Het stroomschema treft u onderaan dit document. Eerst volgt een toelichting op de verschillende onderdelen van het stroomschema.

Transcriptie

1 Ondersteuning na Jeugdzorg Concept stroomschema warme overdracht December 2013 versie na praktijkatelier december 2013 Op basis van de input uit praktijkatelier 1 (januari 2013) is een concept stroomschema ondersteuning na jeugdzorg ontwikkeld. Dit concept is in praktijkatelier 3 op 4 april 2013 gepresenteerd. Praktijkatelier 3 stond in het teken van het verzamelen van kritische op- en aanmerkingen op dit eerste concept. Met de feedback uit praktijkatelier 3 is het concept stroomschema aangepast. Daarna is in mei en juni het stroomschema doorgelopen aan de hand van casussen uit de praktijk. Mirte Loefen van Seinpost heeft in september verteld over het werken met netwerkkringen. Het praktijkatelier van november ging over ondersteuning op de leefgebieden wonen, werk en onderwijs. In december hebben jongeren verteld over hun ervaringen en gaven zij tips/adviezen. Aan de hand van de praktijkateliers is het concept stroomschema steeds aangepast. Dit document is dan ook een werkdocument dat steeds wordt bijgesteld. Het stroomschema treft u onderaan dit document. Eerst volgt een toelichting op de verschillende onderdelen van het stroomschema. Wat jongeren belangrijk vinden: Vroeg beginnen Jongere denkt zelf na over zijn eigen toekomst Maak samen met de jongere een plan Luister naar wat de jongere zelf wil Duidelijke informatie: wie, wat, waar, hoe, wanneer Betrekken eigen netwerk is soms ingewikkeld, kan heel gevoelig liggen Het netwerk van de jongere bestaat ook uit professionals Duidelijk weten wanneer! Open en eerlijk Maak het eenvoudig De werkwijze moet flexibel zijn, iedere persoon is anders Zorg voor een plan B Een woonplek is belangrijk! Zorg dat de jongere weet waar hij of zij terecht kan met hulpvragen Professionals moeten zich verplaatsen in de situatie van de jongere Jongeren moeten het zelf gaan doen en professionals moeten hen ondersteunen Moment van in gang zetten Het stroomschema van de warme overdracht wordt maximaal zes maanden voor afronding van het hulpverleningstraject in gang gezet. Bij voorkeur wordt het proces eerder gestart, uitgaand van het principe intake gesprek = exit gesprek. Daarmee wordt bedoeld dat al vanaf het moment dat een jongere instroomt, de focus moet zijn op uitstroom en wat daarna nodig is. De verantwoordelijkheid voor het in gang zetten van het stroomschema ligt bij de toeleidende organisatie. Iemand in behandeling nemen betekent dat nagedacht moet worden over hoe en wanneer iemand weer

2 vertrekt. Dit betekent dat bij de intake direct al wordt nagedacht over het einde van het traject en de ondersteuning die daarna nodig en gewenst is. Uitgangspunt is dat de jongere is ingeschreven bij een opleiding/school of dat hij werk (dagbesteding) heeft op het moment van uitschrijving bij de hulpverleningsinstantie waar de jongere verblijft. Belangrijk is oog te hebben voor eventuele wachttijden voor zorg, wonen, school/scholing, toekomstvisie, etcetera! Nazorg parallel aan intensief traject Al tijdens het intensieve hulpverleningstraject kan ondersteuning vanuit de eerste lijn worden ingezet. Denk aan het tijdig regelen van woonruimte, school, werk, ondersteuning op het leren zelfstandig wonen, voordat het hulpverleningstraject wordt beëindigd. Drie groepen jongeren Bij ondersteuning na jeugdzorg kunnen we globaal drie groepen jongeren onderscheiden: 1. Jongeren met wie het al heel goed gaat en die geen nazorg nodig hebben. 2. Jongeren die ondersteuning na jeugdzorg nodig hebben en die ook ondersteuning willen. 3. Jongeren die ondersteuning na jeugdzorg naar inzicht van de professional nodig hebben, maar die dat zelf niet willen. Het stroomschema ondersteuning na jeugdzorg richt zich met name op de tweede groep jongeren. Door tijdig het proces in gang te zetten en door de rol van de jongere en zijn eigen netwerk in het proces, is een deel van de jongeren die aanvankelijk niet willen, te motiveren voor nazorg. Netwerkplan centraal De ondersteuning na jeugdzorg wordt geboden op basis van een netwerkplan dat door de jeugdige en zijn eigen netwerk wordt opgesteld. Onder eigen netwerk wordt verstaan: vrienden, familie, kennissen, maar ook hulpverleners waar de jongere een goede band mee heeft. Het plan wordt minimaal door de jongere en zijn of haar vrijwillige coach opgesteld. De jongere bepaalt zelf wie hij of zij er verder nog bij wil betrekken. Professionele hulp kan onderdeel uitmaken van het plan, maar dat hoeft niet. Deze werkwijze garandeert optimale regievoering bij de cliënt en diens netwerk; immers zij zijn eigenaar van het plan. Er zijn verschillende manieren om tot een netwerkplan te komen, afhankelijk van de vragen en mogelijkheden van de jongere en zijn eigen netwerk. Denk bijvoorbeeld aan: - Een doe-het-zelf bijeenkomst: Jeugdige, vrijwillige coach en netwerkkring maken zelf een plan voor de toekomst van de jeugdige, er is geen bemoeienis van buiten; - Een Eigen Kracht conferentie: Een coördinator van de Eigen Kracht Centrale faciliteert de jeugdige in het organiseren van de bijeenkomst, het verkennen wie er kunnen deelnemen en het verstrekken van informatie in het eerste deel van de conferentie; - Een Rondetafel-bijeenkomst: Dit is een verzamelbegrip voor werkwijzen waarbij een hulpverlener helpt bij het tot stand komen van een netwerkplan, zoals bijvoorbeeld een Familie Netwerk Beraad of Signs of Safety. De drie varianten om tot een netwerkplan te komen corresponderen met het continuüm van betrokkenheid dat Mike Doolan, grondlegger van de Family Group Conferences (FGC) uit Nieuw- Zeeland, heeft opgesteld (zie onder). Het idee achter het continuüm, is dat uiterst links op het continuüm het netwerk de regie heeft. Hoe verder men opschuift naar rechts hoe meer de instelling de regievoering overneemt. Soms is dat nodig, bijvoorbeeld bij een acute crisis, maar altijd is er het

3 streven om richting het linker uiteinde van het continuüm te bewegen. De drie manieren om tot een netwerkplan te komen, zijn weergegeven in het continuüm. De doe-het-zelf-variant is daarbij de manier waarop het netwerk optimaal regie voert, gevolgd door de Eigen Kracht-conferentie en tot slot de Rondetafel bijeenkomst. Minimale en maximale variant Voor jongeren met wie het al heel goed gaat en die geen nazorg nodig hebben en voor jongeren die echt niet willen, volstaat het volgen van een gedeelte van het stroomschema. Jongeren met wie het al heel goed gaat maken wel een toekomstplan met daarin plannen en acties m.b.t. wonen, werk, financiën, eigen netwerk, etcetera. Voor deze jongeren is het wellicht niet nodig ondersteuning te organiseren in de vorm van een professionele nazorgwerker. De jongere en de vrijwillige coach houden dan het overzicht op de voortgang. Voor jongeren die geen nazorg willen, maar waarvan de professional inschat dat ondersteuning na jeugdzorg wel nodig is, kan het Jeugd Preventie Netwerk (JPN) besluiten toch een nazorgwerker te verbinden aan de casus. Deze nazorgwerker gaat met regelmaat langs bij de jongere om te volgen hoe het gaat. Indien nodig kan de nazorgwerker de casus opschalen naar het JPN wanneer het niet goed gaat met de jongere. Het kan zijn dat jongeren na verloop van tijd toch ondersteuning wensen. Dan kan alsnog een netwerkplan gemaakt worden. Het stroomschema zoals beschreven is een volledige versie, maar is dus aan te passen aan de situatie van de jongere. In de minimale versie wordt alleen het Jeugd Preventie Netwerk geïnformeerd over uitstroom. Belangrijk is dat de werkwijze flexibel is, afhankelijk van de wensen en de mogelijkheden. De taken en verantwoordelijkheden van de betrokkenen Rol van de jongere De jongere staat centraal in het proces van de warme overdracht: Het gaat er immers om dat met en voor hem of haar ondersteuning wordt georganiseerd zodat hij of zij een toekomst kan opbouwen. Het is essentieel dat het plan dat wordt opgesteld, een plan is van de jongere. In de hulpverlening zijn we gewend te bedenken wat goed is voor een jongere. In het proces van de warme overdracht gaan we niet bedenken wat goed is voor een jongere, maar denkt de jongere zélf na over hoe hij zijn of haar leven voor zich ziet. Daarom is de droomfase belangrijk. Weten waar je naar toe wilt, wat je streven is, vergroot de motivatie. Soms zijn acties nodig om een later doel te bereiken. Het kan bijvoorbeeld zijn dat opname in een verslavingskliniek tijdelijk nodig is, om daarna zelfstandig te kunnen wonen. Weten dat je dat doet om zelfstandig te kunnen wonen, maakt het makkelijker om af

4 te kicken van je verslaving. Het betekent ook dat het plan verder reikt dan alleen een opname in een kliniek, er wordt ook al nagedacht over het zelfstandig wonen, hoe dat er uit ziet en hoe dat georganiseerd kan worden. De jongere zorgt ervoor dat: - Hij of zij samen met de professional (professional 1) zijn eigen netwerk in kaart brengt en indien nodig werkt aan een uitbreiding van dat netwerk; - Hij of zij samen met de vrijwillige coach een droomplan maakt. Dit droomplan richt zich op alle levensgebieden en kan iedere vorm hebben (een geschreven plan, een tekening, een filmpje, wat dan ook!); - Hij of zij samen met de vrijwillige coach en ondersteund door de professional, een netwerkbijeenkomst organiseert waarin het droomplan vertaald wordt naar een netwerkplan met concrete afspraken; - Hij of zij samen met de vrijwillige coach uitvoering geeft aan het netwerkplan; - Hij of zij steeds opnieuw met de vrijwillige coach en de nazorgwerker kijkt welke mensen in deze fase van zijn leven belangrijk voor hem zijn (netwerkkring opnieuw onderzoeken); Rol van het netwerk Jongeren en hun sociale netwerk zijn zelf heel goed in staat oplossingen te bedenken voor de uitdagingen waar zij voor staan. In het werkproces ondersteuning na jeugdzorg is het niet de hulpverlener die een plan maakt voor ondersteuning, maar doet de jongere dat samen met zijn netwerkkring. Het proces begint met het in kaart brengen van het eigen netwerk. Hier zijn verschillende methodieken voor, zoals het genogram of het ecogram. Vervolgens wordt de kring van mensen meegenomen in het proces van overdracht. Zeker voor jongeren die zeggen dat zij niemand in hun omgeving hebben, is het belangrijk dat er mensen aanwezig zijn bij een netwerkkring. Sommige mensen die voor een jongere van betekenis zijn, hebben een beroepsmatige relatie tot de jongere. Denk bijvoorbeeld aan een mentor van school. Voor professionals is het soms lastig tijd vrij te maken voor een netwerkkring, omdat dit niet tot zijn of haar taken hoort. Toch is het voor de jongere heel belangrijk dat zo iemand er wel is. De netwerkkring krijgt de mogelijkheid om al dan niet in samenspraak met professionals een netwerkplan te maken voor ondersteuning na jeugdzorg. Steeds opnieuw wordt gekeken naar de samenstelling van de netwerkkring, in een andere fase kunnen andere mensen belangrijk zijn. Er zijn verschillende methodieken voor het samen met een netwerk opstellen van een netwerkplan. Denk bijvoorbeeld aan de sociale netwerkstrategie, Eigen Kracht conferentie of familienetwerkberaad. Welke methodiek wordt toegepast, is afhankelijk van de situatie. Belangrijk is dat de hulpverlener zichzelf steeds afvraagt: Heb ik optimaal gebruik gemaakt van de wederkerigheid/eigen kracht en hoe kan ik dat nog meer doen? Een persoon uit de netwerkkring zorgt ervoor dat: - Hij of zij aanwezig is bij netwerkbijeenkomst(en) waarvoor hij is uitgenodigd; - Hij of zij kijkt hoe hij kan bijdragen aan het droomplan van de jongere; - Hij of zij hierover concrete afspraken maakt, zodat het netwerkplan SMART geformuleerd kan worden; - Hij of zij de gemaakte afspraken nakomt; - Hij of zij bij de vrijwillige coach en/of nazorgwerker aangeeft wanneer het niet (meer) lukt om de afspraken na te komen.

5 Rol van de vrijwillige coach De vrijwillige coach in het stroomschema is iemand uit het eigen netwerk van de jongere: ouder, vriend/vriendin, buurman/buurvrouw, docent, kennis, hulpverlener, vrijwillige coach. De vrijwillige coach staat naast de nazorgwerker in het bewaken van de voortgang van de uitvoering van het netwerkplan. De nazorgwerker en de vrijwillige coach stemmen onderling af welke taken de vrijwillige coach op zich kan en wil nemen. In de ene situatie zal de vrijwillige coach bijvoorbeeld de netwerkbijeenkomst organiseren samen met de jongere, in een andere situatie zal de professional dit doen. De verantwoordelijkheid voor de voortgang blijft echter wel altijd bij de professional liggen. De keuze voor de vrijwillige coach is belangrijk. Welke persoon is van betekenis voor de jongere en kan deze persoon de rol van vrijwillige coach invullen? De vrijwillige coach wordt ondersteund door de professional. Met de vrijwillige coach wordt vorm gegeven aan het Eigen Kracht principe. Laat verantwoordelijkheden waar dat kan bij de jongere en zijn/haar eigen omgeving! De eindverantwoordelijkheid voor het nazorgtraject blijft bij een professional (nazorgwerker). De vrijwillige coach zorgt ervoor dat: - Hij of zij naast de jongere staat in het proces van de warme overdracht en in de uitvoering van het netwerkplan; - Hij of zij contact onderhoudt met de professional (professional 1 of nazorgwerker, afhankelijk van de fase van de overdracht); - Hij of zij zijn taken en acties afstemt met de professional; - Hij of zij de jongere coacht in het vormgeven van zijn droomplan (en dit niet voor de jongere invult); - Hij of zij problemen in de voortgang bespreekt met de professional. Afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwillige coach, kan de vrijwillige coach er ook voor zorgen dat: - Er een netwerkbijeenkomst georganiseerd wordt waarin het droomplan geconcretiseerd wordt; - De kring van mensen wordt meegenomen in het proces; - Jongere en vrijwillige coach aan de hand van de uitkomsten van de netwerkbijeenkomst een netwerkplan opstellen; - Uitvoering gegeven wordt aan het netwerkplan. De professional laat zo veel mogelijk over aan de jongere en de vrijwillige coach zelf, maar behoudt wel de verantwoordelijkheid over de casus! Rol van de professional die een cliënt overdraagt (professional 1 in stroomschema) De professional die een cliënt overdraagt, is een procesbegeleider. De professional inventariseert samen met de jongere zijn/haar eigen netwerk en wanneer dit nodig is werken zij aan uitbreiding van dit netwerk. De jongere en de professional selecteren samen een vrijwillige coach uit het eigen netwerk van de jongere. Deze vrijwillige coach staat in het proces naast de professional en de nazorgwerker. De professional vraagt zich steeds af: wat kan ik overlaten aan de jongere en de vrijwillige coach om zelf te organiseren? Dit is afhankelijk van de mogelijkheden van de jongere en zijn vrijwillige coach. Uitgangspunt is steeds: jongere en vrijwillige coach organiseren zo veel mogelijk zelf. Het is de taak van de professional om de jongere en zijn vrijwillige coach door het proces van de warme overdracht te loodsen.

6 De professional zorgt ervoor dat: - Het eigen netwerk van de jongere in beeld wordt gebracht en dat er indien nodig gewerkt wordt aan een uitbreiding van dit netwerk; - Er een vrijwillige coach gekozen wordt die in het proces naast de jongere staat; - De jongere en de vrijwillige coach samen een droomplan maken; - Er een netwerkbijeenkomst georganiseerd wordt waarin het droomplan geconcretiseerd wordt; - De kring van mensen wordt meegenomen in het proces; - Jongere en vrijwillige coach aan de hand van de uitkomsten van de netwerkbijeenkomst een netwerkplan opstellen; - Het Jeugd Preventie Netwerk (JPN) tijdig op de hoogte wordt gesteld van een aankomende overdracht; - Het JPN het netwerkplan ontvangt; - Er een gesprek komt met de jongere, vrijwillige coach, professional 1 en nazorgwerker om het netwerkplan te bespreken en nadere afspraken te maken. Rol van de nazorgwerker De nazorgwerker is de professional die er zorg voor draagt dat de uitvoering van het netwerkplan, goed verloopt. De nazorgwerker heeft hierover de verantwoordelijkheid en hij of zij koppelt de voortgang eens per drie maanden terug naar het JPN. De nazorgwerker coacht de jongere, de vrijwillige coach en de personen die betrokken zijn op onderdelen van het netwerkplan bij de uitvoering van het netwerkplan. Het is aan de nazorgwerker om in te schatten in hoeverre de jongere en zijn vrijwillige coach zelf de voortgang van het netwerkplan kunnen bewaken. In de ene situatie gaan de jongere en de vrijwillige coach zelfstandig aan de slag met het netwerkplan en is de nazorgwerker op afstand betrokken om te monitoren of alles goed blijft gaan. In een andere situatie is de nazorgwerker veel meer betrokken als het gaat om het organiseren van netwerkbijeenkomsten of het aanspreken van mensen op het nakomen van de gemaakte afspraken. De nazorgwerker zorgt ervoor dat: - De afspraken zoals die zijn gemaakt in het netwerkplan, concreet en helder zijn (SMART); - Hij of zij aanspreekpunt is voor de jongere en de vrijwillige coach en hen ondersteunt waar nodig, steeds met het uitgangspunt dat jongere en vrijwillige coach zo veel mogelijk zelf kunnen doen; - De afspraken uit het netwerkplan worden nagekomen en uitgevoerd; - Het netwerk met regelmaat bij elkaar komt om de voortgang van het netwerkplan te bespreken; - Het netwerkplan wordt bijgesteld wanneer dit nodig is; - Het JPN eens in de drie maanden een terugkoppeling ontvangt over de voortgang; - De casus opgeschaald wordt (in eerste instantie naar het JPN) wanneer uitvoering van het netwerkplan door toenemende problemen niet langer mogelijk of wenselijk is; - Hij of zij zichzelf steeds afvraagt: Heb ik optimaal gebruik gemaakt van wederkerigheid/eigen kracht en hoe kan ik dat nog meer doen? Rol van de ouders Zeker bij jongeren onder de 18 jaar zijn ouders verantwoordelijk voor hun kind. Ouders zijn tot de

7 21 ste leeftijd van hun kind financieel verantwoordelijk. Het netwerkplan wordt daarom ondertekend door de ouders. Daarnaast kan de ouder de rol vervullen van vrijwillige coach. De ouders/opvoeders zorgen ervoor dat: - Zij op de hoogte zijn van het netwerkplan; - Zij toestemming geven voor uitvoering van het netwerkplan. Rol van de JPN-coördinator De JPN-coördinator ontvangt van de zorgaanbieder die een cliënt wil overdragen, een bericht dat een casus wordt overgedragen. De JPN-coördinator selecteert een nazorg-aanbieder en wijst een nazorgwerker toe aan de casus. Afhankelijk van de wijze waarop de gemeente de nazorg in de gemeente inbedt, kan er sprake zijn van 1 vaste nazorg organisatie of kunnen er meerdere organisaties zijn. In het laatste geval wordt voor iedere casus de meest passende organisatie en nazorgwerker gekozen. De JPN-coördinator monitort de voortgang van de casus, door middel van drie maandelijkse terugkoppelingen door de nazorgwerker. Indien nodig schaalt de nazorgwerker de casus op naar de JPN-coördinator. De JPN-coördinator zorgt ervoor dat: - De casus alleen wordt overgedragen wanneer er een (concreet) (netwerk)plan ligt; - De zorgaanbieder die de cliënt overdraagt, de contactgegevens van de geselecteerde nazorg organisatie en nazorgwerker ontvangt; - Hij of zij iedere drie maanden een terugkoppeling ontvangt van de nazorgwerker over de voortgang van het netwerkplan; - De casus elders wordt ondergebracht wanneer deze is opgeschaald door de nazorgwerker. Toelichting op gebruikte termen in stroomschema In het stroomschema op de volgende pagina worden de verschillende partijen als volgt aangeduid: Zorgaanbieder 1 = de organisatie die een cliënt overdraagt Professional 1 = de professional die een cliënt overdraagt Zorgaanbieder 2 = de organisatie die de nazorg coördineert Nazorgwerker = de professional van de nazorgorganisatie die centraal contactpersoon is voor de uitvoering van de nazorg. Vrijwillige coach = iemand uit het netwerk van de jongere: ouder, vriend/vriendin, buurman/buurvrouw, docent, kennis, hulpverlener, vrijwillige coach.

8 CONCEPT STROOMSCHEMA ONDERSTEUNING NA JEUGDZORG VOORBEREIDINGSFASE: INTAKE = EXIT uiterlijk zes maanden voor afronding traject FOCUS OP EINDE HULPVERLENINGSTRAJECT EN WAT DAARNA KOMT Al gedurende het intensieve hulpverleningstraject kan ondersteuning worden ingezet. Werken aan het inventariseren en opbouwen van het eigen netwerk. Samen met de jongere selecteren van een vrijwillige coach uit het eigen netwerk. DROOMFASE: maken droomplan en in gang zetten proces warme overdracht MAXIMAAL 4-2 maanden voor afronding Zorgaanbieder 1 mailt of belt het Jeugd Preventie Netwerk van de gemeente waar de jongere woont / gaat wonen, dat een casus wordt overgedragen voor nazorg. Jongere denkt samen met zijn vrijwillige coach na over zijn toekomstbeeld: hoe ziet zijn leven eruit na afronding van het jeugdzorgtraject? Wat wil de jongere? VAN DROOM NAAR WERKELIJKHEID: warme overdracht MAXIMAAL 2-0 maanden voor afronding traject Jongere, vrijwillige coach en professional 1 organiseren een netwerkbijeenkomst. Het droomplan is het uitgangspunt. Het droomplan wordt met de netwerkkring geconcretiseerd met als uitkomst een netwerkplan, uitgaand van alle leefgebieden. Het plan bestaat uit een plan A en een plan B. Professional 1 begeleidt dit proces, zorgt dat het gebeurt. Professional 1 stuurt het netwerkplan naar Jeugd Preventie Netwerk (JPN). JPN-coördinator selecteert een nazorg organisatie (op basis van de vraag van de jongere of een vaste nazorg organisatie). Nazorgpartij koppelt een nazorgwerker aan de casus. Nazorgpartij mailt contactgegevens van nazorgwerker naar professional 1. Professional 1 maakt afspraak met nazorgwerker voor face-to-face contact. Bij het gesprek zijn aanwezig: professional 1, nazorgwerker, jongere en vrijwillige coach.

9 UITVOERINGSFASE De vrijwillige coach staat naast de jongere in de uitvoering van het netwerkplan. Afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwillige coach en de jongere heeft de nazorgwerker een meer of minder actieve rol. De nazorgwerker heeft wel de verantwoordelijkheid over de uitvoering en voortgang van het netwerkplan. De nazorgwerker hoeft niet alle acties uit het nazorgplan zelf uit te voeren, het eigen netwerk van de jongere en andere organisaties zijn betrokken op onderdelen. De vrijwillige coach, jongere en nazorgwerker organiseren netwerkoverleggen, om de uitvoering van het plan te evalueren en aan te passen. De netwerkkring kan wijzigen. Nazorgwerker heeft de regie / coördinatie op de casus. Nazorgwerker koppelt eens per drie maanden terug naar JPN-coördinator over de voortgang. Indien nodig schaalt de nazorgwerker de casus op naar de JPN-coördinator.