Psychose en Obsessief Compulsieve Symptomen: een Studie naar het Klinisch Profiel

Transcriptie

1 Psychose en Obsessief Compulsieve Symptomen: een Studie naar het Klinisch Profiel T. L. van Beest In deze studie is er gekeken naar verschillen in het klinisch profiel van patiënten met een psychotische stoornis met en zonder comorbide obsessief compulsieve symptomen (OCS). Van 942 patiënten met een psychotische stoornis zijn de gegevens verzameld. Middels de Y-BOCS zijn zij in twee groepen verdeeld: patiënten met en zonder OCS. Deze groepen zijn met elkaar vergeleken met betrekking tot de ernst en het type psychotische symptomen (PANSS, CASH) en het niveau van algemeen functioneren (GAF). Patiënten met OCS hadden meer positieve symptomen, negatieve symptomen, wanen en hallucinaties (voornamelijk schuldwanen, gedachten lezen, commentaarstemmen) en een lager niveau van algemeen functioneren dan patiënten zonder OCS. Deze bevindingen wijzen op een onderscheiden klinisch profiel van patiënten met een psychotische stoornis en OCS. Programmagroep Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Collegekaartnummer: Datum: 16 juni 2009 Begeleider: 1) Mw. dr. C. J. Meijer (AMC de Meren, afdeling Psychiatrie) 2) Mw. dr. L. M. Talamini (UvA, programmagroep Psychonomie)

2 OCS. 1 Onderzoek naar de symptomatologie van patiënten met een psychotische Inleiding Schizofrenie en de obsessief compulsieve stoornis (OCD) zijn twee ernstige psychische aandoeningen die veel lijden en invaliditeit met zich meebrengen. De afgelopen dertig jaar is er een toegenomen belangstelling van onderzoekers en clinici naar de comorbiditeit van deze twee stoornissen. Vele onderzoekers trachten het klinisch (symptoom)profiel en het niveau van functioneren van schizofreniepatiënten met OCD of obsessief compulsieve symptomen (OCS) te beschrijven. Tot op heden zijn de resultaten van deze onderzoeken niet eenduidig. Dit onderzoek zal verschillen in het klinisch profiel bestuderen bij patiënten met een psychotische stoornis met en zonder stoornis en comorbide OCD/OCS is van belang voor diagnostische doeleinden en prognostische implicaties. Verschillende studies hebben zich gericht op de vraag of de symptomatologie van psychotische patiënten met OCD/OCS te differentiëren valt van de groep zonder OCD/OCS. Een helder klinisch beeld van de patiëntengroep met een comorbide OCD/OCS, die mogelijk een onderscheiden ziektebeloop en therapiegevoeligheid heeft, zal een gerichter keuze van behandeling tot gevolg kunnen hebben. Ook is onderzoek naar het algemeen functioneren van belang voor de klinische zorg. Het bepalen van de beperking in functioneren is noodzakelijk om bij vervolgonderzoeken het vermoedelijke beloop van de stoornis in kaart te brengen. Prevalentie De prevalentie van OCS bij schizofreniepatiënten wordt geschat tussen 10% en 52% (Berman et al., 1995; Bottas et al., 2005); 7.8% tot 46% van de schizofreniepatiënten hebben een comorbide diagnose OCD (Eisen et al., 1997; Kayahan et al., 2005; Poyurovsky et al., 2001; Poyurovsky et al., 2003; Tibbo et al., 2000). De grote verschillen in de prevalentiecijfers kunnen toegeschreven worden aan verschillen in het gebruik van diagnostische instrumenten, meetmethoden en patiëntgroepen. Desondanks tonen studies aan dat de prevalentie van OCS en van OCD bij schizofreniepatiënten hoger is dan de prevalentie van OCD in de algemene populatie 1 OCD Obsessief compulsieve stoornis ( disorder ) OCS Obsessief compulsieve symptomen Comorbide groep Groep patiënten met een psychotische stoornis en OCD/OCS 1

3 (1.2%-2.4%) (Karno et al., 1988). Deze cijfers suggereren een mogelijke relatie tussen schizofrenie en OCD. Voorgaande studies hebben onderzocht of er sprake kan zijn van een onderliggend gemeenschappelijk construct tussen psychotische stoornissen en OCD. Op het gebied van onderliggende neurobiologische aspecten en definities van denkstoornissen zijn er gemeenschappelijke kenmerken gevonden. Gemeenschappelijke kenmerken tussen psychotische stoornissen en OCD Neurobiologie. Recente bevindingen wijzen uit dat atypische antipsychotica de OCS kunnen beïnvloeden bij schizofreniepatiënten (Tibbo & Warneke, 1999). Deze onderzoeksresultaten worden door enkele onderzoekers als aanwijzing gezien voor een mogelijke overlapping op het gebied van neurobiologie bij OCD en schizofrenie. Uit onderzoeken naar de structurele en functionele afwijkingen komt naar voren dat er sprake is van een disfunctioneren van de prefrontale cortex bij beide stoornissen, waarvan de basis van het disfunctioneren van elkaar verschilt (Cavallaro et al., 2003; Poyurovsky & Koran, 2005; Tibbo & Warneke, 1999). Er wordt verondersteld dat schizofrenie en OCD gerelateerd zijn aan het disfunctioneren van twee gedeeltelijk onafhankelijke neuroanatomische systemen, namelijk de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) en de ventromediale prefrontale cortex (VMPFC). Onderzoeken bevestigen de sterke relatie tussen DLPFC disfunctioneren en schizofrenie, en tussen VMPFC disfunctioneren en OCD. Definities van denkstoornissen. Naast de mogelijke neurobiologische relatie wordt ook een overlap gezien tussen psychotische stoornissen en OCD met betrekking tot de definities van inhoudelijke denkstoornissen, waaronder obsessies, overwaardige denkbeelden en waanideeën/wanen vallen (Kitis et al., 2007). Een obsessie wordt gedefinieerd als een terugkerend en langdurig blijvende gedachte, impuls of beeld, die wordt ervaren als intrusief en ongepast en die veel angst of stress veroorzaakt (Steketee & Barlow, 2002, p.518). Mensen met obsessies herkennen deze gedachten als overdreven, zinloos en irrationeel; daarnaast onderkennen ze dat de obsessies een product zijn van hun eigen geest. Soms kunnen obsessies evolueren, intensiveren en veranderen in overwaardige denkbeelden; in deze gevallen zien patiënten hun denkbeelden als de realiteit, en ze ervaren hun obsessies niet meer als onzinnig en irrationeel (Kitis et al., 2007). Een waanidee is een onverklaarbare, irreële gedachte, denkbeeld of overtuiging van de patiënt, die door hem/haar wordt ervaren als de 2

4 realiteit ongeacht tegengestelde bewijzen (Comer, 2003). Obsessies en met name overwaardige denkbeelden bij OCD komen sterk overeen met waanideeën bij psychotische stoornissen. De vraag of er een relatie bestaat tussen obsessies en wanen, heeft bij vele onderzoekers en diagnostici geleid tot het zoeken naar het schizo-obsessieve subtype van schizofrenie als een mogelijke diagnostische eenheid (Bottas et al., 2005). Dit is onderzocht door na te gaan of de symptomatologie van schizofreniepatiënten met OCD/OCS te differentiëren valt van de groep zonder OCD/OCS. Uit voorgaand onderzoek wordt vooralsnog onvoldoende duidelijk of 1) patiënten met schizofrenie en OCD/OCS een subtype representeren van een van de stoornissen, of 2) het slechts gaat om een hoge comorbiditeit tussen twee stoornissen, of 3) dat deze comorbiditeit deel uitmaakt van een meer complex syndroom die onder een aparte diagnostische eenheid zou kunnen worden geplaatst (Berman et al., 1995; Byerly et al., 2005; Poyurovsky et al., 1999; Poyurovsky & Koran, 2005; Tibbo & Warneke, 1999). Onderzoeken laten geen eenduidige resultaten zien waaruit de mogelijkheid voor een schizo-obsessieve subtype blijkt, maar er wordt wel duidelijk dat er sprake zou kunnen zijn van een specifieke groep die verschilt van de bestaande stoornissen wat betreft het klinisch profiel. Dit kan mogelijk betekenen dat het niet alleen gaat om een hoge comorbiditeit tussen twee ernstige stoornissen. OCS en Psychotische Symptomatologie De klinische symptomatologie van psychotische stoornissen met comorbide OCD/OCS wordt veelvuldig onderzocht en beschreven. Het gaat voornamelijk om vergelijkende studies van het klinisch beeld van schizofrenie, schizofrenie met OCD/OCS, en OCD zonder schizofrenie. Er worden wisselende resultaten gevonden met betrekking tot psychotische kernsymptomen. In enkele onderzoeken waren er geen verschillen te zien in de ernst van positieve en negatieve symptomen tussen de patiënten met en zonder OCS (Berman et al., 1998; Byerly et al., 2005; Gülec et al., 2008; Poyurovsky et al., 2001, Poyurovsky & Koran, 2005; Poyurovsky et al., 2008; Sevincok et al., 2006). Een enkel onderzoek vond minder positieve symptomen bij de comorbide groep (Poyurovsky et al., 2003). In andere studies zijn meer positieve symptomen gevonden bij de comobide groep (Lysaker et al., 2000; Őngűr & Goff, 2005). Lysaker et al. (2000) leggen uit dat intrusieve, rigide gedachten en gedragingen bij mensen met OCD/OCS de adaptieve 3

5 functies kunnen verstoren, zoals het probleem oplossend vermogen en de realiteit toetsing. Zij geven dan ook de mogelijke verklaring dat de comorbide groep op een obsessieve of compulsieve manier kan reageren op positieve symptomen, waardoor de adaptieve functies worden verhinderd; als gevolg hiervan nemen de aanwezigheid en de invloed van deze symptomen toe. Met betrekking tot de negatieve symptomen, gaven enkele onderzoeken aan dat de comorbide groep meer negatieve symptomen ervaart (Lysaker et al., 2002; Hwang et al., 2000). Tibbo et al. (2000) deden echter de bevinding dat de comorbide groep minder negatieve symptomen rapporteert. Uit het onderzoek van de Haan et al. (2005) kwam naar voren dat recent gediagnosticeerde schizofreniepatiënten met OCS mildere negatieve symptomen rapporteren dan de schizofreniepatiënten met OCD en zonder OCD/OCS. Zij leggen uit dat milde OCS gezien kunnen worden als een mogelijke indicatie van een poging tot het vergroten van zelfcontrole. Dit zou kunnen leiden tot meer zelfvertrouwen en daarmee een verhoging van energie, initiatief, sociale activiteiten bij de comorbide groep. Er zijn weinig onderzoeken geweest die de relatie tussen OCD/OCS en psychotische symptomatologie op een specifieker, inhoudelijk niveau hebben bestudeerd. Uit een enkel onderzoek (Őngűr & Goff, 2005) kwam naar voren dat schizofreniepatiënten met ernstige OCS meer positieve symptomen, en specifiek meer wanen ervaren, in vergelijking tot schizofreniepatiënten met milde OCS of zonder OCS. OCS en het Niveau van Algemeen Functioneren Uit de meeste onderzoeken blijkt dat het niveau van algemeen functioneren bij de comorbide groep lager is dan de groep zonder OCD/OCS (Berman, et al., 1995; Hwang et al., 2000; Lysaker et al., 2000; Poyurovsky et al., 2001; Poyurovsky & Koran, 2005). Dit komt overeen met de verklaring dat er bij de comorbiditeit van 2 stoornissen sprake zal zijn van een ernstiger mate van disfunctioneren. Enkele studies rapporteren echter een hoger niveau (Tibbo et al., 2000) of een vergelijkbaar niveau (Poyurovsky et al., 1999; Rajkumar et al., 2008) van algemeen functioneren. Het is hierbij noemenswaardig dat het niveau van algemeen functioneren en negatieve symptomen aan elkaar gerelateerd kunnen zijn. Zo worden negatieve symptomen door sommige clinici en onderzoekers beschouwd als een aanwijzing voor slecht functioneren (Van den Bosch & Kahn, 1995; Tibbo et al., 2000). Daarnaast overlappen de definities van het algemeen functioneren en van negatieve symptomen 4

6 elkaar gedeeltelijk. Het niveau van algemeen functioneren, wat meestal wordt uitgedrukt in een Global Assessment of Functioning (GAF) score, verwijst naar het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een individu (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th ed.; American Psychiatric Association, 2000). Negatieve symptomen zijn psychische uitvalsverschijnselen: gedachten- en bewegingsarmoede, vermijding van sociale contacten, apathie, verlies van energie en initiatief, en emotionele vervlakking (Van den Bosch & Kahn, 1995, p.22). Met name de vermijding van sociale contacten komt overeen met het sociale aspect van het algemeen functioneren. Samenvattend worden er tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking tot de psychotische symptomatologie en het niveau van algemeen functioneren bij schizofreniepatiënten met comorbide OCD, met OCS en zonder OCD/OCS. Verder onderzoek is nodig om een helder beeld te verkrijgen van het klinisch profiel van patiënten met psychotische stoornissen en OCD/OCS. In dit onderzoek zullen de psychotische symptomatologie en het niveau van algemeen functioneren bestudeerd worden bij patiënten met een recent ontstane psychotische stoornis met en zonder OCS. Zo zal er meer helderheid kunnen ontstaan met betrekking tot het klinische beeld van de comorbide patiëntengroep. Tevens zullen specifieke psychotische symptomen (bv. type wanen) bestudeerd worden. Ten slotte zal de relatie tussen de ernst van OCS en psychotische kernsymptomen exploratief worden nagegaan. De volgende vraagstellingen zullen in dit onderzoek behandeld worden: (1) Onderscheidt het klinisch profiel van psychotische stoornissen met en zonder OCS zich van elkaar? (2) Verschilt het niveau van algemeen functioneren van de patiëntgroepen met en zonder OCS van elkaar? Naar aanleiding van de hiervoor genoemde verklaring van Lysaker et al. (2000) wordt verondersteld dat 1) de patiënten met een psychotische stoornis en OCS meer positieve symptomen zullen rapporteren dan de patiënten met een psychotische stoornis zonder OCS. Daarnaast wordt op grond van het onderzoek van de Haan et al. (2005) verwacht dat 2) de patiëntengroep met OCS minder negatieve symptomen zal rapporteren dan de patiëntengroep zonder OCS. De gedeeltelijk overlappende definities van negatieve symptomen en niveau van algemeen functioneren leiden tot de 5

7 verwachting dat 3) de patiënten met OCS een hoger niveau van functioneren zullen rapporteren dan de patiënten zonder OCS. Methode Proefpersonen Voor dit onderzoek zijn gegevens van patiënten geselecteerd uit een Multi center studie het GROUP-project 2. Dit betreft een longitudinale observationele studie die is opgezet vanuit vier academische centra: het AMC Amsterdam, UMC Groningen, UMC Utrecht en de Universiteit Maastricht ( Deze sites hebben samen met de aan hen geaffilieerde GGz-Instellingen een "population based" cohort van patiënten met een recente psychotische stoornis samengesteld. Tevens zijn mensen met een verhoogd risico (broers/zussen), ouders van patiënten en gezonde vrijwilligers uit de algemene populatie geïncludeerd. Voor het huidige onderzoek zijn slechts de data van de patiënten met een recente psychotische stoornis gebruikt, bij wie de mate van OCS is uitgevraagd (N = 942). Deze database bevatte de eerste (voorlopige) resultaten van het onderzoek. De patiënten zijn benaderd via de deelnemende zorginstellingen. De inclusiecriteria waren als volgt: (1) patiënten zijn jaar; (2) er is een klinische diagnose gesteld van een eerste niet-organische, niet affectieve psychotische stoornis volgens de DSM-IV (APA, 2000); (3) de maximale duur na het eerste contact met een GGZ-instelling is 10 jaar; (4) er is sprake van beheersing van de Nederlandse taal. Voorafgaande aan het onderzoek kregen de deelnemers een uitgebreide uitleg (mondeling en schriftelijk) over de studie en ze hebben een Informed Consent ondertekend. De deelnemers werden gevraagd twee à drie dagdelen naar het dichtstbijzijnde academische centrum te komen om geïnterviewd te worden en vragenlijsten in te vullen. Instrumenten Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. De Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; Goodman et al., 1989a) is een beoordelingsschaal voor de aanwezigheid, de ernst en de inhoud van huidige dwanggedachten of dwanghandelingen. 2 Genetic Risk and Outcome of Psychosis-project : deze studie onderzoekt kwetsbaarheid-factoren en beschermende factoren voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis en het beloop hiervan. Het gaat met name om de interactie tussen genetische, biologische, psychologische en sociale factoren. 6

8 Eerst is aan de patiënt gevraagd of hij/zij de afgelopen week last heeft gehad van dwanggedachten en/of handelingen (screeningsvraag). OCS is slechts geïdentificeerd wanneer de inhoud niet gerelateerd is aan de inhoud van de psychotische symptomen, en als de patiënten enige mate van inzicht hebben in hun dwanggedachten en/of - handelingen. Bij vermoedens van OCS is een semi-gestructureerd interview afgenomen met betrekking tot (1) de tijd die de symptomen in beslag nemen, (2) de mate van belemmering in het werk of sociaal functioneren, (3) de ervaren angst, (4) de mate van verzet tegen de symptomen, en (5) de ervaren controle over symptomen. Deze vragen zijn gesteld met betrekking tot de subschalen Dwanggedachten en Dwanghandelingen. De interviewer beoordeelde deze items op een schaal van 0 (geen symptoom) tot en met 4 (extreme symptomen) 3. Er zijn drie schalen met betrekking tot de mate van OCS: de Y-BOCS Overall score (ernst van OCS), Y-BOCS Severity Obsessions score (ernst van dwanghandelingen) en Y-BOCS Severity Compulsions score (ernst van dwanghandelingen). Verder gaf de onderzoeker een oordeel over de ernst en de betrouwbaarheid van de door de patiënt gerapporteerde klachten. Uit de meeste studies naar de psychometrische eigenschappen van de Y-BOCS (Goodman et al., 1989a, 1989b; De Haan et al., 2006; Woody et al., 1994) kwam naar voren dat de interne consistentie en interbeoordelaars-betrouwbaarheid goed tot zeer goed zijn; de convergente validiteit is voldoende tot goed. De divergente validiteit bleek echter laag te zijn met betrekking tot de depressie schalen. Positive and Negative Syndrome Scale. De Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay, Fiszbein, & Opler, 1987) is een methode voor de evaluatie van positieve, negatieve en andere symptoomdimensies die in de afgelopen week zijn voorgekomen. Op basis van een formeel, semi-gestructureerd klinisch interview en andere informatiebronnen zijn 30 items beoordeeld, die onderverdeeld kunnen worden in drie subschalen: Positieve Symptomen (PS), Negatieve Symptomen (NS) en Algemene psychopathologie (AP). Aan de hand van nauwkeurig geformuleerde beoordelingscriteria is elk item beoordeeld op een schaal van 1 (afwezig) tot en met 7 (extreem aanwezig). 4 Naast de verdeling in PS, NS, AP is het vijffactoren-model van Van de Gaag en collega s (2006b) gebruikt. Dit model omvat de factoren Positieve 3 Er zijn 5 antwoordmogelijkheden: geen (0), mild (1), matig (2), ernstig (3), extreem (4). 4 Betekenis van de itemscores op de PANSS: 1= afwezig, 2= minimaal, 3= licht, 4= matig, 5= matig ernstig, 6= ernstig, 7= extreem. 7

9 symptomen (Pos), Negatieve symptomen (Neg), Desorganisatie (Des), Opwinding (Opw.), en Emotionele Distress (Em. Dis.). De PANSS wordt veelvuldig gebruikt in onderzoeken met klinische doeleinden (Byerly et al., 2005) en blijkt een voldoende hoge interne validiteit en betrouwbaarheid te bezitten bij goed getrainde onderzoekers (Kay et al., 1988). Comprehensive Assessment of Symptoms and History. De Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH; Andreasen, 1987) is een instrument om psychopathologie te meten bij patiënten die symptomen vertonen van affectieve en/of schizofrenie spectrum stoornissen (Andreasen et al., 1992). Aan de hand van een gestructureerd interview wordt aan de patiënt vragen gesteld met betrekking tot huidige en eerdere symptomen, premorbide functioneren, cognitief functioneren, sociaaldemografische status, behandeling, en het ziektebeloop. Voor dit onderzoek is een aantal sociaaldemografische variabelen (9 items) gebruikt. Daarnaast is gekeken naar de subschalen Wanen (12 items) en Hallucinaties (7 items). Deze subschalen hebben betrekking op de inhoud en de globale ernst van de wanen/hallucinaties die de afgelopen vier weken (present state) of ooit (lifetime) aanwezig zijn geweest. De meeste items hebben een scorerange van De items met betrekking tot de lifetime symptomen werden gescoord met een 0 (afwezig) of een 1 (aanwezig). Weinig studies hebben de psychometrische aspecten van de CASH bestudeerd. Volgens Andreasen et al. (1992) is de betrouwbaarheid van de CASH hoog tot zeer hoog, behalve op de retrospectief te beoordelen items; de validiteit van de CASH bleek goed te zijn. GAF-score. De GAF score, ofwel de Global Assessment of Functioning score, geeft een globale indruk van het algemeen functioneren van een individu; dit omvat het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren (APA, 2000). In dit onderzoek is gekeken naar de GAF disability: hiermee wordt bedoeld de mate van belemmeringen of belastende handicaps die de patiënt heeft ervaren gedurende de afgelopen maand. Deze GAF disability heeft onder andere betrekking op de kwaliteit van het huishouden, de prestaties op het werk/opleiding, de contacten met vrienden en familie. De belemmeringen ten gevolge van fysieke beperkingen zijn niet bij deze score gerekend. Met behulp van verschillende informatiebronnen (patiënt zelf, familieleden, (verwijs)brieven van huisartsen, werkgevers etc.) is er een GAF disability score tussen 5 Betekenis van de itemscores van de CASH, present state: 0 = geen symptoom, 1= twijfelachtig, 2 = mild, 3 = matig, 4 = aanzienlijk, 5 = ernstig. 8

10 0-100 toegekend. De beoordelingcriteria zijn nauwkeurig omschreven bij elke scorebereik van 10 punten. Uit onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de GAF (Hilsenroth et al., 2000) bleek de betrouwbaarheid en de validiteit hoog te zijn. Statistische analyses Bij 942 patiënten met een psychotische stoornis zijn de huidige OCS nagegaan middels de Y-BOCS. Op grond van de antwoorden op de Y-BOCS screeningsvraag 6 zijn de patiënten verdeeld in twee groepen: de OCS+groep en de non-ocs groep (resp. de patiëntengroep met huidige OCS en de patiëntengroep zonder huidige OCS). Voor de statistische analyses is gebruik gemaakt van de Statistical Package for Social Sciences 16.0 voor Windows (SPSS-16, Chicago, IL, USA). De twee groepen zijn met elkaar vergeleken op demografische en klinische variabelen aan de hand van Independent t-tests en χ² tests. Binnen de OCS+ groep is gekeken naar verbanden tussen de ernst van OCS en de ernst van symptomen door middel van de Spearman s bivariate correlatie (ρ). De tests voor de positieve symptomen, negatieve symptomen en het niveau van algemeen functioneren zijn eenzijdig getoetst; de overige variabelen zijn tweezijdig getoetst. Resultaten Van de 942 patiënten hebben 222 (23.6%) in de afgelopen week last gehad van dwanggedachten en/of dwanghandelingen (OCS+ groep). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was jaar (±7.34). 77.8% van de patiënten waren mannen. De OCS+groep en de non-ocs groep verschilden niet significant van elkaar in leeftijd, aantal psychotische episodes, geslacht, geboorteland, leefsituatie, hoogst genoten opleiding, en professionele hulp (zie Tabel 1). Er was een significant verschil tussen groepen met betrekking tot de huidige werksituatie tussen de OCS+groep en de non-ocs groep: bijna een derde (30%) van de non-ocs groep heeft een baan, terwijl bij de OCS+groep 17.4% van de patiënten werkt. Daarnaast bleek er een significant verschil te zijn in de leeftijd waarop de eerste psychotische klachten begonnen: bij de OCS+ groep begonnen deze klachten op jongere leeftijd dan bij de non-ocs groep. 6 De Y-BOCS screeningsvraag luidt: Heb je de afgelopen week last gehad van dwanggedachten of dwanghandelingen? 9

11 Tabel 1 Vergelijking van de Sociaaldemografische Variabelen tussen de OCS+ groep en de Non-OCS groep. Variabele OCS+ groep Non-OCS groep (N = 942) (N = 222) (N = 720) M (SD) M (SD) t p Leeftijd (7.07) (7.40) Aantal episodes 1.87 (1.49) 1.71 (1.24) Leeftijd eerste psychotische klachten (6.81) (7.45) < 0.001* % % χ² p Geslacht Vrouw Geboorteland Holland Leefsituatie: alleen wonend Werksituatie huidig -Werkende * -Sholier/student,huisvrouw/-man, pensioen/vut Werkeloos/ WAO of anders Hoogst genoten opleiding -Geen opleiding Lageronderwijs, LBO, HH-school, LHNO -(M)ULO, MAVO, HAVO VWO, MMS MBO, HBO Universiteit *Statistisch significant bij p < 0.05 Psychotische Kernsymptomen en het Niveau van Algemeen Functioneren In Tabel 2 zijn de resultaten weergegeven met betrekking tot de psychotische symptomatologie van de twee groepen. Er was een significant verschil te zien tussen de OCS+groep en de non-ocs groep m.b.t. de Positieve Symptomen en de Negatieve Symptomen op de PANSS originele schaal, en de Positieve Symptomen, Negatieve Symptomen, Desorganisatie, Opwinding en Emotionele Distress op de PANSS factorschalen. De OCS+groep rapporteerde meer positieve en negatieve symptomen, desorganisatie, opwinding en emotionele distress vergeleken met de non-ocs groep in de afgelopen week. Ook waren er significante verschillen op de CASH Globale ernst Wanen en Globale ernst Hallucinaties m.b.t. de afgelopen vier weken, waarbij de OCS+groep meer wanen en meer hallucinaties heeft ervaren dan de non-ocs groep. Deze verschillen werden niet gevonden voor de lifetime symptomen. 10

12 Tevens is er een significant verschil gevonden in de GAF disability score: de OCS+groep rapporteerde een lager niveau van algemeen functioneren dan de non-ocs groep (zie Tabel 2). Tabel 2 Vergelijking van de Psychotische Symptomatologie en het Niveau van Functioneren tussen de OCS+groep en de Non-OCS groep. Variabele Subschalen/ OCS+ groep Non-OCS (N = 942) items groep M (SD) M (SD) t p PANSS -Originele schaal** PS 2.06 (0.81) 1.74 (0.72) < 0.001* NS 2.14 (0.77) 2.00 (0.87) * -Vijffactorschaal*** Pos (7.09) (6.20) < 0.001* Neg (6.24) (6.74) * Des (6.10) (6.35) < 0.001* Opw (3.90) (4.00) * Em. Dis (6.15) (5.38) < 0.001* CASH -Wanen Glob. ernst Huidig 2.06 (1.52) 1.49 (1.57) < 0.001* Life time 3.94 (1.04) 3.88 (1.19) Halluc. Glob. ernst Huidig 1.51 (1.565) 1.00 (1.45) < 0.001* Life time 2.94 (1.687) 2.69 (1.83) GAF -Disability (15.16) (16.62) * *Statistisch significant bij p < 0.05 **De analyses hebben betrekking op gemiddelde scores ***De analyses hebben betrekking op totale schaalscores Specifieke Psychotische Symptomen In Tabel 3 en 4 zijn de OCS+groep en de non-ocs groep met elkaar vergeleken met betrekking tot de types wanen en hallucinaties (huidig en lifetime). Er waren significante verschillen te zien in de meeste CASH itemscores van de huidige wanen en hallucinaties (zie Tabel 3). De OCS+groep gaf aan meer van alle typen wanen en hallucinaties te hebben ervaren dan de non-ocs groep in de afgelopen vier weken, m.u.v. jaloezie- en grootheidswanen en olfactorische hallucinaties. Met betrekking tot de lifetime gerapporteerde wanen en hallucinaties, verschilden de twee groepen van elkaar op de CASH items Schuldwanen, Religieuze wanen, Gedachten lezen, Gedachtenuitzending, Commentaarstemmen, Somatische/Tactiele hallucinaties, Olfactorische hallucinaties en Visuele Hallucinaties (zie Tabel 4). Een groter aantal patiënten uit de OCS+groep gaf aan last te hebben van de bovengenoemde symptomen, vergeleken met het aantal patiënten uit de non-ocs groep. 11

13 Tabel 3 Vergelijking van de Specifieke Inhoud van Wanen en Hallucinaties in de Afgelopen Vier Weken (Huidig), tussen de OCS+groep en de Non-OCS groep. Variabele (N = 942) OCS+ groep (N = 222) Non-OCS groep (N = 720) CASH Wanen items** M (SD) M (SD) t p Achtervolging 1.32 (1.49) 1.04 (1.52) * Jaloezie 0.05 (0.31) 0.08 (0.40) Schuld 0.56 (1.11) 0.21 (0.74) < 0.001* Grootheid 0.58 (1.16) 0.48 (1.11) Religieus 0.48 (1.11) 0.27 (0.87) * Somatisch 0.53 (1.11) 0.28 (0.88) * Betrekking 1.37 (1.52) 0.94 (1.42) * Bestuurd worden 0.58 (1.22) 0.32 (0.96) * Gedachten lezen 0.97 (1.40) 0.47 (1.08) < 0.001* Gedachtenuitzending 0.64 (1.19) 0.34 (0.98) * Gedachteninbrenging 0.61 (1.22) 0.32 (0.91) * Gedachtenonttrekking 0.40 (1.03) 0.22 (0.78) * CASH Hallucinaties items** Auditieve hall (1.58) 0.84 (1.45) < 0.001* Commentaarstemmen 0.93 (1.39) 0.54 (1.23) * Converserende stemmen 0.67 (1.32) 0.41 (1.08) * Somatische of tactiele hall (1.05) 0.24 (0.78) * Olfactorische hall (0.78) 0.16 (0.63) Visuele hall (1.27) 0.37 (0.97) * *Statistisch significant bij p < 0.05 **Deze items hebben een scorerange van 0 t/m 5 (6-puntsschaal) Tabel 4 Vergelijking van de Specifieke Inhoud van Wanen en Hallucinaties, Lifetime, tussen de OCS+groep en de Non-OCS groep. Variabele (N = 942) OCS+ groep (N = 222) Non-OCS groep (N = 720) CASH Wanen items** % % χ² p Achtervolging Jaloezie Schuld * Grootheid Religieus * Somatisch Betrekking Bestuurd worden Gedachten lezen < 0.001* Gedachtenuitzending * Gedachteninbrenging Gedachtenonttrekking CASH Hallucinatie items** Auditieve hall Commentaarstemmen * Converserende stemmen Somatische of tactiele hall * Olfactorische hall * Visuele hall * *Statistisch significant bij p < 0.05 **Deze items worden gescoord met een 0 (afwezig) of 1 (aanwezig) 12

14 Correlaties tussen OCS, Psychotische Symptomen, en Niveau van Functioneren Binnen de OCS+groep is er gekeken naar de relaties tussen de mate van OCS enerzijds en de mate van psychotische symptomen en het niveau van algemeen functioneren anderzijds. De Y-BOCS Overall score correleerde significant positief met Positieve Symptomen (PANSS originele schaal en vijffactorschaal); Desorganisatie; Emotionele Distress; CASH Globale ernst Wanen, huidig. Daarnaast was er sprake van een positieve correlatie tussen de Y-BOCS Severity Obsessions score en Positieve Symptomen (PANSS originele schaal), Desorganisatie en Emotionele Distress. De Y- BOCS Severity Compulsions score correleerde niet met de PANSS subschalen en de CASH globale ernst Wanen en Hallucinaties. Bovenstaande correlaties geven aan dat meer OCS en in het specifiek meer obsessies samenhangen met meer psychotische symptomen, behalve met negatieve symptomen (zie Tabel 5). Verder was er een significante negatieve correlatie te zien tussen de GAF disability score en de scores op de Y-BOCS Overall en Y-BOCS Severity Obsessions (zie Tabel 5). Dit geeft aan dat meer OCS, met name obsessies, samengaan met een lager niveau van algemeen functioneren. Tabel 5 Correlaties tussen OCS, Psychotische Symptomen en het Niveau van Functioneren. Variabele Subschaal/ Y-BOCS Overall Y-BOCS Sev. Y-BOCS Sev. (N = 222) items score Obsessions Compulsions ρ (p) ρ (p) ρ (p) PANSS -Originele schaal PS 0.22 (0.001)* 0.17 (0.016)* 0.11 (0.130) NS 0.09 (0.093) 0.12 (0.094) 0.02 (0.821) -Vijffactorenmodel Pos 0.19 (0.003)* 0.14 (0.053) 0.11 (0.133) Neg 0.04 (0.302) 0.05 (0.494) (0.861) Des 0.25 (< 0.001)* 0.20 (0.004)* 0.07 (0.347) Opw 0.09 (0.221) 0.07 (0.301) (0.988) CASH Em. Dis 0.28 (< 0.001)* 0.23 (0.001)* 0.11 (0.115) -Wanen Glob. ernst Huidig 0.27 (< 0.001)* 0.15 (0.052) 0.14 (0.070) -Halluc. Glob. ernst Life time 0.05 (0.515) 0.07 (0.342) 0.01 (0.924) Huidig 0.15 (0.054) 0.04 (0.654) 0.06 (0.426) GAF Life time 0.09 (0.245) 0.04 (0.627) 0.09 (0.257) -Disability (0.001)* (0.001)* (0.129) *Statistisch significant bij p <

15 Discussie In deze studie is onderzocht of het klinisch profiel van psychotische stoornissen met en zonder OCS zich van elkaar onderscheiden. Daarnaast is er gekeken of er verschillen zijn in het niveau van functioneren tussen de patiëntgroepen met en zonder OCS. Samenvattend kan gezegd worden dat het klinisch profiel en het niveau van functioneren van patiënten met een psychotische stoornis en OCS zich onderscheidden van de patiëntengroep zonder OCS. De bevindingen wijzen erop dat de patiënten met OCS mogelijk een ziekere groep vormt in vergelijking tot de patiënten zonder OCS. Patiënten met een psychotische stoornis en OCS hadden meer positieve en negatieve symptomen dan de patiëntengroep zonder OCS. Verder was er sprake van meer emotionele distress bij de patiëntengroep met OCS. Ten slotte rapporteerden patiënten met OCS een lager niveau van algemeen functioneren vergeleken met patiënten zonder OCS. OCS en Positieve Symptomen De patiënten met een psychotische stoornis en OCS rapporteerden meer positieve symptomen dan de patiënten met een psychotische stoornis zonder OCS. Dit komt overeen met eerdere onderzoeksresultaten (Lysaker et al., 2000; Őngűr & Goff, 2005). De mogelijke verklaring van Lysaker et al. (2000, 2002) zou van toepassing kunnen zijn op deze bevinding: de groep met OCS kan op een obsessieve of compulsieve manier reageren op wanen en hallucinaties, waardoor de invloed van de positieve symptomen en de onverzettelijkheid tegen deze symptomen groter kan worden. Ook heeft de patiëntengroep met OCS meer wanen en hallucinaties ervaren in de afgelopen maand. Bijna alle typen wanen en hallucinaties kwamen meer voor bij de patiënten met OCS vergeleken met de groep zonder OCS; met name schuldwanen, de overtuiging dat gedachten gelezen worden door anderen, en auditieve hallucinaties werden meer ervaren. Met betrekking tot het lifetime voorkomen van symptomen, hebben de patiënten met OCS meer last gehad van schuldwanen, gedachten lezen, gedachtenuitzending, somatische/tactiele hallucinaties en visuele hallucinaties. Rachman (1993) en Salkovskis et al. (1999) benadrukten de belangrijke rol van een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel bij mensen met OCD. Zij overschatten vaak hun invloed op en verantwoordelijkheid voor anderen, waardoor ze zich al snel schuldig voelen. Het zou kunnen zijn dat dit verantwoordelijkheidsgevoel ook bij psychotische 14

16 patiënten met OCS sterk aanwezig is; dit zou mogelijk invloed hebben gehad op het ontstaan of het versterken van schuldwanen. Meerdere studies hebben de rol van een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel bij mensen met OCD onderzocht en het belang ervan benadrukt (Lopatka & Rachman, 1995; Ladouceur, Léger, Rhéaume, & Dubé, 1996). Tot op heden zijn er geen studies gedaan naar de rol van een verhoogd verantwoordelijkheidgevoel bij mensen met een psychotische stoornis en OCS. De positieve relaties tussen OCS en positieve symptomen, en specifieker tussen obsessies en positieve symptomen, kunnen mogelijk verklaard worden door de overeenkomst tussen de definities van obsessies en wanen. Beide symptomen worden omschreven als een terugkerende, irreële, gedachte/beeld welke als intrusief wordt ervaren. De onduidelijkheid die bestaat over de grenzen tussen de definities van obsessies, overwaardige ideeën en wanen werd onder andere door Kozak en Foa (1994) benadrukt in hun review. Andere onderzoekers hebben aangegeven dat er mogelijk sprake kan zijn van overeenkomstige fysiologische of fenomenologische processen, die een rol spelen bij de ontwikkeling van obsessies, overwaardige ideeën en wanen (Cavallaro et al., 2003; Kozak & Foa, 1994; Rajkumar et al., 2008). Dit kan een mogelijke verklaring zijn voor de positieve relatie tussen de ernst van obsessies en de ernst van positieve symptomen. Hierbij is het opmerkelijk dat er geen relatie is gevonden tussen obsessies en wanen. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat er geen sprake was van ernstige OCS, maar van milde OCS bij de patiënten in de comorbide groep. OCS en Negatieve Symptomen Naast positieve symptomen bleken de patiënten met een psychotische stoornis en OCS ook meer negatieve symptomen te ervaren; dit is niet conform de verwachting. Het komt echter overeen met de onderzoeksresultaten van andere voorgaande studies (Lysaker et al., 2002; Hwang et al., 2000). Dit onderzoeksresultaat zou verklaard kunnen worden door de preoccupatie met obsessies en compulsies bij de comorbide groep: dit kan veel stress en schaamte met zich meebrengen en daarmee leiden tot negatieve symptomen. De patiënten kunnen bijvoorbeeld minder aan andere dingen denken, sociale contacten vermijden, en energie en initiatief verliezen. 15

17 Ook kan de preoccupatie met OCS en de bijbehorende angstgevoelens, stress en schaamte geleid hebben tot een verhoogde emotionele distress. In overeenstemming met de huidige onderzoeksresultaten, kwam uit het onderzoek van Lysaker et al. (2000) naar voren dat de patiëntengroep met OCS meer emotionele distress rapporteren dan de groep zonder OCS. Lysaker et al. noemden de mogelijkheid dat obsessies en/of compulsies de copingstrategieën voor emotionele pijn (bv. fijne gedachten of het ondernemen van plezierige activiteiten) kunnen verminderen. In tegenstelling tot het huidige onderzoeksresultaat, vonden de Haan et al. (2005) mildere negatieve symptomen bij schizofreniepatiënten met OCS in vergelijking tot schizofreniepatiënten met OCD en zonder OCD/OCS. Volgens de Haan et al. kunnen milde OCS gezien worden als een reflectie van een poging tot het vergroten van zelfcontrole, waardoor patiënten beter in staat kunnen zijn om initiatief te nemen en sociale contacten te leggen. Zo zouden de negatieve symptomen kunnen afzwakken. Dit werd echter niet bevestigd in dit huidige onderzoek: een verklaring voor onze resultaten zou kunnen zijn dat de aanwezigheid van milde OCS een mogelijke uiting is van de angst voor het verlies van zelfcontrole. De wisselende resultaten met betrekking tot de negatieve symptomen zouden verklaard kunnen worden door het verschil in ziekteduur (Rajkumar et al., 2008): studies waaruit naar voren kwam dat patiënten met OCD/OCS meer negatieve symptomen ervaren, hadden meer chronisch zieke patiënten onderzocht. De bevinding van Tibbo et al. (2000) bevestigt het mogelijke verband tussen de duur van de stoornis en negatieve symptomen: de comorbide groep had minder last van negatieve symptomen en een kortere duur van schizofrenie in vergelijking tot de niet-comorbide groep. Hoewel de patiëntengroep van deze huidige studie bestond uit een meer heterogene groep patiënten en niet alleen uit chronisch zieke patiënten, was er wel sprake van een eerder begin van psychotische symptomen bij de groep met OCS. Een eerder begin van psychotische symptomen kan een langere ziekteduur impliceren, wat kan hebben geleid tot meer negatieve symptomen. OCS en het Niveau van Algemeen Functioneren Het lagere niveau van algemeen functioneren bij de patiënten met OCS vergeleken met de patiënten zonder OCS, kan het gevolg zijn van de comorbiditeit van twee psychische aandoeningen. Uit het onderzoek van Bystritsky en collega s (2001) bleken patiënten met alleen OCD een vergelijkbaar laag niveau van psychosociaal 16

18 functioneren te ervaren in vergelijking tot patiënten met alleen schizofrenie. Het hebben van een psychotische stoornis én OCD/OCS zou tot meer invaliditeit in het algemeen functioneren kunnen leiden, dan enkel een psychotische stoornis. Daarnaast zou een lager niveau van algemeen functioneren bij de patiënten met OCS verklaard kunnen worden door de onderliggende relatie met negatieve symptomen. Negatieve symptomen worden door sommige onderzoekers gezien als een aanwijzing voor een slecht functioneren (van den Bosch & Kahn, 1995; Tibbo et al., 2000); het zou kunnen zijn dat het lagere niveau van functioneren het gevolg is van meer negatieve symptomen bij de patiënten met OCS. Methodologische verschillen De bevindingen van het huidige onderzoek zijn niet in lijn met de resultaten van enkele voorgaande studies (Berman et al., 1998; Byerly et al., 2005; Sevincok et al., 2006; Poyurovsky et al., 2001, 2006, 2008; Gülec et al., 2008). Verschillen in diagnostische instrumenten kunnen hieraan hebben bijgedragen. Sommige onderzoekers hebben de Scales of Assessment of Positive (SAPS) and Negative Symptoms (SANS) gebruikt (Gulec et al.,2008; Poyurovsky et al., 2001, 2006, 2008; Sevincok et al., 2006); dit onderzoek en andere studies gebruikten de PANSS (Berman et al., 1998; Byerly et al., 2005; Kayahan et al., 2005; Rajkumar et al., 2008). Verder is in dit onderzoek geen gebruik gemaakt van SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) criteria om een diagnose OCD vast te stellen. Dit omdat het onderzoek niet gericht is op de comorbiditeit gebaseerd op syndromale definities, maar op de ernst van OCS en psychotische symptomen. Deze verschillen in meetinstrumenten en definities maken vergelijkingen tussen onderzoeksresultaten moeilijker. Daarnaast verschillen de onderzochte patiëntgroepen van de voorgaande studies met de onderzoeksgroep van de huidige studie. In voorgaande onderzoeken werden strengere inclusiecriteria gehandhaafd. Patiënten werden bijvoorbeeld geïncludeerd op basis van de ziekteduur (chronisch ziek of recent gediagnosticeerd), of op basis van de fase van de ziekte (acuut of niet). In het huidige onderzoek is een meer heterogene groep patiënten onderzocht: patiënten zijn geïncludeerd op basis van een range van de ziekteduur (maximaal 10 jaar). Hierdoor kunnen deze onderzoeksresultaten, vergeleken met de resultaten uit voorgaande studies, gegeneraliseerd worden naar een bredere populatie. 17

19 Het uitblijven van mogelijke verschillen op het gebied van psychotische symptomatologie in de voorgaande studies kan verklaard worden door het relatief kleine aantal onderzochte patiënten. Tot op heden zijn er geen studies bekend met een vergelijkbaar aantal deelnemers zoals in dit huidige onderzoek. Suggesties voor vervolgonderzoek Het huidige onderzoek heeft een aantal beperkingen. Ten eerste is er geen rekening gehouden met mogelijke invloeden van ziektekenmerken, zoals de gestelde diagnoses en medicatie. Het zou kunnen zijn dat verschillen in diagnoses en/of medicatiegebruik tussen de patiëntengroep met OCS en de groep zonder OCS hebben geleid tot de huidige bevindingen. Toekomstige studies kunnen zich hierop richten, bijvoorbeeld door de relatie te bestuderen tussen OCS en de gestelde diagnose bij patiënten met een psychotische stoornis. Ten tweede sloot de cross-sectionele onderzoeksopzet de mogelijkheid uit om conclusies te trekken over oorzakelijke verbanden tussen OCS en psychotische symptomen, en over het mogelijke ziektebeloop bij deze patiëntengroep. Experimentele en longitudinale studies kunnen hierover verdere duidelijkheid geven. Ten slotte bestond de database uit de eerste resultaten die zijn vrijgegeven vanuit het GROUP-project. Hierdoor zijn correcties in de data die naderhand werden doorgevoerd, niet meegenomen in de huidige analyses. Dit heeft de uitkomsten van dit onderzoek kunnen beïnvloeden. Replicatie van dit onderzoek is noodzakelijk ter ondersteuning van de bevindingen. Bovenstaande vervolgonderzoeken zijn van belang voor een helder en eenduidig klinisch beeld van patiënten met een psychotische stoornis en OCD/OCS. Dit zal meer duidelijkheid kunnen geven over een mogelijke aparte DSM-diagnose, het ziektebeloop en behandelimplicaties van de te onderscheiden patiëntengroep. Conclusie De bevindingen van dit onderzoek wijzen op een onderscheiden klinisch profiel van patiënten met een psychotische stoornis en OCS op het gebied van psychotische symptomatologie en het niveau van functioneren. Patiënten met een psychotische stoornis en OCS bleken meer positieve en negatieve symptomen te hebben en een lager niveau van functioneren te ervaren in vergelijking tot patiënten met een psychotische stoornis zonder OCS. Dit zou kunnen betekenen dat de patiënten met een psychotische 18

20 stoornis en OCS een ziekere patiëntengroep is met een ongunstiger ziektebeloop en mogelijk een onderscheiden therapiegevoeligheid. Vervolgonderzoeken kunnen hierover meer helderheid geven. Referenties Andreasen, N. C., Flaum, M., & Arndt, S. (1992). The Comprehensive Assesment of Symptoms and History (CASH): An instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Archives of General Psychiatry, 49, American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: Author. American Psychological Association. (2001). Handbook of the diagnostic and statistical manual of mental disorders. [Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR]. Washington, DC: Author. Berman, I., Kalinowski, A., Berman, S., Lengua, J., & Green, A. I. (1995). Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 36, Berman, I., Merson, A., Viegner, B., Losonczy, M. F., Pappas, D. & Green, A. I. (1998). Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: A neuropsychological study. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, Van den Bosch, R. J., & Kahn, R. S. (1995). Classificatie en diagnostiek van schizofrenie. In P. M. A. J. Dingemans, R. J. van den Bosch, R. S. Kahn, & A. H. Schene (Eds.), Schizofrenie: Onderzoek en implicaties voor behandeling (pp ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bottas, A., Cooke, R. G., & Richter, M. A. (2005). Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a schizo- 19

21 obsessive subtype of schizofrenia? Journal of Psychiatry Neuroscience, 30, Braga, R. J., Petrides, G., & Figueira, I. (2004). Anxiety disorders in schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 45, Byerly, M., Goodman, W., Acholonu, W., Bugno, R., & Rush, A. J. (2005). Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia: Frequency and clinical features. Schizophrenia Research, 76, Bystritsky, A., Liberman, R. P., Hwang, S., Wallace, C. J., Vapnik, T., Maindment, K., et al. (2001). Social functioning and quality of life comparisons between obsessive-compulsive and schizophrenic disorders. Depression and Anxiety, 14, Cavallaro, R., Cavedini, P., Mistretta, P., Bassi, T., Angelone, S. M., Ubbiali, A., et al. (2003). Basal-corticofrontal circuits in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder: A controlled, double dissociation study. Society of Biological Psychiatry, 54, Comer, R. J. (2003). Schizophrenia. In R. J. Comer, Fundamentals of abnormal psychology (Third Edition,; pp ). New York: Worth Publishers. Devulapalli, K. K., Welge, J. A., & Nasrallah, H. A. (2008). Temporal sequence of clinical manifestation in schizophrenia with co-morbid OCD: Review and metaanalysis. Psychiatry Research, 161, Eisen, J. L., Beer, D. A., Pato, M. T., Venditto, T. A., & Rasmussen, S. A. (1997). Obsessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. American Journal of Psychiatry, 154, Van der Gaag, M., Cuijpers, A., Hoffman, T., Remijsen, M., Hijman, R., de Haan, L., et al. (2006a). The five-factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale 20

22 I: Confirmatory factor analysis fails to confirm 25 published five-factor solutions. Schizophrenia Research, 85, Van der Gaag, M., Hoffman, T., Remijsen, M., Hijman, R., de Haan, L., van Meijel, B., et al. (2006b). The five-factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale II: A ten fold cross-validation of a revised model. Schizophrenia Research, 85, Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Fleischmann, R.L., Hill, C.L., et al. (1989a). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Archives of General Psychiatry, 46, Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G. R., et al. (1989b). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Archives of General Psychiatry, 46, Gülec, G., Günes, E., & Yenilmez, C. (2008). Comparison of patients with schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, and schizophrenia with accompanying obsessive-compulsive symptoms. Turkish Journal of Psychiatry, 19, 1-9. De Haan, L., Hoogeboom, B., Beuk, van Amelsvoort, T., & Linszen, D. (2005). Obsessive-compulsive symptoms and positive, negative, and depressive symptoms in patients with recent-onset schizophrenic disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 50, De Haan, L., Hoogeboom, B., Beuk, N., Wouters, L., Dingemans, P. M. A. J., & Linszen, D. H. (2006). Reliability and validity of the Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale in schizophrenia patients. Psychopharmacology Bulletin, 39, Hall, R. C. W. (1995). Global Assessment of Functioning: A modified scale. Psychosomatics, 36,

23 Hilsenroth, M. J., Ackerman, S. J., Blagys, M. D., Baumann, B. D., Baity, M. R., Smith, S. R., et al. (2000). Reliability and validity of DSM-IV Axis V. American Journal of Psychiatry, 157, Hwang, M. Y., Morgan, J. E., & Losconzcy, M. F. (2000). Clinical and neuropsychological profiles of obsessive-compulsive schizophrenia: A pilot study. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 12, Karno, M., Golding, J. M., Sorenson, S. B., & Burnam, M. A. (1988). The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five US communities. Archives of General Psychiatry, 45, Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1987). The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, Kay, S. R., Opler, L. A., & Lindenmayer, J-P. (1988). Reliability and validity of the Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23, Kayahan, B., Ozturk, O., Veznedaroglu, B., & Eraslan D. (2005). Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: Prevalence and clinical correlates. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 59, Kitis, A., Akdede, B. B. K., Alptekin, K., Akvardar, Y., Arkar, H., Erol, A., et al. (2007). Cognitive dysfunctions in patients with obsessive-compulsive disorder compared to the patients with schizophrenia patients: Relation to overvalued ideas. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 31, Kozak, M. J., Foa, E. B. (1994). Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Response and Therapy, 32,