Terug- en vooruitblik

Transcriptie

1 Jaarbericht In Perspectief 2006OKTOBER 2006 OKTOBER 2006 College bouw zorginstellingen Van de voorzitter Terug- en vooruitblik Het College bouw zorginstellingen brengt dit jaar twee jaarverslagen uit. Het Jaarverslag 2006 beperkt zich tot de feitelijke activiteiten en de daarbijbehorende jaarrekening. In het kader van de nieuwe regelgeving moeten de verslagen van organen zoals het College vóór 1 april worden ingediend. Dat is dan ook gebeurd. Echter, in dat korte tijdsbestek was er onvoldoende gelegenheid om dieper in te gaan op meer inhoudelijke aspecten van het bouwbeleid in de gezondheidszorg anno Immers, dat beleid staat niet los van alle andere ontwikkelingen die plaatsvinden in de zorgsector. Het jaar 2006 was juist wat betreft de context van het bouwbeleid een zeer belangrijk jaar. Het huidige jaar 2007 lijkt een stuk rustiger te worden en 2008 zal weer belangrijk worden in het perspectief van het nieuwe kabinet en zijn plannen voor de toekomstige invulling van de financiering en de structuur van de gezondheidszorg. In dit Jaarbericht 2006 gaat het er in hoofdzaak om de ontwikkelingen in 2006 kort te schetsen, maar, en dat is het mooie, de schrijver mag zich ook een blik op de toekomst veroorloven. Hoewel op het moment van schrijven iedereen nog in afwachting is van de definitieve brief over de kapitaallasten, zal ik toch een poging doen. Maar eerst terug naar TEN GELEIDE Voor u ligt het Jaarbericht 2006 van het College bouw zorginstellingen. Hierin kijkt het Bouwcollege met name terug op de ontwikkelingen in de zorgbouw in Voorzitter Rob Scheerder blikt terug op de stelselwijzigingen in 2006 en gaat in op de toekomst van onder meer de kapitaallasten en het Bouwcollege. Verder wordt bericht over belangrijke ontwikkelingen per sector en over Bouwcollegeproducten voor de bouw per zorgsector. Onder meer wordt stilgestaan bij (de follow-up van) het onderzoek naar de gebouwkwaliteit in de diverse sectoren, life cycle costing en vastgoedbeheer. De groei van het aantal plaatsen in de AWBZ per sector en per regio is vervolgens weergegeven. Tenslotte volgt het (foto)verslag van twee in 2006 opgeleverde of gestarte projecten. De langdurige zorg van Meerkanten in Ermelo en twee woonvoorzieningen van Amarant in Breda zijn hiervoor bezocht.

2 De nieuwe Zorgverzekeringswet Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet, de ZVW, is een mijlpaal bereikt in de herziening van het verzekeringsstelsel. Na een lange discussie vanaf midden jaren tachtig met het Rapport Dekker, via de plannen van Simons en het studeerwerk van de twee paarse kabinetten, is eindelijk de nieuwe ZVW ingevoerd. Het is een combinatie geworden van het gedachtegoed van Dekker, de basisverzekering en de nominale premie, met het concept van CDA-VVD waar het de invoering van de zorgtoeslag en het werkgeversaandeel in de financiering betreft. De invoering is redelijk glad verlopen en er was veel hulde voor minister Hoogervorst die voor het wapenfeit tekende. De invloed van de nieuwe wet op het bouwbeleid in brede zin is echter beperkt. De beoogde concurrentie en marktwerking heeft zich voornamelijk afgespeeld op de markt van de verzekerden. Een forse verschuiving heeft plaatsgevonden. In 2007 hebben deze verschuivingen zich geconsolideerd. Echter, de beoogde marktwerking tussen verzekeraars en aanbieders en de laatsten onderling heeft nog weinig vorm gekregen. In dat spanningsveld speelt zich ook de discussie over het vastgoedbeleid in de zorg af. Daarmede komen we tot de tweede belangrijke wetswijziging van een belangrijk kritiekpunt geweest. Maar een dergelijke aanpak is onontbeerlijk als de wetgever zich gedwongen voelt een hoge mate van flexibiliteit te moeten bewerkstelligen. En dat was ook nodig. Er was bij de vormgeving van de WTZi nog geen concreet zicht op de ontwikkeling van het bouwbeleid, het tempo waarin dit zou moeten plaatsvinden en de mogelijke differentiaties die wellicht noodzakelijk zouden blijken te zijn. Dat betekent flexibiliteit en tempo in de regelgeving. Daartoe biedt de WTZi ruime mogelijkheden. Daarnaast heeft de wet ook een aantal beleidsuitgangspunten vastgehouden, zoals de eisen tot toelating tot het systeem en de eisen die met bouw gepaard gaan. De WTZi heeft ook het Bouwcollege en zijn taken wettelijk verankerd. Maar ook die zaken zijn in de wet afhankelijk gesteld van verdere ontwikkelingen op het terrein van liberalisering en decentralisatie van bevoegdheden. Immers, het perspectief van beide belangrijke wetgevingsprocessen was en is de introductie van gereguleerde marktwerking. Dit uitgangspunt stond en staat nog steeds voorop. De discussie gaat over op welke wijze en in welke tijdsperiode het een en ander te combineren is met eisen die de overheid blijft stellen ten aanzien van kwaliteit en toegankelijkheid. De Wet toelating zorginstellingen Deze wet, de WTZi, is wel uitermate belangrijk voor het bouwbeleid en diens context in de zorg. De WTZi is in 2006 ingevoerd en heeft daarmede een eind gemaakt aan een eveneens zeer lang debat over de inrichting van de planning en bouw in de zorgsector. Eindelijk werd de verouderde en voor delen niet meer tot uitvoering gebrachte Wet ziekenhuisvoorzieningen vervangen door een nieuwe ordeningswet. De WTZi is een kaderwet. Met andere woorden, de wet regelt veel zaken bij of op grond van lagere regelgeving. Dat is in de aanvang Het bouwregime Zoals hiervoor reeds gesteld is, heeft de WTZi de bestaande regelgeving ten aanzien van het bouwregime min of meer overgenomen, met een aantal vereenvoudigingen. Daarmede bleef de rol van het College, wat betreft zijn primaire taken, bestaan, maar werd deze wel afhankelijk gemaakt van wijzigingen in het beleid en de eventuele gehele of gedeeltelijke afschaffing van het bedoelde bouwregime. In 2006 heeft het College dan ook gewoon zijn werk gedaan als uitvoerder van de WTZi. Daarnaast heeft het, in het kader van zijn missie als medeverantwoordelijke voor een veilige en kwaliteitsrijke infrastructuur, nog vele aanpalende activiteiten verricht. Enkele daarvan zijn in 2006 ook duidelijk aan de orde gekomen, zoals de zogenaamde monitoringonderzoeken in de sector, de vereenvoudiging en flexibilisering van de normeringen, het aanjagen van bouwinitiatieven, het ontwikkelen van instrumenten voor het veld om plannen te ontwikkelen en te realiseren en het meehelpen aan de invoering van geïntegreerde prijsvorming in de zorg. Dat laatste is van groot belang voor de vormgeving van het bouwbeleid van de toekomst. Integrale prijzen In 2005 heeft het toenmalige kabinet aangekondigd te streven naar de invoering van integrale tarieven in de zorgsector, zowel in de cure- als in de caresector. De integralisering houdt in dat rente en afschrijving van investeringen in de productprijzen worden opgenomen. Hiermede vervallen het bouwbeleid en de daarmede verbonden vergunningen. Nog veel belangrijker is echter

3 dat de gegarandeerde financiering van de investeringslasten ook vervalt en dat de vastgoedkosten onderdeel worden van de gewone bedrijfsvoering, zodat de productie via de productprijzen moet zorgen voor de dekking van de investeringslasten. Kortom, gewoon zoals elk ander bedrijf zijn investeringen moet terugverdienen. Daarmede wordt tevens de verantwoordelijkheid voor investeringen overgeheveld van een centraal niveau naar de decentrale zorgonderneming. Op deze wijze hoopt men een betere afweging van meters en kosten te kunnen afdwingen. Het Bouwcollege heeft al in een vroeg stadium van de beleidsvoorbereiding laten weten een dergelijke ontwikkeling voor te staan en deze te zien als een onvermijdelijk vervolg op de introductie van marktwerking in de zorg. Wel heeft het College steeds aandacht gevraagd voor enkele belangrijke aspecten die samenhangen met de invoering van die integrale tarieven. Ten eerste is dat de randvoorwaarde dat er sprake is van een adequaat werkend productprijzensysteem. Dat is anno 2007 nog steeds niet het geval. Het DBCsysteem voor de ziekenhuizen vertoont nog vele gebreken, het moet worden vereenvoudigd en bovendien is de betrouwbaarheid op aanzienlijke schaal nog tamelijk twijfelachtig. Het zenden van betrouwbare rekeningen naar patiënt of verzekeraar is toch wel een eerste vereiste om verder te gaan met integralisering. Hetzelfde geldt voor de AWBZ-sector. Er is al heel lang sprake van de invoering van functionele prijzen in deze sector. Na vele varianten is uiteindelijk gekozen voor een beperkt pakket van zorgzwaarteprijzen, de zogenaamde ZZP s. Deze zijn echter medio 2007 nog niet afgerond en de daarbij behorende prijzen zijn nog niet vastgesteld. Bovendien is deze aanpak in sommige sectoren van de AWBZ nog voor debat vatbaar. Daarnaast heeft het Bouwcollege ook aandacht gevraagd voor de verschillen tussen de ziekenhuissector en de AWBZ. In de AWBZ is er een grote verscheidenheid in schaalgrootte en dus ook in vastgoedportefeuilles. Een identieke aanpak is niet zonder meer mogelijk en differentiatie binnen de AWBZ zal wellicht onvermijdelijk zijn. Bovendien speelt er nog het grote debat over de toekomst van de AWBZ. Wellicht zou het verstandig zijn om de resultaten van dat debat af te wachten alvorens de gehele sector te voorzien van nieuwe financieringsvormen voor investeringen en exploitatie. Dit klemt te meer daar het duidelijk is dat de AWBZ voor een groot deel zal worden verdeeld over andere segmenten zoals de ZVW en de WMO, waarbij andere financieringsvormen in het geding zijn. Tenslotte heeft het Bouwcollege aandacht gevraagd voor de complexiteit van deze materie. Het gaat immers om vastgoed dat er jaren staat, en om financieringsconstructies die worden gekenmerkt door langjarige contracten. Met andere woorden, het spel is een lang spel en de spelregels kunnen niet zomaar tijdens dit lange spel worden gewijzigd. Het vereist een evenwichtige, zorgvuldige aanpak met de noodzaak van differentiatie in vormgeving, tijd en realisatie. Desalniettemin zal er voortgang moeten worden geboekt op deze dossiers. Zoals gezegd is 2007 een overgangsjaar geworden met een ruime bedenktijd voor de beleidsmakers om hun beleid in concrete maatregelen om te zetten met de daarbij behorende planningen. De techniek Er zijn verschillende manieren om de kapitaallasten in de prijzen en budgetten te integreren. Het Bouwcollege heeft in samenspraak met andere betrokken instanties de zogenaamde normatieve huisvestingscomponent, de NHC, ontwikkeld op basis waarvan elke productprijs voorzien wordt van een component rente en afschrijving van het bij die productprijs behorende ruimtebeslag. Een andere methode is een soort big bang-achtige aanpak waarbij de totale kapitaallasten per sector over de instellingen wordt verdeeld. Weer een andere is de zogenaamde budgettair-neutrale variant, dat wil zeggen het bedrag dat gemoeid is met de rente en afschrijving wordt onderdeel van het budget van de betrokken instelling. Een laatste variant is een voorstel van de NZa om over te gaan op een vorm van maatstafconcurrentie, op grond waarvan prijzen vrijgelaten kunnen worden omdat er een soort budgetmodel boven wordt gehangen. Dat budgetmodel komt er op neer dat voor iedere instelling er, op basis van gemiddelde prijzen en de casemix van een instelling, een soort maximum budget wordt berekend, zij het dat het volume wordt vrij gehouden. In mijn visie een nieuwe methode voor een oude zaak: kostenbeheersing via een soort individuele efficiencykorting van de zorginstellingen.

4 In ieder geval zijn er vele wegen die naar Rome leiden, maar er dient wel rekening te worden gehouden met allerlei verschillen in bouw, ouderdom van het vastgoed, productie van de instelling en de lange termijnen waarover het gaat. Een evenwichtige benadering vereist een afweging van de methode enerzijds en de mogelijke gevolgen anderzijds. Men kan zich voorstellen dat een te grove benadering vele procedures teweeg kan brengen op geleide van behoorlijk bestuur ten aanzien van de spelregels. Het College acht nog steeds de door hem ontwikkelde methode van de NHC in de tarieven de beste en meest evenwichtige benadering die met relatief geringe effecten kan worden ingevoerd. Daarnaast pleit het College voor een eventueel compensatiemechanisme voor individuele gevallen, waarbij de totale positie van de instelling in het beeld wordt meegenomen; eventuele compensatie omdat tijdens de rit de spelregels zijn veranderd. Tenslotte een enkel woord over eigendom en winst. De vorige minister claimde de opbrengsten van vervreemding van grond en onroerend goed voor de sector gezondheidszorg als geheel. Deze opbrengsten zouden dan mede kunnen worden ingezet voor de financiering van transitieproblemen. Echter, het is inmiddels duidelijk geworden dat de kwestie van het eigendom niet zo eenvoudig ligt als de toenmalige minister dacht. Het juridisch eigendom lijkt toch redelijk onaantastbaar te zijn. In de zorg zijn er nu eenmaal stichtingen die vastgoed in eigendom hebben. Sterker nog, dat is in het verleden ook door het ministerie als eis gesteld. Dus daar liggen nog wel wat voetangels en klemmen. Een tweede item is de opvatting over het winstbegrip en het maken van winst in de zorgsector. In het verleden was de wetgever via de WZV klip en klaar: er mocht geen winst worden beoogd door een WZVinstelling. Maar alle zorgvormen buiten de reikwijdte van de WZV hadden daar geen last van. Kijk naar de ontwikkelingen in de thuiszorg en de kraamzorg. En wat is de opbrengst van een maatschap van specialisten: inkomen, vermogensopbouw of winst? Kortom het blijft ingewikkeld. Maar het kan toch ook niet zo zijn, zoals een kamerlid van de coalitie mij onlangs vertelde, dat het de bedoeling was de marktwerking voort te zetten maar winst niet toe te staan in de zorg. Dan denk ik dat het woord marktwerking, als containerbegrip toch al een misbruikte term, nodig toe is aan een revisie. Wat bedoelen wij dan? Gewoon meer competitie in het systeem aanbrengen? Welnu, dat vereist geen zware ideologie. Dat is een kwestie van gezond verstand en een moderne prestatiegerichte financiering. De toekomst van het Bouwcollege Hierboven is ingegaan op de ontwikkelingen op het terrein van de infrastructuur in de zorg. Het bouwregime zal te gelegener tijd verdwijnen; de toelatingen met bouw en de vergunningen zullen daarmee eveneens ophouden te bestaan. Daarmede verdwijnt ook het Bouwcollege als zelfstandig bestuursorgaan. Dat is voor het College een uitgemaakte zaak. Wel heeft het College aangegeven dat van de zijde van de overheid, en mogelijk andere partijen in het veld, een poging moet worden gedaan om de bundeling van expertise van 35 jaar bouwen in de zorg, te behouden. Het College heeft daartoe ook een voorstel gedaan om een Instituut voor Zorg en Bouw op te richten met een aantal taken en functies die facilitair gericht zijn op overheid en veld. De concrete voorstellen liggen op diverse terreinen. Monitoring van kwaliteit en veiligheid van de infrastructuur, in aansluiting op de huidige activiteiten, maar dan ten behoeve van de Inspectie. Het bijdragen aan de ontwikkeling van een certificatiesysteem voor zorgvastgoed. Het leveren van informatie en innovatie op deze terreinen, mede uit het uitgebreide internationale netwerk van het Bouwcollege. Het afwikkelen van de gevolgen van de integratie. Het maken van veldnormen in nauw overleg met de partners in het veld. Het ontwikkelen van nieuwe methoden en technieken zoals nu al gebeurt via instrumenten als de Life Cycle Costing benadering en de Toolbox aanpak voor de verzorgingshuizen. Deskundigheid op het terrein van kosten en zorgbouw kan ook op deze manier worden behouden. Tenslotte kunnen er ook activiteiten voor derden verricht worden. Kortom een instituut, een expertisecentrum, met een sterke focus op het algemene belang en de publieke functies zoals waarborging van kwaliteit, toegankelijkheid en veiligheid in het bouwen in de zorg. Het College heeft overleg met het ministerie over deze toekomst en er is overeenstemming over de oprichting van een expertise-instituut zorg en bouw. Het moet echter volstrekt duidelijk zijn dat het hier gaat om een totaal andere positionering van een dergelijk instituut dan het huidige Bouwcollege. De verplichte normen en vergunningen zullen in de toekomst tot de verleden tijd behoren en geen onderdeel meer zijn van de werkzaamheden van het instituut. Het ligt in de bedoeling dat het instituut onderdeel wordt van TNO. Zoals gezegd voelt het Bouwcollege zich medeverantwoordelijk voor een goede en veilige infrastructuur voor de zorgverlening. Samen met de overheid en het veld is dat heel goed gelukt. De zorginfrastructuur in Nederland behoort tot de beste van de wereld. Het Bouwcollege zal met veel animo in de tussenliggende periode zijn taken voltooien, maar zal dat doen met een duidelijke blik op de toekomst. En daarna zegt het College tot de Nederlandse zorgsector: graag gedaan. Rob Scheerder, voorzitter Bouwcollege

5 Ontwikkelingen in de bouw in de zorg Omdat ze toch al verbouwd of nieuw gebouwd (gaan) worden, is eenderde van de gebouwen niet in het onderzoek betrokken. Dat betekent dat de sector er binnen enkele jaren in totaliteit nog beter voor zal staan dan op dit moment. In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens stilgestaan bij de belangrijkste ontwikkelingen in de bouw per sector. Stilgestaan wordt onder meer bij de uitkomsten van het monitoringonderzoek gebouwkwaliteit zorginstellingen en het wegwerken van rode en oranje plaatsen. Ook komt de nieuwe wijze van omgaan met vastgoed en het oplossen van de privacyproblematiek in verpleeghuizen aan de orde. ZIEKENHUIZEN Onderzoek gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen De functionaliteit en bouwtechnische staat van ziekenhuisgebouwen in Nederland is goed. De gebouwen zijn in de regel ook flexibel genoeg om bouwkundige aanpassingen te kunnen realiseren. Algemene ziekenhuizen hebben goed geanticipeerd op de medisch-technologische en maatschappelijke ontwikkelingen. Dit blijkt uit een rapport van het College bouw zorginstellingen. De resultaten zijn gebaseerd op onderzoek dat het Bouwcollege grotendeels in 2006 heeft uitgevoerd onder de algemene ziekenhuizen. 100% 50% De functionaliteit (afmetingen van ruimten, toegankelijkheid) is onderzocht voor de zeven patiëntgebonden functiegroepen in het standaardpakket van algemene ziekenhuizen: algemene verpleging, special care, polikliniek, beeldvormende diagnostiek, spoedeisende hulp, operatieafdeling en verlosafdeling. De gebouwen voldoen gemiddeld genomen aan de referentiewaarden voor bestaande gebouwen. Voorzover dat niet het geval is, hebben de gebreken in kwestie geen gevolgen voor de patiëntveiligheid, zo heeft het Bouwcollege geconstateerd. De bouwtechnische staat van de onderzochte gebouwen is gemiddeld goed. Gebouwen en installaties worden goed onderhouden. De interne bouwkundige staat (binnenwanden etc.) is uitstekend. De externe bouwkundige elementen (zoals de buitengevels) en de installaties scoren in het algemeen ook goed, zij het dat er vergeleken met de interne bouwkundige elementen meer variatie in de kwaliteit is aange- 0% Algemene verpleging Special care Polikliniek Beeldvormende technieken hulp Spoedeisende Verlosafdeling boven referentiewaarde, boven gemiddelde boven referentiewaarde, onder gemiddelde onder referentiewaarde bestaande bouw

6 troffen, omdat de periode tussen renovaties langer is dan bij de interne elementen. Aan het einde van zo n periode kan er daarom sprake zijn van teruggelopen kwaliteit. De onderzochte gebouwen hebben qua constructietype en verdiepingshoogte voldoende mogelijkheden voor eventueel noodzakelijke aanpassingen. De interne flexibiliteit wordt echter ook beïnvloed door factoren als stramienoppervlakte, gebouwdiepte, aanwezigheid van een technische laag en voldoende leidingschachten. In individuele rapportages zal hierop in een meer diepgaande analyse op gebouwniveau nader worden ingegaan. Dan zal ook aangegeven worden welke bouwdelen geschikt zijn voor welke functies. NHC-methodiek en analyse op microniveau In samenwerking met de Stichting DBC Onderhoud (SDO) en de NZa heeft het Bouwcollege in 2005 en 2006 de introductie van de normatieve huisvestingscomponent (NHC) per diagnosebehandelings-combinatie (dbc) uitgewerkt (op macroniveau). Het centrale idee achter de NHC-methodiek is dat zorgaanbieders per geproduceerde dbc gecompenseerd worden voor de kapitaallasten. Een NHC is een herkenbare toeslag in de productprijzen. NHC s zijn afgestemd op de kapitaalintensiteit van de desbetreffende (groepen van) dbc s. Het gaat dan om markconforme vergoedingen voor afschrijvingskosten voor o.a. gebouwen en om vermogenskosten van vaste activa, e.d. In 2006 hebben het Bouwcollege en SDO vervolgens een analyse uitgevoerd waarbij specifiek gekeken is naar de effecten op instellingsniveau van de introductie van een normatieve huisvestingscomponent (NHC) in de ziekenhuiszorg. Deze analyse op microniveau is op verzoek van VWS opgesteld. Uit de analyse blijkt dat ongeveer 40% van de ziekenhuizen minder kapitaallasten zullen ontvangen dan men in het huidige systeem aan werkelijke kapitaallasten heeft. Het tekort beperkt zich in de meeste gevallen overigens tot 2% van de aanvaardbare kosten en kan verschillende oorzaken hebben. De fase waarin het ziekhuis zich in de levenscyclus bevindt; - het volume aan dbc-productie is (te) laag; - de oppervlakte is veel groter dan waar men, bedrijfsmatig gezien over zou moeten beschikken; - extreme situaties als asbest of andere met bouw samenhangende kostenverhogende factoren. Geconcludeerd is dat bij de beoordeling van individuele probleemgevallen er niet alleen naar de directe financiële effecten moet worden gekeken, maar ook naar alle andere effecten van de integrale bekostiging, de totale vermogenspositie, oplossingen die door het ziekenhuis zelf of door andere partijen kunnen worden aangedragen, etc. Niet elk tekort op de kapitaallasten zal dus vanzelfsprekend gecompenseerd hoeven te worden. Een langdurige compensatie zal bovendien de gereguleerde marktwerking verstoren. Een eventuele compensatie moet niet langer dan vijf jaar duren en zou zich moeten richten op ernstige probleemgevallen die na een integrale beoordeling resteren. Bij die beoordeling is het van belang na te gaan of de marktwaarde van de bezittingen groter of kleiner is dan de boekwaarde op de balans. Er kan sprake zijn van een stille reserve, die ook aangewend zou kunnen worden voor afdekking van een tekort. Inmiddels heeft het Bouwcollege een waarderingsmethodiek opgesteld om de marktwaarde te kunnen bepalen. Elementen als toekomstige kasstromen, de locatie, de bestemmingsmogelijkheden en de kwaliteit van de gebouwen spelen daarbij een belangrijke rol. Life Cycle Costing Het Bouwcollege heeft in 2006 een rekenmodel ontwikkeld waarmee ziekenhuizen vooraf inzicht krijgen in de gebruikskosten van hun gebouwen. Omdat deze kosten ieder jaar terugkomen is het de moeite waard te bezien of met een iets grotere investering veel bespaard kan worden. Met dit zogenaamde Life Cycle Costing Model kunnen scenario s voor huisvesting worden doorgerekend. Voor de bouw van ziekenhuizen kan niet meer zoals voorheen uitsluitend naar de investeringskosten gekeken worden, maar gaat het in de eerste plaats om de kosten die een bepaald gebouwontwerp veroorzaakt. Dit is belangrijk voor ziekenhuizen omdat zij in het nieuwe zorgstelsel met elkaar moeten concurreren. Het model beschouwt naast de investeringskosten ook de jaarlijkse kosten die met het gebruik van een gebouw samenhangen zoals beheer, onderhoud, energieverbruik, etc. Het model maakt strategische beslissingen aan het begin van het ontwerpproces mogelijk. Daarna kunnen bij de verdere uitwerking van investeringsplannen meer gedetailleerde berekeningen gemaakt worden over bijvoorbeeld de effecten van materiaalkeuzes. Dat dit pas later in het ontwerpproces gebeurt is logisch. In het begin zal ook de vraag beantwoord moeten worden voor hoe lang het ziekenhuis gebruikt zal worden en welke flexibiliteit van het gebouw gevraagd wordt. Door de snelle ontwikkelingen van medische technologie en ICT moeten ziekenhuizen namelijk vaak aangepast worden. Extra investeren in flexibiliteit kan dan bijvoorbeeld in latere jaren tot een besparing in de omvang van aanpassingskosten leiden. De ontwikkeling van het model is zover, dat het Bouwcollege het aan ziekenhuizen kan aanbieden. Het model en de benodigde ondersteuning door het Bouwcollege worden in eerste instantie aan een beperkt aantal ziekenhuizen ter beschikking gesteld. Daarna wordt het model uitgerold over de andere ziekenhuizen. Voor de care wordt een apart model ontwikkeld.

7 Schillenmethode In 2006 deed het Bouwcollege ook onderzoek naar de mogelijkheden om ziekenhuisfuncties in gedifferentieerde huisvestingstypologieën onder te brengen. De resultaten hiervan zijn begin 2007 nader onderzocht en resulteren in een detailstudie naar de investeringskosten en een ruimtelijke vertaling van de gehanteerde modellen. De uitkomsten tonen aan dat de twee modellen - die van een gedifferentieerde bouwkundige benadering uitgaan - denkbare scenario s zijn voor de toekomst en dat de methode een bruikbaar middel is voor het ontwikkelen van een heldere visie op het vastgoed in de gezondheidszorg. De schillenmethode is een hulpmiddel bij het nemen van strategische beslissingen over vastgoed. De methode verdeelt de functies van een ziekenhuis aan de hand van de specifieke gebouweisen in vier huisvestingstypologieën, schillen genoemd. De hot floor is de schil met de hoogtechnologische kapitaalintensieve functies waarin de kernactiviteiten van het ziekenhuis plaatsvinden. Het hotel omvat alle functies voor het verblijf van patiënten. In het kantoor zitten, behalve de voorzieningen voor staf, administratie en beheer, de functies voor het houden van spreekuur en het verrichten van eenvoudige onderzoeken en behandelingen. De fabriek, tenslotte, huisvest alle medisch-ondersteunende en facilitaire functies. De stappen in de methode komen overeen met de chronologie van een ontwerpproces. De eerste stap is het opstellen van een programma van eisen. Dit programma is de basis voor het uitwerken van de verschillende huisvestingsmodellen. De tweede stap is het onderverdelen van de functies over de vier schillen. Een relatiediagram ligt ten grondslag aan de functieverdeling. Vervolgens krijgen de schillen vorm door de keuze van het aantal bouwlagen, en de breedte en de lengte. Voor elke schil is een optimale vorm te bepalen die voldoet aan de eisen van de te huisvesten functie. De derde stap is de berekening van de bouwkosten. Via een voor deze methode ontwikkeld model zijn de bouwkosten direct zichtbaar door de keuze van de vorm en de functieverdeling over de schillen. Na het doorlopen van de drie stappen is het mogelijk om op basis van profielen een kwalitatieve afweging te maken tussen verschillende huisvestingsmodellen. De modellen met gebouwdifferentiatie scoren op meerdere onderdelen beter dan een model met alle functies in één gebouw met nauwelijks of geen differentiatie. Voorkeur voor een model ontstaat door de toekenning van prioriteiten aan een eigenschap/thema. Deze prioriteitstelling zal voor elk ziekenhuis anders zijn. Bepaalde aspecten van de schillenmethode zijn ook bruikbaar bij (renovatie van) bestaande bouwstructuren. VERPLEGING EN VERZORGING Scheiden van wonen en zorg Sinds december 2005 is de NZa-beleidsregel zorginfrastructuur van kracht. Deze beleidsregel geldt AWBZ-breed en is bedoeld om scheiden van wonen en zorg verder te stimuleren en financieel te faciliteren. Het gaat dan om voorzieningen zoals bijvoorbeeld een wijkpost, een sociaal restaurant of slaapwachtruimten, die expliciet bedoeld zijn om cliënten (langer) zelfstandig te kunnen laten wonen. Ook technische voorzieningen en domotica kunnen hiervan deel uitmaken. Het duurde even voordat de beleidsregel bekend was. Deels ook omdat de lijst voor technologische voorzieningen pas laat in het jaar bekend was. Uiteindelijk zijn in 2006 in totaal 73 aanvragen voor zorginfrastructuur ingediend, waarvan het merendeel voor de sector verpleging en verzorging en een klein deel voor de gehandicaptenzorg. Dit gaat gepaard met een uitbreiding van de extramurale zorgcapaciteit met ruim plaatsen. Ook zijn er voor circa (zorg)woningen technische voorzieningen aangevraagd. Op grond van de in 2006 afgegeven toelatingen en vergunningen voor zorginfrastructuur is de verwachting dat vanaf 2007 het aantal verzorgingshuisplaatsen zal afnemen met tot Tool toekomst verzorgingshuizen Er zijn in Nederland verzorgingshuizen die zorg en woonruimte bieden aan ongeveer mensen. Bevolkingsprognoses laten in de komende jaren een groei van het aantal ouderen zien (3,5 mln. 65+ers in 2025 tegenover 2,5 mln. nu, waaronder een groeiende groep oudere ouderen ). Desondanks staat de toekomst van verzorgingshuizen onder druk. Beleidsmatig wordt de voorkeur uitgesproken voor scheiden van wonen en zorg en raken verzorgingshuizen uit de tijd. Maar tegelijkertijd ziet het

8 Bouwcollege dat scheiden van wonen en zorg moeilijk van de grond komt en dat ouderen met vraag naar verzorgingshuisachtige zorg in verouderde huizen moeten wonen, omdat iets anders (nog) ontbreekt. Tegen deze achtergrond heeft het Bouwcollege in 2006 het initiatief genomen om het project toekomst verzorgingshuizen op te zetten. Allereerst is van belang dat inzicht bestaat in de vraag naar en het aanbod van zorg in wijk, dorp of stad waar het verzorgingshuis zich bevindt. Of er behoefte is aan meer verpleeghuiszorg of dat sprake is van een blijvende vraag naar verzorgingshuiszorg is bepalend voor de keuze die het verzorgingshuis moet maken. Om deze (toekomstige) vraag en het aanbod in kaart te brengen heeft het Bouwcollege het zogenaamde vraag & aanbod model ontwikkeld. Het in kaart brengen kan letterlijk worden genomen: de overzichten worden geografisch gepresenteerd. Op deze wijze ziet het verzorgingshuis in één oogopslag de vraag, het aanbod en ook de andere relevante voorzieningen. Daarna volgt de vraag wat de mogelijkheden zijn van het bestaande verzorgingshuis. De ook door het Bouwcollege ontwikkelde flextool geeft antwoord op de vraag of het verzorgingshuis omgebouwd kan worden naar een verpleeghuis, of het aangepast kan worden aan de huidige wensen van verzorgingshuisbewoners of dat het kan transformeren naar een woonzorgcomplex. De flextool geeft aan wat de moeilijkheidsgraad van aanpassing is en wat de hiervoor benodigde investeringskosten zijn. De kapitaallastentool tenslotte laat zien of de te maken investeringskosten terug te verdienen zijn met de toekomstige financieringswijze in de AWBZ-sector: de zorgzwaartebekostiging inclusief kapitaallasten. Deze laatste tool van het Bouwcollege is nog in ontwikkeling. Met de tools krijgen verzorgingshuizen praktische oplossingen aangedragen waaruit zij strategische keuzes kunnen maken. Deze keuzes moeten worden gemaakt door de zorginstelling zelf in overleg met zijn stakeholders; het Bouwcollege heeft niet de intentie op de stoel van de cliëntenraad, zorgkantoor of bouwadviseur te gaan zitten. Op 22 maart 2007 is het startschot gegeven voor de implementatie van het project en inmiddels zijn er 60 locaties aangemeld. Afbouw meerpersoonskamers op koers Belangrijke (beleids)thema s voor de sector verpleging en verzorging zijn kwaliteitsverbetering (o.a. via kleinschalig wonen en de afbouw van meerpersoonskamers), scheiden van wonen en zorg (en reductie van het aantal verzorgingshuisplaatsen) en uitbreiding voor psychogeriatrische zorg. Uit de follow-up van het monitoringonderzoek in de verpleging en verzorging (2005) blijkt dat de verbetering van de huisvesting op gang komt. Voor bijna 40% van de plaatsen in verpleeghuizen met een matige of slechte woonkwaliteit is het afgelopen jaar een initiatief tot verbetering bij het Bouwcollege ingediend. Voor een kwart van de verzorgingshuizen is dat ook het geval. Ook de afbouw van het aantal plaatsen in meerpersoonskamers (meer dan twee personen) vordert gestaag. Inmiddels is dit aantal afgenomen tot circa plaatsen (1 mei 2007). Dit betekent een vermindering van plaatsen ten opzichte van 31 december Met name het aantal 6-persoonskamers is in 2006 flink gedaald (met 102 kamers, oftewel 75%). In grafiek 1 is het aantal meerpersoonskamers per zorgkantoorregio weergegeven. zorgkantoorregio GRAFIEK 1: AANTAL MEERPERSOONSKAMERS PER ZORGKANTOORREGIO (1 MEI 2007) 300 aantal meerpersoonskamers Groningen Friesland Drenthe Zwolle Twente 3-persoonskamers Apeldoorn, Zutphen e.o. Midden IJssel Arnhem Nijmegen Utrecht Flevoland 4-persoonskamers t Gooi Noord-Holland Noord Kennemerland Zaanstreek Waterland Amsterdam Amstelland & de Meerlanden Zuid Holland Noord Haaglanden Delft Westland Oostland Midden Holland Rotterdam Nieuwe Waterweg Noord Zuid-Hollandse eilanden Waardenland Zeeland West-Brabant Midden-Brabant Noordoost Brabant Zuidoost-Brabant Noord- en Midden Limburg Zuid-Limburg 5-persoonskamers 6-persoonskamers

9 GEHANDICAPTENZORG Bouwen voor sterk gedragsgestoorde ernstig verstandelijk gehandicapten Het Bouwcollege heeft in 2006 een tussenstand opgemaakt van de zorg en bouw voor sterk gedragsgestoorde ernstig verstandelijk gehandicapten (SGEVG). Meer dan een tussenstand was niet mogelijk omdat het onderzoek belemmerd werd door het ontbreken van betrouwbare capaciteitsgegevens in de gehandicaptenzorg. Belangrijke aanleiding voor het onderzoek was dat het Bouwcollege regelmatig geconfronteerd wordt met zeer specifieke en dure maatregelen en voorzieningen voor SGEVG-cliënten, terwijl bij andere aanvragen voor dezelfde doelgroep wordt gekozen voor redelijk genormaliseerde oplossingen binnen het normatieve kostenkader. Het onderzoek heeft nog eens bevestigd dat er in het veld geen eenduidige opvattingen over en definities en registraties van deze doelgroep bestaan waardoor steekhoudende uitspraken over de omvang van de doelgroep niet mogelijk zijn. Een andere conclusie is dat de zorg voor SGEVG-cliënten nog maar beperkt ontwikkeld is en door een betere opbouw en spreiding van kennis en door meer samenwerking in het veld aanzienlijk verbeterd kan worden. Daarbij zou meer duidelijkheid, uniformiteit en zorgvuldigheid in het indicatie- en diagnosetraject kunnen helpen, met vroegtijdige inschakeling van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Als oorzaak van vertraging noemen instellingen vaak de uitgebreide (regelmatig veranderende) regelgeving en lange proceduretijden bij de diverse overheden. Sommige instellingen zijn inderdaad afhankelijk van beslissingen van externe partijen (gemeente, provincie, of corporatie/ontwikkelaar) waarop ze vaak slechts beperkte invloed hebben. Regelmatig kiezen instellingen echter ook bewust voor een langer tijdpad c.q. gefaseerde verbetering, omdat een totale herstructurering te complex is om in één fase uit te voeren, om het aantal verhuisbewegingen te beperken of om niet onnodig veel tijd en geld aan interimvoorzieningen kwijt te zijn. Het zijn dus niet altijd externe factoren die de voortgang belemmeren. Bovendien weet het Bouwcollege uit ervaring dat er ook instellingen zijn die onvoldoende daadkracht tonen in het pareren van de problemen of het doorzetten van een bouwaanvraag. Wat de huisvesting betreft blijkt dat alle voorkomende en gewenste (combinaties van) voorzieningen voor SGEVG-cliënten goed te realiseren zijn binnen de prestatie-eisen en kostennormen. Opmerkelijk is overigens dat instellingen die uitdrukkelijke zorgopvattingen over de doelgroep hebben, en die ook in de praktijk brengen, goede resultaten met hun cliënten boeken zonder dat daar in de gebouwde omgeving heel bijzondere voorzieningen voor nodig zijn. Tempo verbetering huisvesting moet omhoog Naar aanleiding van het monitoringonderzoek naar de kwaliteit van de woongebouwen voor gehandicapten is met het ministerie van VWS afgesproken er naar te streven om deze verblijfsplaatsen binnen vijf jaar (in september 2008) op peil te brengen. Uit een tussenrapportage van 2006 blijkt dat inmiddels onvoldoende scorende plaatsen daadwerkelijk zijn verbeterd, hetzij door vervangende huisvesting, hetzij door renovatie of uitdunning van de bestaande accommodatie. Dat betekent dat er per september 2006 nog altijd circa onvoldoende scorende plaatsen op hoofdlocaties bestaan. Voor de verbetering van van die plaatsen is al wel goedkeuring aangevraagd of verleend, voor de resterende plaatsen is dat nog niet gebeurd. Bij de vorige tussenrapportage (2005) bedroeg dit laatste cijfer Het verbetertempo laat dan ook te wensen over. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Handvatten voor een goed vastgoedbeheer in de GGZ Het Bouwcollege heeft in 2006 vier modelmatige scenario s beschreven waarin verschillende vastgoedstrategieën tot uitdrukking komen. Bij een behoudend scenario speelt vastgoed een ondergeschikte rol in het algehele beleid van de instelling. Het huisvestingsbeleid is niet gericht op vernieuwing maar op instandhouding van het huidige gebouwenbestand. Bij het scenario kostenoptimalisatie worden huisvestingskosten zo beperkt mogelijk gehouden bij een zo hoog mogelijke omzet. Bij het klantgerichte scenario staan de kwaliteit van zorg en de zorgvraag voorop. Het innovatieve scenario ten slotte richt zich vooral op productontwikkeling en marketing en als verlengde daarvan op vernieuwende huisvesting. Instellingen kiezen nu nog vaak voor een behoudend scenario; ze nemen weinig risico s, omdat verkeerde beslissingen kunnen leiden tot duur en incourant vastgoed en een ongunstige concurrentie-

10 zoek naar de kwaliteit van het gebouwenbestand in de GGZ werd geconstateerd dat met name op de grote locaties van de psychiatrische ziekenhuizen nog veel gebouwen onder de maat scoren. Het ging daarbij in hoofdzaak om te kleine zit-/slaapkamers, te grote groepen en inadequate sanitaire voorzieningen. Het aantal plaatsen waarvoor, ondanks gemaakte afspraken met de betrokken instellingen, nog geen verbeterplannen zijn ingediend is tussen oktober toen een eerste tussenbalans werd opgemaakt - en maart 2006 met ruim 600 gedaald. Dat neemt niet weg dat er nog steeds sprake is van bijna 1650 slechte of matige plaatsen waarvoor verbeterplannen ontbreken. positie. Tegelijkertijd wordt men zich wel steeds meer bewust van de veranderingen die de nieuwe bekostigingssystematiek meebrengt en van het daaruit voortvloeiende belang van het vastgoed. De vastgoedkosten bedragen weliswaar slechts 10% van de verpleegprijs, maar het zijn wel de kosten die het meest te beïnvloeden zijn. Het Bouwcollege wil daarom dat het veld zich op het gebied van strategisch vastgoedbeheer (verder) professionaliseert en dat vastgoedbeleid onderdeel gaat vormen van een bedrijfsplan waarin de visie op de toekomstige zorg is vastgelegd. Instellingen moeten immers rekening houden met de veranderende rol van de banken, die als financiers bedrijfsrisico s zullen gaan beoordelen en bedrijfseconomische eisen gaan stellen. Een evenwichtige mix van vastgoed in eigendom en in huur kan de instelling een positie van volwaardige gesprekspartner opleveren, niet alleen bij de banken maar ook bij (lokale) overheden. Het veld geeft in het algemeen de voorkeur aan niet-specifieke bouw vanwege de betere mogelijkheden tot hergebruik en afstoting. Specifieke bouw wordt eerder in eigendom gerealiseerd. Bij risicovolle activiteiten ligt een huursituatie meer voor de hand. Een overmaat aan ruimte kan soms wenselijk zijn om fluctuaties in de productie te kunnen opvangen, voor het uitproberen van nieuwe zorgproducten of voor gebruik als tijdelijke huisvesting. (Mede)gebruik van gebouwen door derden (bijv. welzijnsvoorzieningen) moet ook bij het vastgoedbeleid worden betrokken. Vastgoedmanagement wordt al steeds vaker ondergebracht in een aparte vastgoedafdeling of een vastgoedbedrijf. Voor de toekomst kan worden gedacht aan een aparte rechtspersoon of een holdingstructuur. Verbetering huisvesting GGZ moet sneller De verbetering van het resterende aantal slechte verblijfplaatsen in de geestelijke gezondheidszorg verloopt traag. Dat blijkt uit een tussenbalans die het Bouwcollege in 2006 heeft opgemaakt van de stand van zaken sinds in september 2004 in het monitoringonder- De tussenstand luidt in 2006 als volgt: voor 48% van de circa 5800 als onvoldoende gekwalificeerde plaatsen zijn aanvragen voor nieuwbouw of renovatie ingediend, voor 23% zal over vijf jaar een nadere beoordeling plaatsvinden. Het gaat hier om gebouwen van vaak recente datum, die toch (net) niet voldoen aan de bij het onderzoek toegepaste beoordelingscriteria, meestal omdat de bouw gebaseerd is op oude maatstaven. Volgens de instellingen voldoen deze gebouwen voorlopig nog goed Voor de resterende 29% (de eerdergenoemde 1650 plaatsen) zijn, zoals gezegd, van de zijde van de instellingen nog geen voorstellen bekend om de knelpunten op te lossen. SECTOROVERSTIJGEND In 2006 rapporteerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid onder leiding van mr. Pieter van Vollenhoven op indringende wijze over de brand en de vermijdbare slachtoffers in het cellencomplex op Schiphol. Onder meer de constructie van het complex en menselijke fouten leidden tot een snel uitslaande brand, waardoor elf doden vielen. Aanleiding voor het Bouwcollege om door voorlichtingsbijeenkomsten in de zorg aandacht te vragen voor brandveilige bouw en procedures. Ook deed het in opdracht van het ministerie onderzoek naar de stand van zaken rond brandveiligheid in de zorg en de mogelijke oplossingen. Vanwege de modernisering van de AWBZ in 2003 heeft het Bouwcollege begin 2004 bouwmaatstaven voor nieuwbouw in de AWBZ uitgebracht waarin de basiskwaliteitseisen voor de functie verblijf voor de hele AWBZ-sector (verpleging & verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) zijn geharmoniseerd. De bouwmaatstaven uit 2004 zijn in 2006 uitgebreid geëvalueerd hetgeen resulteerde in nieuwe prestatie-eisen voor de AWBZ.

11 2007 ISTOCK INTERNATIONAL INC. Brandveiligheid Unitbouw kan brandveilig worden gebruikt. Bij enkele vormen van unitbouw is echter extra aandacht nodig voor de naleving van de brandveiligheidseisen. Dat schreef minister Dekker van VROM in een brief aan de Tweede Kamer naar aanleiding van de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost in oktober Unitbouwcomplexen die bestaan uit gestapelde units of units die zijn omsloten met een extra schilconstructie worden in de zorgbouw, en met name in de sector verpleging en verzorging, veel toegepast. Meestal fungeren ze als interimvoorziening, ter overbrugging van een nieuwbouw- of renovatieperiode. Dergelijke complexen kunnen echter ook een meer permanent karakter hebben. De onderzoeksresultaten na de brand op Schiphol-Oost hebben onder meer betrekking op het specifieke gedrag van unitbouw bij brand. Tussen en/of rond de units kunnen zich immers aaneengesloten holle ruimtes bevinden. Als daarin brand of rook doordringt, werken ze als trekgaten. Brandbestrijding is dan lastig, omdat deze holle ruimtes doorgaans moeilijk bereikbaar zijn, de brand niet zichtbaar is en zich via deze ruimtes ongehinderd en soms snel over een groot oppervlak kan verspreiden. Het is daarom van belang dat bestaande unitbouwcomplexen, vooral als daar mensen gehuisvest zijn die niet zelfstandig kunnen vluchten, grondig worden gecontroleerd, en dat vervolgens zo nodig maatregelen worden getroffen om de units veiliger te maken. Heel veel hoeft dat meestal niet te kosten: het betreft vooral zorgen voor een betere compartimentering en het wegwerken van holle ruimtes tussen de units en de voorzetgevels. Het Bouwcollege heeft zorginstellingen, die mogelijk risico lopen, in 2006 actief benaderd en per regio aan vele medewerkers van zorginstellingen voorlichting gegeven. Tevens startte het Bouwcollege in 2006 op verzoek van de staatssecretaris een inventariserend onderzoek naar de brandveiligheid in de zorg. Het constateert begin 2007 dat de brand(on)veiligheid in zorginstellingen een divers beeld laat zien. Naast instellingen die er serieus werk van maken, zijn er zeker ook bij wie dat niet of minder het geval is. Met name de organisatie van de brandveiligheid - en de hulpverlening - moet beter. De risico-inventarisatie is gebaseerd op een tweetal verkennende onderzoeken. Allereerst heeft het Bouwcollege in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Technisch en Facilitair Management (NVTG) een (internet)enquête gehouden onder 65 instellingen. De enquête richtte zich op de bouwtechnische én organisatorische (personele sterkte, BHV) brandveiligheidsmaatregelen, de recent gedane investeringen en de thans nog geconstateerde gebreken. In tweede instantie heeft het Bouwcollege in samenwerking met adviesbureau DGMR een tiental inspectiebezoeken afgelegd. De geselecteerde instellingen vormen een dwarsdoorsnede van de voorzieningen in de zorgsector. Er is gezorgd voor een goede mix van de sectoren, waarbij zowel oude en nieuwe als kleine en grote instellingen zijn bezocht. Uit zowel de enquête als de inspectiebezoeken komt een divers beeld naar voren. Er zijn instellingen die serieus werk maken van brandveiligheid, waarbij de awareness hoog is en die voldoen aan de huidige brandveiligheidseisen. Bij andere instellingen is dat niet of minder het geval. Niet alle eisen worden ook nageleefd. In de praktijk ontbreekt het vooral aan (sub)brandcompartimenteringsvoorzieningen. Realisering van deze voorzieningen in bestaande gebouwen kan een kostbare aangelegenheid zijn. Toch is een beperkt aantal instellingen daartoe inmiddels overgegaan of heeft daarvoor plannen in voorbereiding. Diversiteit bestaat er ook met betrekking tot de organisatorische aspecten van brandveiligheid. Volgens de richtlijnen moeten bij niet-zelfredzame bewoners te allen tijde binnen twee minuten na brandmelding tenminste twee hulpverleners aanwezig zijn in de ruimte van waaruit de brand is gemeld. Uit het onderzoek blijkt dat hieraan in de praktijk veelal niet wordt voldaan. Verder zijn grote verschillen geconstateerd bij de omvang en getraindheid van de BHV-organisatie. Niet alle instellingen beschikken over een gebruiksvergunning. Als dat wel het geval is, wil dat overigens niet zeggen dat de instellingen zonder meer voldoen aan de huidige eisen van het Bouwbesluit. Een deel wordt gedoogd door gemeente en brandweer, terwijl andere instellingen (in andere gemeenten) worden genoodzaakt de voorzieningen overeenkomstig de eisen aan te passen. Ook hier dus een divers beeld.

12 Het Bouwcollege heeft de staatssecretaris geadviseerd dit eerste inventariserende onderzoek te verdiepen en te verbreden onder een groter aantal instellingen, zodat een nog meer representatief en betrouwbaar beeld ontstaat. Op basis van dat voortgezet onderzoek kunnen ook beter onderbouwde uitspraken worden gedaan over de financiële gevolgen van de te treffen brandveiligheidsmaatregelen. Nieuwe prestatie-eisen in de AWBZ In het afgelopen jaar heeft het Bouwcollege de prestatie-eisen voor nieuwbouw van AWBZ-voorzieningen geëvalueerd, zowel intern als extern. De knelpunten zijn geïnventariseerd en alle prestatie-eisen en toeslagen zijn systematisch onderzocht. Dit alles heeft geleid tot een herziening van de prestatie-eisen. Bij de ontwikkeling van de nieuwe eisen is ingespeeld op diverse beleidsontwikkelingen, zoals de overheveling van functies uit de AWBZ en de introductie van zorgzwaartebekostiging. Ook is rekening gehouden met wijzigingen in het bouwregime (WTZi) en de behoefte aan verdere harmonisatie, vereenvoudiging en verduidelijking van de systematiek. De nieuwe prestatie-eisen bieden een toekomstbestendig kader voor de bouw van AWBZ-voorzieningen. Zo ontstaat meer ontwerpvrijheid en flexibiliteit waarbinnen zorgaanbieders op eigen wijze invulling kunnen geven aan huisvesting in de care-sector. Dit is vooral van belang omdat zorgaanbieders meer en meer zelf verantwoordelijk zijn voor beslissingen over bouw en de exploitatie daarvan. De prestatie-eisen sluiten aan bij de WTZi-definities voor licht en zwaar verblijf. Nieuw is dat de gekozen bouwvorm (a-specifieke, specifieke of specialistische bouw) bepaalt of sprake is van licht, zwaar of beveiligd verblijf. De zorgzwaarte van de cliënt is dan niet langer per definitie doorslaggevend. Beveiligd verblijf is hiervan uitgezonderd vanwege het specialistische karakter. Het is nu mogelijk om voor cliënten met een intensieve zorgbehoefte ( zware zorg ) te kiezen voor licht in plaats van zwaar verblijf; bijvoorbeeld in de vorm van individuele appartementen. Als hiervoor wordt gekozen, dan kunnen er aanvullend op het lichte verblijf, gemeenschappelijke ruimten en ruimten voor behandeling of begeleiding gerealiseerd worden. Nieuw is ook het onderscheid tussen bouw voor mobiele en voor nietmobiele cliënten. Voor niet-mobiele cliënten gelden specifieke eisen voor toegankelijkheid, het gebruik van hulpmiddelen en ruimtelijke eisen om assistentie te kunnen verlenen. Voor een aantal nader omschreven doelgroepen moet aan deze eisen worden voldaan. Er is een (nieuwe) ruimtelijke toeslag voor niet-mobiele cliënten. Voor mobiele doelgroepen zijn bovengenoemde eisen minder relevant; ze kunnen zelfs belemmerend werken. Nieuw is verder dat de prestatie-eis voor temperatuurbeheersing (het beperken van het aantal uren dat de binnentemperatuur van 25,5 o C wordt overschreden) geldt voor alle niet-mobiele doelgroepen, ook in verzorgingshuizen, ongeacht de verblijfscategorie. Deze wijziging hangt samen met de discussies over hitteproblematiek in de zomer in de (ouderen)zorg - zie ook de conferentie De hitte de baas en het gelijknamige cahier van het Bouwcollege - en signalen van instellingen. Door de verbreding van de doelgroep zijn ook de mogelijkheden voor het realiseren van (top)koeling uitgebreid. Inmiddels zijn de digitale aanvraagformulieren en de rekentool AWBZ aangepast aan de gewijzigde prestatie-eisen. Daarnaast wordt gewerkt aan een digitaal instrument ter ondersteuning van de beoordeling van bouwaanvragen.

13 Capaciteitsontwikkelingen in de AWBZ Het Bouwcollege adviseert VWS over aanvragen voor toelatingen met bouw en na afgifte van de toelating verleent het vergunningen. Jaarlijks brengt het Bouwcollege ruim adviezen en beschikkingen uit over individuele bouwaanvragen van instellingen. Tussen ontwikkeling en daadwerkelijke realisatie van de bouw zit vaak lange tijd. Des te interessan- In gebruik genomen capaciteit in 2006 (AWBZ) In 2006 zijn in totaal plaatsen voor verblijf opgeleverd en beschikbaar gekomen voor de zorg (circa 9% meer dan in 2005). De totale intramurale AWBZ-capaciteit is hiermee toegenomen met circa plaatsen. Het accent van de bouw ligt dus vooral op vervanging en verbetering van de kwaliteit van de huisvesting en in mindere mate op verdere uitbreiding van capaciteit. Per 31 december 2006 zijn er in totaal AWBZ-plaatsen voor verblijf beschikbaar (zie grafiek 2). Dit aantal is gebaseerd op de afgegeven toelatingen en het in 2006 in gebruik genomen aantal plaatsen. Het gaat hierbij overigens alleen om verblijfsplaatsen in een grootschalige setting (> 25 plaatsen op één postcode). Kleinschalige woonvoorzieningen vallen sinds 1 januari 2006 namelijk buiten het FIGUUR 1A-B: IN GEBRUIK GENOMEN CAPACITEIT EN CAPACITEITSMUTATIES PER SECTOR (2006) In gebruik genomen capaciteit plts. (31%) 986 plts. (10%) ter is het om te volgen welke gebouwen jaarlijks worden opgeleverd en hoeveel capaciteit beschikbaar is gekomen verzorgingshuiszorg GGZ GHZ plts.(17%) voor de AWBZ. Ziekenhuiscapaciteit wordt tegenwoordig niet verpleeghuiszorg plts. (42%) Mutaties in gebruik genomen capaciteit 2006 meer uitgedrukt in bedden. Klinische capaciteit van ziekenhuizen is vaak omgezet in ruimten voor spreekuur, dagopname of polikliniek. In dit artikel wordt nader gekeken naar de capaciteitsontwikkeling in de AWBZ. verpleging & verzorging 176 plts.(10%) GGZ GHZ 361 plts.(20%) plts. (70%)

14 GRAFIEK 2: AANTAL BESCHIKBARE PLAATSEN VOOR VERBLIJF (AWBZ), PER 31 DECEMBER 2006 GRAFIEK 4: MUTATIES IN GEBRUIK GENOMEN V&V CAPACITEIT (2006) plts. aantal plaatsen somatische (verpleging) problematiek AWBZ-doelgroepen plts. 204 plts. verzorgingshuiszorg psychogeriatrie somatiek bouwregime ex WTZi en blijven hier buiten beschouwing. Net als in voorgaande jaren is in 2006 met name in de sector verpleging en verzorging relatief veel nieuwe huisvesting in gebruik genomen. Ruim 60% van de opgeleverde plaatsen is bestemd voor deze sector en dit gaat gepaard met een uitbreiding van circa plaatsen (zie figuur 1a-b). Relatief gezien is in de sector geestelijke gezondheidszorg het minste aantal plaatsen in gebruik genomen (uitbreiding van 176 plaatsen, overigens wel een verdubbeling ten opzichte van 2005). Opmerkelijk is dat in de gehandicaptenzorg ruim 50% minder (grootschalige) capaciteit is opgeleverd in vergelijking met 2005 en dat de uitbreiding van het aantal plaatsen ook beduidend geringer is. Mogelijke verklaring hiervoor is dat in deze sector verhoudingsgewijs meer kleinschalige woonvormen worden gerealiseerd, buiten het bouwregime ex WTZi om. Ingebruikname per zorgkantoorregio In 2006 zijn per gezondheidsregio gemiddeld plaatsen in gebruik genomen, met als uitschieters de regio s Arnhem, Noord-Oost GRAFIEK 3: IN GEBRUIK GENOMEN CAPACITEIT PER ZORGKANTOORREGIO (2006) aantal plaatsen Groningen Friesland Drenthe Zwolle Twente Apeldoorn, Zutphen e.o. Midden IJssel Arnhem Nijmegen Utrecht Flevoland t Gooi Noord-Holland Noord Kennemerland Zaanstreek Waterland (verpleging) problematiek psychogeriatrische Amsterdam Amstelland & de Meerlanden Zuid Holland Noord Haaglanden Delft Westland Oostland Midden Holland Rotterdam Nieuwe Waterweg Noord Zuid-Hollandse eilanden Waardenland Zeeland West-Brabant Midden-Brabant Noordoost Brabant Zuidoost-Brabant Noord- en Midden Limburg Zuid-Limburg verzorgingshuiszorg psychiatrische problematiek (GGZ) gehandicaptenzorg (GHZ) aantal plaatsen Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg Verpleging en verzorging

15 Brabant en Twente waar - met respectievelijk 944, 810 en 602 plaatsen - de meeste AWBZ-capaciteit in gebruik is genomen. In grafiek 3 is de verdeling van de capaciteit per zorgkantoorregio en per sector zichtbaar. Te zien is dat in vrijwel iedere regio capaciteit voor verpleging en verzorging is opgeleverd. Voor de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg is dat minder het geval. In de meeste zorgkantoorregio s gaat de ingebruikname van V&Vcapaciteit gepaard met reductie dan wel stabilisatie van het aantal verzorgingshuisplaatsen. De totale reductie bedraagt 238 plaatsen. Deze capaciteit wordt omgevormd tot psychogeriatrische verpleeghuiszorg en/of ingezet voor het scheiden van wonen en zorg. In de verpleeghuissector is per saldo wel sprake van capaciteitsuitbreiding, met name voor psychogeriatrische zorg (1.303 plaatsen) en in mindere mate voor somatische zorg (204 plaatsen); zie grafiek 4. Tenslotte, in zowel de gehandicaptenzorg als de geestelijke gezondheidszorg gaat de ingebruikname van capaciteit niet gepaard met reductie van verblijfscapaciteit, maar is sprake van uitbreiding. Geopend of gestart in 2006 Uit de vele honderden plannen en ontwerpen die het Bouwcollege jaarlijks passeren, selecteert het Bouwcollege geregeld plannen die in aanmerking komen voor het predikaat good practice. Deze plannen zijn bijvoorbeeld geheel of gedeeltelijk innovatief qua zorginhoud of bouw, vormen een creatieve gebouwde oplossing voor specifieke doelgroepen of anderszins. Voorbeelden van good practice worden gepubliceerd op het Kennisplein van het Bouwcollege ( en bestaan grotendeels uit schetsontwerpen. OMGEKEERDE INTEGRATIE, KOOPWONINGEN IN DEZELFDE STIJL ALS DE MONUMENTALE PANDEN VAN MEERKANTEN Om te zien hoe het schetsontwerp van de good practice in de praktijk heeft uitgepakt is er ten behoeve van dit jaarbericht voor gekozen om op bezoek te gaan bij twee voorbeeldprojecten. Ten eerste de nieuwbouw van de langdurige zorg voor volwassenen van GGZinstelling Meerkanten te Ermelo, welke in 2006 in gebruik is genomen. Daarnaast is een bezoek afgelegd bij gehandicaptenzorginstelling Amarant, die onder meer in Breda twee projecten in het kader van de kleinschaligheidsregeling heeft gerealiseerd. Met dank aan Henk Schouten, circuitmanager beheer volwassenzorg Nw Veluwe, Meerkanten Jan Graven en Theo Schneijdenberg, respectievelijk directeur Vastgoed Groep en manager Vastgoed, Amarant Beeldmateraal De eerste twee foto s van Meerkanten zijn door Wim te Brake gemaakt, de overige foto s door het Bouwcollege.

16 NIEUWBOUW MEERKANTEN Nieuwbouw Meerkanten: een wereld van verschil Op 5 juli 2006 heeft Meerkanten op zijn hoofdlocatie in Ermelo drie nieuwe gebouwen in gebruik genomen. De gebouwen zijn bestemd voor circa 82 cliënten die zijn aangewezen op langdurige psychiatrische zorg. Een wereld van verschil ten opzichte van de woonomgeving die veel cliënten - soms jaren lang - gewend waren. Drie prachtige gebouwen, met veel lichtinval en een mooie en praktische afwerking. Met veel variatie en keuze in woonvormen. Helemaal op jezelf wonen, of met meerdere mensen in een groep maar dan wel met een ruime eigen kamer en eigen sanitair. Kleinschalig en toch voldoende mensen om op terug te vallen. Het nieuwe wonen betekent ook een andere manier van werken. Activiteiten en behandeling vinden grotendeels plaats in een apart dienstencentrum, waardoor behandeling en wonen meer zijn gescheiden. Zowel cliënten als het personeel zijn erg positief over de nieuwe huisvesting. Met name de privéruimte, de privacy, oftewel het hebben van een eigen plekje, waar je je eigen dingen kunt doen wordt erg gewaardeerd. Variatie in wonen De klassieke afdelingsopzet, lange tijd kenmerkend voor de psychiatrie, is met de nieuwbouw letterlijk en figuurlijk verlaten. De drie nieuwe gebouwen vertegenwoordigen elk een specifiek woonmilieu. De mate van begeleiding, behandeling, bescherming en toezicht varieert per gebouw. Ook in de lay-out en uitstraling van de gebouwen komt dit tot uitdrukking. De HAT-eenheden, bestemd voor de meest zelfredzame cliënten (woonmilieu 3), ogen als een klein appartementencomplex dat ligt aan een pleintje. De Duynenhof (woonmilieu 1) heeft een meer introvert karakter. Het woonmilieu 1 (besloten en gesloten setting) 10 zit-/slaapkamers met rolstoeltoegankelijk sanitair (16 m 2 ) 6 HAT-eenheden (circa 30 m 2 ) in een aparte vleugel gemeenschappelijke huiskamer, keuken, rookruimte,buitenruimte(n) flexibiliteit in vrijheidsbeperking door compartimentering separeervoorzieningen, comfort room (prikkelarme ruimte met zitje) woonmilieu 2 (open en evt. besloten setting) 6 geschakelde woongroepen, per groep 6 zit-/slaapkamers (circa 12 m2) met eigen sanitair gemeenschappelijke woonkamer, keuken, rookruimte en buitenruimte

17 BOVEN: DE DUYNENHOF, MET LINKS DE AFGESCHERMDE BUITENRUIMTE. DE OMHEI- NING LIGT VERZONKEN IN EEN GREPPEL, ZODAT HET ACCENT MINDER OP HET HEK LIGT. RECHTS: VLEUGEL BIJ HAT-EENHEDEN, COMPARTIMENTERING IN EENHEDEN. vormt een duidelijk afgebakend geheel en is enigszins van de weg afgekeerd. De woongroepen zitten hiertussenin. De variatie in wonen biedt cliënten letterlijk uitzicht op een meer zelfstandige woonvorm, een prikkel om door te groeien. En - eufemistisch uitgedrukt - de variatie is ook nodig om de rakkers van de stakkers te scheiden. De HAT-eenheden in De Duynenhof zijn bedoeld voor cliënten die niet in een groep te handhaven zijn. Cliënten kunnen zich terugtrekken in de privacy en rust van hun eigen ruimte en ervaren dit als zeer positief. Gaat het goed, dan kunnen cliënten via een aparte entree naar buiten, ook als de rest van de vleugel is afgesloten. De groepswoningen in De Hofstede liggen geschakeld rond een binnentuin, met rondom een veranda. De slaapkamers van de cliënten liggen grotendeels op de verdieping. De verdieping staat via een vide in open verbinding met de woonkamer beneden. De vide en de daglichttoetreding geven de woningen een ruimtelijk effect. Punt van aandacht vormt nog de begroeiing. Deze is nog te laag om iedere groep voldoende privacy te bieden en om ongewenste sociale interacties te voorkomen. woonmilieu 3 (open setting) 32 individuele HAT-eenheden (circa 56 m 2 ) een HAT bestaat uit een woonkamer, een pantry, een slaapkamer, rolstoeltoegankelijk sanitair en een berging gemeenschappelijke activiteiten-/ontmoetingsruimte Meerkanten huurt de HAT s van een woningbouwcorporatie Genormaliseerde setting Vermaatschappelijking en integratie is voor deze groep cliënten eigenlijk niet aan de orde. Los daarvan, de harde praktijk is dat de maatschappij niet altijd even tolerant is om psychiatrische cliënten als buren te accepteren. Meerkanten is de uitdaging aangegaan om te bouwen op de hoofdlocatie en tegelijkertijd de gebouwen een genormaliseerd karakter te geven en een volwaardige woonomgeving te realiseren. Bijvoorbeeld door de situering aan de rand van het terrein tegen een woonwijk aan, door omgekeerde integratie op het terrein en door samenwerking met een woningbouwcorporatie.

18 ONDER: DE HOFSTEDE, WOONKAMER EN VIDE. Maar vooral ook door de vormgeving van de gebouwen, het voorzieningenniveau per cliënt en de schaalgrootte van de gebouwen. Of met de omgekeerde integratie niet een Paard van Troje is binnengehaald, zal nog moeten blijken. Het zijn in ieder geval kritische buurtgenoten die elke nieuwe ontwikkeling op het terrein op de voet volgen. We zouden het nu weer zo doen De totstandkoming van de nieuwbouw was een lang en intensief traject. Over het resultaat is iedereen uitermate tevreden. Getuige reacties als We zouden het nu weer zo doen! en Dit is de beste afdeling van Meerkanten. Waar de tevredenheid van het personeel voorheen nog als laagste te boek stond, is nu het tegendeel het geval. Met de nieuwbouw is ook een andere manier van werken geïntroduceerd en zijn de teams opnieuw samengesteld. De activiteitenbegeleiding is bijvoorbeeld voor een deel verschoven naar de woningen, om ter plaatse cliënten te begeleiden in hun zelfstandigheid. Gewoon wonen in de wijk, Amarant In Midden- en West-Brabant levert Stichting Amarant wonen, zorg, werk en vrijetijdsbesteding aan meer dan mensen met een (verstandelijke) beperking. Amarant beschikt over ruim 200 kleinschalige wooncomplexen. In deze complexen wonen ruim cliënten, grotendeels in individuele appartementen en woonstudio s. In de meeste woonzorgcomplexen wordt 24uurszorg of ondersteuning gegarandeerd. Daarnaast bezit Amarant drie centrumlocaties (twee in Tilburg en een in Rijsbergen) waar cliënten wonen die niet in de wijk willen of kunnen wonen. Drie jaar geleden heeft de Raad van Bestuur van Amarant vastgoed en facilitaire zaken een aparte plaats in de organisatie gegeven. De Vastgoed Groep van Amarant werkt voornamelijk voor Amarant maar doet ook zaken voor ouderinitiatieven en woonzorgprojecten voor andere doelgroepen. Wonen voor cliënten De Vastgoed Groep gaat ervan uit dat elke cliënt moet kunnen wonen waar hij/zij dat wil; met andere woorden, het wonen mag geen belemmering zijn voor een cliënt. Alleen zorg(aspecten) en gedrag zouden ertoe mogen leiden dat een cliënt niet overal kan wonen, maar niet de huisvesting zelf. Dit betekent dan ook dat Amarant zijn woonvoorzieningen meestal voorziet van ruimere gangen, sanitaire ruimtes voor mindervaliden (7 m 2 ), rolstoeltoegankelijke liften en gemeenschappelijke ruimten. De wooncomplexen zijn hierdoor flexibel van opzet, geschikt voor vele doelgroepen. Daarnaast kijkt Amarant bij de ontwikkeling van projecten naar de (toekomstige) marktwaarde van een pand. Iedere cliënt van Amarant heeft recht op individueel wonen (privacy en ruimte), net als iedere burger. Dit houdt in dat iedere cliënt in principe beschikt over een eigen appartement (zitkamer, slaapkamer en een voor mindervaliden toegankelijke sanitaire voorziening). Cliënten jonger dan 20 jaar (vaak licht verstandelijk gehandicapt) krijgen een woonstudio, omdat zij feitelijk - net als andere jongeren - aan het begin van hun wooncarrière staan. Alle wooncomplexen beschikken ook over algemene ontmoetingsruimten zodat bewoners de keuze kunnen maken om ook gemeenschappelijk activiteiten te ondernemen. Het bouwconcept volgt de zorgvisie (individueel wonen en mogelijkheid elkaar te ontmoeten). Strategisch vastgoedbeheer Amarant benadert het vastgoed professioneel en speelt goed in op de aanstaande eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingen ten aanzien van de kapitaallasten. Amarant zal dit ook moeten doen, gezien de concurrentie in de omgeving en Amarant s ambitie om verder te groeien. De Vastgoed Groep overweegt bij elk project of zij zal huren of bouwen in eigendom. De Groep tracht in te springen op interessante vrijkomende panden of grond. Zo richt zij op dit moment

19 samen met Woonstichting WSG Geertruidenberg een leegstaande kapel in als werkatelier voor mensen met een beperking. Dit is gekoppeld aan een expositieruimte en kunstcafé in het centrum van Breda. De exploitatie zal in de toekomst in samenwerking met een marktpartij worden uitgewerkt. Twee projecten nader bekeken Gebouwd in 2006 en vrij recent vrijgekomen zijn twee wooncomplexen in Breda. Woonstichting Laurentius is van beide complexen de eigenaar. Beide projecten zijn gerealiseerd in het kader van de Beleidsregel kleinschalig wonen van de Nederlandse Zorgautoriteit. Vijverstraat Het ene complex bevindt zich in een monumentaal pand aan de Vijverstraat (een oud kruiszorggebouw op een toplocatie in Breda, aan de rand van het centrum) en biedt wonen en begeleiding aan negen licht verstandelijk gehandicapten van ongeveer 20 jaar met volgens het indicatieorgaan enige tot matige gedragsproblematiek. De cliënten zijn afkomstig van de wachtlijst en uit andere wooncomplexen. Ze beschikken allen over een eigen zitkamer, slaapkamer, natte cel en keuken. Gezamenlijk hebben ze een grotere keuken met eetkamer/huiskamer tot hun beschikking. Hier kunnen zij desgewenst gezamenlijk verblijven, koken of eten. Het complex aan de Vijverstraat is ingericht door een binnenhuisarchitect. Gekozen is voor andere materialen dan gangbaar is in een zorginstelling. Er ligt bijvoorbeeld een vloerkleed op de vloer en geen linoleum, en de stoelen zijn met stof bekleed en niet met skai of leer. Voor de Vastgoed Groep was het een uitdaging om in een bestaand pand voldoende ruimte te vinden om volwaardige appartementen te kunnen bouwen en tevens te voldoen aan de eisen van toegankelijkheid en van de brandweer. Daarin is zij heel goed geslaagd en het complex zou het op de huurmarkt sowieso heel goed doen. WOONCOMPLEX VIJVERSTRAAT TE BREDA BOVEN: DE GEZAMENLIJKE KEUKEN BOVEN: WOONCOMPLEX WEILUSTLAAN HUISKAMER EERSTE VERDIEPING ONDER: WOONCOMPLEX WEILUSTLAAN

20 Weilustlaan Aan de Weilustlaan in Breda is het tweede wooncomplex gevestigd. Het appartementencomplex bevindt zich aan de rand van een woonwijk en is omgeven door ruimte en groen. Hier zijn 18 cliënten gehuisvest. Het complex bestaat uit drie bouwlagen. Op de begane grond en de eerste verdieping bevinden zich elk zes appartementen. Op de begane grond is een ruime tuin, die bereikbaar is via de gemeenschappelijke woonkamer. De eerste etage heeft een ruim buitenterras. Op de tweede verdieping bevinden zich appartementen (twee of drie kamers) waar verstandelijk gehandicapten kunnen wonen, eventueel zonder een indicatie voor verblijf. Ook hier beschikken alle bewoners over een eigen appartement. Er is een gezamenlijke huiskamer per 6 appartementen. De huiskamer is opvallend ruim van opzet. Dit is bewust gedaan, omdat het gaat om cliënten met autisme, die behoefte hebben aan veel ruimte en die sneller overprikkeld raken door anderen. In het complex is een loze badkamer opgenomen waar, mocht daaraan behoefte ontstaan, een hoog-/laagbad ingebouwd kan worden. Het complex oogt ruim en biedt de individuele cliënt een woonruimte waar menigeen jaloers op zou zijn. WOONCOMPLEX WEILUSTLAAN Jaarbericht 2006 COLOFON Jaarbericht 2006 is een uitgave van College bouw zorginstellingen Redactie en samenstelling: Petra van der Schaaf, Willeke van Staalduinen Eindredactie: Han Hoes, Tjark Reinga Opmaak en druk: Twin Design bv, Culemborg College bouw zorginstellingen, 2007 Postbus 3056, 3502 GB Utrecht E: communicatie@bouwcollege.nl W: T: +31 (0) F: +31 (0)