Jaarverslag 2014 Huisartsenpraktijk Heeres & De Groot

Transcriptie

1 Jaarverslag 2014 Huisartsenpraktijk Heeres & De Groot Huisartsenpraktijk Heeres & De Groot V.G. de Groot en S.F. Heeres Hertog van Saxenlaan 36F 8801 ES Franeker Publicatiedatum

2 Inhoud 1. Inleiding 1.1 Historie en praktijkprofiel 1.2 Missie en visie 1.3 Bijzondere gebeurtenissen Infrastructuur en organisatie 2.1 Infrastructuur 2.2 Automatisering 2.3 Spreekuren 2.4 Telefonische bereikbaarheid 2.5 Waarneemregelingen 2.6 Privacy 2.7 Klachtenregeling 2.8 Financiële administratie 3. Medewerkers 3.1 Personen en formatie 3.2 Veranderingen in personeel en formatie 3.3 Verzuim, vervanging en overuren 3.4 Nevenfuncties 3.5 Nascholingen 4. Praktijkpopulatie 5. Medisch handelen 5.1 Verrichtingen/contacten/verwijzingen 5.2 Preventieve zorg 5.3 Zorg voor chronisch zieke patienten 6. Beleidsdoelstellingen Beleidsdoelstellingen op het gebied van bedrijfsvoering 6.2 Beleidsdoelstellingen op het gebied van de patient 6.3 Beleidsdoelstellingen op het gebied van medewerkers 7. Verklaring begrippen en afkortingen

3 1 Inleiding Voor u ligt het jaarplan 2014 van huisartenpraktijk Heeres & De Groot. Met dit verslag hopen we een beeld te geven van de werkzaamheden en ontwikkelingen binnen onze praktijk. We blikken terug, waarbij we de getallen zullen presenteren van de geleverde zorg. Daarnaast maken we nieuwe plannen voor komend jaar, die overigens ook staan beschreven in het Beleidsplan Omdat dit het eerste jaarplan is, zal er weinig vergeleken worden met eerdere jaren en zal in het volgende jaarverslag voor het eerst geevalueerd worden of we onze doelstellingen voor 2015 hebben behaald.

4 1.1 Historie en praktijkprofiel De huidige maatschap Heeres & De Groot bestaat sinds 1 januari Dhr. S.F Heeres associeerde op 1 mei 2009 met dhr. K. Tanis. Dhr. V.G. De Groot volgde, na twee jaar als waarnemer in de praktijk te hebben gewerkt, dhr. Tanis op per 1 januari Nadat er ruim dertig jaar vanaf het oude adres, Noord 59, praktijk werd gevoerd, is de praktijk op 7 oktober 2014 verhuisd naar een nieuw locatie in Gezondheidszorg De Hertog aan de Hertog van Saxenlaan 36F te Franeker. De praktijk is te omschrijven als een stadse plattelandspraktijk. In Franeker zijn alle voorzieningen van een stadspraktijk aanwezig: gebiedsteam, gestructureerd ouderenoverleg, apotheek, fysiotherapie in al zijn facetten (incl. kinderfysiotherapeut, gespecialiseerde bekkenbodemtherapeut, Cesar- en Mensendiecktherapeut), diverse sportscholen, diëtetiek, psychologie, maatschappelijk werk, consultatiebureau, thuiszorgorganisaties, optometristen, audiologen et cetera. Daarnaast strekt het adherentiegebied van de praktijk zich echter uit tot in een behoorlijke omtrek rond Franeker, waarbij er patiënten wonen in minimaal tien dorpen: Tzum, Hitzum, Achlum, Dongjum, Ried, Zweins, Peins, Schalsum, Boer en Herbaijum. De plattelandscultuur is dan ook diepgeworteld bij vele bezoekers van de praktijk.

5 1.2 Missie en visie In deze paragraaf wordt de zienswijze op praktijkvoering beschreven, evenals de normen, waarden en overtuigingen die er in de praktijk gehanteerd worden. In de visie worden de ambities voor de toekomst benoemd. Missie Huisartspraktijk Maatschap Heeres & De Groot levert generalistische zorg (huisartsenzorg) in de breedste zin van het woord, in Franeker en omstreken. Wij bieden dit aan bewoners en passanten in ons praktijkgebied. Patiënten van onze praktijk mogen van ons verwachten dat wij hen bij alle gezondheidsproblemen met raad en daad zullen bijstaan. Bij patiënten die bij ons ingeschreven staan, relateren wij onze zorg en behandeling ook aan hun levensloop, hun leefsituatie en hun familieomstandigheden. Wij vinden het belangrijk dat huisartsenzorg goed toegankelijk en bereikbaar is. Omdat het niet mogelijk is iedereen direct te helpen, zal de urgentie van de hulpvraag bepalend zijn voor de wachttijd tot het consult. Hoewel patiënttevredenheid erg belangrijk voor ons is, zal de kwaliteit van zorg en de gezondheid van de patiënt leidend blijven in onze behandelingen en adviezen. Visie De doelstelling van onze praktijk is het leveren van kwalitatief goede huisartsgeneeskundige zorg als onderdeel van de eerstelijns gezondheidszorg in onze gemeente. Kwalitatief goede huisartsenzorg wordt ons inziens gekenmerkt door gestructureerde, integrale medische zorg in de eerste lijn en dat dichtbij huis, kleinschalig, persoonlijk, laagdrempelig, patiëntvriendelijk en servicegericht. Kernwaarden hierbij zijn betrouwbaarheid en kwaliteit. Daarnaast wordt veel waarde gehecht aan teamwork, het verbeteren van zorg, zorgvuldigheid en professioneel handelen. De zorg is gebaseerd op evidence based richtlijnen en professionele standaarden van de beroepsgroep. Wij handelen met als doel de somatische en psychische gezondheid van onze patiënten te bevorderen en nemen hierbij de wensen van onze patiënten en hun culturele opvattingen in overweging. Wij achten preventieve zorg zeer waardevol. Door ons te laten accrediteren door de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) willen wij zorgen voor een continue kwaliteitsverbetering en transparantie.

6 1.3 Belangrijke gebeurtenissen in 2014 De belangrijkste gebeurtenis in 2014 is uiteraard het ontstaan van de huidige maatschap Heeres en De Groot, zoals reeds in de historie werd benoemd. Dit was de start van een verandering in praktijkvoering, die in de jaren ervoor al enigszins was begonnen met een uitbreiding van assistentes, uitbouwen van de spreekuren voor de praktijkondersteuners en de voorbereidingen voor de overgang naar een nieuw gezondheidscentrum. Deze verhuizing kan gezien worden als de tweede grote verandering in Nadat er ruim dertig jaar vanaf het oude adres, Noord 59, praktijk werd gevoerd, is de praktijk op 7 oktober 2014 verhuisd naar een nieuw locatie in Gezondheidszorg De Hertog aan de Hertog van Saxenlaan 36F te Franeker. In dit gezondheidscentrum zijn vele andere disciplines vertegenwoordigd, waaronder apotheek, thuiszorg, verloskunde, consultatiebureau, (kinder-)fysiotherapie, Cesar- en Mensendiecktherapie en diëtetiek. Dit maakt het makkelijker om multidisciplinair te werken. Naast de bovengenoemde disciplines, zijn ook de andere twee huisartsenpraktijken van Franeker in dit gezondheidscentrum gehuisvest: huisartsenpraktijk Het Bolwerk en huisartsenpraktijk De Bruin en Zwager. Met de verhuizing naar het gezondheidscentrum denken we voor klaar te zijn voor de veranderingen die de komende jaren op de huisartsgeneeskunde af zullen komen. We worden geacht meer te gaan samenwerken, ons waar nodig te specialiseren en zorgtaken van het ziekenhuis over te nemen, zodat ook complexere zorg dichtbij huis door een vertrouwde arts geleverd kan worden. Verder zijn we in 2014 gestart met het leveren van ketenzorg COPD. Patiënten met astma en COPD werden al structureel gecontroleerd, maar door het leveren van zorg binnen een keten, kan de zorg nog meer worden geoptimaliseerd, door, waar nodig, advies in te winnen bij bijvoorbeeld diëtiste, fysiotherapeut of longarts. Mogelijk komt daar in de toekomst een ketenprogramma Astma bij. Qua personele wijzigingen is praktijkondersteuner somatiek Irene Ferwerda in april 2014 in dienst gekomen als vervanging voor Inge Nammensma die in verband met het werk van haar partner naar het buitenland zou verhuizen. In 2014 zijn we gestart met het aanbieden van de mogelijkheid tot psychische hulp via een POH-GGZ. De belangrijkste reden hiervan was, dat een behandeling bij de psycholoog vanaf 2014 alleen nog maar vergoed werd, indien er sprake was van een psychiatrische stoornis geclassificeerd via de DSM IV-criteria. Hiertoe werken Marijke Prins (volwassenen) en Gert Jan Veenstra (jeugd en volwassenen) in de praktijk. Ze zijn gedetacheerd via GGZ Friesland. Om ruimte te creëren voor de huisartsen om bovenstaande en komende wijzigingen te kunnen sturen en om de stijgende hoeveelheid administratieve lasten aan te kunnen, is er ook in 2014 een waarnemer ingezet. Waarnemend huisarts Filius werd opgevolgd door dokter Wouters, die nog niet was begonnen in verband met een zwangerschap. Dokter Wouters werkte twee dagen per week.

7 Als laatste is Letty van der Meer sinds oktober 2014 werkzaam binnen de praktijk. Ze doet de opleiding tot physician assistent voor Dokterswacht Friesland. Deze opleiding duurt twee en een half jaar. Als alles conform planning verloopt, eindigt haar opleiding in maart Enerzijds is het geven van opleidingen een goede manier om actief na te denken over de reden van het automatisch verrichten van bepaalde handelingen als huisarts. Aan de andere kant is het een goede manier om als praktijk kennis te maken met het relatief nieuwe fenomeen physician assistent. Deze zorgverleners worden ook in ziekenhuizen al breed ingezet en de ervaringen van zowel patiënten als dokters zijn zeer positief.

8 2 Infrastructuur en organisatie In dit hoofdstuk worden algemene zaken met betrekking tot de praktijkorganisatie beschreven, zoals de praktijkvorm, de praktijkmedewerkers, de organisatie van de zorg en de waarneming. Ook wordt weergegeven hoe de bereikbaarheid, beschikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk zijn. 2.1 Infrastructuur De praktijk ligt in het centrum van Franeker en is goed bereikbaar met auto en openbaar vervoer. Er is voldoende parkeergelegenheid aan de overzijde van de straat. Er is een ruime fietsenstalling. Naast het gebouw zijn er drie invalideparkeerplaatsen. De huisartsenpraktijk is op de eerste verdieping en is met trap en lift bereikbaar. Er is een gemeenschappelijke wachtkamer die ruimte biedt aan circa vijftig bezoekers. Er is een rolstoel aanwezig. De spreekkamers zijn goed bereikbaar met een brancard. De praktijk heeft de beschikking over vier spreekkamers en een assistentekamer. Daarnaast is er gemeenschappelijke een spoedkamer, een laboratorium, een multifunctionele ruimte ingericht als spreekkamer, een administratieruimte en een sterilisatieruimte. Voor de ontvangst van patiënten is er een frontoffice die permanent wordt bezet en er is een ruime backoffice waar de eerste telefoonlijn binnenkomt. In de hal op de begane grond is er een wachtplek voor patiënten die wachten op bijvoorbeeld de taxi. Ook is er in de hal een watertappunt. Elke ochtend van uur kan er bloed worden geprikt bij de apotheek. 2.2 Automatisering De praktijk maakt gebruik van het Huisartsen-Informatie-Systeem (= HIS) Medicom. Dit wordt volledig en zorgvuldig gebruikt (episodegerichte registratie met probleemlijst en ruiters, verwijsbrieven, medicatieoverzicht, preventiemodules, diverse protocollen, agenda en elektronisch declareren). Het overgrote deel van de correspondentie van de ziekenhuizen, het Huisartsenlaboratorium, het Laboratorium van Volksgezondheid, radiologie, nucleaire geneeskunde, Dokterswacht Friesland, fysiotherapeuten, psychologen en diëtisten komen elektronisch binnen. Een klein deel van de brieven van de paramedici en ziekenhuizen van buiten de regio komt nog via traditionele papieren post binnen. Dit wordt in gescand in het elektronisch dossier. De data van het HIS worden tegen verlies beschermd doordat de informatie uit het HIS wordt opgeslagen op een externe server van Medicom. Daarnaast worden de computers door een virusscanner en firewall beschermd. Verwijsbrieven naar de tweede lijn en aanvragen van aanvullend beeldvormend onderzoek worden nagenoeg allemaal via Zorg Domein verstuurd. Dit is een speciaal hiertoe opgezette verwijslijn die gegevens geanonimiseerd doorstuurt naar het ziekenhuis. De praktijk heeft een eigen website: Hierop is informatie over de praktijk te vinden, evenals gezondheidsinformatie en er kunnen o.a. herhaalrecepten en e-consulten worden aangevraagd via het beveiligde persoonlijke gedeelte van de website.

9 2.3 Spreekuren Spreekuurbezoek is uitsluitend mogelijk op afspraak. Elke ochtend en elke middag is er spreekuur. Voor een consult wordt in principe tien minuten gereserveerd, maar er vindt wel triage plaats, zodat de assistente bij complexere problematiek of bij meerdere problemen een dubbele afspraak kan maken. Voor patiënten die in verband met bijvoorbeeld werk of opleiding niet tijdens de reguliere spreekuurtijden terecht kunnen, is er twee maal per week spreekuur tussen 7.00 en 8.00 uur en tussen en uur. Indien patiënten de huisarts telefonisch te woord willen staan, wordt er een terugbelafspraak gemaakt. Over het algemeen belt de huisarts tussen en uur terug. Ten slotte is er ook de mogelijkheid tot een E-consult via de website van de praktijk. Patiënten dienen zich hiervoor eerst aan te melden, zodat de communicatie over een beveiligde verbinding verloopt. De E- consulten zijn vooral bedoeld voor het doorgeven van uitslagen en andere nietspoedeisende zaken. De patiënt kan telefonisch een huisbezoek (visite) voor dezelfde dag aanvragen. Over het algemeen worden de visites aan het einde van de ochtend en aan het einde van de middag afgelegd. Bij spoedgevallen wordt het spreekuur onderbroken en gaat de huisarts direct naar de patiënt. Naast de spreekuren van de huisartsen, hebben ook de assistentes, de praktijkondersteuners en de physician assistent (in opleiding) spreekuur. Deze spreekuren lopen de hele dag door. Alleen de assistentes hebben geen spreekuur op de piektijden van de telefonische bereikbaarheid. Dit is van 8.00 tot 9.30 uur en van tot uur. 2.4 Telefonische bereikbaarheid Praktijklijn uur en uur Spoedlijn uur Overleglijn uur Receptenlijn 24 uur per dag Fax 24 uur per dag Tussen en uur is de praktijk alleen telefonisch bereikbaar voor spoedgevallen en intercollegiaal overleg. De reden hiervan is, dat de assistentes tussen en uur andere activiteiten hebben, zoals overleg met de huisarts, verzorgen van herhaalreceptuur, beantwoorden van vragen, postverwerking, aanvullen van de kamers, sterilisatie etc. Tussen en uur is er pauze. 2.5 Waarneemregelingen In principe is er tijdens de reguliere openingstijden (op werkdagen tussen 8.00 en uur) altijd een huisarts beschikbaar van de eigen praktijk. Bij uitzondering wordt er door de drie praktijken binnen Gezondheidszorg de Hertog voor elkaar waargenomen, zoals in het geval er een huisarts vroeger weg moet in verband met een avonddienst op de post of bij een praktijkuitje. Buiten de reguliere openingstijden kunnen patiënten voor dringende zaken terecht bij Dokterswacht Friesland, locatie MCL Leeuwarden, telefoon

10 2.6 Privacy Iedere medewerker heeft een eigen toegangscode voor het HIS. Hiermee krijgt men een bij de functie passende toegang tot delen van het HIS en een bijpassende autorisatie om gegevens te muteren. Ten behoeve van de waarneming tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten hebben de huisartsen die dienst doen in de Huisartsenpost alleen toegang tot de gegevens van de patiënt, als die is aangemeld bij het LSP. Als het voor een juiste hulpverlening noodzakelijk is, mag de waarnemend huisarts, met toestemming van de patiënt, de gegevens in het HIS raadplegen, waarbij de gegevens van de waarnemend huisarts worden vastgelegd. Alle relevante papieren documenten over patiënten worden in gescand en toegevoegd aan het elektronische dossier, waarna de papieren brief wordt vernietigd. Voor het vernietigen van privacygevoelige informatie wordt gebruik gemaakt van speciale containers. 2.7 Klachtenregeling Als een patiënt een klachten heeft, kan hij/zij deze kenbaar maken bij de praktijk. Er zijn hiervoor speciale klachtenformulieren in te vullen via de website. Mocht de afhandeling van de klacht via deze weg niet tot het gewenste resultaat leiden, dan kan de patiënt worden verwezen naar de regionale klachtencommissie. 2.8 Financiële administratie De financiële administratie wordt gedaan door Hilda Vos. Zij doet de declaraties en heeft contact met de ziektekostenverzekeraars en de ketenzorgorganisatie.

11 3 Personeel 3.1 Personen en formatie In de tabel hieronder worden alle medewerkers met aantal uren per week vermeldt. Medewerker Functie Aantal uren/week Datum in/uit dienst treding S.F. Heeres huisarts V.G. de Groot huisarts I. Filius huisarts (waarnemend)* S. Wouters huisarts (waarnemend) M. Dijkstra assistente J. Smits assistente I. v/d Wind assistente H. Vos POH-S I. Ferwerda POH-S I. Nammensma POH-S (uit dienst) G.J. Veenstra POH-GGZ (gedetacheerd) M. Prins POH-GGZ (gedetacheerd) L. v/d Meer PA in opleiding (stage) * I. Filius is waarnemend huisarts geweest in de periode van tot Veranderingen in personeel en formatie Zoals eerder reeds vermeld is er een wisseling in de maatschap geweest. Dokter K. Tanis is opgevolgd door dokter V.G. de Groot per 1 januari In april 2014 is Inge Nammensma uit dienst getreden in verband met de werkzaamheden van haar partner in het buitenland. Zij werd opgevolgd door Irene Ferwerda, die net hiervoor haar diploma praktijkondersteuner somatiek had behaald. Waarnemend huisarts Susanne Wouters was eind 2013 reeds vastgelegd als opvolger van dokter De Groot. In verband met zwangerschap heeft Ingrid Filius de eerste maanden van 2014 als tijdelijke waarnemer gefunctioneerd. In oktober 2014 is Letty van der Meer haar praktijkstage begonnen in het kader van de opleiding tot physician assistent. Deze opleiding volgt ze vanuit dokterszorg Friesland. Het is de bedoeling dat Letty na haar opleiding zelfstandig spreekuur kan gaan draaien op de dokterswacht. Haar opleiding duurt in principe tot maart Het is de bedoeling dat ze, op een externe stage na, haar gehele opleidingsperiode in de praktijk blijft werken. Vanaf juli 2014 zijn er twee praktijkondersteuners GGZ werkzaam in de praktijk, die gedetacheerd worden vanuit GGZ Friesland. Gert Jan Veenstra en Marijke Prins werken in totaal 22 uren in de praktijk.

12 3.3 Verzuim, vervanging en overuren Het verzuimpercentage in 2014 bedroeg 0,4 %. Ziekte is met name binnen de eigen formatie opgevangen. Er zijn in 2014 in totaal 383,5 overuren gemaakt en er zijn 310 extra uren ingehuurd aan assistentes. 3.4 Nevenfuncties Nevenfuncties V.G. de Groot: - Coördinator opleidingen personeel Gezondheidszorg de Hertog - Penningmeester van de gezamelijke rekening van de huisartsen - Lid Commissie Compagnonscursus Vlieland - Opleider/instructeur bij Outdoor Medicine Nevenfuncties S.F. Heeres: - Voorzitter farmacotherapeutisch overleg hagro Franekeradeel - Voorzitter Stichting BOF (beheersstichting gezondheidscentrum) - Afgevaardigde Clienten Advies Groep Franeker namens de huisartsen - Afgevaardigde Ondernemende Huisarts Friesland - Regio-arts project substitutie regio Leeuwarden e.o. - Lid van de Transmurale Commissie MCL 3.5 Nascholingen De gevolgde nascholingen worden bijgehouden in het persoonlijke dossier. De huisartsen dienen te voldoen aan het door de HVRC minimaal vereiste aantal nascholingsuren van 200 uren in vijf jaar. Dit wordt bijgehouden via het programma GAIA. De assistentes dienen hun kennisniveau ook op peil te houden. Hiertoe worden minimaal 20 nascholingsuren per jaar gevraagd. Deze worden bijgehouden door de NVDA en in het persoonlijke dossier. Er wordt naar gestreefd de nascholingen zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij het persoonlijke leerplan. Door de huisartsen wordt zes maal per jaar een farmacotherapeutisch overleg (FTO) bij gewoond. Dit is een overleg tussen alle huisartsen uit de hagro en de apotheker om te komen tot kwaliteitsverbetering en afspraken rond voorschrijfbeleid. Het FTO functioneert op niveau 4. Dit is een hoog kwaliteitsniveau, wat garandeert dat er duidelijke afspraken worden geformuleerd, welke ook geëvalueerd worden.

13 4 Praktijkpopulatie In 2014 zijn er 48 kinderen geboren en 43 patiënten overleden. Er waren 119 nieuwe inschrijvingen en 187 uitschrijvingen. Het totaal aantal patiënten is hiermee licht terug gelopen naar een totaal van De leeftijdsverdeling naar geslacht is als volgt: Leeftijdsgroep Man Vrouw Totaal De spreiding van patiënten over de diverse zorgverzekeraars wordt hieronder weer gegeven, waarbij de Friesland Zorgverzekeraar duidelijk de preferente zorgverzekeraar is met 3173 verzekerden (ruim 65%). Alleen de grotere verzekeraars worden weergegeven. Zorgverzekeraar Absoluut aantal patiënten Percentage De Friesland Zorgverzekeraar ,1 Zilveren Kruis Achmea 307 6,3 N.V. Univé Zorg 190 3,9 CZ Groep 160 3,3 VGZ 142 2,9 IZA Gemeenten VNG 134 2,7 Menzis Zorgverzekeraar 125 2,6 F.B.T.O ,5 Overige ,7

14 5 Medisch handelen 5.1 Verrichtingen/contacten In dit hoofdstuk wordt gerapporteerd over het medisch handelen. Hieronder wordt weergegeven welke verrichtingen en hoeveel er worden gedaan per jaar, met uitzondering van de consulten/visites van de POH-S in het kader van ketenzorg. Soort verrichting Aantal verrichtingen 2014 Telefonisch consult 5633 E-consulten 187 Consult 9149 Dubbel consult 2819 Visite 1195 Dubbele visite 342 Visite intensieve zorg 79 Chirurgie 205 Therapeutische injectie 94 Spiraal/implanon 32 Oogboring 15 Tapen 35 PG-zwachtelen 42 ECG 70 Holterphone 15 Spirometrie 196 Enkel-arm index 19 MMSE 9 Teledermatologie 15 Stikstofbehandeling Preventieve zorg Als huisartsenpraktijk verzorgen we de jaarlijkse griepvaccinatie en doen we de uitstrijkjes in het kader van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker. Griepvaccinaties In 2014 werden er 1291 uitnodigingen voor de griepvaccinatie verstuurd naar de patiënten die op basis van leeftijd of chronische ziekte in aanmerking kwamen voor de vaccinatie. Hiervan kregen 944 mensen daadwerkelijk de griepspuit. Dit is ongeveer 73%. Uitstrijkjes Er werden 218 vrouwen opgeroepen voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Er werden 117 uitstrijkjes in dit kader verricht. Op basis van het spiegelrapport 2012 scoort

15 de praktijk hiervan zeer goed qua kwaliteit van de uitstrijkjes: slechts 8,8% is beperkt beoordeelbaar (bijvoorbeeld door te veel bloed of te weinig cellen in het preparaat) en slechts 2,2% is niet beoordeelbaar. Dit is beter dan het landelijk gemiddelde. 5.3 Zorg voor chronische patiënten In dit hoofdstuk komen de meest voorkomende chronische aandoeningen aan de orde. Dit zijn Diabetes Mellitus, COPD, Astma en patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (CVRM). De praktijkondersteuner Somatiek (POH-S) heeft een belangrijke rol in de begeleiding van patiënten met chronische ziekten. Per groep wordt hieronder inzichtelijk gemaakt hoeveel patiënten er bekend zijn met de betreffende aandoening, hoe ze gecontroleerd worden en door wie. Diabetes Mellitus De praktijk is sinds 2013 aangesloten bij Ketenzorg Friesland. Er wordt gewerkt vanuit het Keten Informatie Systeem (KIS), waarbij er een directe koppeling is met de gegevens vanuit het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Patiënten worden behandeld conform de nieuwste NHG standaard Diabetes Mellitus. De praktijkondersteuners zijn goed op de hoogte van de sociale kaart ten aanzien van de paramedici en hebben geregeld contact met de diëtisten en fysiotherapeuten in de wijk en pedicures met diabetes aantekening. Waar nodig wordt een consult in de tweede lijn aangevraagd. Hieronder een overzicht van aantallen patiënten met Diabetes Mellitus en de hoofdbehandelaar. Totaal aantal patiënten 278 % Behandeling bij specialist Behandeling via ketenzorg Behandeling buiten ketenzorg 4 1,4 COPD Voor de begeleiding van patiënten met COPD is de praktijk sinds 2014 aangesloten bij Ketenzorg Friesland. Ook hierbij wordt er gewerkt vanuit het KIS en is er een directe koppeling met het HIS. Alleen de patiënten met Gold klasse 1 en 2 mogen vooralsnog binnen de ketenzorg gecontroleerd worden. De verwachting is, dat in de toekomst ook patiënten met Gold klasse 3 en wellicht zelfs 4 door de huisarts behandeld mogen worden. In de tabel hieronder staat weer gegeven waar deze patiënten behandeld worden. Er zouden 59 patiënten met COPD niet onder controle staan. In 2015 zullen we deze in kaart gaan brengen, door te controleren of de ICPC-codering juist is en door te controleren of deze patiënten echt niet onder controle staan of niet onder controle willen blijven. Waar mogelijk zullen we deze mensen includeren in de ketenzorg. Patiënten met COPD worden er uiteraard behandeld conform de nieuwste NHG-standaarden. Totaal aantal patiënten 108 % Behandeling bij specialist Behandeling via ketenzorg Geen controle 59 55

16 Astma Ook voor de patiënten met astma is er een gestructureerd spreekuur. Dit spreekuur verloopt buiten de ketenzorg, omdat de keten Astma nog in ontwikkeling is. De meeste patiënten die nu reeds gecontroleerd worden, gebruiken standaard corticosteroïden (geïncludeerd op basis van medicatie gegevens vanuit de apotheek). In de toekomst zouden ook de patiënten met alleen luchtwegverwijdende medicatie gecontroleerd kunnen gaan worden, en dan het liefst via een keten Astma. Voor de groep van 166 patiënten met de ICPC-code astma geldt hetzelfde als de hierboven genoemde patiënten met COPD die niet onder controle staan: in 2015 zullen de ICPCcoderingen worden gecontroleerd en patiënten zullen worden uitgenodigd voor actieve controles. Uiteraard geldt ook voor de behandeling van patiënten met astma dat er wordt behandeld conform de nieuwste NHG-standaarden. Totaal aantal patiënten 255 % Behandeling bij specialist Behandeling via POH-S Geen controle CVRM De behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico gebeurt voor een deel door de specialist, een deel van deze patiënten wordt vervolgd door de huisarts (de patiënt maakt hiervoor zelf periodiek een afspraak), een deel wordt vervolgd via het gestructureerde hypertensie-spreekuur van de assistente en een deel wordt niet vervolgd. Sinds 2013 is er al een hypertensie-spreekuur, wat wordt gedaan door één van de assistentes. Via dit spreekuur worden patiënten gecontroleerd die goed zijn ingesteld op medicatie en (half)jaarlijkse controles nodig hebben. De patiënten selectie verloopt via het spreekuur van de huisarts of doordat bijvoorbeeld bij het autoriseren van herhaalmedicatie opvalt dat er geen structurele controle plaats vindt. Doel voor 2015 is de gehele groep in kaart te brengen en de patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ hoger dan 20% en de patiënten met een 10-jaarsrisico hoger dan 10% met bijkomende risicofactoren te includeren in de ketenzorg CVRM. 6 Beleidsdoelstellingen voor het jaar 2015

17 Hieronder staan de belangrijkste beleidsdoelstellingen voor de komende drie jaar. Ze zijn onderverdeeld in drie categorieën: beleid op het gebied van bedrijfsvoering, medisch inhoudelijk beleid op het gebied van zorg en beleid op het gebied van de medewerkers. Beleidsdoelstellingen op het gebied van de bedrijfsvoering Accrediteren. Gestructureerd strategisch overleg Structuur in dagelijks overleg met assistentes Beleidsdoelstellingen op het gebied van zorg Keten CVRM In kaart brengen patiënten met astma/copd die nog niet onder controle staan Substitutie van zorg Beleidsdoelstellingen op het gebied van de medewerkers Individueel nascholingsplan Jaarlijks functioneringsgesprek met directe verslaglegging. 7 Verklaring begrippen en afkortingen

18 COPD CVRM GAIA GGZ GOED HAGRO HIS HVRC KIS LSP NVDA POH-GGZ POH-S Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cardio Vasculair Risico Management Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie Geestelijke gezondheidszorg Gezondheidszorg Onder Een Dak Huisartsengroep Huisartseninformatiesysteem (patiëntenregistratiesoftware) Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie Ketenzorginformatiesysteem Landelijk Schakelpunt Nederlandse Vereniging van Doktersassistentes Praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg Praktijkondersteuner Somatiek