Risicosignalering en het zorgproces

Transcriptie

1 11 Risicosignalering en het zorgproces Nicolien van Halem, Sjaak Groot.1 Planmatig risico s signaleren 1. Eisen van de overheid 1.3 Het zorgproces 1.4 Het zorgleefplan en de vier levensdomeinen binnen de VVT 17.5 Zorgleefplan en zorgdossier 17.6 Risicosignalering binnen het zorgleefplan 18 Literatuur 3 E. van Haaren et al., Risicosignalering in de zorg, DOI / _, 016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2 1 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces.1 Planmatig risico s signaleren Om planmatig te kunnen verzorgen en verplegen moet je als zorgverlener vraaggericht, systematisch, doelgericht en professioneel handelen. Systematisch en doelgericht handelen, wordt ook wel planmatig werken of methodisch werken genoemd. Goed kijken naar de cliënt, nadenken over de situatie en acties inzetten, zijn ingrediënten die je nodig hebt om planmatig te werken bij risicosignalering. Kijken. Je kijkt en luistert naar wat de cliënt wil, hoe de cliënt geholpen wil worden en welke risico s hij loopt. De cliënt is immers de centrale persoon in de zorgverlening. Denken. Je denkt samen met de cliënt na over hoe je de zorg gaat geven en hoe je risico s kunt voorkomen. Door vast te leggen wat je gaat doen, maak je je werk inzichtelijk voor alle betrokkenen. Zo kun je het werk makkelijk delen met en verdelen onder anderen: de cliënt, de familie en andere betrokkenen. Ook kun je samen alert zijn op risico s. Doen. Wat je moet doen, doe je op de best mogelijke manier, dus met kennis van je vak. Je rapporteert je bevindingen en bijzonderheden. Het zorgproces is niet compleet als je niet kijkt naar het resultaat van je werk: heb je bereikt wat je wilde bereiken of moet je de zorg bijstellen? Daarom: naast kijken, denken en doen, horen ook evalueren en bijstellen bij planmatig werken en dus bij risicosignalering. Met deze stappen werk je aan kwaliteit.. Eisen van de overheid Werken met een zorgplan is voor de organisatie niet vrijblijvend: de overheid stelt eisen aan goede kwaliteit van zorg. De beroepsgroep zelf heeft, samen met cliëntenorganisaties en zorgaanbieders, nagedacht over de vormgeving van planmatig werken en geeft hier invulling aan met het Kwaliteitskader Normen Goede Zorg (voorheen: Normen Verantwoorde Zorg) voor de sector Verpleeg- en verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT). De organisatie moet tijd en ruimte geven voor scholing in het werken met het zorgplan. En natuurlijk bijscholing verzorgen als er nieuwe ontwikkelingen zijn. Het kost de organisatie tijd en dus geld, maar levert (mits goed ingevoerd en uitgevoerd) efficiëntie en kwaliteit. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet erop toe dat de wetten worden nageleefd. De IGZ doet dit vooral door na te gaan hoe een instelling de kwaliteit bewaakt, beheerst en verbetert. Zo kijkt de IGZ nadrukkelijk naar wat de instelling doet aan risicopreventie en risicobeheersing in een zorgsituatie. Een inventarisatie van gezondheidsrisico s is een verplicht onderdeel van het zorgleefplan. Als de kwaliteit van de zorginstelling niet deugt, kan de Inspectie de zorginstelling onder toezicht stellen of, in het uiterste geval, de instelling sluiten. De Inspectie kiest bovendien speerpunten voor haar bezoeken, zoals medicatieveiligheid, het nakomen van hygiënemaatregelen en de kwaliteit van de mondzorg. Deze thema s vallen binnen de focus van risicosignalering..3 Het zorgproces Planmatig zorg verlenen bestaat uit een aantal vaste stappen. Dit wordt het zorgproces genoemd. In alle fasen (stappen) van dit proces zijn steeds de mogelijkheden, wensen en beperkingen van de cliënt het uitgangspunt. Daarnaast is jouw professionele deskundigheid van

3 .3 Het zorgproces verzamelen van informatie 6. evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg. vaststellen van behoeften en problemen 5. uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens planning 3. vastellen van zorgdoelen 4. vaststellen en plannen zorgactiviteiten. Figuur.1 De cyclus van het zorgproces in stappen. belang. Kortom: wat wil de cliënt, wat kan de cliënt en hoe kun je als zorgverlener daar het beste op aansluiten, zowel organisatorisch als inhoudelijk? In het zorgproces kun je de volgende stappen onderscheiden: 1. verzamelen van informatie;. vaststellen van behoeften en problemen; 3. vaststellen van zorgdoelen; 4. vaststellen van en plannen van zorgactiviteiten; 5. volgens planning uitvoeren en rapporteren van de zorgactiviteiten; 6. evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg. Het zorgproces wordt vaak als cyclus of cirkel voorgesteld en wordt dan vanaf stap 1 herhaald (. fig..1). Stap 1 Verzamelen van informatie

4 14 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces Er zijn drie informatiebronnen, die je alle drie nodig hebt: 1. de cliënt;. familie en mantelzorgers; 3. professionals. Als cliënten hun wensen en behoeften goed onder woorden kunnen brengen en geen cognitieve en/of communicatieve beperkingen hebben, geeft de familie vaak nog aanvullende informatie. Naast goed luisteren, is goed kijken een belangrijke informatiebron. Via non-verbale communicatie en lichaamstaal kan de cliënt immers ook communiceren. Ook de woonomgeving van de cliënt is, vooral in de thuiszorg, een belangrijke informatiebron. Als er sprake is van cognitieve en/of communicatieve beperkingen, zoals in de psychogeriatrie, spelen de non-verbale informatie en de informatie van de familie een nog grotere rol. Ook de zorgverleners zelf weten, zeker in de psychogeriatrie of in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, veel van de cliënt. Zij gaan vaak dag en nacht met de cliënt om, leren hem kennen in zijn persoonlijke doen en laten en zijn op de hoogte van zijn voorkeuren. Als de zorg complexer wordt, neemt de rol van de professionals als belangrijke informatiebron toe. Bij alle informatie die je verzamelt, is het noodzakelijk de bron ervan te vermelden, juist als die bron je eigen observatie is. De informatie blijft van de cliënt: hij bepaalt wat er genoteerd wordt over hem en wie het lezen mag. De kunst van het observeren komt uitgebreid aan de orde in 7 H. 4. Stap Vaststellen van behoeften en problemen De volgende stap bestaat uit het vaststellen van behoeften en problemen. Een behoefte is wat een cliënt nodig heeft om zich prettig te voelen. Bijvoorbeeld katoenen kleding of met een raam open slapen. Of een Perzisch tapijt op de vloer voor een warme uitstraling én warme voeten, ondanks het risico op vallen. Problemen gaan over de gezondheidssituatie van de cliënt, zoals over lichaamsfuncties die beperkt zijn, bijvoorbeeld bij de voeding of het bewegen. Gezondheidsrisico s zijn hierin bijvoorbeeld een slechte voedingstoestand of door beperkte beweging kans op decubitus. De zorgverlener stelt vragen die gericht zijn op het duidelijk krijgen van de behoeften ( wat wilt u precies? ) en het signaleren van al aanwezige of te verwachten problemen in de gezondheidssituatie van de cliënt (wat kan er mogelijk gebeuren?). De uitkomsten van de vragen kunnen aanleiding zijn om andere zorgverleners of behandelaars bij de zorg te betrekken of nieuwe doelen en acties te formuleren. Casus.1 Meneer Willems heeft moeite om de hoeveelheid voorgeschreven medicatie in te nemen; hij vindt het veel te veel pillen! Regelmatig worden er medicijnen onder zijn stoel gevonden. In overleg met meneer legt de verzorgende dit probleem voor aan de huisarts en samen nemen ze de medicatielijst door. Een aantal medicijnen kan in een andere dosis gegeven worden, waardoor het aantal tabletten per innamemoment minder wordt. Andere medicatie kan naar een ander tijdstip of een andere wijze van toediening (een medicinale pleister); ook wordt een medicijn gestopt. Meneer Willems is erg blij met deze oplossing. Stap 3 Vaststellen van zorgdoelen Als de wensen en de problemen van een cliënt duidelijk zijn, gebruik je die om de zorgdoelen vast te stellen. Een zorgdoel is een concrete omschrijving van een gewenste situatie of gewenst

5 .3 Het zorgproces 15 gedrag van een cliënt, met een duidelijke tijdslimiet. Zorgdoelen beschrijf je in termen van gedrag en uiterlijk van de cliënt. Het verwachte resultaat formuleer je in één zin. Wat zou je willen bereiken in de zorg? Zorgdoelen: maken vraaggerichtheid concreet: aan welk doel en welk resultaat werk je voor de cliënt? helpen de gewenste situatie te verwoorden en de zorg te evalueren; geven een vergelijking tussen de huidige situatie en de gewenste situatie; geven een bepaalde tijd aan waarin een doel behaald moet worden. De woorden doelen en doelstellingen worden nogal eens door elkaar gebruikt; er wordt vaak hetzelfde mee bedoeld. Ook wensen, afspraken, resultaten en verwachtingen komen voor in de betekenis van zorgdoelen. Voorbeeld van doel en resultaat Doel: Meneer Willems kan zijn medicatie volgens voorschrift en op het juiste tijdstip innemen. Resultaat: Meneer neemt zijn medicatie volgens voorschrift in en bereikt hierdoor een zo optimaal mogelijk resultaat van de medicatiebehandeling. Er zijn verschillende soorten zorgdoelen: langetermijndoelen en kortetermijndoelen. Ze zeggen wat over het tijdsaspect: Langetermijndoelen gaan over maanden, jaren. Kortetermijndoelen gaan over uren, dagen of enkele weken. Voorbeeld van langetermijndoel Joost Jaspers kan over een maand zelfstandig en veilig met een rollator zijn post ophalen bij de postvakjes van de zorgboerderij. Voorbeeld van kortetermijndoel Mevrouw Dubbelman kan over drie dagen zelfstandig een bloedsuikercontrole uitvoeren. Dit houdt in bloedprikken, de bloedsuikermeter hanteren volgens voorschrift en de uitslag doorbellen aan de diabetesverpleegkundige om zo de hoeveelheid insuline te bepalen. Lange- en kortetermijndoelen helpen je om de benodigde tijd in te schatten of aan te geven. Voor het stellen van een langetermijndoelstelling moet je een tijdsplanning maken: wanneer moet de doelstelling behaald zijn? Door de langetermijndoelstelling op te splitsen in kortetermijndoelen maak je een planning overzichtelijker. Een goed geformuleerd zorgdoel bestaat uit: Een onderwerp: Wie moet het doel bereiken? De actie zelf: Wat moet er gedaan worden? Een werkwoord: Wat moet er gedaan worden? Voorwaarden: Hoe moet het gedaan worden? Waarmee, onder welke omstandigheden en ook: hoe goed? Een tijdsaanduiding: Wanneer moet het doel behaald zijn?

6 16 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces Er zijn verschillende ezelsbruggetjes die je kunt gebruiken om te beoordelen of je een werkbaar doel hebt opgesteld. Je kunt ze gebruiken voor allerlei soorten doelen: leerdoelen, persoonlijke ontwikkeldoelen, maar ook zorgdoelen. Deze hulpjes hebben de afkortingen RUMBA (Engels) en SMART. zz RUMBA en SMART De RUMBA-eisen zijn: R = relevant (ter zake doende); U = understandable (begrijpelijk, in heldere taal geschreven); M = measurable (meetbaar, toetsbaar); B = behavorial (concreet, waarneembaar gedrag); A = attainable (haalbaar). Er bestaat ook een Nederlandse variant van RUMBA, SMART: S = specifiek (gaat over het onderwerp); M = meetbaar (gaat over wat); A = acceptabel (gaat over willen); R = realistisch (gaat over de manier waarop en mogelijk zijn); T = tijdgebonden (gaat over wanneer). Stap 4 Vaststellen en plannen van zorgactiviteiten Deze stap is de kern van methodisch zorg verlenen. De zorgdoelen leiden tot activiteiten, voortkomend uit de behoeften van de cliënt en opgesteld in samenspraak met de cliënt. Voor de cliënt levert dit een planning op, bijvoorbeeld in de vorm van een weekagenda met afspraken en zorgacties, waarbij verschillende zorgverleners, maar ook familie en/of vrijwilligers, betrokken kunnen zijn. Voor zorgverleners levert dit een planning op van zorgacties die met de cliënt afgesproken zijn en waarbij bepaalde zorgverleners betrokken zijn. Hiervoor kun je bijvoorbeeld een ADL-kaart of zorgkaart gebruiken. Stap 5 Uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens de planning In deze fase van het zorgproces ontvangt de cliënt de zorg zoals jullie hebben afgesproken. Je kijkt tijdens het verlenen van zorg steeds kritisch naar je eigen handelen en naar de reactie van de cliënt hierop. Dit kan, eerder dan verwacht, leiden tot een aanpassing in je plan. De cyclus van methodisch werken is een belangrijk hulpmiddel bij de zorg. En natuurlijk moet je ook inspelen op de wisselende situatie van de cliënt en dan je zorg kunnen aanpassen. Observeren en een goede rapportage zijn in deze fase belangrijk. Hierover gaat 7 H. 4. Stap 6 Evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg Zorgverleners moeten tijdens de uitvoering van de zorg voortdurend evalueren hoe het zorgproces verloopt. Deze informatie gebruik je om de zorgdoelen en activiteiten bij te stellen en om eventueel nieuwe zorgdoelen te formuleren. Veranderingen in de zorgvraag en nieuwe gezondheidsrisico s leiden tot aanpassingen in de doelen en activiteiten (bijstellen van de zorg). In het zorgplan staat een datum voor de formele evaluatie opgenomen. Bij deze geplande evaluatie beoordeel je: Het resultaat van de zorg. Zijn de problemen opgelost of verminderd, zijn de zorgdoelen behaald? Zijn de gezondheidsrisico s voorkomen of verminderd? Heeft de opvolging (het plannen en de acties) resultaat gehad?

7 .5 Zorgleefplan en zorgdossier 17 Het proces van de zorg. Hoe zijn de doelen behaald? Zijn de activiteiten juist uitgevoerd? Hoe verliep de samenwerking met de betrokkenen (zorgverlener, de cliënt, zijn vertegenwoordiger en andere disciplines)? De structuur van de zorg. Zijn de cliënt en zijn vertegenwoordiger tevreden over de organisatie van de zorgverlening en de voorwaarden voor de zorgverlening? In feite is dit weer stap 1 van het zorgproces: verzamelen van informatie. Vandaar de vergelijking van het zorgproces met een cyclus..4 Het zorgleefplan en de vier levensdomeinen binnen de VVT Het zorgdossier is een administratief en communicatief hulpmiddel dat gebruikt wordt voor de zorgverlening en voor het welzijn van cliënten. Hiermee kun je de kwaliteit van de leefomstandigheden en de algemene zorgverlening realiseren en bewaken. Het zorgleefplan is een middel om specifieke en cliëntgebonden afspraken tussen cliënt en zorgaanbieder vast te leggen. Iedere cliënt krijgt een eigen zorgleefplan dat zijn kwaliteit van leven ondersteunt op de vier levensdomeinen. De vier domeinen zijn beschreven in de Normen Goede Zorg die onderdeel uitmaken van het Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg thuis (013): woon- en leefomstandigheden; participatie; mentaal welbevinden/autonomie; lichamelijk welbevinden/gezondheid. De relatie cliënt-zorgaanbieder staat in het kwaliteitsdocument centraal. Het gaat helemaal uit van de wensen en de mogelijkheden van de cliënt. Centraal begrip in de zorgverlening is kwaliteit van leven ; dit beslaat de volgende vier domeinen: Woon- en leefomstandigheden. Cliënten mogen rekenen op woonruimte waarin zij zich thuis kunnen voelen en veilig zijn. Participatie. Cliënten mogen rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding waarmee zij invulling kunnen geven aan persoonlijke interesses, hobby s en een sociaal leven en contact kunnen houden met de samenleving. Mentaal welbevinden en autonomie. Cliënten mogen rekenen op respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling. Lichamelijk welbevinden en gezondheid. Cliënten mogen rekenen op goede gezondheidsbescherming en -bevordering, een schoon en verzorgd lichaam en smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes. Wat iemand nodig heeft binnen elk domein verschilt van persoon tot persoon. Dit, door ActiZ ontwikkelde, Model zorgleefplan (006) wordt in de VVT-zorg het meest gebruikt..5 Zorgleefplan en zorgdossier Het zorgdossier bestaat uit dossiergegevens met belangrijke (stabiele) informatie (bijvoorbeeld persoonsgegevens en contactgegevens) en registratiegegevens (bijvoorbeeld metingen van lichaamsfuncties).

8 18 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces Het zorgleefplan bestaat uit een levend werkdocument met cliëntgebonden afspraken en voortgang over zorg, welzijn en wonen. De informatie (over de cliënt of over de zorg) is voor een deel stabiel en voor een deel aan veranderingen onderhevig. Vooral de veranderlijke informatie maakt het zorgleefplan tot een levend werkdocument. Het zorgleefplan heeft verschillende tabbladen. De tabbladen leiden je langs de onderwerpen die je met de cliënt (familie, vertegenwoordiger) moet bespreken. Je dient daarbij voldoende aandacht te besteden aan gezondheidsrisico s. Er is ruimte vrijgelaten voor de mogelijke rol van familie en vrijwilligers, voor observatiepunten voor de zorgverleners en voor het inschakelen van andere disciplines. Met invulformulieren wordt het individuele zorgleefplan van de cliënt opgebouwd. Alleen wat voor deze cliënt van toepassing is, komt erin. Het resultaat is een overzicht van alle afspraken en acties, in een cyclisch proces van uitvoeren, evalueren en bijstellen. Veel zorginstellingen werken met eigen op maat gemaakte formulieren. ActiZ heeft bij het Model zorgleefplan een groot aantal voorbeeldvragen opgenomen. Je kunt ze gebruiken als hulpmiddel en geheugensteuntje bij het leren kennen van de cliënt als persoon, met zijn voorkeuren en behoeften en het signaleren van noden en behoeften die met gezondheidsrisico s samenhangen. Vaak gebruiken zorginstellingen per domein een checklist van mogelijke gezondheidsrisico s, met een verwijzing naar beschikbare landelijke richtlijnen..6 Risicosignalering binnen het zorgleefplan Een cyclus binnen een cyclus, zo kun je risicosignalering binnen het zorgleefplan omschrijven. In het volgende schema zie je hoe de stappen zich tot elkaar verhouden. Daarmee wordt meteen zichtbaar dat de stappen van risicosignalering deel uitmaken van het proces van planmatig werken. Risicosignalering is dus geen extra activiteit! Risicosignalering binnen het zorgproces risicosignalering zorgproces 1. verkennen en vaststellen verzamelen van informatie vaststellen van behoeften en problemen. plannen en doen/opvolgen vaststellen van zorgdoelen vaststellen van en plannen van zorgactiviteiten volgens planning uitvoeren en rapporteren van de zorgactiviteiten 3. evalueren en bijstellen evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg Stap 1 Risicosignalering Verkennen en vaststellen zz Verkennen Voorafgaand aan het intakegesprek verzamel je de gegevens van de cliënt die je van een verwijzer of klantenservice hebt ontvangen in de vorm van indicatiegegevens of een zorgtoewijzing. Hierbij ga je na welke vragen je hebt en welke informatie je mogelijk mist. Er zijn verschillende manieren om mogelijke en aanwezige risico s te signaleren: gegevens uit de indicatie lezen; informatie vragen bij de cliënt;

9 .6 Risicosignalering binnen het zorgleefplan 19 informatie vragen bij mantelzorger of familie van de cliënt (met toestemming); informatie vragen bij andere verzorgenden en betrokken disciplines als arts, fysiotherapeut enzovoort (met toestemming). Meestal kan de cliënt zelf je voldoende informatie geven of wordt deze informatie aangevuld door een overdracht van een andere zorgverlener of een verwijzing van een behandelaar. Indien nodig kan een partner, familielid of mantelzorger de informatie aanvullen. In de situatie waarin een cliënt de informatie niet zelf kan geven, bijvoorbeeld bij een psychogeriatrische cliënt of een cliënt met een verstandelijke beperking, kun je informatie inwinnen bij de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt. Een wettelijk vertegenwoordiger beslist ook over de afspraken in het zorgplan. De verantwoordelijke zorgverlener voert het intakegesprek (of kennismakingsgesprek) bij de start van de zorg- en dienstverlening. Het gesprek vindt plaats met de cliënt of, bij een psychogeriatrische cliënt, samen met familie en/of vertegenwoordiger. Een checklist voor gezondheidsrisico s is hierbij een handig hulpmiddel voor een eerste oriëntatie. Zo kun je de risico s onderzoeken en prioriteit geven aan de meest voorliggende gezondheidsrisico s. Andere mogelijke risico s kun je in dagen erna navragen, onderzoeken of observeren. De aanpak Je begint het gesprek met jezelf voor te stellen, je functie toe te lichten en kennis te maken met de cliënt. Je stemt je taal en toon af op de cliënt; bij een oudere zal dit anders zijn dan bij een cliënt met een verstandelijke beperking. Vervolgens stel je vragen om aanvullende gegevens te verzamelen en een goed beeld te krijgen van mogelijke risico s in deze situatie. Je legt deze gegevens vast door de informatie meteen te registreren. Het doel van het gesprek is de huidige en dreigende gezondheidsrisico s van de cliënt te inventariseren. Omdat je vraaggericht werkt, stel je de wensen en verwachtingen van de cliënt centraal. Voorbeelden van vragen die je kunt stellen zijn: Waar hebt u last van? Of hebt u ergens angst voor? Hoe is dat voor u? Wat is er veranderd? Hoe ging dat voorheen? Hoe ging dat vroeger, hoe was u dat gewend? Waarbij kunt u hulp of ondersteuning gebruiken? Wat vindt u nu belangrijk? Wat wilt u het liefst bereiken? Zijn er volgens u ook andere zorgverleners en behandelaars nodig? De onderwerpen en voorbeeldvragen geven vele aanknopingspunten om met de cliënt (en/of familie) in gesprek te gaan en door te vragen op de specifieke situatie van de cliënt. De vragen die je als zorgverlener jezelf steeds moet stellen zijn: wat zijn binnen een domein de onderdelen die voor deze cliënt risicovol zijn voor de gezondheidssituatie en op welke wijze wil de cliënt zijn leven leiden. Hierbij kunnen de checklists een handig hulpmiddel zijn. Als geheugensteuntje zijn er verschillende instrumenten beschikbaar: de app Risicoscan voor smartphone of tablet; de Verkorte Checklist Veilige Zorg via 7 de poster Checklist gezondheidsrisico s (ActiZ 008) met een cyclus van zeven stappen (. fig..).

10 0 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces hoe kun jij gezondheidsrisico s beperken? ondervoeding en overgewicht eet je cliënt minder of niet? is je cliënt lusteloos? heeft je cliënt het voortdurend koud? heeft je cliënt een veranderde stoelgang? heeft je cliënt onbedoeld gewichtsverlies/-toename? 7 evalueren met je cliënt 1 weten waar je op kunt letten huidletsel is je cliënt de laatste tijd gebonden aan bed of rolstoel? kan je cliënt zelf niet van houding veranderen? heeft je cliënt veel huidplooien? eet je cliënt minder goed? is je cliënt incontinent? depressie is je cliënt aanhoudend somber, lusteloos en prikkelbaar? heeft je cliënt geen eetlust? heeft je cliënt grote eetlust? heeft je cliënt geen energie om iets te doen? praat je cliënt over verlangen naar de dood? 6 eventueel een advies of behandeting zien dat er iets veranderd is bij je cliënt incontinentie durft je cliënt de deur niet meer uit? bereikt je cliënt de wc niet meer op tijd? ruikt het naar urine of ontlasting? heeft de cliënt last van zijn/haar urinewegen? is het bed of kleding van je cliënt regelmatig nat? medicijngebruik heeft je cliënt last van onverklaarbare misselijkheid, braken of diarree? heeft je cliënt huiduitslag? is je cliënt ineens minder mobiel? is je cliënt in korte tijd afgevallen of aangekomen? overziet je cliënt zijn/haar medicijngebruik niet meer? 5 vinger aan de pols houden 4 afspraken noteren in de dagrapportage 3 signaal bespreken met je cliënt en/of familie vallen is je cliënt bang om te vallen? loopt je cliënt slechter dan anders? liggen er in de woonruimte van je cliënt losse snoeren of kleedjes? zijn er in de woonruimte wankele meubels of slechte verlichting? draagt je cliënt slechtzittende schoenen?. Figuur. Zorginhoudelijke risico s. (Bron: Actiz 011) We willen benadrukken dat een checklist een hulpmiddel is. Het is een aanvulling op jouw observaties en op de gesprekken met cliënten. Het is een lijst met onderwerpen die belangrijk kúnnen zijn om voor een cliënt de goede dingen op een goede manier te doen en te blijven doen. Er zijn verschillende disciplines bij de cliëntsituatie betrokken, afhankelijk van de zorgsector en de indicatiestelling. In de meeste situaties zijn dit verzorgenden, huisarts en/of specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts), fysiotherapeut en maatschappelijk werkende. Daardoor kost het wat meer tijd het totale beeld van de cliënt duidelijk te krijgen. Het intakegesprek zal zich vooral toespitsen op de meest actuele situatie van de cliënt. De intake/kennismaking moet in ieder geval duidelijk maken wat de cliënt in de dagen (of weken) daarop volgend wil en welke afspraken nodig zijn in een voorlopig zorgplan om gezondheidsrisico s te vermijden of te verlagen. zz Vaststellen Je bespreekt alle beschikbare gegevens met de cliënt (en vertegenwoordiger): de informatie die de cliënt gegeven heeft, je eigen observaties, informatie van andere zorgverleners. Als je een gezondheidsrisico signaleert, vraag je door, zodat je dit risico goed in kunt schatten en mogelijke consequenties inzichtelijk kunt maken. Samen weeg je af of en welke actie je gaat ondernemen. Andere risicogebieden, die niet meteen voor lijken te komen, kun je op een later tijdstip navragen of onderzoeken. Je plant ze wel alvast in je agenda, zodat het in ieder geval gebeurt in de weken volgend op het gesprek. Je bewaakt dat de gemaakte afspraken in overeenstemming zijn met de voorgeschreven (para)medische behandeling. Na je gesprek regel je dat je afspraken met betrekking tot het verlagen van de risico s helder beschreven staan in het zorgplan en opgenomen zijn in de cliëntenplanning. Je regelt ook dat je collega s voldoende geïnformeerd zijn over de inhoud en het doel van de gemaakte afspraken.

11 .6 Risicosignalering binnen het zorgleefplan 1 Het komt voor dat een cliënt een gezondheidsrisico niet onderkent, of dat hij hierover bewust geen afspraken wil maken. Voorbeeld: een chronisch zieke cliënt met een behoorlijk overgewicht, hetgeen in zijn situatie erg nadelige gevolgen kan hebben. Je informeert de cliënt goed over de risico s van dat overgewicht voor zijn gezondheid en geeft hem inzicht in jouw mogelijkheden hem te ondersteunen. De cliënt kan dan alsnog besluiten om geen gebruik van te maken van jouw aanbod. Je registreert vervolgens in het zorgplan dat jij dit risico hebt besproken en advies hebt gegeven, maar de cliënt daar niet voor kiest. Je vertelt tevens aan de cliënt waarom je deze registratie maakt. Als de cliënt het zorgplan ondertekent, geeft hij hiermee aan dat dit zijn eigen keuze is. Je kunt aan de cliënt vragen of je het zorgplan met de huisarts mag bespreken. Tijdens je gesprek bewaak je dat de cliënt de regie houdt over zijn situatie. Daarbij moet je de cliënt soms extra informeren en motiveren om bepaalde afspraken, die jij belangrijk vindt, te accepteren. Voorbeeld: een cliënt die sterk op zijn privacy is gesteld, zal minder snel professionele hulp accepteren, terwijl jij vanuit veiligheidsrisico s en valgevaar dit juist op een bepaald moment nodig kunt vinden. Een cliënt daarin motiveren, vraagt om inleving in zijn persoonlijke situatie. Met jouw deskundige begeleiding en aanvullende informatie kan de cliënt dan zelf tot de conclusie komen dat bijvoorbeeld professionele ADL-zorg enige tijd noodzakelijk is voor hem. Een open houding ten opzichte van de cliënt en deskundige inbreng is dan zeer belangrijk. Luister goed naar de cliënt (en zijn vertegenwoordiger), zodat je kunt ingaan op wat voor hem belangrijk is. Zet je kennis en ervaring in, zodat de cliënt dat kan gebruiken bij het maken van een keuze. Je kunt een cliënt niet dwingen, maar overtuigen kan soms wel. Als de cliënt merkt dat jij het beste met hem voor hebt, zal hij eerder iets van je aannemen dan als hij denkt dat jij iets voor hem wilt beslissen. Investeren in een goede zorgrelatie geeft kans op het ontstaan van een vertrouwensrelatie, en dat is van groot belang als je veranderingen voorstelt of wilt bereiken in de leefwijze of het gedrag van een cliënt. Stap Risicosignalering Plannen en doen = opvolgen zz Plannen Je stelt de doelen op in samenspraak met de cliënt of zijn vertegenwoordiger. Je beschrijft de doelen in het zorgleefplan en deelt deze doelen in bij een van de vier (VVT-)levensdomeinen. Voorbeeld Een cliënt die de deur niet uit kan vanwege ernstige mobiliteitsbeperkingen, heeft een risico op vereenzaming. Een gezondheidsrisico als eenzaamheid kan in dit geval zowel een plaats krijgen in het domein Participatie als in het domein Leef- en woonomstandigheden. zz Doen Een goede uitvoering van het zorgplan kun je bereiken door de situatie (waaronder de gezondheidsrisico s) en de wensen van een cliënt centraal te plaatsen en vervolgens op een vraaggerichte manier jouw vakkennis en ervaring in te zetten. Het zorgplan geeft de afgesproken route aan die je volgt: de cliënt en jij bepalen samen wat er onderweg gebeurt. Je stemt dagelijks af of alles naar wens verloopt en je stuurt zo nodig snel bij. De bevindingen van alle betrokken disciplines worden gebruikt om tot een goed en volledig zorgleefplan te komen, waarin ook alle thema s van risicosignalering een plaats hebben. Goede zorgverlening vraagt accuraat werken en een goede rapportage en registratie van de cliëntgegevens. Door middel van een overdracht aan je collega s houd je elkaar op de hoogte over

12 Hoofdstuk Risicosignalering en het zorgproces de voortgang van de zorgverlening. Het zorgplan is daarbij het hulpmiddel om dit te realiseren. Voordelen van het werken met het zorgplan zijn: Je kunt alle informatie over gezondheidsrisico s overzichtelijk opslaan in het zorgplan. De door jou gemaakte afspraken staan duidelijk in het zorgplan, uitgewerkt in de afgesproken doelen en acties. Een collega kan de gemaakte afspraken nalezen in het zorgplan om zo risico s te verlagen of te voorkomen. Voortgangsrapportage en registratie van metingen kunnen door iedereen opgeslagen worden in het in het zorgplan. Wanneer het nodig is, kun je in overleg met de cliënt de afspraken en de planning bijstellen. Als de situatie zodanig verandert dat er wezenlijke veranderingen in het zorgleefplan nodig zijn, laat de cliënt het dan opnieuw ondertekenen. Plannen en doen, wordt in het kader van risicosignalering ook wel kortweg opvolging genoemd. Stap 3 Evalueren en bijstellen zz Evalueren Je evalueert tijdens de uitvoering van de zorg voortdurend met de cliënt: hoe verloopt het zorgproces, nemen risico s af of toe? Op basis van deze informatie rond je zorgdoelen en activiteiten af of stel je deze bij. Nieuwe behoeften en problemen maken de formulering van nieuwe doelen en activiteiten noodzakelijk. Daarnaast evalueer je op de geplande datum uitgebreid aan de hand van alle gegevens die in het zorgplan zijn verwerkt. Bij deze geplande evaluatie beoordeel je samen met de cliënt onder andere de volgende punten: Zijn de zorgdoelen behaald en de afspraken nagekomen? Zijn de zorgproblemen opgelost en de gezondheidsrisico s verminderd? Wat is het concrete resultaat dat behaald is? Andere punten van gesprek zijn het proces van de zorgverlening, de samenwerking met alle betrokkenen (de zorgverlener, de cliënt, zijn vertegenwoordiger en andere disciplines), de inspraak van de cliënt en de algemene tevredenheid. In feite begint hier weer fase 1 van het zorgproces: verzamelen van informatie. Zo is het zorgproces een cyclus. zz Bijstellen Gedurende de zorgverlening houd je steeds in de gaten of de zorgverlening goed blijft aansluiten op de wensen van de cliënt. Je kijkt of de zorgverlening oplevert wat je verwacht en wat je in het zorgplan hebt afgesproken. Als verantwoordelijke zorgverlener ga je hierover in gesprek met de cliënt. Als alles naar wens verloopt, is het goed om dit vast te stellen. Als niet alles naar wens verloopt en er zich nieuwe gezondheidsrisico s voordoen, kun je snel ingrijpen en bijsturen. Bij grote wijzigingen moet je het zorgplan aanpassen en dit laten bevestigen door de cliënt (of zijn vertegenwoordiger) met een handtekening. Het is belangrijk om je collega s en andere betrokken disciplines goed op de hoogte te houden van de voortgang en eventuele aanpassingen.

13 Literatuur 3 Literatuur Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (015). CGMV vakorganisatie voor christenen, CNV Zorg & Welzijn, FNV Zorg & Welzijn, HCF, NU 91, RMU Sector Gezondheidszorg en Welzijn Het Richtsnoer, V&VN. Kwaliteitsdocument 013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (013). Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, LOC Zeggenschap in zorg, Zorgverzekeraars Nederland. Haaren, van E. (red). (015). Maatschappelijke gezondheidszorg, Niveau 5, Basiswerk V&V. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Model Zorgleefplan (006). Utrecht: ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Halem van N., et al. (014). Planmatig zorg verlenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Checklist gezondheidsrisico s (008). Utrecht: ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking. Werken met het model Zorgleefplan (006). Utrecht: ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Websites

14