Principes van zenuwgeleidingsonderzoek
|
|
- Saskia Fanny Simons
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 11 Principes van zenuwgeleidingsonderzoek J.G. van Dijk.1 Inleiding 1. Actiepotentialen 1.3 Stroomsterkte 1.4 Het stimuleren van zenuwen 13.5 Het meten van een potentiaal 14.6 Het stimulusartefact 14.7 Het meten van de geleidingssnelheid 15.8 De meetfout 16.9 Pijn Temperatuur 17 Literatuur 18 M. Zwarts et al. (Red.), Leerboek klinische neurofysiologie, DOI / _, 014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2 1 Hoofdstuk Principes van zenuwgeleidingsonderzoek.1 Inleiding Zenuwgeleidingsonderzoek berust vrijwel zonder uitzondering op elektrische stimulatie van een sensibele, motorische of gemengde zenuw. De uitzondering is reflexonderzoek, waarbij een reflexhamer wordt gebruikt. Dit hoofdstuk behandelt kort de principes van zenuwstimulatie en meting van de respons.. Actiepotentialen Voor een grondiger uitleg van membraanspanning en actiepotentialen wordt verwezen naar 7 H. 1. De celmembraan van zenuwcellen is elektrisch geladen, waarbij de buitenzijde van de cel meer positief is dan de binnenzijde; het verschil is de membraanpotentiaal, meestal rond de -60 mv. Een actiepotentiaal bestaat uit een tijdelijke verandering van deze potentiaal, waarbij de binnenkant van de cel tijdelijk meer positief wordt. Dit is een snel en initieel zelfversterkend proces waarbij een lichte verandering leidt tot activatie van natriumkanalen, waarna een stroom ontstaat van positieve natriumionen de cel in, wat de potentiaal nog verder verandert. Voor de zenuwgeleiding is het essentieel dat depolarisatie van een bepaalde plek op de membraan het evenwicht in aangrenzende gedeelten van de membraan verstoort, waardoor ook daar een actiepotentiaal ontstaat, ook weer doordat daar spanningsafhankelijke natriumkanalen opengaan. Op deze wijze verplaatst de actiepotentiaal zich als een lopend vuurtje over de axonmembraan. In principe verplaatst een actiepotentiaal zich passief over het axon. Tijdens dit transport gaat er echter stroom verloren door lekkage van lading door de celmembraan. Hierdoor zou de actiepotentiaal steeds kleiner worden tijdens de verplaatsing, typisch al over afstanden van 0, tot 1 mm. Er zijn echter op regelmatige afstanden versterkers ingebouwd, en wel daar waar zich de spanningsafhankelijke natriumkanalen bevinden. Op deze manier blijft de actiepotentiaal tijdens het transport even groot. Dit proces lijkt op wat er in de techniek gebeurt bij een trans-atlantische stroomkabel waar informatie doorheen wordt gestuurd; ook daar zijn op regelmatige afstanden versterkers ingebouwd. Het zenuwgeleidingsonderzoek is beperkt tot gemyeliniseerde zenuwcellen. De Schwann-cellen omhullen elk een stukje axon met een flink aantal lagen myeline, waardoor de omhulde stukken elektrisch geïsoleerd zijn. Tussen aangrenzende Schwann-cellen resteert echter een klein stukje ongeïsoleerd axon: de knoop van Ranvier. De impulsgeleiding vindt dan plaats van de ene knoop naar de volgende een stukje verderop, wat de impulssnelheid verhoogt. Deze saltatoire geleiding maakt van een lopend vuur een springend vuurtje. Zenuwgeleidingsonderzoek berust op de kunstmatige opwekking van actiepotentialen in axonen met behulp van een elektrisch veld. Bedenk dat er bij elektrische stroom sprake is van een negatieve en een positieve pool. Rond de negatieve pool van de stimulator, de kathode, ontstaat een negatieve lading, terwijl de lading bij de positieve pool, de anode, positief is. Een axon in de buurt van de kathode ondergaat een verandering: de buitenkant van dat axon, in rust uit zichzelf positief, wordt meer negatief. Aangezien dit ook is wat er gebeurt bij het begin van een passerende actiepotentiaal, kan dit proces ter plaatse een actiepotentiaal doen ontstaan. De veldsterkte moet bij het axon boven een lokale kritische grens komen om een actiepotentiaal op te wekken. Eenmaal opgewekt verplaatst de potentiaal zich vervolgens op de normale manier over het axon. Deze kunstmatige opwekking van actiepotentialen werkt vooral goed en vlot bij dikke, gemyeliniseerde zenuwvezels. Voor het motorische systeem komt dat neer op de uitlopers van alfamotorische neuronen; voor het sensibele systeem gaat het om vezels die de propriocepsis en de tast geleiden. Functies van dunne, ongemyeliniseerde vezels blijven helaas buiten beeld: de pijnzin, de temperatuurzin en allerlei autonome impulsen zijn met zenuwgeleidingsonderzoek niet te testen. In motorische axonen, hier dus gedefinieerd als de perifere uitlopers van alfamotorische neuronen in het ruggenmerg, lopen de impulsen normaal gesproken in de richting van het cellichaam af naar de neuromusculaire synaps in de spieren. In sensibele neuronen vindt normaal transmissie plaats vanuit allerlei sensororgaantjes in de huid naar de sensibele neuronen in de spinale ganglia en vandaar naar het ruggenmerg. Deze voorkeursrichting van impulsgeleiding is zuiver het gevolg van de plaats waar de impulsen primair worden opgewekt. De axonen geleiden namelijk even gemakkelijk de ene als de andere kant op. Bij zenuwgeleidingsonderzoek worden de actiepotentialen ergens in het verloop van een axon gegenereerd, vanwaar ze dan ook altijd in twee richtingen bewegen, naar distaal en naar proximaal. Hiervan wordt dankbaar gebruikgemaakt. Een motorisch voorbeeld is de F-golf, waarbij impulsen in een motorisch axon eerst in de verkeerde richting bewegen, namelijk naar het ruggenmerg toe, en vandaar weer in de normale richting, naar de spier. Een sensibel voorbeeld is de zogeheten antidrome techniek, waarbij een zenuw proximaal (zoals in de pols) wordt gestimuleerd, om de respons vervolgens distaal (zoals in een vinger) op te vangen..3 Stroomsterkte Om te begrijpen welke stroomsterkte nodig is, is enig inzicht nodig in het soort respons dat gemeten wordt. Bij zowel motorisch als sensibel onderzoek wordt een samengestelde potentiaal gemeten die berust op de actie van veel neuronen. In volgende hoofdstukken zal blijken dat dit de compound motor action potential (CMAP) is voor motorisch onderzoek; wat daarbij gemeten wordt is de activiteit van geactiveerde spiercellen (. figuur.1). De sensibele tegenhanger is de sensory nerve action potential (SNAP), waarbij de activiteit van zenuwvezels zelf gemeten wordt. In beide gevallen berust de amplitude van de potentiaal op het aantal geactiveerde axonen. Verlies van axonfunctie door ziekte leidt tot een lagere amplitude, en dat is een van de eerste vragen die men met geleidingsonderzoek wil beantwoorden: zijn er te weinig functionerende axonen? Zou men slechts een deel van alle vezels stimuleren, dan zal de amplitude uiteraard laag worden, maar dat zegt niets nuttigs over het potentiële aantal dat men zou kunnen stimuleren. Dit probleem wordt opgelost door de sterkte al stimulerend te verhogen totdat de opgewekte
3 .4 Het stimuleren van zenuwen Figuur.1 Voorbeeld van een CMAP (compound muscle action potential) en een SNAP (sensory nerve action potential), twee potentialen met hoge amplitude bij een jonge, gezonde persoon. In beide gevallen gaat het om een bifasische potentiaal met eerst een negatieve en dan een positieve potentiaal. Let op: het is gebruikelijk om negatieve activiteit met een uitslag omhoog af te beelden! Let op de verschillen: de amplitude van de CMAP is wezenlijk hoger dan die van de SNAP. In dit geval is de CMAP-amplitude 00 maal hoger, te zien aan het verschil in schaal: CMAP s worden in millivolt uitgedrukt, SNAP s in microvolt. De SNAP heeft ook een wezenlijk kortere duur dan de CMAP: de negatieve fase duurt meestal maar ongeveer 1- milliseconden, tegen 5-6 milliseconden voor een CMAP.. Figuur. Wat is supramaximaal? Hier wordt getoond wat er met een potentiaal (CMAP of SNAP) gebeurt als de stroomsterkte, uitgedrukt in milliampère (ma), langzaam wordt opgevoerd. Onder een bepaalde sterkte gebeurt er niets, maar dan worden enkele axonen gestimuleerd en dat resulteert in een CMAP (of SNAP) van lage amplitude. Bij opvoeren van de stroomsterkte worden steeds meer axonen gestimuleerd, tot ze allemaal zijn gestimuleerd. Vanaf die sterkte neemt de amplitude niet verder toe bij verder opvoeren van de stroomsterkte. Een intensiteit boven die sterkte wordt supramaximaal genoemd. amplitude niet meer toeneemt, ook al wordt er harder gestimuleerd: die observatie bewijst dan dat alle vezels gestimuleerd zijn (. figuur.). Er is dus een grenssterkte waarop juist alle vezels gestimuleerd worden. Meestal wordt in de praktijk de werksterkte een stuk boven die grens gelegd, omdat anders elke minieme verandering in houding of geleiding van de huid ertoe zou leiden dat een deel van de axonen niet zou worden gestimuleerd: de zogeheten inframaximale stimulatie. Een sterkte boven de genoemde grens heet supramaximale stimulatie. Beide termen zijn overigens taalkundig wat merkwaardig: het woord maximum slaat op de amplitude van de opgewekte potentiaal, die inderdaad aan een maximum gebonden is. De stroomsterkte. Figuur.3 Stimulator en elektrisch veld. Een elektrische stimulator, bestaande uit een kathode (-) en een anode (+), is op de huid geplaatst boven een zenuw. De stroom verloopt via veldlijnen en de veldsterkte is het hoogst waar de veldlijnen vlak bij elkaar liggen, ofwel in de huid onder de stimulator. De axonen in de zenuw worden gestimuleerd onder de kathode, als de lokale veldsterkte een bepaalde grens overschrijdt. kan echter veel hoger worden opgevoerd dan de sterkte waarop de potentiaal maximaal wordt. Essentieel voor het begrip is dat de effectiviteit van stimulatie dus wordt vastgesteld aan de hand van de verkregen potentiaal (CMAP of SNAP) en niet gedefinieerd wordt met de absolute stroomsterkte. Op elke plek bij elke zenuw bij elke persoon moet die grens dus opnieuw bepaald worden. De stroom tussen kathode en anode resulteert in een elektrisch veld in de weefsels onder de stimulator (. figuur.3). De stimulator bestaat uit twee contactoppervlakken die op de huid worden geplaatst met enige afstand ertussen: de kathode en de anode. De oppervlakten van de stimulator moeten elektrisch goed geleiden; ze worden daarom van metaal gemaakt of van sponsjes of viltjes met een zoutlossing. De onderhuidse weefsels bestaan vooral uit zout water en geleiden stroom dus uitstekend. De huid kan echter een aanzienlijke barrière opwerpen, die geslecht dient te worden door schuren, boenen en poetsen. Huidcrèmes zijn vet en verhogen de weerstand en moeten in deze context dan ook beslist vermeden worden. Bij stimulatie wordt meestal gebruikgemaakt van een blokpuls: dit betekent dat er gedurende een korte tijd een tevoren ingestelde hoeveelheid stroom loopt tussen kathode en anode. Vaak is daarbij sprake van een constante stroomstimulatie. Het apparaat past dan de gebruikte spanning (het voltage) aan, rekening houdend met de weerstand, om zo de ingestelde hoeveelheid stroom te bewerkstelligen. Vaak wordt een pulsduur van 0, ms gebruikt bij een sterkte van 6 tot 100 milliampère (ma). Bij moeilijk prikkelbare zenuwen kan het nodig zijn om ook de pulsduur te verlengen tot 0,5 ms. Dat bereik van de stimulatie is vrijwel zeker behoorlijk pijnlijk, zodat men goed moet weten of de op deze wijze verkregen informatie die hoeveelheid pijn waard is..4 Het stimuleren van zenuwen De veldsterkte is sterk afhankelijk van de plaats van kathode en anode: de sterkte is het grootst tussen kathode en anode, ofwel in
4 14 Hoofdstuk Principes van zenuwgeleidingsonderzoek de huid net onder de stimulator. Zoals gezegd vergt het opwekken van een actiepotentiaal in een axon een bepaalde minimale veldsterkte bij dat axon; ook is al gezegd dat die opwekking, gezien de negatieve aard van de potentiaal, bij de kathode het gemakkelijkst gaat. Kortom: zenuwstimulatie gaat het gemakkelijkst bij axonen net onder de kathode. Dit simpele feit heeft nogal wat consequenties. De eerste is dat een diep gelegen zenuw een hogere stroomsterkte vergt dan een oppervlakkig gelegen zenuw, om eenzelfde effectieve veldsterkte bij de zenuw te krijgen. Die hogere absolute stroomsterkte maakt dat er meer stroom door de huid loopt, wat meer pijn doet. De plaats waar men de axonen activeert, is preciezer te bepalen voor een oppervlakkige dan voor een diep gelegen zenuw. Zoals later zal blijken, is bepaling van die plaats belangrijk om de geleidingssnelheid uit te rekenen. De plaats van effectieve zenuwstimulatie wordt benaderd door een stip op de huid te zetten op de plaats van de kathode. Als de onderzochte zenuw vlak onder de kathode loopt, zal de plaats van de kathode redelijk overeenkomen met de plaats van effectieve stimulatie; diep in het weefsel is dat veel minder zeker. De nauwkeurigheid van de meting is dan ook minder. Het is niet verstandig om een sterkte te gebruiken die ruim supramaximaal is. Zo n hoge sterkte zal ertoe leiden dat een axon over een flink gebied geactiveerd kan worden. De actiepotentialen beginnen echter niet te lopen op de plaats waar de veldsterkte het grootst is, maar in principe overal waar de veldsterkte boven een bepaald minimum komt. De effectieve stimulatieplaats ligt in een dergelijk geval dan ook niet pal onder de kathode maar een stukje verderop, wat de meting onnauwkeurig maakt. Bovendien levert deze manier van stimuleren meer pijn op. Het resultaat van dit alles is dat zenuwstimulatie maar op een beperkt aantal zenuwen en plaatsen goed toepasbaar is..5 Het meten van een potentiaal De signalen van spier- of zenuwactiviteit worden gemeten als een verschilpotentiaal, wat betekent dat er twee elektroden nodig zijn om één verschilpotentiaal te meten. Bij een motorisch onderzoek wordt de elektrische activiteit gegenereerd door de geactiveerde spiervezels, en bij sensibel onderzoek worden de actiepotentialen van de zenuwvezels zelf gemeten. Hoe die elektrische activiteit leidt tot een potentiaal op het scherm vergt natuurkundige, technische en fysiologische kennis. Wat voor het begrip nuttig is, is het onderscheid tussen bewegende en stilstaande potentialen. Voorbeelden van bewegende potentialen zijn actiepotentialen in spiervezels en in axonen. De potentiaal van een spiervezel begint bij de synaps, vanwaar er twee depolarisatiefronten naar de einden van de spiervezel lopen met een snelheid van 4 tot 4,5 m/s. De potentiaal van een axon loopt over het axon met een snelheid van 40 tot 60 m/s. Dergelijke lopende potentialen zijn het best te meten met een elektrode dicht bij de spiervezel of het axon. Hoe verder van de potentiaal af, hoe minder duidelijk men een bewegende potentiaal ziet. Aangezien de meting registratie van een potentiaalverschil vergt, ligt het voor de hand een tweede elektrode te gebruiken op een plaats waar de spier- of zenuwpotentialen niet aanwezig zijn. De elektrode bij spier of zenuw wordt in de regel de actieve elektrode genoemd en de andere de referentieelektrode. Die namen zijn echter nogal misleidend: geen van beide elektroden is ook maar enigszins actief in de zin dat ze zelf iets doen. Misschien nog belangrijker: het is meestal niet waar dat er op de plaats van de referentie-elektrode géén spierof zenuwactiviteit aanwezig zou zijn; bijna altijd is dergelijke activiteit er wel. Een voorbeeld van een stilstaande potentiaal is het ECG, dat men prima kan meten met elektroden op handen en voeten, ook al zit het hart daar niet. Maar ook bij CMAP s spelen stilstaande potentialen een grote rol: men kan met meetelektroden op de hand nog wel degelijk activiteit van onderarmspieren opvangen. Het feit dat elektrische activiteit op een andere plaats te meten is dan waar zij gegenereerd wordt, heet volumegeleiding. De twee soorten potentialen sluiten elkaar niet uit: vaak wordt een combinatie geregistreerd van bewegende en stilstaande potentialen..6 Het stimulusartefact De elektrische schok waarmee een zenuw wordt gestimuleerd, brengt een zeer kortdurend elektrisch veld teweeg. Dit veld verspreidt zich door de extremiteit. De verdeling over de huid lijkt op die van een magneetveld: er is een negatieve en een positieve pool, respectievelijk bij de kathode en de anode, en men kan het veld beschrijven als isopotentialen die vanaf de polen uitwaaieren. Deze verdeling over de huid maakt het zeer goed mogelijk dat de actieve elektrode bevestigd is op een plaats met een andere potentiaal dan de referentie-elektrode: er is dan kortom een potentiaalverschil. Men zou verwachten dat die potentiaal net zo kort te zien is als de stimulus duurt, ofwel slechts 0, ms. Helaas duurt het vaak veel langer, wat verklaard wordt uit de eigenschappen van de apparatuur. De duur is dan lang genoeg om tegelijk op te treden met de gewenste potentiaal. Als die dan laag van amplitude is, zoals bij een SNAP, kan het stimulusartefact de meting ernstig verstoren (. figuur.4). Een stimulusartefact kan op twee manieren worden bestreden: de eerste is schuren, poetsen en boenen, ofwel verbetering van de geleidingseigenschappen. De tweede methode houdt in dat een resterend artefact goed bestreden kan worden door de stimulator te draaien rond de kathode: op die manier verschuift het veld van het stimulusartefact over de huid. Bij herhaald stimuleren ziet men dan het artefact van teken en sterkte veranderen. Het is dan mogelijk om het veld zo te draaien dat de actieve en de referentie-elektrode op dezelfde isopotentiaal terechtkomen: er is dan geen verschil (. figuur.5). De meeste leerboeken vermelden dat de kathode altijd dichter bij de afleidingsplaats moet worden geplaatst dan de anode. Hierbij speelt de volgende theoretische overweging een rol: als de zenuw gemakkelijk gedepolariseerd raakt bij de kathode, zou de anode juist een remmende werking moeten hebben op de activatie van de zenuw
5 .7 Het meten van de geleidingssnelheid 15 a b c. Figuur.4 Stimulusartefact. Bij a is er een initieel sterk negatief stimulusartefact (negatief is omhoog afgebeeld); b geeft de ideale situatie weer: er is geen stimulusartefact; c geeft een groot positief artefact weer. In alle gevallen telt de potentiaal bij het stimulusartefact op. De stippellijnen geven de echte amplitude weer, gerekend van de in werkelijkheid onzichtbare basislijn. Het EMG-apparaat meet de amplitude als het verschil tussen de eerste deflectie (afbuiging) van de basislijn en de negatieve top, getekend als de pijlen. Bij een negatief artefact (a) leidt dat tot een onderschatting van de amplitude en bij een positief artefact (c) tot een overschatting.. Figuur.6 Sensibel geleidingsonderzoek. Een sensibele zenuw wordt hier gestimuleerd op de plaats boven de zenuw die met een bliksemschicht is aangegeven. Verderop zijn meetelektroden aangebracht boven dezelfde zenuw. Enige tijd na stimulatie passeren de actiepotentialen in de zenuw onder de meetelektroden, wat een SNAP oplevert. Het begin daarvan wordt gemeten: de latentie (L). Die latentie weerspiegelt dus de tijd waarin de zenuwimpulsen de afstand tussen stimulatie- en meetplaats overbrugden. Door die afstand te meten, kan met een deling de snelheid berekend worden, uitgedrukt in m/s. zenuw geplaatst worden en afstanden moeten altijd worden gemeten vanaf de kathode..7 Het meten van de geleidingssnelheid Bij een sensibel onderzoek meet men direct aan het orgaan waar het om gaat: de zenuw. Dat betekent dat de meting uit drie elementen bestaat (. figuur.6): 1. stimulatie van de zenuw: de plaats van de kathode op de huid geldt als de plaats van zenuwstimulatie;. meting van de zenuwactiviteit (de SNAP): de afleidelektroden worden verderop boven de zenuw geplaatst, waarbij de plaats van de actieve elektrode geldt als de plaats waar de potentiaal passeert; 3. meting van de afstand tussen die twee plaatsen. a +. Figuur.5 Beïnvloeding van het stimulusartefact. Deze figuur geeft de resultaten van een experiment weer. Er is een schok van 15 ma aan de pols gegeven en de grootte van het stimulusartefact is gemeten 1 ms na de schok. Het artefact is gemeten op alle met een stip aangegeven plaatsen. In A is te zien dat er een negatief veld (horizontale lijnen) ontstaat bij de kathode en een positief veld (verticale lijnen) bij de anode. Hoe dikker de lijnen, des te sterker het artefact. Bij B is de stimulator omgedraaid, zodat het artefact meedraait. Daarna is de stimulator wat gedraaid om het artefactveld over de hand mee te draaien. Er is slechts een smal gebied met een neutraal artefact (arcering). Men kan vrijwel altijd de stimulator zo draaien dat de beide meetelektroden in die smalle neutrale zone terechtkomen; dan is het artefact verwaarloosbaar klein. (het zogeheten anodale blok). Dit klinkt aannemelijk, maar is onjuist en speelt in de praktijk geen enkele rol. Om die reden is er geen enkel beletsel om de stimulator rondom de kathode te roteren. Wel moet men beseffen dat zenuwstimulatie bij de kathode plaatsvindt: de kathode moet zo dicht mogelijk bij de b + De tijd tussen de stimulus en het begin van de gemeten potentiaal is de tijd die nodig is voor geleiding in het gemeten segment. Deze tijd wordt gemeten in milliseconden, met een resolutie van 0,1 milliseconde. De afstand tussen stimulatie- en meetplaats wordt gemeten in millimeters. Door afstand door tijd te delen, krijgt men de snelheid in mm/ms, wat hetzelfde is als m/s. Het meten bij een motorisch onderzoek vergt een extra stap (. figuur.7), doordat de potentiaal nu afkomstig is van spiervezels in plaats van zenuwvezels. Dit betekent dat de tijd tussen de stimulus en het begin van de potentiaal niet alleen berust op zenuwgeleiding (waar het om gaat), maar ook op de neuromusculaire transmissie en op het genereren van de spierpotentialen; deze tijd is niet voor iedereen hetzelfde en kan tussen personen variëren van ~ 0,4 tot 1 ms. Om die reden is de bovengenoemde methode met slechts één stimulatieplaats niet toepasbaar. Wat wel kan, is de zenuw op twee plaatsen stimuleren. Het verschil in tijd tussen het optreden van de twee potentialen berust wel op de functie van de zenuw alleen, zodat die tijd bruikbaar is voor een snelheidsmeting. Zowel bij motorisch als bij sensibel onderzoek berust de meting op het begin van de potentiaal. Men moet zich realiseren dat verschillende zenuwvezels in geringe mate verschillende
6 16 Hoofdstuk Principes van zenuwgeleidingsonderzoek. Figuur.7 Motorisch geleidingsonderzoek. Schematische voorstelling van een meting van de motorische geleiding. De zenuw wordt eerst distaal gestimuleerd en er wordt een potentiaal (de CMAP) geregistreerd met elektroden boven de spieren van die zenuw. De tijd tussen de stimulus en het begin van de potentiaal heet de distale motorische latentie (DML). Die tijd wordt ingenomen door twee processen. Het eerste proces (z) betreft geleiding in het stukje zenuw tussen de stimulatieplaats en de spier, het tweede (s) bestaat uit de tijd nodig voor transmissie in de neuromusculaire synaps en het genereren van een spiervezelpotentiaal. Hoe lang vooral s duurt, is niet precies per individu te bepalen. Vervolgens wordt de zenuw proximaal gestimuleerd. Dat levert een latere potentiaal op, en de duur tussen stimulus en de potentiaal is dan de proximale motorische latentie (PML). Deze bestaat uit dezelfde twee processen, maar nu is z, de tijd voor zenuwgeleiding, langer dan bij distale stimulatie. Het verschil tussen PML en DML is de tijd die de zenuwimpulsen nodig hadden om de afstand tussen proximale en distale stimulatie te overbruggen. Die afstand is te meten op de huid en een deling levert dan de snelheid op in m/s. snelheden hebben. Het begin van de potentiaal wordt altijd gevormd door de snelste vezels. De berekende snelheid geeft daarmee slechts de functie van een kleine minderheid van alle vezels. Verder zijn ook andere parameters van nut dan alleen de snelheid; deze informatie is in de betreffende hoofdstukken te vinden..8 De meetfout Hoe nauwkeurig snelheidsmetingen zijn, hangt af van de nauwkeurigheid waarmee afstanden en tijden (latenties) gemeten kunnen worden. De afstand wordt over de huid gemeten en niet over de zenuw zelf, wat een fout met zich meebrengt. Ook bewegingen van de huid, buiging van gewrichten en het al dan niet recht lopen van zenuw of huid brengen fouten met zich mee. En ten slotte is het meten van de afstand over de huid zelf ook aan een meetfout onderhevig. De grootte van de meetfout is te bepalen door de afstand herhaald te meten. De fout neemt mogelijk enigszins toe met de afstand, maar zeker niet evenredig: veelal wordt aangenomen dat de fout even groot is voor korte en lange afstanden. In veel laboratoria worden afstanden genoteerd met een nauwkeurigheid van een halve centimeter, met het oog op de meetfout die enkele mm beslaat. De auteur geeft er de voorkeur aan metingen in mm te noteren, aangezien het aan te raden is afrondingen altijd pas aan het einde van een berekening uit te voeren, hier op de snelheid. Latenties worden met een nauwkeurigheid van ongeveer 0,1 ms bepaald, en dat geldt in principe voor elke meetplek. De twee foutenbronnen (afstand en tijd) zijn onafhankelijk van elkaar. Het is belangrijk voor het begrip dat de meetfouten van afstanden en latenties in essentie even groot zijn voor een afstand van 10 cm als voor een afstand van 40 cm. In relatieve zin zijn de meetfouten voor lange zenuwsegmenten dan ook kleiner dan die voor korte segmenten. Dat relatieve karakter maakt dat snelheidsmetingen nauwkeuriger zijn voor lange dan voor korte segmenten. Een voorbeeld helpt mogelijk dit duidelijker te maken. Stel dat een zenuw een echte snelheid heeft van m/s, dat de meetfout voor latentiemetingen 0,1 ms is en voor afstandsmetingen mm. Een hier verder niet uitgelegd rekenmodel levert voor een segment van 80 mm lengte dan op dat 96% van de daadwerkelijke metingen zal liggen tussen 7,4 m/s sneller en 7,4 m/s langzamer dan de echte waarde. Voor een segment van 40 mm zijn diezelfde grenzen wezenlijk smaller: de gevonden waarden liggen dan tussen,5 m/s sneller en,5 m/s langzamer dan de echte waarde. Om deze reden moet men heel voorzichtig zijn met snelheden verkregen van segmenten korter dan 80 tot 100 mm. Een tweede effect van de meetfout is minder evident. Zoals gezegd is de meetfout van een lange latentie relatief klein. Een lange latentie wordt gezien bij een lang zenuwsegment, maar ook bij een lage geleidingssnelheid. Kortom: een lage snelheid is nauwkeuriger te meten dan een hoge! Voor het vaststellen van aandoeningen is dat prettig, aangezien de snelheden daarbij lager worden..9 Pijn Pijn bij het EMG wordt vrijwel niet wetenschappelijk onderzocht, maar is de belangrijkste beperking voor een ruimere inzet van het EMG. Het voorkomen en verminderen van pijn vormen dan ook een wezenlijk deel van de basiskennis van het EMG. Pijnsensaties worden geleid door dunne vezels die niet toegankelijk zijn voor geleidingsonderzoek. Een aantal argumenten wijst erop dat het opwekken van pijn met elektrische schokken andere wetten volgt dan de wetten die gelden bij het stimuleren van dikke vezels. Wanneer men een supramaximale SNAP of CMAP verkregen heeft en de stroomintensiteit verder opvoert, neemt de pijn toe. Het supramaximale karakter houdt in dat alle dikke vezels gestimuleerd zijn, maar blijkbaar geldt dat dan nog niet voor alle dunne vezels. Mogelijk worden sommige pijngeleidende axonen pas geactiveerd bij een hoge intensiteit. Pijn neemt toe met de stimulusfrequentie. Dat is vaak al te merken bij een frequentie van 1 Hz, en het effect telt zwaarder bij een hoge intensiteit: schokken die met 1 Hz vervelend zijn, kunnen minder vervelend zijn bij 0,5 Hz. Een reeks schokken die met 5 Hz redelijk te verdragen is, is pijnlijker bij 10 Hz. De pijn bij zenuwstimulatie wordt voor een groter deel veroorzaakt door pijn in de huid bij de stimulator dan door
7 .10 Temperatuur 17 pijn in het verzorgingsgebied van de zenuw. Dit is eenvoudig te proberen door bijvoorbeeld de eigen nervus ulnaris in de elleboog te stimuleren: wordt de pijn gevoeld in de elleboog of in het gebied van de nervus ulnaris in de hand? Vanaf de plaats van stimulatie neemt de veldsterkte snel af. Als de stimulator relatief ver van een zenuw af geplaatst is, moet de sterkte hoog zijn om de zenuw adequaat te stimuleren, met een forse sterkte in de huid tot gevolg. Hoe sterk dat effect is, kan men snel te weten komen door eens een supramaximale CMAP op te wekken vanaf een aantal plaatsen op de pols rond de plaats waar de nervus medianus het dichtst onder de huid ligt: een verplaatsing van 5 mm kan al 10 ma meer stroom vergen. De bovenstaande observaties zijn van nut om pijn te verminderen. De beste manier om te leren met de pijn van zenuwstimulatie om te gaan is zelf schokken te ondergaan en te experimenteren met de genoemde factoren. Hier volgt een aantal aanbevelingen. Werk liever met losse schokken dan met reeksen met een vaste frequentie. Als men al dergelijke reeksen gebruikt, is een frequentie van 1 Hz of lager aan te bevelen. Spreek af dat er een waarschuwingssterkte gebruikt wordt van bijvoorbeeld 5 of 30 ma. Als bij die sterkte geen goed resultaat verkregen wordt, moet worden overwogen of de hoge intensiteit veroorzaakt wordt doordat de zenuw ziek is, of doordat de stimulatieplaats niet optimaal is. Werk eerst bewust met een inframaximale sterkte en zoek met losse schokken de beste stimulusplaats op: dat is de plaats vanwaar de grootste respons gevonden wordt. Pas als die gevonden is, mag de intensiteit worden opgevoerd om een supramaximale respons te krijgen. Gebruik liever anatomische stimulusplaatsen waar de zenuw het dichtst onder de huid ligt dan op afstand gebaseerde. Met het laatste wordt bedoeld dat men een vaste afstand vanaf de afleidplaats hanteert om daar de zenuw te stimuleren. Dit heeft als voordeel dat de DML gestandaardiseerd wordt, maar als nadeel dat de plaats niet optimaal hoeft te zijn uit oogpunt van pijnvermindering. Men dient te overwegen of de diagnostische waarde van een gestandaardiseerde DML opweegt tegen meer pijn (de auteur kiest voor minder pijn)..10 Temperatuur De temperatuur van de zenuw en van de spier heeft een sterke invloed op vrijwel alle parameters van het geleidingsonderzoek. Hieronder worden enkele factoren besproken. Zieke zenuwen zijn langzaam, gezonde zijn snel, en de snelheid van de vezels neemt af als de temperatuur daalt: kortom, koude zenuwen lijken wat dat betreft op zieke zenuwen. Voor de snelste vezels kan men ervan uitgaan dat de snelheid met elke graad 1,7 tot m/s toeneemt voor motorische beenzenuwen en met tot,4 m/s voor motorische armzenuwen. Aangezien de temperatuur van handen en voeten in ons klimaat gemakkelijk kan variëren tussen 15 en 5 C, kan dat verschil van 10 C tot snelheidsverschillen van meer dan 0 m/s leiden. Dit sterke verband heeft velen ertoe gebracht om een meting bij bijvoorbeeld 8 C te doen en de gevonden snelheid rekenkundig te corrigeren om zo een denkbeeldige snelheid bij bijvoorbeeld 37 C te verkrijgen. Dit lijkt aantrekkelijk omdat opwarmen veel tijd kost. Helaas gelden dergelijke correctiefactoren alleen voor gezonde zenuwen: de snelheid neemt bij zieke zenuwen veel minder sterk toe met de temperatuur dan bij gezonde zenuwen. Bij een lage temperatuur liggen de snelheden van zieke en gezonde zenuwen bij elkaar, maar bij een hoge temperatuur is het verschil in snelheid tussen ziek en gezond veel duidelijker. Dit alles maakt het onaanvaardbaar om snelheden en latenties te meten bij een te lage temperatuur en ook om de snelheid rekenkundig te corrigeren. Wat de ideale temperatuur dan wel is, is discutabel. Het is helaas niet zo dat de snelheid boven een bepaalde temperatuur constant blijft: zeker tot 4 C blijft deze toenemen. Het beste onderscheid tussen ziek en normaal wordt in theorie bij de hoogst haalbare temperatuur verkregen; in de praktijk hanteren veel laboratoria een minimaal aanvaardbare huidtemperatuur van bijvoorbeeld 3 C. De temperatuur die gold voor de normaalwaarden moet overeenkomen met de gebruikte temperatuur. Vorm en amplitude van de CMAP s en SNAP s reageren op complexe wijze op de temperatuur. In de eerste plaats kunnen de potentialen langer duren wegens toegenomen dispersie. Dit houdt in dat het effect van de temperatuur in gelijke mate opgaat voor snelle en langzame vezels. Dit heeft een complex effect op de tijd om een bepaalde afstand te overbruggen: een snelle vezel van 60 mm/ms heeft een reistijd van 4 ms om 40 mm te overbruggen, terwijl een langzame vezel van 40 mm/ms daarvoor 6 ms reistijd vergt. Het verschil in aankomsttijd tussen die twee vezels (de dispersie) is ms. Als de vezels zo sterk afkoelen dat hun snelheden halveren, dan verdubbelen de reistijden tot 8 en 1 ms; de dispersie neemt dus toe tot 4 ms. Dat effect maakt dat potentialen in principe een langere duur krijgen, en bij deze dispersie zou men verwachten dat ze ook lager van amplitude worden (zie 7 H. 3). Er spelen echter andere processen doorheen die met ionkanalen te maken hebben, die er juist voor zorgen dat de amplituden toenemen. Voor CMAP s is dit effect beperkt, maar SNAP s kunnen zeer sterk afnemen bij een hogere temperatuur. Misschien zou er daarom eigenlijk een maximumtemperatuur moeten gelden om een SNAP-amplitude te beoordelen, maar dat is niet het geval. Er zijn meer parameters die bij zieke zenuwen anders op de temperatuur reageren dan bij gezonde zenuwen. Dit geldt bijvoorbeeld voor een geleidingsblok, een fenomeen dat voorkomt bij demyeliniserende polyneuropathieën maar ook bij een compressieneuropathie. Een dergelijk blok (of blokkade) betreft een opvallend grote amplitudeafname van een proximale CMAP ten opzichte van de distale CMAP. Een blok kan bij een hoge temperatuur meer uitgesproken zijn dan bij een lage temperatuur. Verder ziet men bij ziekten van de neuromusculaire synaps dat de synapsen gemakkelijker falen bij een hoge dan bij een lage temperatuur. Bij repetitieve stimulatie wordt een motorische zenuw herhaaldelijk gestimuleerd om te zien of de amplitude daalt, wat dan betekent dat de synapsen falen. Een
8 18 Hoofdstuk Principes van zenuwgeleidingsonderzoek dergelijke test moet dan ook alleen bij een hoge temperatuur worden uitgevoerd. We kunnen dus stellen dat een hoge temperatuur de opbrengst van motorisch geleidingsonderzoek verhoogt, doordat het verschil tussen ziek en gezond daarmee duidelijker wordt. > > Kernpunten Depolarisatie van zenuwvezels vindt plaats onder de kathode; daarom moet men bij geleidingsonderzoek afstanden meten vanaf de plaats van de kathode. De plaats van de anode doet er voor zenuwstimulatie niet of nauwelijks toe, zodat de stimulator om de kathode gedraaid mag worden om een stimulusartefact kleiner te maken. De meetfout van een latentiemeting is vrijwel onafhankelijk van de latentie, en de meetfout van een afstandsmeting is vrijwel onafhankelijk van de afstand. Dit betekent dat snelheidsmetingen betrouwbaarder zijn naarmate de afstand toeneemt (en ook naarmate de snelheid afneemt). Snelheidsmetingen bij segmenten korter dan ongeveer 8 cm worden onbetrouwbaar. Aangezien pijn de voornaamste reden is om geleidingsonderzoek te beperken, dient iedereen die dergelijke onderzoeken uitvoert te weten hoe men de pijn kan minimaliseren. Het verband tussen temperatuur en geleidingssnelheid is anders voor zieke dan voor gezonde zenuwen, zodat rekenkundige correcties niet gebruikt mogen worden tenzij opwarming fysiek onmogelijk is. Een lage temperatuur maakt het onderscheid tussen zieke en gezonde zenuwen minder duidelijk, zodat een geleidingsonderzoek niet bij een lage temperatuur mag worden verricht. Literatuur Dreyer SJ, Dumitru D, King JC. Anodal block versus anodal stimulation. Fact or fiction. Am J Phys Med Rehabil. 1993;7: Franssen H, Wieneke GH, Wokke JHJ. The influence of temperature on conduction block. Muscle Nerve.1999;: Rutkove SB. Effects of temperature on neuromuscular electrophysiology. Muscle nerve. 001; Verhoeven K, Dijk JG van. Decreasing pain in electrical nerve stimulation. Clin Neurophysiol. 006;117:
9
Beide helften van de hersenen zijn met elkaar verbonden door de hersenbalk. De hersenstam en de kleine hersenen omvatten de rest.
Biologie SE4 Hoofdstuk 14 Paragraaf 1 Het zenuwstelsel kent twee delen: 1. Het centraal zenuwstelsel bevindt zich in het centrum van het lichaam en bestaat uit de neuronen van de hersenen en het ruggenmerg
Nadere informatieChapter 10 Nederlandse samenvatting
Chapter 10 Nederlandse samenvatting 180 Nederlandse samenvatting Het carpale-tunnelsyndroom (CTS) wordt veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. Het CTS wordt gekenmerkt
Nadere informatie1. De Nernst potentiaal vertegenwoordigt een evenwichtssituatie in de zenuwcel. Welk statement beschrijft deze situatie het beste? 1: De elektrische en de diffusiekrachten houden elkaar precies in evenwicht.
Nadere informatieHoofdstuk 1: Electrofysiologie van het hart
Hoofdstuk 1: Electrofysiologie van het hart Chapter 21, blz. 504 t/m 528: Cardiac electrophysiology and the electrocardiogram Het bestaat uit een hoop verschillende cellen, met elk een eigen functie. Ze
Nadere informatieHuisartsensymposium anno HAS AZ Monica 1
Huisartsensymposium anno 2013 1 2 Dokter, mijn been doet pijn: een diagnostisch en therapeutisch landschap Dr.J.Michielsen 3 Indicaties en beperkingen van het EMG onderzoek Dr.K.Perdieus Een patiënt met
Nadere informatieH5 Begrippenlijst Zenuwstelsel
H5 Begrippenlijst Zenuwstelsel acetylcholine Vaak voorkomende neurotransmitter, bindt aan receptoren en verandert de permeabiliteit van het postsynaptische membraan voor specifieke ionen. animatie synaps
Nadere informatieRepetitie magnetisme voor 3HAVO (opgavenblad met waar/niet waar vragen)
Repetitie magnetisme voor 3HAVO (opgavenblad met waar/niet waar vragen) Ga na of de onderstaande beweringen waar of niet waar zijn (invullen op antwoordblad). 1) De krachtwerking van een magneet is bij
Nadere informatieProfielwerkstuk Natuurkunde Weerstand en temperatuur
Profielwerkstuk Natuurkunde Weerstand en tem Profielwerkstuk door een scholier 1083 woorden 10 maart 2016 6 7 keer beoordeeld Vak Natuurkunde Weerstand en tem Hoe heeft de tem invloed op de weerstand van
Nadere informatieSamenvatting Biologie Thema 6
Samenvatting Biologie Thema 6 Samenvatting door Saar 879 woorden 10 april 2018 0 keer beoordeeld Vak Biologie Aantekeningen Biologie P3: Homeostase en regelkringen: Bij meercellige organismen: de cellen
Nadere informatieStatistiek voor Natuurkunde Opgavenserie 4: Lineaire regressie
Statistiek voor Natuurkunde Opgavenserie 4: Lineaire regressie Inleveren: Uiterlijk 15 februari voor 16.00 in mijn postvakje Afspraken Overleg is toegestaan, maar iedereen levert zijn eigen werk in. Overschrijven
Nadere informatieEindronde Natuurkunde Olympiade 2018 theorietoets deel 1
Eindronde Natuurkunde Olympiade 2018 theorietoets deel 1 1. Spelen met water (3 punten) Water wordt aan de bovenkant met een verwaarloosbare snelheid in een dakgoot met lengte L = 100 cm gegoten en dat
Nadere informatieAnatomie / fysiologie. Zenuwstelsel overzicht. Perifeer zenuwstelsel AFI1. Zenuwstelsel 1
Anatomie / fysiologie Zenuwstelsel 1 FHV2009 / Cxx56 1+2 / Anatomie & Fysiologie - Zenuwstelsel 1 1 Zenuwstelsel overzicht Encephalon = hersenen Spinalis = wervelkolom Medulla = merg perifeer centraal
Nadere informatieBegrijpen van Hartritmestoornissen
Begrijpen van Hartritmestoornissen Wat zijn hartritmestoornissen? Hoe kunnen modellen helpen om ze: beter te begrijpen vaker te voorkomen effectiever te behandelen Elektrische fibrillatie is bijvoorbeeld
Nadere informatieSamenvatting Biologie hoofdstuk 14 - zenuwstelsel
Samenvatting Biologie hoofdstuk 14 - zenuwstelsel Samenvatting door een scholier 1962 woorden 5 oktober 2016 7,1 11 keer beoordeeld Vak Methode Biologie Nectar Biologie hoofdstuk 14 Zenuwstelsel 14.1 Centraal
Nadere informatieTENTAMEN ELEKTROMAGNETISME
TENTMEN ELEKTROMGNETISME 23 juni 2003, 14.00 17.00 uur Dit tentamen bestaat uit 4 opgaven. OPGVE 1 Gegeven is een zeer dunne draad B waarop zch een elektrische lading Q bevindt die homogeen over de lengte
Nadere informatieDe hersenen, het ruggenmerg en hun bloedvaten worden beschermd door drie vliezen.
Samenvatting door R. 1795 woorden 30 maart 2016 6,7 11 keer beoordeeld Vak Methode Biologie Nectar Biologie samenvatting hoofdstuk 14 zenuwstelsel 14.1 centraal zenuwstelsel het zenuwstelsel bestaat uit
Nadere informatieNATUURKUNDE 8 29/04/2011 KLAS 5 INHAALPROEFWERK HOOFDSTUK
NATUURKUNDE KLAS 5 INHAALPROEFWERK HOOFDSTUK 8 29/04/2011 Deze toets bestaat uit 3 opgaven (32 punten). Gebruik eigen grafische rekenmachine en BINAS toegestaan. Veel succes! Opgave 1: Afbuigen van geladen
Nadere informatieMaterialen in de elektronica Verslag Practicum 1
Materialen in de elektronica Verslag Practicum 1 Academiejaar 2014-2015 Groep 2 Sander Cornelis Stijn Cuyvers In dit practicum zullen we de diëlektrische eigenschappen van een vloeibaar kristal bepalen.
Nadere informatieHoe kun je de weerstand van voorwerpen vergelijken en bepalen?
werkblad experiment 4.5 en 5.4 (aangepast) naam:. klas: samen met: Hoe kun je de weerstand van voorwerpen vergelijken en bepalen? De weerstand R van een voorwerp is te bepalen als men de stroomsterkte
Nadere informatieTENTAMEN NATUURKUNDE
CENTRALE COMMISSIE VOORTENTAMEN NATUURKUNDE TENTAMEN NATUURKUNDE datum : vrijdag 28 april 2017 tijd : 13.30 tot 16.30 uur aantal opgaven : 5 aantal antwoordbladen : 1 (bij opgave 1) Iedere opgave dient
Nadere informatieUlnaris neuropathie bij de elleboog
Ulnaris neuropathie bij de elleboog Wat is het? Een ulnaris neuropathie is een storing in de functie van de ulnariszenuw (of nervus ulnaris). Dit is één van de drie zenuwen van de onderarm. De ulnariszenuw
Nadere informatieOnwillekurig of Autonoom Ingedeeld in parasympatisch en orthosympatisch
Paragraaf 8.1 en 8.2 perifere zenuwstelsel Uitlopers van zenuwcellen buiten de hersenen en het ruggenmerg centrale zenuwstelsel Zenuwcellen en uitlopers in hersenen en ruggenmerg autonome zenuwstelsel
Nadere informatieInhoudsopgave. 0.1 Netwerkmodel voor passieve geleiding langs een zenuwcel.. 2
Inhoudsopgave 01 Netwerkmodel voor passieve geleiding langs een zenuwcel 2 1 01 Netwerkmodel voor passieve geleiding langs een zenuwcel I Figuur 1: Schematische voorstelling van een deel van een axon Elk
Nadere informatieVoorbereidend Wetenschappelijk Onderwijs Tijdvak 1 Vrijdag 27 mei totale examentijd 3 uur
natuurkunde 1,2 Examen VWO - Compex Voorbereidend Wetenschappelijk Onderwijs Tijdvak 1 Vrijdag 27 mei totale examentijd 3 uur 20 05 Vragen 1 tot en met 17. In dit deel staan de vragen waarbij de computer
Nadere informatieMeten met de multimeter Auteur: Wouter (Flush) [0905-002]
Meten met de multimeter Auteur: Wouter (Flush) [0905-002] Dit artikel moet de beginners helpen simpele metingen te kunnen uitvoeren met de multimeter. Soorten multimeters Eerst en vooral hebben we digitale
Nadere informatie1. Weten wat potentiaal en potentiaalverschil is 2. Weten wat capaciteit en condensator is 3. Kunnen berekenen van een vervangingscapaciteit
Hoofdstuk 2 Elektrostatica Doelstellingen 1. Weten wat potentiaal en potentiaalverschil is 2. Weten wat capaciteit en condensator is 3. Kunnen berekenen van een vervangingscapaciteit 2.1 Het elektrisch
Nadere informatieSamenvatting NLT Hersenen en Leren
Samenvatting NLT Hersenen en Leren Samenvatting door een scholier 2525 woorden 18 januari 2010 6,4 82 keer beoordeeld Vak NLT Samenvatting NLT Hersenen en Leren Basisblokken 3, 4 en 5 3. Basisblok: bouw
Nadere informatieTentamen Inleiding Meten en Modelleren Vakcode 8C juni 2010, uur
Tentamen Inleiding Meten en Modelleren Vakcode 8C10 30 juni 010, 9.00-1.00 uur Dit tentamen bestaat uit 4 opgaven. Indien u een opgave niet kunt maken, geeft u dan aan hoe u de opgave zou maken. Dat kan
Nadere informatienatuurkunde 1,2 Compex
Examen HAVO 2007 tijdvak 1 woensdag 23 mei totale examentijd 3,5 uur natuurkunde 1,2 Compex Vragen 1 tot en met 17 In dit deel van het examen staan de vragen waarbij de computer niet wordt gebruikt. Bij
Nadere informatieSamenvatting Biologie Hoofdstuk 14 Zenuwstelsel
Samenvatting Biologie Hoofdstuk 14 Zenuwstelsel Samenvatting door Elin 1218 woorden 9 april 2018 7,9 8 keer beoordeeld Vak Methode Biologie Nectar Biologie Hoofdstuk 14 14.1 * Het zenuwstelsel bestaat
Nadere informatievwo zintuigen, zenuwen en spieren 2010
vwo zintuigen, zenuwen en spieren 2010 Integratie In onderstaande afbeelding is schematisch de regulatie van een aantal animale en vegetatieve functies bij de mens weergegeven. Al deze functies spelen
Nadere informatieDeze toets bestaat uit 3 opgaven (34 punten). Gebruik eigen grafische rekenmachine en BINAS toegestaan. Veel succes!
NATUURKUNDE KLAS 5 PROEFWERK HOOFDSTUK OOFDSTUK 8 03/05/2010 Deze toets bestaat uit 3 opgaven (34 punten). Gebruik eigen grafische rekenmachine en BINAS toegestaan. Veel succes! Opgave 1: Eerste elektromotor
Nadere informatieOpgave 1. Voor de grootte van de magnetische veldsterkte in de spoel geldt: = l
Opgave 1 Een kompasnaald staat horizontaal opgesteld en geeft de richting aan van de horizontale r component Bh van de magnetische veldsterkte van het aardmagnetische veld. Een spoel wordt r evenwijdig
Nadere informatieHaags Tijdschrift voor Fysiotherapie,1e jrg 1983, no. 2 (pp )
Auteur(s): K. Vente Titel: De keuze van de pulsduur bij langdurig toegepaste elektrostimulatie. Jaargang: 1 Jaartal: 1983 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 47-53 Dit artikel is oorspronkelijk verschenen
Nadere informatieVLAKKE PLAATCONDENSATOR
H Electrostatica PUNTLADINGEN In een ruimte bevinden zich de puntladingen A en B. De lading van A is 6,010 9 C en die van B is +6,010 9 C. Om een idee van afstanden te hebben is in het vlak een rooster
Nadere informatieOpgave 5 Een verwarmingselement heeft een weerstand van 14,0 Ω en is opgenomen in de schakeling van figuur 3.
Opgave 5 Een verwarmingselement heeft een weerstand van 14,0 Ω en is opgenomen in de schakeling van figuur 3. figuur 3 De schuifweerstand is zo ingesteld dat de stroomsterkte 0,50 A is. a) Bereken het
Nadere informatieZelf een simpele ionisatiekamer bouwen
Zelf een simpele ionisatiekamer bouwen Simpele ionisatiekamer Een ionisatiekamer is een detector voor ioniserende straling, zoals alfa-, bèta- en gammastraling. Ten gevolge van ionisaties wordt de lucht
Nadere informatieInvloeden van schok en trillingen op product en verpakkingen
Invloeden van schok en trillingen op product en verpakkingen Er zijn diverse invloeden die schade kunnen veroorzaken aan producten tijdens transport. Temperatuur, luchtvochtigheid, trillingen en schokken.
Nadere informatieEindexamen natuurkunde 1 vwo II
Opgave 1 Defibrillator Een defibrillator wordt gebruikt om het hart van mensen met een acute hartstilstand te reactiveren. Zie figuur 1. figuur 1 electroden De borstkas van de patiënt wordt ontbloot, waarna
Nadere informatieHoofdstuk 6: Elektromagnetisme
Hoofdstuk 6: lektromagnetisme Natuurkunde VWO 2011/2012 www.lyceo.nl Hoofdstuk 6: lektromagnetisme Natuurkunde 1. Mechanica 2. Golven en straling 3. lektriciteit en magnetisme 4. Warmteleer Rechtlijnige
Nadere informatieWat zijn segmentale relaties?
5 Wat zijn segmentale relaties? Samenvatting Tussen de ingewanden, het verborgene, en het waarneembare lichaam bestaan relaties en interacties die hun basis hebben in de segmentale innervatie. Een aandoening
Nadere informatieFiguur 1. Niet-neuronale cellen en ALS. De aanwezigheid van het afwijkende SOD1 ( ) eiwit in de motorische zenuwcellen is bepalend voor de start en
Figuur 1. Niet-neuronale cellen en ALS. De aanwezigheid van het afwijkende SOD1 ( ) eiwit in de motorische zenuwcellen is bepalend voor de start en het vroege verloop van ALS, maar is niet voldoende om
Nadere informatiespanning. * Deel het verschil daarvan en deel dat getal door de gewenste stroom om de weerstandswaarde te krijgen.
Weerstand stroombeperking voor LED s Om de stroom door een LED te beperken wordt een weerstand toegepast. Maar hoe hoog moet de waarde van zo n weerstand eigenlijk zijn? In de dagelijkse praktijk wordt
Nadere informatiePracticum algemeen. 1 Diagrammen maken 2 Lineair verband en evenredig verband 3 Het schrijven van een verslag
Practicum algemeen 1 Diagrammen maken 2 Lineair verband en evenredig verband 3 Het schrijven van een verslag 1 Diagrammen maken Onafhankelijke grootheid en afhankelijke grootheid In veel experimenten wordt
Nadere informatieTENTAMEN NATUURKUNDE
CENTRALE COMMISSIE VOORTENTAMEN NATUURKUNDE TENTAMEN NATUURKUNDE Voorbeeldtentamen 2 tijd : 3 uur aantal opgaven : 5 aantal antwoordbladen : 3 (bij opgave 1, 4 en 5) Iedere opgave dient op een afzonderlijk
Nadere informatie1. Welke rol heeft Cajal gespeeld in de geschiedenis van de Neurowetenschappen?
Tentamen Neurobiologie 29 juni 2007 9.00 12.00 hr Naam: Student nr: Het tentamen bestaat uit 28 korte vragen. Het is de bedoeling dat u de vragen beantwoordt in de daarvoor gereserveerde ruimte tussen
Nadere informatieneurologie functieonderzoeken
neurologie functieonderzoeken Inhoud EMG elektromyografie 3 EEG elektro-encefalografie 4 EP S geëvoceerde potentialen 5 SSEP somato-sensoriële geëvoceerde potentialen 5 VEP visuele geëvoceerde potentialen
Nadere informatieGEËVOCEERDE POTENTIALEN & ELEKTROMYOGRAFIE (EMG)
GEËVOCEERDE POTENTIALEN & ELEKTROMYOGRAFIE (EMG) GEËVOCEERDE POTENTIALEN & ELEKTROMYOGRAFIE (EMG) Voorwoord Uw arts heeft beslist om bij u dit onderzoek uit te voeren. In deze brochure vindt u hierover
Nadere informatieToelatingstoets havoniveau natuurkunde max. 42 p, vold 24 p
Toelatingstoets havoniveau natuurkunde max. 42 p, vold 24 p Verantwoording: Opgave 1 uit havo natuurkunde 1,2: 2009_1 opg 4 (elektriciteit) Opgave 2 uit havo natuurkunde 1,2: 2009_2 opg 1 (licht en geluid)
Nadere informatieGEBRUIKSAANWIJZING Wolff Vochtmeter V1-D4 #071053
GEBRUIKSAANWIJZING Wolff Vochtmeter V1-D4 #071053 1. Productomschrijving: De Wolff V1-D4 vochtmeter is een niet-destructieve vochtmeter voor het meten van diverse ondergronden zoals beton, dekvloeren,
Nadere informatieOplossing examenoefening 2 :
Oplossing examenoefening 2 : Opgave (a) : Een geleidende draad is 50 cm lang en heeft een doorsnede van 1 cm 2. De weerstand van de draad bedraagt 2.5 mω. Wat is de geleidbaarheid van het materiaal waaruit
Nadere informatieHERTENTAMEN MEETTECHNIEK (EE1320) Woensdag 24 augustus 2011, 9:00u 12:00u
HERTENTAMEN MEETTECHNIEK (EE1320) Woensdag 24 augustus 2011, 9:00u 12:00u Dit tentamen bestaat uit 3 vraagstukken met elk 5 deelvragen. Alle deelvragen tellen in principe even zwaar. Bij dit tentamen mag
Nadere informatieAugustus blauw Fysica Vraag 1
Fysica Vraag 1 We lanceren in het zwaartekrachtveld van de aarde een knikker met een horizontale snelheid v = 1,5 m/s op de hoogste trede van een trap (zie figuur). Elke trede van de trap heeft een lengte
Nadere informatieAugustus geel Fysica Vraag 1
Fysica Vraag 1 We lanceren in het zwaartekrachtveld van de aarde een knikker met een horizontale snelheid v = 1,5 m/s op de hoogste trede van een trap (zie figuur). Elke trede van de trap heeft een lengte
Nadere informatieECG en de hartcyclus
ECG en de hartcyclus De hartcyclus De afbeelding op de volgende bladzijde is een vereenvoudigde weergave van de gebeurtenissen tijdens de hartcyclus. In de diagrammen 1 en 2 geven de grafieklijnen de drukvariaties
Nadere informatieWoensdag 24 mei, 9.30-12.30 uur
'i EXAMEN VOORBEREIDEND WETENSCHAPPELIJK ONDERWIJS IN 1978 Woensdag 24 mei, 9.30-12.30 uur NATUURKUNDE Zie ommezijde Deze opgaven zijn vastgesteld door de commissie bedoeld in artikel 24 van het Besluit
Nadere informatiewww. Fysica 1997-1 Vraag 1 Een herdershond moet een kudde schapen, die over haar totale lengte steeds 50 meter lang blijft, naar een 800 meter verderop gelegen schuur brengen. Door steeds van de kop van
Nadere informatieoefen vt vwo5 h6 Elektromagnetisme Opgaven en uitwerkingen vind je op www.agtijmensen.nl Oefen vt vwo5 h6 Elektromagnetisme Opgave 1.
Opgaven en uitwerkingen vind je op www.agtijmensen.nl Oefen vt vwo5 h6 Elektromagnetisme Opgave 1. Elektrisch veld In de vacuüm gepompte beeldbuis van een TV staan twee evenwijdige vlakke metalen platen
Nadere informatieUitwerkingen VWO deel 1 H2 (t/m par. 2.5)
Uitwerkingen VWO deel 1 H2 (t/m par. 2.5) 2.1 Inleiding 1. a) Warmte b) Magnetische Energie c) Bewegingsenergie en Warmte d) Licht (stralingsenergie) en warmte e) Stralingsenergie 2. a) Spanning (Volt),
Nadere informatieVI-D4 Beton Vochtmeter
VI-D4 Beton Vochtmeter PRODUCTBESCHRIJVING De Caisson VI-D4 vochtmeter is een niet-destructieve vochtmeter voor het meten van diverse ondergronden zoals beton, dekvloeren, gips etc. Door middel van het
Nadere informatieTENTAMEN NATUURKUNDE
CENTRALE COMMISSIE VOORTENTAMEN NATUURKUNDE TENTAMEN NATUURKUNDE datum : dinsdag 27 juli 2010 tijd : 14.00 tot 17.00 uur aantal opgaven : 6 aantal antwoordbladen : 1 (bij opgave 2) Iedere opgave dient
Nadere informatieEen niet-medicamenteuze pijnbehandeling Patiënteninformatie
Transcutane Electrische Neuro-Stimulatie (TENS) Een niet-medicamenteuze pijnbehandeling Patiënteninformatie Inhoudsopgave Wat is TENS?...3 Hoe werkt TENS?...3 Bij welke pijnklachten helpt TENS?...4 Zo
Nadere informatieVragenlijst MAGNETISME. Universiteit Twente Faculteit Gedragswetenschappen
Vragenlijst MAGETSME Universiteit Twente Faculteit Gedragswetenschappen Antwoordeninstructie Je hebt een heel lesuur om de vragen te beantwoorden. Er zijn in totaal 19 vragen, waarvan 5 open vragen en
Nadere informatieExamen VWO. natuurkunde 1. tijdvak 2 woensdag 24 juni uur. Bij dit examen hoort een uitwerkbijlage.
Examen VWO 2009 tijdvak 2 woensdag 24 juni 13.30-16.30 uur natuurkunde 1 Bij dit examen hoort een uitwerkbijlage. Dit examen bestaat uit 24 vragen. Voor dit examen zijn maximaal 76 punten te behalen. Voor
Nadere informatieNATUURKUNDE KLAS 5. PROEFWERK H8 JUNI 2010 Gebruik eigen rekenmachine en BINAS toegestaan. Totaal 29 p
NATUURKUNDE KLAS 5 PROEFWERK H8 JUNI 2010 Gebruik eigen rekenmachine en BINAS toegestaan. Totaal 29 p Opgave 1: alles heeft een richting (8p) Bepaal de richting van de gevraagde grootheden. Licht steeds
Nadere informatieOOFDSTUK 8 9/1/2009. Deze toets bestaat uit 3 opgaven (31 punten). Gebruik eigen grafische rekenmachine en BINAS toegestaan. Veel succes!
NATUURKUNDE KLAS 5 INHAALPROEFWERK HOOFDSTUK OOFDSTUK 8 9/1/2009 Deze toets bestaat uit 3 opgaven (31 punten). Gebruik eigen grafische rekenmachine en BINAS toegestaan. Veel succes! Opgave 1: Afbuiging
Nadere informatieECG SENSOR ML84M GEBRUIKERSHANDLEIDING
ECG SENSOR ML84M GEBRUIKERSHANDLEIDING CENTRUM VOOR MICROCOMPUTER APPLICATIES http://www.cma-science.nl Korte Beschrijving De ECG sensor meet het spanningsverschil dat het hart produceert (Electrocardiogram).
Nadere informatieGridPix: Development and Characterisation of a Gaseous Tracking Detector W.J.C. Koppert
GridPix: Development and Characterisation of a Gaseous Tracking Detector W.J.C. Koppert Samenvatting Deeltjes Detectie in Hoge Energie Fysica De positie waar de botsing heeft plaatsgevonden in een versneller
Nadere informatieLees dit voorblad goed! Trek op alle blaadjes kantlijnen
NATUURKUNDE Havo. Lees dit voorblad goed! Trek op alle blaadjes kantlijnen Schoolexamen Havo-5: SE4: Na code:h5na4 datum : 11 maart 2009 tijdsduur: 120 minuten. weging: 30%. Onderwerpen: Systematische
Nadere informatieNEUROMUSCULAIRE ADAPTATIES TIJDENS LANGDURIGE BEDRUST
SAMENVATTING Samenvatting 123 NEUROMUSCULAIRE ADAPTATIES TIJDENS LANGDURIGE BEDRUST Gewichtloosheid tijdens bemande ruimtevluchten elimineert vrijwel alle mechanische belasting op het menselijk lichaam.
Nadere informatieNatuurkunde practicum 1: Rekken, breken, buigen, barsten
Natuurkunde practicum 1: Rekken, breken, buigen, barsten Gemaakt door: Julia Hoffmann & Manou van Winden Uitvoeringsdatum: 05-10-2018 Inleverdatum: 31-10-2018 Docent: LOD Inhoud 1. Onderzoeksvraag Blz.
Nadere informatie2 H-ll EXAMEN HOGER ALGEMEEN VOORTGEZET ONDERWIJS IN 1974 NATUURKUNDE. Woensdag 28 augustus, uur. Zie ommezijde
2 H-ll EXAMEN HOGER ALGEMEEN VOORTGEZET ONDERWIJS IN 1974 Woensdag 28 augustus, 9.00-12.00 uur NATUURKUNDE Zie ommezijde Deze opgaven zijn vastgesteld door de commissie bedoeld in artikel 24 van het Besluit
Nadere informatieHET DIAFRAGMA. Voor iedereen die er geen gat meer in ziet. Algemeen
HET DIAFRAGMA Voor iedereen die er geen gat meer in ziet. Algemeen Allemaal gebruiken wij het, maar toch blijkt uit regelmatig terugkerende vragen op het forum dat dit gebruiken soms iets anders is dan
Nadere informatieEXAMEN MIDDELBAAR ALGEMEEN VOORTGEZET ONDERWIJS IN 1977 MAVO4 NATUUR- EN SCHEIKUNDE I. Zie ommezijde. Vrijdag 19 augustus,
EXAMEN MIDDELBAAR ALGEMEEN VOORTGEZET ONDERWIJS IN 1977 MAVO4 Vrijdag 19 augustus, 9.30-11.30 uur \,._, NATUUR- EN SCHEIKUNDE I (Natuurkunde) Zie ommezijde Deze opgaven zijn vastgesteld door de commissie
Nadere informatieWiskunde A. Voorbereidend Wetenschappelijk Onderwijs Tijdvak 1 Woensdag 17 mei 13.30 16.30 uur
Wiskunde A Examen VWO Voorbereidend Wetenschappelijk Onderwijs Tijdvak 1 Woensdag 17 mei 13.30 16.30 uur 20 00 Als bij een vraag een verklaring, uitleg of berekening vereist is, worden aan het antwoord
Nadere informatieVak: Elektromagnetisme ELK Docent: ir. P.den Ouden nov 2005
Onderstaande opgaven lijken op de de verwachten tentamenvragen. Getallen bij beweringen kunnen zijn afgerond, om te voldoen aan de juiste significantie. BEGIN TOETS 1 Een magnetisch veld kan worden voorgesteld
Nadere informatieSamenvatting NaSk 1 Natuurkrachten
Samenvatting NaSk 1 Natuurkrachten Samenvatting door F. 1363 woorden 30 januari 2016 4,1 5 keer beoordeeld Vak NaSk 1 Krachten Op een voorwerp kunnen krachten werken: Het voorwerp kan een snelheid krijgen
Nadere informatiejaar: 1989 nummer: 10
jaar: 1989 nummer: 10 Gegeven een cylindervomtige geleider van 1 m lengte met een diameter van 5 mm. De weerstand van de geleider is R. De draad wordt uitgerekt tot een lengte van 1,2 m terwijl het volume
Nadere informatieElektro-magnetisme Q B Q A
Elektro-magnetisme 1. Een lading QA =4Q bevindt zich in de buurt van een tweede lading QB = Q. In welk punt zal de resulterende kracht op een kleine positieve lading QC gelijk zijn aan nul? X O P Y
Nadere informatieDe snelheid van de auto neemt eerst toe en wordt na zekere tijd constant. Bereken de snelheid die de auto dan heeft.
Opgave 1 Een auto Met een auto worden enkele proeven gedaan. De wrijvingskracht F w op de auto is daarbij gelijk aan de som van de rolwrijving F w,rol en de luchtwrijving F w,lucht. F w,rol heeft bij elke
Nadere informatieExamen HAVO en VHBO. Wiskunde B
Wiskunde B Examen HAVO en VHBO Hoger Algemeen Voortgezet Onderwijs Vooropleiding Hoger Beroeps Onderwijs HAVO Tijdvak 1 VHBO Tijdvak 2 Dinsdag 23 mei 13.30 16.30 uur 00 Dit examen bestaat uit 19 vragen.
Nadere informatieo a. onveranderd blijven o b. verdubbelen tot -360 kv. o c. stijgen tot een waarde van OV. o d. positief worden tot een waarde van 720 kv.
jaar: 1989 nummer: 07 In ieder hoekpunt van een driehoek ABC bevindt zich een lading. In A en C is dit een lading van - 6.10-6 C. In B is dit +10.10-6 C. Beschouwen we het punt P gelegen op 30 cm van A
Nadere informatieInleiding 3hv. Opdracht 1. Statische elektriciteit. Noem drie voorbeelden van hoe je statische elektriciteit kunt opwekken.
Inleiding hv Opdracht Statische elektriciteit Noem drie voorbeelden van hoe je statische elektriciteit kunt opwekken Opdracht Serie- en parallelschakeling Leg van elke schakeling uit ) of het een serie-
Nadere informatieOpgave: Deeltjesversnellers
Opgave: Deeltjesversnellers a) Een proton is een positief geladen en wordt dus versneld in de richting van afnemende potentiaal. Op het tijdstip t1 is VA - VB negatief, dat betekent dat de potentiaal van
Nadere informatiePracticumtoets natuurkunde De Boksbal 5-havo deel 1 duur: 25 minuten
Practicumtoets natuurkunde De Boksbal 5-havo deel 1 duur: 25 minuten touw bal rubberkoord riem Figuur 1 Boksbal. Inleiding Boksers oefenen hun slagen niet alleen op levende tegenstanders, maar ook op muurmatten,
Nadere informatieCarol Dweck en andere knappe koppen
Carol Dweck en andere knappe koppen in de (plus)klas 2011 www.lesmateriaalvoorhoogbegaafden.com 2 http://hoogbegaafdheid.slo.nl/hoogbegaafdheid/ theorie/heller/ 3 http://www.youtube.com/watch?v=dg5lamqotok
Nadere informatie7 Elektriciteit en magnetisme.
7 Elektriciteit en magnetisme. itwerkingen Opgae 7. aantal 6, 0 9,60 0 8 elektronen Opgae 7. aantal,0 0,0 0 A,60 0 s 9,5 0 6 elektronen/s Opgae 7. O-atoom : +8-8 0 O-ion : +8-0 - Lading O-ion - x,6 0-9
Nadere informatieBegripsvragen: Elektrisch veld
Handboek natuurkundedidactiek Hoofdstuk 4: Leerstofdomeinen 4.2 Domeinspecifieke leerstofopbouw 4.2.4 Elektriciteit en magnetisme Begripsvragen: Elektrisch veld 1 Meerkeuzevragen Elektrisch veld 1 [V]
Nadere informatieSpanning versus potentiaal
Spanning versus potentiaal Opgave: Potentiaal II R1 = 1,00 Ω R2 = 2,00 Ω R3 = 3,00 Ω R4 = 4,00 Ω R5 = 5,00 Ω R6 = 6,00 Ω R7 = 7,00 Ω Het potentiaalverschil tussen twee punten is gelijk aan de spanning
Nadere informatieH2 Bouw en functie. Alle neuronen hebben net als gewone cellen een gewone cellichaam.
Soorten zenuw cellen Neuronen H2 Bouw en functie Alle neuronen hebben net als gewone cellen een gewone cellichaam. De informatie stroom kan maar in een richting vloeien, van dendriet naar het axon. Dendrieten
Nadere informatieNaam: Klas: Toets Eenvoudige interferentie- en diffractiepatronen VWO (versie A)
Naam: Klas: Toets Eenvoudige interferentie- en diffractiepatronen VWO (versie A) Opgave 1 Twee kleine luidsprekers L 1 en L hebben een onderlinge afstand van d = 1,40 m. Zie de figuur hiernaast (niet op
Nadere informatieSamenvatting Biologie Hoofdstuk 18 brainwave
Samenvatting Biologie Hoofdstuk 18 brainwave Samenvatting door een scholier 3212 woorden 31 mei 2011 6,5 44 keer beoordeeld Vak Methode Biologie Nectar H18 Brainwave Licht weerkaatst op een onderwerp en
Nadere informatieAls de trapper in de stand van figuur 1 staat, oefent de voet de in figuur 2 aangegeven verticale kracht uit op het rechter pedaal.
Natuurkunde Havo 1984-II Opgave 1 Fietsen Iemand rijdt op een fiets. Beide pedalen beschrijven een eenparige cirkelbeweging ten opzichte van de fiets. Tijdens het fietsen oefent de berijder periodiek een
Nadere informatieDe minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM)
De minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) Uw kenmerk : - Bijlagen : - Geachte minister, In het overleg op 27 september met de leiding van de Gezondheidsraad bracht u
Nadere informatieTENTAMEN ELEKTROMAGNETISME (8N010)
TENTAMEN ELEKTROMAGNETISME (8N010) 2 Juli, 2010, 14:00 17:00 uur Opmerkingen: 1. Dit tentamen bestaat uit 4 vragen met in totaal 19 deelvragen. 2. Werk nauwkeurig en netjes. Als ik het antwoord niet kan
Nadere informatieRoeisloepwedstrijden worden beslist door te berekenen hoeveel vermogen de roeiers nodig hadden om de gehaalde gemiddelde roeisnelheid te halen.
Cw-kromme Roelf Pot, februari 2015 Roeisloepwedstrijden worden beslist door te berekenen hoeveel vermogen de roeiers nodig hadden om de gehaalde gemiddelde roeisnelheid te halen. Om dat vermogen (P) te
Nadere informatieMagnetische toepassingen in de motorvoertuigentechniek (2)
Magnetische toepassingen in de motorvoertuigentechniek () E. Gernaat, ISBN 97-9-97-3- 1 Inductiespanning 1.1 Introductie Eén van de belangrijkste ontdekkingen op het gebied van de elektriciteit was het
Nadere informatieSamenvatting Natuurkunde Hoofdstuk 4
Samenvatting Natuurkunde Hoofdstuk 4 Samenvatting door Roy 1370 woorden 5 maart 2017 6,8 14 keer beoordeeld Vak Methode Natuurkunde Nova Samenvatting h4 NaSk1 4.1 Elke keer dat je een apparaat aanzet,
Nadere informatieHoofdstuk 23 Electrische Potentiaal. Copyright 2009 Pearson Education, Inc.
Hoofdstuk 23 Electrische Potentiaal Elektrische flux Een cilinder van een niet-geleidend materiaal wordt in een elektrisch veld gezet als geschetst. De totale elektrische flux door het oppervlak van de
Nadere informatieJ De centrale draait (met de gegevens) gedurende één jaar. Het gemiddelde vermogen van de centrale kan dan berekend worden:
Uitwerking examen Natuurkunde1 HAVO 00 (1 e tijdvak) Opgave 1 Itaipu 1. De verbruikte elektrische energie kan worden omgerekend in oules: 17 = 9,3 kwh( = 9,3 3, ) = 3,3 De centrale draait (met de gegevens)
Nadere informatie