Overzicht reacties op NMa- NZa consultatiedocum ent zorggroepen

Transcriptie

1 Overzicht reacties op NMa- NZa consultatiedocum ent zorggroepen juni 2010

2

3 I nhoud 1. Brancheorganisaties Zorg 5 2. EADV Eversheds Faasen B.V Farm aceutisch Bureau Am sterdam Huisartsen Zorg Drenthe B.V ibmg Ketenzorg Friesland KNGF KNMP Apotheker Kortekaas Landelijke Huisartsen Vereniging Meditta Napco Nederlandse Diabetes Federatie Nefarm a NPCF Nederlandse Verening van Diëtisten De Orde van Medisch Specialisten PoZoB Gezondheidscentrum Korte Akkeren SAN V&VN De Vrije Huisarts VvAA Zorgverzekeraars Nederland Zorggroep W alcheren

4 4

5 1. Brancheorganisaties Zorg 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 2. EADV Eind decem ber zond u ons het Consultatiedocum ent zorggroepen toe m et het verzoek om een reactie. Wij sluiten ons graag bij de reactie van de Nederlandse Diabetes Federatie aan, want de NDF heeft daarin ook ons standpunt duidelijk verwoord. Wel m erken wij nog op dat we in de eerste alinea van het stuk de verm elding van de diabetesverpleegkundige m issen. Wij stellen dat op prjis, want deze deskundige is ons inziens een onm isbare schakel die de diabeteszorg m et betrekking tot de kwaliteit en diabeteszorg in de eerste lijn m ede m ogelijk m aakt. Met vriendelijke groet, Anneke Bangm a Directeur EADV 13

14 14

15 3. Eversheds Faasen B.V. 15

16 16

17 17

18 18

19 4. Farm aceutisch Bureau Am sterdam 19

20 20

21 5. Huisartsen Zorg Drenthe B.V. J.W. van der Kouwe, directeur, huisarts Gansm esschen XR Assen Geachte heer/ m evrouw, Met buitengewoon veel belangstelling heb ik kennis genom en van uw consultatiedocum ent m et de daarbij behorende uitnodiging voor een bijeenkom st op 8 februari. Het is erg leerzaam om inderdaad eens van de kant van de NMA/ NZA te bem erken hoe m en daar aankijkt tegen de m arktwerking en de bescherm ing daarvan. Vanzelfsprekend zijn bepaalde facetten vrij duidelijk en zo algem een dat niem and daar van zal opkijken. Dat deed ik wel van de algem ene tendens van het stuk, waarbij ik verbaasd was over de angst dat zorgverleners m isbruik zouden gaan kunnen m aken van hun positie. Hoewel dat in theorie natuurlijk altijd m ogelijk is, is dat toch iets dat zo ver van de door m ij en m ijn collega s gevoelde realiteit in gaat, dat het op enkele m om enten zelfs surrealistisch overkom t. In onze beleving zijn het juist de zorgverzekeraars die de werkelijke m acht hebben. Voor ik m et de beantwoording begin van uw vragen wil ik graag in het kort de achtergrond schetsen van waaruit ik de vragen beantwoord. Dit om het kader vast te leggen zodat de opm erkingen beter kunnen worden beoordeeld. De HZD (Huisartsen Zorg Drenthe) is de werkm aatschappij waarm ee de Drentse huisartsen hopen de huisartsenzorg te kunnen continueren zoals zij dat altijd al gedaan hebben. Al in een vroeg stadium had m en in Drenthe door, dat ketenzorg een onafwendbaar fenom een zou zijn en hebben de huisartsen zich in 2008 verenigd in een coöperatie, waarvan het bestuur de aandeelhouder zou gaan worden van de toen nog op te richten HZD. Aan de besluitvorm ing lag geen ander m otief ten grondslag dan dat m en hoopte zo de integrale zorg te kunnen behouden voor de huisarts. Dit vanuit de visie dat huisartsenzorg een continu proces is waarbij de levensloop van de patiënt centraal staat, volkom en los van de m ogelijke ziekte-episodes die kunnen ontstaan. Niet de ziektes staan in onze visie in het focus m aar de patiënt die de pech heeft die ziektes over zich heen te krijgen. Niet de ziektes zijn het zorgproduct bij de huisarts m aar de gehele ziektegeschiedenis van de patiënt. Vanzelfsprekend is het wel een specifieke taak van de huisarts om de ziektes in iem ands levensloop te analyseren en te bestrijden, waar m ogelijk in eigen beheer m aar eventueel in de tweede lijn of bij andere eerstelijns zorgverleners. Het zal u duidelijk zijn dat in die visie het gedachtegoed van zorgketens, waarbij volgens ons de ziekte juist centraal staat, geen plaats heeft. Wij zijn het dus zeker niet eens m et de nu algem een te horen stelling dat zorgketens de patiënt centraal stelt. Het is juist niet de patiënt, het is de ziekte. I n Drenthe heeft m en echter het inzicht gehad de ideeën te accepteren en de keus gem aakt om te trachten de ketenzorg toch zoveel m ogelijk te behouden in een voor de huisartsenzorg zo acceptabel m ogelijke situatie. 21

22 (I k schrijf bewust huisartsenzorg en geen huisartsen : er was geen enkele financiële beweegreden. Zo begon het financiële spel pas toen de hele organisatie al gestalte had gekregen.) Al decennia lang hebben huisartsen zich verenigd in verschillende organisaties om te trachten hun zorg zo optim aal m ogelijk te m aken. Huisartsengroepen, Balintgroepen, FTO-groepen zijn een paar voorbeelden daarvan. Kenm erk van deze structuren was en is sam enwerking : elkaar aanspreken, helpen, oplossingen zoeken, zowel in de directe patiëntenzorg als bij persoonlijke belevingen en problem en. En daar waar sam enwerking zorgt voor onderlinge ideeën-uitwisselingen wordt concurrentie feitelijk autom atisch uitgeschakeld. Men tracht gelijkwaardige huisartsen te worden, te zijn en te blijven. Heeft iem and bij wijze van spreken een briljant idee of oplossing dan wordt dat m et elkaar gedeeld en niet voor zich zelf gehouden, wat m arkttechnisch slim m er zou zijn. Vanzelfsprekend zijn wij ons bewust dat in de gezondheidszorg wel degelijk plaats is voor m arktwerking maar wij zien dat m et nam e in die gebieden waar m en duidelijk om schreven losse producten kan definiëren. Dat zijn in onze visie behandelingen die in het algem een een kort traject behelzen, waarna de patiënt volledig is uitbehandeld en de zorgverlener in letterlijke zin er geen om kijken m eer naar heeft. Huisartsengeneeskunde m et zijn juist niet duidelijk om schreven behandelingsepisodes hoort daarom niet in een m arktwerking terecht te kom en. Door concurrentie te accentueren zal de sam enwerking te lijden hebben. Het is onze overtuiging dat dat de uiteindelijke kwaliteit zal doen dalen en tegelijk de kosten zal doen stijgen. Naast kwaliteit zijn toegankelijkheid en kosten aspecten waar de NZA op let. I k heb al aangegeven dat wij vrezen voor kwaliteit. Wat betreft de toegankelijkheid, wij zien geen reden dat in de huisartsenzorg de toegankelijkheid verbeteren zal door concurrentie. Al jaren zijn de spreekuren overvol, zowel voor als na de invoering van m arktwerking. We zien een toenam e van vraag aan zorg die niet door m eer ziekte stijgt m aar door ongerustheid en een algem een verm inderde frustratietolerantie bij ook objectief geringe klachten. In een concurrerende huisartsenzorg zal een huisarts steeds m eer geneigd zijn de wensen van de patiënt uit te voeren ten einde te voorkom en dat patiënten zullen weglopen. Op term ijn zal dit zowel vraagverhogend zijn, m et als gevolg problem en in de toegankelijkheid, als wel, evenm in onverm ijdelijk, kostenverhogend. De overheid rekent op een calculerende burger. Of de burger sowieso nog rekenen kan in het huidig schoolsysteem laat ik in het m idden, m aar zelfs al zou de gezonde burger correct kunnen calculeren, een zieke burger doet dat niet. Die heeft m aar één doel, af te kom en van de klachten en/ of ziekte, zonder uitstel en m et inzet van alle m ogelijke m iddelen om ook de laatste twijfels te laten wegnemen. (Wat helaas een utopie zal blijken!) Mag de gezonde burger m ogelijk kostenbewust zijn, de patiënt is dat zeker niet. Of m ethodes zinvol zijn of niet, ze zullen m oeten worden ingezet om dat dat nu eenm aal de wens is. I n een door concurrentie gestuurd systeem zal de prikkel bij de zorgverlener om op rationele gronden rem m end te werken steeds m inder aanwezig zijn. Niet de calculerende gezonde burger is de ware cliënt in de gezondheidszorg m aar de egogeoriënteerde patiënt. Dat in iedere persoon beide facetten afwisselend aanwezig kan zijn m aakt naar m ijn inzicht al dat m en vraagtekens kan zetten bij m arktwerking in de gezondheidszorg. I n Drenthe werken we al jaren m et het DiabetesZorgBeter-project dat in Zwolle onder de leiding van professor Bilo is opgezet en dat wij in onze zorgketen hebben overgenom en. Hier zijn enorm e kwaliteitswinsten 22

23 behaald. Dit project wordt door derden regelm atig gebruikt om te verkondigen dat zorggroepen en functionele bekostiging hieraan ten grondslag liggen. Wij, die m et het project zelf werken, weten wel beter. Het is slechts de transm urale afspraak m et de belofte ons strikt daar aan te houden die die kwaliteitslag heeft veroorzaakt. De kwaliteitswinst was al binnen voordat de zorggroep en de functionele bekostiging waren ingevoerd. Daar waar nu nieuwe zorggroepen worden ingevoerd die vervolgens evenzo m et strikte protocollen werken zullen ongetwijfeld kwaliteitswinsten worden aangetoond. Om dat bij ons die protocollen al functioneel waren voor de oprichting van de zorggroep weten we dat er geen relatie zorggroep / kwaliteit is. Sam envattend, ongewild zijn huisartsen in een systeem gekom en, dat tot hun verbazing hen ook nog ziet als een gevaar voor dat systeem. Niet vanwege een passieve houding, wat logisch zou zijn gezien de antipathie tegen het systeem, m aar juist vanwege een verm eende te actieve rol. Sterker nog, het is ons gebleken hoe m achtig juist de zorgverzekeraars zijn, die weinig onderhandelen m aar dicteren. Het is dit, dat duidelijk maakt dat er twee verschillend beleven werelden bestaan, die van de econom en en die van de zorgverleners. Het is prettig dat zowel de NZA als NMA m et de beoogde bijeenkom st trachten een brug te slaan tussen die twee werelden, alhoewel een definitief oordeel hierover natuurlijk pas kan worden gegeven als duidelijk is hoe de partijen m et de verworven informatie zullen omgaan. 23

24 Beantwoording vragen Vraag 1 Een punt dat geen aandacht krijgt is dat de zorggroep in feite een stuk financieel risico overneem t van de zorgverzekeraar. Het feit dat een zorggroep risicodragend wordt is onderbelicht. Met nam e wordt dat belangrijk om dat dit risico terug m oet kom en in de prijsstelling van het product. Anders kan een zorggroep nooit de financiële risico s nem en. Randnum m er is 20 behandelt zaken die naar m ijn idee niet thuis horen in het gedeelte over de organisatie van zorggroepen. Verder kan nadrukkelijk nog benoem d worden dat er m eerdere zorggroepen tegelijkertijd kunnen werken, bijvoorbeeld m et verschillende zorgketens. Vraag 2 I k m is de beschrijving van de situatie waarin verschillende zorggroepen elkaars diensten inkopen. Vraag 3 Er blijven onduidelijkheden: Vraag 4 1. Randnum m er 30 begrijpen we niet; 2. Bij randnum m er 33 wordt uitgelegd wanneer het kartelverbod niet geldt. Het eerste gedeelte over de 8 aanbieders en de totale om zet niet hoger is dan 1,1 m iljoen Euro is duidelijk. Het tweede gedeelte echter m inder. Hoe wordt het gezam enlijke m arktaandeel in percentage berekend? Met andere woorden, 5 % van wat precies? Stel dat ik afspraken kan m aken m et drie zorggroepen in de om geving, we nog geen 5% van alle Nederlandse patiënten includeren en de gezam enlijke om zet niet hoger is dan 40 m iljoen, zou dat worden geaccepteerd door de NZA of NMA? 3. Randnum m er 39. Hoe kunnen afspraken tussen individuele zorgaanbieders van belang zijn voor een zorggroep? Waarom wordt dat hier genoem d? 4. Randnum m er 42. Als je als zorggroep later andere zorgverleners wil contracteren m oet je toch enigszins weten wat die onderaannem er zelf verwacht te ontvangen. Er vanuit gaande dat alles in redelijkheid verloopt, hoe kan m oeten we dan tegen artikel I I aankijken? Door in alle artikelen overal het werkwoord kunnen te gebruiken, is het onduidelijk hoe de NMA/ NZA hier in de praktijk mee om gaat. Als een zorgverzekeraar gaat klagen? Maar stel dat de zorgverzekeraar onredelijk is en de verwachtingen van zowel zorggroep als ondercontractant wel aan alle redelijkheidseisen voldoen? Het artikel plaatst dan toch de zorggroep in een vrij wankele positie. 5. Randnum m er 44. Voor ons is het een merkwaardige gedachtekronkel wel m et andere concurrerende partijen te m ogen overleggen over bijvoorbeeld kwaliteitsaspecten, zonder dat het kostenaspect daarvan ter sprake kom t. Kwaliteit en onkosten gaan hand in hand. I n het algem een: zorg is veel m eer geografisch bepaald dan veel beleidsm akers denken. Met nam e voor zorg die een continu karakter heeft, zoals chronische zorg of huisartsenzorg. (I n onze visie praktisch gelijk!) Dat betekent dat belendende zorggroepen nooit echte 24

25 concurrenten van elkaar zijn. Zelfs in een situatie waar ieder wederzijds financieel inzicht in elkaars tarieven op organisatorisch niveau wordt uitgesloten, zoals waar wij op bijna spastische wijze in Drenthe voor hebben gezorgd, is een kruisbestuiving in kennis onverm ijdelijk gebleken doordat praktijken in de randgebieden m et patiënten in 2 regio s van m eerdere zorggroepen tarieven kregen te horen. Bovendien is het ook zaak te voorkom en dat er te veel verschillende program m a s in bepaalde regio s gaan lopen. Dat is niet alleen voor een zorgverlener ram pzalig m aar ook voor patiënten onduidelijk. Maar ook via de om gekeerde weg kom t een zorggroep aan inform atie. Als wij m et verschillende zorgverzekeraars aan tafel gaan zitten voor overleg over tarieven, krijgen wij ook inform atie over wat aan andere zorggroepen wordt uitbetaald. I m m ers iedere verzekeraar probeert dat tarief dat hij in die gebieden waar hij preferent is aan zorgverleners betaald ook op te leggen aan de perifere zorgaanbieders. En door die gesprekken krijgen ook de verzekeraars onderling op hun beurt weer kennis van elkaars tarieven. Zo doet zich het m erkwaardige fenom een voor dat de wederzijdse verplichting m et elkaar in overleg te gaan zowel bij verzekeraar als zorggroep kennis genereert, niet alleen over elkaars tarieven en kosten m aar daarm ee ook over elkaars concurrenten. Zo frustreert een m arktinstrument in feite de m arktwerking. De reden is duidelijk: het is geen optie om ergens geen overeenstem m ing te krijgen. I edere patiënt m oet zorg krijgen. Die zorg m oet kwalitatief overal gelijkwaardig zijn en zal in de praktijk hetzelfde gaan kosten. (Binnen m arginale verschillen.) I n uw wereld ongetwijfeld een doodzonde m aar in de onze juist niet. Het garandeert een continue, zekere en kwalitatief hoge zorg voor de patiënt. Vraag 5 Ons verplaatsend in uw wereld snappen wij het. I n onze eigen wereld kom t het echter vreem d over dat een relatief kleine groep m ensen m et een hoge opleiding die een bepaald vak beheerst, beticht kan worden van een aanm erkelijke m arktm acht. Wij zouden willen zeggen dat het bijna niet anders kan! De groep die de kennis en kunde heeft is m aar heel erg klein. Voor de m arkt is er echter een positief punt te benoem en. Ook al is nam elijk die AMM aanwezig in econom isch perspectief, 99% van die m ensen heeft geen boodschap aan econom ische vraagstukken en wil gewoon werken in patiëntenzorg en spendeert gem iddeld m eer dan 60 uur per week daaraan. Men heeft geen tijd om na te denken over hoe m en het product huisartsenzorg kan verm arkten. Vraag 6 Wij zien geen reden waarom dat niet zou kunnen. Mocht zich zo n situatie voordoen dan hopen we wel dat zorgprogram m a s en kwaliteitsborging m in of m eer gelijk zijn om verwarring bij zorgverleners en patiënt te voorkom en. Vraag 7 Ook hier geldt, waarom niet? Mits de zorg kwalitatief m aar goed is. Een punt van zorg kan liggen in het fenom een dat een zorgverlener zich bij iedere patiënt m oet afvragen tot welke zorggroep of groepen die hoort en welk zorgprogram m a daarvoor m oet worden ingezet. Dat levert een nietwerkbare situatie op. Vraag 8 I n principe herkenbaar. I n theorie. I n onze wereld is gebleken dat de veronderstelde AMM niet bij de zorgverleners of zorggroep ligt. I n de onderhandelingen over een keten-dbc diabeteszorg kregen wij aanvankelijk het verzoek van de verzekeraar om eens precies uit te rekenen wat een DBC zou kosten, m et daarin m eegenom en, tijdsinvesteringen, et cetera. 25

26 Na vele dagen zwoegen op die cijfers, toch niet ons alledaagse werk, veegde de verzekeraar al het werk van tafel en verkondigde dat zij niet van plan was in de keten m eer kosten te accepteren dan dat er nu werd gegenereerd op de oude m anier van werken. Zij kwam zelf m et een tarief en daar was m aar heel weinig over te onderhandelen. Dat zij zich op nu aantoonbaar foutieve cijfers heeft gebaseerd kom t ons achteraf goed uit, m aar het dictaat van de verzekeraar indertijd heeft ons buitengewoon gefrustreerd en ons duidelijk gem aakt wie uiteindelijk de echte m acht heeft. (Als u belangstelling hebt wil ik nog wel nader uitleggen hoe de verzekeraar in de fout is gegaan.) Vraag 9 Het blijft voor ons lastig te doorzien hoe het m arktaandeel m oet worden berekend. Vraag 10 Het zal u inmiddels duidelijk zijn dat wij als huisartsen helem aal niet zitten te springen om zorggroepen. Wij hebben het geaccepteerd en hebben de organisatie opgepakt om dat wij vrezen dat de zorg zal achteruit gaan als allerlei verschillende groepen verschillende ketens gaan organiseren. Het m otief voor dat oppakken was oprechte ongerustheid voor een kwalitatieve daling van zorg. Vanuit patiëntenperspectief. Er was m et nadruk geen econom isch m otief. Sterker nog, er is bij de oprichting serieus gediscussieerd of het wel zo nodig is dat huisartsen het initiatief zouden m oeten nem en. Wij voorzien nam elijk dat in de situatie waarbij de huisarts NI ET de zorgketens beheert, er een chaos in de com m unicatie en afstem m ing van zorg zal ontstaan. Dat zal alleen maar extra werk voor de huisarts opleveren en dus ook extra inkom en genereren, zonder dat hij daar ingewikkelde organisaties voor heeft m oeten oprichten. Het zal met andere woorden ons geen financiële schade hebben opgeleverd m aar wel veel m inder organisatorisch werk dat eigenlijk toch niet tot de core business van de huisarts behoort. Wij voelden ons echter wel verantwoordelijk voor de zorg en hebben dus toch besloten tot het oprichten van de zorggroep HZD. 3 februari 2010 Jan Willem van der Kouwe 26

27 6. ibmg 27

28 28

29 29

30 30

31 7. Ketenzorg Friesland 31

32 32

33 33

34 34

35 8. KNGF 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 9. KNMP 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 1 0. Apotheker Kortekaas Hierbij als bijlage m ijn reactie op het consultatiedocum ent zorggroepen. Met vriendelijke groet. Dhr.J.C.Kortekaas apotheker Vraag 1. Zorggroepen. Het consultatiedocum ent gaat ten onrechte in het geheel voorbij aan het opnem en van geneesm iddelenverstrekking in de zorggroepprestaties per Vraag 2. Sam enwerkingsvorm en. Na een verbod wegens de bagatelbepaling, worden apotheken nu gedwongen m ee te gaan deelnem en aan de zorggroepen, vanwege opnam e van de geneesm iddelenverstrekking per Het schem a is daarom waardeloos voor de situatie in Vraag 3. Grenzen van de afspraken. Mei 2009 werd bij de NMA aangifte gedaan door de Vlietlandcoöperatie. Vervolgens blijkt tot op heden de NMA niet in staat een reactie te geven. Voor zorgaanbieders die een boete van 10% van de om zet of een persoonlijke boete van euro is zoiets nachtm errieverwekkend. Ook hier m issen we het voorbeeld van een apotheekketen m et een m arktpositie van 14% die deze m arkt gaat gijzelen. Vraag 4. Dit wordt een fikse handhavingskluif om dat in de opstartfase er zeker overleg zal plaats vinden om dat niet iedereen het wiel persoonlijk wil gaan uitvinden. Ook hier is er een verwoestend effect te verwachten van de opnam e van m edicijnen per Vraag 5. Na enig juridisch advies zijn de grenzen nog wel te trekken. Onduidelijk is wat de NMA zal gaan doen. Zie ook de casus Vlietland Ziekenhuis waar DSW streeft naar 100% dekking. Vraag 6. Bij grote steden m oet het welhaast verplicht zijn dat er m eerdere zorggroepen opereren. Deze vraag m oeten NMA/ NZA zelf kunnen beoordelen. I n dunbevolkte gebieden dreigt een m onopolie. Vraag 7. Het nieuw oprichten van een zorggroep is alleen m ogelijk indien er voldoende m arktaandeel over blijft. I n de om geving van het Vlietland ziekenhuis is dat onm ogelijk en bovendien zelfm oord. Vraag 8. De problem en zijn overduidelijk en een oplossing ver weg. Vraag 9. De geschetste oplossing heeft geen oog voor de kwaliteit van een zorgaanbieder. Wanneer m ag een zorggroep een aanbieder weigeren? Non discriminatie is schadelijk voor de kwaliteit van de zorg. Vraag 10. Het toezicht op de zorg van de NMA/ NZA werkt niet. Zorgaanbieders zijn het beste af m et de NZA om dat die organisatie bereid is van te voren kritisch m ee te denken en bovendien veel m eer m arktspecifieke kennis in huis heeft. De taken van de NMA op gezondheidszorggebied dienen integraal te worden overgedragen aan de NZA. 49

50 Het in de periode m ei 2009 tot januari 2010 geen uitspraak doen door de NMA inzake de Vlietland coöperatie geeft betrokkenen nachtm erries van torenhoge boetes achteraf. Zo kan de zorg zich niet ontwikkelen. Bovendien is de website van de NZA veel beter toegankelijk en inform atiever dan die van de NMA. De NZA geeft terugkoppeling op kritiek. De NMA zwijgt over de reacties op de door haar voorgestelde Consultatieronde Richtsnoeren voor de zorgsector van 27 juli Zeer dem otiverend. Leidschendam Dhr. J.C.Kortekaas,apotheker Kievitlaan ER Leidschendam

51 1 1. Landelijke Huisartsen Vereniging Dom us Medica Mercatorlaan 1200 Postbus Nederlandse Mededingingsautoriteit 3502 LB Utrecht Directie Mededinging, cluster Zorg T Postbus F BH Den Haag E lhv@lhv.nl I Tevens per e-m ail verzonden (ketenzorg@nm anet.nl) Datum 15 februari 2010 Uw kenm erk Kenm erknum m er Ons kenm erk / LH/ EW / Betreft Consultatiedocum ent Zorggroepen Geachte directie, I n een gezam enlijk consultatiedocum ent hebben de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) hun visie over het m ededingingstoezicht op zorggroepen uiteengezet. Met deze brief geeft de LHV haar reactie op het consultatiedocument zorggroepen. De LHV is van oordeel dat m et dit consultatiedocument de door alle partijen gewenste invulling van ketenzorg in potentie kan worden geblokkeerd. Ook wordt reeds gerealiseerde innovatie afgerem d en m ogelijk zelfs teniet gedaan. Huisartsen gaan m ededingingsrechtelijk onacceptabele risico s lopen als zij instappen in een zorggroep en geconfronteerd worden m et onderm eer adm inistratieve lasten, bestuurlijke drukte, onderhandelingsproblem atiek en organisatorische rom pslom p die het gevolg zijn van concurrentiële bepalingen. U stelt concurrentie als doel (samenwerking is verboden tenzij) terwijl het accent zou m oeten liggen op de positieve gevolgen van m ultidisciplinaire sam enwerking. De overheid w il én m eer sam enw erking én m eer concurrentie; dat gaat w ringen De overheid streeft m et de integrale bekostiging van de chronische zorg twee doelen tegelijkertijd na: aan de ene kant m eer concurrentie en aan de andere kant m eer sam enhang en kwaliteit door sam enwerking. Deze doelen lijken te conflicteren. Op initiatief van de huisarts zijn velerlei sam enwerkingsverbanden ontstaan rondom de organisatie van de chronische zorg. De overheid wil deze ketenzorg rondom chronische aandoeningen stim uleren door de introductie van de integrale bekostiging en de bepaling dat eerstelijns ketenzorg (in de toekom st) alleen nog m aar gecontracteerd kan worden via een zorggroep/ ketenzorg organisatie. 51

52 De LHV heeft nim m er de voordelen van DBC bekostiging onderschreven, aangezien de zorgaanbieders goed uit de voeten konden m et de oorspronkelijke financieringssystem atiek. Wij hebben ook gewaarschuwd voor potentiële negatieve effecten voor de individuele patiënt, bijvoorbeeld door versnippering van zorg aan patiënten in verschillende ketens. De huisarts staat juist voor de integrale kijk op de hele patiënt. Met dit consultatiedocum ent worden nu ook de m et het geform uleerde overheidsbeleid sam enhangende m ededingingsrisico s blootgelegd. Dat plaatst de huisarts in een spagaat. Het is voor de LHV niet acceptabel dat als de overheid aanstuurt op m eer sam enhang in de geleverde zorg en zorgaanbieders handelen naar dat geform uleerde beleid, zij daarom problem en krijgen op het gebied van de m ededinging. Ketenzorg wordt zo een risicovolle aangelegenheid voor de huisarts. De LHV is van oordeel dat zo de ontwikkeling van ketenzorg zal worden gefrustreerd. Wenselijke innovatie en zorgvernieuwing wordt onnodig gerem d en wellicht teniet gedaan. Het consultatiedocum ent biedt onvoldoende richting ( guidance) aan de huisarts Het consultatiedocum ent beoogt een handvat te zijn voor de toepassing van respectievelijk de Mededingingswet (Mw) en de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) in de zorg, toegespitst op de ketenzorg. Het is door u opgesteld vanuit het idee dat concurrentie goed is en bevorderd dient te worden, en dat daarom sam enwerking tussen aanbieders m ededingingsrechtelijk verdacht is. U gaat voorbij aan de positieve gevolgen van sam enwerking. Er heeft dan ook geen afweging plaatsgevonden tussen enerzijds het doel van geïntegreerde zorg door m iddel van sam enwerking en anderzijds de m ogelijke m ededingingsrechtelijke effecten. U geeft aan dat zorggroepen bijdragen aan kwalitatief betere zorgverlening aan patiënten. We hebben echter bezwaar tegen uw stelling dat, indien een zorggroep uit een groep concurrerende eerste lijn zorgaanbieders bestaat, deze positieve insteek op sam enwerking door u wordt betwist. Mededingingsrechtelijke argum enten lijken zwaarder te wegen dan argum enten als de borging van de continuïteit en kwaliteit van het zorgaanbod, in plaats van om gekeerd. Hoe de positieve gevolgen van horizontale sam enwerking zich kunnen m anifesteren zonder op juridische problem en te stuiten, geeft u in het consultatiedocum ent niet aan. Hier is juist grote behoefte aan. Ook de m inister van VWS heeft om deze helderheid gevraagd. Dit consultatiedocum ent biedt niet de helderheid w aar de m inister van VW S in de brief Ruim te en Rekenschap voor zorg en ondersteuning om heeft gevraagd I n de brief Ruim te en Rekenschap voor zorg en ondersteuning (juli 2009) betoogt de m inister van VWS dat m arktwerking niet langer een doel op zich is, m aar een m iddel om de belangen van de patiënt optim aal te bedienen. Hierbij heeft hij oog voor m ogelijke negatieve effecten, m aar die zouden volgens de m inister m oeten worden verm eden door m eer transparantie en een versterkt (intern en extern vorm gegeven) toezicht. De m inister verzoekt u om uw kaders te expliciteren om dat niet duidelijk is wat wel en wat niet is toegestaan op het gebied van sam enwerking in de zorg en om dat voorkom en m oet worden dat het ontstaan van innovatieve sam enwerkingsverbanden wordt verhinderd vanwege onzekerheid of de sam enwerkingsvorm wel is toegestaan. 52

53 Wij vullen de opm erking van de m inister graag aan, in de zin dat voorkom en m oet worden dat innovatieve sam enwerkingsverbanden m aterieel worden geblokkeerd door m ededingingsrechtelijke wetgeving. Mocht het zo zijn dat wetgeving de op m edische gronden gewenste sam enwerking vanuit juridische optiek problem atiseert, dan dient dat nu al duidelijk te worden. Zodoende zou de opdracht van de m inister van VWS om m et ketenzorg aan de slag te gaan, kunnen worden teruggegeven. Wij hopen uiteraard dat een dergelijke teleurstellende ontknoping zich niet voor zal doen. I n voornoem de brief doet de m inister ook een appèl op u wanneer hij opm erkt: gegeven het belang dat wij hechten aan sam enwerking in de zorg en ondersteuning, zullen we de toezichthouders vragen hun toezicht- en handhavingkaders zoveel m ogelijk te expliciteren om waar m ogelijk de genoem de onduidelijkheden voor het veld weg te nem en. Daarbij zullen wij hen (dus u) ook vragen om [ ] zo concreet m ogelijk aan te geven wat wel en niet is toegestaan". De vraag doet zich voor welke rol bijvoorbeeld een econom ische effectanalyse kan spelen bij de beoordeling of een horizontale sam enwerkingsafspraak de m ededinging daadwerkelijk beperkt (artikel 6-1 Mw). I n de zorg is, gegeven m arktfalen (onvolledige m arkten, positieve externe effecten), het doel van horizontale sam enwerking juist om de patiënt/ cliënt optim aal te bedienen. I n de dagelijkse praktijk is dit het prim aire m otief voor sam enwerking. Horizontale sam enwerking hoeft niet autom atisch te leiden tot uitbuiting/ uitsluiting maar is er op gericht om continuïteit en kwaliteit van zorg te borgen. De LHV vraagt om uw standpunt in deze. Zorgaanbieders willen nam elijk voorkom en dat zij bij de organisatie van ketenzorg strijdig m et de m ededingingsregels handelen. Een horizontale sam enwerkingsafspraak hoeft in de zorg niet autom atisch te leiden tot de conclusie dat deze ertoe strekt dat de m ededinging wordt beperkt en derhalve verboden is. De vraag zou m oeten zijn welk effect deze sam enwerkingafspraak nu heeft voor de cliënt in een m arktsituatie m et en zonder deze specifieke afspraak. De LHV verzoekt u nadrukkelijk deze vraag te beantwoorden. I n hoeverre concurreren huisartsen of zouden ze dat m oeten doen? Uit de Richtsnoeren Zorg (2007) en dit consultatiedocum ent blijkt dat de NMa en NZa drie bezwaren hebben tegen horizontale ketens: prijsafspraken, m arktverdelingsafspraken en de uitwisseling van com m ercieel gevoelige informatie. U gaat uitsluitend in op prijsafspraken. De overige twee aspecten worden niet toegelicht, anders dan dat u aangeeft dat zij verboden zijn. Onduidelijk is dus bijvoorbeeld wat onder com m ercieel gevoelige inform atie wordt verstaan en wat niet. Wij zien graag uw stelling onderbouwd dat huisartsen concurreren op prijs. Wij durven de stelling aan dat de factor prijs geen rol van betekenis speelt in de concurrentie tussen huisartsen. I n het licht van de zogenaam de psychologenzaak (uitspraak College van Beroep voor het Bedrijfsleven) kan ook voor de huisarts de vraag worden gesteld of prijs een relevante concurrentieparam eter is, m ede gezien de sterke regulering van de tarieven. De LHV verzoekt u hier aandacht aan te besteden in het uiteindelijke Visiedocum ent. Ten overvloede m erken wij op dat concurrentie tussen huisartsen onderling niet een voorwaarde is voor innovatie, iets wat in andere sectoren (van de zorg, of daarbuiten) m ogelijk wel speelt. De reden is 53

54 dat innovatie in de huisartsenzorg juist de resultante is van intensieve onderlinge sam enwerking, nascholingen, farm acotherapeutische overleggen m et de apothekers, intervisie, spiegelinform atie, ontwikkeling van en toepassing van NHG-standaarden, enzovoorts. Huisartsen bestrijden elkaar niet op econom ische gronden, m aar zoeken elkaar op daar waar kwaliteitsvragen spelen om het vak ten positieve te ontwikkelen. Dát is het geheim van het enorm e succes van de huisartsenzorg in Nederland waarm ee wij wereldwijd een koppositie innem en en een voorbeeld voor derden zijn. Het aanjagen van onderlinge concurrentie m et econom ische m otieven en daarm ee het m ogelijk onder druk zetten van onderlinge verhoudingen - m oge uit econom isch theoretisch perspectief te overwegen zijn, vanuit kwaliteit en het belang van de patiënt geredeneerd zou die zonderm eer averechts uitwerken. Hoe ziet u de zorggroep? I n het Visiedocum ent van NMa en NZa over verkoopm acht van eerstelijns zorgaanbieders 1 staat uw visie op collectief onderhandelen op gespannen voet m et de visie achter zorggroepen. Reden is dat een collectief van eerstelijns zorgaanbieders (zorggroep) gezam enlijk zorgprogram m a s vorm geven en daarom gezam enlijk daarover m et zorgverzekeraars onderhandelen. Hoe zien de NMa en NZa in dit kader de zorggroep: als een collectief van vrije beroepsoefenaren of als één zorgaanbieder, dus als een geoorloofd sam enwerkingsverband. De LHV verzoekt u om op deze ogenschijnlijke tegenstrijdigheid in te gaan. Wij zijn van oordeel dat er m eer richting (guidance) nodig is voor de zorgaanbieders over hoe m et uw bezwaren van sam enwerking om gegaan kan worden. Dit geldt ook voor de toepasbaarheid van m ogelijke uitzonderingsgronden (zie hierna). Zorgaanbieders die te goeder trouw handelen, mogen im m ers niet naderhand (ex post) alsnog geconfronteerd worden m et uw interpretatie van de m ededingingsregels. Uit de brief Ruim te en rekenschap voor zorg en ondersteuning blijkt dat de m inister van VWS dit ook uitdrukkelijk van u verwacht. Meer helderheid over de toepassing van artikel 6-3 MW U geeft niet aan wanneer de uitzonderingsgrond van artikel 6-3 Mw van toepassing zou kunnen zijn. Zorgaanbieders m oeten dit zelf zien te bepalen. Het consultatiedocum ent verwijst slechts naar de relevante Richtsnoeren van de Europese Com m issie die vanwege het generieke karakter elke relevantie voor de Nederlandse zorgsector lijken te ontberen. De LHV ervaart dit als een lacune. I ndien de toepasbaarheid van dit wetsartikel niet op voorhand duidelijk is en afhankelijk wordt van individuele casuïstiek, dan verkeren de onder toezichtgestelden in een situatie van niet acceptabele rechtsonzekerheid. Het is voor de huisartsen van groot belang van tevoren een afweging te (kunnen) m aken tussen m ogelijke efficiencyvoordelen van werken in de keten en daarm ee sam enhangende m ogelijke m ededingingsbeperkende factoren. 1 NMa Visiedocument I ndividueel en collectief onderhandelen tussen vrijgevestigde extramurale zorgaanbieders en zorgverzekeraars (december 2009) respectievelijk NZa Visiedocument I nkoopm acht en collectief onderhandelen (januari 2010). 54

55 Wij vragen u m et behulp van een aantal praktische voorbeelden de eventuele toepasbaarheid van artikel 6-3 Mw te illustreren. Een andere stijl van toezicht m et m eer ruim te voor self assessm ent Wij zijn van oordeel dat de aard van de sam enwerkingsrelaties in de zorg ook gevolgen m oet hebben voor de toezichtstijl. Achteraf beoordeelt u of een specifieke afspraak of gedraging in strijd m et de m ededingingsregels is. Wij zien graag een vorm van toezicht waarbij de toezichthouder de dialoog vooraf zoekt. U geeft dan extra aandacht aan het verstrekken van inform ele zienswijzen, het bieden van de m ogelijkheid tot self assessm ent en het inbrengen van casuïstiek waardoor het Visiedocum ent als het ware een levend docum ent wordt (zie bijvoorbeeld ook Reuder et al, De beoordeling van sam enwerkingsvorm en in de zorg onder artikel 6 Mw. Ketenzorg is geen kartel, Markt en Mededinging, 2009 vol 2). Een goede m ededingingsrechtelijke beoordeling vergt veelal specialistische deskundigheid die in het algem een niet beschikbaar is voor huisartsen. Van boycots, prijs- en m arktverdelingsafspraken is het vaak direct duidelijk dat deze de concurrentie beperken. Zorgaanbieders zijn vooral bij voorbeelden die refereren aan de diversiteit van sam enwerkingsafspraken in de zorg en die zijn toegesneden op veelvoorkom ende casuïstiek. Dit dient te leiden tot het kunnen stellen van de juiste vragen door aanbieders en de m ogelijkheid om wellicht ook ex ante casuïstiek bij u in te kunnen brengen om zo m ogelijke m ededingingsrechtelijke risico s van sam enwerking helder te krijgen. Hoe is de relatie m et de herziene Richtsnoeren Zorg ( nog te verschijnen)? Reeds eerder heeft de LHV een zienswijze aan de NMa afgegeven. Dit betrof de herziening van de Richtsnoeren Zorg (brief van de LHV aan de NMa dd. 26 oktober 2009). Op welke term ijn kunnen we de nieuwe Richtsnoeren Zorg tegem oet zien? Hoe verhouden deze Richtsnoeren zich tot dit Consultatiedocum ent, het Visiedocum ent van NMa en NZa over collectief onderhandelen en het nog te verschijnen Visiedocum ent van de NZa over contractering? Een afschrift van deze brief is verzonden aan het Ministerie van VWS en de NZa. Hoogachtend, B. Stegem an, huisarts Lid bestuur LHV 55

56 56

57 1 2. Meditta Reactie Consultatiedocum ent Zorggroepen NMa en NZa Organisatie Contactpersoon Meditta, een huisartsenorganisatie m et als onderdeel een Zorggroep die m om enteel drie zorgprogram m a s heeft. Marielle Cam ps, beleidsm edewerker m ariellecam ps@m editta.nl tel: Vraag 1 : Meditta herkent zich in de beschrijving van de organisatie van zorggroepen. Vraag 2 : Dit zijn inderdaad de twee te onderscheiden sam enwerkingsvorm en. Vraag 3 : De grenzen zijn in principe duidelijk bij deze voorbeelden. Echter zijn er een aantal punten uit onze praktijk waar vraagtekens bij gezet dienen te worden: Fenom een in onze regio is dat de param edici zich steeds m eer regionaal organiseren en deze organisaties fungeren als contractpartner voor hun achterban m et de hoofdcontractant. De zorgaanbieders die aangesloten zijn bij desbetreffende organisatie vallen onder het sam enwerkingscontract, m aar blijven zelfstandig zorgaanbieder. Vanuit onze organisatie (adherentiegebied patiënten) is het in eerste instantie niet haalbaar om m et iedere individuele zorgaanbieder apart aan tafel te gaan voor onderhandelingen. Voor ons is bovenstaand fenom een een uitkom st om dat er een centraal aanspreekpunt is m et desbetreffende beroepsgroep voor de organisatie. Als organisatie is per program m a een bepaalde kostprijs berekend gekoppeld aan specifieke prestaties die voor iedere onderaannem er gelijk zijn. De Zorggroep gaat niet m et iedere onderaannem er apart de onderhandeling in. Het is een vooropgestelde prijs die voor iedereen gelijk is. I n hoeverre werken deze grenzen in de praktijk bij het m aken van prijs/ kwaliteitsafspraken tussen zorgaanbieders bevorderlijk voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt? o Om sam enwerking te bevorderen voor betere kwaliteit van zorg is het noodzakelijk om afspraken te m aken over een bepaald zorgprogram m a m et ieder zijn eigen expertises (huisartsen prim aire zorgproces, diëtisten voeding, fysiotherapeuten bewegen enz.). Deze afstem m ing is al bij de voorbereiding noodzakelijk om überhaupt tot een kwalitatief goed inhoudelijk zorgprogram m a te kom en, dat de zorgverzekeraar wil contracteren. Het is van essentieel belang om tot goede sam enwerking en draagvlak in de uitvoering te kom en. o Als de onderaannem ers pas na de contractfase op de hoogte worden gesteld is er voor hen weinig inbreng van expertise en zijn ze overgeleverd aan de Zorggroep (huisartsenorganisatie) die voor hun beslissingen heeft genom en. Dit werkt niet bevorderend voor de sam enwerking in de Zorggroep en uiteindelijk voor de patiënt. 57

58 Enerzijds wordt vanuit de zorgstandaarden en de functionele bekostiging gestuurd op m ultidisciplinaire sam enwerking. De oprichting van zorggroepen wordt gestim uleerd. Anderzijds wordt het in de praktijk bijna onm ogelijk gem aakt door regels rondom m ededinging. Voorop staat altijd de keus van patiënt! I edere onderaannem er dient de m ogelijkheid te krijgen om deel te nem en aan de zorggroep. De zorgverzekeraar waarm ee de hoofdcontractant een contract heeft afgesloten stelt bepaalde kwaliteitseisen aan de te contracteren onderaannem ers. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor het feit dat deze voldoet aan de contractuele afspraken en daardoor gedwongen is alleen onderaannem ers te contracteren die voldoen aan een bepaalde eisenset. Deze eisenset is natuurlijk van belang om de kwaliteit van zorg te garanderen. De zorgverzekeraar koopt een bepaald zorgprogram m a in bij de hoofdcontractant. Bij deze afspraak zijn de onderaannem ers niet betrokken geweest (zie punten hierboven). Op basis van de gestelde inkoopsprijs en daarm ee sam enhangende eisen geeft een diëtist aan niet te willen contracteren. Daardoor heeft het voedingsprogram m a geen regiodekking en dient de patiënt een andere keus te m aken van diëtiste die bij wijze van spreke niet in de buurt ligt. De hoofdcontractant m ag niet de prijzen afstem m en m et de zorgaanbieders en andere zorggroepen. Terwijl de zorgverzekeraar deze informatie en m ogelijkheid wel heeft. Hierdoor ontstaan er scheve verhoudingen tijdens de onderhandelingen waardoor de zorgverzekeraar een andere m achtspositie bekleed! Vraag 4 : Duidelijk Vraag 5 : Deze genoem de vuistregels voldoen op het m om ent dat er één Zorggroep is waarbij één zorgprogram m a is gecontracteerd. I n het geval van Meditta voldoet dit niet. Meditta (hoofdcontractant) is één zorggroep waarbij drie zorgprogram m a s worden uitgevoerd. Binnen het contract tussen zorgverzekeraar en hoofdcontractant over een bepaald zorgprogram m a worden bepaalde doelstellingen geform uleerd rondom dekkingspercentage van deelnam e achterban. Per zorgprogram m a gaat de hoofdcontractant contracten aan m et onderaannem ers. Deze hebben de keus om deel te nem en of niet. Hierdoor krijgt de zorggroep per zorgprogram m a een ander m arktaandeel. De regel bij de zorgverzekeraars is dat zorgaanbieders m aar bij één zorggroep (hoofdcontractant) ongeacht het zorgprogram m a aangesloten m ogen zijn. Dit kan wel betekenen dat er een bepaalde achterban is die aangesloten is bij de Zorggroep waarop de m arktm acht berekent kan worden. Zorgaanbieders m ogen niet bij twee verschillende hoofdcontractanten zorgprogram m a s afsluiten zo stelt de zorgverzekeraar. Hierdoor ontstaat een bepaalde m achtspositie bij de heersende zorggroep (hoofdcontractant). I ndien er al contracten voor een ander zorgprogram m a lopen bij een zorggroep is het niet m ogelijk 58

59 om bij een andere zorggroep voor een andere aandoening een contract te sluiten. Vraag 6 en 7 : Deze vraag dient vanuit verschillende perspectieven benaderd te worden, op zorggroep niveau, op zorgaanbieders niveau en op patiëntniveau. Voorwaarde van onze preferente zorgverzekeraar is dat zorgaanbieders m aar bij één zorggroep aangesloten m ogen zijn voor de verschillende zorgprogram m a s. Meditta deelt dit uitgangspunt, om dat chronische zorg ketenzorg is die alleen integraal verleend kan worden. De onderliggende relaties tussen aandoeningen dienen te worden bewaakt vanuit een partij, m et een registratiesysteem en m et een sam enhangend aanbod van leefstijlinterventies. Dit is een zeer principieel punt, om dat het hier de kern van de generalistische huisartsenzorg betreft, waarvan Meditta het onwenselijk vindt dat er geknipt wordt in de zorg. Niveau zorggroep Meerdere zorggroepen binnen eenzelfde regio is m ogelijk indien de rol van de zorggroep zich beperkt tot de contracteerfunctie van chronische zorg. Meditta heeft echter een veel bredere taak. Zij ondersteunt de huisartsenpraktijken en param edici in de volle breedte van zorgactiviteiten, in de ondersteuning van accreditatie, in deskundigheidsontwikkeling, als werkgever van personeel in de praktijken en op facilitair vlak m et inkoop, ict en huisvesting. Door het ontstaan van m eerdere zorggroepen in een bepaald gebied kan er een concurrentiestrijd gaan plaatsvinden. Dit kan de kwaliteit van de chronische zorg ten goede kom en, m aar heeft direct consequenties voor het aanbod en het gebruik van de diensten die niet in de DBC gefinancierd zijn m aar wel verbonden zijn m et het inhoudelijke zorgprogram m a. Niveau zorgaanbieder I ndien een zorgaanbieder binnen gem eente m et m eerdere zorggroepen te m aken krijgt, dient er de keuze gem aakt te worden om aan te sluiten bij één zorggroep om het werkbaar te houden in de praktijk. Dit geldt zowel voor de huisarts als voor de param edische zorgaanbieders. I edere zorggroep heeft zijn eigen werkwijze en organisatie. I n de praktijken wordt een bepaald registratiesysteem gehanteerd, het is niet denkbaar dat de huisartsen en param edici voor ieder zorgprogram m a een ander registratiesysteem gebruiken. Bij de implem entatie van de zorgprogram m a s loopt de zorgaanbieder telkens tegen verschillen aan van de zorggroepen en m aakt dit het zorgproces niet gem akkelijker. I n de praktijk is dit niet wenselijk en haalbaar. I ndien een zorgaanbieder bij verschillende zorggroepen in onderhandeling zit heeft deze kennis van de verschillende tarieven die er in omloop zijn voor dezelfde inhoudelijke zorgstandaard. De zorggroepen onderling dienen hier niet over te spreken. De zorgaanbieder zit m et geheel andere inform atie in de onderhandeling als de zorggroepen. Gevaarlijk is als deze worden uitgespeeld ten opzichte van elkaar door de zorgaanbieder. De vraag is of er dan nog wordt onderhandeld/ geconcurreerd wordt over kwaliteit van zorg of alleen het prijskaartje wat eraan vast zit. Niveau patiënt I ndien er binnen een gem eente m eerdere zorggroepen werkzaam zijn worden er ook verschillende program m a s aangeboden. De patiënt die bij een bepaalde huisarts,gerelateerd aan zorggroep A, is aangesloten dient ook naar de param edicus,gerelateerd aan zorggroep A, te gaan die contracten heeft m et zorggroep A. I ndien er dus verschillende zorggroepen zijn dan zijn er ook verschillen in patiëntenzorg is heeft de patiënt niet m eer de vrije keus te gaan naar een param edicus. De 59

60 huisarts waar de patiënt is aangesloten geeft aan bij welke zorggroep een patiënt een zorgprogram m a ontvangt. Vaak is de keus van de huisarts per postcodegebied ingedeeld en zit hier weinig keuzevrijheid in voor de patiënt. Vraag 8: Ja dit is herkenbaar. Vraag 9: Helder. Vraag 10: Het docum ent is niet praktisch hanteerbaar op dit m om ent. Veel zorggroepen zijn ontstaan door een groep zorgaanbieders die voorop willen lopen in m ultidisciplinaire zorg. Deze zorggroepen hebben aan de hand van dit docum ent geen houvast, er kom en zelfs m eer vragen bij. Zorggroepen zijn non-profit organisaties waarbij de kwaliteit voorop staat. De benadering in dit docum ent doet m eer denken dat de zorggroepen profit-organisaties zijn. De grote m achtige positie van de preferente zorgverzekeraar kom t vrijwel niet aan bod in dit docum ent. 60

61 1 3. Napco 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 1 4. Nederlandse Diabetes Federatie 71

72 72

73 1 5. Nefarm a 73

74 74

75 1 6. NPCF Nederlandse Zorgautoriteit t.a.v. Secretariaat Stafafdeling Ontwikkeling Postbus GA Utrecht datum Utrecht, 15 februari 2010 ons kenm erk voor inform atie M. de Booys, F. Vogelzang uw kenm erk onderwerp reactie consultatiedocum ent zorggroepen Geachte heer/ m evrouw, Zoals gevraagd m aken we graag gebruik van de m ogelijkheid om vanuit het perspectief van patiënten en zorggebruikers een reactie te geven op uw Consultatiedocum ent Zorggroepen. Vanuit de NPCF herkennen we één duidelijke rode draad in het consultatiedocum ent, nam elijk: dat sam enwerking tussen zorgaanbieders is toegestaan, voor zover daarm ee de kwaliteit van zorg- en dienstverlening wordt bevorderd. Daarm ee sluit de inhoud van het consultatiedocum ent aan op onze visie Eerstelijnszorg voorop 2 die we enkele jaren geleden presenteerden. I n onze visie roepen we op tot m eer sam enwerking in de eerste lijn om tegem oet te kom en aan de stijgende zorgvraag en toenem ende com plexiteit ervan. Deze oproep tot sam enwerking is de afgelopen jaren niet onbeantwoord gebleven. We constateren een sterke groei van het aantal zorggroepen van huisartsen en ketens van apothekers en fysiotherapeuten. Het is de vraag of deze ontwikkelingen tegem oet kom en aan de behoeften die ten grondslag liggen aan onze oproep tot m eer sam enwerking in de eerste lijn. Bij het beantwoorden van deze vraag zijn twee aspecten van belang: het m ultidisciplinaire karakter van de sam enwerking; de afstem m ing tussen de zorgvraag en het zorgaanbod dichtbij huis. Het m ultidisciplinaire karakter van de sam enwerking Volgens de zorgstandaarden m oeten m ensen m et een chronische aandoening kunnen rekenen op m ultidisciplinaire sam enwerking tussen zorgverleners. Een goede afstem m ing tussen de betrokken zorgverleners en m et de patiënt/ zorggebruikers is daarbij essentieel. Hetzelfde geldt overigens voor m ensen die incidenteel een beroep doen op de eerste lijn. Ook voor hen is het fijn om te m erken dat de zorg van bijvoorbeeld de huisarts en apotheker goed op elkaar is afgestem d. 2 NPCF. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. Utrecht,

76 Onderzoek van het NI VEL 3 toont aan dat er in de eerste lijn tot op heden vooral sprake is van m onodisciplinaire sam enwerking. Multidisciplinaire sam enwerking kom t bij de huidige ontwikkelingen in de eerste lijn nog onvoldoende van de grond om sam enhangende zorg volgens de zorgstandaarden te garanderen. De afstem m ing tussen de zorgvraag en het zorgaanbod dichtbij huis Mensen m et een chronische aandoening hebben vooral behoefte aan zorg die niet alleen gericht is op hun aandoening, m aar juist aan zorg die ook past bij hun persoonlijke situatie. Door te kiezen voor een populatiegerichte benadering bij het aanbieden van eerstelijnszorg kan er worden ingespeeld op de aanvullende wensen en behoeften en de om geving waarin m ensen leven. Een wijkgerichte benadering biedt kansen voor een goede inbedding van de zorg in het dagelijks leven, het bevorderen van preventie en een gezonde afstem m ing tussen wonen, zorg en welzijn. Het is de vraag of de wijze waarop sam enwerking in de eerste lijn op dit m om ent tot stand kom t een wijk- en buurtgerichte benadering m ogelijk m aakt. Het lijkt zinvol hierbij onderscheid te m aken tussen de front-office van waaruit de zorg wordt geboden en de back-office waarin de zorg wordt georganiseerd. Anders gezegd, een vertrouwd adres dichtbij huis m et voldoende organisatieverm ogen om de zorg- en dienstverlening op populatiegerichte wijze vorm te geven. Voorafgaand aan het beantwoorden van de vragen uit het consultatiedocum ent vragen we u beide aspecten bij het uitwerken en toepassen van het m ededingingsrechtelijk toetsingskader te betrekken. We verzoeken u na te gaan of het m ogelijk is het toetsingskader zodanig uit te werken dat m ultidisciplinaire samenwerking en afstem m ing tussen de zorgvraag en het zorgaanbod dichtbij huis worden bevorderd. Wellicht kunnen beide aspecten in de toelichting op artikel 6 lid 3 van de Mededingingswet expliciet als voorbeeld van een positief effect van sam enwerking voor patiënten en zorggebruikers worden aangeduid. Wanneer de Mededingingswet op deze wijze als toetsingskader wordt gehanteerd, kan ze de gewenste ontwikkeling van sam enwerking vanuit patiëntenperspectief juist stim uleren. I n het vervolg van onze reactie op het consultatiedocum ent beperken we ons tot de vragen die vanuit het patiëntenperspectief relevant zijn. Vraag 2 Zijn dit volgens u de te onderscheiden sam enwerkingsvorm en in de praktijk? Zo nee, kunt u aangeven welke andere sam enwerkingsvorm en er in de praktijk zijn te onderscheiden? Naast de gepresenteerde verschijningsvorm en, waarin verschillende disciplines m et elkaar sam enwerken ontstaan er in de eerste lijn in toenem ende m ate m onodisciplinaire sam enwerkingsverbanden (van huisartsen, apotheken en fysiotherapeuten). Zoals eerder aangegeven bestaat er vanuit patiëntenperspectief een sterke behoefte aan m ultidiciplinaire sam enwerking die zich richten op het bieden van zorg dichtbij huis m et een wijk en buurtgerichte benadering. 3 Hopman, E.P.C., Batenburg, R. & de Bakker, D.H. (2009). Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn- een inventarisatie. Utrecht: NIVEL,