Verzorgende Ellen over het zorgleefplan

Transcriptie

1 4 Hoofdstuk De zin van planmatig werken Verzorgende Ellen over het zorgleefplan Over het zorgleefplan ben ik enthousiast. Het geeft een bepaalde structuur aan de zorg voor de cliënt. Op vaste tijden kom je met de huisarts, de psycholoog, de familie alle mensen die er verstand van hebben bij elkaar. Het geeft houvast, we zijn met zijn allen met hetzelfde bezig voor de cliënt. En als alles op het oog goed gaat, glipt een cliënt toch niet door je vingers, omdat je elk jaar twee keer bij elkaar komt om het zorgleefplan te bespreken. Bron: Waarom werk je volgens plan? Op vakantie Lotte en haar vriend willen op vakantie. Het liefst naar Turkije, all inclusive. Dat lijkt ze wel handig. Dan hoeven ze zelf niet zoveel keuzes meer te maken. Maar tijdens het boeken van de vakantie blijkt dat er nog veel keuzes te maken zijn: een annuleringsverzekering of niet, wel of niet een kamer met uitzicht op zee, wel of geen lunch erbij, een week of tien dagen, vertrekken vanaf Amsterdam of Rotterdam. En o ja, je moet ook nog een visum kopen! En de excursies ter plekke kun je ook vast afspreken, of toch maar niet? En zijn de paspoorten niet verlopen? Al met al vraagt ook een all inclusive vakantie toch een planning, want voor je het weet heb je de verkeerde keuzes gemaakt en zit je ergens aan vast wat je niet wilt. In dit alledaagse voorbeeld wordt duidelijk dat het handig en ook nodig is om eerst te bekijken wat er moet gebeuren, dan dit te overdenken en het vervolgens aan te pakken. Kijken, denken, doen heb je heel vaak nodig in het dagelijks leven en ook in je beroep als zorgverlener. Kijken, denken, doen dat is de volgorde van werken die je moet aanleren om planmatig zorg te verlenen en dat is waar dit boek over gaat. In de zorg heb je te maken met mensen die jouw kijken, denken, doen nodig hebben. Planmatig werken helpt om het kijken en denken en vervolgens het doen op een goede manier te laten verlopen: 5 Kijken. Je kijkt en luistert naar wat de cliënt wil, hoe de cliënt geholpen wil worden en welke risico s hij loopt. De cliënt is immers de centrale persoon in de zorgverlening. 5 Denken. Je denkt samen met de cliënt na over hoe je de zorg gaat geven en beschrijft wat je gaat doen. Daarmee maak je je werk inzichtelijk voor alle betrokkenen. Zo kun je het werk makkelijk delen met en verdelen onder anderen: de cliënt, de familie en andere betrokkenen. 5 Doen. Wat je moet doen, doe je op de best mogelijke manier, dus met kennis van je vak.

2 5.2 De cirkel is rond Het zorgproces is niet compleet als je niet kijkt naar het resultaat van je werk: heb je bereikt wat je wilde bereiken of moet je de zorg bijstellen? Daarom: naast kijken, denken en doen, horen ook terugkijken en bijstellen bij planmatig werken. Met deze stappen werk je aan kwaliteit. De stappen komen terug in 7 H. 5, als stappen van de kwaliteitscirkel. z Voor- en nadelen Elk nadeel heb zijn voordeel, zei oud-voetballer en trainer Johann Cruijff, en dat gaat ook op voor planmatig werken. Het grootste voordeel voor de cliënt is dat de zorg die hij ontvangt zo veel mogelijk aansluit bij zijn wil of behoefte. Dat betekent geen standaardzorg op standaardtijdstippen, maar zorg die past bij hem zorg op maat dus. Ook weet de cliënt wat hem te wachten staat, simpelweg omdat dit afgesproken is. De cliënt moet natuurlijk niet belast worden met de methodiek van planmatig werken; dat is een zaak van de zorgverlener. De zorgverlener zal voordeel ervaren in het werken met een zorgplan omdat het veel mogelijkheden geeft om de zorg rondom de cliënt goed te plannen, uit te voeren en te evalueren. Natuurlijk kun je ook zonder plan een cliënt verzorgen. Je weet dan alleen niet of die zorg goed aansluit bij de wil en behoefte van de cliënt of de familie en of de zorg goed afgestemd is met de andere zorgverleners. Bovendien zijn je collega s dan niet goed op de hoogte van wat jij met je cliënt hebt afgesproken. Nadelen kunnen ervaren worden in de papieren of digitale administratie of in het moeten werken volgens een vaste methodiek en je daardoor minder vrij voelen om op de actuele situatie in te spelen (wat natuurlijk wel kan, maar daarover later meer). Werken met een zorgplan is voor de organisatie niet vrijblijvend: de overheid stelt eisen aan goede kwaliteit van zorg. De beroepsgroep zelf heeft, samen met cliëntenorganisaties en zorgaanbieders, nagedacht over de vormgeving van planmatig werken en geeft hier invulling aan met het Kwaliteitskader Normen voor Goede Zorg (voorheen: Normen voor Verantwoorde Zorg) voor de sector VVT. De organisatie moet tijd en ruimte geven voor scholing in het werken met het zorgplan. En natuurlijk bijscholing verzorgen als er nieuwe ontwikkelingen zijn. Het kost de organisatie tijd en dus geld, maar levert (mits goed ingevoerd en uitgevoerd) efficiëntie en kwaliteit. Hoe dit in zijn werk gaat, daarover gaat 7 H De cirkel is rond De volgorde van werken is: eerst kijken, dan denken, doen en vervolgens terugkijken en bijstellen, vanuit de wensen en de behoeften van de cliënt. Om planmatig te kunnen verzorgen moet je als zorgverlener vraaggericht, systematisch, doelgericht en professioneel handelen. Systematisch en doelgericht handelen wordt ook wel planmatig werken of methodisch werken genoemd. Professioneel handelen betekent dat je volgens de kennis en ervaring van je beroepsgroep werkt. Je gebruikt daarvoor de erkende richtlijnen, protocollen en werkwijzen. Vraaggericht werken (hoe zet je de vraag van de cliënt centraal?) komt terug in 7 H. 3. In deze paragraaf worden de stappen van methodisch werken beschreven: de cyclus van het zorgproces.

3 6 Hoofdstuk De zin van planmatig werken. verzamelen van informatie 6. evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg 2. vaststellen van behoeften en problemen 5. uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens planning 3. vaststellen van zorgdoelen 4. vaststellen en plannen zorgactiviteiten. Figuur. De cyclus van het zorgproces. z Het zorgproces Planmatig zorg verlenen bestaat uit een aantal vaste stappen. Dit wordt het zorgproces genoemd. In alle fasen (stappen) van dit proces zijn steeds de mogelijkheden, wensen en beperkingen van de cliënt het uitgangspunt. Daarnaast is jouw professionele deskundigheid van belang. Kortom: wat wil de cliënt, wat kan de cliënt en hoe kun je als zorgverlener daar het beste op aansluiten, zowel organisatorisch als inhoudelijk? In het zorgproces kun je de volgende stappen onderscheiden:. verzamelen van informatie; 2. vaststellen van behoeften en problemen; 3. vaststellen van zorgdoelen; 4. vaststellen van en plannen van zorgactiviteiten; 5. uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens planning; 6. evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg. Het zorgproces wordt vaak als cyclus of cirkel voorgesteld (zie. figuur. ) en wordt dan vanaf stap herhaald.

4 7.3 De cyclus van het zorgproces in stappen.3 De cyclus van het zorgproces in stappen Stap Verzamelen van informatie Er zijn drie informatiebronnen, die je alle drie nodig hebt:. de cliënt zelf; 2. familie en mantelzorgers; 3. verzorgenden en andere professionals. Bij cliënten die hun wensen en behoeften goed onder woorden kunnen brengen en niet gehinderd worden door cognitieve en/of communicatieve beperkingen, is de informatie van de familie vaak alleen ondersteunend en aanvullend. Naast goed luisteren is goed kijken een belangrijke informatiebron. Via non-verbale communicatie en lichaamstaal kan de cliënt immers ook communiceren. Ook de woonomgeving van de cliënt is, vooral in de thuiszorg, een belangrijke informatiebron. Als er sprake is van cognitieve en/of communicatieve beperkingen, zoals in de psychogeriatrie, spelen de non-verbale informatie en de informatie van de familie een nog grotere rol. Ook de zorgverleners zelf zijn, zeker in de psychogeriatrie of in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, een belangrijke informatiebron. Zij gaan vaak dag en nacht met de cliënt om, leren hem kennen in zijn persoonlijke doen en laten en zijn op de hoogte van zijn voorkeuren. Als de zorg complexer wordt, neemt de rol van de professionals als belangrijke informatiebron toe. Bij alle informatie die je verzamelt, is het noodzakelijk de bron ervan te vermelden, juist als die bron je eigen observatie is. De informatie blijft van de cliënt: hij bepaalt wat er genoteerd wordt over hem en wie het lezen mag. Karel Loos heeft een gebitsprothese. Normaal gesproken houdt hij de prothese in als hij naar bed gaat. Zijn gezondheidssituatie speelt daarbij een rol: als hij last heeft van zijn tandvlees, doet hij de prothese uit. Stap 2 Vaststellen van behoeften en problemen De volgende stap bestaat uit het vaststellen van behoeften en problemen. 5 Een behoefte is wat een cliënt nodig heeft om zich prettig te voelen. Bijvoorbeeld katoenen kleding of met een raam open slapen. Of een tijdstip van de zorgverlening dat aansluit bij zijn dagritme. 5 Problemen gaan over de gezondheidssituatie van de cliënt, bijvoorbeeld over lichaamsfuncties die beperkt zijn, bijvoorbeeld bij de voeding of het bewegen. De zorgverlener stelt vragen die gericht zijn op het duidelijk krijgen van de behoeftes ( wat wilt u precies? ) en het signaleren van al aanwezige of te verwachten problemen in de gezondheidssituatie van de cliënt (wat kan er mogelijk gebeuren?). Een inventarisatie van

5 8 Hoofdstuk De zin van planmatig werken. Figuur.2 Checklist gezondheidsrisico s. gezondheidsrisico s is een verplicht onderdeel van het zorgleefplan. Als geheugensteuntje kun je gebruik maken van de Checklist gezondheidsrisico s (ActiZ, 2008, zie. figuur.2 ). De uitkomsten hiervan kunnen aanleiding geven andere zorgverleners of behandelaars bij de zorg te betrekken of nieuwe doelen en acties te formuleren. Mevrouw Hazel doet haar gebit steeds uit omdat haar tandvlees te gevoelig is en ze eet daardoor ook slecht. De verzorgende stelt daarom voor om een afspraak te maken met een mondhygiëniste of een tandtechnicus.

6 9.3 De cyclus van het zorgproces in stappen. Figuur.3 Checklist gezondheidsrisico s. Op de poster Hoe kun jij de gezondheidsrisico s beperken? (zie. figuur.2 en.3 ) staan de gezondheidsrisico s die je één voor één kunt bevragen met behulp van een cyclus van zeven stappen. Zoals je ziet is deze cyclus ook een mooi voorbeeld van planmatig werken. Stap 3 Vaststellen van zorgdoelen Als de behoeftes en de problemen duidelijk zijn, gebruik je die om de zorgdoelen vast te stellen. Een zorgdoel is een concrete omschrijving van een gewenste situatie of gewenst gedrag van een cliënt, met een duidelijke tijdslimiet. Zorgdoelen beschrijf je in termen van gedrag en uiterlijk van de cliënt. Het verwachte resultaat formuleer je in één zin. Wat zou je willen bereiken in de zorg? van een zorgdoel: Mevrouw De Kom kan over drie weken zelfstandig lopen met hulp van een looprek.

7 0 Hoofdstuk De zin van planmatig werken Zorgdoelen: 5 maken vraaggerichtheid concreet: aan welk doel en welk resultaat werk je voor de cliënt? 5 helpen de gewenste situatie te verwoorden en de zorg te evalueren; 5 geven een vergelijking tussen de huidige situatie en de gewenste situatie; 5 geven een bepaalde tijd aan waarin een doel behaald moet worden. De woorden doelen en doelstellingen worden nogal eens door elkaar gebruikt; er wordt vaak hetzelfde mee bedoeld. Ook wensen, afspraken, resultaten en verwachtingen komen voor in de betekenis van zorgdoelen. van doel en resultaat: 5 Doel: Mevrouw kan binnen twee weken haar haren zelfstandig kammen. 5 Resultaat: Mevrouw heeft een verzorgd kapsel. Er zijn verschillende soorten zorgdoelen: langetermijndoelen en kortetermijndoelen. Ze zeggen wat over het tijdsaspect: 5 Langetermijndoelen gaan over maanden, jaren. 5 Kortetermijndoelen gaan over uren, dagen of enkele weken. van langetermijndoel: Joost Jaspers kan over een maand zelfstandig zijn post ophalen bij de postvakjes van de zorgboerderij. van kortetermijndoel: Mevrouw Dubbelman kan over drie dagen zelfstandig haar insuline spuiten volgens de voorschriften. Kortetermijndoelen en langetermijndoelen bestaan naast elkaar. Het genezen of dichtgaan van een operatiewond is een kortetermijndoelstelling en het dichtgaan van een ulcus cruris (open been) een langetermijndoel. Lange- en kortetermijndoelen bepalen de richting van de zorgverlening. Door het stellen van kortetermijndoelen en het evalueren, bijstellen of afsluiten ervan als het doel is behaald weet je welke kant het met de zorg uitgaat. Dit geldt ook als een doelstelling niet behaald wordt. Lange- en kortetermijndoelen helpen je om de benodigde tijd in te schatten of aan te geven. Voor het stellen van een langetermijndoelstelling moet je een tijdsplanning maken:

8 .3 De cyclus van het zorgproces in stappen wanneer moet de doelstelling behaald zijn? Door de langetermijndoelstelling op te splitsen in kortetermijndoelen, maak je een planning overzichtelijker. Een goed geformuleerd zorgdoel bestaat uit: 5 Een onderwerp: wie moet het doel bereiken? 5 De actie zelf: wat moet er gedaan worden? 5 Een werkwoord: wat moet er gedaan worden? 5 Voorwaarden: hoe moet het gedaan worden? Waarmee, onder welke omstandigheden en ook: hoe goed? 5 Een tijdsaanduiding: wanneer moet het doel behaald zijn? Er zijn verschillende ezelsbruggetjes die je kunt gebruiken om te beoordelen of je een werkbaar doel hebt gemaakt. Je kunt ze gebruiken voor allerlei soorten doelen: leerdoelen, persoonlijke ontwikkeldoelen, maar ook zorgdoelen. Deze hulpjes hebben de afkortingen RUMBA (Engels) en SMART. RUMBA en SMART De RUMBA-eisen zijn: 5 R = relevant (ter zake doende); 5 U = understandable (begrijpelijk, in heldere taal geschreven); 5 M = measurable (meetbaar, toetsbaar); 5 B = behavorial (concreet, waarneembaar gedrag); 5 A = attainable (haalbaar). Er bestaat ook een Nederlandse variant van RUMBA, SMART : 5 S = specifiek (gaat over het onderwerp); 5 M = meetbaar (gaat over wat); 5 A = acceptabel (gaat over willen); 5 R = realistisch (gaat over de manier waarop en mogelijk zijn); 5 T = tijdgebonden (gaat over wanneer). Stap 4 Vaststellen en plannen van zorgactiviteiten Deze stap vormt het hart van methodisch zorg verlenen. De zorgdoelen leiden tot activiteiten, voortkomend uit de behoeften van de cliënt en opgesteld in samenspraak met de cliënt. Voor de cliënt levert dit een planning op, bijvoorbeeld in de vorm van een weekagenda met afspraken en zorgacties waarbij verschillende zorgverleners, maar ook familie en/of vrijwilligers, betrokken kunnen zijn. Voor zorgverleners levert dit een planning op van zorgacties die met de cliënt afgesproken zijn en waarbij bepaalde zorgverleners betrokken zijn. Hiervoor kan je bijvoorbeeld een ADL-kaart of zorgkaart gebruiken. In 7 bijlage vind je een voorbeeld.

9 2 Hoofdstuk De zin van planmatig werken Stap 5 Uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens de planning In deze fase van het zorgproces ontvangt de cliënt de zorg zoals jullie hebben afgesproken. Je kijkt tijdens het verlenen van zorg steeds kritisch naar je eigen handelen en naar de reactie van de cliënt hierop. Dit kan, eerder dan verwacht, leiden tot een aanpassing in je plan. De cyclus van methodisch werken is een belangrijk hulpmiddel bij de zorg. En natuurlijk moet je ook inspelen op de wisselende situatie van de cliënt en dan je zorg kunnen aanpassen. Observeren is in deze fase belangrijk en een goede rapportage van je observatie ook. Check je observatiegegevens steeds aan de beleving van de cliënt ( klopt het wat ik zie? ) en rapporteer ze mondeling en schriftelijk. De cliënt wordt over het algemeen verzorgd door verschillende zorgverleners. Zij brengen hun eigen persoonlijkheid mee, met ieder hun eigen aanpak en met verschillende accenten in de zorgverlening. Zo kunnen ze elkaar aanvullen en tot een beter zorgverlening komen. De afspraken in het zorgplan staan daarbij centraal. Stap 6 Evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg Zorgverleners evalueren tijdens de uitvoering van de zorg voortdurend hoe het zorgproces verloopt. Deze informatie gebruiken ze om de zorgdoelen en activiteiten bij te stellen en om eventueel nieuwe zorgdoelen te formuleren. Veranderingen in de zorgvraag leiden tot aanpassingen in de doelen en activiteiten (bijstellen van de zorg). In het zorgplan staat een datum voor de formele evaluatie opgenomen. Bij deze geplande evaluatie beoordelen zorgverleners: 5 Het resultaat van de zorg. Zijn de problemen opgelost of verminderd, zijn de zorgdoelen behaald? 5 Het proces van de zorg. Hoe zijn de doelen behaald? Zijn de activiteiten juist uitgevoerd? Hoe verliep de samenwerking met de betrokkenen (zorgverlener, de cliënt, zijn vertegenwoordiger en andere disciplines)? 5 De structuur van de zorg. Zijn de cliënt en zijn vertegenwoordiger tevreden over de organisatie van de zorgverlening en de voorwaarden voor de zorgverlening? Onderwerpen die besproken worden zijn bijvoorbeeld: hebben de cliënt en zijn vertegenwoordiger kunnen meepraten over het zorgproces (deze zeggenschap is een wettelijk recht, zie 7 par. 2.3 ), hoe is er met hun privacy omgegaan, hoe was de samenwerking met de zorgverleners? In feite is dit weer stap van het zorgproces: verzamelen van informatie. Vandaar de vergelijking van zorgproces met een cyclus.