringsvermogen en fragmentatie Het mentaliseringsvermogen van iemand wordt gedefinieerd als het vermogen om het gedrag van zichzelf en anderen te interpreteren in termen van onderliggende psychische toestanden, waarmee bedoeld wordt in termen van emoties, intenties, behoeftes, gedachten, beelden, motieven en er naar te handelen. 12 Er kan onderscheid gemaakt worden tussen psychische en lichamelijke aspecten. Het vermogen er naar te handelen wordt ook wel het verandervermogen genoemd. Het mentaliseringsvermogen is niet onveranderbaar. Het mentaliseringsvermogen wordt in de jeugd gevormd op basis van een veilige hechting tussen opvoeder en kind en wordt deels bepaald door genetische factoren, deels door opvoedings- en andere omgevingsfactoren. Na de jeugd wordt het mentaliseringsvermogen beïnvloed door ervaringen en bijvoorbeeld psychotherapie. 13 Het mentaliseringsvermogen kan situatief verminderd zijn op het moment dat het evenwicht psychische draaglast draagkracht ernstig verstoord is. Gezien bovengenoemde definitie is het vermogen te leren en te veranderen een onderdeel van het mentaliseringsvermogen. Interne motivatie ligt in het verlengde van het mentaliseringsvermogen en kan worden omschreven als bereidheid tot doelgerichte inspanning vanuit geïnternaliseerde beweegredenen. Gebrekkige mentalisatie kan lijden tot dissociatie en fragmentatie, omdat fysieke ervaringen niet erkend worden en/of niet verbonden worden aan psychische aspecten. 14 Fragmentatie wordt omschreven als het onvermogen van iemand de verschillende aspecten van de pijnproblematiek in onderlinge samenhang te zien. Het betreft o.a. het inzicht dat lichamelijke en psychische problematiek niet op zichzelf staan, maar elkaar op een bepaalde manier beïnvloeden. Tot nu toe kunnen het mentaliseringsvermogen en mate van fragmentatie nog niet op een goede wijze worden geoperationaliseerd, maar ontwikkelingen zijn gaande. 15,16 Weging van factoren bij de 4 patiëntengroepen bij de beslissing waar de behandeling het best kan plaatsvinden Alleen het benoemen van factoren is onvoldoende. De mate van belangrijkheid en invloed op het probleem van de patiënt kan verschillend zijn en dient telkens in onderlinge relatie afgewogen te worden. Deze weging is bij de 4 genoemde patiëntengroepen uitgewerkt. Patiënten met somatische functiestoornissen en psychiatrische problematiek als co-morbiditeit Patiënten met chronische pijn en somatische functiestoornissen kunnen voor, bij of na het ontstaan van de chronische pijnproblematiek een psychiatrische aandoening in engere zin hebben. Hierbij kan gedacht worden aan patiënten met depressiviteit, angststoornis, acuut of chronisch PTSS, obsessief compulsieve stoornis, narcistische persoonlijkheid, schizofrenie enz. Of deze patiënten binnen de revalidatiegeneeskunde behandeld kunnen worden of niet, hangt met name af van de ernst en stabiliteit van de psychiatrische problematiek en de mate van mentaliseringsvermogen. Patiënten met somatoforme stoornis zonder somatische functiestoornis Bij deze patiëntengroep zijn de ervaren beperkingen in functioneren wat betreft activiteiten en participatie en de ernst van de psychische problematiek bepalend in het advies aan de patiënt betreffende de juiste behandelsetting. Het type somatoforme stoornis is mogelijk niet van invloed op de keuze voor de behandelsetting revalidatiegeneeskunde of psychiatrie, voorzover het ervaren hoofdprobleem chronische pijn is. Gegevens hierover zijn echter niet bekend. De vraag of somatoforme stoornissen zonder pijnproblematiek zoals conversie binnen de revalidatie-indicatie valt, vergt een andere discussie en daar zal in dit artikel niet op worden ingegaan (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 Patiënten met somatische functiestoornis en somatoforme stoornis Bij een patiënt met somatische functiestoornis en somatoforme stoornis is de ervaren beperking in functioneren wat betreft activiteiten en participatie en de ernst van de psychische problematiek sterk bepalend voor welke behandelsetting de meeste kans op positief effect heeft. Bij deze patiëntengroep zal de voorkeur eerder dan bij voorgaande patiëntengroep uitgaan naar een revalidatiegeneeskundige behandeling omdat de behandelaars binnen deze setting meer deskundigheid en ervaring hebben op het gebied van somatische functiestoornissen en de directe gevolgen daarvan op activiteitenniveau. Echter bij een zeer gering mentaliseringsvermogen en/of grote mate van fragmentatie is ook in deze patiëntengroep een psychiatrische behandeling het meest aangewezen waarbij, gezien de combinatie van somatische en psychische problematiek, de behandeling het best kan plaatsvinden binnen een deelgebied van de psychiatrie, de psychosomatische setting. Helaas zijn de mogelijkheden voor een psychosomatische behandeling in Nederland gering. Patiënten met de combinatie somatische functiestoornis, somatoforme stoornis en psychiatrische problematiek in engere zin Bij de combinatie van somatische functiestoornissen, somatoforme stoornis en psychiatrische problematiek is er sprake van zeer complexe problematiek. Bij deze combinatie staat de psychiatrische problematiek vrijwel altijd op de voorgrond en gezien de combinatie van somatische en psychische problematiek is een psychosomatische behandeling binnen een psychiatrische setting bij een patiënt met deze problematiek de eerste keus. Hierbij is het wel belangrijk dat consultatie en/of medebehandeling van een revalidatiearts mogelijk is om diens deskundigheid van revalidatiegeneeskundige aspecten van de chronische pijnproblematiek bij de behandeling te benutten. Conclusie De behandeling van patiënten met chronische pijnklachten zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat gecombineerd met psychiatrische problematiek bevindt zich op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psychiatrie. De patiënt komt met een hulpvraag en het advies waar de patiënt het best behandeld kan worden om zijn/haar hulpvraag beantwoord te krijgen zal plaatsvinden na probleemanalyse van de somatische, psychische en sociale factoren. Of de behandeling het best kan plaatsvinden binnen de revalidatiegeneeskunde of de psychiatrie hangt met name af van de aard van de hulpvraag, ernst en stabiliteit van de psychische problematiek en de mate van mentaliseringsvermogen en fragmentatie van de patiënt. Hoe geringer het mentaliseringsvermogen, hoe groter de mate van fragmentatie en hoe ernstiger de psychische problematiek hoe meer de voorkeur zal uitgaan naar een behandeling binnen de psychiatrie. Hoe ernstiger de somatische functiestoornissen en hoe meer hulpvragen er liggen op het terrein van activiteiten en/of participatie hoe meer de voorkeur zal uitgaan naar een behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde, waarbij als voorwaarde geldt dat de verwachting is dat de psychiatrische problematiek niet door de revalidatiebehandeling zal verergeren. De genoemde factoren die een rol spelen bij de beslissing waar de behandeling van patiënten op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psychiatrie het best kan plaatsvinden en de weging van deze factoren bij bepaalde patiëntengroepen is voortgekomen uit de discussie binnen de WPN. De WPN hoopt met dit artikel een aanzet gegeven te hebben om verdere discussie op gang te brengen. Het is gewenst dat onderzoek naar deze factoren en operationalisatie ervan gaat plaatsvinden om een goede wetenschappelijke basis te verkrijgen voor deze discussie. Casus 1 Een vrouw van 36 jaar, stabiele relatie, goed sociaal netwerk met een dysthyme stoornis krijgt aspecifieke rugklachten. Hierdoor neemt haar activiteitenniveau af en kan ze o.a. slechts ongeveer 500 meter achtereen lopen. De stemming is de laatste jaren stabiel. Haar sociale contacten verminderen. Haar concrete hulpvraag is dat ze weer langer kan lopen en zo haar sociale activiteiten weer kan oppakken. Het advies aan haar is behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde. Casus 2 Bij een man van 43 jaar ontstaat na een enkelfractuur CRPS type 1. Naast de pijn, is er zwelling van de enkel, een ernstige beperking van de dorsaal flexie. De voet wordt als lichaamsvreemd ervaren. Hij is beperkt in o.a. lopen en fietsen en hij kan niet meer voetballen bij het plaatselijke voetbalteam. Als hulpvraag geeft hij aan weer beter worden. Er wordt in overleg met patiënt besloten tot een observatiefase binnen de revalidatiegeneeskunde. Patiënt vindt dat hij zijn best doet. De fysiotherapeut van het behandelteam geeft aan dat patiënt zich niet houdt aan tijdcontingente opbouw van het loopschema. De psycholoog bemerkt dat de patiënt de verantwoordelijkheid voor het slagen van de behandeling volledig bij de behandelaars legt (externe locus of control). Er is na 6 weken behandeling binnen de observatieperiode geen enkele verbetering. De revalidatiearts adviseert een psychiatrisch consult. De patiënt voelt hier niet voor en wil amputatie. Er volgen motiverende gesprekken door de psycholoog van het revalidatieteam. Na enkele gesprekken gaat patiënt akkoord met verwijzing naar een psychosomatisch team binnen de psychiatrie. Casus 3 Een vrouw van 28 jaar met fibromyalgie zonder somatische functiestoornissen ervaart beperkingen op activiteitenniveau. Ze is door pijnklachten o.a. beperkt in langdurige armactiviteiten en lang lopen, zonder dat er sprake is van verminderde spierkracht of conditieverlies. Ze is emotioneel labiel maar ze is niet depressief. Patiënte kan haar werk als politieagente slechts beperkt volhouden en ontvangt een gedeeltelijke ziektewetuitkering. Haar hulpvraag is haar werk weer fulltime te hervatten. Het advies aan haar is behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde. 8

8 Casus 4 Een man van 56 jaar bekend met schizofrenie is tijdens een psychose uit het raam gesprongen. De femurfractuur die hij daar bij oploopt geneest goed. Hij houdt echter niet somatisch te verklaren pijnklachten en er ontwikkelt zich een ernstige inactiviteitsatrofie van de beenmusculatuur en een abnormaal looppatroon. De psychiatrische problematiek imponeert als niet-stabiel. Het advies aan hem is behandeling in een psychiatrische setting met medebehandeling van een revalidatiearts. Correspondentieadres: A.M.Boonstra Revalidatie Friesland Postbus ZN Beetsterzwaag a.m.boonstra@revalidatie-friesland.nl Literatuur 1. Nicholas MK. Mental disorders in people with chronic pain: an international perspective. Pain 2007, 129: Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical considerations. Psychosomatic Medicine 2002, 64: Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. European Journal of pain 2006, 10: Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Psychiatric co morbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain 2006, 124: Rashbaum IG, Sarno JE. Psychosomatic concepts in chronic pain, Arch Phys Med Rehabil 2003, 84: S76-S80 6. Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review, Psychosomatic Medicine 2003: Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet , Eurelings-Bontekoe EHM, Koelen JA. De Somatisatie-Ernstige Psychopathologie combinatie binnen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM). Somatisatie als affectregulator en maat voor sociale (in)competentie. Tijdschrift Klinische Psychologie 2007, 37: Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. London: Elsevier Limited, APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, NVP, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, 2001, Swets &Zeitlicher Publishers, Lisse 12. Fonagy P, Target M. Playing with reality: a theory of mind and the normal development of psychic reality, Int J Psychoanalysis 1996, 77: Bühring M, Lether F. Van lichaamsbeleving tot expressieve taal. Psychosomatische revalidatie. In: Jansing C, van den Berg A, Kruisdijk F (red.), Handboek voor milieutherapie deel 2, Assen, van Gorcum, 2003, blz Fonagy P, Target M. The mentalization-focused approach to self pathology. J Personal Disorg 2006,20: Bühring MEF, Boom KJ, Spaans J (red.). Regionaal Zorgprogramma somatoforme stoornissen- een regionaal samenwerkingsproject Zuidwest Utrecht, Altrecht, intern rapport stoornissen%20nov% pdf 16. Spaans JA, Veselka L, Bühring MEF. Lichaamsmentalisatie: over mentaliseren bij ernstige somatoforme stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie (in voorbereiding), Köke A, Brouwers M, Heuts P, Schiphorst Preuper R,Smeets R et al. Consensus rapport pijnrevalidatie Nederland, Pijn Kennis Centrum Academisch Ziekenhuis Maastricht, (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

9 Fibromyalgie en overbelasting: een geïntegreerd hypothetisch model John L. Zant, Leo D. Roorda, Sharon Voet, Jos H.M. Dekker, Joost Dekker 1 Samenvatting Dit artikel richt zich op begrippen als over-activity, persistence, ergomania, endurance, overuse en overbelasting in relatie tot de etiologie van fibromyalgie (FM). Er wordt een geïntegreerd overbelastingsmodel beschreven met betrekking tot de etiologie van FM op basis van schaarse studies over dit onderwerp en op basis van klinische gegevens verkregen uit een groot aantal goed gedocumenteerde psychologische levensverhalen van patiënten met FM. De klinische implicaties van dit model worden geschetst. Dit model kan fungeren als een agenda voor verder onderzoek naar de etiologische relatie tussen overbelasting en FM. Summary This study focuses on the concepts of over-activity, persistence, ergomania, endurance, overuse and overloading in relation to the etiology of fibromyalgia (FM). With respect to the etiology an integrative model for FM is formulated on the basis of data from the few studies investigating this subject, and on the basis of clinical experience gained from a great number of well-documented psychological life-histories of patients with FM. Clinical implications are outlined. This model may serve as an agenda for further research on the etiological relation between overloading and FM. Inleiding Fibromyalgie (FM) is een van de chronische aspecifieke of medisch onverklaarde pijnsyndromen. De etiologie van FM is nog onbekend. 1 Er is echter toenemend bewijs dat psychologische factoren een belangrijke rol spelen in de etiologie van FM. 2-6 FM is beschreven als een depressieve stoornis, 7,8 als een affectieve stoornis, 9 en als een stress-gerelateerde stoornis. 1 In een studie over disfunctionele psychologische dimensies bij FM-patiënten werden met factoranalyse verscheidene dimensies gevonden, te weten een cognitieve (catastrophizing, external control beliefs), een emotionele (alexithymia), een gedragsmatige (restless behavior) en een sociale (need for support) dimensie. 10 Van Houdenhove toonde aan dat action-proneness, of een premorbide overactieve levensstijl, mogelijk een etiologische factor is bij FM, en een rol speelt bij 70% van de chronische pijnpatiënten. 1,11-15 Alfici beschreef dat onder andere afhankelijkheid, een obsessief-compulsieve persoonlijkheid en premorbide ergomania kenmerkend zijn voor FM-patiënten. 7 Hasenbring toonde aan dat zowel avoidance gedrag als endurance gedrag psychologische voorspellers zijn van het voortduren van pijn bij herniapatiënten Vlaeyen veronderstelt dat hetzij disuse (fear-avoidance model), hetzij overuse (persistence model) zal leiden tot chronische pijn. 20 Er is steeds meer bewijs dat het fear-avoidance model ondersteunt. 20,21 Echter studies over overuse en persistence zijn tot op heden relatief schaars. 22 Volgens deze studies speelt het begrip overbelasting een belangrijke rol in de etiologie van FM en andere aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen; 1 het begrip overbelasting omvat termen als action-proness, over-active life-style, ergomania, endurance strategies, overuse en persistence. Een integraal theoretisch model voor overbelasting is nog niet ontwikkeld. 20 Geïntegreerd hypothetisch model We hebben getracht een geïntegreerd hypothetisch model voor overbelasting te formuleren, gebaseerd op de hiervoor genoemde studies en op onze eigen klinische ervaring verkregen uit enkele duizenden levensverhalen van FM-patiënten, gedocumenteerd door onze psychologen gedurende de laatste vijftien jaar. Volgens van Houdenhove en volgens Wentz zou het levensverhaal van de patiënt deel moeten uitmaken van iedere diagnostische evaluatie en moet het beschouwd worden als een belangrijk aandachtsgebied in de psychologische/psychiatrische research bij FM en het chronisch vermoeidheidssyndroom; het levensverhaal van de patiënt verheldert de mogelijke etiologische rol die traumatische jeugdervaringen, premorbide overbelasting en hypomane hulpvaardigheid kunnen spelen. 23,24 Het model beschrijft cognitieve, emotionele, gedragsmatige en omgevingscondities bij de ontwikkeling van een overbelastende levensstijl die uiteindelijk leidt tot FM: Ouderlijk gedrag en persoonlijkheidsontwikkeling In gezinssituaties waarin ouders niet in staat zijn warmte en waardering aan hun kinderen te geven, of waarin ouders heel ambitieus of perfectionistisch zijn, kunnen kinderen leren hun eigen wensen en behoeften te onderdrukken en vooral de wensen en behoeften van de ouders te vervullen. Hoge eisen in combinatie met meer negatieve dan positieve feedback, kunnen leiden tot faalangst, weinig zelfwaardering en een dwangmatige neiging het de ouders naar de zin te maken en hun kritiek te vermijden. Ook is het mogelijk dat een kind al heel jong volwassen verantwoordelijkheden op zich moet nemen, wanneer bijvoorbeeld moeder afwezig is door dood, ziekte, scheiding of een fulltime baan. Als dit patroon van afzien van je eigen wensen en behoeften in het leven en van hypomane hulpvaardigheid is aangeleerd in de jeugd, is de kans groot dat zich in volwassen relaties asymmetrische patronen ontwikkelen waarin men meer energie investeert in anderen dan omgekeerd. Dit kan leiden tot fysieke en mentale overbelasting, en uiteindelijk tot chronische pijn, uitputting en inactiviteit. Als een kind leert dat het uiten van zijn emoties bestraffende reacties uitlokt bij de ouders, zal het zijn emoties gaan onderdrukken en zal het vervreemd raken van zijn eigen gevoelens, hetgeen kan leiden tot depressie, vooral als er geen positieve feedback komt van belangrijke anderen. Om te vermijden dat je depressief wordt, storten sommige mensen zich in hun werk en in 10 1 Allen werkzaam op afdeling revalidatie en psychologie Jan van Breemen Instituut Amsterdam. Prof. Joost Dekker ook op afdeling revalidatie en EMGO Instituut VUMC Amsterdam

10 andere activiteiten (op een dwangmatige manier), hetgeen overbelasting doet toenemen tot men niet meer in staat is te werken ten gevolge van toenemende pijn en moeheid, en de depressie zich alsnog ontwikkelt. Er is in toenemende mate bewijs dat traumatische jeugdervaringen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van chronische pijn- en vermoeidheidssyndromen. 24,25 Volgens studies van Fisher en van Zant speelt gebrek aan affectie een belangrijke rol in de etiologie van FM. 26,27 Imbierowicz vond een relatie tussen fysieke en seksuele mishandeling in de jeugd en de ontwikkeling van FM. 28 Waerden vond dat onveilige hechting (fearful en preoccupied) geassocieerd is met het rapporteren van symptomen door volwassenen via een negatief zelfbeeld en negatieve affectiviteit. 29 Levensstijl en asymmetrische relaties In een asymmetrische relatie tussen een hulpvaardige persoon en een bevoordeelde persoon leert de laatste dat hij weinig hoeft te investeren in de relatie omdat de eerste hulpvaardig is onder alle omstandigheden (aselectieve reïnforcement). Omdat het hulpvaardige gedrag zo gemakkelijk wordt verkregen, leert de bevoordeelde persoon dit niet te waarderen en zal het ervaren als iets vanzelfsprekends. Indien, later, de hulpvaardige persoon een meer gelijkwaardige interactie wil bereiken, zal hij weerstand ondervinden, omdat de ander niet van zijn bevoorrechte positie af wil. Bovendien heeft de hulpvaardige niet geleerd hoe zich assertief op te stellen. Dit proces zal leiden tot voortdurend overbelastend gedrag van de hulpvaardige persoon. Het moge duidelijk zijn dat het van iemand die geleerd heeft meer anderen te helpen dan zijn eigen behoeften te bevredigen en die een netwerk van asymmetrische relaties heeft ontwikkeld, zeer grote inspanningen zal vergen de meeste van zijn relaties met belangrijke anderen te hervormen tot symmetrische en gelijkwaardige interacties. Zelfs al heeft de persoon door psychotherapie geleerd zich assertiever op te stellen, zijn gevoelens meer te uiten en effectiever te onderhandelen, zal het hem veel tijd en energie kosten de nieuw verworven vaardigheden te implementeren. De zich overbelastende persoon zal weinig erkenning voor en waardering van zijn hulpvaardige gedrag krijgen, omdat de bevoordeelde persoon geleerd heeft het als vanzelfsprekend te beschouwen. Bovendien zal de overbelaste persoon weinig erkenning krijgen voor zijn pijn en uitputting bij artsen, die meestal niet op de hoogte zijn van de premorbide overactieve levensstijl van deze momenteel zeer inactieve patiënt met weinig of geen fysieke afwijkingen. Derhalve zien artsen vaak geen reden tot ziekteverzuim of een ziekte-uitkering. In onze maatschappij worden hard werken en hulpvaardigheid positief gewaardeerd, en kunnen daarom niet ongezond zijn. Je persoonlijk leven niet goed kunnen beschermen wordt beschouwd als zwakheid en als eigen schuld. Zoals bovenvermeld, is er steun gevonden voor de hypothese dat FM is geassocieerd met begrippen als action-proneness en over-active life-style, 1,11-15 ergomania 7, endurance strategies, overuse en persistence Klachten en somatisatie In contacten met de gezondheidszorg zal de patiënt vaak ervaren dat de diagnostische en therapeutische activiteiten primair gericht zijn op zijn fysieke symptomen en de fysieke plaats van de pijn, en veel minder op de onderliggende psychologische aspecten. Aldus leert de patiënt over zijn complexe problematiek te communiceren door middel van zijn (aanvankelijk relatief onschuldige) fysieke pijnprobleem. Misschien heeft de patiënt als kind van zijn ouders al geleerd te communiceren met fysieke klachten wanneer hij emotionele problemen had. Aanvankelijk zal de patiënt aandacht en erkenning krijgen en is het misschien zelfs gelegitimeerd om tijdelijk niet langer hulpvaardig en belast te zijn. Voor de patiënt komt het er uiteindelijk op neer, dat de enige manier om dit weldadige gedrag van de omgeving te doen voortduren, het hebben van pijn of andere klachten is. Als de partner en andere belangrijke personen de pijn, moeheid en beperkingen van de patiënt erkennen, en als ze extra aandacht aan de patiënt besteden en erkennen dat de patiënt ontslagen is van zijn belastende verplichtingen, zullen de klachten hierdoor bekrachtigd worden (reïnforcement). De patiënt zal worden beloond vanwege zijn klachten en niet of veel minder vanwege het feit dat hij een waardevol persoon is (selectieve reïnforcement). Als andere mensen de patiënt gaan verzorgen en helpen, lijkt er zelfs een soort symmetrie in de relaties met anderen te ontstaan. Echter om die gelijkwaardigheid te doen voortduren is het noodzakelijk dat de pijn of andere klachten voortduren. Er is overvloedig bewijs dat operante factoren (reïnforcement van de klachten door de omgeving) leiden tot (verdere) somatisatie en o.a. 30 inactiviteit. Ons hypothetisch model van overbelasting in relatie tot de etiologie van FM is samengevat in figuur 1. Meer research is nodig om de interrelaties te onderzoeken van negatieve jeugdervaringen, persoonlijkheid, een zich overbelastende/overbelaste levensstijl en FM (en andere chronische aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen), zowel cross-sectioneel als longitudinaal. Dit geïntegreerde hypothetische model kan fungeren als een agenda voor toekomstig onderzoek op dit gebied. Klinische implicaties Vanuit het hierboven beschreven overbelastingsmodel hebben we een multidimensioneel behandelprogramma opgesteld: Als het gedrag van de zich overbelastende/overbelaste patiënt meer gestuurd wordt door externe factoren dan door interne factoren, zal de behandeling moeten resulteren in een verschuiving op zowel cognitief, emotioneel, gedragsmatig als omgevingsniveau, en wel van wat moet ik doen naar wat kan ik doen en wat wil ik zelf doen. Het behandelprogramma is dus niet gericht op het verminderen van de pijn of op het beter leren omgaan met de pijn, maar op structurele verandering van het belaste levenspatroon. Om deze resultaten te kunnen bereiken, is het nodig dat de patiënt inzicht krijgt (herkenning) in zijn huidige gedrag en in zijn gewenste gedrag, en nieuwe vaardigheden leert om deze inzichten te implementeren in zijn levenspatroon. Binnen het overbelastingsmodel kunnen de behandelresultaten/doelen als volgt worden geformuleerd: Cognitief niveau De patiënt herkent bij zichzelf denkpatronen waarin hij ernaar streeft te voldoen aan gestelde eisen en zich dienstbaar op te stellen zonder acht te slaan op wat hij zelf kan en wil (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

11 Figuur 1 Hypothetisch model van overbelasting in relatie tot de etiologie van fibromyalgie (FM) De patiënt heeft vaardigheden geleerd om te besluiten waar, wanneer en hoe hij grenzen moet trekken en kan daarover zijn mening, opvattingen en argumenten op assertieve wijze naar voren brengen. Emotioneel niveau De patiënt herkent bij zichzelf het onderdrukken van emoties en herkent dat anderen het uiten van zijn emoties niet wensten of zelfs bestraften. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om eigen emoties toe te laten en te uiten, en met name de woede te uiten als anderen (te) hoge eisen stellen, zijn mening niet respecteren en het uiten van zijn emoties onderdrukken. De patiënt is niet meer depressief of sociaal angstig. Gedragsmatig niveau De patiënt herkent tijdig de signalen van zijn lichaam dat het tijd is gas terug te nemen of te rusten, en beseft dat, als hij zelf niet actief grenzen trekt, zijn lichaam dat voor hem zal moeten (blijven) doen in de vorm van pijn en moeheid. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om tijdig vermindering of afwisseling van activiteiten te plannen en te implementeren; bij weerstand uit de omgeving kan de patiënt goed voor zichzelf onderhandelen en zonodig sancties bedenken en uitvoeren. Omgevingsniveau (operante factoren) De patiënt herkent dat hij vooral steun en aandacht krijgt van anderen vanwege zijn klachten en dat die steun en aandacht op andere wijze moeilijk te verkrijgen zijn/ waren. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om anders dan door middel van klachten zich te verzekeren van de steun en aandacht van anderen; hij kan enerzijds grenzen trekken en anderzijds ook (gelijkwaardige) eisen stellen als dat nodig is. Dankbetuiging We bedanken het Jan van Breemen Instituut voor de financiële en logistieke steun voor dit project. Correspondentieadres Dr. John L. Zant, afdeling revalidatie en psychologie Jan van Breemen Instituut Dr. Jan van Breemenstraat AB Amsterdam Tel j.zant@janvanbreemen.nl Literatuur 1. van Houdenhove B, Egle UT. Fibromyalgia: a stress disorder? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother Psychosom 2004; 73(5): Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects. Pain 1991; 45(3): Clauw DJ. The pathogenesis of chronic pain and fatigue syndromes, with special reference to fibromyalgia. Med Hypotheses 1995; 44(5): Brosschot JF, Aarsse HR. Restricted emotional processing and somatic attribution in fibromyalgia. Int J Psychiatry Med 2001; 31(2): Linton SJ. Why does chronic pain develop? A behavioral a approach. New Avenues for the prevention of chronic musculoskeletal pain and disability. Pain Res Clin Manag. 2002; 12 (6):

12 6. Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general population in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain 2005; 9: Alfici S, Sigal M, Landau M. Primary fibromyalgia syndrome-a variant of depressive disorder? Psychother Psychosom 1989; 51(3): Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Familial aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of alternate hypotheses. Pain 2004; 110(1-2): Hudson JI, Mangweth B, Pope HG, De CC, Hausmann A, Gutweniger S, Laird NM, Tsuang MT. Family study of affective spectrum disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60(2): Colangelo N, Bertinotti L, Nacci F, Conforti ML, Beneforti E, Pignone A, Matucci-Cerinic M, Zoppi M. Dimensions of psychological dysfunction in patients with fibromyalgia: development of an Italian questionnaire. Clin Rheumatol 2004; 23(2): van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, van Houdenhove L, Onghena P, Westhovens R, D Hooghe MB. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001a; 42(1): van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H. Premorbid overactive lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 2001b; 51(4): van Houdenhove B, Onghena P, Neerinckx E, Hellin J. Does high actionproneness make people more vulnerable to chronic fatigue syndrome? A controlled psychometric study. J. Psychosom Res 1995; 39(5): van Houdenhove B, Vasquez G, Neerinckx E. Tender points or tender patients? The value of the psychiatric in-depth interview for assessing and understanding psychopathological aspects of fibromyalgia. Clin Rheumatol 1994; 13(3): van Houdenhove B. Prevalence and psychodynamic interpretation of premorbid hyperactivity in patients with chronic pain. Psychother Psychosom 1986; 45(4): Hasenbring M, Plaas H, Fischbein B, Willburger R. The relationship between activity and pain in patients six months after lumbar disc surgery: do painrelated coping modes act as moderator variables. Eur J Pain 2006; 10: Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychologische Mechanismen im Prozess der Schmerzchronifizierung, unter- oder überbewertet? Schmerz 2001; 15: Hasenbring M. Kognitive Verhaltenstherapie chronische rund prächronischer Schmerzen. Psychotherapeut 1996; 41: Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahl D, Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy outcome. Spine 1994; 19(24): Vlaeyen JWS, Morley S. Active despite pain: the putative role of stop-rules and current mood. Pain 2004; 110: Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med 2007; 30: McCracken LM, Samuel VM. The role of avoidance, pacing and other activity patterns in chronic pain. Pain 2007; 130: van Houdenhove B. Why we should pay more attention to the story of the patient. J Psychosom Res 2002; 52(6): Wentz KA, Lindberg C, Hallberg R. Psychological functioning in women with fibromyalgia: a grounded theory study. Health Care for Women Int 2004; 25(8): McBeth J. The association between tenderpoints, psychological distress and adverse childhood experiences. Arthritis & Rheumatism 1999; 42: Fisher L, Chalder T. Childhood experiences of illness and parenting in adults with chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 2003; 54(5): Zant JL, Mooij A, Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Fibromyalgia in relation to the process of early attachment. Ned T Pijn Pijnbestrijding 1997; 2: Imbierowicz K, Egle UT. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. Eur J Pain. 2003; 7(2): Waerden AJ, Lamberton N, Crook N, Walsh V. Adult attachment, alexithymia and symptom reporting, an extension of the four category model of attachment. J Psychosom Res 2005; 58: Fordyce W. Learning processes in pain. In R.A.Sternbach: Psychology of Pain, New York, Raven Press, Voetnoot We hebben systematisch gezocht in PubMed and PsycINFO : Aetiol/childhood/determine/development/etiol/future/predict/premorbid/prognos/prospective/ risk And Actionprone/endur/ergomania/hyperactive/persistence/overactive/overloading/overuse/surmenage And Chronic pain/fatigue/fibromyalgia/musculoskeletal pain/somatoform pain/ unexplained pain/ widespread pain And Attachment/catastrophiz/coping/emotional/life style/personal/psychologic/psychopath/reinforcement/self-efficacy/social/stress. 27 (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 13

13 At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biases Linda M.G.Vancleef 1 Samenvatting Op 8 november 2007 verdedigde Linda Vancleef haar proefschrift: At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biases aan de Universiteit van Maastricht. Promotoren van dit proefschrift waren Professor Dr. Madelon Peters en Professor Dr. Johan Vlaeyen, beiden als hoogleraar verbonden aan de afdeling Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht. De hoofddoelstelling van de studies in dit proefschrift was om meer inzicht te verkrijgen in persoonlijkheidsconstructen en cognitieve mechanismen die een kwetsbaarheid kunnen inhouden voor het ontwikkelen en blijven voortbestaan van chronische pijn. Negatieve emotionele persoonlijkheidskenmerken (angst-en vrees constructen) en het optreden van cognitieve fouten (op het niveau van aandacht en interpreteren) in functie van deze persoonskenmerken staan centraal in de studies in dit proefschrift. In dit artikel worden de belangrijkste bevindingen uit het proefschrift nader toegelicht. Abstract On the eight of November 2007, Linda Vancleef defended her PhD-thesis entitled: At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biases at the University of Maastricht. Supervisors of this thesis were Professor Dr. Madelon Peters and Professor Dr. Johan Vlaeyen. The main aim of the studies in this thesis was to gain insight in the role of certain personality constructs and cognitive mechanisms as putative vulnerability factors for the development and maintenance of chronic pain complaints. Negative emotional personality constructs (anxiety and fear constructs) and the occurrence of cognitive errors (on the level of attention and interpretation) in function of these constructs constituted the central focus of this dissertation. The current article presents the main findings of the studies in this thesis. Achtergrond In het cognitief-gedragsmatige model van chronische pijn 1 wordt chronische aspecifieke pijn gerepresenteerd als het resultaat van een vicieus proces, waarbij catastrofale cognities over pijn en de vrees voor pijn cruciale componenten vormen die de vicieuze cirkel van pijn in stand houden. Ondersteuning voor dit model komt uit verschillende experimentele en klinische studies, waarbij catastroferen over en vrees voor pijn geassocieerd bleken aan disfunctioneel vermijdingsgedrag, meer beperkingen ten gevolge van pijn, een hogere ervaren pijnintensiteit, een lagere tolerantie voor pijn en hypervigilantie voor pijngerelateerde informatie. Daarnaast heeft de ontwikkeling en implementatie van behandelstrategieën, specifiek gericht op de reductie van pijngerelateerde vrees en catastroferen, tot succesvolle en effectieve behandelresultaten geleid. De introductie van het cognitief gedragsmatig model en zijn kritieke componenten heeft aldus een belangrijke bijdrage geleverd aan het begrijpen, verklaren en behandelen van chronische pijn. 2 Het cognitief-gedragsmatig model beschrijft het chronisch worden van pijn als reactie op een acute pijnervaring, maar het biedt geen complete beschrijving van de factoren en processen die een invloed kunnen hebben op het chronisch worden van pijn. Zo beschrijft het model bijvoorbeeld niet hoe het komt dat sommige mensen met vrees en catastroferen gaan reageren op pijn, terwijl anderen het chronische pad van pijn ontlopen door op een constructieve manier de confrontatie met hun pijn aan te gaan. In het proefschrift: At risk for pain: painrelated anxiety, cognition, and processing biases, werden mogelijke kwetsbaarheidfactoren voor het ontwikkelen van chronische pijn onderzocht buiten de context van het vrees-vermijdingsmodel. Hierbij stonden de rol van angstgerelateerde persoonlijkheidsconstructen en deze van cognitieve processen die optreden in functie van deze constructen centraal. Omwille van de focus op kwetsbaarheid voor pijn, zijn de studies in dit proefschrift uitgevoerd bij gezonde pijnvrije personen. Omdat deze personen wel gekenmerkt worden door de aanwezigheid van de onderzochte factoren, maar niet door de aanwezigheid van pijn, kunnen resultaten uit deze studies inzicht verschaffen in de unieke bijdrage van deze factoren in het bepalen van kwetsbaarheid voor pijn. Injury/illness sensitivity ( de angst voor verwonding en ziekte ) als een kwetsbaarheidfactor voor het ontwikkelen van chronische pijn In het cognitief gedragsmatige model worden pijngerelateerde vrees en catastroferen over pijn opgevat als twee specifieke, negatieve emotionele constructen, die een rechtstreekse invloed uitoefenen op het chronisch worden van pijn wanneer confrontatie met een acute pijnervaring plaatsvindt. Naast deze specifieke constructen zijn andere negatieve emotionele constructen voorgesteld die op meer indirecte wijze een invloed op het ontwikkelen of in stand houden van chronische pijn uitoefenen. 3 Deze worden opgevat als vrij stabiele en algemene negatieve constructen. De angstgerelateerde constructen die van belang geacht worden bij pijn worden overzichtelijk weergegeven in de hiërarchische structuur in figuur 1. 3 Het hiërarchische model plaatst algemene constructen op de hogere niveaus van de hiërarchie, terwijl lager in de hiërarchie de specifieke aan pijn gerelateerde constructen een plaats innemen. Deze angstenhiërarchie moet opgevat worden als een conceptueel model, waarin de verschillende constructen in onderlinge relatie met elkaar gepositioneerd worden. Op die manier biedt het een goed theoretisch raamwerk voor het begrijpen van directe en indirecte invloeden van verschillende angstconstructen op pijn. Eén van de constructen uit het model is injury/illness sensitivity (IS), gedefinieerd als de overdreven bezorgdheid om in de toekomst ernstig gewond, ernstig ziek, of invalide te geraken. Hoewel de definiëring van IS doet vermoeden dat dit construct van invloed kan zijn op het ontwikkelen van gezondheidsgerelateerde angsten (vb bloedfobie) en chronische gezondheidscondities (vb chronische pijn), is empirisch onderzoek naar het belang 14 1 Departement Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

14 Figuur 1 Voorgestelde hiërarchische structuur van negatief emotionele constructen (23). De pijnrelevante constructen zijn cursief weergegeven (3). van deze factor gedurende lange tijd uitgebleven. 3 IS wordt in de angstliteratuur voorgesteld als één van drie fundamentele angsten*. Fundamentele angsten worden opgevat als vrij stabiele persoonsconstructen, die in meer of mindere mate in ieder individu aanwezig zijn, en die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van specifieke en gewone angsten (zoals bloedfobie, spinfobie, hoogtevrees) zoals die vaak geobserveerd worden in het dagelijkse leven. 4 Van de drie fundamentele angsten werd vooral anxiety sensitivity (AS) frequent onderzocht in relatie tot pijn. AS wordt gedefinieerd als de angst voor lichamelijke angstgevoelens (zoals zweten, hartkloppingen) die voortkomt vanuit het idee dat deze gevoelens voorspellers zijn van ernstige lichamelijke, psychische of sociale schade. 5 Hoewel aanvankelijk beschouwd als een risicofactor voor paniek, wordt AS tegenwoordig opgevat als een belangrijk factor in het ontwikkelen van chronische pijn. De relatie tussen AS, pijn, en beperkingen is aangetoond in basale laboratoriumstudies en toegepaste klinische studies, waarbij een verhoogde mate van AS gerelateerd bleek aan een toegenomen medicatiegebruik, verlaagde tolerantie voor pijn, hypervigilantie voor pijn, en een verhoogde pijnintensiteit. 6 Een belangrijke doelstelling van dit proefschrift was om na te gaan of er evidentie gevonden kan worden voor de conceptualisatie van IS als een belangrijke factor die van invloed is op het ervaren en beleven van pijn. In verschillende studies werd daarom de relatie tussen IS enerzijds, en andere pijngerelateerde angstconstructen, reacties op pijn, en pijngerelateerd gedrag anderzijds onderzocht. Net als andere angstconstructen kan ook IS gemeten worden met een vragenlijst, de injury/illness sensitivity index (ISI). Deze lijst bestaat uit 11 items die ondergebracht zijn in twee subschalen, respectievelijk de angst voor verwonding en de angst voor ziekte. Voorbeeld items zijn het lijkt me vreselijk om ooit op enigerlei wijze gewond te raken en het lijkt me vreselijk om ooit een lichamelijke ziekte te hebben. De lijst werd ontwikkeld en gevalideerd in het Engels, en vervolgens door ons vertaald in het Nederlands, waarna opnieuw terugvertaling plaatsvond om de overeenkomst van de iteminhoud te garanderen. De bekomen Nederlandse vertaling van de ISI bleek een goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid te bezitten. 7 Door de scores op de ISI te correleren aan de scores op vragenlijsten die andere pijngerelateerde angsten meten, toonden verschillende studies in dit proefschrift herhaaldelijk aan dat IS positief correleert met de andere pijnrelevante angstconstructen uit het hiërarchisch model; te weten dispositionele angst, AS, pijn catastroferen, en pijngerelateerde vrees. Deze bevindingen ondersteunen de constructvaliditeit van IS. In de hiërarchische structuur van pijngerelateerde angst- * In zijn expectancy theory stelde Steven Reiss (1992) dat er drie fundamentele angsten onderscheiden kunnen worden: 1. de angst voor lichamelijke gevoelens van angst (anxiety sensitivity; AS), 2. de angst voor ziekte en verwonding (injury/illness sensitivity; IS), en 3. de angst voor negatieve sociale evaluatie (fear of negative evaluation; FNE). 27 (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 15

15 constructen worden catastroferen over pijn en pijngerelateerde vrees als lagere orde factoren van IS gerepresenteerd. Deze directe relatie met de pijnspecifieke constructen veronderstelt dat IS een minstens even belangrijke, en mogelijk zelfs belangrijkere, invloed uitoefent op pijn dan AS. Deze hypothese werd in verschillende studies in dit proefschrift onderzocht. In één studie vulden 192 gezonde proefpersonen vragenlijsten in waarmee IS, AS, pijn catastroferen, en vrees voor pijn gemeten werd. Om de relatieve bijdrage van IS en AS aan de scores op pijn catastroferen en vrees voor pijn te testen, werden twee regressie analyses uitgevoerd, met beide fundamentele angsten als voorspellers van respectievelijk pijngerelateerde vrees en pijn catastroferen. Conform de verwachtingen resulteerden zowel IS als AS als significante voorspellers van pijn catastroferen en pijngerelateerde vrees. In deze analyse kwam IS tevens als sterkste voorspeller van beide constructen naar voren. 7 In een vervolgstudie werd een willekeurige groep (N=60) van de oorspronkelijke deelnemers aan de vragenlijststudie in het lab uitgenodigd. Deze proefpersonen ondergingen drie keer een pijn inductie, waarbij pijn geïnduceerd werd (in gecounterbalanceerde volgorde) met elektrische stimulatie, warmtepijn en drukpijn. Naast tolerantieniveaus, werd voorafgaand aan iedere inductie gemeten hoeveel angst de deelnemers hadden voor de pijn die hun te wachten stond. Op die manier representeren deze VAS scores een meting van anticipatieangst. Uit regressieanalyse met IS en AS als voorspellers resulteerden geen van beide constructen als significante voorspellers van pijntolerantie. Echter, IS kwam als beste voorspeller van anticipatieangst uit de regressieanalyse naar voren. 7 Een mogelijke verklaring voor deze laatste bevinding kan gezocht worden in de specifieke definiëring en inhoud van IS en AS. IS representeert de angst om in de verre of nabije toekomst fysieke gezondheidsproblemen te krijgen, terwijl AS een bezorgdheid over aanwezige lichamelijke sensaties inhoudt. Het is mogelijk dat IS een invloed zal uitoefenen op gedrag wanneer ernstige pijn of gezondheidsproblemen in de toekomst worden geanticipeerd, terwijl AS een invloed uitoefent wanneer onbekende lichamelijke sensaties in het heden ervaren worden. Dit idee werd verder ondersteund door de resultaten van een derde studie, waarbij de relatie tussen IS, AS, en twee gedragsmaten onderzocht werd. Twee expliciete gedragsmaten werden speciaal voor deze studie ontwikkeld. Een eerste instrument meet de zelfgerapporteerde neiging om gezondheidsbeschermende en preventieve acties te ondernemen (zoals preventieve medische onderzoeken ondergaan of het mijden van plaatsen waar mogelijk ziektegevaar geldt). Deze lijst bestaat uit twaalf vignetten, die elk een mogelijke fysiek bedreigende situatie beschrijven. Het vignet eindigt telkens met de vraag in welke mate iemand in deze specifieke situatie gezondheidsbeschermend preventief gedrag zal stellen. Een voorbeeld van een vignet is het volgende: Toen je op je sokken in huis rondliep, ben je uitgegleden op de gladde vloer. Je dreigde op je gezicht te vallen, maar kon de val gelukkig opvangen op je handen. Achteraf heb je wel pijn aan je pols. Waarschijnlijk heb je je pols verstuikt bij het opvangen van de val. Vraag: Laat je je pols onderzoeken door de huisarts?. Proefpersonen beantwoorden de vraag door 1 van 4 aangeboden antwoordmogelijkheden aan te kruisen, lopende van niet (1) tot zeker wel (4). Een tweede gedragsmaat meet het gebruik van gezondheidsdiensten in de afgelopen 12 maanden. Deze vragenlijst bevraagt ondermeer de frequentie van (voorgeschreven) medicatiegebruik, bezoeken aan huisarts en specialist, bezoek aan de fysiotherapeut etc. Aan deze studie namen 80 gezonde proefpersonen deel. De resultaten van een regressieanalyse, met AS en IS als voorspellers en de gedragsmaten als afhankelijke variabelen toonden aan dat enkel IS, maar niet AS, een significante voorspeller is van gezondheidsbeschermend en preventief gedrag. Anderzijds resulteerde enkel AS, maar niet IS, als een significante voorspeller van de scores op de vragenlijst gebruik gezondheidsvoorzieningen. 8 Hoewel deze studie beperkingen heeft omwille van zijn cross-sectionele aard en het gebruik van zelfrapportage gedragsmaten wijzen deze resultaten in de richting van een verschillende invloed van IS en AS op pijn. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen in welke mate beide constructen complementaire of verschillende aspecten van het pijnprobleem verklaren. Cognitieve fouten en pijn Een tweede belangrijke focus van dit proefschrift bestond uit het onderzoeken van de relatie tussen informatieverwerkingsfouten en pijngerelateerde angst. Cognitieve theorieën stellen dat angstige personen gericht zijn op het verwerken van (interne en externe) informatie die congruent is aan de inhoud van hun angst. Deze selectieve informatieverweking resulteert in cognitieve fouten op het niveau van aandacht, interpreteren en geheugen, die verder disfunctionele gedragingen en cognities zullen sturen. 9 Eerdere studies hebben aangetoond dat pijnangstige personen inderdaad gekenmerkt worden door een verhoogde aandacht voor, een negatieve interpretatie van, en een beter geheugen voor pijngerelateerd materiaal. 10 Onderzoekers hebben voorgesteld dat cognitieve processen en fouten die daarin optreden mogelijk de relatie tussen pijngerelateerde angsten enerzijds, en disfunctionele responsen op pijn anderzijds onderliggen, en op die manier een latente kwetsbaarheid voor het ontstaan en blijven voortbestaan van chronische pijn vormen. In één van de studies in dit proefschrift werd de relatie tussen AS, IS, en een automatische dreigassociatie ten aanzien van gezondheidsbedreigende en pijngerelateerde informatie onderzocht. Deze vraagstelling was gefundeerd op de cognitieve informatieverwerkingstheorieën, die stellen dat automatische attitudes en associaties mogelijk betere voorspellers zijn voor spontane gedragingen (zo ook pijngedragingen) dan expliciet gemeten attitudes. 11 Volgens informatieverwerkingstheorieën zal de confrontatie met een persoonlijk relevante stimulus automatisch een negatief verwerkingsproces in gang zetten, dat op zijn beurt disfunctionele gedragingen en cognities stuurt. Met een gecomputeriseerde taak, de extrinsic affective simon task (EAST) 12, worden automatische dreigassociaties indirect gemeten middels de registratie van reactietijden en fouten op een classificatie taak. De EAST bestaat uit drie fasen. In fase 1 worden woorden met een dreigende en veilige betekenis (bv. inbraak, overval, geluk, vriendschap) in een witte kleur gepresenteerd. Aan elk van de twee betekenissen wordt een specifieke responsknop toegewezen, en de proefpersoon sorteert de witte woorden op basis van hun betekenis. In fase 2 worden pijnrelevante woorden (bv. dokter, invalide) aangeboden in een blauwe of een groene kleur. Nu worden de twee responsknoppen toegewezen aan één specifieke 16

16 kleur, en sorteert de proefpersoon de woorden op basis van hun kleur. In fase 3, de uiteindelijke testfase, worden de witte en de gekleurde woorden door elkaar heen gepresenteerd. Wederom moeten de witte woorden op basis van hun betekenis, en de gekleurde woorden op basis van hun kleur gesorteerd worden. Aangenomen wordt dat tijdens fase 1 (witte woorden sorteren op basis van betekenis) de twee responsknoppen respectievelijk intrinsiek gekoppeld worden aan een veilige en een bedreigende betekenis. Omdat elk pijnrelevant woord zowel in het blauw als in het groen gepresenteerd wordt in de testfase ontstaan congruente trials (knop met dreigende intrinsieke betekenis knop indrukken bij gekleurd pijnwoord) en incongruente trials (knop met veilige intrinsieke betekenis indrukken bij gekleurd pijnwoord). Aangenomen wordt dat responsen sneller en foutlozer zullen zijn bij de congruente dan bij de incongruente trials. De resultaten van deze studie (N=60) toonden aan dat, onafhankelijk van het niveau van angst, snellere responsen gegeven werden op de congruente dan op de incongruente trials uit de taak. Dus personen reageren sneller op de pijngerelateerde kleurwoorden wanneer de knop die zij moeten indrukken voor het benoemen van de kleur geassocieerd is met de dreigende betekenis. Dit wijst op het bestaan van een algemeen automatische dreigende attitude ten aanzien van pijngerelateerde woorden. Deze bevinding is logisch te verklaren vanuit evolutionaire theorieën. De tijdige en snelle detectie van signalen van pijn wordt beschouwd als een natuurlijk defensiemechanisme dat het individu beschermt voor het oplopen van ernstige of levensbedreigende weefselschade. Daarnaast bleek dat naarmate personen een hoger niveau van AS of IS bezitten, zij ook sterkere associaties bezitten tussen dreiging en woordstimuli die gerelateerd zijn aan pijn of ziekte. Deze resultaten suggereren dat beide fundamentele angstconstructen gerelateerd zijn aan het bestaan van een automatische dreigassociatie ten aanzien van gezondheidsbedreigende en pijngerelateerde woorden. 8 In twee andere studies werd een negatieve interpretatiebias in functie van pijngerelateerde angst onderzocht. Een negatieve interpretatiebias wordt gedefinieerd als de tendens om ambigue of onzekere informatie op negatieve wijze te interpreteren. Aangenomen wordt dat de confrontatie met onduidelijkheid of onzekerheid opgelost wordt door terug te vallen op dominante aanwezige cognitieve schema s die informatie over deze situatie bevatten. Volgens cognitieve theorieën bevatten deze schema s negatieve pijngerelateerde informatie bij pijnangstige individuen. In het verleden heeft onderzoek bewijs geleverd dat pijnpatiënten inderdaad geneigd zijn om ambiguïteit op een pijngerelateerde manier te interpreteren. Enkele studies hebben ook de relatie tussen pijngerelateerde angst (negatieve affectiviteit, AS) en een negatieve interpretatiebias aangetoond. Daarnaast publiceerde Keogh en collega s 13,14 twee studies waarin een negatieve interpretatiebias de relatie tussen de aanwezigheid van pijngerelateerde angst en tolerantie voor koud waterpijn bleek te mediëren. Deze laatste bevindingen suggereren dat een interpretatiebias een verklarend werkzaam mechanisme kan zijn in de relatie tussen pijngerelateerde angst en inadequate reacties op pijn. Eén van de studies in dit proefschrift onderzocht of er een inhoudsspecifieke relatie bestaat tussen verschillende angstgerelateerde persoonlijkheidsconstructen en een expliciete negatieve interpretatie bias voor ambigue situaties die overeenstemmen met de inhoud van deze specifieke constructen. De interpretatiebias werd gemeten met een vragenlijst, de Body Sensations Interpretation Questionnaire (BSIQ: 15, waarin 27 ambigue situaties geschetst worden in de volgende vier domeinen: (i) paniekgerelateerde sensaties, (ii) andere lichamelijke symptomen, (iii), sociale gebeurtenissen en (iv) algemene gebeurtenissen. Iedere situatie wordt vergezeld van drie mogelijke verklaringen, waarvan er 1 een negatieve, en de andere 2 een neutrale interpretatie aan de situatie toekennen. Proefpersonen geven voor iedere verklaring aan hoe waarschijnlijk zij deze vinden op een schaal van Daarnaast vulden de deelnemers vragenlijsten in die verschillende angst- en vreesconstructen uit het hiërarchisch model maten, namelijk trekangst, AS, IS, angst voor negatieve evaluatie, pijn catastroferen en vrees voor pijn. Eveneens werd optimisme gemeten. Resultaten van correlationele en multipele regressie analyses, met negatieve interpretatiescores op de vier BSIQ domeinen als afhankelijke variabelen toonden aan dat optimisme voorspellend was voor minder negatieve interpretaties op ieder domein. Bovendien resulteerden AS, IS, en angst voor negatieve evaluatie als de beste voorspellers voor negatieve interpretatiescores op het domein van respectievelijk paniekgerelateerde sensaties, andere lichamelijke symptomen en sociale gebeurtenissen. Wanneer specifieke aan pijn gerelateerde constructen (pijn catastroferen en pijngerelateerde vrees) aan het regressiemodel werden toegevoegd bleek overigens dat niet langer IS, maar wel deze laatst toegevoegde constructen voorspellend waren voor negatieve interpretaties in het domein van andere lichamelijke symptomen. 16 Ondanks het correlationele karakter van deze studie wijzen deze resultaten in de richting van de aanwezigheid van een inhoudsspecifieke relatie tussen bepaalde angst- en vrees constructen en interpretatiefouten die specifiek zijn voor situaties die refereren naar de inhoud van deze angst of vrees. In een andere studie werd onderzocht of individuele niveaus van pijngerelateerde angst en vrees geassocieerd zijn met een verhoogde tendens om ambigue situaties die een gezondheidsdreiging kunnen impliceren negatief te interpreteren op een automatisch niveau. Eerdere studies naar de relatie tussen pijngerelateerde angst en interpretatiebias maakten gebruik van expliciete, directe meetinstrumenten om de bias te meten, zoals interpretatievragenlijsten. Men kan men zich echter afvragen in welke mate deze veelal expliciet gemeten interpretaties ook overeenkomen met de automatische en spontane interpretaties (cf. on-line interpretaties) die personen maken op het moment dat zij geconfronteerd worden met ambiguïteit. Automatische interpretaties werden in deze studie indirect gemeten met behulp van een lexicaal beslissingsparadigma. 17 Dit paradigma was gebaseerd op onderzoek in het domein van sociale angst en werd gemodificeerd voor toepasbaarheid binnen het domein van chronische pijn. Gezonde proefpersonen voerden de lexicale beslissingstaak uit en vulden tevens een aantal vragenlijsten in waarmee pijngerelateerde angst en vrees gemeten werden. De resultaten toonden aan dat, onafhankelijk van het niveau van angst of vrees, er een algemene tendens bestond voor het negatief interpreteren van de ambigue situaties die werden aangeboden in de lexicale beslissingstaak. Deze algemene interpretatiebias was gecorreleerd met de mate van pijngerelateerde vrees, (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17 maar niet met de andere persoonlijkheidsconstructen die gemeten werden in deze studie. 18 Het is niet onwaarschijnlijk dat methodologische tekortkomingen, met name op het niveau van het gebruikte stimulusmateriaal, aan de basis liggen van deze bevindingen. Desalniettemin lijkt het lexicale beslissingparadigma op zich een veelbelovend paradigma voor het meten van spontane, automatische interpretaties, en dient het aanbeveling dat dit paradigma verder afgestemd en gemodificeerd wordt in toekomstige studies om de toepasbaarheid ervan binnen het domein van chronische pijn te optimaliseren. Conclusie en Klinische implicaties Concluderend kan gesteld worden dat de studies in dit proefschrift evidentie bieden voor het idee dat IS een kwetsbaarheid inhoudt voor chronische pijn of het stellen van gedragingen die chronische pijn in de hand kunnen werken. Verder (prospectief) onderzoek is uiteraard nodig om de precieze bijdrage van dit construct aan pijn nader uit te diepen. Onderzoek naar de rol van IS, naast deze van andere pijngerelateerde angsten, biedt een beter inzicht in de unieke en gemeenschappelijke bijdrage van verschillende persoonskenmerken aan pijn. Daarnaast tonen de studies in dit proefschrift aan dat gezonde personen die gekenmerkt worden door verhoogde pijngerelateerde angst, ook fouten vertonen in de (automatische) verwerking van pijngerelateerde informatie. Deze bevinding ondersteunt het idee dat gezonde pijnangstige personen specifiek gericht zijn op het verwerken van informatie die overeenkomt met hun angst. Door de bijdrage van cognitieve processen en fouten die daarbij optreden aan reacties op pijn te onderzoeken, kan toekomstig onderzoek verduidelijken of deze cognitieve fouten ook inderdaad latente risicofactoren vormen voor het chronisch worden van pijn. Hierbij kan ook speciale aandacht besteedt worden aan de specifieke bijdrage van automatische en gecontroleerde processen aan respectievelijk gecontroleerde en automatische responsen op pijn. Gezien de fundamentele aard van de studies in dit proefschrift zijn de directe klinische implicaties van deze studies beperkt. Echter, het kan beargumenteerd worden dat de waarde van deze studies voor de klinische praktijk bestaat uit het feit dat getracht wordt om kwetsbaarheid voor het chronisch worden van pijn te identificeren. De klinische praktijk kan op verschillende manieren profiteren van een meer gekristalliseerde visie op het (relatieve) belang van constructen en mechanismen die personen in meer of mindere mate kwetsbaar maken voor inadequate reacties op pijn, en die het chronisch worden van pijn in de hand kunnen werken. In de eerste plaats kan kennis over deze constructen een vroege identificatie van personen die een verhoogd risico lopen om chronische pijn te ontwikkelen bevorderen. Op die manier kan dan al in het acute pijnstadium preventief ingegrepen worden bij deze patiënten om het chronisch worden van pijn en daarbij horende beperkingen te voorkomen. Daarnaast biedt kennis over kwetsbaarheidfactoren handvatten voor het ontwikkelen van nieuwe en het aanpassen van bestaande behandelingen, die specifiek inspelen op die kritieke componenten die het proces van het chronisch worden van pijn individueel bepalen. De bijdrage die kennis over de rol van psychologische factoren aan de behandeling van chronische pijn kan leveren, wordt ondermeer geïllustreerd door de effectiviteit van huidige behandelstrategieën die geënt zijn op het cognitief-gedragsmatige model van pijn. Deze behandelingen zijn primair gericht op het aanpakken van vrees voor en catastrofale cognities over pijn met het oog op het reduceren van pijngerelateerde beperkingen en het bevorderen van het adequaat omgaan met pijn. Voortbordurend op de succesvolle resultaten die behaald werden met het toepassen van exposure behandelingen bij fobieën, is recent ook aangetoond dat de exposure-in-vivo behandeling van chronische pijn een veelbelovende behandeling kan vormen voor die subgroep van patiënten die gekenmerkt worden door irrationele gedachtes dat pijn een signaal is van lichamelijke bedreiging Kennis over de rol van informatieverwerkingsfouten kan gebruikt worden om de effectiviteit van behandelingen na te gaan. Het zou interessant zijn om in toekomstig onderzoek bijvoorbeeld na te gaan of de succesvol gebleken exposure-in-vivo behandeling ook resulteert in verminderde of geïnhibeerde cognitieve verwerkingsfouten ten aanzien van pijngerelateerde informatie. Er kan namelijk verwacht worden dat de effectiviteit van behandelingen, die gericht zijn op het reduceren van irrationele gedachtes en cognities over pijn, ook blijkt uit een verminderde gerichtheid op het verwerken van pijngerelateerde informatie. Dankbetuiging De studies in dit proefschrift werden ondersteund door een subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (Aspasia; no: ). 18

18 Correspondentieadres Linda Vancleef Department of Clinical Psychological Science Maastricht University P.O. Box MD Maastricht, The Netherlands Tel.: ; Fax: Literatuur 1. Vlaeyen JWS, Kole Snijders AMJ, Rotteveel AM, Ruesink R, et al. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 1995;5: Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine. 2007;30: Keogh E, Asmundson GJG. Negative affectivity, catastrophizing, and anxiety sensitivity. In: Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G, editors. Understanding and treating fear of pain. New York: Oxford University press; p Reiss S. Expectancy model of fear, anxiety, and panic. Clinical Psychology Review. 1991;11: Reiss S, Peterson RA, Gursky DM, McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy. 1986;24: Stewart SH, Asmundson GJG. Anxiety sensitivity and its impact on pain experiences and conditions: a state of the art. Cognitive Behaviour Therapy. 2006;35: Vancleef LMG, Peters ML, Roelofs J, Asmundson GJG. Do fundamental fears differentially contribute to pain-related fear and pain catastrophizing? An evaluation of the sensitivity index. European Journal of Pain. 2006;10: Vancleef LMG, Peters ML, Gilissen SMP, de Jong PJ. Understanding the role of injury/illness sensitivity and anxiety sensitivity in (automatic) pain processing: an examination using the Extrinsic Affective Simon Task. Journal of Pain. 2007;8: Beck AT, Clark DA. An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behaviour Research and Therapy. 1997;35(1): Pincus T, Morley S. Cognitive-processing bias in chronic pain: A review and integration. Psychological Bulletin. 2001;127: McNally RJ. Automaticity and the anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy. 1995;33: De Houwer J. The extrinsic affective Simon task. Experimental Psychology. 2003;50: Keogh E, Cochrane M. Anxiety sensitivity, cognitive biases, and the experience of pain. Journal of Pain. 2002;3: Keogh E, Hamid R, Hamid S, Ellery D. Investigating the effect of anxiety sensitivity, gender and negative interpretative bias on the perception of chest pain. Pain. 2004;111: Clark DM, Salkovskis PM, Ost LG, Breitholtz E, Koehler KA, Westling BE, et al. Misinterpretation of body sensations in panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997; 65: Vancleef LMG, Peters ML. Examining content specificity of negative interpretation biases with the Body Sensations Interpretation Questionnaire (BSIQ). Journal of Anxiety Disorders. 2008;22: Hirsch C, Mathews A. Interpretive inferences when reading about emotional events. Behaviour Research and Therapy. 1997;35: Vancleef LMG, Peters ML, de Jong PJ. Interpreting ambiguous health and bodily threat: are individual differences in pain-related anxiety associated with an on-line negative interpretation bias. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.in press. 19. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Goossens MEJB, Geilen M, Mulder H. Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain: Education or Exposure In Vivo as Mediator to Fear Reduction? Clinical Journal of Pain. 2005;21: Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain. 2000;85: Vlaeyen JWS, Morley S. Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clinical Journal of Pain. 2005;21: Boersma K, Linton SJ, Overmeer T, Jansson M, Vlaeyen JWS, de Jong J. Lowering fear-avoidance and enhancing function through exposure in vivo. A multiple baseline study across six patients with back pain. Pain. 2004;108: Lilienfeld SO, turner SM, Jacob RG. Anxiety sensitivity:an examination of theoretical and methodological issues. Advances in Behaviour Reserach and Therapy. 1993;15: (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

19 Referaten Hydrocodone/Acetaminophen and Tramadol Chlorhydrate Combination Tablets for the Management of Chronic Cancer Pain: A double blind Comparative Trial Rodriguez RF, Castillo JM et al. Clin J Pain 2008 (24) 1: 1-4 In januari 2008 verscheen in de Clinical Journal of Pain een artikel over een dubbelblinde studie van de Colombiaanse groep van Fernando Rodriguez over het gebruik van de laag potente opioïden Tramadol en Hydrocodon voor kankerpijnbestrijding. Deze groep heeft al meerdere artikels over opioïden behorend bij de tweede stap van de WHO ladder voor pijnbestrijding bij kanker gepubliceerd. Als reden hiervoor wordt aangegeven, dat sterk werkende opioïden beperkt beschikbaar zijn in Colombië en dat daarom de werking van zwak werkende opioïden voor ernstige pijn bij kanker onderzocht wordt. In deze publicatie werd de in bijvoorbeeld de Verenigde Staten veel gebruikte combinatie Hydrocodon/acetaminophen (Paracetamol) vergeleken met Tramadol. Hydrocodon is een halfsynthetisch opioïd, chemisch verwant aan Codeïne. Hydrocodon is in Nederland niet toegelaten en speelt dus in de pijntherapie geen rol. In andere Europese landen wordt het voornamelijk als antitussivum gebruikt. Er is maar beperkte literatuur over Hydrocodon maar voor zover men weet is de analgetische werking van Hydrocodon minder afhankelijk van de metabolisatie door CYP2D6 dan Codeïne. (Susce M. 2006, Lötsch J. 2004, Hutchinson MR 2003). Tussen januari 2000 en oktober 2004 werden honderdachttien patiënten met matige tot ernstige kankergerelateerde pijn (voornamelijk maagcarcinoom, mammacarcinoom, prostaatcarcinom en longcellcarcinoom) geïncludeerd. De patiënten werden in twee groepen gerandomiseerd. De duur van de studie was 21 dagen. Patiënten moesten alle analgetica tenminste acht uur voor begin van de studie stoppen. Medicijnen tegen neuropathische pijn zoals antidepressiva en anticonvulsiva mochten gecontinueerd worden maar er mochten geen medicijnen gestart worden tijdens het onderzoek. Patiënten ontvingen of hydrocodone 25 mg met 2500 mg Paracetamol per dag of 200 mg Tramadol chloorhydrat per dag. Was de pijnstilling hiermee onvoldoende (VAS 4 van 10), werd de dosering verdubbeld. Als er tekenen van overdosering optraden, werd de dosis met 25% verminderd. Na 2 dagen en vervolgens één keer per week moesten patiënten op een 100 mm visual analog scale (VAS) aangeven hoe ernstig de pijn ervaren werd. Bijwerkingen werden op een verbal rating scale (0 = afwezig tot 3 = ernstig) aangegeven. Verder werd de Karnofsky Index (Karnofsky perfomance status scale) afgenomen. Helaas geven de auteurs in het artikel niet de gebruikte criteria aan, die voor pain relief gehanteerd werden. Ook de bereikte gemiddelde pijnscores na behandeling zijn niet weergegeven. Er wordt een pijnvermindering in 73% van de 56 patiënten in de Tramadol groep en van 71% van de 62 patiënten in de Hydrocodon groep aangegeven zonder te vermelden hoe groot deze pijnvermindering was. In het studie design wordt indirect aangegeven dat een pijnscore boven de 4 als onvoldoende pijnvermindering beschouwd werd. Aan de andere kant werden wel patiënten ingesloten die voor de studie een pijnscore van 4-6 hadden. Op basis van deze interpretatie zou een patiënt, die met bijvoorbeeld een dagdosering van 50 mg Hydrocodon en 5 g Paracetamol van VAS-score 4 naar 3 gaat, als een geslaagd behandelde patiënt geteld kunnen worden. Maar de vraag is of deze interpretatie terecht is? Ook bij de vergelijking van bijwerkingen tussen de twee behandelgroepen levert het artikel weinig nieuws op. In de hydrocodon groep zijn er statistisch significant minder bijwerkingen (misselijkheid en braken, duizeligheid, droge mond, obstipatie, zwakte en appetijtvermindering), maar de verdeling man/vrouw tussen de groepen (Tramal 37.5%/62.5% versus Hydrocodon 64.5%/35.5%) is ongelijk, zodat er moeilijk conclusies uit te trekken zijn. Het is zeker goed en belangrijk dat vergelijkende studies naar het effect en bijwerkingen van (opioïd)analgetica, die in de pijnbestrijding voor kankergerelateerde pijn gebruikt worden, gedaan worden. Maar het is dan ook belangrijk dat het studie design inzichtelijk is en de data voor anderen bruikbaar zijn. Dit artikel levert mijns inziens voor de dagelijkse praktijk geen winst op. M. Janssen, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie azm Literatuur - Hutchinson MR, Melanaou A, Foster DJ, Coller JK, Somogyi AA, CYP2D6 and CYP3A4 involvement in the primary oxidative metabolism of hydrocodone by human liver microsomes, Br J Clin Pharmacol (3): Lötsch J, Skarke C, Liefhold J, Geisslinger G., Genetic predictors of the clinical response to opioid analgesics: clinical utility and future perspectives., Clin Pharmacokinet. 2004;43(14): Susce MT, Murray-Carmichael E, de Leon J., Response to hydrocodone, codeine and oxycodone in a CYP2D6 poor metabolizer.prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Sep 30;30(7): Epub 2006 Apr

20 Referaten Electroacupuncture-induced analgesia in a rat model of ankle sprain pain is mediated by spinal alpha-adrenoceptors Koo S.T., Lim K.S., Chung K., Ju H., Chung J.M. Pain : Bij acupunctuur wordt de pijnstillende werking hoofdzakelijk toegeschreven aan een beïnvloeding van het endogene opioïd-systeem. Aanwijzigingen hiervoor werden verkregen uit studies met de opiaat-antagonist naloxone: toediening van naloxone kon de pijnstillende werking van acupuncture teniet doen. Tenminste... in de meeste gevallen. Er zijn ook omstandigheden beschreven waarbij toediening van opiaat-antagonisten het acupunctuureffect bij de rat (Koo et al., 2002) als wel bij de mens (Chapman et al., 1983) niet konden omkeren. Al met al geeft dit aan dat het exacte werkingsmechnisme van de analgetische werking van acupunctuur nog niet is opgehelderd. In de huidige studie wordt dan ook onderzocht of het descenderende adrenerge pijn-modulerend systeem betrokken is bij de analgetische werking van electro-acupunctuur in een rat model. Als diermodel werd gekozen een overstrekking van de ligamenten in de enkel bij de rat. Hiertoe werd de enkel van de rechter-achterpoot van de rat, onder algehele anesthesie, herhaaldelijk gebogen totdat uiteindelijk de poot een inversie van 1800 bereikte (de klauw staat rechtop!). Dat in dit diermodel andere mechanismen dan het opioïd-systeem betrokken moeten zijn bij de pijnstillende werking van electro-acupunctuur wordt aangenomen (Koo et al., 2002). Electro-acupunctuur vindt vervolgens plaats op de contralaterale voorpoot op twee bekende acupunctuur-plaatsen: de zgn SI-6 ( Yangno ), gelocaliseerd aan het posterior distale einde van de voorpoot tussen ulna en radius als wel de zgn LI-4 ( Hapkok ), gelocaliseerd op de driehoeksruimte tussen de duim en index vinger. Twee naalden werden 5 mm diep ingebracht op betreffende acupunctuur-plaatsen en een trein van vier pulsen werd gegeven: 1 ms lange pulse, 2Hz met een intensiteit van 10 maal de spier-twitch treshold (treshold was ongeveer 200 ua). Totale duur van de electro-acupunctuur behandeling was 30 min. Het meten van de druk-veranderingen van de achterpoot werd bepaald door elke rat door een lange plastic kamer te laten lopen. Midden onder deze loop-kamer werd een electronische balans geplaatst. Het analoge signaal van de balans werd middels een digitale oscilloscoop omgezet en geeft uiteindelijk de zgn Weight-Bearing Force (WBF). De resultaten laten zien dat: 1. de overstrekking van de enkel ligamenten in de achterpoot leidt tot een reductie in WBF hetgeen wordt geïnterpreteerd als een uiting van pijn; 2. de electro-acupunctuur behandeling op de SI-6 plek leidt tot een verbeterde WBF van de aangedane achterpoot, gedurende 2 uur; 3. intraperitoneale toediening van de alpha-adrenoceptor antagonist phenoltamine (2 mg/kg) blokkeert de electro-acupunctuur behandeling volledig terwijl toediening van de opiaat-antagonist naloxone geen effect vertoont. De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat bij de door electro-acupunctuur geïnduceerde analgesie alphaadrenoceptor gemedieerde mechanismen betrokken zijn. Dat monoaminerge systemen zoals de adrenerge descenderende banen met hun oorsprong in de hersenstam (locus coeruleus) een belangrijke rol spelen in de pijnmodulatie is bekend (Millan, 2007). Het lijkt er nu op dat deze banen ook een rol spelen in de electro-acupunctuur behandeling. En via welke receptor gaat dit dan? De eerste aanwijzigingen zijn dat het de alpha-2 receptor is. Dit omdat na intrathecale toediening van yohimbine, een selective alpha-2-antagonist, het electro-acupunctuur effect op een dosis-afhankelijke manier gereduceerd wordt. Enkele kritische voetnoten met betrekking tot de methoden en uitleg gebruikt in deze studie zijn echter wel op zijn plaats: Ten eerste is het diermodel een model dat in die zin uniek is dat het slechts in het laboratorium van Dr. Chung wordt gebruikt: de reproduceerbaarheid lijkt erg gering en data hierover zijn niet beschikbaar. Daarnaast is de aanname dat de overstekking van de enkel-ligamenten tot pijn zal leiden niet incorrect, maar, dit hangt wel af van de mate waarin deze ingreep wordt uitgevoerd. Er dient in het achterhoofd gehouden te worden dat indien mechanische verandering in het enkel-gewricht optreedt dit een gebrekkig gebruik van de achterpoot tot gevolg kan hebben. Descenderende (mono-aminerge) banen uit de hersenstam zijn bekend betrokken te zijn bij de motoriek van de pootbewegingen (Tanaka et al., 1997). Verder is onduidelijk hoe betrouwbaar de WBF bepaling is. Het is de vraag of hier een methode als de CatWalk, een geobjectiveerde ganganalyse waarbij de grootte van pootafdrukken en als wel de intensiteit op een betrouwbare manier gemeten wordt niet beter was geweest. Dr. E.A. Joosten, Neurobioloog en hoofd Exp. Anesthesiologie academisch ziekenhuis Maastricht Literatuur - Chapman CR, Benedetti C, Colpitts YH, Gerlach R (1983) Naloxone can reverse pain tresholds elevated by acupuncture: acupuncture analgesics reconsidered. Pain 16, Koo ST, Park YI, Lim KS, Chung K, Chung JM (2002) Acupuncture analgesia in a new model of rat ankle sprain pain. Pain 99, Millan MJ (2002) Descending control of Pain. Prog.Neurobiol. 66, Tanaka H, Takahashi S, Oki J (1997) Developmental regulation of spinal motoneurons by monoaminergic nerve fibers. J.Periph.Nerv.Syst. 2,