De Huisarts en de AVG: samenwerking in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap

Transcriptie

1 De Huisarts en de AVG: samenwerking in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.nvavg/ha avg def tekst 1 Aanleiding Op verzoek van de besturen van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) startte op 24 november 2003 een werkgroep met de opdracht een handreiking voor samenwerking te ontwikkelen tussen LHV en NVAVG. Aanleiding hiervoor is het beleid van deconcentratie. Dit beleid werd in de jaren tachtig door internationale en nationale ouderverenigingen geïnitieerd en in de jaren negentig door de overheid overgenomen. Deconcentratie wil zeggen: de integratie van gehandicapten in de Nederlandse samenleving. Dit heeft er toe geleid dat veel mensen vanuit instellingen verhuizen naar woningen in de wijk. Daardoor worden veel minder mensen dan voorheen opgenomen in een traditionele instelling voor mensen met een verstandelijke handicap. Door de integratie van gehandicapten in de samenleving is de vraag aan lokale huisartsen om medische zorg te verlenen aan mensen met een verstandelijke handicap, sterk toegenomen. Zowel huisartsen als AVG s (Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten) ondervinden knelpunten bij het leveren van medische zorg aan deze patiënten. De gezamenlijke knelpunten zijn: Een zekere handelingsverlegenheid t.a.v. de specifieke en de generalistische zorg die de doelgroep nodig heeft. Capaciteitsproblemen. Onduidelijkheid over financiële vergoedingen. Huisartsen zijn minder bekend met het specifieke netwerk van de gehandicaptenzorg. Daarentegen zijn AVG s minder ingebed in het plaatselijke netwerk van hulpverlening. Voor AVG s geldt daarnaast dat zij, vooral bij calamiteiten, een te lange aanrijdtijd hebben. De zorg voor mensen met een verstandelijke handicap wordt in de toekomst geleverd door zowel huisartsen als AVG s. Zij willen beiden vanuit hun specifieke deskundigheid deze groep patiënten zo goed mogelijk zorg bieden. De deskundigheden van beide beroepsgroepen overlappen elkaar gedeeltelijk. Voor een verantwoorde zorg is het van belang dat beide beroepsgroepen hun zorg goed op elkaar afstemmen. Het doel van deze notitie is huisartsen en AVG s inzicht te geven in elkaars deskundigheden en verantwoordelijkheden en richtlijnen te geven voor onderlinge samenwerkingsafspraken. Met het verkrijgen van dit inzicht kunnen de gesignaleerde knelpunten mogelijk worden opgelost. In dit document worden de deskundigheden en verantwoordelijkheden van beide groepen benoemd. Vervolgens wordt de groep mensen met een verstandelijke handicap beschreven. Daarna wordt aangegeven welke arts welke zorg gaat bieden en hoe samenwerkingsafspraken er in de toekomst uit kunnen zien. De werkgroep bestaat uit: Karel van Rosmalen namens de LHV en Willemijn Veraart en Els de Witte namens de NVAVG.

2 2 AVG en Huisarts In deze paragraaf worden de domeinen van de huisarts en van de AVG kort beschreven. Huisarts De huisarts levert generalistische medische zorg. Hij doet dit op een persoonsgerichte manier en hij levert daarbij continuïteit van zorg. De huisarts is in toenemende mate de gids voor zijn patiënten in de gezondheidszorg en de huisartsenzorg is drempelloos toegankelijk. De huisartsenzorg levert haar diensten bij mensen in de buurt en thuis. Van oudsher heeft iedere huisarts de zorg voor enkele mensen met een verstandelijke handicap. Dit betreft ongeveer 0,3 % van de patiëntenpopulatie. Dit zijn kinderen en volwassenen die bij ouders of nabije familieleden wonen, of bewoners van Gezins Vervangende Tehuizen (bron: H. van Schrojenstein Lantman). De huisarts verwijst zo nodig door naar specialisten. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud en organisatie van de moderne huisartsenzorg is te vinden in het rapport Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening: concretisering Toekomstvisie (zie: AVG De AVG is een arts voor verstandelijk gehandicapten. In 2000 is het vakgebied medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap officieel erkend als zelfstandig specialisme. Vanaf die tijd is ook een driejarige opleiding gestart, die is ondergebracht bij de huisartsenopleiding van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Jaarlijks studeren ongeveer 12 AVG s af. Op grond van een overgangsregeling zijn ongeveer 150 artsen, die vóór 2000 langere tijd werkzaam waren in de sector, door de HVRC erkend als AVG. Tot voor kort werkten AVG s voornamelijk als behandelend arts binnen een instelling of als adviserend teamarts bij een GVT of activiteitencentrum. Naast de longitudinale medische zorg aan mensen met een verstandelijke handicap die in instellingen wonen, houdt de AVG toezicht op de uitvoering van wet- en regelgeving (onder meer kwaliteitswet, BIG, BOPZ, WGBO) aan mensen met zowel een intra- als extramurale (voorheen semi-murale) zorgindicatie. Verder levert de AVG aan deze groepen preventieve zorg door middel van onderzoek volgens richtlijnen en healthwatch programma's. In toenemende mate werken AVG s ook voor gehandicapten die niet in instellingen wonen. De specifieke medische deskundigheid van de AVG richt zich op: De oorzaken van de verstandelijke handicap en het onderzoek daarnaar, de preventie, opsporing, behandeling en begeleiding van medische problematiek hieraan gerelateerd; Syndromen en syndroomgerelateerde medische problematiek (preventie, opsporing, behandeling en begeleiding); Gedragsproblematiek, autisme, psychiatrische stoornissen (preventie, opsporing, behandeling en begeleiding); Communicatieve problemen (opsporing, behandeling, begeleiding, hulpmiddelen); Epilepsie (herkenning, begeleiding en behandeling) en andere neurologische stoornissen; Medische problematiek van cliënten met ernstige meervoudige (complexe) stoornissen, zoals spasticiteit en (preventie, behandeling en begeleiding van) daaraan gerelateerde problemen, zoals mobiliteitsstoornissen, contracturen en luxaties, eet- en drinkproblemen, luchtweginfecties, refluxziekte en obstipatie; Motorische en neurologische stoornissen (opsporing, behandeling, begeleiding, hulpmiddelen); Opsporing, behandeling en begeleiding van (specifieke) verouderingsproblematiek, inclusief behandeling en begeleiding in de laatste levensfase van mensen met een verstandelijke handicap;

3 Preventieve geneeskunde bij mensen met een verstandelijke handicap, onder meer d.m.v. etiologie-gerelateerde programma s voor gezondheidsbewaking (health watch); Vaccinatieadviezen, infectiepreventie en hygiëneaspecten; Opsporing, behandeling en begeleiding van visus- en gehoorstoornissen; Advisering over of uitvoering van medicamenteuze ondersteuning bij onderzoeken en behandelingen, die door de cliënt als bedreigend worden ervaren (bijvoorbeeld de tandarts); Opsporing, behandeling en begeleiding van voedingsproblematiek, eetproblemen en slikstoornissen; Opsporing, behandeling en begeleiding van slaapstoornissen; Begeleiding bij anticonceptie en opsporing, behandeling en begeleiding van seksualiteitsproblematiek en seksueel misbruik; Behandeling en begeleiding van mensen met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). De AVG is doorgaans lid van een multidisciplinair team en kan doorverwijzen naar gespecialiseerde paramedici en gedragswetenschappers. De AVG beschikt over een netwerk van medische specialisten, met een bijzondere deskundigheid, dan wel betrokkenheid bij de specialistische zorg aan mensen met een verstandelijke handicap, zoals een geneticus, revalidatie-arts, neuroloog, internist, kinderarts, psychiater. 3 Omschrijving van de doelgroep Op basis van de woonsituatie in Nederland worden vier groepen van cliënten/patiënten met een verstandelijke handicap onderscheiden. Op basis van hun woonsituatie wordt de medische zorg primair verleend door de huisarts of door de AVG. 1. Mensen met een verstandelijke handicap die thuis wonen, bij hun ouders of pleegouders. Zij behoren van oudsher tot het domein van de huisarts. De huisarts is bekend met de individuele zorgvraag. De huisarts verwijst de patiënt zo nodig door naar de specialist. Doorverwijzing voor consultatie en/of behandeling naar het nieuwe specialisme AVG is sinds 2002 mogelijk; 2. Mensen met een verstandelijke handicap in de traditionele Gezins Vervangende Tehuizen (GVT s) in de wijk. Zij krijgen de huisartsenzorg van de lokale huisartsen. De huisarts verwijst de patiënt zo nodig door naar de specialist. In veel gebieden levert de AVG ter plekke een bijdrage aan het zorg/ondersteuningsplan; 3. Mensen met een verstandelijke handicap die vanuit de instellingen verhuizen naar de wijk. Zij behoorden altijd tot het domein van de instellingsarts/avg. Voor een deel van hen zijn afspraken gemaakt met lokale huisartsen en is de medische zorg inmiddels aan de plaatselijke huisarts overgedragen. Het andere deel krijgt de gehele medische zorg van de AVG s van de plaatsende instelling; 4. Mensen met een verstandelijke handicap die op instellingsterreinen wonen. De medische zorg wordt grotendeels geleverd door AVG s/instellingsartsen of, in steeds mindere mate, door huisartsen die naast hun huisartsenpraktijk een contract met een zorginstelling hebben afgesloten. T.a.v. de acute hulpverlening (avonden, nachten, weekenden, vakanties) zijn op veel plaatsen al sinds jaar en dag afspraken gemaakt met plaatselijke huisartsen en, in het verlengde hiervan, nu ook met centrale huisartsen posten. De werkgroep besluit zich in eerste instantie te richten op de gezamenlijke hulpverlening aan de groepen 2 en 3, mensen met een verstandelijke handicap in de wijk. Immers, groep 1 is al het domein van de huisarts, waarbij de huisarts inmiddels wel de mogelijkheid heeft om ook voor deze groep de AVG te consulteren. Groep 4 blijft vooralsnog het domein van de AVG. Overigens is te verwachten dat op termijn ook (een deel van) de populatie op de

4 instellingen een beroep gaat doen op de generalistische medische zorg van de lokale huisartsen als aanvulling op de specialistische zorg van de AVG. Grootte van de populatie Het aantal mensen met een verstandelijke handicap in Nederland wordt geschat op Daarvan wonen er ongeveer thuis, bij ouders, pleegouders of (begeleid) zelfstandig. Zij zijn reeds in zorg bij de huisarts. Ongeveer mensen wonen semi-muraal in GVT s. Ook zij zijn sinds jaar en dag primair op de huisartsenzorg aangewezen. Ruim mensen hebben een intramurale indicatie en woonden tot voor kort allemaal in de instelling. Van hen zal de komende jaren 50 tot 75 % het instellingsterrein verlaten hebben en verhuisd zijn naar woningen in de lokale gemeenschap. Het betreft dan in totaal tot mensen. Verwacht wordt dat al deze mensen een beroep gaan doen op huisartsenzorg van de lokale huisarts. Mate van handicap Op basis van de indicatiestellingen van het CIZ kan een onderscheid gemaakt worden Mensen met een lichte verstandelijke handicap met een ontwikkelingsniveau van een 6- tot 11-jarige; Mensen met een matig verstandelijke handicap, met een ontwikkelingsniveau van een 4- tot 6-jarige; Mensen met een ernstig of zeer ernstig verstandelijke handicap met een ontwikkelingsniveau van minder dan een 4-jarige. Extra medische zorg Binnen de totale groep van mensen met een verstandelijke handicap kunnen groepen onderscheiden worden die extra medische zorg vragen. Het betreft dan vooral licht, matig of (zeer) ernstig verstandelijk gehandicapte - -Kinderen met meervoudige handicaps of gedragsproblemen; -Volwassenen met ernstige medische problematiek vanwege de meervoudige handicaps (onder meer motorische, zintuiglijke); -Volwassenen met ernstige gedragsproblematiek; -Ouderen met verouderingsproblematiek. Schatting aantal verstandelijk gehandicapten in de wijk over 5 jaar Op basis van de huidige uitstroomgegevens wordt geschat dat de komende jaren ten minste mensen met een verstandelijke handicap, die voorheen de medische zorg kregen van een instellingsarts, een beroep zullen doen op de medische zorg van de huisarts in de wijk. Het merendeel heeft een licht of matig verstandelijke handicap. Voorts heeft 30% van de mensen extra gezondheidsproblemen vanwege de ernst van de handicap of de bijkomende somatische, psychiatrische dan wel geriatrische problematiek.

5 4 Samenwerking, c.q. taakverdeling huisarts en AVG In hoofdstuk 3 hebben we aangegeven dat het vooral gaat om medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, die een AWBZ indicatie hebben en die buiten het instellingsterrein wonen (groepen 2 en 3). De geïndiceerde zorg wordt aangeboden door een zorgaanbieder en zowel AVG als huisarts zijn betrokken bij de medische zorg. De uitdaging is dat beide disciplines hun zorg optimaal aan hun patiënten kunnen leveren in een zo goed mogelijk samenwerking met aandacht voor elkaars vaardigheden en knelpunten. Taken van de huisarts De huisarts geeft mensen met een verstandelijke handicap de gebruikelijke huisartsenzorg in hun eigen omgeving. Deze zorg wordt geleverd volgens de kenmerken van de huisartsenzorg en vanuit de huisartsenvoorziening. De kwaliteit van deze zorg is uitgebreid vastgelegd in de richtlijnen van de beroepsgroep. De huisarts fungeert hierbij voor zijn patiënten als gids naar andere hulpverleners. De huisarts gaat daarbij een nauwe samenwerking aan met de AVG s. Huisartsen kunnen ook aan patiënten die in instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap wonen huisartsenzorg verlenen. Voor de beschrijving van de kenmerken van de huisartsenzorg en het aanbod van deze zorg wordt verwezen naar de literatuur. NHG/LHV, 2004; LHV, Taken van de AVG aanvullend aan de huisartsenzorg Dit wordt bepaald door huisarts en cliënt samen: De AVG als consulent. De huisarts vraagt een consult aan de AVG. De AVG adviseert voor verder onderzoek of behandeling; De AVG als tijdelijk behandelaar van een specifiek probleem. Bijvoorbeeld: de cliënt heeft gedragsproblemen, die een multidisciplinaire aanpak vragen. Na behandeling verwijst de AVG terug naar de huisarts. Verwijscriteria zijn onder meer : - onduidelijke of complexe gezondheidsproblemen; - gezondheidsproblemen bij meervoudig complexe handicap; - specifieke gezondheidsproblemen bij syndromen; - verouderingsproblemen en gezondheidsproblemen in de laatste levensfase; - eet- of drinkproblemen; - psychiatrische en gedragsproblemen; - epilepsie; - seksualiteitsproblemen; - second opinion. De AVG als blijvend medebehandelaar. Bijvoorbeeld: de cliënt is meervoudig, complex gehandicapt en heeft longitudinale multidisciplinaire behandeling nodig, waarbij de AVG intensief betrokken is. Alleen al de communicatie vereist goede interdisciplinaire samenwerking. Er zijn tal van problemen zoals epilepsie, obstipatie, refluxziekte, eet- en drinkproblemen, sondevoeding etc. Soms zijn voorbehouden handelingen nodig die door de AVG worden geautoriseerd. De huisarts en de AVG houden elkaar op de hoogte van hun behandeling. Overige taken van de AVG Naast bovengenoemde taken houdt de AVG toezicht op de zorg binnen de zorgorganisatie De AVG is verantwoordelijk voor het medisch deel van het individuele zorgplan, dat opgesteld dient te worden door iedere zorgorganisatie voor iedere cliënt. Concreet betekent dit dat bij het aangaan van een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder, de AVG de patiënt ziet en adviezen c.q. richtlijnen geeft voor de (medische) zorg bij de zorgaanbieder. In het medische deel van het zorg/ondersteuningsplan staat onder

6 meer benoemd wat de oorzaak is van de handicap, welke bijkomende medische problemen er zijn, welke medische/ verpleegkundige en paramedische (be)handelingen dienen plaats te vinden en op welke wijze eventuele health watch programma s moeten worden uitgevoerd. De huisarts ontvangt een afschrift van het medische deel van het zorg/ondersteuningsplan en de eventuele wijzigingen daarop voor zijn eigen dossier; De AVG voert de preventieve gezondheidszorgtaken uit die samenhangen met de verstandelijke handicap; De AVG geeft adviezen over de uitvoering van public health, bijvoorbeeld vaccineren, infectiepreventie, arbo-zorg en hygiëne; De AVG, die de kwaliteit bewaakt van de medische zorg binnen de context van de (multidisciplinaire) ondersteuning die door de zorgaanbieder wordt geboden, stelt de huisarts op de hoogte van de wettelijk vereiste protocollen van de zorgaanbieder (zoals die over de uitvoering van voorbehouden en risicovolle handelingen) evenals van andere relevante informatie voor zover die van belang is voor het huisartsgeneeskundig handelen. 5 Acute hulpverlening Acute hulpverlening behoort tot het aanbod van de huisartsenzorg. Voor patiënten die thuis of in de wijk wonen draagt de huisartsenzorg de verantwoordelijkheid voor deze hulpverlening. In geval van acute problematiek die verband houdt met de handicap en de deskundigheid van de huisartsenzorg te boven gaat, is regionaal een bereikbaarheid van de AVG georganiseerd. De huisartsen kunnen daar 24 uur per dag beroep op doen. Deze regeling sluit aan op de het aanbod aan acute hulpverlening zoals de gespecialiseerde zorg die geeft. Instellingen die een beroep op de huisartsenzorg willen doen voor acute medische hulpverlening maken hierover afspraken met huisartsen en HDS-en in hun gebied. Inhoudelijk wordt huisartsenzorg geleverd door de huisartsen en hun dienstenstructuur. Voor de specifieke acute problematiek die verband houdt met de handicap wordt overlegd met de AVG. 6 Randvoorwaarden Alvorens tot overdracht van zorg te komen dienen de randvoorwaarden goed geregeld te zijn. Deze worden in een modelovereenkomst vastgelegd. In een dergelijke overeenkomst worden de verschillende zorgtaken beschreven (hiervoor kan naar dit document worden verwezen). Daarnaast dienen afspraken gemaakt te worden over de overdracht van patiëntengegevens inclusief medicatiebeleid. De organisatie van de zorg wordt beschreven evenals de wijze van vergoeden van de zorg. In de bijlage wordt een voorbeeld modelovereenkomst gegeven. Tarieven voor werkzaamheden dienen landelijk te worden vastgesteld in nauw overleg tussen LHV, VGN en NVAVG. 7 Deskundigheidsbevordering Huisartsen en AVG s zijn bereid wederzijds vragen te beantwoorden in het kader van deskundigheidsbevordering. Idealiter scholen zij samen na over de overlappende problematiek van mensen met een verstandelijke handicap. Waar nodig worden inhoudelijk protocollen opgesteld voor specifieke zorg aan mensen met een verstandelijke handicap.

7 8 Samenvatting 1. Voor verstandelijk gehandicapten die niet (meer)op het instellingsterrein wonen neemt de huisarts een deel van de medische zorg over; namelijk de gebruikelijke huisartsenzorg volgens de richtlijnen van de beroepsgroep. Deze huisartsenzorg kan desgewenst en in onderling overleg ook geleverd worden aan verstandelijk gehandicapten die op het instellingsterrein wonen. 2. Voor cliënten met een verstandelijke handicap is de AVG op verzoek van huisarts en cliënt beschikbaar als consulent, tijdelijk behandelaar of blijvend medebehandelaar. 3. De AVG heeft hiernaast taken met betrekking tot het individuele zorgplan, handicap gerelateerde preventieve gezondheidszorgtaken en advisering op het gebied van public health (zoals vaccineren, infectiepreventie, zintuigscreening, arbo-zorg en hygiëne, kwaliteitsbewaking van de medische zorg). 4. De acute medische hulpverlening aan alle verstandelijk gehandicapten -ook op de instellingsterreinen- behoort tot het domein van de huisartsenzorg. Dit op voorwaarde dat er adequate afspraken tussen de instelling en de huisartsen zijn gemaakt. 5. Voor deze acute hulpverlening kan voor handicap gerelateerde problematiek een beroep worden gedaan op een AVG. De instellingen organiseren hiertoe regionale 24-uurs beschikbaarheid van een AVG. 6. Alvorens de medische zorg wordt overgedragen aan een huisarts moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. Deze worden vastgelegd in een overeenkomst. De werkgroep beveelt aan om een modelovereenkomst vast te laten stellen door LHV, NVAVG en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. 7. Huisartsen en AVG's zijn bereid waar nodig gezamenlijk deskundigheidsbevordering te organiseren. Dit kan zowel lokaal als landelijk worden georganiseerd.

8 Literatuurverwijzingen Gennep ATG van. Paradigma-verschuiving in de visie op zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Universiteit Maastricht, inaugurele rede. Maastricht Gennep ATG van. De tweedeling. Universiteit Maastricht, afscheidsrede. Maastricht Manifesto Basic standards of health care for people with intellectual disabilities. Rotterdam Schadé E. En dan is er nog de huisarts. De huisarts als gezinsarts voor verstandelijk gehandicapten. Huisarts en Wetenschap 1996;39: Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ van, Heurn- Nijsten EWA van, Wullink M. Prevalentieonderzoek mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Universiteit Maastricht, Maastricht Wullink M, Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ van, Akker M van den, Metsemakers JFM, dinant GJ. Overdracht van zorg naar de huisarts voor mensen met een verstandelijke beperking die in de wijk gaan wonen. Onderzoeksrapport Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht, Maastricht Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ van, Metsemakers JFM. De huisarts en de patiënt met een verstandelijke beperking. Practicum huisartsgeneeskunde NHG/LHV. Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening: concretisering Toekomstvisie. Utrecht, NHG LHV. Aanbod huisartsenzorg Utrecht LHV, 2004.

9 Bijlage Voorbeeld Modelovereenkomst Preambule. In het kader van transmuralisatie van de zorg voor verstandelijk gehandicapten is het van wezenlijk belang dat de mens met een verstandelijke handicap zoveel als mogelijk deelneemt aan het normale maatschappelijk bestel. Een onderdeel daarin is het gebruik maken van plaatselijke voorzieningen. Het medeburgerschap komt mede hierdoor tot zijn recht. De reguliere huisartsenzorg heeft in deze ontwikkeling een belangrijke plaats. Voor de cliënten van het zorgcentrum die in.komen wonen en voorheen hun huisartsgeneeskundige zorg betrokken van de artsen van het zorgcentrum, wordt de huisartsenzorg gevraagd van., huisarts(en). Partijen:..., te dezen vertegenwoordigd door. en.. komen in het kader van de huisartsenzorg ten behoeve van de cliënten van het zorgcentrum... wonende in.het volgende overeen: a) dat de huisartsenzorg met ingang van. uitgevoerd wordt door de plaatselijke huisartsenpraktijk en dat daarmee de individuele huisarts de verantwoordelijkheid draagt voor het huisartsgeneeskundige deel van de medische zorg voor de bij hem ingeschreven cliënten van het zorgcentrum; b) dat de toelating tot de huisartsenpraktijk wordt bepaald door de huisarts; c) dat het zorgcentrum de huisarts de wettelijke instructies en protocollen aanreikt die van rechtswege verlangd worden van het zorgcentrum, voor zover die voor de huisarts relevant zijn, evenals andere relevante informatie betreffende syndromen en specialistische aandoeningen, voor zover dit voor het huisartsgeneeskundig handelen van belang is;

10 d) dat op basis van wet- en regelgeving de juridische aansprakelijkheid als zorgaanbieder bij het zorgcentrum berust. Dit laat de eigen professionele verantwoordelijkheid van de huisarts onverlet; e) dat het voor de huisarts relevante dossier aan hem wordt overgedragen met een mondelinge toelichting door de betreffende arts voor verstandelijk gehandicapten, verder te noemen AVG; f) dat door cliënten het spreekuur van de huisarts bezocht wordt, dan wel dat de huisarts een huisbezoek aflegt aan cliënt conform het normaal maatschappelijke patroon, doch met dien verstande dat cliënten ondersteund worden door een begeleider van het zorgcentrum, danwel een familielid, indien volgens de huisarts hun zelfstandigheid ontoereikend is; g) dat de huisarts de cliënt en de aanwezige begeleiding mondeling informeert; h) dat de begeleiding verantwoordelijk is voor het vastleggen van de afspraken, het overdragen aan de collega s en het toezien op de naleving van de afspraken inclusief het gebruik van de voorgeschreven medicatie; i) dat de cliënten in principe hun medicijnen betrekken bij één apotheek. Het beleid met betrekking tot de medicatievoorziening wordt in overleg met de huisartsen opgesteld danwel gewijzigd; j) dat de huisarts alle in de overeenkomst bedoelde cliënten van het zorgcentrum kan doorverwijzen naar de AVG van het zorgcentrum als blijkt dat de gepresenteerde klacht een "aan de verstandelijke handicap gerelateerd"- probleem is; voor duidelijk aan de verstandelijke handicap gerelateerd problemen blijft de cliënt onder controle c.q. behandeling van de AVG; k) dat voor al zijn andere patiënten met een verstandelijke handicap eveneens een doorverwijzing naar de AVG van het zorgcentrum mogelijk is vlg. de geldende richtlijnen van het LCIG; l) dat de AVG de huisarts zo spoedig mogelijk op de hoogte stelt van gewijzigd medisch en medicamenteus beleid; de huisarts informeert de AVG op verzoek en bij verwijzing; m) dat de AVG bij de start van de dienstverlening door... aan cliënten met een indicatie voor Verblijf binnen het zorgcentrum, ongeacht hun woonplaats, een intake doet, hetgeen inhoudt: bestudering van het dossier, lichamelijk onderzoek, zo nodig aanvullend onderzoek, zo nodig verwijzen naar paramedische hulpverleners en het intakegesprek met de familie, de medische bijdrage levert aan het ondersteunings- en evt. behandelplan en de cliënt oproept voor eventueel periodiek geneeskundig onderzoek, samenhangend met de handicap. Voorts hanteert de AVG een eigen medisch dossier en verzorgt herhalingsrecepten voor chronische medicatie, samenhangend met de handicap. M.b.t. terminale patiënten, bij wie de verstandelijke

11 handicap de gebruikelijke medische hulpverlening bemoeilijkt, kan de huisarts de hulp inroepen van de AVG, waarbij in onderling overleg wordt bepaald, wie eindverantwoordelijk behandelaar is; n) dat in de woning van de cliënt een beperkt werkdossier ten behoeve van de directe medisch/verpleegkundige begeleiding van de cliënt actueel wordt gehouden door de begeleiding; o) dat in het geval van acute problematiek, verband houdend met de handicap de huisarts te allen tijde de dienstdoende AVG van het zorgcentrum kan raadplegen. (24 uur/dag bereikbaar). De huisarts verleent onder kantooruren ook hulp bij acute somatische "handicap gerelateerde" problemen zoals een status epilepticus; (N.b. M.b.t. de medische hulpverlening buiten kantooruren maakt het zorgcentrum met de betreffende RHV/hagronetwerken afspraken over hulpverlening aan de intramurale cliënten); p) dat de AVG bereid is om enkele malen per jaar overleg te hebben met de huisarts ten behoeve van consultatie, advies en gewenste samenhang in medisch beleid voor alle cliënten uit de praktijk die een verstandelijke handicap hebben; q) dat de huisarts - indien gewenst - om deskundigheidsbevordering kan verzoeken met betrekking tot de bijzondere eisen die de doelgroep stelt; r) dat de huisarts volgens de gebruikelijke regels van de huisartsenpraktijk kan verwijzen naar specialistische zorg; hetzelfde geldt voor de AVG ; s) dat bij verwijzing naar andere eerste lijnszorg (met uitzondering van de thuiszorg) dezelfde regels worden toegepast als voor ziekenfondspatiënten; t) dat de medische zorg aan cliënten van het zorgcentrum door de huisarts verstrekt wordt op basis van verrichtingen met een honorering als volgt.; u) dat de huisarts de overeenkomst met een individuele cliënt van het zorgcentrum kan opzeggen met een opzegtermijn van 1 maand, na overleg met begeleiding en AVG.; v) dat de overeenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd en zo nodig wordt herzien; w) dat de afspraken tijdig voor het beëindigen van de overeenkomst worden geëvalueerd; x) dat de overeenkomst met een opzegtermijn van 6 maanden kan worden opgezegd onder vermelding van de redenen, mits van tevoren overleg heeft plaatsgevonden om tot een bevredigende oplossing te komen; y) dat bij geschillen die niet onderling kunnen worden opgelost, deze voorgelegd zullen worden aan een commissie bestaande uit drie leden, één voorgedragen door de huisarts, één voorgedragen door het zorgcentrum en, afhankelijk van de problematiek, een - neutraal- lid waarmee beide partijen instemmen. De commissie doet een bindende uitspraak. Van een geschil is sprake indien de ene partij dit schriftelijk, met redenen omkleed, aan de andere partij meedeelt;

12 z) dat wijzigingen in deze overeenkomst slechts vastgesteld kunnen worden na onderling overleg op basis van consensus...., Namens het zorgcentrum, huisarts