Notitie. Wlz verblijf en zorgverzekering

Transcriptie

1 Notitie Wlz verblijf en zorgverzekering Er bestaat veel onduidelijkheid over wanneer Aveleijn bepaalde kosten van Wlz verblijfscliënten voor haar rekening dient te nemen en wanneer de kosten voor de cliënt zelf zijn (zorgverzekeringswet). In deze notitie geven we meer duidelijkheid inzake dit vraagstuk. Wanneer betaalt Aveleijn de kosten voor de huisarts, tandarts, medicijnen, et cetera? Aveleijn betaalt deze kosten als de cliënt in zorg is voor Wlz verblijf VG met behandeling. Let op: kosten voor tandheelkundige zorg komen voor rekening van het Menzis Zorgkantoor en niet voor Aveleijn. Wat is hierin bepalend? Het hebben van een Wlz-indicatie met behandeling is niet voldoende. Ook het gegeven dat Aveleijn een toelating heeft voor verblijf en behandeling, biedt onvoldoende informatie. De feitelijke situatie, namelijk of de cliënt in zorg is voor verblijf met behandeling in een instelling, is bepalend. Cliënten met een MPT, VPT of PGB Als een cliënt kiest voor levering van zorg in de vorm van een VPT, MPT, PGB of een combinatie van MPT en PGB, is er per definitie geen sprake van verblijf en behandeling door Aveleijn. De cliënt heeft dan geen aanspraak op deze extra zorg. Welke cliënten zijn bij Aveleijn in zorg voor verblijf met behandeling? Voorheen ging het alleen om cliënten met een indicatie 7VG. Vanaf eind 2016 gaat het ook om het merendeel van de cliënten met een 6VG of 8VG indicatie. De begeleider en de manager van het cluster weten welke cliënten dit zijn. Ook kan dit bij de cliëntenadministratie worden nagevraagd Verblijf met behandeling geldt niet voor cliënten met een Wlz indicatie 1VG, 2VG, 3VG, 4VG of 5VG. Welke kosten vallen onder verblijf met behandeling? Aan cliënten die bij Aveleijn in zorg zijn voor verblijf met behandeling leveren wij een integraal zorgaanbod. Daaronder vallen: 1) Medische zorg van algemene aard (huisartsenzorg) 2) Tandheelkundige zorg 3) Psychiatrische zorg 4) Farmaceutische zorg (medicijnen) 5) Hulpmiddelen 6) Specifieke kleding 7) Paramedische zorg 8) Voetverzorging/pedicure

2 1) Medische zorg van algemene aard (huisartsenzorg) Huisartsenzorg valt vaak geheel onder de Zorgverzekeringswet en kan ook nagenoeg geheel bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd. In het geval van Wlz verblijfscliënten met een VG indicatie inclusief behandeling, valt deze zorg echter onder de Wlz. In dat geval moet de huisarts de patiënt niet op naam inschrijven, zodat er niet meer bij de zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden. Vanaf dat moment is Aveleijn verantwoordelijk voor de zorg. Aveleijn heeft voor deze Wlz VG cliënten die verblijf met behandeling hebben, de medische zorg van algemene aard ingekocht bij de reguliere huisarts van de cliënt. Periodiek ontvangt deze huisarts een actuele lijst met de Wlz VG cliënten inclusief behandeling die onder de praktijk vallen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft met het ministerie van VWS en het CIZ afgesproken dat het CIZ in de nabije toekomst (her-)indicatiebesluiten gaat doorgeven aan de huisarts van de cliënt. Tot die tijd is de huisarts afhankelijk van deze lijsten van Aveleijn. Naast de medische zorg van algemene aard, wordt onderzoek dat door de huisarts wordt aangevraagd (bijvoorbeeld ECB, laboratoriumonderzoek, radiologisch onderzoek, maar ook trombosezorg) ook door Aveleijn betaald. 2) Tandheelkundige zorg Het integrale zorgaanbod bij verblijf met behandeling door Aveleijn omvat tandheelkundige zorg, maar die aanspraak is niet onbeperkt. Het gaat om mondzorg zoals tandartsen die normaal gesproken bieden: tandheelkundige zorg die noodzakelijk is om de tandheelkundige functie te behouden of te verwerven. Toestemming vooraf De cliënt heeft volgens de wet slechts aanspraak op tandheelkundige zorg, indien Aveleijn vooraf toestemming heeft verleend. Deze toestemming is er bij voorbaat voor de reguliere controles en de behandelingen waar in de registratiestaat (te benaderen via de link hieronder) geen X boven staat. Voor de vijf genoemde behandelingen waar in de registratiestaat een X boven staat, is voorafgaande machtiging van het Zorgkantoor noodzakelijk. Het gaat hierbij om het plaatsen van een prothese, een frame, kroon, brug, inlay of apparatuur. Hiervoor kan de tandarts zich wenden tot het Zorgkantoor Twente (telnr ). Eigen tandarts Aveleijn heeft geen tandarts in dienst, de cliënt kan dus zijn/haar eigen tandarts behouden. Aveleijn regelt geen centrale afspraken met de tandarts. Cliënt/verwant/begeleider kan zelf met de tandarts van de cliënt de afspraak maken dat de declaraties tandheelkundige zorg naar Aveleijn gezonden moeten worden. Hiervoor kan de notitie Declaratie tandheelkundige zorg Aveleijn gebruikt worden. Declaratie Tandheelkunde BZT/3 De tandarts kan maandelijks de declaratie voor tandheelkunde (bij voorkeur op de computer ingevuld) opsturen naar de afdeling Financiën en Administratie van Aveleijn (bedrijfsvoering@aveleijn.nl). Onderliggende facturen kunnen hierbij meegestuurd worden. Declaraties die met de pen ingevuld zijn, worden na het opnieuw inscannen erg onduidelijk en zullen waarschijnlijk door het Zorgkantoor worden afgewezen. Aveleijn zal de formulieren na ondertekening vervolgens per post doorsturen naar het Zorgkantoor. Een declaratie tandheelkundige hulp bestaat uit 2 delen: Declaratie Tandheelkundige hulp (BZT/3) Registratiestaat + eventuele technieknota s (met naam cliënt erop)

3 Deze twee formulieren zijn te downloaden op de website van het Menzis Zorgkantoor: De tandarts dient te beginnen met het invullen van de registratiestaat. Hierop kunnen, per maand, alle behandelingen van de verblijfscliënten van Aveleijn op worden ingevuld. Vervolgens wordt het BZT/3 formulier ingevuld. De meeste cellen die gevuld moeten worden, spreken voor zich. De gegevens van Aveleijn zijn: Verbindingskantoor/contactorgaan: Zorgkantoor Twente De instelling: Aveleijn Adres: Grotestraat 260 Postcode + woonplaats: 7622 GW Borne AGB-nr: Het honorarium per uur betreft een vast bedrag in 2017 van 169,56. Vervolgens kan per regel de datum en de tijd volgens de eerder ingevulde registratiestaat worden ingevuld. Men kan spelen met de tijd, om zo het totaalbedrag onderaan het formulier sluitend te maken met de onderliggende facturen. Het honorarium mag niet afwijken van bovenstaand bedrag, want dan zal het Zorgkantoor het formulier afkeuren. Mochten tandartsen hier niet uit komen, dan kan er contact gezocht worden met de afdeling Financiën en Administratie van Aveleijn via bedrijfsvoering@aveleijn.nl. Ingevulde formulieren kunnen ook naar dit adres gestuurd worden. Na 1 juli 2017 worden declaraties op papier alleen in behandeling genomen als deze betrekking hebben op mondzorgbehandelingen van vóór 1 juli Voor declaraties over de periode vóór 1 juli 2017 geldt een overgangsperiode van maximaal 3 maanden. Dat wil zeggen dat tandartsen tot 1 oktober 2017 de tijd hebben om nota s die nog niet gedeclareerd zijn over de periode van vóór 1 juli 2017 alsnog in te dienen. Na deze datum is het niet meer mogelijk om dit te doen, noch op papier noch digitaal. Meer informatie is te vinden op de websites van de VGN: KNMT: ANT: 3) Psychiatrische zorg Als de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de Wlz-behandeling, wordt de behandeling door Aveleijn betaald. Als de behandeling van de psychische stoornis los staat van de Wlz-behandeling, is de cliënt voor de behandeling van de psychische stoornis aangewezen op de zorgverzekeringswet. 4) Farmaceutische zorg (medicijnen) Alle farmaceutische zorg waarop de cliënt die verblijf met behandeling heeft, is aangewezen betaalt Aveleijn. Ook de medicatie die is voorgeschreven door een medisch specialist. Bepalend is of een middel is voorgeschreven met een medisch doel. Ook farmaceutische zorg dat geen relatie heeft met de grondslag waarop de cliënt bij ons verblijft, valt onder de aanspraak. Voorgeschreven dieetpreparaten en voorgeschreven dieetvoeding horen daar ook bij. 5) Hulpmiddelen Het integrale zorgaanbod bij verblijf met behandeling omvat ook hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de door Aveleijn gegeven zorg. De aanspraak is niet beperkt tot hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de behandeling, maar omvat álle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de zorg die Aveleijn levert. Het kan gaan om hulpmiddelen die niet persoonsgebonden zijn, zoals een infuuspomp, en om

4 persoonsgebonden hulpmiddelen, zoals een zitorthese, maar ook bijvoorbeeld incontinentiemateriaal, verbandmiddelen en antidecubitusmateriaal. Boekhoud-technisch komen de persoonlijke hulpmiddelen ten laste van ZOB en de algemene hulpmiddelen ten laste van het cluster. 6) Specifieke kleding In principe dragen cliënten hun eigen kleding. Soms is speciale kleding noodzakelijk. Die kleding is onderdeel van de Wlz-zorg en moet door Aveleijn worden betaald. Bijvoorbeeld heupbeschermers (safehip) als valpreventie, speciale kleding voor mensen met gedragsproblemen (scheuren), of kleding die gemakkelijk aan- en uit is te trekken (ten behoeve van verpleging en verzorging). 7) Paramedische zorg (waaronder fysiotherapie) Specifiek paramedische zorg valt onder verblijf met behandeling. Algemene paramedische zorg valt daar niet onder en komt ten laste van de zorgverzekeringswet. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de zorgverzekeringswet komt. Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de zorgverzekeringswet van toepassing is en geven we voorbeelden. De voorbeelden gaan over fysiotherapie, maar zijn uiteraard ook van toepassing op andere paramedische zorg. 1. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Een verstandelijk gehandicapte man/vrouw die tevens ernstig autistisch is, maar verder fysiek niet ernstig beperkt, heeft last van de schouder. Het is van groot belang de man/vrouw op een specifieke manier wordt bejegend, omdat anders het gedrag escaleert. De fysiotherapeut moet hem/haar, om hem/haar te behandelen, op de juiste manier bejegenen. Daarom komt deze zorg ten laste van de Wlz. 2. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. De paramedische zorg maakt soms onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling moet afstemmen met andere behandelaren en andere hulpverleners. Een oudere verstandelijk beperkte man/vrouw breekt zijn/haar heup, en is na de ziekenhuisopname aangewezen op integrale zorg: de fysiotherapeut moet zijn behandeling afstemmen met de orthopedagoog en andere hulpverleners vanwege de beperkte belastbaarheid van de man/vrouw en comorbiditeit. De fysiotherapie komt dan ten laste van de Wlz. NB: het feit dat de dominante grondslag de verstandelijke beperking is, is niet bepalend, maar het feit dat integrale, multidisciplinaire zorg nodig is 3. Paramedische zorg is algemene paramedische zorg als deze los staat van de integrale zorg en als daarvoor geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist. Algemene paramedische zorg komt niet ten laste van de Wlz. Het komt voor dat de verzekerde is aangewezen op paramedische zorg, en dat daarvoor geen specifieke deskundigheid of vaardigheid nodig

5 is, en de paramedische zorg geen onderdeel is van een integraal zorgplan. Deze zorg valt dan onder de zorgverzekeringswet en de cliënt kan daarvoor een aanvullende verzekering afsluiten. Een meisje met een verstandelijke handicap wordt door de orthopedagoog behandeld om weerbaarder en zelfredzamer te worden. Ze valt, en breekt haar schouder. De fysiotherapeut komt twee maal per week met haar oefenen. Dit is zorg die onder de zorgverzekeringswet valt omdat er geen integrale multidisciplinaire zorg nodig is. 8) Voetverzorging/pedicure (ook voor cliënten zonder verblijf met behandeling) De noodzakelijke voetverzorging/voetzorg is meestal onderdeel van de Wlz. In bepaalde gevallen komt de zorg ten laste van de zorgverzekeringswet. We leggen hieronder uit hoe de voetzorg in verschillende situaties geregeld is. 1. Mensen die nog in staat zijn om zelf hun voeten te verzorgen, doen dat zelf. Dit wordt zelfzorg genoemd. 2. Bij mensen die niet meer in staat zijn om zelf hun voeten te verzorgen, neemt Aveleijn de noodzakelijke zorg over; overnemen van zelfzorg is persoonlijke verzorging (PV). 3. Voor mensen met verblijf en behandeling binnen Aveleijn, is alle noodzakelijke voetverzorging die cliënt niet meer zelf kan doen onderdeel van de Wlz-zorg. Ook de medische zorg bij bijvoorbeeld diabetesvoeten is onderdeel van Wlz-zorg. 4. Iemand die geen verblijf met behandeling binnen Aveleijn heeft, heeft wel aanspraak op het overnemen van zelfzorg als cliënt het niet meer kan. Als geneeskundige zorg nodig is, zoals bij diabetesvoeten het geval kan zijn, dan is dit zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (huisartsenzorg, ketenzorg). De kosten van die geneeskundige voetzorg zijn dan niet voor rekening van Aveleijn. Het is aan Aveleijn om aan de hand van professionele standaarden te bepalen wie de voetverzorging/voetzorg die tot de Wlz-zorg behoort op een verantwoorde manier kan bieden. Bij mensen zonder voetproblemen kan een begeleider of een pedicure de voetverzorging bieden. Bij voetproblemen zal meer deskundigheid nodig zijn van bijvoorbeeld een gespecialiseerde pedicure of een podotherapeut. Als de manager heeft besloten om de voetzorg niet door de begeleider maar door de pedicure te laten doen, betaalt Aveleijn de nota van de pedicure. Dat geldt dan niet alleen voor cliënten verblijf met behandeling maar ook voor cliënten met een 1VG t/m 5VG indicatie. Dit valt onder persoonlijke verzorging en derhalve worden deze kosten ten laste van het cluster zelf geboekt. Waar kunnen nota s naar toe worden gestuurd? Nota s kunnen worden gestuurd naar: Aveleijn Grotestraat GW Borne Onder vermelding van de naam van de cliënt en het cluster waar de cliënt woont. Is een aanvullende zorgverzekering zinvol? De keuze voor het afsluiten van een aanvullende verzekering ligt bij de cliënt/verwant. Op basis van bovengenoemde informatie hopen we voldoende informatie te hebben gegeven om een goed afgewogen beslissing te nemen. Wie kan ik benaderen voor verdere vragen? Als er nog vragen zijn, kun je deze mailen naar bedrijfsvoering@aveleijn.nl.