Evaluatie aanbevelingen onderzoek geneeskundige hulpverlening slachtoffers cafébrand Volendam

Transcriptie

1 Evaluatie aanbevelingen onderzoek geneeskundige hulpverlening slachtoffers cafébrand Volendam Den Haag, februari 2003

2

3 Aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport In het najaar 2002 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de aanbevelingen uit het inspectieonderzoek (2001) naar de geneeskundige hulpverlening aan slachtoffers van de cafébrand in Volendam geëvalueerd. Bijgaand doe ik U het evaluatierapport toekomen. Hoogachtend, Prof. Dr. J.H. Kingma Den Haag, februari 2003

4

5 5 RAPPORT Inhoudsopgave Samenvatting, overwegingen en conclusie 7 1 Inleiding Achtergrond en doel van het onderzoek Reikwijdte van het onderzoek Onderzoeksopzet Rapportage 10 2 Bevindingen Inleiding Achtergrondinformatie De beleidsmatige voorbereiding van de GHOR-regio op de ghor en op een verhoogd patiëntenaanbod Het verloop van het GHOR-proces Spoedopvang grote aantallen slachtoffers door ziekenhuizen Secundaire spreiding van slachtoffers (Beleids)coördinatie GHOR Opvang en nazorg 20 Bijlagen 1 Getoetste instellingen 21 2 Lijst van afkortingen 22

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 7 RAPPORT Samenvatting, overwegingen en conclusie Het in 2001 uitgebrachte rapport over het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening tijdens de cafébrand heeft de ondertitel leerzaam terugzien voor straks meegekregen. In deze evaluatie is nagegaan wat de GHOR (bestuur, management en organisatie) en de instellingen die samen verantwoordelijk zijn voor de geneeskundige hulpverlening tijdens en na een ramp in de GHOR regio Amsterdam en Omstreken (e.o.), van dit onderzoek hebben geleerd. Of anders gezegd: wat met de aanbevelingen is gedaan. Het resultaat is weinig bemoedigend. A Positieve bevindingen Het GHOR-budget is versterkt, zowel het gemeentelijk aandeel als de rijksbijdrage is verhoogd. Helaas wordt met de verlaging van het gemeentelijk aandeel in 2003 dit positieve punt weer teniet gedaan. Het oproepsysteem van de GHOR-eenheden is verbeterd. De functie Officier van Dienst Geneeskundig is regiobreed ingevoerd en verzekerd. Een onderzoek naar het geconstateerde delay in de professionele behandeling van de slachtoffers is in gang. Het (multidisciplinaire) oefenbeleid is enigszins verbeterd, er wordt wat meer geoefend en deelname is wat minder vrijblijvendheid. Doordat er wat meer geoefend wordt, is de kennis over de GHOR-procedures en - functies mogelijk ook verbeterd. De huisartsen hebben hun rol tijdens een ramp nader onderzocht, dit is echter niet doorgedrongen tot de GHOR. Nagenoeg alle ziekenhuizen zijn in het bezit van het EMSB-protocol. In de ziekenhuis rampenopvangplannen is aandacht voor de psychosociale nazorg van de slachtoffers, hun verwanten en de eigen medewerkers. De negatieve bevindingen overheersen echter de positieve. B Negatieve bevindingen De ontwikkeling van het GHOR-beleid is sedert de Volendamramp bijna volledig gestagneerd doordat de RGF ad interim begin 2002 besloten heeft tot het handhaven van de status quo (en het bestuur dit heeft geaccordeerd). Gevolgen: De ontwikkeling van werkdoelen en kritische succesfactoren staat nog in de kinderschoenen. Het GHOR-beleidsonderdeel Opvang en nazorg slachtoffers is nog niet nader uitgewerkt. Het zendbereik in de regio is niet verbeterd. Het gebruik van het noodnet tijdens een ramp is niet geïnstitutionaliseerd. De RGF- en de MLRT-functie zijn ongewijzigd gebleven. De functie eerste ambulance wordt nog niet adequaat vervuld. Er zijn geen ambuteams. GHOR-procedures en -protocollen zijn alleen voor wat betreft Schiphol geactualiseerd. Het gewondenspreidingsplan is niet gewijzigd. De alarmeringsfunctie van de CPA wordt nog niet geoefend, ook de ziekenhuizen nemen nog geen deel aan rampoefeningen.

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De voorbereiding van het Traumacentrum noordwest en van de ziekenhuizen op hun rol in de rampenbestrijding is nauwelijks gevorderd. Pas eind 2002 is een begin gemaakt met een regionaal traumazorgnetwerk. De 24-uursparaatheid van het MMT is niet geregeld. De ziekenhuis rampenopvangplannen zijn onvoldoende geactualiseerd. Nog niet alle ziekenhuizen hebben een eigen kwaliteitsprofiel. De ontwikkeling van een patiëntenregistratie- en een patiëntenvolgsysteem zijn nog in een beginfase. Maar niet alleen regionaal, ook landelijk lijkt er weinig voortgang geboekt. Er is nog geen landelijk protocol brandwondenzorg. De rol van het Calamiteitenhospitaal tijdens een ramp is weliswaar inmiddels verhelderd, maar nog niet geformaliseerd. Alles overziende komt de inspectie tot de conclusie dat er maar weinig aanbevelingen uit het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening aan de slachtoffers van de cafébrand te Volendam zijn uitgevoerd. Dit betekent naar de mening van inspectie dat de voorwaarden voor een adequate geneeskundige hulpverlening tijdens en na een calamiteit of ramp in deze regio sinds de Volendamramp van 1 januari 2001 nauwelijks zijn verbeterd, misschien zelfs verslechterd. Dit is ernstig, te meer daar de regio Amsterdam e.o. één van de meest risicovolle regio s van Nederland is. De inspectie is van mening dat het stilleggen van de GHOR-ontwikkelingen door de RGF ad interim en zijn bestuur een onbegrijpelijke en onverantwoorde maatregel is geweest. De inspectie vindt het net zo onbegrijpelijk dat de ketenpartners deze maatregel hebben geaccepteerd. De inspectie heeft de indruk dat de GHOR niet alleen bij de RGF en zijn bestuur grotendeels van de agenda zijn verdwenen, maar dat de ketenpartners in het kielzog zijn meegegaan. Niet alleen de GHOR, ook het Traumacentrum noordwest treft blaam. Het getuigt van weinig professionaliteit en verantwoordelijkheidsbesef dat dit traumacentrum pas eind 2002 een eerste formele stap heeft gezet in de ontwikkeling van een traumazorgnetwerk, het gezamenlijk ondertekenen van het samenwerkingsconvenant. Daarnaast kan men de algemene ziekenhuizen verwijten dat zij zich blijkbaar niet verantwoordelijk voelen voor de totstandkoming van een traumazorgnetwerk, voor het op elkaar afstemmen van rampenopvangplannen voor de permanente beschikbaarheid van een MMT e.a. Vervolg Harde afspraken ter verbetering van de voorbereidingen op de GHOR De inspectie vindt dat vanaf heden met voortvarendheid gewerkt moet worden aan de verbetering van de (voorbereidingen) op de ghor in de regio Amsterdam e.o. Daarom zal de inspectie zowel met de Raad van Bestuur van het Traumacentrum noordwest als met de RGF GHOR regio Amsterdam e.o. afspraken maken over de prioritering en de voortgang van de (alsnog) uit te voeren aanbevelingen uit het inspectieonderzoek van juni Indien deze afspraken, naar de mening van de inspectie, niet of onvoldoende worden nagekomen, zal de inspectie overwegen de Minister van VWS te verzoeken om de betreffende instelling(en) krachtens artikel 7 ex Kwaliteitswet zorginstellingen een aanwijzing te geven.

9 9 RAPPORT 1 Inleiding 1.1 Achtergrond en doel van het onderzoek Sinds de vuurwerkramp te Enschedé op 13 mei 2000, en de cafébrand te Volendam in de nieuwjaarsnacht van 2001 staat de rampenbestrijding volop in de belangstelling. De onderzoeken van de rijksinspecties en de Commissies Onderzoek Vuurwerkramp (de commissie Oosting) en de Commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001 (de Commissie Alders) naar de rampenbestrijding hebben geresulteerd in een groot aantal conclusies en aanbevelingen die door het Kabinet en de Tweede Kamer zijn overgenomen. Sindsdien zijn op allerlei fronten diverse initiatieven genomen die met elkaar gemeen hebben dat zij moeten leiden tot een verbetering van de rampenbestrijding, zowel bestuurlijk als operationeel. De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, belast met de coördinatie van de rampenbestrijding, informeert de Tweede Kamer regelmatig over de voortgang. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft na beide rampen deelgenomen aan de gezamenlijke onderzoeken van de rijksinspecties. Daarbij was de inspectie verantwoordelijk voor het onderzoek naar de (voorbereiding op de) geneeskundige hulpverlening tijdens en na de ramp. De rapportages van deze inspectieonderzoeken zijn opgenomen in de betreffende gezamenlijke rapportages van de rijksinspecties. [1] We leven in een steeds ingewikkelder samenleving met veel potentiële gevaren voor calamiteiten. Dit onderstreept nog eens extra het belang van een goed georganiseerde en adequate rampenbestrijding. De Inspectie voor de Gezondheidszorg tracht hieraan een bijdrage te leveren door deel te nemen aan periodieke multidisciplinaire toetsingen door de rijksinspecties gezamenlijk, en daarnaast door eigen (monodisciplinaire) toetsingen, zoals bijvoorbeeld het evalueren van de aanbevelingen van het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening tijdens de vuurwerkramp en de cafébrand. Dit onderzoek is een evaluatie van de aanbevelingen van het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening aan de slachtoffers van de cafébrand te Volendam in de Nieuwjaarsnacht van 1 januari [2] In deze evaluatie zal worden nagegaan of en zo ja, in hoeverre, de aanbevelingen uit het inspectierapport van juni 2001 binnen de GHOR regio Amsterdam e.o. zijn gerealiseerd. 1.2 Reikwijdte van het onderzoek Aangezien de aanbevelingen uit het inspectierapport hoofdzakelijk gericht zijn op de GHOR (bestuur en RGF) en de partners van de geneeskundige keten in de GHOR regio Amsterdam e.o., zijn voornamelijk deze instellingen in de evaluatie betrokken. Daarnaast zijn ook aan het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk enkele vragen gesteld. [3] [1] Onderzoek geneeskundige hulpverlening getroffenen vuurwerkramp Enschede januari 2001; Onderzoek geneeskundige hulpverlening slachtoffers cafébrand Nieuwjaarsnacht, juni [2] De aanbevelingen van het inspectieonderzoek naar de geneeskundige hulpverlening tijdens de vuurwerkramp zullen in 2003 worden geëvalueerd. [3] Zie voor een complete deelnemerslijst bijlage 1.

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 1.3 Onderzoeksopzet De evaluatie heeft schriftelijk plaatsgevonden in de periode september-december Per voorziening (ziekenhuis, ambulancedienst, CPA en GHOR-bureau en RGF) is een schriftelijke vragenlijst opgesteld. Deze lijst is naar de deelnemende instellingen verzonden met het verzoek de lijst in te vullen en te retourneren. Omdat aan de huisartsen slechts enkele vragen te stellen waren, hebben zij geen vragenlijst ontvangen; aan hen zijn de vragen per brief gesteld. Alle aangeschreven instellingen en beroepsbeoefenaars hebben de vragenlijst ingevuld geretourneerd. De antwoorden zijn overgenomen op een zogenaamde totaallijst van de betreffende voorziening. Indien er voldoende gegevens waren om conclusies te kunnen trekken, is geen verdere actie naar de betreffende instelling ondernomen. Waar bepaalde vragen ten onrechte onbeantwoord of onvoldoende beantwoord waren, is alsnog nadere informatie ingewonnen. De verzamelde gegevens zijn vervolgens geaggregeerd en geanalyseerd. 1.4 Rapportage In dit rapport worden per onderdeel van het GHOR-proces de geaggregeerde bevindingen beschreven. In het inspectierapport naar de geneeskundige hulpverlening aan de slachtoffers van de cafébrand is gekozen voor afzonderlijke rapportages over enerzijds de voorbereiding op de GHOR en de verleende geneeskundige hulp op en rondom het rampterrein en anderzijds de voorbereiding, de opvang, de behandeling, en de nazorg van de slachtoffers door de ziekenhuizen. In deze evaluatie is deze tweedeling verlaten, en is het GHOR-proces als leidraad genomen. Sommige volgordes wijken daardoor af van de volgorde in het inspectierapport uit juni 2001, zoals de in hoofdstuk 2 gehanteerde volgorde van conclusies en aanbevelingen. Het rapport wordt aangeboden aan de Staatssecretaris van VWS, het GHOR-bestuur Amsterdam e.o. en aan alle instellingen en beroepsbeoefenaren die aan dit onderzoek hebben deelgenomen.

11 11 RAPPORT 2 Bevindingen 2.1 Inleiding In het inspectierapport over de geneeskundige hulpverlening tijdens en na de cafébrand zijn conclusies en aanbevelingen geformuleerd die betrekking hebben op de volgende aspecten: de beleidsmatige voorbereiding van de GHOR-regio op de GHOR en op een verhoogd patiëntenaanbod; het verloop van het GHOR-proces; de organisatie van de spoedopvang van grote aantallen slachtoffers door de ziekenhuizen; secundaire spreiding van de slachtoffers; de (beleids)coördinatie van de GHOR; de psychosociale opvang van slachtoffers en verwanten. In dit hoofdstuk worden per aspect de (deel)conclusies herhaald met de aanbevelingen die op de betreffende conclusie van toepassing zijn. Daarbij zijn alleen die conclusies opgenomen die geleid hebben tot één of meerdere aanbevelingen waarvan verwacht mag worden dat hieraan inmiddels op enigerlei wijze uitvoering is gegeven. Aansluitend worden de geaggregeerde bevindingen vermeld. Alvorens hiertoe over te gaan is de volgende informatie van belang. 2.2 Achtergrondinformatie Eind 2001 heeft de toenmalige RGF zijn ontslag aangeboden aan het bestuur GHOR Amsterdam e.o.. In een directe opvolging werd niet voorzien. De algemeen directeur van de GG&GD Amsterdam is door het bestuur GHOR benoemd tot RGF ad interim. Het bestuur GHOR heeft vervolgens een extern bureau verzocht onderzoek te doen naar het functioneren van de GHOR en de wijze van invulling van de functie RGF in de regio Amsterdam e.o.. In afwachting van de uitkomst van dit onderzoek heeft de RGF ad interim besloten tot een status quo, hetgeen betekende dat de uitvoering van het GHOR-beleid met inbegrip van materiële en immateriële investeringen werd stilgelegd. Het extern onderzoek is in september 2002 afgerond. Op basis hiervan heeft het bestuur GHOR besloten de huidige RGF ad interim te benoemen in de functie van RGF (0,1 fte) en daarnaast een fulltime adjunct RGF aan te stellen. Deze adjunct RGF is per 1 januari 2003 aangesteld. 2.3 De beleidsmatige voorbereiding van de GHOR-regio op de ghor en op een verhoogd patiëntenaanbod Conclusie inspectierapport 2001 De GHOR regio Amsterdam e.o. was nog onvoldoende voorbereid op een grootschalige ramp, zoals de ramp in Volendam: het GHOR-beleid was nog in opbouw; de bestuurlijke betrokkenheid was beperkt tot de hoofdlijnen van beleid; het financiële budget was ontoereikend voor de invoering van essentiële functies als OvDG (Officier van Dienst Geneeskundig) en ambuteam; de RGF had weliswaar verantwoordelijkheden maar onvoldoende bevoegdheden; er was geen gezamenlijk gedragen beleidsvisie bij de ketenpartners;

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG procedures en werkafspraken waren onvoldoende actueel; het oefenbeleid was te vrijblijvend. Mede daardoor hadden ook de ziekenhuizen zich onvoldoende voorbereid op hun taak in de GHOR. Aanbevelingen inspectierapport 2001 Versterken van het GHOR-budget, met name het gemeentelijk aandeel daarvan. Stellen van duidelijk omschreven en door alle GHOR-actoren onderschreven werkdoelen en kritische succesfactoren. Versterken bevoegdheden Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF). Versterken rol en positie Medisch Leider Ramp Terrein (MLRT). Invoering Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) functie en ambuteams. Invoering integraal oefenbeleid en verplicht per individuele GHOR-functionaris. Regelmatige deelname ziekenhuizen aan oefeningen zekerstellen. Actualiseren (ziekenhuis) rampenopvangplannen. Afstemmen rampenopvangplannen op elkaar en op het Activiteitenplan GHOR-regio Amsterdam e.o. Ontwikkelen regionaal traumazorgnetwerk. Ontwikkelen regionaal traumazorgprotocol met daarin aandacht voor de GHOR-taken. Bevindingen GHOR-budget versterkt Het GHOR-budget is versterkt, zowel het gemeentelijk aandeel als de rijksbijdrage is verhoogd. De gemeentelijke bijdrage bedraagt in ,24 euro per inwoner. Dit aandeel zal echter in 2003 worden verlaagd naar 0,22 euro per inwoner. Werkdoelen en kritische succesfactoren nog in de kinderschoenen In januari 2002 is een eerste aanzet gegeven tot het stellen van door alle GHOR-actoren onderschreven werkdoelen en kritische succesfactoren. Er heeft toen op initiatief van het bureau GHOR een bijeenkomst plaatsgevonden met alle ketenpartners met het doel voorstellen te doen over het ambitieniveau waarop de GHOR-sleutelfuncties zouden moeten worden ingevuld. Daaropvolgend zouden de financiële consequenties van de verschillende modellen worden berekend en voorgelegd aan het GHOR-bestuur. Zover is het echter niet gekomen, aangezien de RGF ad interim intussen besloot alle ontwikkelingen stil te zetten. RGF geen extra bevoegdheden De bevoegdheden van de RGF zijn sinds de cafébrand ongewijzigd gebleven. Rol en positie MLRT ongewijzigd De rol en de positie van de MLRT zijn niet gewijzigd. Er zijn evenmin nadere deskundigheidseisen aan de MLRT gesteld. Functie Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) ingevoerd De OvDG-functie is inmiddels GHOR-regiobreed ingevoerd, de paraatheid van de OvDGfunctie is gegarandeerd. Geen ambuteams De beschikbaarheid van ambuteams is onvoldoende geregeld.

13 13 RAPPORT Multidisciplinair oefenbeleid, geen deelname algemene ziekenhuizen aan oefeningen De (virtuele) GHOR-organisatie participeert in het oefenbeleid van de brandweer. De oefenfrequentie is hoog, mede omdat de GHOR binnen haar regio te maken heeft met meerdere brandweerregio s (discongruente regiogrenzen). De ambulancediensten en de CPA nemen aan deze oefeningen deel, de algemene ziekenhuizen niet. Eén ziekenhuis had in 1997 voor het laatst aan een multidisciplinaire oefening deelgenomen, en één ziekenhuis in De deelname van het Traumacentrum noordwest (AMC en VUMC) beperkt zich tot de inzet van het VUMC heli-traumateam. Dit team wordt vanuit het AMC en het VUMC bemand. Alleen de CPA en het traumacentrum hebben deelname aan de oefeningen verplicht gesteld. De beide ambulancediensten en de CPA nemen deel aan de initiële NIBRA-opleidingen Er zijn nog geen structurele GHOR-bijscholingstrajecten, wel ad hoc voor de groep OvDG s. Ziekenhuis rampenopvangplannen onvoldoende geactualiseerd Bij een separate inspectie-enquête d.d naar ziekenhuis rampenopvangplannen [4] hebben, met uitzondering van het VUMC, alle ziekenhuizen uit de GHOR regio Amsterdam e.o. hun rampenplannen bij de inspectie ingediend. Het merendeel van deze plannen bleek echter onvoldoende geactualiseerd. Geen onderlinge afstemming rampenopvangplannen Geen van de ziekenhuizen hebben het eigen rampenopvangplan afgestemd op de rampenopvangplannen van de overige ziekenhuizen in de regio. Traumazorgnetwerk en traumazorgprotocol nog steeds in ontwikkeling, Het traumazorgnetwerk was in januari 2001 nog in ontwikkeling, dat is het nog steeds. Wel is er nu een convenant opgesteld voor de samenwerking van het Traumacentrum noordwest met de GHOR-regio s binnen het verzorgingsgebied. Dit convenant is eind 2002 door alle partijen ondertekend. Daarmee is een begin gemaakt van het traumazorgnetwerk. Het convenant vormt de opmaat naar een traumazorgprotocol. Volgens het Traumacentrum noordwest (AMC) is er inmiddels wel een traumazorgprotocol voor de fractuurbehandeling ingevoerd, de ketenpartners waren hier echter niet van op de hoogte. Volgens één van de algemene ziekenhuizen is het grootste knelpunt bij de ontwikkeling van het traumazorgnetwerk het ontbreken van afstemming tussen de beide ziekenhuizen VUMC en AMC. Deze moeizame afstemming werd tijdens het inspectieonderzoek in 2001 eveneens als één van de oorzaken voor de trage ontwikkeling van het traumazorg netwerk genoemd. 2.4 Het verloop van het GHOR-proces Alarmering Conclusie inspectierapport 2001 De CPA was onvoldoende geïnformeerd door tekortschietende communicatieapparatuur. De communicatiemogelijkheden waren onvoldoende. Aanbevelingen inspectierapport 2001 Hulpverleners moeten in rampenomstandigheden over adequate en goed functionerende communicatiemiddelen kunnen beschikken. [4] Rapportage begin 2003.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De centralisten van de CPA moeten de alertheid op- en geoefendheid in de alarmering /melding van grote ongevallen en rampen op peil houden De ziekenhuizen moeten het gebruik van het noodnet tijdens een ramp institutionaliseren. Bevindingen Zendbereik in de regio niet verbeterd Er is na de Volendamramp geen sterkere steunzender in de GHOR-regio geplaatst. Conform het voornemen voor de Volendamramp heeft men de implementatie van C 2000 (waarschijnlijk in 2003) willen afwachten. Daarmee is volgens de CPA en de beide ambulancediensten de communicatie tussen de CPA en hulpverleners nog steeds niet GHOR-regiobreed gegarandeerd. Volgens het GHOR-bureau en de RGF zou dit wel het geval zijn. Oproepsysteem GHOR-eenheden verbeterd Op één uitzondering na zijn alle ambulancediensten het eens dat het oproepsysteem van de GHOR-eenheden is verbeterd. De alarmering van de GHOR-functionarissen in de regio Amsterdam e.o. vindt middels callmaxers plaats. De groep functionarissen die de beschikking heeft over een callmaxer is sinds Volendam uitgebreid. Het systeem wordt maandelijks getest. Alarmeringsfunctie CPA niet geoefend De centralisten van de CPA nemen weliswaar verplicht deel aan rampoefeningen, maar tijdens deze oefeningen wordt alleen de CGV-functie (coördinator gewonden vervoer) geoefend. De alarmeringsfunctie van de CPA wordt niet geoefend. Gebruik noodnet tijdens ramp niet geïnstitutionaliseerd Het gebruik van het noodnet tijdens een ramp is nog niet in een regionale GHOR-procedure opgenomen. Het noodnet wordt wel in nagenoeg alle ziekenhuizen regelmatig geoefend Opschaling Conclusie inspectierapport 2001 Bij de opschaling werd de CPA gehinderd door het gebrek aan informatie en het ontbreken van actuele protocollen; desondanks was de opschaling in het algemeen redelijk verlopen. Het opkomen van de GHOR-eenheden (waaronder het MMT) naar het rampterrein vroeg (te) veel tijd. De opschaling van de ziekenhuizen en brandwondencentra was adequaat. Aanbevelingen inspectierapport 2001 De CPA zou, naast zijn SMH-taken, ook zijn GHOR-taken voortdurend moeten verbeteren en professionaliseren. De CPA zou de minimaal noodzakelijke doorlooptijd van de oproepprocedures moeten kennen en daarop de opschalingsprocedure moeten afstemmen. Om te voorkomen dat ziekenhuizen worden vergeten, moet het geven van een voorwaarschuwing door de CPA worden gestandaardiseerd. De permanente paraatheid van de MMT s moet worden geregeld. Er moet een landelijk brandwondenzorgprotocol worden ontwikkeld en geformaliseerd, dat onder meer voorziet in een adequate opschaling van de brandwondencentra.

15 15 RAPPORT Bevindingen GHOR-procedures en -protocollen gedeeltelijk geactualiseerd De CPA heeft de GHOR-procedures en -protocollen deels verbeterd, het gaat daarbij met name om de protocollen en procedures met betrekking tot Schiphol. Ook het geven van een voorwaarschuwing aan de ziekenhuizen is gestandaardiseerd. Een afschalingsprocedure is daarentegen (nog) niet ingevoerd. Oproepsysteem GHOR-eenheden verbeterd (zie 2.4.1) Permanente paraatheid MMT niet geregeld De permanente paraatheid van de MMT s is niet geregeld. Het Traumacentrum noordwest (VU/AMC) levert de bemanning voor het heli-traumateam, maar deze heli is niet permanent inzetbaar. Voor het grondgebonden MMT beschikt het traumacentrum over een MMTvoertuig, maar - volgens het traumacentrum - niet over de financiële middelen om de permanente paraatheid van een MMT te kunnen regelen. Men wacht op besluitvorming van de overheid over de financiering. Opvallend is dat men in drie van zes de algemene ziekenhuizen uit de GHOR-regio niet wist of de regio permanent over een paraat MMT kan beschikken. In één ziekenhuis meende men dat dit wel het geval is. In een ander ziekenhuis antwoordde men dat dit niet het geval is, maar daarbij werd opgemerkt dat men zich hiervoor niet verantwoordelijk voelt. Geen landelijk protocol brandwondenzorg Er is nog geen landelijk protocol brandwondenzorg ontwikkeld Verplaatsen naar het rampterrein Conclusie inspectierapport 2001 Het verplaatsen van de GHOR-eenheden naar het rampterrein kostte veel tijd. De procedure voor het vervoer van het MMT was niet efficiënt. Aanbevelingen inspectierapport 2001 De eerste ambulance moet niet alleen snel ter plaatse kunnen zijn, maar moet ook zijn coördinerende taak als eerste ambulance (herkenbaarheid, coördinatie, aanrijroute, adequate communicatiemogelijkheden, e.d.) ten volle waarmaken. Het MMT dient permanent paraat te zijn. Het MMT dient over adequaat vervoer te beschikken Bevindingen Functie eerste ambulance niet adequaat vervuld De functie eerste ambulance is regiobreed ingevoerd en wordt geoefend. Niettemin is één van de ambulancediensten van mening dat deze functie niet adequaat wordt vervuld. Permanente paraatheid van de MMT s is niet geregeld, grondgebonden MMT beschikt niet over vervoer De permanente paraatheid van de MMT s is niet geregeld (zie 2.4.2). Het MMT is alleen overdag via de heli paraat. Voor de chauffeur van de MMT-auto is vanwege de ontbrekende financiering nog niets geregeld.

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Verkenning van het rampterrein Conclusie inspectierapport 2001 De meerwaarde van de OvDG-functie bij de verkenning van het rampterrein is aangetoond. Aanbeveling inspectierapport 2001 De GHOR-organisatie moet snel overgaan tot de invoering van de functie OvDG. Bevinding Functie Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) ingevoerd De OvDG-functie is inmiddels GHOR-regiobreed ingevoerd (zie 2.3) Triage en hulpverlening Conclusie inspectierapport 2001 Een aantal slachtoffers heeft lang moeten wachten op een deskundige triage en professionele hulpverlening. Het is niet vast komen te staan of en in hoeverre het delay in de professionele behandeling nadelige gevolgen heeft gehad voor het herstel van de individuele slachtoffers. Hiertoe is nader onderzoek gewenst. De hulpverlening is goed verlopen, ook al had de organisatie van de geneeskundige hulpverlening op onderdelen beter gekund; met name de medische leiding had zich sterker kunnen profileren. De MMT s vervulden bij de triage en stabilisatie van de slachtoffers een essentiële functie. De registratie van de slachtoffers was soms problematisch. Aanbevelingen inspectierapport 2001 De kennis van GHOR-procedures en functies dient te worden verbeterd. Er moet meer nadruk worden gelegd op de medisch-inhoudelijke aspecten in en rondom het toepassen van het gewondenspreidingsplan. De rol en de positie van de MLRT moet worden versterkt en geprofessionaliseerd. De permanente paraatheid van een MMT moet worden geregeld. Het is van belang de rol van de huisartsen zowel ter ondersteuning van de geneeskundige hulpverleners op het rampterrein als in de opvanglocaties nader te onderzoeken en, zo hen een rol wordt toebedeeld, deze te effectueren. Bevindingen Kennis GHOR-procedures en functies enigszins verbeterd Hoewel er nauwelijks nieuwe GHOR-procedures zijn ontwikkeld en het overgrote deel van de GHOR-functies geen wijzigingen heeft ondergaan, wordt er wel meer geoefend. Met name door de CPA en de beide ambulancediensten. De algemene ziekenhuizen nemen op geen enkele wijze aan de oefeningen deel, het heli-traumateam van het Traumacentrum noordwest oefent wel regelmatig met de GHOR-partners.

17 17 RAPPORT Gewondenspreidingsplan ongewijzigd Het gewondenspreidingsplan is sedert 1 januari 2001 ongewijzigd. Dit betekent dat er geen extra nadruk is gelegd op de medisch-inhoudelijke aspecten van het spreidingsplan. Rol en positie MLRT ongewijzigd De Rol en de positie van de MLRT zijn ongewijzigd (zie 2.3). Permanente paraatheid MMT niet geregeld De permanente paraatheid van het MMT is niet geregeld (zie 2.4.2) Onderzoek naar delay in de professionele behandeling in gang Het Traumacentrum noordwest verricht op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar de geneeskundige hulpverlening aan de slachtoffers van de Volendamramp. Verwacht mag worden dat hierbij ook een uitspraak zal worden gedaan over het delay in de (professionele) behandeling. Rol huisarts tijdens ramp nader onderzocht Volgens het bureau GHOR en de RGF is de rol van de huisarts tijdens een ramp nog niet nader onderzocht, volgens de huisartsen wel. Zij hebben onderling over hun rol gediscussieerd en zijn van mening dat zij tijdens een ramp geen formele rol hebben te vervullen Afvoer en spreiding slachtoffers Conclusie inspectierapport 2001 De communicatie tussen de CPA en de Verbindings-Commandowagen over de afvoer van de slachtoffers verliep goed, de communicatie tussen de CPA en de ziekenhuizen over de afvoer van de slachtoffers kon beter. De spreiding van de slachtoffers over de ziekenhuizen was redelijk. Aanbevelingen inspectierapport 2001 In het spreidingsplan en bij de toepassing van het spreidingsplan moet meer rekening worden gehouden met de aard van het letsel, in casu brandwonden. Bij het ontwikkelen van het traumazorgnetwerk is het van belang dat ziekenhuizen een eigen kwaliteitsprofiel opstellen. Met behulp van dit kwaliteitsprofiel kan vervolgens de specifieke rol van het ziekenhuis worden vastgesteld bij de opvang van patiënten met ernstige letsels. Op deze wijze kan worden gewaarborgd dat de patiënt primair wordt verwezen naar het ziekenhuis dat het beste geëquipeerd is voor de vereiste hulp. Het kwaliteitsprofiel moet een plaats krijgen in het gewondenspreidingsplan. Het traumazorgnetwerk moet verder worden ontwikkeld inclusief de patiëntenregistratie en het patiëntenvolgsysteem. Bevindingen Gewondenspreidingsplan ongewijzigd Het gewondenspreidingsplan is sedert 1 januari 2001 ongewijzigd (zie 2.4.5). Traumazorg netwerk nog in ontwikkeling, niet alle ziekenhuizen een eigen kwaliteitsprofiel, patiëntenregistratie en het patiënten volgsysteem in beginfase Een traumazorgnetwerk is in ontwikkeling (zie 2.3).

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Vijf van de acht ondervraagde ziekenhuizen hebben een eigen kwaliteitsprofiel ontwikkeld, de overige nog niet. De betreffende kwaliteitsprofielen zijn niet opgenomen in het gewondenspreidingsplan. Het Traumacentrum noordwest is begonnen met de ontwikkeling van een patiëntenregistratie- en een patiëntenvolgsysteem. 2.5 Spoedopvang grote aantallen slachtoffers door ziekenhuizen Conclusie inspectierapport 2001 De opvang van de slachtoffers door de ziekenhuizen was adequaat. Aanbevelingen inspectierapport 2001 Voor een adequate eerste opvang van brandwondenpatiënten dienen alle ziekenhuizen in het bezit te zijn van het EMSB-protocol (Emergency Management of Severe Burns) Er moet een landelijk protocol brandwondenzorg worden ontwikkeld en ingevoerd. Hierin moet onder meer zijn opgenomen: de adviesfunctie van de brandwondencentra, de beschikbaarheid en de inzet van brandwondenteams, alsmede de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het coördinerende brandwondencentrum. De rol van het Calamiteitenhospitaal tijdens een ramp dient te worden verhelderd en geformaliseerd. Bevindingen Nagenoeg alle ziekenhuizen in het bezit van het EMSB-protocol Met uitzondering van één ziekenhuis zijn alle ziekenhuizen in het bezit van het EMSBprotocol. Het ziekenhuis dat niet in het bezit van het EMSB-protocol is, verwacht het binnenkort in te voeren. Overigens is de medisch coördinator van het brandwondencentrum te Beverwijk van mening dat het in het bezit hebben van een EMSB-protocol van beperkte waarde is. Hij hecht meer belang aan de aanwezigheid in het ziekenhuis van artsen en verpleegkundigen met een ATLS- en EMSB-diploma. Geen landelijk protocol brandwondenzorg Hoewel vanuit drie ziekenhuizen werd geantwoord dat er een landelijk protocol brandwondenzorg is ontwikkeld en ingevoerd, is dit niet het geval. De medisch coördinator van het brandwondencentrum te Beverwijk acht het zeer gewenst dat een landelijk protocol brandwondenzorg wordt opgesteld voor rampsituaties, waarin de rol van de brandwondencentra en de brandwondenteams wordt vastgesteld. Maar landelijke protocollering heeft volgens hem alleen zin als dit geen vrijblijvend karakter heeft. Daarom moeten de consequenties van een (bindend) landelijk protocol van te voren worden overzien en aanvaard. Indien een landelijk protocol leidt tot toename van opnames in een brandwondencentrum moet, naar zijn mening, van te voren worden voorzien in uitbreiding van de capaciteit van de centra. Hetzelfde geldt ook voor de beschikbaarheid en inzet van brandwondenteams. Rol Calamiteitenhospitaal tijdens ramp wel verhelderd, maar nog niet geformaliseerd. Door het Calamiteitenhospitaal is een Masterplan opgesteld waarin de toekomstige taak en functie van dit ziekenhuis uiteen wordt gezet. Op dit moment wordt het Masterplan door het ministerie van VWS beoordeeld.

19 19 RAPPORT 2.6 Secundaire spreiding van slachtoffers Conclusies inspectierapport 2001 De secundaire overplaatsingen zijn niet allemaal vloeiend verlopen. Bij de secundaire spreiding van de slachtoffers hebben de triageteams van de brandwondencentra een essentiële functie vervuld. De coördinatie van een brandwondencentrum bij de secundaire spreiding van slachtoffers is wenselijk. Aanbeveling inspectierapport 2001 Er moet een landelijk protocol brandwondenzorg worden ontwikkeld en ingevoerd. Hierin moet onder meer zijn opgenomen: de adviesfunctie van de brandwondencentra, de beschikbaarheid en de inzet van brandwondenteams, alsmede de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het coördinerende brandwondencentrum. Bevindingen Geen landelijk protocol brandwondenzorg Er is geen landelijk protocol brandwondenzorg ontwikkeld (zie 2.5). 2.7 (Beleids)coördinatie GHOR Conclusie inspectierapport 2001 De beleidscoördinatie van de geneeskundige hulpverlening is goed verlopen maar liet wel een aantal zwakke schakels zien, met name de communicatiemogelijkheden waren niet optimaal. Daarnaast zijn de taak en de positie van de MLRT niet uit de verf gekomen. Aanbevelingen inspectierapport 2001 Hulpverleners moeten in rampenomstandigheden over adequate en goed functionerende communicatiemiddelen kunnen beschikken. De rol en de positie van de MLRT moet worden versterkt. Bevindingen Zendbereik in de regio niet verbeterd, oproepsysteem GHOR-sleutelfunctionarissen wel Het zendbereik in de regio niet verbeterd, het oproepsysteem van de GHOR-sleutelfunctionarissen wel (zie 2.4.1). Rol en positie MLRT ongewijzigd De Rol en de positie van de MLRT zijn ongewijzigd (zie 2.3).

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2.8 Opvang en nazorg Conclusie inspectierapport 2001 Hoewel uitgewerkte procedures voor (psychosociale) opvang en nazorg slachtoffers en familie ontbraken, is adequaat ingespeeld op het op gang brengen van opvang en nazorg. De psychosociale opvang en begeleiding van slachtoffers, naasten en hulpverleners is uiteindelijk met veel improvisatie goed verlopen. Aanbeveling inspectierapport 2001 Het GHOR-beleidsonderdeel Opvang (Psychosociale) nazorg slachtoffers dient nader (procedureel en inhoudelijk) te worden uitgewerkt. In de ziekenhuis rampenopvangplannen dient aandacht te worden besteed aan de psychosociale opvang van de slachtoffers, verwanten en eigen medewerkers. Bevindingen Beleidsonderdeel Opvang en nazorg slachtoffers nog niet nader uitgewerkt Het GHOR-beleidsonderdeel Opvang en nazorg slachtoffers is nog niet nader uitgewerkt. (zie 2.1 inleiding en 2.3) In rampenopvangplannen aandacht voor psychosociale nazorg Met uitzondering van één ziekenhuis wordt in alle rampenopvangplannen aandacht besteed aan de psychosociale nazorg. In het rampenopvangplan waarin dit nog niet het geval is, zal dit in de volgende druk gebeuren.

21 21 RAPPORT BIJLAGE 1 Getoetste instellingen GHOR : RGF GHOR regio Amsterdam e.o. Bureau GHOR Amsterdam e.o. AMBULANCEDIENSTEN Ambulancedienst GG&GD Amsterdam, Amsterdam VZA/AZW, Amsterdam CPA : CPA Amsterdam e.o. ZIEKENHUIZEN : Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Amsterdam Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam St. Lucas-Andreas Ziekenhuis, Amsterdam De Heel Zaans Medisch Centrum, Zaandam Waterlandziekenhuis, Purmerend HUISARTSEN : Huisartsen Volendam

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG BIJLAGE 2 Lijst van afkortingen AMC CGV CPA EMSB GG&GD GHOR ghor IGZ MLRT MMT OvD-G RGF VUMC VWS Amsterdams Medisch Centrum Coördinator gewondenvervoer Centrale Post Ambulancevervoer Emergency Management of Severe Burns Gemeentelijke Geneeskundige & Gezondheids Dienst Geneeskundige Hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen, bestuurlijk geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen, operationeel Inspectie voor de Gezondheidszorg Medisch Leider Ramp Terrein Mobiel Medisch Team Officier van Dienst Geneeskundig Regionaal Geneeskundig Functionaris Vrije Universiteit Medisch Centrum Volksgezondheid, Welzijn en Sport IGZ / oplage 20 exemplaren