Collectieve Verzekeringen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Collectieve Verzekeringen"

Transcriptie

1 Collectieve Verzekeringen ProVoet is de brancheorganisatie voor zo n (gediplom eerde) pedicures in Nederland. Zij heeft als doel voetverzorging te bevorderen en het vak pedicure verder te professionaliseren. Ondernemerschap is hier een belangrijk onderdeel in. ProVoet heeft een interessant aanbod collectieve verzekeringen voor haar (aspirant)leden onderhandeld. Door gebruik te m aken van de grootte van de brancheorganisatie kunnen we een beduidend lagere premie aanbieden voor deze verzekeringen, dan wanneer u individueel een polis afsluit. Deze verzekeringen zijn ondergebracht bij Interpolis via tussenpersoon Rabobank Utrechtse Heuvelrug. Welke collectieve verzekeringen kunt u via ProVoet afsluiten: Het assortiment ProVoet collectieve verzekeringen bestaat uit: Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven (AVB) Inventarisverzekering en Goederenverzekering Extra kosten verzekering Goederen Transportverzekering Collectieve aansprakelijkheidsverzekering bedrijven (AVB) Een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering behoort tot de basisbenodigdheden van uw ondernem ing. Het is de verzekering die uw aansprakelijkheidsrisico dekt, dat u tijdens de uitoefening van uw praktijk als voetverzorger/pedicure loopt. Denk hierbij aan schade die u aan personen of goederen toe kunt brengen. Ook tijdens uw studie is deze verzekering belangrijk. Cursisten van een voetverzorging- /pedicureopleiding die zonder diplom a thuis praktijkervaring opdoen hebben belang bij een verzekering tegen m ogelijke aansprakelijkheid-claims. ProVoet biedt haar (aspirant) leden de mogelijkheid deel te nem en aan een collectieve aansprakelijkheidsverzekering. Als een behandeling daartoe aanleiding geeft is verzekerde verplicht te werken volgens de richtlijnen van de HBA Code van het Voetverzorgingsbedrijf / Code van Schoonheidsspecialisten en hygiënische m aatregelen in acht te nem en zoals gebruik van handschoenen en gesteriliseerde hulpm iddelen. Uitbreiding verzekering met werkzaamheden schoonheidsspecialiste Deze verzekering is tegen een extra prem ie uit te breiden m et schoonheidsspecialiste werkzaam heden voor zover deze in het verlengde liggen van de werkzaam heden van de pedicure. Hieronder wordt verstaan: m anicure, aanbrengen van kunstnagels, harsen van benen. De aansprakelijkheid voor schade die verband houdt m et specialistische behandelingen zoals elektrisch ontharen, acnebehandeling, lym fedrainage, cam ouflage, permanente m ake-up, lichttherapie en/of laserbehandeling is niet verzekerd. December 2014

2 Verzekerde bedragen: Het verzekerd bedrag van de aansprakelijkheidsverzekering is ,- per gebeurtenis m et een m axim um van ,- per verzekeringsjaar voor alle ProVoet leden tezamen. Eigen risico: Er geldt een eigen risico van 150,- per gebeurtenis bij zaakschade. Dit houdt in dat bij een materiële schade een bedrag tot m aximaal 150,- voor uw eigen rekening blijft. Bij letselschade geldt geen eigen risico. Jaarpremie: De jaarpremie voor deze verzekering bedraagt 29,25 per pedicure werkzaam in de praktijk. Meeverzekering werkzaamheden schoonheidsspecialiste (beperkt) Het is ook m ogelijk uw werkzaam heden als schoonheidsspecialiste (SV) m ee te verzekeren op deze verzekering. De aanvullende prem ie voor deze dekking bedraagt 5,50. De totale prem ie wordt in dat geval 34,75 per jaar per pedicure werkzaam in de praktijk. Collectieve inventaris- en goederenverzekering De inventaris- en goederenverzekering dekt schade aan bedrijfsuitrusting, inventaris en handelsvoorraad van uw voetverzorgingsbedrijf /pedicurepraktijk eventueel gecombineerd m et schoonheidsverzorging. Let op! Uw bedrijfsuitrusting is niet autom atisch m eeverzekerd of slechts voor beperkte bedragen op uw privé inboedelverzekering. De collectieve inventarisverzekering biedt dekking tegen schade veroorzaakt door: brand, storm, waterschade, rook- en roetschade, diefstal na inbraak, plundering, relletjes, bliksem inslag en inductie. Verzekerde bedragen Interpolis heeft verschillende keuze m ogelijkheden voor de hoogte van het te verzekeren bedrag: Inventaris norm aal verzekerd bedrag m ax Inventaris uitgebreid verzekerd bedrag m ax Inventaris extra uitgebreid verzekerd bedrag m ax Eigen risico: Bij schade geldt een eigen risico van 113,00 per gebeurtenis. Voor inductieschade geldt een verhoogd eigen risico van 225,00. Er geldt geen eigen risico bij schade door brand, bliksem inslag, ontploffing en storm. De inventaris en uw bedrijfsuitrusting zijn verzekerd op basis van nieuwwaarde. Inventaris die grotendeels is afgeschreven wordt uitgekeerd op dagwaarde. Kosten ProVoet (aspirant) leden kunnen voor slechts (vanaf) 20,45 per kalenderjaar deelnem en aan de collectieve inventaris- en goederenverzekering normaal. Indien u inventaris een hogere waarde vertegenwoordigd kunt u door te kiezen voor uitgebreid of extra uitgebreid een hoger bedrag verzekeren. Voor uitgebreid is de prem ie 40,85 per jaar en extra uitgebreid 81,65 per jaar. December 2014

3 Ambulante pedicure Voor de am bulante pedicure geldt dat de am bulante inventaris verzekerd is in zowel de eigen bedrijfslocatie en de externe ruim te waarin gewerkt wordt. In beide gevallen geldt dat bij inbraak duidelijke sporen van braak aanwezig m oeten zijn. Tijdens het vervoer van de am bulante inventaris, is de inventaris niet verzekerd tegen inbraak, vallen en aanrijding van de auto etc. Hiervoor wordt de collectieve transportverzekering aangeboden. Extra kosten verzekering Bij een brand, waterschade of inbraak kan het gebeuren dat u extra kosten moet m aken om gedurende de herstelperiode uw bedrijf voort te kunnen zetten. U kunt dan bijvoorbeeld denken aan het huren van tijdelijke ruim te of een pedicurestoel. De inventarisverzekering dekt deze kosten niet. De inventarisverzekering vergoedt alleen de kosten van het vervangen of repareren van de beschadigde inventaris. In de praktijk is gebleken dat deze dekking voor ProVoet leden nuttig kan zijn. Verzekerde bedragen: Een extra kostendekking betaalt tot m aximaal ,- de extra kosten die nodig zijn om uw bedrijf tijdelijk voort te kunnen zetten, eventueel op een andere locatie. Kosten: De jaarpremie voor de extra kostendekking is 27,60. Collectieve Goederen Transportverzekering Veel pedicures gaan naar klanten toe. Met de transportverzekering verzekert u het vervoer van uw bedrijfsuitrusting buiten het eigen bedrijf. De dekking van de transportverzekering is zeer uitgebreid. Uw bedrijfsuitrusting is verzekerd tegen alle van buiten kom ende onheilen tijdens vervoer m et de fiets, bromfiets of auto. Tevens is uw bedrijfsuitrusting verzekerd wanneer wordt ingebroken in uw auto of een ruim te waar u tijdelijk uw instrum enten heeft staan (bijvoorbeeld een verpleegtehuis of bejaardentehuis). Bij vervoer per fiets of bromfiets is diefstal alleen gedekt na bedreiging of een gewelddadige overval. Op deze verzekering is de zgn. nachtclausule van toepassing. Dit betekent dat diefstal van zaken uit de auto alleen gedekt is tijdens de gebruikelijke werkuren. Bovendien m oet de zaken buiten het zicht opgeborgen zijn. Verzekerde bedragen: Het verzekerd bedrag is 2.250,-. Het eigen risico bedraagt 20,00 per gebeurtenis. Jaarpremie: De jaarpremie voor deze uitgebreide dekking bedraagt slechts 33,10. December 2014

4 Hoe kunt u deelnemen aan de collectieve verzekeringen? U kunt zich aanm elden voor deelnam e via SFBV (ProVoet Ledenservice), zij verzorgt ook de incassering van de prem ie. Indien u gebruik wilt m aken van dit voordeel, kunt u zich eenvoudig aanm elden via het aanm eldingsformulier van SFBV (ProVoet Ledenservice). Op dit formulier geeft u aan welke dekkingen en verzekeringen u wenst af te sluiten. U kunt het formulier per post aan SFBV (Provoet Ledenservice) toezenden of u stuurt een scan van het aanmeldingsformulier naar info@provoet.nl. U ontvangt dan een (e-)factuur en polisblad van uw verzekering(en). Bent u al geregistreerd als lid bij ProVoet? Dan kunt u de collectieve verzekeringen ook via de ProVoet webshop bestellen. Voor al deze collectieve verzekeringen geldt dat u de volledige jaarprem ie betaalt ongeacht het mom ent waarop u de verzekering in het jaar afsluit. U betaalt bijvoorbeeld voor uw aansprakelijkheidsverzekering 29,25 per jaar ongeacht of uw deelnam e nu begint in februari of in augustus. In de volgende jaren krijgt u begin januari een factuur voor de verzekeringsprem ie(s) van het komende jaar. Het verzekeringsjaar is gelijk aan het kalenderjaar. De polisvoorwaarden kunt u via de website benaderen. ProVoet biedt u als brancheorganisatie de m ogelijkheid om gebruik te maken van haar collectieve verzekeringen, m aar is geen tussenpersoon. Zij mag gezien de W et op het Financieel Toezicht (W FT) u ook niet van een advies voorzien. Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met de afdeling verzekeringen van de Rabobank Utrechtse Heuvelrug. Zij zijn binnen kantoortijden bereikbaar op telefoonnummer Mocht u een schade willen melden dan kunt u rechtstreeks contact opnemen met de schademeldcentrale van Interpolis bereikbaar op telefoonnummer Voor een snelle afhandeling zorg dat u uw lidmaatschapsnummer bij de hand heeft

5 Dec.2014 Aanmeldingsformulier Gewenste verzekering aankruisen Soort verzekering Aansprakelijkheid VV Aansprakelijkheid VV+SV Inventaris normaal verzekerd bedrag max Inventaris uitgebreid Inventaris extra uitgebreid Extra kosten dekking Transportverzekering verzekerd bedrag max verzekerd bedrag max verzekerd bedrag max jaarpremie 29,25 per pedicure 34,75 per pedicure /SV 20,45 40,85 81,65 27,60 33,10 Naam en voorletters aanvrager Geboortedatum Woonplaats... Postcode / huisnummer Lidmaatschapsnummer ProVoet. - Bent u in de in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of ja nee justitie? Bijvoorbeeld omdat u werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef dan aan om wat voor misdrijf het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie van Interpolis zenden) - Is u in de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd of geweigerd? ja nee Zo ja, geef dan aan om wat voor soort verzekering het ging en wat de reden was van opzegging/weigering. - Heeft u in de laatste 8 jaar een of meerdere schades geleden ja nee waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking biedt/bieden en die niet eerder bij Interpolis is/zijn aangemeld? Zo ja, geef dan aan wanneer die schades hebben plaatsgevonden, om wat voor schade(s) het ging en hoe groot de omvang van de schade(s) was. - Bent u in de laatste 8 jaar bij een faillissement betrokken geweest? ja nee Zo ja, geef dan aan wie de curator was. Plaats / datum Handtekening Persoonsregistratie De persoonsgegevens en andere gegevens die u invult of later aan ons overlegt worden door ons verwerkt met het oog op het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheer van de daaruit voortvloeiende relaties, het voorkomen en bestrijden van fraude, het uitvoeren van activiteiten gericht op uitbreiding van de dienstverlening en vergroten van het relatiebestand en het voldoen aan de wettelijke verplichtingen. De verantwoordelijke voor de verwerking is Achme a Scha de ve rzek eri ngen NV ha ndel end o nde r d e n aam Interpolis, Spoorlaan 298, 5017JZ Tilburg W ij houden ons bij de verwerking van persoonsgegevens aan de bepalingen van de gedragscode. De volledige tekst van de code (momenteel de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekerings- bedrijf) kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Dit formulier kunt u ingevuld sturen naar: SFBV, Antwoordnummer 1322, 3900 W B Veenendaal

6

Collectieve Verzekeringen

Collectieve Verzekeringen Collectieve Verzekeringen ProVoet is de brancheorganisatie voor zo n 12.500 (gediplomeerde) pedicures in Nederland. Zij heeft als doel voetverzorging te bevorderen en het vak pedicure verder te professionaliseren.

Nadere informatie

Collectieve Verzekeringen

Collectieve Verzekeringen Collectieve Verzekeringen ProVoet is de brancheorganisatie voor zo n 12.500 (gediplomeerde) pedicures in Nederland. Zij heeft als doel voetverzorging te bevorderen en het vak pedicure verder te professionaliseren.

Nadere informatie

Collectieve Verzekeringen

Collectieve Verzekeringen Collectieve Verzekeringen ProVoet is de brancheorganisatie voor zo n 13.000 (gediplomeerde) pedicures in Nederland. Zij heeft als doel voetverzorging te bevorderen en het vak pedicure verder te professionaliseren.

Nadere informatie

Verzekeringsbewijs 2013

Verzekeringsbewijs 2013 Verzekeringsbewijs 2013 Met dit bewijs bevestigen wij u de verzekeringsdekking die Provoet, brancheorganisatie voor de pedicure, voor de bij haar aangesloten leden heeft afgesloten. Polisnummer: 00074077088

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

De Rechtsbijstandverzekering.

De Rechtsbijstandverzekering. De Rechtsbijstandverzekering. Goed geregeld via Sandd (algemeen) Adecco Group Nederland tot E 5,- korting Verzeker u van juridische hulp Ruzie met de buren. Een conflict met de aannemer. Een meningsverschil

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens

Nadere informatie

Bouwverzekering voor particulieren

Bouwverzekering voor particulieren Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

De Woonverzekering. 10% korting

De Woonverzekering. 10% korting De Woonverzekering. Goed Goed geregeld geregeld via via Werq Personeelsdiensten Adecco Group Nederland B.V. 10% korting Uw opstal, inboedel en aansprakelijkheid goed verzekerd U kiest zelf wat u verzekert

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

Evenementenverzekering

Evenementenverzekering venementenverzekering Aanvraag N.V. Interpolis Schade H.r. nr. 18015881 Tilburg Gegevens verzekeringnemer Naam verzekeringnemer Handelsnaam (indien afwijkend) Telefoonnummer Bank-/gironummer Adres (zo

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Interpolis ZekerInBedrijf

Interpolis ZekerInBedrijf Interpolis ZekerInBedrijf Verzekeringsvoorwaarden (AVB-BV-01-151) Aansprakelijkheid - Algemeen Klik op de vraag om het antwoord te lezen. Inhoudsopgave pagina Verzekeringnemer en verzekeraar 3 1 Met wie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Segwayverzekering

Aanvraagformulier Segwayverzekering Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Schade aan woning en inboedel

Schade aan woning en inboedel Schade aan woning en inboedel Hoe te handelen? Voor wie is deze folder bedoeld? U huurt een woning bij Woonzorg Nederland. In deze folder krijgt u meer informatie over wat u moet doen bij schade aan de

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Grafmonumentenverzekering

Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag FGD Autoverzekering

Aanvraag FGD Autoverzekering Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

KOSTER verzekeringen b.v. 1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf

KOSTER verzekeringen b.v. 1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Tussenpersoon KOSTER verzekeringen b.v. Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Uiterlijke verzorging

Uiterlijke verzorging AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Uiterlijke verzorging In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden) AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) 1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel

Nadere informatie

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie