Tussentijds rapport ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie vaccinaties 2012

Transcriptie

1 Tussentijds rapport ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie vaccinaties

2 Inhoud Deel I: Algemeen Algemene inleiding Algemeen kader Gezondheidsdoelstelling Implementatie Regelgeving Vaccinnet Kwaliteit van het vaccinatiebeleid Vaccinatie op Europees vlak Eerste gezondheidsconferentie vaccinaties 2012 en het daarbij horende actieplan Organisatie en voorbereidingen voor de gezondheidsconferentie vaccinaties 21 april Organisatie Tijdslijn Herformulering van de vorige gezondheidsdoelstelling Vorige gezondheidsdoelstelling Naar een herformulering Wettelijke basis Ontwerp van een vernieuwde gezondheidsdoelstelling Subdoelstellingen: Deel II: Strategieën uit de werkgroepen Hoofdstuk 1: wetenschappelijke onderbouwing en evaluatie van het vaccinatiebeleid verslag werkgroep Werkwijze Samenstelling: Doel Methodiek Actiefocussen Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad Kosten baten Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Moeilijk te bereiken, ondergevaccineerde groepen ( how to reach the undervaccinated ) Referentielijst (ook voor bijlages) Hoofdstuk 2: beheer vaccinatiegegevens (ICT) verslag werkgroep Werkwijze Samenstelling:

3 1.2. Doel Methodiek Actiefocussen Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Moeilijk te bereiken groepen ondergevaccineerde groepen ( how to reach the undervaccinated ) Hoofdstuk 3: implementatie van het vaccinatiebeleid verslag werkgroep Werkwijze Samenstelling: Doel Methodiek Actiefocussen Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad + moeilijk te bereiken, ondergevaccineerde groepen Kosten baten Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Hoofdstuk 4: communicatie en vaccinatie verslag werkgroep Werkwijze Samenstelling Doel Methodiek Actiefocussen Communicatieplan en verdere aanbevelingen Index Organisaties: Termen: Vaccins: Bijlagen: Bijlage werkgroep 1: cijfers Bijlage werkgroep 1: Aanbevelingen en levenslange vaccinatie Bijlage werkgroep 1: kosten-baten Bijlage werkgroep Bijlage werkgroep 4: 7 E-model van Change Designers-Shortcut

4 Bijlage werkgroep 4: Vaccinatiestatus + aanbevelingen uit de vaccinatiegraadstudie Bijlage werkgroep 4: beschikbaar onderzoek / literatuur Bijlage werkgroep 4: fiches

5 Deel I: Algemeen 1. Algemene inleiding Dit tussentijds rapport geeft de stand van zaken weer van de voorbereiding van de gezondheidsconferentie vaccinaties van 21 april Dit rapport zal voorgesteld en besproken worden op 3 terugkoppelingsmomenten in januari 2012 als aanloop naar de voorstelling van de gezondheidsconferentie vaccinaties Algemeen kader Een van de belangrijkste middelen om infectieziekten uit te roeien of desgevallend in te perken is vaccinatie. Sinds de invoering van een veralgemeende vaccinatie van de zuigelingen zijn tal van infectieziekten die voorheen courant voorkwamen, verdwenen of uitermate zeldzaam geworden. Dit is onder meer het geval voor difterie en poliomyelitis, maar geldt ook voor vele andere infectieziekten die tot op het einde van vorige eeuw endemisch in de bevolking aanwezig waren. Het vaccinatiegebeuren is in Vlaanderen doorheen de jaren gegroeid tot wat het nu is. Maatschappelijke en politieke ontwikkelingen, evolutie van wetenschappelijke inzichten, belangenverdediging van organisaties en beroepsgroepen hebben geleid tot een mozaïek van vaccinaties door verschillende vaccinatoren. Vlaanderen bereikt in vergelijking met de andere West-Europese landen een hoge vaccinatiegraad voor de meeste basisvaccinaties, zeker bij zuigelingen, kleuters en kinderen uit het basisonderwijs, en worden vaccins op een kwalitatief hoogstaande manier getransporteerd, bewaard en toegediend. Toch blijven bepaalde groepen ondergevaccineerd. Ook wat het tijdig toedienen en inhaalvaccinaties betreft, is verbetering mogelijk. Voor jongeren zijn de globale cijfers behoorlijk, maar onvoldoende om voor alle vaccinaties waar dit noodzakelijk is groepsimmuniteit te garanderen en de persoonlijke bescherming optimaal te bewerkstelligen. Voor volwassenen vaccinaties zoals deze tegen griep, tetanus, difterie en pneumokokken is het plaatje minder duidelijk. Voor volwassenen heeft Vlaanderen tot nu toe geen expliciete doelstellingen en beschikken we over onvoldoende gegevens om een oordeel te vellen over beschermingsgraad en eventuele gezondheidswinst. Het doel van de gezondheidsconferentie is om de gezondheidsdoelstellingen rond vaccinaties te actualiseren. De verschillende werkgroepen hebben een aantal actiepunten rond een bepaald thema bepaald waardoor de gezondheidsdoelstelling ondersteund wordt Gezondheidsdoelstelling In 1998 werd onder toenmalig Vlaams minister van Volksgezondheid Wivina Demeester, de huidige gezondheidsdoelstelling geformuleerd. Deze luidde : In het jaar 2002 moet de preventie van infectieziekten op significante wijze worden verbeterd met name door het verder verhogen van de vaccinatiegraad voor aandoeningen als polio, difterie, kinkhoest, tetanus, mazelen, bof en rubella. Om de gezondheidsdoelstelling te kunnen realiseren zijn er veranderingen doorgevoerd in het gratis aanbod binnen de vaccinatiekorf. Ook heeft men een uitbreiding van de korf doorgevoerd. Deze twee ingrepen hadden tot doel de preventie van infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt te optimaliseren. 5

6 In het kort volgt hier een overzicht van de uitbreidingen en veranderingen in het gratis aanbod binnen de vaccinatiekorf ( ): In 1999 werd het gebruik van een acellulair pertussisvaccin ingevoerd voor de 4 e dosis en het vaccin tegen hepatitis B werd gratis ter beschikking gesteld voor zuigelingen en jongeren van het 1 e jaar secundair onderwijs. In 2001 werd er overgeschakeld van het oraal (OPV) naar het inspuitbaar geïnactiveerd poliovaccin (IPV) en werd er overgeschakeld naar een acellulair pertussisvaccin voor de vier dosissen. Terzelfdertijd werd ook het vaccinatieschema voor de zuigelingen met één maand vervroegd zodat reeds vanaf de leeftijd van 2 maand gevaccineerd wordt. Er werd aangeraden systematisch combinatievaccins toe te dienen. Begin 2002 werd het vaccin tegen Haemophilus influenzae type b gratis ter beschikking gesteld voor zuigelingenvaccinatie in Vlaanderen. Eind 2001 is de meningokokkenvaccinatiecampagne gestart om zo snel mogelijk alle kinderen en jongeren van 1 tot 18 jaar in Vlaanderen te vaccineren tegen meningokokken van serogroep C. In 2002 is het vaccin tegen meningokokken van serogroep C opgenomen in het basisvaccinatieschema voor de kinderen van 12 maand. Op een jaar tijd werden 10 leeftijdcohortes gevaccineerd. Tegen eind 2004 was vaccinatie aangeboden aan de hele populatie van schoolgaande jeugd. In 2002 werd voorgesteld de vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella te vervroegen naar de leeftijd van 12 maand omdat dit vaccin samen met het meningokokkenvaccin kan toegediend worden. Deze vaccinatie komt nu dus eerder dan de herhalingsinenting tegen polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Haemophilus influenzae type b en hepatitis B. In werd een poging ondernomen om een nieuwe gezondheidsdoelstelling te formuleren, maar dit project werd nooit afgerond. In 2010 werd besloten om een gezondheidsconferentie vaccinaties te organiseren en naar aanleiding hiervan te werken aan een actualiseren van de gezondheidsdoelstelling. Echter tussen 2003 en 2011 werd er niet stil gezeten, en werd het vaccinatiebeleid verder uitgebouwd tot wat het nu is Implementatie In 2004 werd overgeschakeld naar een hexavalent vaccin voor de zuigelingenvaccinatie (polio, difterie, tetanus, pertussis, hepatitis B en Haemophilus influenzae type b). Door het invoeren van het hexavalent vaccin kon men met minder prikken, beschermen tegen meer ziekten. In 2007 werd gestart met veralgemeende vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken, waarbij inhaalvaccinatie aangeboden werd voor kinderen jonger dan 2 jaar. Vanaf begin 2009 gebeurt de vaccinatie tegen hepatitis B in het eerste jaar secundair onderwijs in Vlaanderen met twee dosissen vaccin voor volwassenen in plaats van drie dosissen pediatrisch vaccin. Het schooljaar is normaal gezien het laatste waarin er een systematisch aanbod van hepatitis B vaccinatie gegeven wordt aan leerlingen in het eerste jaar secundair onderwijs. Voor de leerlingen in het derde jaar secundair onderwijs werd bij de herhalingsinenting een boosterdosis tegen kinkhoest toegevoegd begin Vanaf september 2010 wordt ook de vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) opgenomen in het vaccinatieprogramma in Vlaanderen voor alle meisjes in het eerste jaar secundair onderwijs (of geboren in 1998). Inhaalvaccinatie naar oudere leeftijdsgroepen is niet voorzien. In het najaar 2010 werden vaccins tegen seizoensgriep ter beschikking gesteld van de woonzorgcentra voor vaccinatie van de residenten. 6

7 Regelgeving Naast deze evolutie van het basisvaccinatieschema hebben een aantal andere factoren ook bijgedragen tot de verhoging van de vaccinatiegraad. In 2008 werd de regelgeving voor instellingen in het kader van de bijzondere jeugdbijstand aangepast. Begin 2011 werd de regelgeving voor de Centra voor Leerlingenbegeleiding (BVR van 18 januari 2011) geactualiseerd en ingepast in het preventiedecreet Vaccinnet Na een testperiode werd Vaccinnet als nieuw bestelsysteem voor vaccins in 2005 in gebruik genomen door de CLB s en vanaf begin 2006 werd het opengesteld voor alle vaccinatoren. Vaccinnet is een online bestelsysteem voor de vaccins die door de Vlaamse overheid ter beschikking gesteld worden. Hierdoor kunnen artsen zelf hun voorraad beheren en vaccins bestellen. Doordat de vaccins in Vaccinnet geregistreerd (moeten) worden, wordt een vaccinatiedatabank opgebouwd die ter beschikking gesteld wordt van de vaccinatoren. De geregistreerde vaccinatiegegevens kunnen dan door elke betrokken arts voor zijn/haar patiënten geraadpleegd en zo nodig aangepast worden. Vanaf het begin wisselt Vaccinnet ook gegevens uit met de databanken van Kind en Gezin. Vanaf 2008 gingen ook de CLB s werken met Vaccinnet doordat hun eigen computerprogramma Nico niet langer ondersteund werd. De afgelopen jaren werd Vaccinnet uitgebouwd tot wat het nu is, waarbij meer en meer vaccinatoren starten met Vaccinnet. Na een testperiode met enkele huisartsen en pediaters, is Vaccinnet nu ook toegankelijk voor alle huisartsen en pediaters, arbeidsgeneeskundige diensten, asielcentra, MPI s, Centra voor leerlingenbegeleiding, woonzorgcentra, kinderdagverblijven, enz Kwaliteit van het vaccinatiebeleid Er is nu veel meer aandacht voor het bewaken van de koudeketen. Ondertussen worden alle vaccins geleverd aan het adres van de vaccinator via gemonitord koeltransport met gespecialiseerde koelwagens. Ook bij de consultatiebureaus van Kind en Gezin en bij de Centra voor Leerlingenbegeleiding is de bewaking van de koudeketen duidelijk verbeterd, onder andere door het gebruik van semiprofessionele koelkasten met beveiliging tegen bevriezing Vaccinatie op Europees vlak De Europese Regio van de Wereldgezondheidsorganisatie werd officieel poliovrij verklaard op 21 juni Ook wil de WGO de eliminatie van mazelen in de Europese Regio realiseren. Bij de uitvoering van de gezondheidsdoelstelling werd continu voor ogen gehouden welke de mogelijkheden waren om enerzijds een hogere vaccinatiegraad te bekomen en ervoor te zorgen dat Vlaanderen minstens de kritische vaccinatiegraad voor groepsimmuniteit zou bereiken en anderzijds hoe men de vaccinatiekorf kon uitbreiden om meer infectieziekten te kunnen bestrijden. Een voorbeeld van realisaties in de periode is de vaccinatiecampagne tegen meningokokken van serogroep C. In 2001 zag men een vrij sterke toename van het aantal infecties door meningokokken van serogroep C. Omwille van deze toename werd beslist over te gaan tot een algemene vaccinatiecampagne voor alle kinderen en jongeren van 1 tot 18 jaar. Als eersten werden de kinderen in de leeftijdsgroepen met de hoogste incidentiecijfers gevaccineerd. Dankzij deze vaccinatiecampagne van de Vlaamse Gemeenschap kon deze epidemische toename gestopt worden en werd ze teruggedrongen tot een niveau lager dan voor

8 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 trim1 trim2 trim3 trim4 invasieve meningokokkeninfecties in Vlaanderen start vaccinatiecampagne MenC aantal B C Eerste gezondheidsconferentie vaccinaties 2012 en het daarbij horende actieplan. Ter gelegenheid van de Europese Vaccinatieweek van de Wereldgezondheidsorganisatie organiseert minister Jo Vandeurzen op 21 april 2012 een eerste gezondheidsconferentie over vaccinaties. Tijdens deze gezondheidsconferentie zullen de algemene gezondheidsdoelstelling, subdoelstellingen en het actieplan voorgesteld worden. 2. Organisatie en voorbereidingen voor de gezondheidsconferentie vaccinaties 21 april Organisatie Om de gezondheidsconferentie vaccinaties voor te bereiden en te organiseren werden verschillende structuren opgericht. Naast het bureau en de stuurgroep werden er ook vier werkgroepen opgericht die zich allemaal gebogen hebben over 5 actiefocussen. Het bureau Het bureau staat in voor de beleidsinput, de bewaking en aansturing van de stuurgroep en de werkgroepen. Het bureau bestaat uit leden van het kabinet Welzijn, Volksgezondheid en Gezin en leden van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Het bureau zorgt ook voor de afstemming met de minister Jo Vandeurzen. De stuurgroep De stuurgroep bestaat uit de voorzitters van alle werkgroepen en de leden van het bureau. 8

9 De stuurgroep zorgt ervoor dat alle onderwerpen meegenomen worden in de verschillende werkgroepen en staat in voor het uitwerken van de algemene gezondheidsdoelstelling. Werkgroepen Er werden vier werkgroepen samengesteld die vanuit verschillende invalshoeken werkten rond 5 actiefocussen. De vier werkgroepen zijn : Werkgroep 1: wetenschappelijke onderbouwing en evaluatie van het vaccinatiebeleid Werkgroep 2: beheer vaccinatiegegevens Werkgroep 3: implementatie van het vaccinatiebeleid Werkgroep 4: communicatie en vaccinatie Actiefocussen De vijf actiefocussen zijn : Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Kosten-baten Moeilijk te bereiken, ondergevaccineerde groepen ( how to reach the undervaccinated ) 2.2. Tijdslijn Tijdslijn voorbereiding conferentie Eind 2010 werden de eerste stappen gezet voor de voorbereiding van de eerste gezondheidsconferentie vaccinaties. De eerste aanzet tot welke werkgroepen er gevormd zouden moeten worden en welke items besproken zouden moeten worden, werd gegeven door de Vlaamse Vaccinatiekoepel. Tot april 2011 werd verder gewerkt aan de doelstellingen van de verschillende werkgroepen en nagedacht over wie de werkgroepen best zou voorzitten. Op 5 april 2011 werd een eerste draft van welke de mogelijke werkgroepen zouden zijn, wat een mogelijke samenstelling van de werkgroepen is, alsook waarrond ze zouden werken, afgeleverd aan het bureau. Hierna werden de verschillende taken van de werkgroepen verder verfijnd en al een eerste aanzet gegeven voor het samenstellen van de werkgroepen op basis van organisatie. Eind juni werd er een overleg voorzien tussen de stuurgroep en de minister waarna de verschillende werkgroepen van start zijn gegaan. Tussen juli en midden november zijn de werkgroepen verschillende keren samengekomen en werden de ontwerpteksten voorbereid. Ook de stuurgroep is een aantal keren samen gekomen om erover te waken dat de werkgroepen zeker geen items vergaten en om een tussentijdse stand van zaken te geven. Dit om ertoe te komen dat alle werkgroepen tegen 15 november 2011 een eerste draft van de tekst voor hun werkgroep zouden kunnen indienen. Midden december vond een overleg met de minister plaats waarbij de ontwerpteksten goedgekeurd werden. Begin januari worden er 3 terugkoppelingsmomenten voorzien naar de sector toe, in Gent, Hasselt en Brussel. 9

10 Na deze terugkoppelingsmomenten zullen de reacties van de aanwezigen opgenomen worden in het rapport en tot bijsturing ervan kunnen leiden. Dit eindrapport samen met het voorlopige actieplan zal eind februari voorgelegd worden aan de minister. Tot slot zal op de gezondheidsconferentie op 21 april 2012 die openstaat voor iedereen de nieuwe gezondheidsdoelstelling en het daaraan verbonden actieplan voorgesteld worden. 3. Herformulering van de vorige gezondheidsdoelstelling 3.1. Vorige gezondheidsdoelstelling De huidige doelstelling luidt: In het jaar 2002 moet de preventie van infectieziekten op significante wijze worden verbeterd met name door het verder verhogen van de vaccinatiegraad voor aandoeningen als polio, difterie, kinkhoest, tetanus, mazelen, bof en rubella Naar een herformulering De vorige gezondheidsdoelstelling stelde dat de preventie van infectieziekten op significante wijze moest worden verbeterd met name door het verder verhogen van de vaccinatiegraad voor aandoeningen als Het verbeteren van de preventie van ziekten is eigenlijk moeilijk meetbaar op zich. In feite gaat het erom de evolutie van de incidentie van infectieziektes te volgen. Momenteel moeten een aantal van deze ziektes niet gemeld worden en zijn er voor sommige ziektes ook via andere surveillancemethoden geen goede incidentiecijfers beschikbaar. De WGO wil de eliminatie van mazelen in de Europese Regio realiseren. Daarom werd in 2009 mazelen opgenomen in de nieuwe lijst te melden infectieziekten in Vlaanderen. Er is dus nood aan een goed surveillancesysteem om incidentietrends op te volgen. Het opvolgen van de vaccinatiegraad is een ander belangrijk meetinstrument, maar is onvoldoende op zich. De vaccinatiegraad moet immers vergeleken worden met de kritische vaccinatiegraad om groepsimmuniteit te bereiken. De kritische vaccinatiegraad is die vaccinatiegraad waarbij transmissie van de van mens op mens overdraagbare infectieziekte binnen een populatie kan stopgezet worden. Hierdoor worden dus nietgevaccineerden in feite ook mee beschermd. Het is ook een nodige voorwaarde om een ziekte te kunnen elimineren en eventueel uitroeien. Nochtans is het bereiken van een hoge vaccinatiegraad daarvoor niet voldoende. De kwaliteit van de vaccins en de vaccinaties kan op die manier niet rechtstreeks geëvalueerd worden. Daarom moet steeds ook de incidentie van de infectieziekte zelf gevolgd worden. Voor tetanus bestaat er geen kritische vaccinatiegraad, aangezien deze infectie niet van persoon op persoon overgedragen wordt. Vaccinatie biedt enkel individuele bescherming voor de gevaccineerde zelf en om te beschermen tegen neonatale tetanus bij een boorling wanneer een zwangere moeder niet gevaccineerd zou zijn. Tetanus blijft echter opgenomen bij de basisvaccinaties omdat besmetting met de bacterie overal kan opgelopen worden. De mortaliteit van tetanus ligt hoog. Tetanusvaccinatie wordt in combinatievaccins aangeboden. Ook is het belangrijk een idee te hebben hoe groot de vatbare populatie is, of omgekeerd hoeveel mensen immuun zijn tegen een bepaalde ziekte waardoor ze niet ziek worden. Deze immuniteit kunnen ze opgebouwd hebben door de ziekte door te maken of door vaccinatie. Serologische studies kunnen belangrijke informatie leveren om een idee te vormen over de bescherming binnen de bevolking of eventueel over de leeftijdsgroepen 10

11 die minder goed beschermd zijn. Dit kan belangrijk zijn bij beslissingen om bepaalde vaccinaties aan te bevelen. Ook kan het nuttig zijn om het effect van vaccinatie op de besmettelijkheid na te gaan door bv. keeldragerschap van bepaalde kiemen te onderzoeken. De combinatie van al deze gegevens (serologie, incidentiecijfers, andere epidemiologische gegevens en vaccinatiegraad) is belangrijk om een goede inschatting te kunnen maken over de impact van het vaccinatiebeleid en voor beslissingen naar de toekomst toe. Deze gezondheidsdoelstelling is een zeer belangrijke doelstelling in de strijd tegen infectieziekten die opgenomen zijn in het basisvaccinatieschema. Het is zeker zinvol om ze te verlengen met een aangepaste formulering en te verruimen rekening houdend met het belang van vaccinaties voor het hele leven. Op internationaal vlak wordt meer en meer aandacht gevraagd voor het terugdringen van de incidentie van infectieziekten die door vaccinatie kunnen vermeden worden (Vaccine Preventable Diseases). De formulering gaat dan ook in die richting. De vorige gezondheidsdoelstelling had het vooral over het basisvaccinatieschema. Met de nieuwe gezondheidsdoelstelling willen we het vaccinatiebeleid verruimen naar een bescherming van de hele bevolking in de verschillende leeftijdsfases (kinderen, adolescenten, volwassenen, ouderen). Daarnaast willen we ook aandacht hebben voor de impact van vaccinaties op mogelijke epidemieën en outbreaks. Hierbij denken we enerzijds aan mogelijke impact door mondialisering en reizen waardoor ziektekiemen binnengebracht en hier veder verspreid kunnen worden. Anderzijds kunnen bepaalde personen door de uitoefening van hun beroep verspreiders zijn van ziektes, zoals gezondheidswerkers en personen die professioneel voedsel bereiden. Door gerichte vaccinatie tegen bepaalde ziektes kunnen dergelijke outbreaks voorkomen worden Wettelijke basis Deze gezondheidsdoelstelling zit verankerd in het preventieve gezondheidsbeleid. Artikel 43 van het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid (preventiedecreet BS p.6315) bepaalt: 1. Om bepaalde infecties te voorkomen, stelt de Vlaamse regering een vaccinatieschema op dat de aanbevolen vaccinaties weergeeft voor de bevolking, en informeert ze de vaccinatoren en de bevolking hierover. 2. De Vlaamse regering neemt initiatieven om de vaccinatiegraad van de bevolking zo hoog mogelijk te maken. 3. De vaccinatoren moeten meewerken aan een door de Vlaamse regering te bepalen registratiesysteem. 4. De Vlaamse regering kan bepalen in welke omstandigheden andere vaccins of andere vaccinatietijdstippen worden aanbevolen dan die aangegeven in het vaccinatieschema, bedoeld in 1. Om dit concreter te maken werd de regelgeving voor de Centra voor Leerlingenbegeleiding en voor Bijzondere Jeugdzorg hieraan aangepast: Besluit van de Vlaamse Regering van 18 juli 2008 betreffende de toediening van preventieve vaccinaties en inentingen aan minderjarigen, geplaatst in het kader van de bijzondere jeugdbijstand (BS , p e.v.) 11

12 Besluit van de Vlaamse Regering van 3 juli 2009 tot vaststelling van de operationele doelstellingen van de Centra voor Leerlingenbegeleiding (BS ) Besluit van de Vlaamse Regering van 18 maart 2011 tot uitvoering van artikel 43, 1, van het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid en tot wijziging van het besluit van de Vlaamse Regering van 3 juli 2009 tot vaststelling van de operationele doelstellingen van de centra voor leerlingenbegeleiding, wat betreft het bepalen van de profylactische maatregelen (BS p e.v.) Ontwerp van een vernieuwde gezondheidsdoelstelling Tegen 2020 moet een kwaliteitsvol vaccinatiebeleid in Vlaanderen erop gericht zijn de bevolking in het algemeen, van de geboorte tot het einde van het leven, en risicogroepen in het bijzonder, effectief en efficiënt te beschermen tegen vaccineerbare infectieziekten die een ernstige impact kunnen hebben op hun levenskwaliteit Subdoelstellingen: Binnen het vaccinatieschema voor kinderen en jongeren: o Tegen 2020 wordt binnen het vaccinatieschema voor kinderen en jongeren voor elk van de vaccinatiemomenten de vaccinatiegraad bereikt die nodig is voor het garanderen van groepsimmuniteit 1. o Tegen 2016 wordt ernaar gestreefd dat de vaccinaties bij 80% van de kinderen jonger dan 18 maanden tijdig gegeven worden. Voor de vaccinatie van volwassenen: o Tegen 2020 wordt voor volwassenen een vaccinatiestrategie gerealiseerd met speciale aandacht voor de bescherming van baby s tegen kinkhoest door tijdige vaccinatie van zwangeren en de gezinsleden van deze baby s. o Tegen 2020 is minstens 50% van de zwangere vrouwen gevaccineerd tegen seizoensgriep. o Tegen 2020 is minstens 50% van de risicogroepen voor complicaties van griep jonger dan 65 jaar jaarlijks gevaccineerd tegen seizoensgriep. Voor ouderen: o Tegen 2020 wordt in het kader van een positief ouderenbeleid een vaccinatiegraad tegen seizoensgriep van 75% bereikt bij 65-plussers. Vaccinatie en reizen: o Tegen 2015 zijn er uniforme Vlaamse richtlijnen voor reizigersvaccinatie. Deze zijn bekend bij alle actoren die in Vlaanderen actief zijn bij gezondheidsadvies in verband met reizen, en worden door hen toegepast. Vaccinatie en werksituatie: o Tegen 2015 is bekend of en op welke manier een regelgeving gemaakt kan worden die het mogelijk maakt in Vlaanderen bepaalde vaccinaties op te leggen aan bepaalde beroepsgroepen, omwille van het risico op het verspreiden van ziektes naar de bevolking. Hierbij gaat speciale aandacht naar vaccinatie van gezondheidspersoneel en van professionele voedselbereiders. o Tegen 2020 is 50% van het gezondheidspersoneel gevaccineerd tegen seizoensgriep. 1 Groepsimmuniteit: Wanneer een voldoende groot aantal personen gevaccineerd is, dan is er nog weinig kans op overdracht van de ziekte van de ene persoon naar de andere. Door dat fenomeen zijn ook de personen beschermd die om één of andere medische reden geen vaccin kunnen en mogen krijgen. 12

13 o Tegen 2015 heeft 80% van het gezondheidspersoneel dat met baby s werkt een boostervaccinatie tegen kinkhoest gekregen als volwassene. Zijn deze doelstellingen SMART geformuleerd? De vaccinatiedoelstelling is vrij algemeen en de subdoelstellingen zijn vrij specifiek. Het vaccinatieprogramma moet ertoe leiden dat de bevolking beschermd is tegen deze infectieziektes om te vermijden dat de incidentie ervan zou toenemen en liefst om deze te doen afnemen. Voor de infecties waartegen gevaccineerd wordt, is de kritische vaccinatiegraad voor groepsimmuniteit gekend. De impact van de gezondheidsdoelstelling is meetbaar aan de hand van de incidentie van de infectieziekten en de graad van bescherming door serologisch onderzoek en vaccinatiegraadstudies anderzijds. Voor elk van de ziektes waartegen gevaccineerd wordt, wordt daarom in het actieplan bepaald op welke manier de incidentie zal bepaald of opgevolgd worden. De aanvaardbaarheid van het realiseren van deze studie moet blijken uit de bekomen vaccinatiegraad bij de bevolking. Momenteel bedraagt de vaccinatiegraad voor alle zuigelingenvaccins in het vaccinatieprogramma minstens 95%. De doelstelling is realistisch qua opzet met een goed onderbouwd vaccinatieschema en realistische doelstellingen qua volwassenen- en ouderenvaccinatie ter bescherming van zichzelf, hun omgeving of de bevolking. Voor het realiseren van de doelstelling wordt een tijdlijn vastgelegd in het actieplan met tussenmomenten ter evaluatie van de stand van zaken. Om deze doelstellingen te bereiken wordt een actieplan opgemaakt met een aantal specifieke actiepunten. Daarvoor is het noodzakelijk dat de nodige middelen voorzien worden om de doelstellingen te kunnen realiseren. Er zijn voldoende middelen nodig om vaccins aan te kopen en kwaliteitsvol ter plaatse te krijgen bij de vaccinatoren. Naast de middelen om vaccins aan te kopen wordt best een vaste fractie van de aankoopkost voorzien voor correcte informatie en communicatie over het vaccinatiebeleid, zowel naar de vaccinatoren als naar het breed publiek. Het belang hiervan werd ook vastgelegd in het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid (art. 43, 1). Om een kwaliteitsvol vaccinatiebeleid te kunnen voeren, zijn er middelen nodig voor studies in het kader van het vaccinatiebeleid, zowel om een onderbouwd advies te kunnen geven over het al of niet implementeren van een vaccinatie in het vaccinatieprogramma als voor het evalueren van de impact van het vaccinatieprogramma. Hiervoor wordt best jaarlijks een bedrag voorzien dat wisselend kan gebruikt worden voor het uitvoeren van een vaccinatiegraadstudie, kosten-effectiviteitstudies, serologisch onderzoek op basis van een serotheek (die dan mogelijk ook voor andere doeleinden kan gebruikt worden) of ander epidemiologisch onderzoek (bv. keeldragerschap). Om vaccinatiegegevens niet verloren te laten gaan en zowel onder- als overvaccinatie te vermijden, moet gestreefd worden naar een volledige centrale registratie van de vaccinatiegegevens. Daarom is het de bedoeling dat alle vaccinatoren gebruik maken van Vaccinnet tegen eind In artikel 43 3 van het preventiedecreet wordt de medewerking hieraan opgelegd aan de vaccinatoren. Nagegaan moet worden of een verdere efficiëntieverhoging in gebruik van de nu beschikbare middelen mogelijk is door: o evaluatie van verdere geografische verruiming van overheidsopdrachten voor vaccins (synchronisatie en samenwerking met Nederland, Franse gemeenschap, ); o evaluatie van het koeltransport; o evaluatie van de gedeeltelijke medefinanciering van sommige vaccins door de doelgroep (bv. vaccins tegen tetanus en difterie bij spoeddiensten of in de bedrijfsgezondheidszorg); o vrijkomende financiële en personele middelen beheren. Vanaf schooljaar wordt geen systematische vaccinatie tegen hepatitis B meer aangeboden voor kinderen van het 1 e 13

14 o jaar secundair onderwijs. Dit levert een mogelijk vrijkomend budget op van euro en een tijdskrediet voor de vaccintoren van vaccinatiemomenten. herbekijken of de vaccins die nu gratis aangebonden worden ook in de toekomst verder gratis moeten aangeboden worden en of er geen nieuwe prioriteiten moeten gesteld worden.. Mogelijk kan hiervoor ook afgestemd worden op de buurlanden (bv. in Nederland wordt enkel tot 9 jaar systematisch gevaccineerd tegen tetanus binnen het rijksvaccinatieprogramma). Het niet meer gratis aanbieden van vaccins tegen difterie en tetanus voor volwassenen kan een budget van euro opleveren dat mogelijk beter, al dan niet gedeeltelijk, voor andere prioriteiten binnen het vaccinatieprogramma aangewend kan worden. 14

15 Deel II: Strategieën uit de werkgroepen Hoofdstuk 1: wetenschappelijke onderbouwing en evaluatie van het vaccinatiebeleid verslag werkgroep 1 1. Werkwijze 1.1. Samenstelling: Leden De Schrijver Koen Deschutter Iris Feys Lieve Flamaing Johan Guillaume Joeri Haems Marleen Hoppenbrouwers Karel Leroux Geert Malfroot Anne Michiels Barbara Neels Pieter Sabbe Martine Theeten Heidi (ondervoorzitter) Top Geert Van Gompel Fons Van Lierde Stefaan Van Ranst Marc Vos Dirk Van Damme Pierre (voorzitter) Organisatie VAZG VUB Vrije CLB KULeuven IMA KOVAG KULeuven, VWVJ UGent VUB, VVK Domus Medica FAGG WIV UA VAZG ITG KULeuven, VVK KULeuven, HGR KLAV UA 1.2. Doel Eén van de belangrijkste middelen om infectieziekten uit te roeien of desgevallend in te perken is vaccinatie. Sinds de invoering van een veralgemeende vaccinatie van de zuigelingen zijn tal van infectieziekten die voorheen courant voorkwamen verdwenen of uitermate zeldzaam geworden. Dit is onder meer het geval voor difterie en poliomyelitis, maar geldt ook voor vele andere infectieziekten die tot op het einde van vorige eeuw endemisch in de bevolking aanwezig waren. 15

16 Om blijvend succes te verzekeren voor de vaccinatieprogramma s die in Vlaanderen worden aangeboden, is een gestructureerd beleid nodig dat een aantal basisaspecten omvat. Hieronder vallen ook de enting op wetenschappelijke gegevens, en een degelijke bewaking van verschillende aspecten van het programma Methodiek De werkgroep heeft gekozen om vijf thema s te behandelen, waarrond actiepunten werden geformuleerd: 1) cijfers: geeft beschikbare gegevens rond vaccinaties en het voorkomen van vaccineerbare aandoeningen, en argumenteert de noodzaak tot het bekomen van dergelijke gegevens 2) beslissingsproces: omschrijft de bevoegdheidsverdeling en beslissingsprocessen die het huidige beleid bepalen 3) aanbevelingen: geeft een overzicht van de vaccinatie aanbevelingen waarop het programma dient te worden gestoeld, voor kinderen en volwassenen 4) ondergevaccineerden & internationale dimensie van infectiecontrole: omschrijft de huidige kennis rond moeilijk bereikbare en ondergevaccineerde groepen, en de problematiek van import-infecties 5) vaccinovigilantie: omschrijft waarom en hoe de veiligheidsbewaking van vaccins kan verbeteren. 2. Actiefocussen 2.1. Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Veiligheid vaccins en vaccinovigilantie Waar staan we nu? De veiligheid van geneesmiddelen berust op twee pijlers: pre- en post-autorisatie. In de pre-autorisatie periode worden de veiligheidsgegevens geregistreerd in gecontroleerde studies die deel uitmaken van het registratiedossier; volgens de EU-richtlijnen moeten 3000 vrijwilligers opgenomen worden in de klinische studies voor registratie van een vaccin. De opvolging is beperkt in de tijd, van enkele weken tot enkele maanden. Bij de registratie van een nieuw geneesmiddel wordt er een Risk Management Plan (RMP) goedgekeurd. Hierin wordt beschreven hoe de firma meer gegevens gaat vergaren in de vroeg postautorisatie periode. In dit RMP wordt ook beschreven hoe bepaalde risico s die werden opgemerkt tijdens de ontwikkelingsfasen (dier en humaan) geminimaliseerd zouden kunnen worden. In de EU moeten de firma s een ontwikkelingsplan (Paediatric Investigational Plan [PIP]) voor kinderen ontwikkelen. Dit plan dient te worden voorgelegd aan het Pediatrisch Comité. Dit Comité zal zeer gedetailleerd nagaan of de PIP alle pediatrische leeftijdscategorieën dekt en of deze pediatrische ontwikkeling van dit nieuwe geneesmiddel in de pre-autorisatie dient te gebeuren of in de post. De firma mag zonder toestemming van het comité niet afwijken van de goedgekeurde PIP. Doet ze dit wel dan zal haar registratiedossier niet ontvankelijk worden verklaard. De vroege post-autorisatie fase is daarom erg belangrijk. In deze fase moet men de werkelijke veiligheid van het nieuwe geneesmiddel, eens gebruikt op grote schaal in de doelpopulatie, opsporen aan de hand van de farmacovigilantie (de geneesmiddelenbewaking) of vaccinovigilantie voor vaccins. Dit bestaat in het 16

17 collecteren, monitoren, onderzoeken en evalueren van de informatie uit grote fase IV studies 2 en de spontane melding van neveneffecten door artsen en apothekers (in sommige landen ook door patiënten). Hoewel dit onderdeel van de geneesmiddelenregistratie de laatste jaren veel meer aandacht kreeg, blijft dit toch problematisch. Spontane melding van verdachte nevenwerkingen wordt gevraagd (en niet opgelegd) aan apothekers en artsen. Dus indien er geen fase IV studies gepland werden, moet deze informatieverzameling gebeuren op basis van de spontane melding van een gebeurtenis na het gebruik van een geneesmiddel. In sommige EU-landen en vooral de Angelsaksische bereikt dit een zeker niveau, echter in België worden nevenwerkingen amper doorgegeven. De relatie tussen elke gebeurtenis en het geneesmiddel, in ons geval een vaccin, situeert zich in eerste plaats in de tijd: er is de inname of de toediening van het vaccin en de gebeurtenis die optreedt na uren, dagen, weken of maanden. Daarom spreekt men in het Engels van een adverse event. De eerste stap in de beoordeling van een adverse event is een evaluatie maken van het oorzakelijke verband: Is het event pathofysiologisch verklaarbaar? Is het biologisch plausibel? Echter ook al is de causale relatie in eerste instantie niet onmiddellijk verklaarbaar, verder onderzoek zal meestal nodig zijn. Is het een alleenstaand geval of hebben we te maken met een cluster? Kennen we de achtergrondincidentie van het event voordat het geneesmiddel/vaccin geïntroduceerd werd. De volgende stap is de analyse observed versus expected : hoeveel events kan men in een normale nietblootgestelde populatie verwachten en hoeveel zijn er sinds de blootstelling gemeld? Indien men de relatie tussen de gebeurtenis en de toediening als causaal beschouwt, spreekt men van adverse reaction of in het Nederlands van een neveneffect. De evaluatie van de causaliteit is niet eenvoudig, zeker als er geen duidelijke pathofysiologische verklaring voor bestaat. Daarom zullen de autoriteiten in sommige gevallen de firma s vragen om bijkomend onderzoek uit te voeren: populatieonderzoek van databases, case controle studies en dergelijke. De negatieve kant hiervan is natuurlijk de tijdsfactor: dit soort onderzoek vraagt maanden en soms is het event zo levensbedreigend dat de tijd voor doorgedreven onderzoek ontbreekt. De laatste stap is de meest belangrijke, maar ook de moeilijkste. Indien er een ernstig maar zeldzaam neveneffect beschreven werd en de causale relatie werd aanvaard, hoe beïnvloedt dit risico dan de risico/baten analyse? Tot slot vaccinovigilantie onderscheidt zich van de farmacovigilantie op verschillende punten: Vaccins worden toegediend in de meeste gevallen aan gezonde mensen, de risico-baten analyse wordt dan ook anders bekeken dan voor een geneesmiddel voor een zieke patiënt: een vaccin heeft weinig krediet, schade voor de individuele patiënt wordt nauwelijks getolereerd, zelfs met een erg duidelijke positieve impact op populatie niveau. Vaccins worden gebruikt op grote schaal: het gehele geboortecohort wordt gevaccineerd, alle mensen boven de 65 jaar worden uitgenodigd om zich te laten vaccineren tegen griep. Heel grote cohorten worden blootgesteld aan vaccins, waarvan de meeste mensen gezond zijn en waarbij er dus zeer hoge eisen moet gesteld worden aan deze vaccins. 2 Fase IV studies worden uitgevoerd nadat een geneesmiddel werkzaam en veilig is gebleken en hiervoor een registratie heeft bekomen. Tijdens fase 4 onderzoek wordt bij nog grotere groepen mensen gekeken naar de veiligheid en werkzaamheid en kunnen nieuwe aspecten onderzocht worden zoals bv effect op de kwaliteit van leven of bijwerkingen op (zeer) lange termijn. 17

18 Waar zijn de problemen of wat kan er geoptimaliseerd worden en hoe? Eerst en vooral de problemen die gekend zijn voor de geneesmiddelenbewaking in het algemeen: De spontane melding van nevenwerkingen is in heel wat EU-landen ondermaats (zeer zeker in België). Anderzijds kan media-aandacht een waterval aan meldingen teweeg brengen waardoor er een meldingsbias ontstaat. Een volgend groot probleem is dat wij voor de meeste aandoeningen, syndromen en acute opstoten van chronische aandoeningen de algemene achtergrondincidentie niet kennen. Dit maakt een observed versus expected analyse zeer moeilijk: men weet niet hoeveel casussen er normaal in de gewone bevolking voorkomen zonder medische interventie en zo wordt een temporele relatie snel geïnterpreteerd als een causaal verband. De globale onwetendheid van zowel patiënten, artsen en apothekers over de vigilantie: indien een kind sterft binnen de 5 uur na een medische act: temporeel verband, gaan onmiddellijk de meeste mensen uit van een oorzakelijk verband. Recent zijn er voorbeelden van zo n casussen van patiënten die gevaccineerd werden en waarbij er achteraf een duidelijke doodsoorzaak aanwezig was: zeer ernstig cardiovasculair lijden, een grote voorkamertumor, temporele associatie induceert een causale associatie! Voor vele aandoeningen is de pathofysiologische achtergrond niet gekend. Een recent voorbeeld: narcolepsie. Men kent enkele elementen: o HLA-DQB1 associatie o de hypocretin neurotransmission deficiency maar de eigenlijke oorzaak weet men niet, een auto-immune component wordt gesuggereerd, maar is niet gekend. Hoe kan een vaccin dan verantwoordelijk gesteld worden voor het induceren van deze aandoening? Voor vaccinatie zijn er bijkomende problemen Hoewel men reeds veel weet over immunologie, zijn er nog zeer grote gaten in onze kennis en blijft de vaccinologie een empirische wetenschap: eerst de klinische studies doen en dan de uitkomsten interpreteren. Vaccins worden in Vlaanderen in het overgrote deel toegediend door de vaccinatoren van Kind en Gezin en de schoolartsen van de CLB s. Nevenwerkingen worden pas opgemerkt door huisartsen, pediaters, spoedartsen en andere artsen, uren, dagen of weken na de interventie. Het temporele verband leggen is in deze situatie niet altijd even eenvoudig. Daarnaast zijn er de anti-vaccinatiegroepen die willen aantonen dat elk temporeel verband ook een causaal verband is. Welke voorstellen willen we doen? Het kan nuttig zijn om populatie-onderzoek uit te voeren om achtergrondincidentie te bepalen van verschillende aandoeningen (cf. Black et al. the Lancet 2009;374:2115). Er is een project goedgekeurd door KCE voor auto-immune aandoeningen. Een uitgebreider pakket van aandoeningen zou kunnen onderzocht worden in Vlaanderen in samenwerking met de Vlaamse mutualiteiten. Opzetten van een onderzoeksprogramma met enkele geïnformatiseerde netwerken van zorgverstrekkers (huisartsen, pediaters, ziekenhuizen, ) en ziekenfondsen waar een aantal belangrijke medische gebeurtenissen gedefinieerd worden tijdens de eerste twee levensjaren en dan teruggekoppeld worden naar de vaccinatie van de kinderen. (Het gevaar hierbij is dat door het ontbreken van de achtergrond incidentie van heel wat aandoeningen associaties kunnen gevonden 18

19 worden die louter op toeval bestaan en die niet kunnen weerlegd worden door historische gegevens aangezien deze ontbreken). Het WIV pediatrische netwerk zou misschien kunnen meewerken om dit soort onderzoek op te zetten: zij hebben contactpersonen in alle pediatrische ziekenhuis diensten die meewerken aan de surveillance van infectieziekten. Hetzelfde zou kunnen gebeuren met oudere patiënten: reizigersvaccinatie op oudere leeftijd (> 50 jaar yellow fever) influenza en pneumokokken. Idem voor incidentie van (spontaan optredende) complicaties tijdens de zwangerschap. Instappen in EU-projecten die dezelfde doelstelling hebben: VAESCO. Apothekers kans geven adverse event registratie uit te voeren door bv. toegang tot Vaccinnet of op andere manier inzicht te geven in vaccinatiestatus. Zij hebben immers bijzonder veel patiëntencontacten en hebben omwille van het farmaceutisch dossier een goed zicht op wat zich voordoet. (Dit is besproken in WG 2 databeheer vaccinaties. Daar werd voorgesteld om apothekers geen toegang te geven tot Vaccinnet zelf, maar op termijn wel via Vitalink de gegevens te laten raadplegen.) Hoe verwoorden we dat in een doelstelling en in een actiepunt. Wij gaan er van uit dat de meeste vaccins efficiënt, doeltreffend en veilig zijn. Echter het is een maatschappelijke taak om dit gegeven blijvend te toetsen en om bewijzen op tafel te leggen dat dit inderdaad zo is. Voor vaccins geldt dit nog meer dan voor andere geneesmiddelen. Een antihypertensivum wordt geregistreerd op basis van de klinisch studies en er is niemand die ooit 20 jaar later zal vragen of het eigenlijk nog werkt. Voor vaccins ligt dit helemaal anders. Een vaccin wordt geregistreerd op basis van een bepaalde toestand, echter virussen, bacteriën, schimmels en andere parasieten kunnen wijzigen, maar ook het vaccin kan bepaalde wijzigingen ondergaan die niet gedetecteerd worden door de normale Quality measures zodat het vaccin potentieel een andere doeltreffendheid bekomt, maar hoe ga je een verlies van 10% efficacy detecteren wanneer we een dekkingsgraad hebben van 95% met een endemiciteit van de aandoening van 5 per per jaar? Actiepunten: 1. Het is nodig om over meer gegevens te beschikken in verband met de veiligheid van de vaccins. 2. Er zijn meer fase IV gegevens na implementatie van een vaccinatie nodig waaruit blijkt dat onze vaccins doeltreffend zijn. 3. Artsen moeten/zouden kunnen opgeleid worden om mee te helpen in het detectieproces van het veiligheidsprofiel van geneesmiddelen. Dit start met de basisopleiding van arts. Een cursus farmaco/vaccinovigilantie met risk management van nevenwerkingen is een must voor de toekomst. Best zou bekeken worden of en hoe de apothekers hierin een rol kunnen spelen. 4. Voor de opvolging van eventuele nevenwerkingen van vaccinaties moet een systematische methode afgesproken worden in overleg tussen het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (Geneesmiddelenbewaking) en de Vlaamse overheid. 5. Overkoepelend actiepunt rond registratie (zowel van ziekte, vaccinatie als nevenwerkingen): Men beschikt in België over een enorm potentieel, zowel op juridisch-organisatorisch vlak, met name: goed werkende privacywetgeving met bevoegde organen die op correcte wijze de afweging maken tussen ontsluiting van gevoelige data voor maatschappelijk relevante projecten en bescherming van de individuele privacyrechten, bestaan van een uniek rijksregisternummer voor de ganse bevolking, quasi universele dekking binnen de federale ziekteverzekering met mogelijkheid tot longitudinale en individuele opvolging van zorgconsumptie (op IMA-niveau vanaf 2002), via uniforme en gestandaardiseerde uitgavenregistratie 19

20 bestaan van specifieke, door de overheid beheerde klinische-epidemiologische database die in theorie de mogelijkheid aan de respectievelijke overheden zou moeten bieden om hun volksgezondheidsbeleid optimaal te sturen en op te volgen. Het basisprobleem blijft echter dat een niet onaanzienlijk aandeel van de verstrekkers/voorschrijvers zich niet altijd even bewust is van het potentieel maatschappelijk belang van de noodzaak van een correcte, gestandaardiseerde en exhaustieve registratie van klinische informatie via de door de overheid ter beschikking gestelde kanalen. Dit gegeven vormt een terugkerend probleem voor studies waar zorgconsumptiedata gekoppeld moeten worden met klinische indicatoren. Een (continue) sensibiliseringsoefening van de overheid naar de verstrekkers/voorschrijvers toe, lijkt aangewezen. Hierbij zou misschien de nadruk kunnen gelegd worden op het feit dat, gezien de heel strikte privacyregelgeving en de toepassing ervan door de bevoegde organen (in het bijzonder het sectoraal comité voor gezondheid en sociale zaken), waar iedereen binnen de sector zich bewust van is, een Big Brother-syndroom niet te vrezen valt in de Belgische context. Cijfers: 2.2. Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad De werkgroep heeft de cijfers die beschikbaar zijn rond vaccinatie gebundeld (zie bijlage werkgroep 1: cijfers). Van uit die lijst zijn dan de problemen en ontbrekende gegevens gehaald en opgelijst. Zo is men uiteindelijk tot een aantal actiepunten gekomen. Om te weten waar we staan, of en hoe we moeten bijsturen, om aanbevelingen te formuleren en om na te gaan of de aanbevelingen ook opgevolgd worden en de juiste interventies geïmplementeerd worden, zijn in de eerste plaats cijfers nodig, namelijk demografische cijfers (noemer), vaccinatiedata en ziektecijfers. In wat volgt gaan we dieper in op de Vlaamse cijfergegevens. Waar zijn de problemen of wat kan er geoptimaliseerd worden en hoe? Qua algemene vaccinatiegraad: De vaccinatiegraad voor basisvaccinaties bij jonge kinderen in Vlaanderen is hoog (>95% voor alle vaccins behalve pneumokokken in 2008). Dit uitstekend resultaat is evenwel van recente datum. De opvolging van leeftijdsaanbevelingen is suboptimaal, wat impact heeft op de bescherming tegen pertussis in het eerste levensjaar. De eerste dosis mazelen-bof-rubella vaccin (MBR) wordt bij 25% van de gevaccineerde kinderen na de aanbevolen leeftijd (12 maand) toegediend, wat een risico inhoudt op eventuele outbreaks en epidemieën. Voor vaccindosissen aanbevolen bij kinderen na 18 maand is de vaccinatiegraad suboptimaal. Ze is zeker te laag voor mazelen (tweede dosis MBR), waarvoor de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) ook een vaccinatiegraad van 95% aanbeveelt. De zelf-gerapporteerde vaccinatiegraad voor de herhaling van de tetanusvaccinatie bij volwassenen daalt met de leeftijd en is minder dan 50% bij 55+ers, zowel mannen als vrouwen. De WGO-doelstelling die een vaccinatiegraad van 75% tegen griep in risicogroepen voorschrijft, wordt nog niet bereikt: griepvaccinatie bereikt minder dan 50% van de risicopersonen onder de 65 jaar, en ook minder dan 50% van de jongere 65-plussers. Oudere bejaarden worden wel goed bereikt. Een verhoging van de vaccinatiegraad met griepvaccin bij risicopersonen jonger dan 65 jaar zou een daling in hospitaalopnames door griep kunnen teweegbrengen (KCE rapport 162-C). De vaccinatiestrategie ter preventie van kinkhoest (pertussis) dient te verbeteren om infecties bij zuigelingen te voorkomen. 20

21 Slechts een minderheid van de volwassen risicopersonen vermeldt pneumokokkenvaccinatie (in de laatste 5 jaar); er is echter onzekerheid of een hogere vaccinatiegraad ook gezondheidswinst zal opleveren. De vaccinatiegraad met griepvaccin bij risicopersonen <65 jaar zou moeten verhogen om een daling in hospitaalopnames door griep te bekomen. Qua Vatbaarheid: Serologische gegevens wijzen op onvoldoende mazelenimmuniteit bij kinderen (na kleuterleeftijd) en jongvolwassenen (geboren na 1970), onvoldoende bofimmuniteit bij adolescenten en volwassenen, en onvoldoende rubella-immuniteit bij vrouwen op vruchtbare leeftijd. Deze ondermaatse cijfers zijn in de eerste plaats het gevolg van jarenlange suboptimale vaccinatie (<95%). Tetanus- en difterieimmuniteit is onvoldoende bij >40-jarigen (zie Fig 3). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Difterie Tetanus Leeftijd (jaar) Figuur: Fractie van personen (in Vlaanderen) van verschillende leeftijden in wiens serum seroprotectieve antilichaamspiegels tegen difterie (>0,1 IU/ml)(N=438) en Tetanus (> 0,15 IU/ml)(N=297) werden aangetroffen. Bewerking van gegevens uit een Belgische seroprevalentiestudie 2006 (Theeten 2011). Qua bewaking van het vaccinatieprogramma: Er zijn geen betrouwbare vaccinatiegraadgegevens voor volwassenen. Ondergevaccineerde populaties zijn te weinig bekend om gerichte strategieën te kunnen ontwikkelen (zie ook ondergevaccineerden). Vaccinatiegraadstudies worden niet systematisch gepland (geen vaste routine). Serologische studies worden enkel ad hoc uitgevoerd. Congenitaal Rubella Syndroom (CRS) surveillance is niet compleet. Pedisurv 3 kan nog niet automatisch vaccinatiegegevens vanuit Vaccinnet bekomen (WG 2: dit zal via Vitalink gebeuren). Pneumokokkensurveillance bij kinderen is uiterst belangrijk in het licht van de vervanging van vaccinstammen door niet-vaccinstammen in België (en in andere Europese landen), ook bij 3 In het kader van de eradicatie van poliomyelitis in de Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) in juni 2002 en de eliminatie van mazelen tegen het jaar 2010 werd er besloten in België een surveillance systeem van enkele zeldzame aandoeningen bij kinderen op te zetten (Pedisurv).( 21

22 volwassenen is surveillance nodig om de impact van de huidige en toekomstige pneumokokkenvaccins te kunnen inschatten. Er zijn gegevens nodig van effectiviteit van vaccins (vaccine effectiveness), o.a. voor de bofcomponent in het MBR-vaccin. De impact van het hepatitis B vaccinatieprogramma op het voorkomen van hepatitis B bij volwassenen is nog niet bekend. De registratie (in Vaccinnet) van de vaccinatiestatus van volwassenen gebeurt door verschillende gezondheidswerkers en organisaties zodat het achterhalen van de juiste vaccinatiestatus van een individu moeilijk is. (zie WG 2) Ook voor registratie van vaccinatiestatus van kinderen zijn er nog knelpunten: o Artsen in Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) registreren voor 100 % in Vaccinnet. Omdat andere vaccinatoren nog onvoldoende registreren voelen CLB s zich verplicht om vaccinatiedata die door andere vaccinatoren zijn toegediend bij te houden, wat een bron is van fouten en bron van ergernis. o Wat met personen die geen rijksregisternummer hebben? Actieplan Ter verbetering van de vaccinatiegraad: Strategie gericht op behoud van huidige vaccinatiegraad voor basisvaccins aanbevolen tot de leeftijd van 18 maand. Actie ondernemen om een vaccinatiegraad 95% of hoger met 2 dosissen MBR vaccin te bereiken. De eliminatiedoelstelling mazelen en rubella (WGO-criteria) zou behaald moeten worden. Actie ondernemen om vaccinatiegraad voor herhalingsvaccins DTPa-IPV en dtpa 90% te bereiken bij jongeren <20j. Actie ondernemen i.v.m. minstens 1 dosis dtpa voor volwassenen in contact met baby s en jonge kinderen, én opvolging voorzien. Actie ondernemen om de vaccinatiegraad tegen seizoensgriep te verhogen, vooral bij risicogroepen jonger dan 65 jaar. Overwegen of andere vaccins die door de HGR worden aanbevolen ook in de korf met gratis aanbod kunnen worden opgenomen, en het huidige financieringsmodel daarvan in vraag stellen (zie WG 3). Aanbevelingen implementeren i.v.m. ondersteuning van vaccinatoren buiten de preventieve organisaties en aandacht voor specifieke risicogroepen voor ondervaccinatie (zie WG 3) bij Vlaamse jongeren (zie vaccinatiegraadstudies 2005 en 2008). Opvolgen of de sociale gradiënt die werd gezien bij HPV-vaccinatie verdwijnt nu het gratis programma is geïmplementeerd. Stappenplan formuleren hoe optimale vaccinatiegraadcijfers kunnen bereikt worden, met ook prioriteitenbepaling binnen programma. Ter verbetering van de opvolging: 1. Bij elke aanbeveling ook een strategie voorzien om de toepassing ervan te evalueren. 2. Driejaarlijkse vaccinatiegraadmeting bij zuigelingen en adolescenten, met een bijkomende cohorte volwassenen (ouders en niet-ouders, o.a. om cocoonvaccinatiestrategie dtpa te evalueren). De frequentie kan dalen zodra Vaccinnet vollediger wordt, wat eerder zal gebeuren voor vaccinaties op kinderleeftijd dan op volwassen leeftijd. 3. Verdere validering van volledigheid en correctheid van Vaccinnet-gegevens tijdens elke vaccinatiegraadmeting (zie WG2: datakwaliteit blijven evalueren). 4. Vijfjaarlijkse seroprevalentiestudie in een representatief staal van de bevolking (2000 stalen). Dit is momenteel de enige betrouwbare manier om DT-protectie in de bevolking op te volgen, en maakt 22

23 ook een betrouwbare meting van HBV-prevalentie in de verschillende leeftijdsgroepen mogelijk. Daarnaast kunnen ook niet-vaccineerbare infectieziekten en andere aandoeningen via dergelijke stalenbank worden opgevolgd, en zouden de stalen ook voor andere aspecten kunnen renderen (bv. blootstelling aan exogene factoren uit het milieu). 5. Opzetten en ondersteuning van specifieke outbreakteams die ook vaccin-effectiviteitstudies uitvoeren (field effectiveness), in het bijzonder i.v.m. bofvaccin. 6. Ondersteuning van surveillance via Pedisurv, o.a. door linking met Vaccinnet om vaccinatiegegevens te bekomen (zie ook WG 2 databeheer vaccinaties). 7. Ondersteuning van surveillance van infectieziekten bij volwassenen, o.a. IPD. 8. Datalinking (met Rijksregister/ Kruispuntbank e.d.) mogelijk maken om risicogroepen voor ondervaccinatie beter op te sporen en om serologische studies en andere surveillancesystemen informatiever te maken (zie ook WG 2 databeheer vaccinaties). 9. gericht onderzoek naar knelpunten bij ondergevaccineerde kinderen (minstens éénmalig) cf. verderop sub ondergevaccineerden. Subdoelstellingen vaccinatie 1) Verhogen van de vaccinatiegraad voor MBR2 bij adolescenten en jonge volwassenen (<30 jaar), tot 95%, en verbeteren van de registratie. 2) Verhogen van de vaccinatiegraad met dtpa bij jongvolwassenen met kinderwens en verbeteren van de registratie. 3) Bereiken van een vaccinatiegraad van 90% of hoger bij meisjes met HPV-vaccin, en verbeteren van de registratie. 4) Bereiken van een vaccinatiegraad van 90% of hoger bij adolescenten met dtpa vaccin en verbeteren van de registratie. 5) Bereiken van een vaccinatiegraad van 75% met griepvaccin in risicogroepen (vooral jonger dan 65 jaar) en verbeteren van registratie. Subdoelstelling protectie 1) Verhogen van tetanus seroprotectie bij 55-plussers (naar huidig niveau van de populatie jonger dan 55 jaar) en verbetering van de opvolging. Levenslange vaccinatie Het accent en de ondersteuning van vaccinaties ligt voornamelijk bij kinderen en de werkende volwassene. Er is minder aandacht en ondersteuning voor de continuïteit van vaccinatie na 16 jaar en levenslang. Er is geen vaccinatiekalender voor +16-jarigen in een format zoals voor de basisvaccinaties. Het opstellen van een vaccinatiekalender mag niet beperkt blijven tot één levensfase. Het opstellen van een vaccinatiestrategie die de hele levensloop van een persoon bestrijkt, is te verkiezen. Bescherming tegen aandoeningen die kunnen vermeden worden door vaccinatie is mogelijk bij kinderen en adolescenten, gezonde volwassenen, risicopersonen met een verhoogde kans op dergelijke aandoeningen en oudere personen. Ook mensen die in contact komen met personen met een verhoogd risico en gezondheidswerkers komen in aanmerking om gevaccineerd te worden om de overdracht van bepaalde ziekteverwekkers naar de kwetsbare populatie te verminderen. Een levenslange vaccinatiestrategie die rekening houdt met al deze factoren dient te worden uitgestippeld. 23

24 Nood aan een algemene vaccinatiekalender die de volwassen leeftijd omvat Om een levensloop-omvattende vaccinatiegraadstrategie te kunnen ontwikkelen is er nood aan een vaccinatiekalender die alle leeftijden overspant, naar het voorbeeld van de vaccinatieaanbevelingen van de WGO en het CDC. Een eerste aanzet wordt hieronder gegeven, gebaseerd op de huidige aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Hierop dient via een consensus-strategie te worden verdergewerkt (zie verder), met toetsing bij de verschillende vaccin-aanbevelers, beroepsgroepen en vaccinatoren. Een bijkomende legende en/of schema met duiding van de personen met risicofactoren waardoor ze in aanmerking komen voor een vaccin is eveneens gewenst. Basisvaccinatieschema voor kinderen en adolescenten zoals opgesteld door de Vlaamse Overheid: zie termen p. 82 Een mogelijk vaccinatieschema voor de gezonde volwassenen en volwassenen met risicofactoren : j j. 65 j. Tetanus difterie - 1 malig dtp i.p.v dt*, verder dt om de 10 j. pertussis Seizoensgriep 1 dosis jaarlijks 1 dosis jaarlijks Pneumokokken 2 doses met 5-7jaar interval 1 dosis om de 3-5 jaar bij asplenie - splenectomie Hepatitis A Hepatitis B 1 dosis om de 5-7 jaar 2 doses 3 doses *indien contact met jonge zuigelingen, inclusief gezondheidswerkers Voor alle personen die volgens de leeftijdscategorie in aanmerking komen. Aangewezen bij aanwezigheid van risicofactoren (medisch, levensstijl, beroep en andere) Waar zijn de problemen voor het ontwikkelen van een levenslange vaccinatiestrategie? Er bestaat geen uniforme opvolging van de vaccinatiestatus van volwassenen; we hebben onvolledige gegevens en een gebrekkig systeem van opvolging: Vaccinnet biedt toekomst maar dient eenvoudig te hanteren te zijn vanuit het elektronisch medisch dossier (EMD). (zie WG 2) Er is onvoldoende consensus over de betrokken artsengroepen heen. Actiepunten rond levenslange vaccinatiestrategie Aanduiden van hoofdvaccinator en/of verantwoordelijken en deze dan voldoende ondersteunen i.v.m. de uitvoering van zijn taak (zie ook WG 3). Het gebruik van een centrale gegevensbank optimaliseren. Alle vaccinatoren en/of verantwoordelijken: huisartsen, CRA s, Kind en Gezin, CLB, arbeidsgeneeskundige diensten, spoeddiensten, reisvaccinatiecentra, gynaecologen, pediaters, nefrologen, pneumologen, hematologen en andere specialisten dienen eenzelfde centrale databank consequent te gebruiken om vaccinatiegegevens te bewaren. (zie WG 2: Vaccinnet) De consensus over levenslange vaccinatie ontwikkelen en laten toepassen. 24

25 2.3. Kosten baten Bevoegdheden & Beslissingsproces Het vaccinatieschema voor Vlaanderen en beslissingen om het Vlaamse vaccinatieprogramma te wijzigen, gebeuren door de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Er bestaan verschillende middelen om de aanbeveling en het beslissingsproces te ondersteunen, maar deze zijn niet altijd praktisch bruikbaar of zeer tijdsintensief. Transparantie in het beslissingsproces draagt bij tot het beter aanvaarden van wijzigingen in het vaccinatieprogramma door alle actoren en betrokkenen. De meeste modellen en checklists zijn gericht op het beslissingsproces om tot een wetenschappelijke aanbeveling van vaccinatie te komen (in België gebeurt dit door de Hoge Gezondheidsraad) en niet op het beslissingsproces om een vaccin op te nemen in een georganiseerd programma. We stellen voor gebruik te maken van een model gebaseerd op de criteria van de WGO en een model ontwikkeld door Piso en collega s (2009), aangepast aan de Belgische en Vlaamse context. Hierbij willen we de verschillende criteria en afwegingen die een rol spelen in het beslissingsproces om een vaccin op te nemen in een georganiseerd programma identificeren alsook de rol van de betrokken instanties in België en Vlaanderen aangeven. De uiteindelijke beslissing rond het al dan niet opnemen van een vaccin in het vaccinatieprogramma is gebaseerd op verschillende criteria en afwegingen en is niet altijd terug te brengen tot een rechtlijnig proces. Bovendien moet rekening gehouden worden met de epidemiologische situatie in Vlaanderen, België en wereldwijd (outbreaks, nieuwe varianten ): beschikbaarheid van gegevens is van belang. Daarenboven moet een beslissing binnen een realistisch tijdsschema kunnen plaatsvinden. In een eerste gedeelte wordt een theoretisch model beschreven met verwijzing naar de concrete realiteit voor Vlaanderen en België. In een tweede gedeelte worden een aantal zaken wat meer in detail verduidelijkt. Theoretisch model toegepast voor de realiteit in Vlaanderen en België (zie Figuur 1: p. 29) 1. Prioriteit op vlak van volksgezondheid De vraag of een ziekte waarvoor een vaccin beschikbaar is al dan niet als prioriteit voor de volksgezondheid wordt beschouwd, is een afweging die in principe gebeurt voor verdere analyse van het probleem. Deze afwegingen gebeuren op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad om een wetenschappelijk onderbouwd advies te geven. Het is wenselijk dat de Vlaamse Vaccinatiekoepel advies geeft voor de implementatie en uitvoering in een georganiseerde vaccinatieprogramma. (zie WG 3) Er bestaan geen specifieke drempelwaarden voor het bepalen of een ziekte als een ernstig probleem voor volksgezondheid beschouwd kan worden. De ziektelast (punt 2) die voorkomen kan worden door het vaccin is één van de voornaamste criteria die in overweging wordt genomen. Daarnaast spelen internationale organisaties zoals de WGO en de ECDC een belangrijke rol in het aanbevelen van vaccinatiestrategieën en het stellen van prioriteiten en doelstellingen. Vlaanderen heeft zich bv. ook geëngageerd in het behalen van internationaal vastgelegde eliminatie- of eradicatie-doelstellingen (bv. mazelen en polio). De perceptie van publiek en medische wereld over de ziekte en het vaccin dient ook in overweging te worden genomen. Indien een aandoening ernstig is en vaak voorkomt en het vaccin als veilig en effectief wordt ervaren, vergroot de kans op het goed aanvaarden van een nieuw vaccin met een hoge vaccinatiegraad. In België worden 25

26 sommige vaccins via de mutualiteiten of het RIZIV gedeeltelijk terugbetaald, wat dan weer de publieke opinie kan beïnvloeden alsook vragen oproept rond gelijkheid van behandeling (punt 6). 2. Ziektelast Ziektelast (burden of disease) is één van de voornaamste drijfveren om een vaccin te ontwikkelen en te introduceren. Klinische presentatie alsook epidemiologische criteria (incidentie, hospitalisatie, mortaliteit ), de nationale en internationale context en het bestaan van risicogroepen of risicofactoren worden hierbij in overweging genomen. Van cruciaal belang is dan ook het beschikken over betrouwbare surveillancegegevens (zie cijfers ), bij voorkeur op Vlaams niveau. De ziektelast wordt geëvalueerd op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad om te komen tot een wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling. De Vlaamse Vaccinatiekoepel kan dit verder bekijken om te komen tot een advies over implementatie in het georganiseerde vaccinatieprogramma. 3. Efficaciteit, effectiviteit en veiligheid van het vaccin Efficaciteit wordt voor de licentie van een vaccin geëvalueerd, op basis van gecontroleerde studies in ideale omstandigheden. Effectiviteit beschrijft de bescherming die door het vaccin wordt geboden in de reële populatie, en is meestal lager dan de efficaciteit. Als deel van de post-marketing surveillance zou vaccinatie-effectiviteit moeten worden opgevolgd alsook de bijwerkingen. De veiligheid van een nieuw vaccin wordt geëvalueerd door klinische trials voordat het wordt geïntroduceerd. Tijdens deze trials kunnen echter zeldzame nevenwerkingen worden gemist, die wel via post-marketing surveillance gedetecteerd worden. Het zorgvuldig afwegen van de risico s ten opzichte van de voordelen van vaccinatie is belangrijk en deze ratio van risico/voordelen kan variëren tussen landen. Deze afwegingen gebeuren op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad voor wat betreft de wetenschappelijke aanbeveling en door de Vlaamse Vaccinatiekoepel voor het georganiseerde vaccinatieprogramma, bijwerkingen worden opgevolgd door het FAGG en kunnen door de vaccinatoren gesignaleerd worden via Vaccinnet en FAGG (zie WG 2). 4. Andere interventies of maatregelen Alternatieve maatregelen dan universele vaccinatie, zoals vaccinatie van specifieke groepen of risicopersonen, inhaalvaccinatie of andere controlemaatregelen (bv. screening) worden ook overwogen tijdens het beslissingsproces. Bij deze overweging wordt rekening gehouden met de effectiviteit, kosten, haalbaarheid en praktische overwegingen van de verschillende opties. Deze afwegingen gebeuren op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad voor de wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling en door de Vlaamse Vaccinatiekoepel voor de concrete implementatie in het georganiseerde vaccinatieprogramma. 5. Formulering vaccin, bevoorrading Hierbij wordt de formulering van het vaccin, of het monovalent is, of een combinatievaccin, manier van toediening en aantal dosissen in overweging genomen. Daarnaast wordt ook gekeken naar de compatibiliteit met het bestaande schema. De bevoorrading en beschikbaarheid van het vaccin moeten steeds gewaarborgd kunnen worden door de producent. Deze afwegingen gebeuren op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad voor de wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling en door de Vlaamse Vaccinatiekoepel voor de implementatie in het georganiseerde vaccinatieprogramma. 26

27 Voor de bevoorrading en beschikbaarheid worden normen opgelegd door de Vlaamse overheid voor de verschillende producenten. Wel kunnen die niet steeds nageleefd worden. 6. Gelijkheid en ethische overwegingen Gelijkheid en ethische overwegingen houden in dat vaccins universeel beschikbaar zijn, toegankelijk en betaalbaar voor iedereen en in het bijzonder voor de meest kwetsbare groepen. Gelijke kansen in het aanbod van vaccinatie en de toegang tot informatie vallen onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse Gemeenschap. Een vaccin dat niet wordt opgenomen in het vaccinatieprogramma maar dat wel beschikbaar is en (gedeeltelijk) betaald moet worden door de patiënt, kan leiden tot ongelijkheid (bv. terugbetaling door het RIZIV of mutualiteit). Bijkomende ethische discussies kunnen ontstaan vanuit de kosteneffectiviteit benadering waarbij al dan niet gezondheidsgerelateerde kosten worden ingesloten. Deze afwegingen gebeuren op het niveau van de Hoge Gezondheidsraad voor de wetenschappelijke aanbeveling en door de Vlaamse Vaccinatiekoepel voor de implementatie in het georganiseerde vaccinatieprogramma. Wanneer een gedeeltelijke terugbetaling geldt voor een vaccin, zonder dat het opgenomen is in het vaccinatieprogramma, is de kans groot dat er een suboptimale coverage is, wat ook risico s inhoudt naar verschuivingen in de leeftijdsvoorkeur van de ziekte. Een gedeeltelijke terugbetaling is niet altijd een goede oplossing. Bij voorkeur worden de vaccins in het vaccinatieschema voor Vlaanderen door de Vlaamse overheid gratis ter beschikking gesteld van de vaccinatoren om de drempel tot vaccineren zo laag mogelijk te houden en om een optimale vaccinatiecoverage te kunnen realiseren. 7. Economische en financiële overwegingen Nieuwe vaccins zijn vaak duurder en economische en financiële overwegingen waaronder kosteneffectiviteitsstudies maken meer en meer deel uit van het beslissingsproces. Sleutelcomponenten van de kosteneffectiviteitsanalyses zijn de kosten van het vaccin en het vaccinatieprogramma en de voordelen van vaccinatie. Besparingen in de gezondheidskosten of verbetering van de levenskwaliteit of levensverwachting zijn criteria die steeds worden opgenomen, terwijl indirecte voordelen niet altijd in overweging worden genomen. Deze kosteneffectiviteitsstudies worden meestal uitgevoerd door of op vraag van het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). De Vlaamse Gemeenschap houdt rekening met bijkomende financiële overwegingen van het georganiseerde vaccinatieprogramma, waarbij de middelen nodig voor de introductie van een nieuw vaccin, het aanpassen van het vaccinatieprogramma, eventuele bijkomend personeelskosten, distributiekosten en het op lange termijn kunnen blijven financieren van het volledige vaccinatieprogramma worden overwogen. Soms kunnen verschillende vaccinaties concurrentieel staan tegenover elkaar bij beperkte budgetten. Dan moeten er keuzes gemaakt worden qua prioriteit. Vaccins voor het vaccinatieprogramma worden gratis ter beschikking gesteld van de vaccinatoren, met levering aan huis. Hiervoor worden overheidsopdrachten uitgeschreven voor de aankoop en levering van vaccins. Hierbij wordt rekening gehouden met verschillende criteria, niet enkel de kostprijs. De protocolakkoorden van 20 maart 2003 en van 28 september 2009 regelen de medefinanciering van het vaccinatieprogramma door het RIZIV. Momenteel bedraagt deze twee derde van de aankoopprijs. Het overige derde wordt dus door de Gemeenschappen gedragen. Voor Brussel financiert de GGC het gemeenschapsgedeelte van de kostprijs voor huisartsen en pediaters. De vaccins voor unicommunautaire Vlaamse instellingen in Brussel (K&G, CLB, UZ VUB) worden door de Vlaamse Gemeenschap betaald. De verwachting is dat deze situatie na de volgende staatshervorming zal wijzigen. 27

28 8. Wettelijke en politieke overwegingen Tijdens het beslissingsproces moet met verschillende wettelijke en politieke overwegingen rekening worden gehouden en bestaat er specifieke regelgeving voor België en Vlaanderen. In het verleden werden soms asymmetrische beslissingen genomen in België waarbij de Franstalige Gemeenschap andere keuzes, timing of prioriteiten stelde vergeleken bij de Vlaamse Gemeenschap (bv. meningokokkenvaccinatie ( ), boostervaccinatie kinkhoest in 2009, HPV-vaccinatie in 2010). 9. Uiteindelijke beslissing De drijvende kracht om een vaccin al dan niet op te nemen in het georganiseerde programma kan uit verschillende hoeken komen: de wetenschappelijke aanbevelingen geformuleerd door de Hoge Gezondheidsraad, de specifieke epidemiologische situatie, internationale organisaties, de private sector, perceptie door de bevolking en de media over de ernst van de ziekte en mogelijkheden qua vermijdbaarheid door vaccinatie, haalbaarheid en organisatorische aspecten (implementatie) en natuurlijk ook politieke keuze. De aanbeveling voor de implementatie in het georganiseerde programma gebeurt door de Vlaamse Vaccinatiekoepel. De uiteindelijke beslissing ligt bij de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. De uiteindelijke beslissing voor welke vaccins een overheidsopdracht wordt uitgeschreven ligt immers bij de Gemeenschappen (zie bijzondere wet van 1980 en protocolakkoorden). Zij bepalen ook de te volgen procedure voor die overheidsopdrachten. 10. Implementatie Hieronder verstaat men alle praktische aspecten rond het aanpassen van het vaccinatieprogramma, de bepaling van de doelgroepen die in aanmerking komen voor vaccinatie in het vaccinatieprogramma (op basis van prioriteiten voorgesteld door de HGR, het KCE, de WGO), de effectieve introductie, communicatie, bewaking van de kwaliteit van het vaccin en van de koudeketen, zowel bij transport voor levering als bij de vaccinatoren, garanties voor de continuïteit van de leveringen, vermijden van stockbreuk,. Voor de implementatie wordt ook rekening gehouden met organisatorische mogelijkheden en de beoogde impact op de epidemiologie (bv. meningokokkenvaccinatie vanaf eind 2001). Deze opvolging gebeurt door de Vlaamse Gemeenschap, in overleg met verschillende partners waaronder de Vaccinatiekoepel, vaccinatoren, Kind en Gezin, de CLB s, het WIV en FAGG. De randvoorwaarden voor de leveranciers worden bepaald in de overheidsopdrachten. 11. Surveillance/Revisie Na implementatie blijft het opvolgen van de kwaliteit van het vaccinatieprogramma noodzakelijk waaronder de vaccinatiegraad, de immuniteit, de epidemiologische impact en de frequentie, aard en ernst van eventuele nevenwerkingen. Tijdens het beslissingsproces moet aandacht gegeven worden aan de eventuele nood aan het opzetten van bijkomende surveillancesystemen of -studies. Op basis van deze surveillancegegevens kan een herziening van de beslissing plaatsvinden waarbij opnieuw de kosteneffectiviteit wordt geëvalueerd wanneer de epidemiologie van de infectieziekte veranderd is. Indien beslist wordt om het vaccin niet op te nemen in het vaccinatieprogramma is revisie steeds mogelijk bv. wanneer meer gegevens beschikbaar worden, de epidemiologische situatie verandert of andere formuleringen beschikbaar worden. 28

29 Deze opvolging gebeurt door de Vlaamse Gemeenschap, op basis van Vaccinnet, vaccinatiegraadstudies en surveillance, in overleg met verschillende partners waaronder het WIV, de farmaceutische industrie, en het FAGG. Figuur 1: Model van analytische stappen in het beslissingsproces (gebaseerd op WGO, WHO/IVB/05.18 en Piso & Wild, Vaccine 2009). 1. Prioriteit op vlak van volksgezondheid 2. Ziektelast 3. Efficaciteit, effectiviteit en veiligheid 6. Gelijkheid en ethische overwegingen 8. Wettelijke en politieke overwegingen Vaccin 5. Formulering vaccin, bevoorrading 4. Andere interventies of maatregelen 7. Economische en financiële overwegingen 9. Uiteindelijke beslissing 10. Implementatie Geen implementatie 11. Surveillance/Revisie 29

30 Actiepunten en problemen: cf. Cijfers. belang van goede surveillancegegevens op Vlaams en nationaal niveau (zie ook punt 11). Vaccinovigilance, uitbouwen van structurele samenwerking met FAGG (zie vaccinovigilantie) Hoe kunnen meer garanties ingebouwd worden qua reservevoorraad bij de leveranciers om stockbreuk te vermijden? Hoe kan vermeden worden dat een monopoliepositie van één leverancier zou leiden tot al te hoge kosten vergeleken bij prijzen die bekomen worden wanneer concurrentie speelt? Aandacht voor de ongelijkheid die ontstaat indien een vaccin niet wordt opgenomen in het vaccinatieprogramma maar wel gedeeltelijk wordt terugbetaald door mutualiteiten of RIZIV. Een socio-economische gradiënt in vaccinatiegraad werd aangetoond voor niet-gratis HPV-vaccins met gedeeltelijke terugbetaling (Lefevere et al. 2011) en bestaat mogelijk ook voor niet-gratis rotavirusvaccins. Overleg voorzien op de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid (IMC) vooraleer terugbetaling voorzien wordt. Terugbetaling wordt best ook geregeld via een protocolakkoord of een overeenkomst tussen de verschillende overheden. Na de staatshervorming kan deze situatie gewijzigd worden. Structurele oplossing zoeken voor het aanbod van vaccinaties voor privéscholen (cf. mazelen Joodse gemeenschappen) (zie ook WG 3 + WG4). Erkenning Vlaamse Vaccinatiekoepel (zie ook WG 3). Opmaak Ministerieel Besluit (MB) ter bepaling van het vaccinatieschema voor Vlaanderen. zie ook Cijfers systematische surveillance, vaccinatiegraadmetingen, opvolging van neveneffecten, serotheek. Voor elke ziekte waartegen gevaccineerd wordt in het vaccinatieprogramma van de Vlaamse overheid moet nagegaan worden op welke manier deze ziektes best kunnen opgevolgd worden (via een peilnetwerk van laboratoria, Pedisurv, huisartsenpeilpraktijken, referentielab, ). Momenteel wordt deze surveillance op verschillende beleidsniveaus (federaal, Vlaams) uitgevoerd, wat coördinatie, integratie en doorstroming van gegevens niet evident maakt. Bovendien zijn er hiaten. Budgetplanning over meerdere jaren is nodig om bv. vaccinatiegraadmetingen op regelmatige tijdstippen, bv. driejaarlijks, mogelijk te maken. Gezondheidseconomische studies zijn een belangrijk element om een zicht te krijgen op de kost en de gezondheidswinst van het vaccinatieprogramma. Regelmatige herevaluatie van kosteneffectiviteit is nodig, om het programma te kunnen aanpassen rekening houdend met de wijzigende epidemiologie en de gekende kostprijs van de vaccins in de overheidsopdrachten. Naast studies in opdracht van de federale overheid is het daarom nuttig dat Vlaanderen dergelijke studies bestelt. Dit zou kunnen gebeuren in de jaren dat er geen vaccinatiegraadstudie gebeurt. Bovenstaande punten kunnen worden gecombineerd in een globaal voorstel om een bedrag te voorzien voor monitoring in het kader van het vaccinatiebeleid. Dit zou een relatief stabiel bedrag kunnen zijn naast de middelen voorzien voor de aankoop van vaccins. Hiermee zouden dan in verschillende jaren deze middelen kunnen aangewend worden voor vaccinatiegraadstudies, kosteneffectiviteitsstudies, sero-epidemiologisch onderzoek, enz. 30

31 2.4. Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Aanbevelingen Inleiding De versnippering van het medisch zorglandschap in Vlaanderen heeft ertoe geleid dat er voor de aandoeningen die kunnen vermeden worden door vaccinatie talrijke organisaties, medici en beroepsverenigingen actief zijn. Aanbevelingen over vaccinaties kwamen tot stand vanuit verschillende perspectieven (federaal, regionaal, organisaties en beroepsverenigingen). Vanuit deze perspectieven nemen verschillende vaccinatoren hun rol op. Dit heeft geleid tot aanbevelingen voor vaccinaties die onderling kunnen verschillen in doelgroepen en vaccinatieschemata. In bijlage zit een inventaris van de vaccinatoren en de aanbevelingen. Wie vaccineert in Vlaanderen en welke aanbevelingen worden hierbij gevolgd? Dit is de eerste stap om een kritische evaluatie te doen van de verschillen die er bestaan tussen deze aanbevelingen. De verschillende actoren (organisaties, overheden, verenigingen en vaccinatoren) moeten tot een consensus komen over de te volgen aanbeveling voor een vaccin (doelgroepen, vaccinatieschemata, voorzorgen en contraindicaties). Waar zijn de problemen of wat kan er geoptimaliseerd worden en hoe? Algemene problemen: 1. Er zijn verschillende aanbevelingen van verschillende vaccinatoren en beroepsgroepen voor eenzelfde vaccin. 2. Er zijn bijkomende aanbevelingen nodig: Bv. Er is nood aan specifieke aanbevelingen voor vaccinaties bij gezondheidswerkers, voor contactpersonen van patiënten met een verhoogd risico op een aandoening die kan vermeden worden door vaccinatie, voor de frêle ouderling (al dan niet in een rusthuis), en voor de zwangere vrouw. Nood aan nieuwe aanbevelingen 1) Nood aan aanbevelingen voor vaccinatie van gezondheidswerkers Het nut van vaccinatie van gezondheidswerkers is drieledig: Ten eerste beschermen bepaalde vaccins de gezondheidswerker tegen aandoeningen die door vaccinatie kunnen voorkomen worden en die door besmette patiënten kunnen overgedragen worden. Ten tweede reduceert het vaccineren van gezondheidswerkers de kans dat een aandoening die door vaccinatie kan voorkomen worden, overgedragen wordt door de gezondheidswerker naar de populatie die verzorgd wordt en die een risico loopt bij deze aandoening. Ten derde kan een hoge vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers werkverlet voorkomen tijdens epidemies van een aandoening die door vaccinatie kan voorkomen worden (bv. griep). Er bestaat geen specifieke aanbeveling voor vaccinaties bij gezondheidswerkers. Weliswaar kan men aanbevelingen voor vaccinatie van gezondheidswerkers vinden bij de verschillende vaccinaanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad: 31

32 Jaarlijkse vaccinatie tegen de seizoensgriep wordt aanbevolen voor gezondheidswerkers. De vaccinatie tegen kinkhoest (met het gecombineerde difterie- tetanus- kinkhoest vaccin (dtp)) wordt aanbevolen voor het verzorgend personeel van pediatrische diensten, materniteiten en kinderdagverblijven en onthaalmoeders van jonge kinderen. De vaccinatie tegen hepatitis A wordt aanbevolen voor personeel van instellingen voor mentaal gehandicapten. De vaccinatie tegen hepatitis B wordt aanbevolen voor personeelsleden die mogelijk bloedcontact hebben, zoals in de verzorgingssector, ziekenhuizen, thuiszorg, medisch pedagogische instellingen, psychiatrische ziekenhuizen, woonzorgcentra, kinderdagverblijven,... 2) Nood aan een specifieke aanbeveling i.v.m. indirecte bescherming van de kwetsbare populatie tegen aandoeningen die kunnen vermeden worden door vaccinatie. Bij een deel van de populatie, die risico loopt op een aandoening die door vaccinatie kan voorkomen worden, geven de beschikbare vaccins onvoldoende immunologisch antwoord en beschermen ze onvoldoende tegen de aandoening die men wil voorkomen door vaccinatie. Bij deze populatie behoren patiënten wiens immuniteit verstoord is door prematuriteit, een onderliggende aandoening (hematologische aandoeningen, aandoening met therapie die de eigen afweer onderdrukt) en hoge leeftijd met verhoogde kwetsbaarheid (frailty) en comorbiditeit. De bescherming die een vaccin al dan niet biedt aan een dergelijke patiënt is moeilijk vast te stellen op individuele basis, zodat de vaccinatie-aanbevelingen voor deze risicogroepen best gehandhaafd worden. Een bijkomende bescherming voor deze kwetsbare populatie kan bekomen worden door de vaccinatiegraad van personen met wie ze contact hebben te vergroten en op die manier overdracht naar deze kwetsbare populatie te verminderen. Deze kwetsbare populatie komt dikwijls in contact met gezondheidswerkers. Een hoge vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers kan deze kwetsbare populatie passief beschermen. Zo werd er aangetoond dat een hoge vaccinatiegraad tegen seizoensgriep bij verzorgend personeel van rusthuizen resulteert in een verminderde mortaliteit en hospitalisatie door griep bij rusthuisbewoners ongeacht de vaccinatiestatus voor griep van deze rusthuisbewoners (Hayward et al., BMJ 2007; 1-6). Jaarlijkse vaccinatie tegen de seizoensgriep wordt eveneens aanbevolen voor personen die onder hetzelfde dak wonen met een risicopersoon of kind < 6 maanden. Om jonge kinderen passief tegen kinkhoest te beschermen wordt vaccinatie van volwassenen volgens het principe van de cocoonvaccinatie aanbevolen. Voor jonge of toekomstige ouders, grootouders en hun naaste familiecontacten wordt vaccinatie tegen kinkhoest (gecombineerd dtp vaccin) aanbevolen wanneer er een kind <12 maanden in de familie is of verwacht wordt. De vaccinatie van kinderen jonger dan 2 jaar met het 7-valent conjugaat pneumokokkenvaccin resulteerde in andere landen in een belangrijke daling van invasieve pneumokokkenziekte veroorzaakt door serotypes vervat in het vaccin bij volwassenen en 65-plussers, maar niet in Vlaanderen. (KCE rapport 155C) 3) Nood aan aanbevelingen specifiek voor o zwangeren (wel beschikbaar via Domus Medica, in voorbereiding bij HGR) o frêle bejaarden 32

33 ACTIEPUNTEN en VOORSTELLEN Algemene actiepunten: Streven naar één instantie die aanbevelingen opstelt, in overleg met alle betrokkenen, en waarbij zowel de Vaccinatiekoepel als de andere organisaties aanvullen met aanbevelingen rond implementatie in hun specifieke context, in overleg met de Vaccinatiekoepel (zie ook WG 3). Een consensus gebaseerd op het wetenschappelijk dossier van effectiviteit en andere criteria (veiligheid, risico-inschatting,..) van de verschillende vaccins dient onderschreven en naar voren geschoven te worden door de verschillende instanties die aanbevelingen uitschrijven met name de Hoge Gezondheidsraad, de Vlaamse Vaccinatiekoepel, de aanbevelingen van huisartsen en beroepsverenigingen van specialisten. Gezamenlijke consensus over beroepsgroepen heen: infectiologen, pneumologen, pediaters, geriaters, huisartsen, nefrologen, cardiologen, hepatologen, oncologen, (de huisarts en de specialistische disciplines die zich met patiënten van een risicogroep bezig houden). Deze consensus kan resulteren in een aanbeveling van een levenslange vaccinatiestrategie met een vaccinatiekalender voor het leven (cf. bv. in referentie van ACIP) (zie ook levenslange vaccinatie). Het opstellen van een aanbeveling voor vaccinaties bij gezondheidswerkers. Het opstellen van een aanbeveling voor vaccinaties van contactpersonen van patiënten met een verhoogd risico op een aandoening die kan vermeden worden door vaccinatie. Het opstellen van een specifieke aanbeveling voor zwangeren en voor frêle 65-plussers. Een registratie van de vaccinaties in 1 centrale databank die toegankelijk is voor alle vaccinatoren kan de toepassing van deze levenslange vaccinatiestrategie ondersteunen en controleren. (zie WG 2: Vaccinnet) 2.5. Moeilijk te bereiken, ondergevaccineerde groepen ( how to reach the undervaccinated ) De bespreking van de ondergevaccineerde groepen hangt samen met outbreakvaccinatie en internationalisering. Inleiding Om op groepsniveau te verhinderen dat een infectieziekte aanwezig is in de populatie of dat het pathogene agens circuleert moeten voldoende personen gevaccineerd zijn. Dit aantal kan voor een besmettelijke ziekte berekend worden uitgaande van het basisreproductiecijfer 4 (R 0) van de ziekte. Voor mazelen ligt het basisreproductiecijfer tussen de (Brès 1986; De Schrijver 2004). Zo kan voor mazelen aangetoond worden dat minstens 94% van de vatbare populatie moet gevaccineerd worden om opstoten van de ziekte te voorkomen. De vaccinatiegraadstudies hebben aangetoond dat deze streefdoelen momenteel grotendeels behaald worden (Vandermeulen 2007; Vandermeulen et al. 2008a; Vandermeulen et al. 2008b). Toch zijn nog niet alle problemen opgelost. Omwille van een aantal variabele redenen zijn er in ons land wel afgebakende groepen te identificeren die vatbaar en kwetsbaar blijven voor infectieziekten waartegen doeltreffende vaccins bestaan. Op hun beurt kunnen deze ondergevaccineerde groepen een gevaar opleveren voor de ganse bevolking. In een beperkt aantal omstandigheden kan het nuttig zijn om na het ontdekken van een outbreak, over te gaan tot outbreakvaccinatie. Wat hieronder verstaan wordt en welke de ondergevaccineerde groepen zijn, wordt in de volgende paragrafen uitgewerkt. 4 Het gemiddeld aantal secundaire gevallen gegenereerd door 1 primair geval in een volledig vatbare populatie. 33

34 Outbreak en bijsturen van vaccinatieschema Registreren van sporadische infectieziekten en het in kaart brengen van ziekten die groepsgewijs kunnen voorkomen (epidemieën/outbreaks) zijn belangrijke wapens om zicht te houden op epidemische verheffingen, trends en identificatie van niches waar deze ziekten in verhoogde mate voorkomen. Surveillance en actief opsporen van haarden heeft in het verleden bijgedragen tot het opstellen of bijsturen van vaccinatieprogramma s. Dit geldt onder meer voor de tweede dosis vaccin tegen mazelen, bof en rode hond, het invoeren van de vaccinatie tegen meningokokken van serogroep C, het meer intensief vaccineren tegen kinkhoest of het invoeren van de veralgemeende vaccinatie van zuigelingen en adolescenten tegen hepatitis B (De Schrijver 1996; De Schrijver 2000; De Schrijver 2001; De Schrijver et al. 2007; De Schrijver 2011; De Schutter et al. 2002). Naast het bijsturen van de vaccinatieprogramma s heeft de identificatie van outbreaks ook geleid tot het ontdekken van groepen van personen die dringend nood hebben aan een correctie van hun vaccinatiegraad. Mazelen: Soms kan via het ontdekken van een outbreak een groep van de bevolking geïdentificeerd worden waarvan men voorheen niet besefte dat zij ondergevaccineerd waren. Dit was onder meer het geval voor de mazelenepidemie in enkele Joodse gemeenschappen in Antwerpen in 2008 (Lernout et al. 2009; Top et al. 2009). Een van de implicaties van het incident was dat de onderzoekers van de gelegenheid gebruik maakten om de vaccinatiestatus van de kinderen in het algemeen te verifiëren en bij te sturen. In werden nieuwe opstoten van mazelengevallen gezien in de schaduw van een veel uitgebreidere epidemie in Frankrijk. De grootste betrof een antroposofische gemeenschap, hiervan was al bekend dat de MBR vaccinatiegraad er laag is. Om transmissie vanuit Frankrijk en andere omringende landen in te dijken, formuleerde de HGR een reisaanbeveling tot een extra dosis bij zuigelingen in het eerste levensjaar, en inhaalvaccinatie bij jongeren en volwassenen geboren na 1970 die nog geen tweede dosis MBR hadden gekregen en nooit de infectie hadden doorgemaakt. Hepatitis A: De hepatitis A epidemie in het Mechelse (2008) (De Schrijver et al. 2006) heeft aangetoond dat jonge kinderen van allochtonen die op reis gaan naar en/of verblijven bij familieleden en vrienden (visiting friends and relatives) in landen met een verhoogd voorkomen van hepatitis A (Magreb landen) extra blootgesteld worden aan deze infectieziekte. In België hebben ze meestal de ziekte niet doorgemaakt en hebben daardoor geen immuniteit opgebouwd. Ze verblijven dan bij leeftijdsgenoten in landen waar de ziekte intens circuleert (voor de leeftijd van 10 jaar is iedereen er mee in contact geweest) en waar het besmettingsrisico zeer hoog is. Dikwijls komen ze (al of niet zelf ziek) terug naar België met hepatitis A en besmetten ze nadien broers en zussen of klasgenoten en zijn ze een bron voor verdere verspreiding van de aandoening (De Schrijver et al. 2004; De Schrijver et al. 2006). Het preventief vaccineren van deze groep dient overwogen te worden. Bof: In 2011 kwam er een opstoot van bof voor bij adolescenten en studenten die verklaard kon worden door een afnemende bescherming tegen de ziekte omwille van het verminderen of verdwijnen van een beschermende titer 5 antistoffen (De Schrijver 2011). De Antwerpse outbreak was erg vergelijkbaar met die in Nederland bij hogeschool studenten (Whelan et al. 2010). Kinkhoest : Jonge zuigelingen, waarbij kinkhoest een ernstig en levensbedreigend verloop kan hebben, worden meestal besmet door adolescenten of volwassenen uit hun omgeving (De Schutter et al. 2003). Studies hebben aangetoond dat de immuniteit tegen kinkhoest afneemt met de tijd die verstrijkt na de vaccinatie of na doormaken van de natuurlijke infectie, waardoor adolescenten en volwassenen opnieuw vatbaar worden voor een kinkhoestbesmetting (en ziekte) en een reservoir vormen voor de verspreiding van de kinkhoestbacterie (De Schrijver et al. 2007). Deze bevindingen hebben geleid tot een 5 De hoeveelheid antistoffen in een serum. 34

35 verhoogde aandacht voor deze groepen, tot het invoeren van een herhalingsdosis tegen kinkhoest op de leeftijd van jaar en tot de aanbeveling van de cocoonvaccinatie door de Hoge Gezondheidsraad (Hoge Gezondheidsraad, adviezen). Difterie: Epidemieën in de ex-ussr begin de jaren negentig en het overlijden van een 63-jarige Brusselse dame in Moskou door verstikking als gevolg van een complicatie van difterie (pseudomembranen pharyngeaal) heeft geleid tot een systematisch advies voor booster met tetanusdifterie om de tien jaar voor de hele bevolking (Van Gompel: persoonlijke communicatie) om het WGO-criterium te halen van minimum dekking van 75 % en zo het risico van epidemie op eigen bodem te verhinderen.(who 1974) Influenza A/H1N1: De afkondiging van een pandemie met een nieuw influenza A/H1N1 virus door de Wereldgezondheidsorganisatie in 2009 leidde ook in België tot een federaal geleide vaccinatiecampagne die initieel de volledige bevolking wou bereiken in een meerstappen-strategie. De snelheid waarmee het nieuwe virus zich verspreidde stond haaks op de traagheid waarmee de correcte gegevens i.v.m. de ernst en de specifieke risicofactoren voor dit virus bekend werden. Toch kon de strategie tijdig worden aangepast nadat gezondheidswerkers en risicogroepen waren bereikt. Een pandemie met een agressiever virus blijft mogelijk in de toekomst, en zal een nog snellere aanpak en beter gecoördineerde gegevensverzameling vereisen om morbiditeit en mortaliteit in te perken.(hanquet 2011) Outbreakvaccinatie In een beperkt aantal gevallen kan een vaccinatie die gebeurt in het verlengde van het ontdekken van een cluster bijdragen tot het indijken van de epidemie. Op dat moment spreekt men van outbreakvaccinatie. Voorbeelden zijn onder meer mazelen, bof, hepatitis A, meningokokken C, influenza en vroeger poliomyelitis. Outbreakvaccinatie maakt deel uit van een geheel van controlemaatregelen die kunnen genomen worden om de outbreak in te dijken. Dit geldt onder meer voor gedegen bron- en contactopsporing (bv. tuberculose), maatregelen naar patiënt en contacten toe (isolatie, persoonlijke hygiëne), chemoprofylaxe (bv. meningokokkeninfecties), en wering uit beroep, school of crèche (bv. hepatitis A). Er zijn een aantal beperkende voorwaarden om outbreakvaccinatie toe te passen: Meestal moet het gaan om een ziekte die van persoon op persoon overdraagbaar is. De ziekte moet belangrijk zijn en een potentieel gevaar inhouden voor verdere verspreiding. De diagnose moet snel en klaar kunnen gesteld worden. Men moet beschikken over een efficiënt vaccin dat eenmalig toe te dienen is en dat snel bescherming oplevert. Het vaccin moet ook betaalbaar zijn. De verspreiding van de ziekte moet gelimiteerd zijn om een succes in de omschrijving van de haard mogelijk te maken. Men moet voldoende snel kunnen reageren (tussenperiode tussen ontdekken en reageren moet voldoende kort zijn). De te vaccineren groepen moeten eenvoudig bereikbaar zijn. Dikwijls is de impact van de actie beperkt omdat men te laat of te onvolledig bepaalde patiëntcontacten benadert. Outbreakvaccinatie staat los van bijsturen van de vaccinatiestatus naar aanleiding van bepaalde incidenten of gebeurtenissen. Het is duidelijk dat tal van elementen zoals reizen, of een mogelijk contact al of niet dichtbij een goede reden is om de vaccinatiestatus van een persoon te checken en zo nodig te corrigeren (maar dat laatste is dus geen outbreakvaccinatie). Outbreakvaccinatie wordt onder voorwaarden toegepast voor de volgende infectieziekten: 35

36 Difterie Influenza Mazelen Meningokokken C infecties Bof Poliomyelitis Rabiës Rubella Ondergevaccineerden Onder de hoed "ondergevaccineerden" schuilen drie te onderscheiden groepen die vaak moeilijk via klassieke vaccinatieprogramma s worden bereikt, en voor wie specifieke acties nodig zijn. Zo onderscheiden we de "underserved", de "ondergevaccineerden" en de "risicogroepen". De "underserved" zijn individuen of groepen van individuen, die onvoldoende bereikt worden met de huidige middelen (bv. privéscholen zonder CLB-werking, zeer laag socio-economisch milieu, leerlingen met schoolabsenteïsme om diverse redenen (zowel hardnekkige spijbelaars als chronische zieke kinderen), toenemend aantal kinderen die thuisonderwijs volgen, toenemend aantal adolescenten die in geen enkele school zijn ingeschreven, rondtrekkende families zonder vaste woonplaats... ). De "ondergevaccineerden" zijn individuen of groepen van individuen, die wel bereikt worden met de huidige middelen maar toch niet conform de aanbevelingen gevaccineerd zijn (weigering van vaccinatie, antroposofische levenswijze ). De "risicogroepen" zijn individuen of groepen van individuen die een verhoogd risico lopen op een complicatie in geval dat een bepaalde ziekte zou optreden (bv. jonge zuigelingen en kinkhoest, chronische aandoeningen en griep, risicogroepen voor hepatitis B, ). Soms kunnen deze groepen ook vallen onder de underserved. Dan is er nog een aantal jongeren waar er registratieproblemen zijn, deze kunnen zowel underserved als overserved zijn. (zie ook WG4: communicatie) Een eerste groep betreft buitenlandse kinderen die op een reguliere manier naar België komen (bv. Nederlanders in de provincie Antwerpen). Zij worden maar op 2 momenten tijdens het schooljaar aan de geregistreerde CLB-populatie toegevoegd. In de tussentijd worden ze misschien gevaccineerd, maar het wordt niet in Vaccinnet ingebracht. Of ze missen net het vaccinatieaanbod. Een tweede groep betreft asielzoekers. Deze kinderen komen in opvangcentra (federale centra, Rode Kruis ) terecht, of in Lokale Opvanginitiatieven, en wisselen ook vaak van opvangplaats. Op deze opvangplaatsen is geen uniform vaccinatiebeleid, bovendien kan vaccinatie pas geregistreerd worden wanneer ze officieel opgenomen zijn in het bisregister en de gegevens aan Vaccinnet doorgegeven werden. Een derde groep betreft illegalen. Ze hebben wel recht op medische zorg, maar het kan niet geregistreerd worden omdat ze noch in het rijksregister, noch in het bisregister opgenomen zijn. Ook deze kinderen wisselen vaak van woonplaats en van school, het is daardoor zeer moeilijk om een coherent aanbod te doen. In het kader van de preventieve gezondheidszorg is het belangrijk deze groepen te onderscheiden en te karakteriseren omdat de reden(en) voor ondervaccinatie verschillen en er een gerichte aanpak nodig zal zijn om de vaccinatiegraad binnen deze 3 groepen te verbeteren. Anderzijds dient men zich te realiseren dat deze groepen enigszins overlappen, bv. een patiënt uit een risicogroep heeft mogelijk een verhoogde kans op ondervaccinatie, bv. vanwege het missen van een structureel aangeboden preventief medisch consult (type CLB) 36

37 door (frequente) afwezigheid door ziekte. Een antroposofische levenswijze betekent meestal ook een antroposofische school waarin niet steeds CLB-werking aanwezig is of waar vooral het advies van een antroposofische externe arts gevolgd wordt. Wat weten we actueel over deze groepen? Er zijn weinig bevattelijke wetenschappelijke gegevens over deze 3 groepen voorhanden. De hieronder weergegeven gegevens werden bijeengesprokkeld uit studies over vaccinatiegraad in verschillende bevolkingsgroepen en (recente) outbreakrapporten. "Ondergevaccineerden" en gekende risicofactoren voor ondervaccinatie: Uit vaccinatiegraadstudies bij kinderen en adolescenten in Vlaanderen blijkt dat er een duidelijk lagere vaccinatiegraad is voor de vaccins toegediend na het eerste levensjaar. Bovendien blijkt het risico op ondervaccinatie het grootst voor kinderen/adolescenten uit grote gezinnen, van gescheiden ouders en gezinnen met lagere socio-economische achtergrond.(vandermeulen 2007; Vandermeulen et al. 2008b) Uit de studie bij adolescenten blijkt ook dat er nood is aan betere, gecentraliseerde documentatie van vaccinatie (Vandermeulen et al. 2008a) - ontbrekende gegevens vormen immers een belangrijke moeilijkheid bij de meting van een vaccinatiegraad in een bevolkingsgroep. Uit kleinschalige studies naar de vaccinatiegraad bij volwassenen en huisartsen blijkt dat de vaccinatiegraad bij volwassenen en ook bij huisartsen laag is.(schetgen 2004; S le et al. 2006) Er blijkt een duidelijke nood te zijn aan enerzijds een faciliterende logistieke ondersteuning (systematische verwittiging, verhoogde toegankelijkheid van vaccinatiepunten, prijsbeperking, ) en anderzijds een verhoging van de kennis/instructies over vaccins en vaccinatie voor de vaccinatoren. De literatuur betreffende recente outbreaks van "vaccine preventable" infectieuze aandoeningen onderbouwen de te lage vaccinatiegraad voor bepaalde infectieziekten in delen van de Vlaamse bevolking en geven anderzijds een zicht op de redenen voor ondervaccinatie in bepaalde bevolkingsgroepen. De recente outbreak van mazelen in België en de omringende landen heeft duidelijk de onvoldoende vaccinatiegraad met de tweede dosis MMR aangetoond.(sabbe et al. 2011) In Vlaanderen werd het overgrote deel van de gevallen vastgesteld in clusters van ondergevaccineerden, die behoorden tot leden van antroposofische scholen enerzijds en groepen underserved anderzijds (Roma zigeuners). Gegevens over vaccinatiegraad bij risicogroep patiënten zijn schaars. (François et al. 2002; Malfroot et al. 2005; Peetermans et al. 1999) Ook onderzoek binnen het Intermutualistisch Agentschap stelt op recurrente wijze vast dat welke ook de inspanningen, zowel op communicatief als financieel vlak, van de respectievelijke overheden zijn, er steeds een specifieke doelgroep overblijft die niet gevoelig is voor preventieve campagnes, zij het vaccinatie- of screeningscampagnes. Het minimaliseren of tot nul brengen van de financiële drempels vormt zeker een aan te raden noodzakelijke voorwaarde, maar de resultaten van o.a. de longitudinale opvolging van de systematisch niet-gescreende vrouwen sinds de opstart van de preventiecampagnes sinds (medio) 2001 in de Vlaamse Gemeenschap en vanaf 2002 in de Franse Gemeenschap en het Brussels Gewest, tonen aan dat specifieke informatie- en communicatiecampagnes, via specifieke kanalen en gebruik makend van ad hoc communicatie-instrumenten, aangewezen zijn voor die doelgroep. Deze problematiek wordt ook behandeld in de Vlaamse WG bevolkingsonderzoek. (zie ook WG 3 implementatie en WG 4 communicatie) Problemen en noden Uit bovenstaande gegevens blijkt duidelijk dat er nood is aan: 37

38 een goede omschrijving van de drie groepen: o Wie zijn dit? o Over hoeveel mensen gaat het? o Wat zijn de voornaamste redenen voor ondervaccinatie bij deze individuen/groepen? een sluitend registratiesysteem (zie WG2: Vaccinnet) de voornaamste redenen voor gemiste vaccinatie in de verschillende groepen: o Onwetendheid? Vergetelheid? o Tegenkanting? Angst? o Doel/ nut van vaccinatie onduidelijk? o Prijs? Te veel moeite bezoek aan arts? een betere omkadering en gerichte benadering voor de "underserved" het verhogen van de vaccinatiegraad bij de groep "ondergevaccineerden". Deze verhoging zou een belangrijke gezondheidswinst betekenen, zowel voor het individu als voor de maatschappij via groepsimmuniteit ("herd immunity"). verbetering van de vaccinatiegraad voor "risicogroep" patiënten, voor zowel de basisvaccinaties als de specifieke risicogroepvaccinaties. Hierbij is zeker nood aan evaluatie van de opvolging van de wetenschappelijke aanbevelingen door de HGR. Het soepel kunnen bijsturen van vaccinatietekorten en het à la carte ingaan op die noden veronderstelt: - gedegen surveillance. - motivatie outbreakteams - motivatie melders - eenvoudige registratiemodellen - beschikken over voldoende capaciteit - voldoende actiegerichtheid - financiële reserves - equipes die soepel inzetbaar zijn - samenwerking tussen de verschillende geledingen van de gezondheidszorg Voorstellen en actiepunten - Middelen creëren voor onderzoek naar de samenstelling en grootte van de drie groepen van ondergevaccineerden in Vlaanderen en de belangrijkste redenen voor ondervaccinatie. - Wat de schoolpopulatie betreft: aangezien er leerplicht bestaat, kan men een goed zicht krijgen op de vaccinatiegraad bij de jongerenpopulatie door een link te leggen tussen de gegevens van Vaccinnet en het informatiseringsysteem van de CLB s voor zover het gaat om schoolgaande jongeren die door CLB s begeleid worden. Een meerwaarde zou zijn dat de gegevens van Vaccinnet naar Lars (CLB) teruggekoppeld zouden worden zodat analyses kunnen gebeuren op basis van de gegevens waarover de CLB s beschikken, i.v.m. vaccinatiegraad naar schooltype, GOK-index (gelijke onderwijs kansen) (zie WG 2 databeheer vaccinaties). - Uitbouw/regeling van een structuur voor efficiëntere bediening van de "underserved". - Gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak van de groep "ondergevaccineerden" - met inbegrip van huisartsen, apothekers, pediaters, CLB, spoedartsen, gynaecologen, Kind en gezin,.. Hierbij zijn uniforme aanbevelingen ook van belang. Een voorbeeld is het opzetten van entcentra vergelijkbaar met Nederlandse voorzieningen met actieve correctie van onvoldoende gevaccineerden (recall). Huisartsen en ook apothekers kunnen hier een belangrijke rol spelen in identificatie (vanuit medisch respectievelijk farmaceutisch dossier). - Verdere definiëring van de verschillende groepen "risicopatiënten" (cf. werk HGR) - oprichting van een commissie van experten bestaande uit verschillende disciplines die de zorg voor deze patiënten 38

39 coördineren, voor adviesverstrekking en voor gerichte en efficiënte communicatie naar zorgverstrekkers en "risicogroep" patiënten in geval van een outbreak. Middelen voor evaluatie van opvolging van verstrekte wetenschappelijk adviezen. - Gedegen surveillance en snelle rapportage. - Operationele outbreakcontrole-equipes (continu, pertinent, performant met minimale bezetting versterken en uitbouwen van bestaande structuren). - Logistieke middelen voor outbreakvaccinatie. - Ondersteuning van huisartsen om deze risicogroepen te herkennen en te benaderen. 39

40 Referentielijst (ook voor bijlages) 10-and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines, KCE report 155C, 2011 Belgisch netwerk van Peilpraktijken, door Viviane Van Casteren, beschikbaar op Brès P. Outbreak vaccination. In: Public health action in emergencies caused by epidemics. Genève: WHO 1986 : Bronckaers JP, De Baerdemaeker E, Guillaume J, Vanoverloop J. Griepvaccinatie tijdens de winters van en Evaluatie op basis van de permanente steekproef. Rapport van het Intermutualistisch Agentschap. Burchett HE, Mounier-Jack S, Griffiths UK, Mills AJ. National decision-making on adopting new vaccines: a systematic review. Health Policy Plan Jul 6. [Epub ahead of print] Burgemeijer R, Hoppenbrouwers K, editors. Handboek vaccinaties, deel A: Theorie en uitvoeringspraktijk. Asse: Van Gorcum, ISBN Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K en Bolscher N edts. Handboek Vaccinaties deel B. Van Gorcum, Asse, CLB: De 'Standaard Vaccinaties' ( CLB: Het Draaiboek Infectieziekten CLB ( De Schrijver K. Outbreak of measles among adolescents Belgium. Eurosurveillance 1996; 1 (6): De Schrijver K. Toename van meningokokkeninfecties in Vlaanderen. Vlaams Infectieziektebulletin 2000; 5: 1-5. De Schrijver K. Meningokokkeninfecties: een nieuwe epidemie. Vlaams Infectieziektebulletin 2001; 2: 4-7. De Schutter I, et al. Molecular typing of Bordetella pertussis isolates recovered from Belgian children and their household members. Clin Infect Dis. 2003; 36 (11): De Schrijver K, et al. Hepatitis A clusters in de provincie Antwerpen en Vlaams Brabant. Vlaams Infectieziektebulletin 2004; 3: 1-4. De Schrijver K. Evaluatie van outbreak onderzoek. Doktoraal proefschrift. Promotoren A. Meheus H. Goossens Antwerpen: universiteit Antwerpen De Schrijver K., et al. Hepatitis A in Mechelen Vlaams Infectieziektebulletin 2006; 4: De Schrijver K., et al. Forse toename van kinkhoest bij kinderen en volwassenen. Vlaams Infectieziektebulletin 2007; 62: 3-9. De Schrijver K. Uitbraak van bof bij scholieren en studenten in de provincie Antwerpen 2011 ingediend bij Vlaams Infectieziektebulletin Domus Medica: o Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen, vaccinatie en profylactische aanpak Datum 2001 (te herzien) Opvolgrapport datum o Preventie van influenza datum html?task=category&sectionid=13 opvolgrapport datum /406-opvolgrapporten.html o Ernstige Pneumokokkeninfecties datum 2005/03 Opvolgrapport datum o Rubriek Vaccinaties biedt vaccinatiekalenders (kinderen en volwassenen) maar versie 2008 (dus niet up-to-date) 40

41 o Consensustekst influenza Domus Medica o Consensustekst HPV Domus Medica o Gezondheidsgids vragenlijst + handleiding wordt nu aangepast Ducoffre G. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie 2009; Epidemiologische Trends Brussels, Belgium, Scientific Institute of Public Health; Erickson LJ, De Wals P, Farand L. An analytical framework for immunization programs in Canada. Vaccine 2005;23(March (19)): European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Vaccines & Immunisation. Available from: topics/vi/. Expanded Programme on Immunization of the Department of Immunization Vaccines and Biologicals, World Health Organization. Introduction Guideline-Adding a vaccine to a national immunization programme: decision and implementation. Available from: IVB pdf; Flamaing J et al. Invasive pneumococcal disease in adults >50 years in Belgium: differences according to age. Poster gepresenteerd op EUGMS congress, Malaga, sep Fonds voor beroepsziekten: François G, et al. Hepatitis B vaccination: how to reach risk groups?. Vaccine 2002; 21(1-2): 1-4. Germaine Hanquet, Pierre van Damme, Xavier de Cuyper, Simon Gregor, Martin Holmberg, Rebecca Martin, Zsuzsanna Molnar, Maria Grazia Pompa, René Snacken, Marianne van de Sande, Marc Van Ranst, Angela Wirz, Daniel Brasseur and Pieter Neels. Countries learned from pandemic A(H1N1) influenza vaccination. Highlights of a European workshop in Brussels (22 March 2010). Vaccine Jan 10;29(3): Gezondheidsenquête 2008, beschikbaar op Hoge Gezondheidsraad. Adviezen en aanbevelingen: sheetsvaccination/index.htm. Hoppenbrouwers K, Vandermeulen C, Roelants M, Boonen M, Theeten H, Van Damme P, Depoorter AM. Vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in Beschikbaar op: n/vaccinatiegraad/vcov_fulltekst_2009_02_06-text.pdf Houweling H, Verweij M, Ruitenberg EJ; Criteria for inclusion of vaccinations in public programmes. Vaccine Apr 9;28(17): Epub 2010 Feb 26. Review. INTEGO, Kimman TG, Boot HJ, Berbers GAM, Vermeer-de Bondt PE, Ardine de Wit G, de Melker HE. Developing a vaccination evaluation model to support evidence-based decision making on national immunization programs. Vaccine 2006;24(May (22)): Lefevere E, Hens N, De Smet F, Van Damme P. Dynamics of HPV vaccination initiation in Flanders (Belgium) : a Cox regression model. BMC Public Health Jun 14;11:470. Lernout T, et al. An outbreak of measles in orthodox Jewish communities in Antwerp, Belgium, : different reasons for accumulation of susceptibles. Euro Surveillance 2009; 14 (2): Malfroot A et al. J Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2005; 4(2): Montrieux C. et al. Evaluation of tetanus vaccine coverage in rural society. Rev Med Liege 2002; 57(2): Peetermans WE, et al. Pneumococcal vaccination by general practitioners: an evaluation of current practice. Vaccine 1999; 18 (7-8): Persoonlijke communicatie Prof. F. Van Gompel, Instituut Tropische Geneeskunde Antwerpen 41

42 Picherrot, et al. Vaccination of adolescents. Rev Prat 2010; 60 (10): Piso B, Wild C. Decision support in vaccination policies. Vaccine Oct 9;27(43): Epub 2009 Aug 19. Review. Raes M et al. Third year post-rotavirus vaccination in Belgium: impact on rotaviruspositive stool samples in hospitalized children. Poster gepresenteerd op de 29ste jaarlijkse meeting van ESPID, Den Haag, juni Recommended adult immunization schedule US Ann Intern Med Feb 1;154(3): Recommended adult immunization schedule: United States, Advisory Committee on Immunization Practices. Sabbe M and Hue D. Surveillance van infectieziekten bij kinderen in België, Pedisurv, jaarverslag IPH/EPIREPORTS nr 2011/023 ; Sabbe M. et al. Measles resurgence in Belgium from January to Mid-April 2011: a preliminary report. Euro Surveill 2011;16 (16): Schetgen M. General practitioners and vaccination coverage of the population. Rev Med Brux 2004; 25 (4): a Seasonal influenza vaccination, KCE rapport 162-C, 2011 S le P, et al. Evaluation of the vaccine coverage of the general practitioners in the French community. Rev Med Brux 2006; 27 (4): s Stratton K, Durch J, Lawrence S, editors. Committee to Study Priorities for Vaccine Development, Division of Health Promotion and Disease Prevention Institute of Medicine. Vaccines for the 21st century: a tool for decision making. National Academies Press; Stubbe M, Swinnen R, Crusiaux A, Mascart F, Lheureux PE. Seroprotection against tetanus in patients attending an emergency department in Belgium and evaluation of a bedside immunotest. European Journal of Emergency Medicine 2007; 14:14-24 Theeten H, Hutse V, Hens N, Yavuz Y, Hoppenbrouwers K, Beutels P, Vranckx R, Van Damme P. Are we hitting immunity targets? The 2006 age-specific seroprevalence of measles, mumps, rubella, diphtheria and tetanus in Belgium. Epidemiol Infect. 2011; 139 (4): Top G, artikel HPV-vaccinatie Vlaams Infectieziektebulletin (ingediend) Top G, et al. Outbreak van mazelen binnen de orthodox-joodse gemeenschappen in Antwerpen. Vlaams Infectieziektenbulletin 2009; 2 (68):3-8. Updated vaccine guidelines for aging and aged citizens of Europe. Michel JP. Expert Rev Vaccines Mar;9(3 Suppl):7-10. Vaccinatiefiches Hoge Gezondheidsraad van der Zeijst BA, Dijkman MI, Luytjes W, van Alphen AJ, van den Dobbelsteen GP. On the design of national vaccination programmes. Vaccine Apr 20;25(16): Epub 2007 Jan 29. Review. Van Herck K et al. Incidence estimate of invasive pneumococcal disease in BElgium in 2009 using the capture-recapture method. Poster gepresenteerd op het ECCMID congres, Milaan, mei 2011 Vandermeulen C. Infant vaccination coverage in 2005 and predictive factors for complete or valid vaccination in Flanders, Belgium: an EPI-survey. Vaccine 2007; 25(26): Vandermeulen C, et al. o a:vaccination coverage and sociodemographic determinant of measles-mumps-rubella o vaccination in three different age groups. Eur J Pediatr 2008; 167(10): b:vaccination coverage in 14-y-old adolescents: documentation, timeliness, and sociodemograhic determinants. Pediatrics 2008; 121(3): e Website IDEWE: Whelan J, et al. Ongoing mumps outbreak in a student population with high vaccination coverage, Netherlands, Eurosurveillance April. WHO report: The control of Diphteria in Europe

43 Hoofdstuk 2: beheer vaccinatiegegevens (ICT) verslag werkgroep 2 1. Werkwijze 1.1. Samenstelling: Leden Aggoune Belkacem Dejonckheere Dominique (voorzitter) De Bruyn Kristien De Keyzer Jeroen Eggermont Rita Gielen Marie-Laure Lenssen Jan Top Geert Van Der Stighelen Veerle Van Kerschaver Erwin (voorzitter) Organisatie CLB VAZG APB Kind en Gezin Kind en Gezin VVK Kind en Gezin VAZG Domus Medica Kind en Gezin 1.2. Doel Binnen de werkgroep beheer vaccinatiegegevens wordt verder gebouwd op eerdere beslissingen van de gezondheidsconferentie rond eerstelijnsgezondheidszorg in Tijdens die conferentie werd beslist om een eerstelijnskluis (of Vitalink) op te zetten. Met behulp van ICT-toepassingen en -netwerken wil Vlaanderen er namelijk in slagen om de vlotte samenwerking tussen de verschillende zorgactoren binnen de eerstelijn te ondersteunen en te faciliteren door op een efficiënte manier onderling gegevens over de patiënt te delen, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de gegevens te verhogen en zo de administratieve lasten te verminderen, waar de patiënt ook verblijft. Zo n eerstelijnskluis kan ook bij de uitwisseling van gegevens rond vaccinatie een belangrijke rol gaan spelen zeker in combinatie met het al bestaande online bestelsysteem Vaccinnet Methodiek Deze werkgroep heeft het antwoord gezocht op vijf vragen: Hoe kunnen we de gegevensdeling van Vaccinnet verbeteren, de kwaliteit en beschikbaarheid van gegevens verhogen en de administratieve lasten verminderen? Dit onder andere rekening houdende met de komst van Vitalink, de eerstelijnskluis. Hoe kunnen we het Vaccinnet gebruik stimuleren? En aanvullend: Welke elementen kunnen we aanleveren die bruikbaar zijn voor de promotie van Vaccinnet en als input kunnen dienen voor de werkgroep communicatie? Elektronisch polio-attest? Hoe leemtes van moeilijk te bereiken groepen opsporen in de databank? Onderzoek naar datakwaliteit: Hoe kunnen de gegevens die in de databank zitten gevalideerd worden? 43

44 2. Actiefocussen 2.1. Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Onderzoek naar verbetering van gegevensdeling en integratie met de Vitalink Vraagstelling Hoe kunnen we de gegevensdeling van Vaccinnet verbeteren, de kwaliteit en beschikbaarheid van gegevens verhogen en de administratieve lasten verminderen? Dit onder andere rekening houdende met de komst van de eerstelijnskluis (Vitalink). Doelstellingen o Hoe kunnen we de gegevensdeling en integratie met externe toepassingen versterken door een integratie van Vaccinnet met Vitalink? Vaccinatiegegevens moeten naadloos kunnen uitgewisseld worden tussen de verschillende medische disciplines. Momenteel is er reeds een integratie met een aantal EMD-pakketten van de huisarts en worden nu reeds (of in de nabije toekomst) gegevens gedeeld met K&G, CLB, arbeidsgeneeskunde, reisgeneeskunde, spoeddiensten. o Hoe kan de introductie en het gebruik van Vitalink bevorderd worden door de synergie met Vaccinnet? Om gebruikers op de eerstelijnskluis te krijgen, mag dit geen lege doos zijn. Deze vooraf vullen met andere bronnen is een sterke meerwaarde, o.a. met gegevens uit Vaccinnet. o Wat kan gebeuren qua multidisciplinaire samenwerking in Vitalink rond vaccinatiegegevens? Vaccinnet is en blijft een operationeel systeem gebruikt door de vaccinatoren. Ook andere zorgberoepen hebben er nood aan om deze gegevens te kunnen consulteren. o Via Vitalink moet de burger zijn vaccinatiegegevens kunnen consulteren. Management samenvatting verbetering gegevensdeling en integratie Vitalink Er zijn grote evoluties in systemen voor registratie en deling van medische gegevens. Niet alleen is er de komst van de eerstelijnskluis Vitalink, ook de EMD-software voor de huisarts en pediater evolueert sterk en is meer gericht op gegevensdeling. Vaccinnet probeert hier op een juiste manier op in te spelen en blijft zich positioneren als een systeem waarin zo maximaal mogelijk alle vaccinaties door alle vaccinatoren geregistreerd worden, niet alleen om ook in de toekomst de goede werking van het voorraadbeheer- en bestelsysteem in Vaccinnet te kunnen garanderen maar vooral ook om een zo volledig mogelijke databank te hebben met maximale toegevoegde waarde voor de vaccinator. Voor de overheid is het belangrijk om beleidsrelevante informatie uit Vaccinnet te kunnen bekomen voor de evaluatie van het vaccinatiebeleid. Vaccinnet zal in die zin ook verder gepromoot worden. We moeten er naar streven de vaccinatiegegevens zoveel mogelijk te ontsluiten naar die actoren die een therapeutische of zorgrelatie hebben met de patiënt en naar de patiënt zelf. Via een informatiestroom die opgezet kan worden tussen Vaccinnet en Vitalink kunnen de vaccinatiegegevens doorgestuurd worden naar Vitalink. Via de consultatiekanalen van Vitalink kunnen de vaccinatiegegevens ter beschikking gesteld worden aan een ruimere groep zorgactoren, waaronder de burger. Indien er in de toekomst, uit een van de projecten die binnen Vitalink gerealiseerd worden, aanvullende (historische) vaccinatiegegevens beschikbaar komen, dan moet er minimaal een referentie zijn in Vaccinnet, zodat de vaccinator gemakkelijk aan de gegevens kan en het overzicht blijft bewaren, zodat hij via een centraal systeem kan verder werken, dat maximaal geïntegreerd is met zijn medisch dossier. 44

45 Opmerking: in de toekomst kan nagegaan worden of bijwerkingen, die het gevolg zijn van een vaccinatie, opgenomen kunnen worden in Vitalink of op een meer efficiënte manier kunnen doorgegeven worden aan Vaccinnet, respectievelijk aan de vaccinator. Aanpak Tijdens de werkgroep werd een sneuveltekst besproken. De discussie leidde tot dit advies en bevat een scenario van oplossing gebaseerd op het zicht dat we vandaag hebben op de behoeften van de gebruikers van Vaccinnet en op de kennis die we vandaag hebben over Vitalink, dat in het analyse stadium zit. Dit advies zal meegenomen worden als in de toekomst een project opgezet wordt om dit te realiseren. In het eerste deel van deze tekst worden een aantal recente ontwikkelingen die mogelijks een impact kunnen hebben op Vaccinnet besproken. In het tweede deel wordt een aanzet gegeven van scenario s die een mogelijke samenwerking tussen Vaccinnet en de eerstelijnskluis beschrijven. Recente ontwikkelingen Onderstaande tekst beschrijft een aantal recente ontwikkelingen die mogelijks een impact kunnen hebben op de evolutie van Vaccinnet: Op de conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg (11/12/2010) werd voor het luik ICT volgende doelstelling geformuleerd: Met behulp van ICT-toepassingen en -netwerken wil Vlaanderen er in slagen om de vlotte samenwerking tussen de verschillende zorgactoren binnen de eerstelijn te ondersteunen en te faciliteren door op een efficiënte manier onderling gegevens over de patiënt te delen, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de gegevens te verhogen en zo de administratieve lasten te verminderen, waar de patiënt ook verblijft. Drie sporen werden hiervoor uitgewerkt: een centraal kadaster van gezondheids- en welzijnsberoepen, hulpmiddelen om de communicatie tussen zorg- en welzijnsactoren binnen de eerstelijn gemakkelijk te laten verlopen (ehealth-box of elektronische brievenbus op het ehealth portaal, gekoppeld aan een RIZIVnummer van een zorgverstrekker), een platform voor gegevensdeling en integratie van de ICT-toepassingen van de actoren (Vitalink, voorheen de eerstelijnskluis genoemd). Naast de communicatienoden die opgelost kunnen worden door de ehealth-box, bestaat bij de eerstelijn ook de nood om actuele dossiergegevens met elkaar te delen (huidige klachten, huidige medicatie, ) De vraag wordt dus gesteld om gestructureerde data die nu opgeslagen zit in de eigen lokale software, ter beschikking te stellen aan de zorg- en welzijnsactoren die betrokken zijn bij de zorg en het welzijn van een bepaalde patiënt. De modules die hiervoor gebouwd worden, moeten eenvoudig inplugbaar zijn in andere systemen, zoals het elektronisch medisch dossier, het verpleegkundig dossier, het elektronisch zorgplan enz Dit wil Vlaanderen realiseren via een centrale eerstelijnskluis Vitalink, die gegevensdeling ruim mogelijk maakt en zo de samenwerking kan bevorderen. Wel moet steeds rekening gehouden worden met de respectievelijke rol van elke actor en dus met de privacy (therapeutische relatie / informed consent) en medisch/beroepsgeheim binnen de eerstelijn. Indien men wenst dat de vaccinatiegegevens uit Vaccinnet consulteerbaar worden voor een brede groep zorgactoren, dan kan overwogen worden om de vaccinatiegegevens uit Vaccinnet beschikbaar te stellen via 45

46 Vitalink. Vaccinatiegegevens opgeslagen in Vitalink kunnen dan via dezelfde mechanismen geconsulteerd worden als de overige gegevens opgeslagen in Vitalink (bv. medicatieschema). Een aandachtspunt betreffende het gebruik van Vitalink is dat de software die toegang zal verschaffen tot Vitalink ontwikkeld zal worden door derden (EMD-softwareleveranciers, mutualiteiten, organisaties thuisverpleging, ). Het streefdoel hierbij is dat deze derden zorgen voor een maximale integratie tussen de lokale software van de zorgactor en Vitalink, om zo vanuit de eigen toepassing niet alleen de Vitalink-databank te kunnen consulteren maar ook om gegevens op te laden. Doel van deze integratie is een groter gebruiksgemak voor de gebruikers van Vitalink. Om o.a. de EMD-softwareleveranciers te helpen bij deze integratie wordt er door het ehealthplatform een nieuwe basisdienst ontwikkeld, de connector. Deze connector zal een gedeelte van de complexiteit van de basisdiensten van ehealth en ook van Vitalink afschermen zodat het voor EMD-leveranciers eenvoudiger zal worden om zich te connecteren met Vitalink. Meer informatie over Vitalink is te vinden via: Scenario s voor samenwerking Vaccinnet en Vitalink Scenario 1 Kopie vaccinatiegegevens in Vitalink Het voorgestelde scenario gaat uit van zo weinig mogelijk veranderingen aan Vaccinnet. In dit scenario worden vaccinaties volgens de huidige procedures geregistreerd in Vaccinnet. De bestaande stromen tussen Vaccinnet en K&G, de CLB s of huisartsen worden hierbij niet gewijzigd. Vaccinatoren blijven registreren in Vaccinnet. De komst van Vitalink zal dit in eerste instantie niet veranderen. Let wel, op termijn kunnen er wel evoluties zijn die weldegelijk impact zullen hebben hier op. Op vaste tijdsstippen (bv. 1x per dag) worden de vaccinatiegegevens vanuit Vaccinnet via een batchstroom doorgestuurd naar Vitalink. In Vitalink worden de vaccinatiegegevens uit Vaccinnet opgenomen in een specifieke eigen structuur. Deze structuur staat los van de overige data die opgeslagen werd in Vitalink. Via de integratiemechanismen van Vitalink kunnen gemachtigde zorgverstrekkers en de patiënt de vaccinatiegegevens consulteren in Vitalink (volgens de regels rond therapeutische relatie). Bij de consultatie van de vaccinatiegegevens uit Vitalink zal als bron Vaccinnet meegegeven worden naar de gebruikers. Schematische voorstelling: Vaccinnet Basisdiensten ehealth-platform (therapeutische relatie, encryptie, ) Organisaties (K&G, CLB) bestaande batch stroom Bestelling Vaccinaties Registratie vaccinaties nieuwe vaccinatie batchstroom Eerstelijnskluis Overige Vaccinaties kluis data Browser of toekomstige webservice Webservice met Vaccinnet kmehr bericht Integratiemechanismen van de kluis Vaccinator Gebruikers ELK (zorgverstrekker, patiënt, ) 46

47 Opmerkingen Het gebruik van Vitalink en de mogelijkheid om vaccinatiegegevens te consulteren zal een positief effect hebben op Vaccinnet (meer zichtbaarheid, meer toegevoegde waarde). Naar alle waarschijnlijkheid zal het gebruik van Vaccinnet door vaccinatoren hierdoor stijgen. In dit scenario moeten mogelijks mechanismes opgezet worden om de datakwaliteit van Vaccinnet verder te bewaken en automatisch te controleren. Het onderzoek naar data kwaliteit zal meer info opleveren hiervoor. Een eerste project dat gebruik zal maken van Vitalink betreft het ter beschikking stellen van een medicatieschema. Gezien een vaccinatie mogelijks aanleiding kan geven tot allergische reacties dient er nagegaan te worden hoe de vaccinatiegegevens opgenomen kunnen worden binnen het medicatieschema. Multidisciplinaire gegevensdeling Vaccinatiegegevens worden via Vaccinnet al gedeeld tussen huisartsen en kinderartsen, CLB, Kind en Gezin, arbeidsgeneeskundige diensten en spoeddiensten. Via Vitalink is deze informatie ook beschikbaar voor apothekers en beperkt voor thuisverpleging. Consulteerbaarheid vaccinatiegegevens door de burger Vaccinnet is een toepassing gericht naar professionals, de vaccinatoren. Vitalink positioneert zich als systeem voor alle zorgprofessionals en ook naar de burger toe. Het is dan ook aangewezen om bij ontsluiting van gegevens naar de burger, dit via Vitalink te doen. Zo heeft de burger één centrale plaats waar hij al zijn gegevens kan vinden. In bovenstaand scenario worden de Vaccinnetgegevens gekopieerd naar Vitalink. Vaccinatiegegevens worden een gegevensset naast de andere gegevens in Vitalink. Dit heeft tot gevolg dat de burger de vaccinatiegegevens dus zal kunnen consulteren via de consultatietoepassing die ontwikkeld zal worden voor de patiënt. Toepassingen die de burger toelaten om de gegevens in Vitalink te consulteren zullen door derden ontwikkeld worden. Voordelen De impact op Vaccinnet is minimaal. De beschikbaarheid van vaccinatiegegevens in Vitalink is niet afhankelijk van de bereidheid van andere actoren (bv. huisartsen) om vaccinatiegegevens op te laden in Vitalink. Softwareleveranciers moeten geen extra aanpassingen doen om vaccinatiegegevens op te laden en kunnen de bestaande integratiemogelijkheden blijven gebruiken met Vaccinnet. Een project rond het opnemen en beschikbaar stellen van vaccinatiegegevens via Vitalink kan vrij snel opgestart worden en is niet afhankelijk van andere projecten. Nadelen Geen sluitende oplossing op lange termijn? Op het moment dat ook vaccinatiegegevens uit andere systemen worden opgenomen in Vitalink ontstaat de kans dat vaccinatiegegevens twee keer worden opgeslagen in Vitalink. Inconsistenties kunnen optreden tussen deze twee gegevenssets (vb. snellere actualisatie van de vaccinatiegegevens via de batchstroom, de huisarts registreert wel een vaccinatie in zijn EMD-software, maar niet in Vaccinnet, ) Alternatief scenario (lange termijn) registratie vaccinatiegegevens in Vitalink Op lange termijn kan men zich de vraag stellen of Vitalink tot op zekere hoogte Vaccinnet zal vervangen. De kans bestaat dat vaccinatiegegevens eerder geregistreerd zouden worden in Vitalink dan in Vaccinnet omwille van de makkelijker integratie met Vitalink en de grotere schaal. Daardoor zou kunnen blijken dat EMD- 47

48 softwareleveranciers eerder geneigd zijn om een connectie met Vitalink te voorzien dan een connectie met Vaccinnet. Indien deze situatie zich voordoet dan kan er een gegevensstroom van Vitalink naar Vaccinnet opgezet worden. Voor deze gegevensstroom zijn er twee mogelijkheden: 1. De gegevensstroom kan een batch stroom zijn waarbij de vaccinatiegegevens in Vitalink op geregelde tijdstippen gesynchroniseerd worden met de gegevens in Vaccinnet. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de synchronisatie van vaccinatiegegevens niet evident is. Een vergelijkbare synchronisatie, de synchronisatie tussen Vaccinnet en EMD-software pakketten, werd in het verleden onderzocht, omwille van onderstaande knelpunten is deze piste niet haalbaar: o Voor een correct voorraadbeheer (voor die vaccins die binnen het basisvaccinatieschema vallen) moet steeds de rol van de vaccinator die een registratie uitvoert gekend zijn. Bv. een arts kan zowel vaccinaties registreren die toegediend werden in zijn praktijk of in het kader van een opdracht voor een CLB. o Een arts moet al gekend zijn in vaccinnet en zijn beginvoorraad moet gekend zijn, als hij vaccins toedient uit het basisvaccinatieschema, voordat gegevens uitgewisseld kunnen worden. o Voor een correcte synchronisatie moeten alle partijen bijhouden welke gegevens aangepast of verwijderd werden. o Tijdens de synchronisatie dient er voor gezorgd te worden dat alle acties (insert, update, delete) chronologisch in de juiste volgorde worden uitgevoerd. o De business regels van Vaccinnet moeten tijdens de synchronisatie in de correcte volgorde uitgevoerd worden. o Elke vaccinatie moet een uniek ID hebben. Dit ID moet gekend zijn in alle deelnemende systemen. Externe systemen moeten instaat zijn om zelf ook een uniek vaccinatie-id te genereren. o Een mogelijke (en onvolwaardige) alternatieve piste kan er in bestaan dat de twee gegevenssets niet met elkaar geïntegreerd worden tot een geheel maar dat de gegevens enkel naast elkaar opgeslagen worden. Er is dan wel geen voorraadbeheer mogelijk, wat wel de essentie van Vaccinnet is. 2. De gegevensstroom kan een realtime opvraging zijn vanuit Vaccinnet van de vaccinatiegegevens in Vitalink. Met andere woorden wanneer een gebruiker van Vaccinnet gegevens wenst te consulteren dan zal tijdens de consultatie Vitalink gecontacteerd worden om alle relevante vaccinatiegegevens op te halen. Om de problemen die geschetst werden in het vorige punt te vermijden wordt er voorgesteld de twee gegevenssets enkel naast elkaar te visualiseren en geen integratie te voorzien. Vaccinnet Basisdiensten ehealth-platform (therapeutische relatie, encryptie, ) Bestelling Vaccinaties Eerstelijnskluis Organisaties (K&G, CLB) batch stroom Vaccinaties batchstroom of realtime consultatie Vaccinaties Overige kluis data Integratiemechanismen van de kluis Vaccinator Gebruikers ELK (zorgverstrekker, patiënt, ) 48

49 Registratie vaccinaties zowel in Vaccinnet als in Vitalink Opmerkingen Als vaccinatieregistraties zowel in Vaccinnet als in Vitalink mogelijk zijn, dan vergroot de kans dat vaccinaties twee maal geregistreerd worden. Onderzocht moet worden hoe binnen de gegevensstroom van Vitalink naar Vaccinnet de ontcijfering van de gegevens moet verlopen (in Vitalink zijn alle gegevens versleuteld). Binnen de opgezette gegevensstromen zullen de principes die bepalen wie toegang heeft tot welke informatie steeds toegepast worden (therapeutische relatie, circles of trust, ). Voordelen De connectie tussen Vitalink en de EMD-pakketten wordt hergebruikt voor de registratie van vaccinaties. Nadelen Zoals eerder aangeven zal een synchronisatie van vaccinatiegegevens tussen Vitalink en Vaccinnet zeer complex zijn. Een groot aantal problemen dient opgelost te worden voordat een synchronisatie mogelijk wordt. Vanwege deze complexiteit lijkt het aangewezen om alternatieven te onderzoeken. De bestelmogelijkheden via voorraadbeheer in Vaccinnet dreigen in het honderd te lopen of totaal onmogelijk te worden. Bevindingen bij uitvoering datakwaliteitsanalyse Vaccinnet Vraagstelling Hoe kunnen de gegevens die in de databank zitten gevalideerd worden? Bij elke registratie is er een foutmarge, waardoor gegevens onjuist of onvolledig zijn. Er moet bekeken worden hoe de correcte registratie kan verbeterd worden. Tevens moet een voorstel worden uitgewerkt om de correctheid van de gegevens te kunnen toetsen en de foutenmarge te berekenen. Dit gebeurt best automatisch op permanente basis. Management samenvatting (detailrapport in bijlage) Vaccinnet startte eind 2004 als pilootproject. Begin 2006 werd het opengesteld voor alle artsen-vaccinatoren. De analyses die in het kader van dit datakwaliteitsonderzoek werden uitgevoerd op de doelgroep tot 21 jaar, wijzen op een globaal hoge kwaliteit van de registraties in vaccinnet. Waar er problemen werden gevonden, betreft het meestal uitzonderingen of fenomenen die zich in niet meer dan ongeveer 1% van het totaal aantal records 6 voordoen, bv. voortijdige registraties # fuzzy dubbels (type 1) # Bovendien blijkt bij nader onderzoek dat de meeste problemen zich in de oudere gegevens voordoen, met name vóór september 2005 (overname historische gegevens van Kind en Gezin uit de brontoepassing Ikaros) records 49

50 Sindsdien werden ook de CLB-gegevens in de databank toegevoegd. Ook vóór september 2008 vinden we fouten. De vaccinatiegegevens van de CLB s werden toen maandelijks vanuit een eigen toepassing (Nico) opgeladen. Vanaf september 2008 registreren CLB s rechtstreeks via de webinterface van Vaccinnet. Bij toevoeging uit andere toepassingen gebeuren niet dezelfde controles als bij invoer via de webinterface. Globaal gezien neemt de gegevenskwaliteit merkbaar toe in de laatste jaren. Niettemin blijft een zekere foutmarge bestaan, en verdient het dus aanbeveling de datakwaliteit te monitoren en regelmatig (bv. jaarlijks) in kaart te brengen. Bij de besprekingen van de resultaten van deze analyse werden bovendien volgende concrete aandachtspunten onderkend: er is geen echte historiek in Vaccinnet, enkel de gewijzigde gegevens zijn zichtbaar voor de gebruikers (toch zijn er een half miljoen wijzigingen, waarvan men de aard niet kent); de betekenis van Datum Creatie en Datum Wijziging is afhankelijk van de bron die de tot de registratie aanleiding geeft, en hoewel zij vormelijk correcte datums bevat, bestaat toch de mogelijkheid dat datumvelden van systeem tot systeem verkeerd getransformeerd zijn. 83,10% van de registraties gebeurt met merknaam; dit is zeker niet slecht maar kan nog beter misschien kan eraan gedacht worden deze informatie verplicht te maken? voorlopig gebeurt slechts een miniem aandeel van de registraties met Lotnummer-informatie. In het kader van Europese ontwikkelingen kan dit op termijn gestructureerd en verplicht gemaakt worden i.p.v. met een vrij tekstveld dat leeg mag blijven (en waarin allerlei info teruggevonden wordt). 2% van de records heeft betrekking op een herhaalde vaccinatie die op minder dan 28 dagen van de voorgaande vaccinatie werd toegediend. Het kan van grote waarde zijn bij registratie in Vaccinnet automatisch een volgdatum (indien nodig volgens het vaccinatieschema) te presenteren. K&G benadert dit in hun eigen systeem Ikaros door een reminder te sturen naar de personen zelf. Toch lijkt dit eerder iets voor een medisch dossier dan voor een vaccinatieregistratiesysteem. Enerzijds het bestaan van verschillende kanalen voor registratie, anderzijds de niet-geïntegreerde tweeledige presentatie ( schema versus lijst ) van de vaccinatiesituatie, kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van dubbels. Men wil vaccinaties liever in het overzichtelijke schema zien en niet in de lijst en voegt die nogmaals toe via het schema. Deze aandachtspunten zouden aanleiding kunnen geven tot concrete werkpunten. Verder vond de Werkgroep het interessant de fuzzy dubbeldetectie op regelmatige basis (bv. jaarlijks) uit te voeren. Het is mogelijk een strategie af te spreken die toelaat op automatische wijze bepaalde types van dubbels op te lossen. Bijvoorbeeld: 2 of meer registraties die slechts verschillen qua merknaam: - komen meerdere merknamen voor, kan men niet automatisch oplossen; - komt één merknaam voor, en verder generische registraties, kan men verkiezen enkel de informatie met merknaam te behouden. Zo n strategieën kunnen veld per veld (informatie-element per informatie-element) apart vastgelegd worden, wat de creatie van een uniek overblijvend golden record mogelijk maakt (in plaats van een groep dubbels ). Het werken met een databank met volwaardige historiek helpt ook om zulke processen beheersbaar te houden (met mogelijkheid tot roll-back). Verder kan het ook interessant zijn de situatie voor de gevaccineerden ouder dan 21 jaar, te bekijken. 50

51 2.2. Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad Onderzoek naar hoe men het gebruik van Vaccinnet kan stimuleren Vraagstelling: Hoe kunnen we het gebruik van Vaccinnet stimuleren en de promotie ervan verbeteren? o Er moet gekeken worden welke extra functionaliteiten Vaccinnet kan bieden om het gebruik ervan aantrekkelijker te maken voor vaccinatoren. Men moet zoeken naar essentiële elementen die nieuwe gebruikers over de streep zullen trekken. Hierbij moet men focussen op de kerntaak van Vaccinnet. o Vaccinnet gebruik stimuleren is ook en vooral een punt voor de communicatie WG4. Welke elementen kunnen we aanleveren die bruikbaar zijn voor de promotie van Vaccinnet en als input kunnen dienen voor de werkgroep communicatie? Voorstellen om de promotie van Vaccinnet te verbeteren o De drempel verhogen om op papier vaccins te bestellen via de centrale afdeling Toezicht Volksgezondheid en evolueren naar een verplichting om te registreren in Vaccinnet om vaccins te kunnen bestellen van het basisschema. - Deze verplichting moet via een overgangsfase gebeuren, binnen 2 jaar. - Men moet de artsen hiervoor de tijd geven, men mag uiteindelijk de patiënt hier niet mee gijzelen. - Voor dit gebeurt moet er ook een stimulatieronde gebeuren. - Bij die overgangsfase hoort ook een overgangsstrategie over wie eerst toegang moet kunnen krijgen tot de gegevens. o Verplicht het poliovaccin laten registreren op Vaccinnet om zo de artsen via deze weg kennis te laten maken met de werking ervan. Echter, huisartsen dienen zelden polio vaccinaties toe. De impact hiervan moet dus nog onderzocht worden. Als dit zou gebeuren moet dit wel juridisch onderbouwd worden (zie ook het elektronisch polioattest). o Door meer vaccinatiedata ter beschikking te stellen afkomstig van reisvaccins, arbeidsgeneeskunde, enz. op Vaccinnet te zetten, wordt dit medium aantrekkelijker om te gebruiken. o Kwaliteitscontrole op de gegevens: zuivere gegevens garanderen. o De softwareleveranciers mee in de kijker zetten bij de promotie van Vaccinnet om ook hen te stimuleren hun software uit te bouwen en het gebruik van incentives onderzoeken. Naar de leveranciers: - Betere software ontwikkelen en daar een bedrag aan koppelen, - Een commerciële stand op de conferentie voor de betere software. Naar de artsen toe: - In Vaccinnet printmogelijkheid op voorschriftformaat voorzien (op een al dan niet voorgedrukt kaartje) om het vaccinatieschema van de patiënt op af te kunnen drukken. o Vaccinnet als informatiekanaal rond vaccinaties versterken: - Stroomdiagram op Vaccinnet zetten: overzicht maken waar de informatie zich bevindt via linken op het portaal naar bijvoorbeeld de wetenschappelijke bijsluiters of de modaliteiten van terugbetaling. o Een drempel voor een aantal artsen is het inloggen en dan voornamelijk het apart inloggen voor Vaccinnet en Vitalink. Dit moet bekeken worden, maar het zal moeilijk zijn uiteindelijk tot 1 login te komen. o Wat handig zou zijn, is de mogelijkheid tot groepsregistraties, bijvoorbeeld 1 keer per week (postfactum groepsregistraties). Nu kunnen enkel het CLB en de rusthuizen zo n bestanden uploaden. 51

52 Een nadeel is evenwel de tragere registratie van de vaccinaties waardoor bijwerkingen al eens over het hoofd zouden kunnen gezien worden. Daarbovenop komt dat, dat dit bijkomende aanpassingen van softwareleveranciers vraagt, die hun tijd vragen om geïmplementeerd en uitgerold te worden. Eventueel kan met de overstap naar fase 3, de volledige bi-directionele gegevensuitwisseling (synchronisatie) tussen het EMD en Vaccinnet, een evaluatie van de klantentevredenheid van de gebruikers aan de softwareleveranciers gevraagd worden. Deze tool is ook enkel handig voor huisartsen zolang de uitwisseling met de EMD s niet goed werkt. Ideeën die niet uitvoerbaar zijn o Follow-up voor geplande vaccinatiemomenten via automatische uitwisseling EMD Vaccinnet. Dit is echter een EMD-functie die nu al in sommige pakketten zit. Vanuit Vaccinnet is dit moeilijk. Men moet er ook rekening mee houden dat schema s veranderen. o Stimulans opzetten voor het gebruik van het softwarepakket zal beter werken dan enkel een stimulans om het pakket aan te kopen. Dit is wel federale materie, i.k.v. Vitalink is men hierover wel aan het nadenken, maar niet i.f.v. Vaccinnet. o Met de invoering van de nieuwe streepjescode zal de arts via de barcode scanner sneller kunnen registreren. Tegen 2012 zou dit systeem ingevoerd kunnen worden in Vlaanderen. Maar praktisch is dit wat moeilijker aangezien elke arts zo n scanner zal moeten hebben. Dit biedt ook pas noemenswaardige tijdswinst indien men veel vaccins in een dag toedient. Tijdens het griepseizoen zou dergelijk systeem voornamelijk handig zijn. o De minimum besteldosis van de vaccins is een drempel, maar houdt eerder het bestellen van vaccins tegen. o De burger zelf toegang geven in Vaccinnet. Dit stemt niet overeen met de adviesnota uit de eerste sessie, Vaccinnet is voor vaccinatoren. o Het raadplegen van de gegevens door burgers via de apothekers: de primaire piste is de ontsluiting via Vitalink Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Het elektronisch polioattest Wettelijk kader in een notendop: Het K.B. van 26 oktober 1966 (gewijzigd bij K.B. van 2 april 1968) stelt de inenting tegen poliomyelitis verplicht. Het bepaalt (eigen onderstreping): Art. 5. Ter gelegenheid van de laatste toediening van de entstof wordt aan de in artikel 7 bedoelde personen een vaccinatiebewijs afgeleverd waarvan het model bij dit besluit gevoegd is. Dit attest dient binnen vijftien dagen na zijn aflevering toegezonden aan het gemeentebestuur waar het ingeënte kind gedomicilieerd is. Art. 7. Ieder die het recht van bewaring of de voogdij uitoefent over kinderen die aan de verplichte inenting zijn onderworpen, is persoonlijk gehouden de in de artikels 1, 5, lid 2, en 6, bepaalde voorschriften na te komen. Art. 8. De overtredingen van dit besluit worden bestraft met de in de gezondheidswet van 1 september 1945 gestelde straffen. 52

53 De Omzendbrief dd. 27 oktober 1966 aan de heren provinciegouverneurs, ten behoeve van de heren burgemeesters betreffende de verplichte vaccinatie tegen de poliomyelitis (B.S. 6 december 1966) bepaalt m.b.t. de controle op de toepassing (eigen onderstreping): Elke gemeente zal de vereiste maatregelen nemen om in de strikte toepassing van het besluit van 26 oktober 1966 op alle op haar gebied wonende kinderen te voorzien. De burgemeester moet onder meer ervoor waken dat de ouders de voorschriften van het besluit naleven. Ondanks de wettelijke verplichting tot persoonlijke afgifte, lijkt de algemene praktijk erin te bestaan dat de gemeenten niet nagaan wie de polioattesten binnenlevert, m.n. de ouders ofwel derden. Bij wijze van steekproef werd op telefonisch contact opgenomen met de dienst bevolking te Gent en te Leuven waar de betrokken ambtenaren deze praktijk bevestigden. Probleemstelling: Het verplichte polioattest is een belasting voor de artsen die het moeten afleveren aan de ouders. Het is voor de ouders werk om dit binnen de gestelde tijd op het gemeentehuis te bezorgen. De gemeentelijke administratie moet de binnengebrachte attesten verwerken en opslaan, en controleren of alle onder het K.B. ressorterende kinderen die gedomicilieerd zijn op hun grondgebied ingeënt zijn. Ze moeten nagaan wie er niet op tijd in orde is, met de ouders contact nemen om het attest alsnog op te vragen en ten slotte moet de burgemeester eventueel strafmaatregelen toepassen. Hoe kan de administratieve last van het verplichte polioattest tot een minimum worden herleid? Het project elektronisch polioattest: Kind en Gezin startte in 2005 met het project elektronische doorverzending van polioattesten naar pilootgemeenten. Dit gebeurde in samenwerking met de Vlaamse Vereniging voor Steden en Gemeenten (VVSG). De burgemeesters van alle gemeenten werden daarover aangeschreven (mede onder handtekening van minister Vervotte). Kind en Gezin kan van uit haar vaccinatiedatabank naar de gemeenten die het wensen maandelijkse elektronische poliocontrolelijsten automatisch aanbieden. Het betreft maandelijks 2 controlelijsten over kinderen woonachtig in de gemeente; één van de kinderen voor wie de poliovaccinatie werd voltooid, één van de kinderen die, gezien hun leeftijd, nog niet in orde zijn met hun poliovaccinatie. Afhankelijk van de gemeente, zijn tussen de 80 en 95% van alle poliovaccinaties geregistreerd in de vaccinatiedatabank van K&G. Het initiatief kadert in de Vlaamse beleidsoptie van administratieve vereenvoudiging van de overheidsdiensten en het is een service voor de burgers. Eind januari 2011 waren 62 steden en gemeenten aangesloten op het automatisch elektronisch polioattest. MAAR: Voor uitbreiding naar alle gemeenten zou een nieuwe informatieronde moeten georganiseerd worden. Om het elektronisch polioattest sluitend te maken zouden de poliogegevens van alle kinderen moeten beschikbaar zijn. Een wettelijke basis voor dit project tot realisatie van een mogelijke administratieve vereenvoudiging voor de burger en/of de uitbreiding en/of de veralgemening ervan is er tot op heden niet. De ouders moeten wettelijk gezien nog altijd zelf het bewijs met de drie data van inenting bij de gemeente binnenbrengen. Daarom is het 53

54 wenselijk dat dit initiatief omkaderd wordt met een aantal voorzorgen om binnen de legaliteit te blijven en bij veralgemening de bestaande wetgeving worden aangepast. Er zijn juridische oplossingen voor het creëren van een wettelijke basis, zoals: o o o gerechtelijke vervolging uitsluiten via de procureur-generaal van het gerechtelijk arrondissement waaronder de gemeente ressorteert of voor alle gemeenten samen via het college van procureurs-generaal of via de minister van Justitie, een wettelijk initiatief op het niveau van Vlaanderen, maar dit kan alleen voor zover deze aanvullend of niet geregeld zijn op het federale niveau, een wettelijk initiatief op het federale niveau dat de desbetreffende artikelen in het K.B. van 1966 wijzigt. Een probleem is ook de onbeveiligde verzending van de lijsten met het al dan niet in orde zijn met de vaccinatie door K&G en de naam van de kinderen. Bij gebruik van gegevens uit Vaccinnet zou een ander, meer beveiligd systeem ontwikkeld moeten worden. Discussiepunten en mogelijke oplossingen in het kader van nieuwe evoluties: o o o o o o o Als het systeem van elektronisch polioattest veralgemeend wordt, zou dit moeten afgeleverd worden vanuit Vaccinnet of Vitalink, omdat daar ook vaccinaties van behandelende artsen geregistreerd zijn en de beveiliging van gegevens kan gegarandeerd worden. Alle poliovaccinaties zouden verplicht moeten geregistreerd worden. In het kader van de staatshervorming (cf. Vlinderakkoord) zal het poliovaccin allicht naar Vlaanderen komen. Dan kan een wettelijke regeling gemakkelijker worden gerealiseerd. Ouders zouden door het gebruik van Vitalink zelf het polioattest kunnen afdrukken om dan naar het gemeentehuis te brengen. De vraag stelt zich of een individueel polioattest nog zinvol is als alle gegevens al in een databank zitten die door de overheid wordt beheerd. Fundamenteel is de vraag of verplichting tot vaccinatie nog moet weerhouden worden. Hier is een antwoord nodig tegen de conferentie. In de huidige maatschappelijke context kan verplichte vaccinatie in vraag gesteld worden. Toch is het belangrijk er rekening mee te houden dat dit een negatief signaal kan zijn over het belang van poliovaccinatie en dat dit een no-return stap is. Dit aandachtspunt hoort eerder thuis bij werkgroep 3: advies eventuele afschaffing. De problematiek van het polioattest zal nog voorgelegd worden op een interministeriële conferentie volksgezondheid. Voorlopige conclusie: Zolang de poliovaccinatie verplicht is, is het nodig een systeem verder te verfijnen om automatisch en op elektronische manier de polioattesten door te geven aan de gemeentes. Verder moet gekeken worden in welke frequentie de informatie zal doorgegeven worden en hoe die goed geëncrypteerd kan zijn. Daarbij is de toegang tot de gegevens van alle kinderen via Vaccinnet belangrijk. 54

55 2.4. Moeilijk te bereiken groepen ondergevaccineerde groepen ( how to reach the undervaccinated ) Hoe leemtes opsporen?: de moeilijk te bereiken groepen/ondergevaccineerden detecteren Kernvragen: o hoe kunnen we de ondergevaccineerden detecteren? o Hoe kunnen we de risicogroepen detecteren in de databanken en de factoren voor ondervaccinatie registreren? o Wat is de meerwaarde van de IT-systemen die er al zijn en hoe kunnen we die meerwaarde gebruiken om te detecteren? Bronnen: Vaccinnet is zwak om leemtes op te sporen omdat er geen sociale parameters in zitten. De databank van K&G daarentegen is zeer nuttig want er kan gezocht worden op sociale parameters. Vaccinatierapport K&G: o zie website K&G voor zowel de rapporten als de definities van de parameters. o Percentage kinderen in Vlaanderen gevaccineerd is gebaseerd op de woonplaats bij geboorte. Ook cijfers per provincie en per logo zijn toegankelijk. o Percentages gevaccineerden worden weergegeven naar kansarmoede en origine (Niet-Belg: origine van de moeder). Het CLB heeft geen gegevens rond sociale parameters in hun databank: o maar het departement onderwijs heeft dit wel: de scholen moeten jaarlijks de profielen doorgeven. o LARS bevat geen profielen of parameters. o Nomenclatuurfiches kunnen misschien wel al wat informatie opleveren. De vaccinatiegraadstudie van 2008 heeft dit al geprobeerd. o Een nieuwe Vlaamse coveragestudie is voorzien in Is het mogelijk om uit deze databanken ook informatie te halen over diegenen die zich niet laten vaccineren of afhaken? Die strategie is het moeilijkst. Hoe gaan we de uitvallers opsporen? Is er data voorhanden of ze zich eventueel ergens anders laten vaccineren? En daaropvolgend ook de oorzaken van het uitvallen gaan vastleggen? Detecteren van redenen van niet-vaccineren is zeer moeilijk want het gaat om zeer kleine groepen (minder dan 5 procent). De kleine minderheid die zich niet laat vaccineren via Kind & Gezin valt hier al volledig buiten. Mogelijke actiepunten: - Bronnen identificeren waarop verdere analyses uitgevoerd kunnen worden. - K&G: o de vaccinatiegegevens van Vaccinnet linken aan de sociale gegevens van K&G voor een totaalbeeld van de gevaccineerden en de kinderen waarover geen vaccinatiegegevens beschikbaar zijn. Het Rijksregisternummer kan allicht als koppeling worden gebruikt. Het is echter niet haalbaar voor K&G om tegen de conferentie een grote studie te doen over de relatie sociale factoren en vaccinatiegraad op alle gegevens. 55

56 o Onderzoek op een geografisch lager niveau (woonplaats of consultatiebureau bv.) is enkel interessant als we ervan uit gaan dat de groepen zeer geclusterd zitten. o Belangrijk is allicht meteen te gaan zoeken in de databank van Kind & Gezin op bepaalde groepen bv. orthodox-joodse gemeenschap in Antwerpen. Op nationaliteit en taal kan in principe wel, maar men is niet zo optimistisch om op basis van taal een goede opzoeking te kunnen doen. De geregistreerde contacttaal komt niet steeds overeen met de taal die in het gezin wordt gesproken. o Kunnen alleenstaande moeders gedetecteerd worden? Dit is moeilijk in een databank omdat dit kenmerk soms snel wisselt. o Vraag is ook of de ondergevaccineerden wel in contact komen met gezondheidszorg en hoe groot is die groep? - Hoe kunnen we IT-technische middelen gebruiken om ondergevaccineerden te identificeren? Vaccinatiegegevens koppelen aan externe gegevens zoals K&G, CLB,. Fedasil? - Mensen die niet in het rijksregister staan, asielzoekers, krijgen wel een bisnummer en daar kan mee geregistreerd worden. - Misschien zou een kleine aanpassing in Vaccinnet al wat extra gegevens opleveren: de arts zou een vakje kunnen aanvinken als de patiënt weigert om gevaccineerd te worden. - De databank van K&G bevat belangrijke gegevens maar via de gegevens uit Vaccinnet zouden we nog een beter beeld kunnen scheppen, een volledigere statistiek opstellen. Ook de cijfers van het CLB zouden hierbij nuttig kunnen zijn (hoewel die anoniem in Vaccinnet zitten). Daarnaast bevatten de vaccinatiegraadstudies ook extra informatie rond sociale parameters en vaccinaties. - Alleenstaande moeders opnemen in rapport K&G (info uit vaccinatiegraadstudies). - Een nieuwe coveragestudie toespitsen op de risicogroepen voor ondervaccinatie en de grote basiscijfers halen uit de databanken. De onderzochte groep in een nieuwe vaccinatiegraadstudie zou wel groot genoeg moeten zijn om de subgroepen voldoende te kunnen capteren. - Het koppelen aan de databank van een automatisch elektronisch remindersysteem op vrijwillige basis kan vooral voor personen die niet meer collectief worden gevaccineerd een aanzet tot hervaccinatie zijn. - Op korte termijn de registratie/bestelsysteem in Vaccinnet volledig digitaliseren en de registratie van gratis vaccins verplicht maken. 56

57 Hoofdstuk 3: implementatie van het vaccinatiebeleid verslag werkgroep 3 1. Werkwijze 1.1. Samenstelling: Er werd gekozen om de werkgroep samen te stellen met leden uit alle betrokken verenigingen of instanties. Om tot een goede implementatie van het beleid te komen is het nodig om het volledige veld te betrekken. Leden Aggoune Belkacem Asnong Carina Baeten Rik (voorzitter) Crouzen Jules Deneyer Hilde De Baerdemaeker Els De Swaef André Faelens Rudy Feys Lieve Geerts Paul (ondervoorzitter) Kellen Eliane Merckx Mireille Mortelmans Luc Paeps Annick Philippo Ria Raes Marc Schoonbaert Myriam Vancoillie Johan Vandenbussche Eric Vandenreyt Ria Vandevyver Nathalie Van Houtte Tessa Van Lander Anouck Vekeman Veerle Organisatie CLB CLB VIGeZ CLB Vlaams Apothekersnetwerk IMA RIZIV CRA Domus CLB Omtrent Gezondheid Logo VVOG BESEDIM VAZG Vlaams Apothekersnetwerk VVK VWVA K&G VVK VAZG Domus Medica CRA Domus CLB K&G 1.2. Doel Deze werkgroep focust zich op de implementatie van het vaccinatiebeleid in Vlaanderen. Enkel via een breed professioneel draagvlak dat zich achter het beleid schaart en de richtlijnen correct uitvoert, kan de implementatie 57

58 van het vaccinatiebeleid succesvol zijn. Daarnaast is een duidelijke taakomschrijving voor elke betrokkene en een duidelijke hiërarchie nodig om tot eenvormigheid te komen. De implementatie vormt de belangrijke schakel tussen het beleid en de goede uitvoering ervan Methodiek Deze werkgroep is begonnen met een brainstorm rond een aantal prangende vragen en thema s om een zo breed mogelijke blik te krijgen op de problemen rond implementatie van het vaccinatiebeleid. Duidelijke taakverdeling tussen vaccinatoren Wie heeft welke vaccins gekregen? Organisatorische maatregelen Beschikbaarheid & financiering vaccins Hoe kunnen vaccinatoren actiever betrokken worden bij Vlaams vaccinatiebeleid? Naast die brainstorm is een lijst opgesteld van wie vaccineert in Vlaanderen (zie bijlage p. 104). Via dit overzicht en de problemen die boven kwamen drijven tijdens de brainstorm zijn de actiefocussen uitgewerkt en de actiepunten opgesteld. 2. Actiefocussen 2.1. Kwaliteit van het vaccinatieprogramma Probleemstelling Het vaccinatiegebeuren is in Vlaanderen doorheen de jaren gegroeid tot wat het nu is. Maatschappelijke en politieke ontwikkelingen, belangenverdediging van organisaties en beroepsgroepen hebben tot een mozaïek van vaccintoediening door verschillende vaccinatoren geleid, op manieren die niet altijd complementair en kostenefficiënt zijn. Desondanks bereikt Vlaanderen in vergelijking met de andere West-Europese landen een hoge vaccinatiegraad voor de meeste basisvaccinaties, zeker bij zuigelingen, kleuters en kinderen uit het basisonderwijs, en worden vaccins op een kwalitatief hoogstaande manier getransporteerd, bewaard en toegediend. Toch blijven bepaalde groepen ondergevaccineerd. Ook wat het tijdig toedienen en inhaalvaccinaties betreft, is verbetering mogelijk. Voor jongeren zijn de globale cijfers behoorlijk, maar onvoldoende om voor alle vaccinaties waar dit noodzakelijk is een groepsimmuniteit te garanderen en de persoonlijke bescherming optimaal te bewerkstelligen. Voor volwassen vaccinaties zoals deze tegen griep, tetanus, difterie en pneumokokken is het plaatje minder duidelijk. Voor volwassenen heeft Vlaanderen geen expliciete doelstellingen en beschikken we over onvoldoende gegevens om een oordeel te vellen over beschermingsgraad en eventuele gezondheidswinst (zie werkgroep 1: levenslang vaccinatieschema). Verbetervoorstellen We pleiten voor duidelijke taakafspraken: wie is hoofdverantwoordelijke voor welke doelgroep en voor welke vaccinaties. Deze verantwoordelijkheid betekent dat men bereid is om een coördinerende rol te spelen en de effectieve uitvoering van de vaccinatie op te volgen (bv. opvolgen via Vaccinnet, informatie opvragen bij wie verwezen werd, enz.) Een basisvoorwaarde opdat men zijn rol als hoofdverantwoordelijke kan opnemen is dat men loyaal het vaccinatieschema volgt, voldoende kennis en vaardigheden heeft om vaccinaties kwaliteitsvol uit te voeren, dat elke vaccinator registreert in een centrale databank zoals Vaccinnet en dat de databank van Vaccinnet 58

59 toegankelijk is voor elke vaccinator. Alle toevallige vaccinatoren moeten daarom niet kunnen bestellen, maar de gegevens raadplegen en hun vaccinaties registreren zou wel mogelijk moeten zijn (zie WG2). We onderscheiden verschillende groepen van hoofdvaccinatoren afhankelijk van de te bereiken doelstelling. Voor de systematische vaccinatie van cohorten is het inschakelen van georganiseerde vaccinatiediensten gericht op welbepaalde leeftijdsgroepen het meest efficiënt. o Basisvaccinaties en inhaalvaccinaties bij zuigelingen en niet-schoolplichtige kinderen: K&G o Basisvaccinaties en inhaalvaccinaties bij schoolgaande kinderen: CLB s o Het is het onderzoeken waard of het inschakelen van het hoger onderwijs (studentenartsen) en het arbeidscircuit geen oplossing kan bieden om de vaccinatiedoelstellingen voor volwassenen beter te bereiken (bv. herhalingsinenting tegen kinkhoest bij 25-jarigen, inhaalvaccinaties uit het basisschema bij jonge studenten en arbeiders, enz.) Systematische vaccinaties van individuen o Voor basisvaccinaties bij volwassenen (influenza, pneumokokken, enz.) kunnen de huisartsen via het GMD (Geïntegreerd medisch dossier) en GMD+ een hoofdverantwoordelijkheid opnemen en bijvoorbeeld uitnodigingssystemen opzetten. o CRA s zouden kunnen instaan voor de basisvaccinatie van ouderen in woonzorgcentra voor ouderen. o Artsen verbonden aan woonzorgcentra en gezinsvervangende tehuizen zijn verantwoordelijk voor de basis- en inhaalvaccinaties van de residenten. Specifieke risicogroepen o De huisarts en de pediater hebben een hoofdtaak in het vaccineren van personen met risicofactoren (bv. pneumo- en meningokokkenvaccinatie bij asplenie). o Specialisten zoals gynaecologen, cardiologen, diabetologen, pneumologen, nefrologen, neus-, keel- en oorartsen enz. hebben een taak om de vaccinatie van bepaalde risicogroepen te stimuleren, niet noodzakelijk door deze vaccinatie zelf op te nemen maar zeker door gepast te verwijzen en de follow-up te bewaken. Complementariteit bij het uitvoeren van het basisvaccinatieschema en inhaalvaccinaties o Iedere vaccinator is medeverantwoordelijk om op opportunistische manier de volledigheid van het vaccinatieschema en de nood aan eventuele inhaalvaccinaties na te gaan en voor de follow-up te zorgen. Bv. spoedartsen hebben een taak bij het bewaken van de tetanusvaccinatie. Bij vragen over reisvaccinatie heeft de huisarts de taak om na te gaan of het basisvaccinatieschema in orde is en het eventueel te vervolledigen o Elk persoon heeft het recht om zijn vaccinator te kiezen. Wanneer een persoon voor een bepaalde vaccinator kiest, krijgt deze hierdoor de hoofdverantwoordelijkheid voor het opvolgen en coördineren van de aan hem toevertrouwde opdracht. Als bv. ouders kiezen om het basisvaccinatieschema door de pediater te laten uitvoeren is deze verantwoordelijk voor het kwalitatief uitvoeren er van en voor de follow-up. Als een adolescent kiest om zich bij de huisarts te laten vaccineren voor de vaccinatie tegen kinkhoest, tetanus en difterie, is de huisarts verantwoordelijk voor de uitvoering en eventuele opvolging. Inhaalvaccinaties K&G en CLB s, maar ook individuele vaccinatoren melden dat er knelpunten zijn voor het bewaken van de inhaalvaccinaties. o CLB s moeten naargelang hun doelpubliek een al dan niet grote inspanning doen om inhaalvaccinaties te organiseren. Naargelang de mogelijkheden kan een CLB dit zelf opnemen of hiervoor verwijzen naar de huisarts. o De leerlingen uit de niet-gesubsidieerde scholen worden door CLB s nu niet meegenomen. Een oplossing voor alle schoolgaande kinderen moet gezocht worden (zie WG 4: privéscholen). 59

60 Actiepunt: o o o Er zijn afspraken nodig tussen CLB s en arbeidsgeneeskunde over wie verantwoordelijk is voor de beroepsgebonden vaccinaties van leerlingen uit het zevende jaar die stage doen. K&G verwijst voor inhaalvaccinaties in principe door naar de behandelende arts, uitgezonderd in asielcentra waar ze een overeenkomst mee afgesloten hebben. Hoe deze inhaalvaccinaties verder worden uitgevoerd kan niet altijd worden bewaakt. Er moet een oplossing gezocht worden voor een systematisch vaccinatieaanbod voor alle kinderen, ook in niet-gesubsidieerde scholen en kinderen die thuisonderwijs volgen. Verpleegkundigen In de georganiseerde diensten K&G, CLB, arbeidsgeneeskundige diensten is er een tekort aan artsenvaccinatoren om alle taken naar behoren te vervullen. De federale regelgeving laat toe dat verpleegkundigen vaccineren in de nabijheid van een arts. Misschien moet er wat soepeler omgesprongen worden met de regelgeving. Dat vereist dat er in de opleiding van verpleegkundigen, zoals in de opleiding van artsen, blijvende aandacht voor vaccinatie moet zijn. Een extra opleiding voor de huidige verpleegkundigen over vaccinaties voor kinderen en adolescenten wordt noodzakelijk geacht omdat er momenteel in de basisopleiding niet altijd voldoende aandacht aan kwaliteitsvolle vaccinatie wordt besteed Gezondheidswinst en hoge beschermingsgraad + moeilijk te bereiken, ondergevaccineerde groepen Probleemstelling Een effectief vaccinatieprogramma vereist een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de doelgroepen. Dit is belangrijk voor de individuele bescherming van elk individu, maar ook om de transmissie en het uitbreken van vaccineerbare ziekten te voorkomen. We moeten vermijden dat er clusters van niet-gevaccineerde individuen bestaan die ondanks een voldoende gemiddelde vaccinatiegraad het gevaar op het uitbreken van de infectie bestendigen. 1. Voor welke vaccineerbare ziekten is de vaccinatiegraad bij de doelgroepen onvoldoende? (zie ook cijfers van WG1) Kinderen tussen 18 tot 24 maanden o Gezinnen met een moeder van niet Belgische herkomst o Gezinnen met een jonge moeder o Gezinnen met meerdere kinderen waar vooral de jongste kinderen meer kans lopen om niet (volledig) gevaccineerd te zijn. De vaccinatiegraadstudies bieden geen inzicht in de determinanten die in deze situaties naar een lagere vaccinatiegraad leiden. Dit is nochtans belangrijk om effectieve methodieken te ontwikkelen om deze situaties te remediëren. Jongeren (tweede jaar secundair) (voor MBR, Meningokok C) o Jongeren van alleenstaande ouders o Jongeren van gescheiden ouders o Jongeren met ouders afkomstig uit een land buiten België zeker wanneer ze van buiten de EU afkomstig zijn o Een laag opleidingsniveau van de moeder o Enkel voor meningitis C: kinderen van werkzoekende en deeltijdswerkende moeder o Een relatief laag maandelijks gezinsinkomen (onder de 2000 ) 60

61 Al deze kenmerken zijn onafhankelijke determinanten. Een sluitende registratie ontbreekt. Daarom is het onmogelijk om met voldoende zekerheid de echte niet of onvolledig gevaccineerde te onderscheiden van deze waarvan gegevens ontbreken. Er moet dus meer aandacht moet besteed worden aan: Kansarme gezinnen Allochtone gezinnen Kinderen van gescheiden ouders Kinderen met schoolachterstand. Bron: Vlaamse vaccinatiegraadstudies van 2005 en 2008 en de doctorale studie van dr. Theeten Assessment of immunization programs through serological surveys and immunization coverage studies 2. Voor welke vaccineerbare ziekten bestaat het gevaar van ongevaccineerde clusters? De ervaring van de voorbije jaren leert ons dat er in Vlaanderen clusters van ongevaccineerden bestaan waarbij het gevaar voor uitbreken van infecties niet denkbeeldig is. Vooral voor mazelen en bof zijn recent uitbraken vastgesteld. Mogelijke risicosettings: privéscholen (o.m. Joodsorthodoxe scholen) Steinerscholen (ook andere methodescholen?) concentratiescholen in het secundair onderwijs met een hoog aantal allochtone nieuwkomers of met veel jongeren met schoolachterstand groepen van Roma. Deze risicocategorieën zijn nog niet systematisch in kaart gebracht en worden nu nog niet actief opgespoord. Het opsporen van deze hoogrisicogroepen en extra sensibilisatie zou kunnen bijdragen tot preventie van outbreaks. 3. Gezondheidswerkers (zie ook WG 1) Een bijzondere ondergevaccineerde doelgroep zijn gezondheidswerkers die uit hoofde van hun beroep in nauw contact staan met bepaalde doelgroepen: Kinkhoest: alle professionelen die pasgeborenen en jonge zuigelingen verzorgen, Influenza: voor gezondheidswerkers in ziekenhuizen, woonzorginstellingen en gezinsvervangende voorzieningen. Momenteel bestaat er een grijze zone over wie verantwoordelijk is voor deze vaccinaties, wie ze moet financieren en hoe ze georganiseerd worden. Voor influenza bieden bijna alle Vlaamse ziekenhuizen en woonzorgcentra gratis vaccinatie aan voor hun werknemers. Dat gebeurt via de CRA, de ziekenhuishygiënist, de arbeidsgeneeskundige dienst of de huisarts van het personeelslid. De financiering gebeurt ofwel volledig door de instelling ofwel wordt het remgeld op de tegemoetkoming voor griepvaccinatie bijgepast. Voor kinkhoest is het plaatje onvolledig. Als er gevaccineerd wordt, gebeurt de financiering meestal door de werkgever. Zo heeft K&G zijn personeelsleden de herhalingsinenting tegen kinkhoest, tetanus en difterie gratis aangeboden. Anderen en zeker de zelfstandigen krijgen geen aanbod. Voor stagiairs is er geen enkele regeling voorzien. 61

62 Voor zover de cijfers bekend zijn, is de vaccinatiegraad van de zorgverstrekkers ontoereikend om voldoende bescherming te bieden voor de mensen die ze verzorgen. Cijfers over de vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers voor kinkhoest zijn er niet. Voor influenza bedraagt de vaccinatiegraad van de personeelsleden maximaal 40% in woonzorgcentra en 30% in algemene ziekenhuizen. (enquêtes OCL 2006 en VIGeZ 2008). 4. Zelfstandigen in de gezondheids- en verzorgingssector Georganiseerd aanbod van vaccinaties voor zelfstandigen bestaat amper. Uitzondering zijn vaccins in het kader van de beroepsbescherming zoals hepatitis B die verplicht toegediend worden tijdens de opleiding. Eenmaal zelfstandig gebeurt vaccinatie uitsluitend op eigen initiatief. We mogen veronderstellen dat ze ondergevaccineerd zijn zowel voor de vaccinaties voor eigen bescherming als deze voor de bescherming van hun cliënteel. Surveillance van de vaccinatiegraad gebeurt niet, behalve voor influenzavaccinatie in het kader van de pandemie. Voor hun eigen bescherming en omdat ze omgaan met kwetsbare groepen is een systematisch aanbod aangewezen. 5. Zwangeren en vrouwen met kinderwens De vaccinatiegraad van zwangeren tegen influenza wordt amper op 2 à 3% geschat. Er zijn geen gegevens over de vaccinatiegraad voor kinkhoest. Een betere surveillance is nodig, maar we mogen veronderstellen dat de beoogde vaccinatiegraden niet bereikt worden. Gerichte campagnes waarin zowel vaccinatoren als de omgeving van de zwangeren en vrouwen met kinderwens wordt betrokken en aangepaste organisatie is noodzakelijk om hierin verandering te brengen. 6. Jongvolwassenen Het laatste medische contact van het CLB met adolescenten in het secundair is in het derde jaar. Na de school wordt vaccinatie, buiten de werksituatie, de eigen verantwoordelijkheid. Het is vooral de huisarts die dan in staat voor de vaccinaties zoals de boostervaccinatie voor tetanus-difterie en kinkhoest. Tussen 16 en 29 jaar bezoeken 60% van de jongeren minstens éénmaal per jaar hun huisarts. In Vlaanderen heeft 37% van deze doelgroep een GMD. Een daling van de vereiste vaccinatiegraden is dan ook te verwachten. Uit de sporadisch voorradige gegevens weten we dat de vaccinatiegraad tegen tetanus en difterie op 25 jaar niet optimaal is. Complementaire sensibilisatie en vaccinatieaanbod zijn hier nodig. 7. Volwassenen (zie ook WG 1) Het ontbreken van een vaccinatiekalender voor volwassen leidt tot onduidelijkheid zowel bij de vaccinatoren als het publiek. Een systematisch aanbod bestaat niet. De huisarts is de belangrijkste vaccinator naast de arbeidsgeneesheer en toevallige opportunistische vaccinatoren. Een surveillancesysteem ontbreekt. Het opvolgen van vaccinaties is de eigen verantwoordelijkheid van de persoon. Het invoeren van GMD+ bij de huisarts geeft een eerste stimulans voor een meer systematisch aanbod vanaf 45 tot 75 jaar. De vrij plotse toename van het aantal bestellingen voor vacccins tegen tetanus en difterie bij de Vlaamse overheid na de lancering, bevestigt het positieve effect ervan op de vaccinatiegraad. 8. Ouderen Bij de pensionering valt ook het arbeidscircuit als laatste systematisch aanbod weg. 62

63 De huisarts blijft de belangrijkste vaccinator. Het GMD+ biedt een uitdaging voor een meer systematische aanpak tot 75 jaar. De Vlaamse griepvaccinatiecampagne zette vanaf dit jaar een uitnodigingssysteem op dat op vrijwillige basis door de gemeenten wordt georganiseerd voor de doelgroep 65 tot 69 jaar. Sporadisch zijn er lokale initiatieven voor difterie-tetanusvaccinatie. 9. Epidemische noodsituaties Epidemische opstoten van vaccineerbare ziekten in binnen- en buitenland vragen om een snel en doelmatig antwoord. Een coherent plan dat snel en efficiënt gecommuniceerd wordt aan de vaccinatoren en het publiek is hiervoor noodzakelijk. De recente mazelenepidemieën in eigen land en in de ons omringende landen zijn leerrijke ervaringen om de huidige aanpak bij te sturen. Een werkgroep met leden van de Vlaamse Vaccinatiekoepel zou samen met de oubreak-equipes van de Vlaamse overheid vooraf scenario s kunnen opstellen om een adequaat antwoord te bieden op toekomstige uitdagingen. Verbetervoorstellen Verder onderzoek zowel bij vaccinatoren als bij al de voornoemde risicopopulaties is nodig om een antwoord te kunnen bieden op de oorzaken en determinanten van de lagere vaccinatiegraad. (zie werkgroep 1 en 4) We stellen voor om een vaste subwerkgroep van de Vlaamse Vaccinatiekoepel op te richten samengesteld uit deskundigen van verschillende disciplines (methodiekontwikkeling, implementatie, communicatie, vaccinatiedeskundigen, vaccinatoren) en wisselende vertegenwoordigers van de doelgroep(-en). Deze moet voldoende mogelijkheden en middelen krijgen om de problematiek in kaart te brengen en specifieke methodieken te ontwikkelen. Omdat de problematiek meestal complex is, denken we dat er steeds een homogene interventiemix van maatregelen nodig is om ondergevaccineerden beter te bereiken. Basisprincipe Vaccinatie zou met de laagst mogelijke drempels (financiële, organisatorische, communicatieve) moeten worden georganiseerd om het aantal ondergevaccineerden zo klein mogelijk te houden. Campagnes naar specifieke doelgroepen (zie ook WG4: communicatie) Algemene sensibilisatieacties bereiken deze populaties blijkbaar niet en hebben meestal een kortdurend effect. Specifieke sensibilisatie- en vaccinatieacties naar de hoogrisicogroepen op ondervaccinatie hebben waarschijnlijk meer zin. Daarvoor zouden de juiste communicatietools en kanalen ontwikkeld moeten worden en zouden er mogelijkheden moeten geschapen worden om voor de specifieke doelgroep aangepaste communicatiemethodieken uit te werken. De organisatie van speciale vaccinatiecampagnes, -dagen, -weken? (cf. griepcampagne) kan bijdragen om bepaalde groepen te sensibiliseren zoals koppels met kinderwens, jongvolwassenen, allochtonen enz. Zwangeren en vrouwen met kinderwens Gerichte campagnes waarin zowel vaccinatoren als de omgeving van de zwangere vrouwen en vrouwen met kinderwens wordt betrokken en aangepaste organisatie is noodzakelijk om de vaccinatiegraad tot een optimaal peil te brengen. 63

64 Gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen hebben een bijzondere rol in het sensibiliseren van vrouwen over HPV-vaccinatie, preconceptieadvies over zwangerschap en vaccinatie en promoten van vaccinaties voor zwangere vrouwen en hun omgeving (zoals tegen influenza en pertussis). Arbeidsgeneesheren kunnen de contacten die ze hebben met vrouwen rond moederschapsbescherming gebruiken om advies te geven over vaccinaties die aanbevolen zijn tijdens de zwangerschap. Buiten zijn wettelijke bevoegdheid heeft de arbeidsgeneesheer hier een adviserende rol. Ook naar zelfstandige professionelen hebben gerichte campagnes zin, dat bewijst de stijging van de vaccinatie tegen seizoensgriepvaccinatie bij huisartsen waar in een steekproef uit 2010, er 77% van aangaf dat ze gevaccineerd waren. Organisatorische maatregelen De werkgroep stelt voor dat er voor de aanpak van ondergevaccineerde groepen doelgroepspecifieke planmatige projecten worden uitgewerkt die de volgende elementen kunnen bevatten. Vlaamse en lokale samenwerkingsafspraken tussen K&G, CLB, huisartsenkringen, pediaters, apothekers, wijkgezondheidscentra, enz. zijn noodzakelijk om via een afgestemde aanpak moeilijk te bereiken groepen beter te bereiken. Op Vlaams niveau kan dat in de schoot van de Vaccinatiekoepel gebeuren, op lokaal niveau lijken de Logo s een ideaal platform om deze samenwerkingsafspraken te realiseren. Financiële mogelijkheden zouden moeten bestaan om tegemoet te komen aan specifieke noden van de specifieke doelgroep (inrichten van vaccinatiemomenten bij Charedische joden, vliegende equipes, enz.) K&G schakelt brugfiguren (gezinsondersteuners) in voor specifieke groepen of in specifieke settingen (allochtone gezinnen, asielzoekers, kansarme gezinnen... ) om informatie over vaccinatie verstaanbaar over te brengen en de brug te slaan naar betekenis en beleving. CLB s hebben deze mogelijkheid nu niet. (zie ook WG 4) Bij griepvaccinatie van professionelen in woonzorgcentra kunnen CRA s een taak opnemen in de promotie en organisatie van deze vaccinatie. Dit behoort tot hun federaal bepaalde takenpakket. Mogelijk is deze denkpiste meer doelmatig en kosten-effectiever dan dit over te laten aan het initiatief van de directie Woonzorgcentra (WZC) en de arbeidsgeneeskundige dienst. De Vlaamse regelgeving kan hier op inspelen. Vaccinatie tijdens de zwangerschap in het moederschapsboekje opnemen. Voor jongvolwassenen zijn er verschillende mogelijkheden zoals het o Organiseren van een sensibilisatie- contactmoment met het CLB in het laatste jaar secundair. Het naast de huisarts, inschakelen van het hoger onderwijs, arbeidsgeneeskunde en VDAB in de sensibilisatie van de doelgroep. Meerdere toegangspistes zijn nodig om deze groep optimaal te bereiken. Voor ouderen zou de pensionering een complementair moment voor sensibilisatie door de arbeidsgeneesheer of de gemeente kunnen zijn. Call-recall systemen Uitnodigingssystemen hebben voor alle vaccinaties hun positieve invloed op de vaccinatiegraad bewezen. Persoonlijke uitnodiging geeft het sterkste signaal. Moderne methoden zoals en sms zijn mogelijk een beter communicatiekanaal voor sommige ondergevaccineerde doelgroepen. o K&G ontwikkelt een reminder -systeem dat betrokkene eraan herinnert dat het opnieuw tijd is voor een consultatie bv. per sms voor het consult. o o Voor de CLB s zouden de toestemmingsvoorwaarden hiervoor moeten worden aangepast. Bij huisartsen zijn er geen deontologische bezwaren voor Globaal Medisch Dossierpatiënten om patiënten uit te nodigen. Sommige huisartsen nodigen nu al risicogroepen voor seizoensgriepvaccinatie 64

65 o o uit met hoge respons. Ondersteunen van deze methode kan bijdragen tot een aanzienlijke stijging van de griepvaccinatiegraad. Bij pediaters en andere specialisten kan er wel een deontologische discussie opduiken over wie ze mogen uitnodigen. Apothekers kunnen vanuit het farmaceutisch dossier risicogroepen selecteren en indien gewenst en in dialoog met bv. de huisarts aan een call-recall systeem meewerken. Dit jaar nodigt een derde van de Vlaamse gemeenten voor de eerste maal, 65- tot 69-jarigen uit voor seizoensgriepvaccinatie. Aanbevelingen voor good practice Voor gezondheidswerkers zijn nieuwe stimulansen nodig om de vaccinatiegraad naar omhoog te krijgen. Verplichten is een optie die de werkgroep niet onderschrijft. Duidelijke aanbevelingen zoals hygiënerichtlijnen in ziekenhuizen en WZC, voorwaarden bij indiensttreding, aangepaste opleiding, good practice-voorbeelden, appel op het ethisch functioneren, een duidelijk georganiseerd aanbod en heldere financiering kunnen een positief effect hebben. Daarnaast is er nood aan een gerichte promotiecampagne met educatie van het personeel. Inschakelen van partnerorganisaties, Logo s en andere professionelen. Ziekenfondsen hebben een belangrijke rol in het bevorderen van de gezondheid van hun leden. Enerzijds hebben zij een grote rol in gezondheidspromotie (o.a. via hun website, ledenblad, informatiebrochures,...) en anderzijds kunnen ze door gerichte tegemoetkomingen in hun aanvullende dienstverlening het (Vlaamse) vaccinatiebeleid steunen. Die tegemoetkomingen kunnen deze uit de verplichte ziekteverzekering aanvullen of er op vooruitlopen als ze (nog) niet voorzien zijn. In de toekomst zou dit tegemoetkomingsbeleid nog beter afgestemd kunnen worden op de Vlaamse beleidsopties. Tijdens de afgelopen grieppandemie werden ze in een Europese enquête naast de huisarts als een belangrijke en betrouwbare informatiebron door het Belgische publiek naar voor geschoven. VIGeZ kan het Vlaamse vaccinatiebeleid ondersteunen door methodiekontwikkeling (cf. Vlaamse griepvaccinatiecampagne) voor de gezondheidspromotie en implementatie van vaccinatie naar bepaalde doelgroepen en door een draagvlak te creëren via het Vlaams niveau (bv. Vlaams Griepplatform) en via de Logo s bij de lokale partners (gemeenten, huisartsen, CLB s enz. ). VWVA, VWVJ, Domus Medica, CRA-Domus, BVVG, VVOG en anderen zijn ondersteunende organisaties die wetenschappelijke richtlijnen en good practice voor hun doelgroep (arbeidsgeneesheren, CLB s, huisartsen) uitwerken. Nu wordt er meestal onafhankelijk van elkaar gewerkt met soms tegenstrijdige richtlijnen tot gevolg wat de implementatie hindert. De werkgroep pleit voor een samenwerking bij het opstellen van vaccinatierichtlijnen op Vlaams, Belgisch en Europees vlak. BVVG Crataegus en CRA Domus kunnen hun leden ondersteunen bij het vaccinatiebeleid in woonzorgcentra voor ouderen. Logo s hebben een belangrijke rol bij het dissemineren van methodieken en de implementatie ervan op het terrein. Ze kunnen lokaal overleg tussen de vaccinatoren organiseren zodat lokaal implementeren van samenwerkingsafspraken en promotiemethodieken gefaciliteerd wordt (zoals ze nu bv. zorgen voor de implementatie van uitnodigingssystematiek voor griepvaccinatie bij gemeenten). Deze lokale overlegplatformen kunnen uitgroeien tot het lokale netwerk van het Vlaamse vaccinatienetwerk dat kan zorgen voor een homogenere uitvoering van het vaccinatiebeleid en een antwoord kan bieden op specifieke lokale noden. Apothekers in Vlaanderen zijn voor de patiënt laagdrempelige toegankelijke zorgverstrekkers. Ze hebben een belangrijke taak in de bewaring en verdeling van vaccins (buiten het vaccinatieprogramma) en kunnen meewerken aan het accuraat informeren over vaccinatie en het promoten van vaccinatie. Mogelijk kan de 65

66 inschakelen van apothekers in de verdeling van bepaalde vaccins uit de vaccinatiekorf bestaande hinderpalen voor vaccinatie verlagen. Regelgeving De regelgeving voor het uitoefenen van een (zelfstandig) beroep in de gezondheids- en verzorgingssector kan de vaccinatiegraad voor aanbevolen vaccins bevorderen. Zoals bijvoorbeeld inschrijven in kwaliteitshandboeken van aanbevolen vaccinaties voor het personeel of in aanwervings- en uitbatingsvoorwaarden voorzien Kosten baten Probleemstelling Vaccins en de toediening van vaccins wordt via verschillende kanalen en mechanismen gefinancierd. Dat is niet altijd logisch en leidt tot verwarring bij vaccinatoren, onnodige complicaties en drempels voor vaccinatie en daardoor tot ondervaccinatie. Bovendien zijn deze wisselende financieringssystemen niet altijd kostenefficiënt. Het Vlaams vaccinatieaanbod Vaccins die door Vlaanderen in de vaccinatiekorf zijn opgenomen worden voor specifieke doelgroepen (van zodra een persoon een binding heeft met Vlaanderen) gratis ter beschikking gesteld aan de vaccinatoren. De artsen-vaccinatoren of hun wettige vertegenwoordigers kunnen de voor hen bedoelde vaccins bestellen in vastgelegde hoeveelheden via Vaccinnet. Vaccinnet is een online bestelsysteem voor de artsen-vaccinatoren uit het Vlaamse Gewest en het tweetalig gebied Brussel-hoofdstad. Artsen die niet geregistreerd zijn in de webtoepassing kunnen hun vaccins via telefoon, fax of brief bestellen via een centraal adres (zie WG 2). Vaccins op voorschrift (bron Artsen kunnen vaccins voorschrijven op naam van een persoon, zoals elk ander geneesmiddel. Met dit voorschrift kan het vaccin door de patiënt in de apotheek worden gekocht. Het RIZIV voorziet in gedeeltelijke terugbetaling van bepaalde vaccins voor bepaalde groepen. Sommige mutualiteiten komen tussen voor een bepaald bedrag op jaarbasis in het kader van de aanvullende ziekteverzekering. een mazelen-bof-rubellavaccin in categorie B (therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten - grotendeels terugbetaald). Hepatitis B en dtpa (difterie aangepast aan volwassenen-tetanus- kinkhoest vaccinatie) in categorie Cs (toelating adviserende geneesheer van het ziekenfonds vooraf nodig). Influenzavaccin in categorie Cx (a priori toelating, controle achteraf mogelijk maar vermelding op het voorschrift komt in aanmerking voor derdebetalingsregeling). 66

67 Fonds voor Beroepsziekten (bron Een aantal vaccins wordt bij risicoberoepen volledig terugbetaald via het Fonds voor Beroepsziekten. Hepatitis B voor medisch personeel, Griep bij de personen die door het Fonds schadeloos gesteld worden voor respiratoire of hartaandoeningen, Hepatitis A voor personen blootgesteld aan afvalwater, Tropische ziekten voor personen die voor het werk naar landen worden gestuurd waar die ziekten endemisch zijn (bv.: hepatitis A, gele koorts ). Vaccins voor reisgeneeskunde De meeste vaccins gebruikt in het kader van reisgeneeskunde worden niet terugbetaald door het RIZIV (maar voor bepaalde groepen gedeeltelijk wel in het kader van de aanvullende ziekteverzekering van ziekenfondsen). Enkele zoals het vaccin tegen tetanus en difterie worden wel terugbetaald en zijn in Vlaanderen ook gratis ter beschikking via Vaccinnet. Wie betaalt de vaccins en de vaccinatoren? Voor de vaccins aangeboden in het basisvaccinatieschema van kinderen tot schoolgaande jeugd worden de kosten gedragen door de federale en Vlaamse overheid, waarbij Vlaanderen één derde van de kosten op zich neemt. Deze situatie kan wijzigen na de volgende staatshervorming. Daarnaast voorziet de Vlaamse overheid ook de herhalingsinentingen tegen difterie en tetanus bij volwassenen en sinds 2010 het influenzavaccin voor bewoners van woonzorgcentra op eigen kosten. Vlaanderen betaalt ook de toediening van de vaccins in de georganiseerde diensten van K&G en CLB s. Wanneer de basisvaccinaties toegediend worden door andere artsen, wordt het consult gedeeltelijk terugbetaald door het RIZIV volgens het statuut van de betrokkene. De financiering van de vaccinatie van de arbeidsgeneeskundige diensten gebeurt door de werkgever. Het federale Fonds voor Beroepsziekten financiert de kosten voor vaccins die voorzien zijn voor bepaalde beroepsgroepen en voor mensen die lijden aan bepaalde beroepsziekten, maar niet de toediening ervan. Deze financiering komt uit het forfait arbeidsgeneeskunde. Internationale vaccinatieklinieken worden door de federale overheid gefinancierd. De kosten voor de terugbetaling van vaccins op voorschrift van artsen en ook de terugbetaling van de toediening ervan worden door het RIZIV betaald. De meeste ziekenfondsen betalen tegemoetkomingen voor welbepaalde vaccins voor welbepaalde doelgroepen uit de aanvullende vrijwillige verzekeringsbijdragen (bv. influenza, reisvaccinaties, etc.) Daarnaast zijn er nog ad hoc initiatieven van gemeenten (HPV, griep, enz.) of beroepsgroepen (huisartsenkringen voor influenza, enz.) om doelgroepen aan te zetten tot vaccinatie. De overige vaccinaties en vaccins worden door de patiënt zelf betaald. Verbetervoorstellen In zijn algemeenheid geldt dat het gratis ter beschikking stellen van vaccins en het op georganiseerde wijze toedienen ervan de voorkeur geniet: dit is kostenefficiënter en leidt tot een betere vaccinatiegraad. Het is wenselijk dat het Vlaamse vaccinatiebeleid uitgebreid wordt tot vaccinaties voor volwassenen (zie WG 1: levenslang vaccinatieschema). Reizigersvaccinaties moeten niet door de Vlaamse overheid gratis ter beschikking worden gesteld, behalve voor vaccins uit de vaccinatiekorf waarvoor men tot 18 jaar in aanmerking komt. Op deze manier draagt de individuele reizigersvaccinatie bij tot het bereiken van de Vlaamse vaccinatiedoelstellingen. 67

68 Alle vaccinatoren beschikken het best over een aan hun vaccinatietaak aangepaste voorraad vaccins (al of niet uit de vaccinatiekorf). Hierdoor wordt een belangrijke vaccinatiebarrière uit de weg geruimd. Voorwaarde is wel dat er een kwaliteitsgarantie kan gegeven worden over het bewaken van de koudeketen. Dit kan niet voor alle vaccins met het huidige bevoorradingssysteem. o De Vlaamse Vaccinatiekoepel zou kunnen onderzoeken of er geen alternatieve en kosteneffectieve systemen kunnen ingericht worden dan het huidige bevoorradingssysteem die een meer fijnmazige verdeling toelaten. De apothekers hebben een fijnmazig netwerk dat mogelijk ingezet kan worden voor een kwaliteitsvolle en meer efficiënte verdeling van bepaalde vaccins naar bepaalde vaccinatoren. In afwachting van homogene bevoegdheden op het vlak van vaccinaties, is een betere afstemming nodig tussen de verschillende overheden. Bij de introductie van nieuwe vaccins op de markt zou samen met de ziekenfondsen gestreefd moeten worden naar afstemming van de terugbetaling binnen de aanvullende verzekering. Nodeloos ingewikkelde terugbetalingssystemen (bv. cocoonvaccinatie tegen pertussis van leden van een gezin met kinderwens) moeten vermeden worden Politiek maatschappelijk aanvaardbaar ( gedragenheid ) Probleemstelling Beslissingen rond aanpassingen vaccinatiekorf De Hoge Gezondheidsraad beoordeelt bestaande en nieuwe vaccins en hun inpassing in het vaccinatieschema op basis van wetenschappelijke criteria. Hij houdt in zijn advies geen rekening met gezondheids-economische overwegingen en haalbaarheid van de uitvoering. De vaccinatierichtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad stemmen daardoor niet altijd overeen met het Vlaamse vaccinatiebeleid. Dat schept verwarring op het terrein. Zo is bv. rotavirusvaccinatie door de Vlaamse overheid niet in de vaccinatiekorf opgenomen wegens de te kleine gezondheidswinst t.o.v. de kost. Dit werd besliste ter gelegenheid van een Interministeriële Conferentie Volksgezondheid met alle betrokken ministers van de Gemeenschappen en de federale overheid op basis van een ongunstige kosteneffectiviteitstudie enerzijds en het nakende nieuwe vaccin tegen HPV anderzijds. De meeste ziekenfondsen voorzien een gedeeltelijke tussenkomst in het kader van de aanvullende ziekteverzekering. K&G stelt deze vaccinatie systematisch voor (recht op informatie van de patiënt) en dient ze ook toe. De doelgroepen van kinkhoestvaccinatie, HPV-vaccinatie enz. stemmen in de adviezen van de HGR niet overeen met deze van de vaccinatiekorf. Vaccinatoren op het terrein vinden dat ze vaak op Vlaams en federaal niveau voor voldongen feiten gesteld worden en te laat bij initiatieven worden betrokken en op de hoogte gebracht. Meer inspraak van de vaccinatoren, in combinatie met een duidelijke communicatie naar professionelen, kan de gedragenheid vergroten. Hierbij hebben de organisaties van de verschillende vaccinatoren in de Vaccinatiekoepel ook een belangrijke rol te spelen. Bij recente aanpassingen van het vaccinatieschema is dat onvoldoende gebeurd: - Boostervaccinatie tegen kinkhoest, tetanus en difterie bij jongeren en zwangeren en hun omgeving, - HPV-vaccinatie bij eerstejaars secundair, - Influenzavaccinatie woonzorgcentra. Verplichte vaccinatie Poliomyelitis In België is enkel poliovaccinatie verplicht. In Nederland bv. niet. De vaccinatie tegen polio werd in 1958 ingevoerd en de wettelijke verplichting in Hebben we nog voldoende ethische, medische en juridische argumenten om deze verplichting te behouden? Zal de afschaffing al dan niet problemen opleveren voor de implementatie van het beleid rond polio? 68

69 In het Nederlandse Infectieziektenbulletin jaargang 11 nummer 12 (vaccinatie) blz , stelt Marcel Verweij van het Centrum Bio-ethiek en Gezondheidsrecht volgende ethische uitgangspunten voor een vaccinatieprogramma. Ik gebruik ze als leidraad voor de discussie. 1. Een vaccin moet effectief en veilig zijn. Er bestaat geen twijfel over de effectiviteit van het huidige gebruikt geïnactiveerde inspuitbare poliovaccin, alleen of in het combinatievaccin toegediend. Het vaccin is veiliger dan het voordien gebruikte orale vaccin zowel voor het individu (paralyse door vaccin ) als voor de gemeenschap (circuleren van vaccinvirus) maar een garantie van absolute veiligheid bestaat niet. De verplichte vaccinatie betekent dat de overheid ingrijpt op de integriteit van het lichaam. De overheid draagt bijgevolg een verantwoordelijkheid als deze integriteit geschonden wordt t.g.v. poliovaccinatie. Sinds de invoering van de vaccinatie in Vlaanderen (1958) daalde het aantal gemelde gevallen gestaag. Bij de laatste epidemie (1960) werden 300 gevallen gemeld. Vorige epidemieën maakten gemiddeld 1000 slachtoffers per jaar (Bron vaccinatiehandboek) 2. Het programma moet zich richten op ernstige ziekten. Poliomyelitis is een zeer besmettelijke ziekte die vooral in de incubatieperiode via aerosol overgedragen wordt en daarna door faeco-oraal contact. In 90 tot 95 % van de gevallen verloopt de ziekte subklinisch. Bij 0,1 tot 1 % van de besmette personen doet zich een acute slappe verlamming voor. In het pre-vaccinatietijdperk kwamen polioepidemieën om de twee tot vier jaar voor met telkens ongeveer 1000 gevallen van slappe paralyse. In een nietgevaccineerde populatie is de ziektelast van polio zeer hoog. 3. Vaccinatie moet zich richten op ziekten met een besmettingsrisico voor het overgrote deel van de populatie. In 2002 werd Europa en dus ook België door de WGO poliovrij verklaard. (bron WGO). Het laatste nietgeïmporteerde geval is in 1979 genoteerd. Het laatste geïmporteerde in Sindsdien heeft de opgezette surveillance geen enkel verlamming door polio meer kunnen opsporen in Vlaanderen. Het surveillancesysteem is echter niet sluitend. Polio is wereldwijd niet uitgeroeid en importgevallen zijn nog steeds mogelijk. Enkel een wereldwijde eradicatie kan op termijn leiden tot het afschaffen van poliovaccinatie. Het blijft zorgwekkend dat er in de wereld nog besmettingshaarden bestaan. Een hoge vaccinatiegraad zowel voor individuele als collectieve bescherming blijft dus nodig. De vraag kan gesteld worden of verplichte vaccinatie noodzakelijk is om een voldoende vaccinatiegraad te krijgen en te behouden. Het opvolgen ervan heeft een hoge en blijvende administratieve kost. Deze financiële inspanning zou misschien beter benut kunnen worden om het behoud van de vaccinatiegraad na afschaffen van de verplichting te begeleiden. 4. Vaccinatie dient een vrijwillige keuze te zijn. Het zelfbeschikkingsrecht van het individu is in de wet betreffende patiëntenrechten van 2002 ingeschreven. Dit principe druist in tegen de verplichte poliovaccinatie. Dat was ook het oordeel van een rechter in Doornik die in maart 2011 ouders vrijsprak die poliovaccinatie weigerden voor hun kind. Dit vonnis was een laatste in een reeks waarin steeds mildere straffen werden uitgesproken voor weigeraars. Onder de bevolking is er vermoedelijk consensus dat de autonomie van elke patiënt dient te worden gerespecteerd. Wat niet wil zeggen dat er een consensus bestaat over het afschaffen van de verplichting tot poliovaccinatie. Autonomie van elke patiënt is geen absolute norm. Bij poliovaccinatie gaat het vooral om ouderlijke autonomie. Die wordt algemeen aanvaard, maar er zijn grenzen aan wat ouders mogen beslissen. In de klinische praktijk wordt meestal pas ingegrepen als 69

70 ouders een concreet en groot risico voor hun kind toelaten, en bijvoorbeeld een levensreddende ingreep weigeren. Als we dat vertalen naar poliovaccinatie, zou er alleen ten tijde van een dreigende epidemie een basis bestaan om vaccinatie af te dwingen. Dat is in de huidige situatie discutabel. Daartegenover staat de plicht van de overheid om zijn bevolking te beschermen. De aantasting van het zelfbeschikkingsrecht en het verminderen van de epidemische druk is argumentatie die de anti-vaccinatielobby gebruikt tegen de verplichte vaccinatie. De blijvende verplichte poliovaccinatie voedt hun aanhang bij de bevolking en kan mogelijk het draagvlak voor andere vaccinaties ondermijnen. 5. Veranderingen in het vaccinatieprogramma mogen geen bedreiging vormen voor het publieke vertrouwen in het programma en de bereidheid deel te nemen. Afschaffen van de verplichting voor poliovaccinatie zou de indruk kunnen wekken dat poliovaccinatie minder belangrijk is geworden. Dat kan een vermindering van de vaccinatiegraad teweeg brengen voor polio en ook voor de ziekten (difterie, tetanus, kinkhoest, Haemophilus influenza type b en Hepatitis b) uit het combinatievaccin. De schade die dat teweegbrengt aan de volksgezondheid staat dan niet in verhouding tot het zelfbeschikkingsrecht van de individuele patiënt (ouder). De druk op de overheid om de verplichte poliovaccinatie af te schaffen, groeit samen met de bezorgdheid dat deze afschaffing de vaccinatiegraad naar omlaag zou halen. Een mogelijke afschaffing zou zeer zorgvuldig moeten gecommuniceerd worden naar de vaccinatoren en het publiek (zie WG 4). Maar een garantie dat dit zonder schade gebeurt, heeft men niet. Het aanhouden van de verplichting kan het politiek-maatschappelijk draagvlak voor vaccinaties mogelijk doen afbrokkelen, maar de realiteit in Vlaanderen spreekt dat tegen. Toch mogen we het risico niet lopen dat het Vlaamse vaccinatiebeleid zijn geloofwaardigheid verliest, omdat dit de basis vormt van het huidige vaccinatieprogramma en de daardoor opgebouwde bescherming tegen infectieziekten. Het afschaffen van de verplichte poliovaccinatie zou ertoe leiden dat de administratieve lasten die verbonden zijn aan het opvolgen van de verplichting voor de steden en gemeenten naar beneden zal gaan. Dit houdt echter niet in dat hierdoor enorm veel budget zal vrijkomen. Dit budget zal immers moeten geïnvesteerd worden in het voorlichten van alle groepen en dan in de eerste plaats aan de jonge ouders om hun kleine baby s te blijven vaccineren en dit op de daarvoor voorzien tijdstippen. Ook de Hoge Gezondheidsraad buigt zich op dit moment over de vraag of de verplichte poliovaccinatie nog opportuun is. Zij hebben de vraag doorgegeven aan het Comité voor Bio-ethiek aangezien dit ook een bioethische kwestie is. Wat zeker een haalbaar voorstel is, is zoals reeds gesteld werd in werkgroep 2, is om de aangifte van de bewezen poliovaccinatie via Vaccinnet te laten verlopen of via een elektronisch attest. Conclusie: zolang de wereld niet poliovrij is, blijft er epidemische druk bestaan en is afschaffen van verplichte poliovaccinatie een risico dat mogelijk niet in verhouding staat tot de winst die te halen valt in het versterken van het vaccinatiedraagvlak. Tegen eind 2013 moet nagegaan worden in welke mate de verplichte poliovaccinatie wenselijk en aanvaardbaar is voor de bevolking en of een eventuele afschaffing van het verplichtend karakter geen nefaste invloed zou hebben op de vaccinatiegraad van de basisvaccinaties. Altruïstische vaccinaties bij professionelen in de gezondheids- en zorgsector Er heerst een consensus in de werkgroep dat verplichten van vaccinaties die altruïstisch noodzakelijk zijn, niet de optimale weg is om de vaccinatiegraad te verbeteren. Verplichting lokt weerstand uit omdat de autonomie van het 70

71 individu geschonden wordt. Het heeft juridische complicaties zoals de verantwoordelijkheid voor de bijwerkingen van het vaccin en een mogelijk verbod voor het uitoefenen van het beroep. Wij denken dat door educatie van de doelgroep, planmatige aanpak, regelgeving op kwaliteit van de zorg en intrede in het beroep, praktijkrichtlijnen en wegnemen van drempels een hoge vaccinatiegraad kan bereikt worden. Op dergelijke manier zouden, 77% van de huisartsen in 2010 ingeënt zijn tegen seizoensgriep. Verbetervoorstellen Promotionele en motiverende acties o o Wanneer nieuwe vaccins op de Belgische markt komen, raden we aan dat de Vlaamse overheid zo snel mogelijk en zelfs proactief een onafhankelijk advies opstelt ten behoeve van professionelen en het groot publiek en dit advies op een gepaste manier communiceert. Het is maatschappelijk onverantwoord om de communicatie alleen over te laten aan de farmaceutische industrie. Omdat de overheid zelf het vaccinatieprogramma organiseert, is het mogelijk opportuun om een onafhankelijk expert als woordvoerder aan te stellen. (cf. de griepcommissaris: zie ook WG 4) Bij de opname van nieuwe vaccins in de vaccinatiekorf, aanpassingen van het vaccinatieschema, veranderingen in doelgroepen enz. zou steeds een adequaat communicatieplan voor professionelen en doelgroepen moeten worden opgesteld (zie WG 4). De Vaccinatiekoepel als benoemde werkgroep De Vlaamse Vaccinatiekoepel, waarin alle stakeholders zijn vertegenwoordigd, is op Vlaams niveau het overleginstrument bij uitstek over het Vlaams vaccinatiebeleid. De Vlaamse Vaccinatiekoepel moet een formele Vlaamse werkgroep worden met een gelijkaardig statuut als de andere Vlaamse werkgroepen van de andere gezondheidsdoelstellingen. Bij de introductie van nieuwe vaccins of aanpassingen van het vaccinatieschema zou binnen de Vaccinatiekoepel een implementatieplan kunnen uitgewerkt worden. Daarbij wordt bekeken wat de meest doelmatige weg is om de gewenste doelgroep, met de hoogste kwaliteitsgaranties en de gewenste vaccinatiegraad te bereiken, rekening houdend met de huidige mogelijkheden van elke vaccinator. De Vlaamse Vaccinatiekoepel zou de minister advies kunnen geven over eventueel bijkomende maatregelen of financieringen die nodig zijn voor een optimale implementatie om het gestelde doel te bereiken rekening houdend met de kosteneffectiviteit van de implementatie. Voor de introductie van nieuwe vaccins in de vaccinatiekorf of wijzigingen in de vaccinstrategie stellen we zoals werkgroep 1, voor om gebruik te maken van een stapsgewijs model ontwikkeld door Piso en collega s (2009) (Zie figuur 1: p. 29). Wanneer stappen 1 tot 3 zijn doorlopen die nu hoofdzakelijk op federaal niveau georganiseerd worden (de HGR en het KCE), heeft de Vlaamse vaccinatiekoepel een belangrijke rol wat stap 4 betreft: aanvaardbaarheid, haalbaarheid, gelijkheid en ethische overwegingen, surveillance en bijsturingsmogelijkheden, neveneffecten bestuderen en in onderling overleg adviseren. Omdat beslissingen over de implementatie en de financiering momenteel nog niet volledig door de Vlaamse overheid zelf kunnen genomen worden, zou de Vaccinatiekoepel de minister kunnen adviseren over de mogelijke knelpunten die op het interministerieel overleg moeten besproken worden. De werkgroep adviseert dat de Vlaamse Vaccinatiekoepel die specifieke ondergevaccineerde doelgroepen behandeld wanneer nodig, vertegenwoordigers van deze doelgroepen op te nemen zoals het minderhedenforum, de koepel van patiëntenverenigingen, Vlaamse ouderraad enz. om in samenspraak goed afgestemde maatregelen te kunnen voorstellen. 71

72 Hoofdstuk 4: communicatie en vaccinatie verslag werkgroep 4 1. Werkwijze 1.1. Samenstelling Leden Asnong Carina Baeten Rik Bensch Katrien Darche Danny De Graeve Annelies Deneyer Hilde De Poorter Jan Goubin Eric Hubrechts Lien Kellen Eliane Paeps Annick Rummens Griet Santermans Mieke Vandenreyt Ria (voorzitter) Van den Bulck Jan Van Gansen Bart Van Swalm Frank (ondervoorzitter) Vekeman Veerle Organisatie CLB VIGez ouder ouder VCLB APB Vlaams Apothekersnetwerk Lessius Mechelen, vzw Memori Logo Logo VAZG LCM Agentschap voor Onderwijscommunicatie VAZG KULeuven VAZG K&G K&G 1.2. Doel De communicatiewerkgroep heeft als opdracht een antwoord te formuleren op de vraag: Op welke wijze kan effectieve communicatie bijdragen tot het behoud en / of het verhogen van vaccinatiekennis en vaccinatiegraad bij het grote publiek? Of ook: Hoe kan effectieve communicatie de realisatie van de gezondheidsdoelstelling faciliteren? Vertaald betekent dit dat de werkgroep een strategisch communicatieplan opmaakt met als doel: Door middel van communicatie de kennis over, de houding en / of het gedrag ten opzichte van vaccineren in positieve zin beïnvloeden, met speciale aandacht voor ondergevaccineerde groepen. 72

73 1.3. Methodiek Uitwerking strategisch communicatieplan Inhoud: Het strategisch communicatieplan omvat een beschrijving van de doelstellingen en hoe we deze het best kunnen bereiken. Het plan bevat een minimaal en maximaal antwoord op de vragen wat en hoe we naar wie dienen te communiceren en wat de kritische succesfactoren zijn om te slagen. Het plan laat toe in functie van de beschikbare budgetten en de haalbaarheid keuzes te maken. Tenslotte is er ook aandacht voor de opvolging en de evaluatie van de voorgestelde acties. Methode: Voor het behoud of het versterken van bestaand gedrag kan massamedia ingezet worden als integraal onderdeel van een breder pakket van activiteiten, voor het wijzigen van gedrag is een meer doelgroepgerichte aanpak met een combinatie aan interventies veel meer aangewezen. Gelet op de actiefocus om moeilijk bereikbare en ondergevaccineerde groepen beter te bereiken is daarom gekozen om te werken met een model dat focust op doelgroepencommunicatie. Voor het in kaart brengen van alle relevante doelgroepen voor vaccinatiecommunicatie en voor het bepalen van de geschikte boodschappen en kanalen per doelgroep gebruiken we het 7E-model van Change Designers - Shortcut. Deze firma is gespecialiseerd in social marketing en het veranderen van attitudes, gedragingen, organisaties en gemeenschappen. De keuze voor een social marketing model is bewust gemaakt, de keuze voor het 7E-model is pragmatisch. Meer informatie over het 7 E -model: zie bijlage werkgroep 4. Dit methodologisch werkkader maakt het mogelijk om op een gestructureerde wijze doelgroepen te identificeren en typeren, om per doelgroep communicatiedoelen te definiëren (beginsituatie en gewenste eindsituatie), en om de communicatie op termijn te evalueren en desgevallend bij te sturen. Essentieel bij het formuleren van SMART-communicatiedoelstellingen is dat er kan worden vertrokken van voldoende studie- en onderzoeksresultaten over de huidige situatie. Bij de aanbevelingen wordt hieraan de nodige aandacht besteed. Voorliggend document bevat alvast een aantal kapstokken. Doelgroepencommunicatie Stap 1 : Doelgroepenmapping a) Identificatie van relevante doelgroepen voor vaccinatiecommunicatie: Bij de indeling van de doelgroepen wordt uitgegaan van twee categorieën: publieksgroepen en professionelen / intermediairen. Deze laatste groep moet zelf informatie krijgen en heeft een belangrijke rol in het bereiken van de publieksgroepen. 1. Doelgroepen publiekscommunicatie: a. zwangere vrouwen/toekomstige ouders b. Ouders c. baby s d. kinderen e. jongeren/adolescenten (tot 25-jarigen) f. personen die voor kleine kinderen zorgen incl. grootouders g. ouderen/senioren 73

74 h. vakantiegangers/reizigers i. personen werkzaam in de voedingssector j. zorgverleners (in ruime zin) k. (andere) risicoberoepen: bv. leerkrachten l. personeel ziekenhuizen: zorgverstrekkers, maar ook onderhoudspersoneel m. Volwassenen (van 26 tot 64 jaar) Moeilijk bereikbare groepen en / of ondergevaccineerden: n. jongste kinderen in grote gezinnen o. kinderen van gescheiden of alleenstaande ouders p. jongeren die één of meerdere jaren schoolachterstand oplopen q. kinderen van jonge moeders r. moeders van niet-belgische origine s. allochtonen t. illegalen u. asielzoekers v. Roma w. kinderen uit kansarme gezinnen meer bepaald: kinderen van ouders met een laag opleidingsniveau en / of met een relatief laag maandelijks gezinsinkomen (< 2000 ) x. kinderen uit privéscholen waar geen CLB aanwezig is (vb. Joodse scholen) of uit scholen met een antroposofische filosofie (Steinerscholen) y. chronisch zieken onder de 65 jaar 2. Professionelen / intermediairen (communicatie voor én door): a. Kind en Gezin b. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid c. CLB d. huisartsen, pediaters, gynaecologen e. Andere specialisten zoals pneumologen, cardiologen, endocrinologen, nefrologen f. vroedvrouwen g. arbeidsgeneeskunde h. onthaalmoeders en crèches i. Logo s j. VIGeZ k. spoedgevallendiensten l. reisvaccinatiecentra m. ziekenhuizen n. Woonzorgcentra (voor ouderen en anderen) o. Dienstencentra p. andere personen werkzaam in zorg q. apothekers r. mutualiteiten s. lokale besturen t. socio-culturele verenigingen u. scholen v. werkgevers w. reisorganisaties x. andere overheden: vb. Fedasil y. wetenschappers 74

75 z. media aa. anti-vaccinatiegroeperingen b) een aanzet tot indeling van de doelgroepen (prioriteren) Tijdens een workshop werden de verschillende groepen ingedeeld in termen van parameters als interesse, invloed, expertise, grootte van achterban of netwerk... Dit leidde tot volgende ordening: Hoge interesse /expertise (affiniteit met het thema) en hoge invloed (netwerk om iets in beweging te zetten): huisartsen, Kind en Gezin, CLB s, arbeidsgeneeskunde, wetenschap, apothekers, gynaecologen en pediaters, wijkgezondheidscentra Hoge interesse, lage invloed: anti-vaccinatiegroeperingen, ministerie van Onderwijs, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, publieksgroepen voor zover zelf actief betrokken Lage interesse, hoge invloed: lokale besturen, mutualiteiten, pers, kinderopvang, gezondheidssector, scholen en leerkrachten, socio-culturele verenigingen Lage interesse, lage invloed: reissector, werkgevers, meeste publieksgroepen Op basis hiervan werden volgende doelgroepen voor de communicatie prioritair weerhouden en als volgt ingedeeld: Professionelen en intermediairen: Overheid Vaccinatoren Logo s, lokale besturen, mutualiteiten, kinderopvang (crèches en onthaalouders), zorgsector, apothekers, wijkgezondheidscentra (eventueel socio-culturele verenigingen) Wetenschappers en pers Publiek: Algemeen publiek Ondergevaccineerde groepen (zie hoger) De professionelen en intermediairen moeten voldoende en correct geïnformeerd zijn/worden om hun rol als informatieverstrekker en motivator voor de publieksgroepen te kunnen opnemen. Zij moeten daarbij over de nodige ondersteuning(smiddelen) kunnen beschikken. De werkgroep stelt voor om hier in eerste instantie voorrang aan te geven. Deze chronologie laat immers ook toe om kwalitatief en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek te laten uitvoeren over de determinanten die bepalen waarom bepaalde groepen minder gevaccineerd zijn. Deze kennis ontbreekt momenteel grotendeels en is nochtans noodzakelijk om effectieve methodieken te ontwikkelen (zie werkgroep 3 implementatie) waarop de ondersteunende communicatie kan worden afgestemd. Een beperkt overzicht van beschikbaar onderzoek is opgenomen in bijlage (zie ook WG 1). Omdat er expliciet is gevraagd om voorrang te geven aan het bereiken en sensibiliseren van de ondergevaccineerde groepen stelt de werkgroep tegelijk toch ook voor om in afwachting van de resultaten van dergelijk onderzoek de lopende initiatieven voort te zetten en blijvend op zoek te gaan naar effectieve 75

76 methodieken om deze groepen te bereiken (bv. via pilootprojecten en via overleg met experten en intermediairen). c) een aanzet tot beschrijving van de weerhouden doelgroepen in termen van zowel de begin- als de gewenste eindsituatie. We vermelden ook welke mogelijke barrières de doelgroep zouden kunnen hinderen in haar evolutie, en welke mogelijke motivatoren haar zouden kunnen stimuleren. Dit punt wordt bij de volgende stap meegenomen. Stap 2 Doelgroepencommunicatie Per doelgroep is bepaald: 1. waar ze vandaag staat en waar we naartoe willen (doelstelling). 2. welke de barrières en de motivatoren zijn om daartoe te komen. 3. wat de informatiebehoefte is / wat de boodschappen zijn. 4. welke kanalen en instrumenten (bijkomend) nodig zijn (voor eigen groep en voor bereik publieksgroepen). Vandaag gebeurt er al heel wat op vlak van vaccinatiecommunicatie. Het is zeker niet de bedoeling om vanaf nul te (her)beginnen. Integendeel, wat goed is, moet behouden blijven en versterkt worden, wat minder goed is, kan in de mate van het mogelijke worden bijgestuurd en wat ontbreekt kan toegevoegd worden. Wat hierna is opgenomen, is een vertaalslag van wat de werkgroepvertegenwoordigers zelf hebben aangegeven. In een volgend hoofdstuk worden de aanbevelingen gebundeld en worden voorstellen / aanbevelingen geformuleerd. Wat de doelstellingen betreft, is het vandaag niet mogelijk om deze volledig SMART te formuleren, voornamelijk omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn over de huidige situatie. Dit is meegenomen bij de aanbevelingen en moet bij de verdere uitwerking van het communicatieplan opgenomen worden. De informatie die per doelgroep is opgenomen is ook bedoeld voor opnamen en verwerking in het communicatieplan (zie bijlage). Stap 3 Communicatieplan Op basis van de informatie die voor en over de verschillende doelgroepen is verzameld formuleren we een aantal aanbevelingen. In eerste instantie was het de bedoeling om een uitgewerkt strategisch communicatieplan als eindproduct af te leveren, maar gelet op de belangrijke leemtes die er zijn om een effectieve communicatiestrategie uit te werken (en SMART geformuleerde communicatiedoelstellingen te formuleren) dient dit plan verder uitgewerkt te worden als deze informatie beschikbaar is. Daarbij kunnen enerzijds doelgroepfiches (= per doelgroep de doelstellingen, de barrières en de motivatoren en de boodschappen uit stap 2 verder uitgewerkt en aangevuld op basis van de resultaten van kwantitatief en kwalitatief onderzoek) en anderzijds projectfiches worden gemaakt. In een projectfiche beschrijven we de actie, geven aan voor wie ze bedoeld is, welke kanalen ingezet kunnen worden, wat de timing en de budgettaire impact is. Bij de doelgroepfiches kan wederzijds verwezen worden naar de projectfiches. Ook voor de projectfiches bevat voorliggend rapport al heel wat materiaal (stap 2). 76

77 In het communicatieplan kunnen vervolgens alle acties opgelijst worden en kan worden aangeduid welke minimaal nodig zijn om tot de gewenste situatie te komen en welke idealiter best ook zouden gebeuren. Het plan laat daarmee toe in functie van de beschikbare budgetten en de haalbaarheid keuzes te maken. Het plan bevat ook een voorstel van tijdslijn/chronologie voor het uitvoeren van de acties. Om een totaal budgettair kader mee te kunnen geven moet het communicatieplan volledig zijn. Algemeen wordt aangenomen dat er een voldoende groot percentage van het totale vaccinatiebudget moet worden voorzien voor communicatie. Stap 4 Communicatie over het plan en opvolging Om voldoende ondersteuning te krijgen moet het communicatieplan duidelijk gecommuniceerd worden naar het werkveld (o.a. tijdens de gezondheidsconferentie, maar ook in volgende fasen). Op die manier vergroot de betrokkenheid, draagkracht en geloofwaardigheid van geplande acties bij de betrokken partners. Voor de uitwerking van het plan en van de acties zal de actieve betrokkenheid vaak van bij aanvang van deze partners nodig zijn. De uitvoering van het communicatieplan heeft de nodige follow-up en rapportage i.f.v. van de gezondheidsdoelstellingen nodig. Op die manier kan tijdig bijgestuurd worden indien nodig en blijft de bestaansreden van het communicatieplan actueel. Dit kan bv. een taak zijn voor een permanente werkgroep (zie aanbevelingen). Stap 5 Evaluatie In het verlengde van de voorgaande stappen is evaluatie van de communicatieacties noodzakelijk. Concreet moet voor elke doelgroep op afgesproken tijdstippen worden nagegaan in welke mate de gewenste doelstelling bereikt is. Om een effectieve evaluatie mogelijk te maken is het noodzakelijk dat de doelen SMART geformuleerd worden. Op die manier kan makkelijker nagegaan worden in welke mate de situatie veranderd is en of de doelstellingen bereikt zijn. 2. Actiefocussen De werkgroep communicatie had tot doel een strategisch communicatieplan uit te werken. Zo n plan laat zich niet gemakkelijk opsplitsen in de vijf verschillende actiefocussen. Hieronder volgt dan ook enkel de beschrijving van een communicatieplan zoals vooropgesteld door de werkgroep Communicatieplan en verdere aanbevelingen Wat kan communicatie en wat kan communicatie niet: ambitieuze doelstellingen realistische verwachtingen Vaccineren is voor het grote publiek de sociale norm. Mensen hebben de neiging om zich te conformeren aan het gedrag van anderen; ze gaan ervan uit dat dat normaal is. Dit kan met een campagne onderstreept worden. Massamediale campagnes hebben hun nut, maar bij voorkeur als integraal onderdeel van een breder pakket aan 77

78 activiteiten. Je kunt er bestaand gedrag mee versterken, maar ook, uit het oogpunt van terugvalpreventie, het publiek herinneren aan nieuw en gewenst gedrag. Dat werkt aantoonbaar, vooral als je er een reden bij geeft. 7 Het wijzigen van gedrag of houding vraagt eerder een doelgerichte en een geïntegreerde aanpak waarbij effectieve methodieken ondersteund worden met communicatie. 8 Een campagne voor sociale verandering is een georganiseerde inspanning door een groep die probeert anderen over te halen tot het accepteren, aanpassen of loslaten van bepaalde ideeën, attitudes, praktijken of gedrag. 9 Vooral voor de ondergevaccineerde groepen is daarbij een kleinschalige en meer persoonlijke of doelgroepgerichte aanpak aangewezen. Gedragsverandering realiseren is ook een werk van lange adem. De effecten van gedragsveranderingscampagnes worden vaak pas na lange tijd zichtbaar. De meest effectieve campagnes zijn deze die bestaan uit een aaneensluitende keten van activiteiten die zich én op individuen én op de massa richten. 10 De verwachtingen / doelen moeten ambitieus zijn, maar moeten realistisch blijven. Er moet ook worden nagegaan wat en hoe moet gemeten worden. Samengevat: a) massamedia kunnen het behoud van een hoge vaccinatiegraad ondersteunen als ze gepaard gaan met andere initiatieven (implementatie). De massamediale ondersteuning kan zowel via campagnes als via redactionele aandacht. b) blijf zoeken naar effectieve methodieken om ondergevaccineerde groepen te bereiken + zorg voor ondersteunende communicatie (zie verder). Wetenschappelijk / operationeel onderzoek (zie werkgroep 1 onderbouwing en evaluatie vanuit wetenschappelijke invalshoek ) Alle fases van de communicatie moeten ondersteund worden met onderzoek: 1. Vooraf: het bepalen van SMART-doelstellingen en boodschappen: a) Kwantitatief en kwalitatief onderzoek over de determinanten die bepalen waarom bepaalde groepen minder gevaccineerd zijn (evt. als onderdeel van de vaccinatiegraadstudie); b) Kwantitatief en / of kwalitatief (aangewezen) onderzoek bij vaccinatoren en intermediairen over hun houding en gedrag tegenover vaccineren, over hun communicatiebereidheid en over de ondersteuningsmiddelen die ze daarvoor nodig hebben Voor beschikbaar onderzoek verwijzen we naar de bijlagen van deze werkgroep. 2. Bij de uitwerking: pre-testen van boodschappen en materialen (waardering en effectiviteit). 3. Na de actie: effectevaluatie met oog op verantwoording van de middelen + om lessen uit te trekken voor volgende acties. Samengevat: Onderzoek is nodig in alle fasen van de communicatie (vóór, tijdens en na). Niemand heeft baat bij niet- 7 ZonMw, Gebundelde inspiratie. Leefstijlcampagnes in de kijker. Den Haag, Pag Pol B. e.a., Nieuwe aanpak in overheidscommunicatie Kotler, Philip en Eduardo L. Roberto (1971) "Social Marketing". 10 ZonMw, ibid. pag

79 werkzame interventies of erger nog bij acties die het tegenovergestelde bereiken. Hiervoor moeten de nodige middelen worden voorzien, bij voorkeur in een meerjarenfinanciering (zie verder) zodat interventies op langere termijn kunnen worden gepland en de evaluatie ook breder kan worden opgezet. Communicatieplan Verdere uitwerking, opvolging en evaluatie van het communicatieplan De werkgroep adviseert om het communicatieplan verder uit te werken en op te volgen in een permanente werkgroep. Dit kan een subwerkgroep zijn van de Vaccinatiekoepel (zie ook WG 3). De uitvoering van het communicatieplan vereist het nodige budget. Zoals in het document gesteld, is het op dit ogenblik niet mogelijk om de noden op dit vlak volledig in kaart te brengen. De werkgroep stelt voor om jaarlijks een vast percentage van het vaccinatiebudget voor communicatie te reserveren. Het verder uit te werken communicatieplan moet een minimum- en maximumscenario bevatten op basis waarvan keuzes kunnen worden gemaakt. Communicatieplan voor nieuwe (gratis) vaccinaties of voor wijzigingen in de vaccinatiekorf De werkgroep communicatie sluit zich aan bij de aanbeveling van de werkgroep 3 implementatie: Uit het document van de werkgroep implementatie: Wanneer nieuwe vaccins op de Belgische markt komen, raden we aan dat de Vlaamse overheid zo snel mogelijk en zelfs proactief een onafhankelijk advies opstelt ten behoeve van professionelen en het groot publiek en dit advies op een gepaste manier communiceert. Het is maatschappelijk onverantwoord om de communicatie alleen over te laten aan de farmaceutische industrie. En: Bij de opname van nieuwe vaccins in de vaccinatiekorf, aanpassingen van het vaccinatieschema, veranderingen in doelgroepen enz. moet steeds een adequaat communicatieplan voor professionelen en doelgroepen worden opgesteld. Dit laatste is een absolute vereiste in geval beslist zou worden om de verplichting voor het poliovaccin af te schaffen (zie hierover ook de aanbevelingen van de werkgroep 3 implementatie). Eén toegangspoort De informatie over vaccinatie wordt best centraal aangeboden, voor zowel publiek als professionelen. Professionelen en intermediairen: Een dergelijke website fungeert op die manier als een platform waar alle nodige informatie wordt verzameld, gecontroleerd en aangeboden. De eigenaar van de website is een objectieve en dus geloofwaardige bron. De website moet evolueren tot een standaard voor alles wat met vaccinatie te maken heeft. Een referentie is bv. InfoVac van Zwitserland ( Een kennisdatabank gekoppeld aan Vaccinnet biedt wellicht de grootste kans op slagen omdat Vaccinnet al gekend en gewaardeerd is. Bijkomend biedt dit ook extra mogelijkheden om Vaccinnet verder te promoten. Deze website omvat ook een contactpunt (infolijn, vraagbaak). 79

80 Publiek: Ook voor het publiek is er één unieke website en contactpunt nodig waar alle informatie op een toegankelijke wijze wordt aangeboden. Contacten moeten op allerlei manieren mogelijk zijn (telefonisch, mail, forum). De website moet zo zijn opgebouwd dat alle groepen zich erin kunnen herkennen (look en feel). Informatiedoorstroming en follow-up moeten in dat geval verder uitgewerkt worden. Ook moet worden afgesproken wie verantwoordelijk wordt voor het onderhoud van deze website(s). Dit vereist voldoende middelen en personeel. Een gedetailleerde raming van de kostprijs moet verder worden uitgewerkt (ook afhankelijk van wie de opdracht opneemt). Communicatietools en middelen Gezien de veelheid en verscheidenheid aan doelgroepen en communicatoren is het van belang dat de gebruikte en nog te ontwikkelen communicatietools en -middelen enerzijds neutraal, begrijpelijk en relevant zijn en anderzijds toch voldoende op maat zijn. 11 Voorwaarden om dit te garanderen zijn: Doelgroepen betrekken bij de ontwikkeling, creatie en verspreiding: wat zijn de behoeften, wat zijn de gevoeligheden, hoe kan iets begrijpelijk uitgelegd worden, wat is het beste medium om de doelgroep te bereiken, in welke taal wordt het best gecommuniceerd (standaard = Nederlands, voor andere talen wordt vooraf advies gevraagd aan de Vaste Commissie voor Taaltoezicht), Idealiter wordt het ontwikkelde materiaal zowel voor, als tijdens en na de communicatieactie getest. De impact op tijd en budget mag hierbij niet onderschat worden. Indien er een vraag is om voor bepaalde doelgroepen materialen in andere talen te ontwikkelen moet hierover vooraf gemotiveerd advies gevraagd worden aan de Vaste Commissie voor Taaltoezicht. Bepaalde actoren kunnen een trekkersrol opnemen in de ontwikkeling van (nieuwe) communicatietools, omdat zij over de nodige expertise en/of ervaring met de doelgroep beschikken (bv. VIGeZ, Kind en Gezin, CLB s, ). Dat materiaal kan nadien ook door andere (vaccinatoren en anderen) overgenomen worden voor gebruik in een ruimere context, eventueel in aangepaste vorm(geving) maar steeds met behoud van de kernboodschap. Voor sommige professionele actoren/intermediairen (bv. mutualiteiten) is het belangrijk dat ze de vaccinatieboodschap kunnen uitdragen binnen hun eigen huisstijl en eigenheid. In die gevallen is het vooral belangrijk dat ondersteuningsmaatregelen inhoudelijk gevalideerd zijn, zodat ze als wit product overgenomen worden en aangepast en ingekleurd kunnen worden. Dit ondersteunt het idee om - naast afgewerkte communicatiemiddelen - het gebruik van communicatietoolkits (als gevalideerde basisvorm voor vaccinatiecommunicatie) ter beschikking te stellen via de centrale website voor professionelen en intermediairen. Een voorbeeld vinden we terug in Nederland (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu): Men mag ook niet uit het oog verliezen dat persoonlijk contact de belangrijkste toegangspoort naar bepaalde publieksgroepen blijft. Dat is zeker het geval voor een aantal ondergevaccineerde groepen. Hierin dient bijkomend geïnvesteerd, vooral bij het georganiseerd aanbod (bv. meer tijd voor een consult). 11 Brug J., van Assema P., Lechner L., Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Van Gorcum Pag

81 Commissaris + ambassadeurs en rolmodellen Om de effectiviteit en de geloofwaardigheid van de vaccinatiecommunicatie te bevorderen kan het in sommige gevallen nuttig zijn te werken met een vaccinatiecommissaris (in navolging van de griepcommissaris) en met ambassadeurs en rolmodellen (zie ook WG 3). Een vaccinatiecommissaris situeert zich op professioneel niveau en kan worden beschouwd als een uithangbord en geloofwaardige vertegenwoordiger van het vaccinatieveld. In specifieke situaties (sleutelmomenten, crisissituaties, publiek debat, ) is het ook een voordeel snel te kunnen spreken bij monde van één woordvoerder die de communicatie stroomlijnt. Een vaccinatiecommissaris heeft een brede kennis m.b.t. het vaccinatiethema (incl. beleid, IT, anti-vaccinatiebeweging, ); beschikt over nodige ruggensteun en contacten binnen de sector voor advies en ondersteuning; kan snel, correct en geloofwaardig reageren op actuele en/of acute onderwerpen en situaties; houdt het beleid op de hoogte van de gestelde vragen en gegeven antwoorden. heeft nooit gewerkt of onderzoek gedaan voor of betaald door de farma-industrie. Sommige doelgroepen zijn sneller geneigd hun attitude en gedrag aan te passen als ze zich kunnen spiegelen aan een ambassadeur en/of rolmodel (bv. onthaalouder die zich laat vaccineren). Het motiveren en inschakelen van ambassadeurs en rolmodellen ( in bepaalde contexten) kan de geloofwaardigheid en de herkenbaarheid van de communicatieboodschap ten goede komen. Omgaan met tegengeluiden en crisissen Zie hiervoor ook de andere aanbevelingen - de aanbevelingen vanaf punt b gelden zowel voor het omgaan met tegengeluiden als voor risico- en crisiscommunicatie. a. Reik vaccinatoren en andere vaccinatiecommunicatoren informatie aan over de achtergronden van de bezwaren tegen vaccinatie zodat ze in staat zijn om met de ouders e.a. een open gesprek te voeren en hen toe te laten een geïnformeerde keuze te maken 12. Vaccinatoren kunnen vnl. ouders vervolgens argumenten geven waarom vaccinatie nuttig en nodig is (individu beschermen tegen ziekte, bevolking behoeden voor epidemie), toelichting geven over wat we weten over vermoede risico s van bijwerkingen, begrip tonen voor twijfels. b. Communiceer open en transparant (bv. ook over bijwerkingen van vaccins). c. Zorg voor toegankelijke en correcte informatie. d. Biedt kanalen aan om vragen te stellen of opmerkingen te geven (telefonisch / web). e. Reageer snel op geruchten of foutieve berichtgeving bij voorkeur door een commissaris. 12 Referentie: RIVM, bezwaren tegen vaccinaties. Het perspectief van de weigeraar p. ( en_vaccinaties_perspectief_van_de_weigeraar). 81

82 Index Organisaties: APB: Algemene Pharmaceutische Bond BVGG: Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie CDC: Centres for Disease Control and prevention CLB: Centrum voor Leerlingenbegeleiding CRA: Coördinerend en Raadgevend Arts in het Rust - en verzorgingstehuis CRAtaegus: samenwerkingsplatform tussen de Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen (WVVH), Unie van Huisartsenkringen (UHAK) en Vlaams Huisartsen Navormingsinstituut (VHNI). Domus Medica: behartigt de belangen van de huisartsen en de huisartsenkringen in Vlaanderen ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten GGC: Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie GO: Gemeenschapsonderwijs HERGO: Herstelgericht groepsoverleg HGR: Hoge Gezondheidsraad IMA: Intermutualistisch Agentschap IMC: Interministeriële Conferentie ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde KAV: Kristelijke Arbeiders Vrouwenbeweging KCE: Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg KLAV: Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild KULeuven: Katholieke Universiteit Leuven KVLV: Katholiek Vormingswerk Landelijke Vrouwen LCM: Landsbond der Christelijke Mutualiteiten Logo: Lokaal Gezondheidsnetwerk Okra: Open, Kristelijke, Respectvolle en Actieve beweging OPHACO: Vereniging der Coöperatieve Apotheken van België RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering UA: Universiteit Antwerpen UGent: Universiteit Gent VAZG: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid VIGeZ: Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie VUB: Vrije Universiteit Brussel 82

83 VVK: VVOG: VVSG: VWVA: VWVJ: WIV: Vlaamse Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie vzw Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Vlaamse Vereniging van Steden en Gemeenten Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Arbeidsgezondheidskunde Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Termen: Cocoonvaccinatie: Cohort: Fase IV onderzoek: Groepsimmuniteit: Incidentie: IPD: Prevalentie: Serologie: Vaccinatiebeleid: Vaccinatiekorf: Vaccinatieprogramma: Vaccinatieschema: het vaccineren van de personen in de directe omgeving van een zuigeling. Een groep personen die gedurende een bepaalde periode, bijvoorbeeld een kalenderjaar, eenzelfde (demografische) gebeurtenis heeft meegemaakt. Wanneer een voldoende groot aantal personen gevaccineerd is, dan is er nog weinig kans op overdracht van de ziekte van de ene persoon naar de andere. Door dat fenomeen zijn ook de personen beschermd die om één of andere medische reden geen vaccin kunnen en mogen krijgen. het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking. Invasive Pneumocal Disease het aantal gevallen van een ziekte per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking. de leer waarbij gekeken wordt naar de interactie van antigenen en antistoffen. In de praktijk zal men voornamelijk op zoek gaan naar antilichamen die gevormd werden door contact met pathogenen, lichaamsvreemde eiwitten of lichaamseigen eiwitten (in geval van een auto-immuunziekte). het geheel van maatregelen genomen door het beleid met de bedoeling om door vaccinatie de bevolking in zijn geheel of bepaalde groepen te beschermen tegen infectieziekten. de vaccins die door de Vlaamse overheid via een overheidsopdracht aangekocht worden en gratis ter beschikking gesteld worden van de vaccinatoren voor het vaccineren van de correcte doelgroep. het geheel van georganiseerde acties die erop gericht zijn een bepaalde vaccinatiegraad te realiseren bij een concrete doelgroep en hiervoor de middelen voor vaccins, communicatie en eventueel organisatie en implementatie te voorzien. hiermee wordt het basisvaccinatieschema bedoeld dat door de minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid bepaald wordt. Dit vaccinatieschema geldt voor alle 83

84 vaccinatoren en vormt de basis voor het bijzonder voor de georganiseerde preventie bij Kind en Gezin en de Centra voor Leerlingenbegeleiding. Basisvaccinatieschema - Vlaanderen 2011 leeftijd IPV-DTP a -Hib-HBV Pnc MBR MenC IPV-DTP a HBV 1 HPV 2 dtp a 8 weken X X 12 weken X 16 weken X X 12 maand X X 15 maand X X 1 ste leerjaar LO (6 jaar) X 5 de leerjaar LO (10 jaar) X 1 ste jaar SO (12 jaar) (XX) XXX 3 de jaar SO (14 jaar) X 1 tweede vaccinatiemoment tegen HBV (1ste jaar secundair onderwijs): enkel voor wie nog niet eerder gevaccineerd werd tegen HBV 2 HPV-vaccinatie enkel voor meisjes, leeftijdsgroep eerste jaar secundair onderwijs. Vaccins: IPV: geïnactiveerd injecteerbaar vaccin tegen polio D: vaccin tegen difterie (d: verlaagde dosis) T: vaccin tegen tetanus Pa: acellulair vaccin tegen pertussis (p a: verlaagde dosis) Hib: vaccin tegen Haemophilus influenzae type b HBV: vaccin tegen hepatitis B HPV: vaccin tegen humaan papillomavirus MBR: vaccin tegen mazelen, bof en rubella Pn c -13: geconjugeerd vaccin tegen pneumokokken MenC: vaccin tegen meningokokken van serogroep C 84

85 Bijlagen: Bijlage werkgroep 1: cijfers Waar staan we nu met het vaccinatieprogramma in Vlaanderen? Om de impact van het vaccinatiebeleid te kunnen opvolgen is het enerzijds belangrijk te weten in welke mate de bevolking bereikt wordt (vaccinatiegraad) en hoe vatbaar de bevolking is voor bepaalde infectieziekten (beschermingsgraad); anderzijds is het nodig op te volgen hoe goed de bestreden infectieziekten onder controle blijven (aantal ziektegevallen, aard van de nog circulerende ziektekiemen). Daarnaast is een goede opvolging van de veiligheid (safety monitoring) van de gebruikte vaccin van groot belang. Hieronder wordt een overzicht gegeven van gegevens over Vlaanderen die anno 2011 beschikbaar zijn: A. Demografische gegevens leeftijd aantal 0-4 jaar jaar jaar jaar Totaal Bevolkingsaantallen Vlaams Gewest 2010, bron: Vlaamse overheid bedrijfsinformatie platform B. Gegevens i.v.m. toediening van vaccins Omdat in Vlaanderen/België de vaccinatieprogramma s zich richten tot specifieke leeftijdsgroepen en omdat verschillende vaccinatoren betrokken zijn bij de uitvoering van deze programma s (zie werkgroep 3, implementatie), zijn voor een goede opvolging van het programma gegevens nodig per leeftijd, per vaccin en per vaccineerder, en per risicogroep (medisch risico en/of risico op ondervaccinatie). Dergelijke gegevens zijn in beperkte mate beschikbaar, vanuit verschillende bronnen. Daarnaast is het voor individuele zorg nodig per persoon een volledig overzicht van vaccinatiestatus te kennen (zie WG 2, databeheer). 1) Vaccinatiegraadstudies via een specifieke bevraging aan huis van een toevalsteekproef van kinderen, werden in Vlaanderen uitgevoerd in 1999, 2005 en Enkel vaccinaties die in een document thuis of in een medisch dossier (bekomen via contact met behandelend arts) opgetekend zijn, worden in zo n vaccinatiegraadstudie meegeteld. De meting van 2008 (Hoppenbrouwers et al. 2008) leverde volgende vaccinatiegraad op, voor kinderen die in het Vlaams Gewest gedomicilieerd zijn: 85

86 Tabel: Percentage kinderen dat het aanbevolen aantal dosissen vaccin toegediend kreeg (vaccinatiegraadstudie Vlaanderen 2008) peuters 14-jarigen die het 1 ste jaar secundair onderwijs hebben Vaccin ( maand ) doorlopen Poliomyelitis 95% Difterie-tetanus-pertussis 95% H Influenzae type b 95% Hepatitis B 95% 89% Pneumokokken, 7 valent 89% Mazelen- bof-rubella, dosis 1 97% Meningokokken C 96% 86% Herhaling difterie-tetanus- polio (aanbevolen op 6 jaar) 91% Mazelen-bof-rubella, dosis 2 91% 2) Vaccinnet (zie ook WG2) is een online bestel- en registratiesysteem voor vaccins die door de Vlaamse en/of federale overheid gratis aangeboden worden (zie WG 3). Analyse van gegevens over de voorbije 3 jaar toont dat vaccinatiegraadschattingen vanuit Vaccinnet ongeveer 10% lager liggen dan wat gemeten werd via vaccinatiegraadstudie op basis van interview, zowel voor peuters als voor adolescenten. Dit is te wijten aan onvolledige registratie, naar schatting 61% van de vaccinerende huisartsen en kinderartsen registreren anno 2011 toegediende gratis aangeboden vaccins in dit systeem (tegenover theoretisch 100% van de schoolartsen en de artsen van de consultatiebureaus van Kind en Gezin). Voor vaccins die niet gratis worden aangeboden, o.a. rotavirusvaccin, is de onderregistratie vermoedelijk nog groter. Tabel: Percentage kinderen in het Vlaams Gewest dat het aanbevolen aantal dosissen vaccin toegediend kreeg (volgens Vaccinnet gegevens) Vaccin leeftijd op moment van meting Datum meting % gevaccineerd Rotavirus vaccin 6-7 maand Okt %* Herhaling tetanus-difterie-pertussis (Boostrix) 15,7-16 jaar Okt % HPV vaccin (voor meisjes)(ref 2) 12,5-13,5 jaar Juli % (meisjes) HPV= humaan papillomavirus (oorzaak van baarmoederhalskanker) * verkoopcijfers suggereren een actuele vaccinatiegraad met rotavirus vaccin >90% 86

87 3) Mutualiteiten/intermutualistisch agentschap (IMA) hebben gegevens i.v.m. aangekochte vaccins (o.a. rotavirusvaccin, HPV vaccin, griepvaccin, dtpa vaccin (Boostrix)) die niet gratis beschikbaar zijn). Voor griepvaccin rapporteert IMA vaccinatiegraadcijfers gebaseerd op een permanente steekproef (EPS, zie Meest recent beschikbare cijfers zijn voor winter (Bronckaers et al ) Tabel Percentage gevaccineerd met griepvaccin in winter , (volgens gegevens van het Intermutualistisch Agentschap) risicogroep % 65+ buiten rusthuis 65% 65+ binnen rusthuis 82% 65-, met diabetes 21% 65-, zwangere vrouw 2% jaar 21% 4) De Gezondheidsenquête die om de 4 jaar bij volwassenen (15 jaar en ouder) in België wordt uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) peilt o.a. naar vaccinatie tegen tetanus, hepatitis B, griep en pneumokokken, op basis van wat de bevraagde zich herinnert. Voor inwoners van het Vlaams Gewest levert dit vanuit de bevraging van 2008 (Gezondheidsenquête 2008): Tabel: Percentage gevaccineerden in het Vlaams Gewest voor tetanus-, griep-, en pneumokokkenvaccins (volgens de Gezondheidsenquête 2008) Leeftijd (jaar) Tetanusvaccin (in de laatste 10 jaar) Griepvaccin (in de laatste winter, bij risicopersonen*)** Pneumokokkenvaccin (in de laatste 5 jaar, bij risicopersonen*)*** % 21% NVT % 4% NVT % 18% NVT % 43% 2% % 42% 8% % 39% 12% % 70% 17% totaal 58% 46% 11% *Binnen deze enquête worden personen van 65 jaar en ouder, of jongere personen die lijden aan een specifieke chronische aandoening, beschouwd als risicopersoon voor griep. Voor pneumokokken zijn de risicopersonen 60 jaar en ouder of jongere personen vanaf 45 jaar met een specifieke chronische aandoening. Deze aandoeningen zijn: astma, chronische bronchitis, een cardiovasculaire pathologie, hoge bloeddruk, nierproblemen of diabetes. **Via de huisartsen peilpraktijken werd in een vaccinatiegraad boven de 60% gevonden in de doelgroep 65+ *** Er zijn geen gegevens over pneumokokkenvaccinatie langer dan 5 jaar vóór het interview, ook het totaal aantal dosissen dat iemand kreeg wordt niet nagevraagd (NVT: niet van toepassing). 87

88 C. Gegevens i.v.m. impact van vaccinatie 1) Ziektelast (burden of disease) van vaccineerbare infectieziekten Het netwerk van huisartsenpeilpraktijken (WIV) registreert ziekten die voldoende voorkomen om via een dergelijk netwerk te kunnen worden gedetecteerd (influenza, varicella en herpes zoster momenteel; mazelen en bof tot 2000)(Belgisch netwerk van Peilpraktijken). Een ander huisartsennetwerk, INTEGO (integrated computerised network), dat 1% van Vlaamse huisartsenpraktijken omvat, registreert mazelen, rubella, en varicella. (website INTEGO) Beide huisartsennetwerken missen gevallen die onmiddellijk een specialist (incl. pediater) consulteren. Pedisurv (WIV) registreert zeldzame infectieziekten bij kinderen (mazelen, bof, congenitaal rubella syndroom (CRS), polio, invasieve pneumokokkeninfecties); 35% van de pediaters in Vlaanderen en 36 % van de huisartsen in Brussel nemen hieraan deel. Voor de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties nam 89% van de ziekenhuizen met een dienst pediatrie deel (volgens rapport 2010).(Sabbe & Hue 2011) Via het netwerk van peillaboratoria (WIV) en via nationale referentielaboratoria wordt het voorkomen gevolgd van vaccineerbare infectieziekten waarvoor laboratorium diagnostiek wordt aangevraagd (Ducoffre 2009). Het Nationaal Griepcentrum (WIV) coördineert de jaarlijkse griepsurveillance. Kleine en grotere epidemieën komen ook aan het licht via meldingen bij Toezicht Volksgezondheid (momenteel individuele meldingsplicht enkel voor polio, difterie, pertussis, hepatitis A, acute hepatitis B, mazelen, invasieve meningokokkeninfecties, pokken). (Zie sub ondergevaccineerden) Geen van deze systemen is in staat een nauwkeurig beeld te geven van het huidig voorkomen van vaccineerbare infectieziekten, maar trends in de tijd kunnen wel worden opgevolgd. Daarnaast worden specifieke studies naar voorkomen van een specifieke ziekte ad hoc opgezet o.a. in opdracht van het Federaal Kenniscentrum, of door de industrie. Recent was dit het geval voor rotavirus gastro-enteritis bij kinderen (KCE rapport 54C, 2007) en voor invasieve pneumokokkeninfecties bij volwassenen (Adult IPD survey, Pfizer, nog lopend). 2) Vatbaarheid en bescherming in de bevolking: De bescherming die vaccins bieden, berust hoofdzakelijk (maar niet uitsluitend 13 ) op de productie van antilichamen, die kunnen gemeten worden in het bloed. Aan de hand van seroprevalentiestudies kan worden nagegaan welk percentage van de bevolking al dan niet vatbaar is voor de aandoening. Dergelijke studies werden op een steekproef van de Belgische bevolking uitgevoerd door de Universiteit Antwerpen in samenwerking met het WIV in 2002 en 2006 (Theeten et al. 2011), en geregeld worden ook studies in kleinere groepen uitgevoerd, o.a. i.v.m. tetanus (Stubbe et al. 2007) door verschillende onderzoeksgroepen. 3) Effecten op microbiële populatie: Zowel het netwerk van peillaboratoria (WIV) als de referentielaboratoria volgen de aard van de circulerende ziektekiemen op in stalen die hun ter diagnose worden bezorgd, en dit voor polio, 13 het additioneel effect van het vaccin onder de vorm van cellulaire immuniteit of de geheugen-immuniteit die blijft na verdwijnen van antistoffen wordt hiermee niet gemeten 88

89 pertussis, virale hepatitis, Neisseria meningitidis (meningokokken), mazelen, Haemophilus influenzae (o.a. type b, Hib), Streptococcus pneumoniae (pneumokokken ) (Ducoffre 2009). 4) Huidige controle over vaccineerbare infectieziekten in Vlaanderen Vanuit bovenvermelde bronnen kunnen we volgende vaststellingen maken, i.v.m. het vóórkomen van ziekten waartegen veralgemeende vaccinatie aanbevolen is, de beschermingsgraad en effecten van vaccinatie op microbiële populatie: 1) Sinds de start van veralgemeende vaccinatie daalde het aantal gekende gevallen per jaar aanzienlijk voor polio, mazelen, bof, rubella, kinkhoest, H. influenzae type b en meningokokken C meningitis, tetanus en difterie. (figuren beschikbaar in Handboek Vaccinaties deel B, Burgmeijer et al. 2007) Difterie (laatste melding in 1993) en polio komen niet meer voor. Ondertussen werd de Europese Regio van de Wereldgezondheidsorganisatie poliovrij verklaard op 21 juni Van congenitaal rubellasyndroom zijn ook geen meldingen meer, maar de registratie is niet sluitend. Er zijn echter nog steeds epidemieën van mazelen, bof en pertussis (de laatste neemt ook toe bij baby s <6 maand). (zie Figuur 1 en 2) Uit: Ducoffre G. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie 2009, WIV Figuur 2. Aantal gevallen van mazelen in België (01/01/ /10/2011), WIV 89