Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies Stefanie DE MEYER Promotor: Prof. Dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies Stefanie DE MEYER Promotor: Prof. Dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

4 De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum (handtekening student(en)) (handtekening promotor) De Meyer Stefanie Prof. Dr. Jan Cosyn

5 Voorwoord Het verwezenlijken van deze masterproef was niet mogelijk geweest zonder de hulp en raad van vele mensen uit mijn omgeving. Hierbij gaat mijn bijzondere dank uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Jan Cosyn. Vooral voor de uitvoering van de statistische analyses kon ik op zijn goede hulp rekenen. Hij heeft me veel bijgebracht over de manier van het uitvoeren van experimenteel onderzoek. Tijdens het sleutelen aan deze masterproef, was hij het bij wie ik steeds, zelfs op de drukste momenten, goede richtlijnen kreeg. Deze studie had ik nooit tot uitvoering kunnen brengen zonder de medewerking van alle 96 algemeen tandartsen. Het was ook voor hen een heuse opdracht om gedurende acht weken de vragenlijsten te blijven invullen. Mijn dank gaat dus ook uit naar de deelnemers voor hun enthousiaste medewerking. Ook dank ik Stefanie Raes. We stonden elk in voor het opbellen en bezoeken van de deelnemende tandartsen, wat op zich al veel tijd in beslag nam. Zelfs wanneer zij op Erasmus was, is onze samenwerking vlot blijven verlopen. Daarnaast wil ik ook Tim De Rouck bedanken voor het ter beschikking stellen van de klinische beelden. Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn ouders en vriend, die me steeds steunden en insprongen voor vervoer wanneer nodig. Een welgemeende dank, Filip, omdat je mij bent blijven motiveren! Na het maken van deze masterproef is mijn interesse voor onderzoek enkel toegenomen. De statistische analyses en het komen tot resultaten, hebben me blijven inspireren. Ook ben ik hierdoor met vele tandartsen in het Gentse in contact gekomen, wat op zich al een hele leuke ervaring was. i

6 Inhoudstafel Inhoudstafel 0. Abstract 1 1. Inleiding 1.1. Literatuuronderzoek naar de frequentie van tandextracties en de redenen van tandverlies in Europa Behandelopties voor solitaire tandvervanging Materiaal en Methoden 2.1. Dataverzameling Practici Patiënten en behandelbeslissing Factoren opgenomen in de analyse Statistische analyse Resultaten 3.1. Practici Patiënten Behandelbeslissing Frequentie van tandlocatie Oorzaken van tandverlies Gekozen behandeling Factoren geassocieerd met behandeling met uitneembare partiële prothese Factoren geassocieerd met behandeling met klassiek brugwerk versus implantaat en kroon (vast).24 ii

7 Inhoudstafel 4. Discussie 26 Bijlagen A. Vragenlijst B. Informatiebrief voor de deelnemende tandartsen C. Toestemmingsformulier D. Informatieformulier om op te hangen in de wachtzaal Referentielijst iii

8 Abstract Abstract ACHTERGROND: Preventiemaatregelen zorgen ervoor dat mensen steeds langer hun gebit bewaren. Toch blijft tandverlies in bepaalde omstandigheden onafwendbaar. Vooral voor de vervanging van solitair verloren gegane elementen zijn veel behandelingsmogelijkheden aan te reiken. Er zijn echter weinig studies verschenen waarin wordt onderzocht hoe de tandarts met deze verschillende behandelopties omgaat in de algemene praktijk. DOELSTELLING: Deze thesis had tot doel onderzoek te voeren naar de frequentie waarmee voor bepaalde types van solitaire tandvervanging wordt gekozen en tevens na te gaan welke factoren geassocieerd zijn met deze aanbevelingen na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een privaat kader. MATERIAAL EN METHODEN: Honderd algemeen tandartsen werkzaam in arrondissement Gent werden ad random geselecteerd uit een officiële lijst verkregen bij het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Practici werden verzocht een vragenlijst in te vullen na iedere solitaire tandextractie die zij uitvoerden gedurende een studieperiode van 8 weken. De vragenlijst had betrekking tot de gekozen tandvervanging na overleg met de patiënt en omvatte zowel patiënt- als practicusgerelateerde factoren. De invloed van deze factoren op behandeling met een uitneembare prothese enerzijds en op de keuze tussen klassiek brugwerk en het solitair implantaat anderzijds, werden geëvalueerd via univariate analyse en logistische regressie. RESULTATEN: Vierennegentig algemeen tandartsen (52 mannen; gemiddelde leeftijd 49; range 24 68) waren bereid tot deelname en extraheerden een totaal van 1180 solitaire elementen bij een even groot aantal patiënten (50 % mannen; gemiddelde leeftijd 53; range 18 90). De voornaamste oorzaken van tandverlies waren cariës (48 %) en parodontitis (28 %). Op het moment van extractie bleek bij ongeveer de helft van de patiënten tandvervanging 1

9 Abstract noodzakelijk. In 55 % van deze situaties werd gekozen voor een uitneembare partiële prothese als definitieve oplossing. De percentages voor klassiek brugwerk en implantaat met kroon verliepen ongeveer gelijk (23 % en 21 % van de behandelbeslissingen respectievelijk). Na univariate analyse hadden de meerderheid van de patiënt- en tandartsgerelateerde factoren (met uitzondering van geslacht en diploma patiënt, vullingsgraad buurtand, geslacht en werkfrequentie tandarts en ervaring met implantaatchirurgie) een significante relatie met behandeling met een uitneembare prothese. Logistische regressie identificeerde slechts 4 factoren. Deze waren diploma patiënt, aantal ontbrekende tanden, algemene parodontale conditie en botverlies rondom de buurelementen. Bij de keuze tussen behandeling met klassiek brugwerk of een solitair implantaat met kroon, bleken voornamelijk orale en tandartsgerelateerde factoren significant na univariate analyse. Na logistische regressie werden 4 significante factoren, namelijk locatie geëxtraheerde element, vullingsgraad buurtand, geslacht tandarts en ervaring met prothetiek op implantaten, gevonden. CONCLUSIE: Regressieanalyse toonde een belangrijke invloed van orale factoren op het beslissingsproces. Medische achtergrond van de patiënt bleek de behandelbeslissing in geen van beide studies te sturen. Diploma van de patiënt bleek enkel van betekenis bij de keuze voor een uitneembare prothese. Ervaring van de tandarts met prothetiek op implantaten was van belangrijke waarde bij de keuze voor solitaire implantaatbehandeling, in tegenstelling tot vaardigheid in implantaatchirurgie. 2

10 Hoofdstuk 1. Inleiding Hoofdstuk 1 Inleiding In de tandheelkunde stelt men steeds tot doel het gebit zo gezond mogelijk te houden om zo bij te dragen tot een goede (mond)gezondheid, functie en esthetiek. Hoewel men mag aannemen dat het aantal tandextracties tot op heden nog steeds afneemt, blijven, ondanks een sterke evolutie in preventie en behandeling, cariës onder 45 jaar en parodontaal verval op oudere leeftijd nog steeds belangrijke redenen tot tandextractie (1, 2). Aangezien het aantal extracties per tandarts en per patiënt is afgenomen in vergelijking met vroeger (1, 3), moet de tandarts vaak een oplossing zoeken ter vervanging van slechts één element. Vele oplossingen zijn hiervoor aan te reiken, waaronder een uitneembare prothese, conventioneel brugwerk, de adhesiefbrug en, meer recent, het implantaat. Deze hebben elk tot doel de functie en esthetiek zo goed mogelijk te herstellen, zonder daarbij de gezondheid van andere gebitselementen of weefsels in het gedrang te brengen (4). 3

11 Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1. Literatuuronderzoek naar de frequentie van tandextracties en de oorzaken van tandverlies in Europa Het is, zoals eerder vermeld, al lange tijd gekend dat in de jongere bevolkingsgroep cariës de grootste oorzaak vormt van tandverlies en dat parodontale aandoeningen tot het meeste tandverlies leiden in de populatie ouder dan 40. Hoewel deze stelling algemeen wordt aangenomen, is het toch nuttig de oorzaken van tandverlies te onderzoeken en te kijken of er in de loop der jaren veranderingen opgetreden zijn in het extractiepatroon van de algemeen tandarts. Wetenschappelijke artikels werden opgezocht, gebruik makend van de elektronische database PubMed. Trefwoorden waren: tooth extraction, tooth loss en reasons. De geografische vergelijking van de redenen tot tandextractie binnen Europa, wordt weergegeven in Tabel 1. Jaar onderzoek Regio Duitsland Schotland UK Italië UK Noorwegen Schotland South Wales Duur studie 2 weken 1 week 2 weken 4 weken 2 weken 1 week 2 maand Aantal tanden onderzocht Gemiddelde leeftijd patiënt (9 86) 48 (16 86) (7 90) Tandheelkundige reden voor extractie Cariës (48*) Parodontaal verval (27*)

12 Hoofdstuk 1. Inleiding Cariës + Paro 18.7 Derde molaren Impactie (12*) Preprothetisch Orthodontisch (13*) Trauma Andere (+ pericoronit is 10%) Vraag patiënt Faling Endo 4 Reden patiënt Pijn Cariës Mobiliteit Esthetiek Economisch 2.6 Trauma 1.4 Andere * percentages uit studie van 1986 Tabel 1. Geografische vergelijking van de redenen voor tandextractie (binnen Europa) (1-3, 5-9). Alle studies vertonen enige gelijkenis in de resultaten wat betreft de shift van cariës naar parodontaal verval als hoofdoorzaak van tandverlies op oudere leeftijd. Parodontitis vormt de hoofdreden voor tandverlies vanaf de leeftijd van 40 jaar in Duitsland (5) en Schotland (6), vanaf 45 jaar in Noorwegen (8) en Italië (3) en vanaf 60 jaar in Engeland en Wales (1). In Europa kunnen we zeggen dat de voornaamste reden tot tandextractie cariës is, maar het aantal extracties omwille van cariës daalt wel (1, 8). Dit is waarschijnlijk te danken aan een betere mondhygiëne en daardoor ook langer tandbehoud. Ook is het aantal extracties per tandarts en per patiënt afgenomen in vergelijking met vroeger (1). 5

13 Hoofdstuk 1. Inleiding Derde molaren worden meestal geëxtraheerd omwille van impactie, eerste en tweede molaren voornamelijk omwille van cariës (Italië, Duitsland, Engeland en Wales) en snijtanden voornamelijk omwille van parodontitis (Italië). Om orthodontische redenen worden voornamelijk de premolaren geëxtraheerd en de meeste extracties om prothetische redenen gebeuren bij hoektanden en snijtanden (Italië, Duitsland, Engeland en Wales) (1, 3, 5) Behandelopties voor solitaire tandvervanging Er bestaan vele mogelijkheden ter vervanging van een solitair verloren gegaan element. Naast de uitneembare partiële prothese, klassiek brugwerk en de adhesiefbrug, die hierna worden besproken, vergroot het implantaat de keuzemogelijkheden van de tandarts. In deze masterproef wordt slechts in beperkte mate ingegaan op het implantaat als solitaire tandvervanging, aangezien deze recente behandeloptie wordt toegelicht in een andere, vergelijkbare, studie (uitgevoerd door Stefanie Raes). Tabel 2 geeft de mogelijke behandelopties weer met hun voor- en nadelen en de factoren die moeten in acht genomen worden wanneer ze aangewend worden ter vervanging van een solitair verloren gegaan element. Voordelen Partiële prothese Goedkoop Non-invasief Eenvoudig te vervaardingen Gemakkelijk aanpasbaar Esthetisch acceptabel (bv. bij botverlies) Klassiek Brugwerk - Meeste ervaring - Voorspelbaar en veilig - Toepasbaar in iedere praktijk - Definitieve oplossing - Komt niet snel los - Initiële kosten: behandeling en techniek - Weinig of geen nazorg/kosten - Indicatie bij pijlerelementen met grote restauraties Nadelen Enkel als tijdelijke oplossing Of indien meerdere elementen verloren zijn of dreigen verloren te gaan (bv. ten gevolge van parodontale problemen) - Duurder dan etsbrug - Veel gezond tandweefsel verloren - Risico pulpabeschadiging bij grote pulpa - Kleur niet eenvoudig aan te passen - Risico op chronische marginale gingivitis (recessies) - Risico op porseleinbreuk - Diastemen niet na te bootsen - Behandelperiode 1 maand 6

14 Hoofdstuk 1. Inleiding Etsbrug Goedkoopst (1/3 van kost vast 3-delig brugwerk) Minder invasief Geen gevaar voor pulpa Reversibele optie Door iedere tandarts uit te voeren Pijlers niet noodzakelijk parallel Loskomen gemakkelijk te herstellen Behandelperiode 2 weken Implantaat en kroon (Nog volop in ontwikkeling, relatief nieuw) Buurelementen niet beslepen Vorm processus alveolaris quasi behouden Prothetische reparaties goed mogelijk Esthetisch goede resultaten (botbehoud, herstel interdentale papil, ) Indicatie bij gave buurelementen, ongeschikte pijlers voor (ets)brug, aanwezige diastemen Orthodontisch sluiten van het diasteem Indicatie bij: Oligodontie Verlies van een element op jonge leeftijd Orthodontische behandelnood (12) - Complicaties (cariës/pulpa) moeilijk te herstellen - Pontic: verdere resorptie processus alveolaris Niet definitief, komt vaker los (extra behandeltijd en kosten) Risico op cariës Techniekgevoelig Beperkte indicatie Rochette (geperforeerde vleugels): microlekkage, slijtage cement, zwakkere vleugels, meer kans op breuk Kleurkeuze moeilijk (retentievleugels zichtbaar) Ervaring practicus vereist Vaker prothetische problemen en complicaties (10) Enig gevaar voor beschadiging vitale structuren bij plaatsen; afwijkende positie na virtuele planning (11) - Invasieve behandelingen voor herstel harde of zachte weefsels Goede planning vereist Invasieve behandeling Lange behandelperiode Grotere kost, meer nazorg Regelmatige rx-opvolging vereist Zelden tot nooit bij de volwassen patiënt Tabel 2. Voor- en nadelen van behandelopties na solitair tandverlies (4). 7

15 Hoofdstuk 1. Inleiding Naast de beslissing tot het niet vervangen van het verloren gegane element, heeft men de mogelijkheid over te gaan tot een vaste of een uitneembare voorziening. De uitneembare partiële prothese is reeds lang gekend en de klinische ervaring met deze behandeloptie is groot. Ook voor solitair tandverlies kan de uitneembare prothese een goede oplossing bieden, hoewel deze meestal als tijdelijke oplossing dient of toegepast wordt indien reeds meerdere elementen afwezig zijn of dreigen verloren te gaan. Tim De Rouck Tim De Rouck a b Figuur 1. Frameprothese. a, op model. b, na plaatsen: uit Short-term esthetic considerations of immediate single-tooth implant restorations in the interior maxilla - Tim De Rouck. Naast deze uitneembare voorziening, bieden vaste oplossingen zoals klassiek brugwerk, de etsbrug of het implantaat de beste oplossing. Klassiek brugwerk (figuur 2) wordt reeds lang gebruikt en geniet betrouwbare resultaten met een 5-jaarsoverleving van 93.8 %, een overleving van 89.2 % na 10 jaar (13) en 71.3 % na 20 jaar (14). Ondanks het hoge succespercentage, is deze keuze niet steeds eensluidend of altijd zaligmakend. Volgens de meta-analyse van Pjetursson en medewerkers, treden na 10 jaar in 15.7 % van de gevallen voornamelijk biologische complicaties op, zoals cariës op het pijlerelement of aantasting van de pulpavitaliteit (13). 8

16 Hoofdstuk 1. Inleiding a b Figuur 2. Driedelige brug. a, na preparatie pijlerelementen. b, na plaatsen. De adhesiefbrug, geïntroduceerd door Rochette in 1970, bood een goedkopere en minder invasieve uitkomst. Verdere ontwikkeling van de Maryland adhesiefbrug (figuur 3) en glasvezelversterkte alternatieven verbeterden de vooruitzichten. Hier zijn de toepassingen echter beperkt (zie tabel 2). Hoewel een hoge vijfjaarsoverleving (87.7 %), treedt vaak verlies op aan retentie (15). Dit zorgt voor een bijkomende verlenging van de stoeltijd en brengt ook extra kosten met zich mee (4). Tim De Rouck Tim De Rouck Tim De Rouck Figuur 3. Maryland adhesiefbrug: uit Short-term esthetic considerations of immediate single-tooth implant restorations in the interior maxilla - Tim De Rouck. Meer recent heeft het implantaat (figuur 4) de mogelijkheden tot tandvervanging vergroot. Hoewel minder lang in gebruik, heeft men toch reeds ruime klinische ervaring en er zijn ook al veel studies verschenen die het grote succes van implantaten bevestigen. Er worden overlevingspercentages gerapporteerd van 94.5 % na 5 jaar en 89.4 % na 10 jaar voor een solitaire kroon op implantaat. De vijfjaarsoverleving van een implantaat, ter 9

17 Hoofdstuk 1. Inleiding ondersteuning van een solitaire kroon, bedraagt 96.8 % (10). Toch is het plaatsen van een implantaat ter vervanging van een solitair verloren gegaan element niet steeds de ultieme maatregel. In 38,7 % van de gevallen treden complicaties op. Deze houden voornamelijk technische problemen in (10). Tim De Rouck Tim De Rouck a b Figuur 4. Solitair implantaat. a, met healing abutment. b, met prothetische voorziening. Door de vele behandelingsmogelijkheden, is het er voor de tandarts niet gemakkelijker op geworden. Zo kan hij zich op meerdere dingen baseren bij het maken van een behandelbeslissing. Patiënten worden mondiger en hebben naast functionele, ook belangrijke esthetische verwachtingen. Naast de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden, zoals weergegeven in tabel 2, worden de argumenten die meespelen in de keuze voor een bepaalde behandeling en hoe de tandarts daarmee omgaat in de algemene praktijk, echter in weinig studies onderzocht (16-19). Dit was de aanleiding tot de uitvoering van deze studie. Er werd eerder in Koeweit een gelijkaardige studie uitgevoerd door Al-Shammari et al. (16), maar dit onderzoek spitst zich voornamelijk toe op de factoren van invloed op de keuze voor implantaten. De gegevens uit deze studie zijn echter moeilijk te veralgemenen, aangezien patiënten in een publieke setting en vrij van betaling werden behandeld. Ook werd geen rekening gehouden met tandartsgerelateerde factoren, socio-economische aspecten en een aantal orale elementen als mogelijke voorpellers in de keuze voor een bepaalde behandeloptie. Tenslotte hechtten de onderzoekers enkel belang aan de behandelaanbeveling van de practicus, zonder overleg met de patiënt. Aangezien eerder werd aangetoond dat er weinig conventie is tussen de behandelaanbeveling van de practicus en de wens van de patiënt op het moment van extractie (20), strookt de aanbeveling van de tandarts niet steeds met de uiteindelijk ingestelde therapie. 10

18 Hoofdstuk 1. Inleiding Ook twee andere studies onderzochten de invloeden op de behandelbeslissing van algemeen tandartsen in Zweden, maar in geen van beide werden alle voornoemde behandelopties in één studie met elkaar vergeleken (21, 22). Bovendien was dit onderzoek enkel gebaseerd op fictieve patiënten, wat eveneens de werkwijze was in de studies van Heinikainen et al. (17) en Koele en Hoogstraten (18). Doel van deze masterproef is experimenteel onderzoek te voeren naar de frequentie waarmee voor bepaalde types van solitaire tandvervanging wordt gekozen en tevens na te gaan welke factoren geassocieerd zijn met deze aanbevelingen na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een privaat kader. 11

19 Hoofdstuk 2. Materiaal en methoden Hoofdstuk 2 Materiaal en Methoden 2.1 Dataverzameling Practici Als populatie van deze cross-sectionele experimentele studie, beschouwen we algemeen tandartsen, werkzaam in arrondissement Gent. Specialisten (orthodontisten, parodontologen, orale en maxillofaciale chirurgen) werden uit het onderzoek gemeden, aangezien zij, gespecialiseerd in één vakgebied, zich mogelijks door andere aspecten laten leiden ter uitvoering van een bepaalde behandeling dan een algemeen tandarts. Om een zo betrouwbaar mogelijke steekproef te bekomen, werd bij het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) een lijst aangevraagd van alle algemeen tandartsen werkzaam in arrondissement Gent. Aselectieve randomisatie werd uitgevoerd, gebruik makend van de geschikte software (Microsoft Excel 2007). Oorspronkelijk werden zestig tandartsen opgenomen in de steekproef. Het contacteren van de tandartsen ging half februari 2010 van start. De tandartsen uit de steekproef werden aangesproken via telefoon, de studie werd kort toegelicht en vervolgens werd er een bezoek gebracht aan iedere tandarts om verdere uitleg te verschaffen. De tandartsen die bereid waren tot participatie, kregen een enveloppe met daarin veertig 12

20 Hoofdstuk 2. Materiaal en methoden vragenlijsten (bijlage A), een informatiebrief (bijlage B),een toestemmingsformulier (bijlage C) en een formulier om op te hangen in de wachtzaal (bijlage D). Van elke tandarts werd verwacht dat bovengenoemde vragenlijst werd ingevuld bij elke singuliere extractie die hij/zij uitvoerde gedurende een periode van acht weken. In de studie van McCaul et al. werd een aantal van 7.3 extracties per week bereikt (solitaire en reeksen) (2). In deze studie is ervan uitgegaan dat elke algemeen tandarts gemiddeld 5 solitaire tanden per week zou verwijderen. Er kon dus een steekproef van ongeveer 2400 tandextracties verwacht worden waarbij een minimum van 1000 extracties werd vooropgesteld. Om in te schatten hoeveel extracties de studie zou voortbrengen, werden de tandartsen om de twee weken telefonisch gecontacteerd. Dit ook om de compliance hoog te houden. Tijdens het verloop van de studie werd echter duidelijk dat medewerking van zestig tandartsen onvoldoende was om het vooropgestelde minimum van duizend solitaire tandextracties te bereiken. Daarom werd de steekproef uitgebreid naar honderd tandartsen. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Universitair Ziekenhuis, Gent, België, wat ons toeliet de gevraagde gegevens van tandarts en patiënt aan te wenden en te verwerken. Eveneens ondertekenden de tandartsen een informatie- en toestemmingsformulier (bijlage B en C) Patiënten en behandelbeslissing De geregistreerde data hebben betrekking op alle patiënten waarbij een solitaire extractie werd uitgevoerd door een algemeen tandarts in arrondissement Gent en dit gedurende een periode van acht weken. De patiënten werden via een formulier in de wachtzaal geïnformeerd over het doel van de studie (bijlage D) en hadden de mogelijkheid om te weigeren tot deelname of om verdere informatie omtrent de studie in te winnen. Inclusiecriteria waren alle solitaire tandextracties bij patiënten ouder dan 18 jaar. Ook de melkelementen werden bij deze populatie geregistreerd, aangezien verlies van een persisterend melkelement bij een persoon ouder dan 18 vaak wel om een prothetische oplossing vraagt. Dit in tegenstelling tot de studie van Al-Shammari et al., waar enkel definitieve elementen werden gescoord (16). 13

21 Hoofdstuk 2. Materiaal en methoden Exclusiecriteria waren extracties bij patiënten jonger dan 18 jaar (bij de nog groeiende patiënt wordt over het algemeen nooit klassiek brugwerk of een implantaat overwogen) en meervoudige tandextracties. Extracties van derde molaren en extracties omwille van impactie of om orthodontische reden, werden wel in de steekproef opgenomen. Voor elke extractie kon één van de volgende opties als mogelijke tandvervanging aangevinkt worden: (1) niet beslist / niet besproken, (2) geen vervanging (orthodontisch sluiten indien van toepassing), (3) uitneembare prothese, (4) klassiek brugwerk ( driedelig), (5) adhesiefbrugwerk, (6) implantaat en kroon. Deze opties komen niet noodzakelijk overeen met wat wordt aangeraden door de tandarts, maar geven weer wat op het moment van tandextractie door patiënt en practicus samen werd besloten Factoren opgenomen in de analyse Op basis van literatuuronderzoek werd een vragenlijst opgesteld met mogelijke factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze voor een behandeloptie (bijlage A). Patiëntgerelateerde factoren die in de vragenlijst werden opgenomen zijn: demografische en socio-economische factoren (geslacht, leeftijd en diploma van de patiënt), medische parameters (medisch gecompromitteerd gedefinieerd als ASA (American Society of Anesthesiologists) klasse III of IV, hypertensie, osteoporose en diabetes mellitus) en orale parameters (tandnummer van het verwijderd element, reden voor tandverlies, aantal ontbrekende tanden voor extractie, periodieke controle (jaarlijks), mondhygiëneniveau, roken, algemene parodontale toestand, buurtanden botverankering en vullingsgraad van de buurtanden). Tandartsgerelateerde factoren omvatten eveneens demografische factoren (geslacht en leeftijd van de tandarts) en verder werkfrequentie (fulltime versus parttime), behandelfrequentie van de tandarts voor klassiek kroon- en brugwerk en kroon- en brugwerk op implantaten, en of de tandarts zelf implantaten plaatst in de praktijk. Deze vragenlijst is voornamelijk gebaseerd op de studie van Al-Shammari et al. (16) en werd zo beknopt en eenvoudig mogelijk gehouden om het antwoordpercentage van de tandartsen te verhogen. De criteria voor reden tandextractie waren: (1) cariës en de gevolgen ervan, (2) parodontaal verval, (3) tandfractuur, (4) preprothetisch, (5) impactie, (6) orthodontisch en (7) andere. 14

22 Hoofdstuk 2. Materiaal en methoden 2.2 Statistische analyse Na verzamelen van de data, werden deze statistisch geanalyseerd, gebruik makend van de software SPSS 16. Met behulp van beschrijvende statistiek, werden gegevens geëvalueerd met betrekking tot de practici, de patiënten en de gekozen behandeloptie. Via univariate analyse werden, voor elke variabele afzonderlijk, verbanden geëvalueerd met de afhankelijke variabele (uitneembare prothese versus andere behandeling en klassiek brugwerk versus solitair implantaat), gebruik makend van de Fisher s Exact Test en de Independent Samples t-test voor categorische en continue variabelen, respectievelijk. Binaire logistische regressie corrigeerde voor confouding. Een backward stepwise methode werd hierbij toegepast om significante factoren gerelateerd aan de behandelbeslissing op te sporen. De betrouwbaarheid en kwaliteit van het model werden geëvalueerd met behulp van Nagelkerke R square en Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit. Het statistische significantieniveau werd vastgelegd op

23 Hoofdstuk 3. Resultaten Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Practici Uit de officiële lijst van december 2009, verkregen bij het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekteen invaliditeitsverzekering), blijkt dat 427 algemeen tandartsen een praktijk hadden in arrondissement Gent. Van de 100 tandartsen die na aselectieve randomisatie werden aangesproken, waren 94 tandartsen bereid aan de studie deel te nemen. De groep was samengesteld uit 52 mannen en 42 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar (SD 10; range 24 68). De meerderheid van de tandartsen werkte voltijds (76.6 %). Het verband tussen geslacht en werkfrequentie was net niet significant, met meer vrouwen die halftijds werkten (14/42 versus 8/52; p = 0.052). De meerderheid van de tandartsen behandelde soms één patiënt per week met klassiek kroonen brugwerk (68 %), terwijl 28 % twee tot vijf patiënten met deze prothetische oplossing behandelde. Een even groot aantal tandartsen (28 %) behandelde twee tot vijf patiënten per maand met kroon- en brugwerk op implantaten. Slechts een minderheid van 7 % van de algemeen tandartsen, opgenomen in onze studie, plaatste zelf implantaten in de praktijk. 16

24 Hoofdstuk 3. Resultaten De tandartsen voerden gemiddeld 13 (SD 8, range 2 40) tandextracties uit in de studieperiode van acht weken. Per week vonden er bijgevolg gemiddeld 1.6 extracties per tandarts plaats. Het aantal ligt beduidend lager dan het voorspelde aantal van 5 tandextracties per week. Dit verklaart waarom het aantal deelnemende tandartsen werd uitgebreid van aanvankelijk 60 naar uiteindelijk 94. Tandartsen die fulltime werkten, extraheerden gemiddeld 14 (SD 9, range 2 40) solitaire elementen. Practici die halftijds werkten, verwijderden gemiddeld 7 (SD 4, rang 2 15) elementen. Dit verschil was significant (p < 0.001). 3.2 Patiënten De studie omvatte een totaal van 1180 tandextracties, uitgevoerd bij een even groot aantal patiënten met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar (SD 15, range 18 90). Vijftig procent van de patiënten was man, 50 % was vrouw. Een minderheid van de patiënten (27 %) had een laag opleidingsniveau (lager secundair onderwijs). Vijfendertig procent van de patiënten was hoger opgeleid (hogeschool: 25 %; universiteit: 10 %). Het aantal patiënten in een medisch gecompromitteerde situatie bedroeg 126 (12 %). Hypertensie was de meest voorkomende medische factor (18 %), naast osteoporose (5 %) en diabetes (4 %). De meerderheid van de patiënten was niet-roker (74 %). 3.3 Behandelbeslissing Frequentie van tandlocatie Molaren in boven- en onderkaak maakten het grootste deel uit van het aantal geëxtraheerde elementen (26 % en 24 %, respectievelijk). Zeventien procent van de extracties waren premolaren in de bovenkaak, 11 % waren premolaren in de onderkaak. Dertien procent van de extracties hielden incisieven en hoektanden in de bovenkaak in, 7 % in de onderkaak. Melkelementen werden het minst frequent geëxtraheerd (1 %). 17

25 Hoofdstuk 3. Resultaten Oorzaken van tandverlies Figuur 5 geeft de frequentiedistributie van de reden voor tandextractie weer. De voornaamste oorzaken voor tandverlies waren cariës (48 %) en parodontitis (28 %). Figuur 5. Frequentiedistributie van de oorzaken van tandverlies. Tabel 3 laat de tandlocatie in functie van de oorzaak van tandverlies zien. Molaren en premolaren gingen in het merendeel verloren ten gevolge van cariës, frontelementen in bovenen onderkaak hoofdzakelijk om parodontale redenen. Om orthodontische redenen werden 18

26 Hoofdstuk 3. Resultaten overwegend de premolaren geëxtraheerd en tandfractuur trof voornamelijk frontelementen in de bovenkaak. oorzaak van tandverlies n (%) tandlocatie cariës parodontitis tandfractuur preprothetisch impactie orthodontisch andere Totaal molaar bovenkaak 183 (60) 94 (31) 18 (6) 1 (0) 3 (1) 3 (1) 4 (1) 306 premolaar bovenkaak 75 (38) 41 (21) 34 (17) 6 (3) 1 (0) 39 (20) 4 (2) 200 incisief/hoektand bovenkaak 48 (31) 55 (35) 44 (28) 6 (4) (3) 157 molaar onderkaak 164 (61) 63 (23) 23 (9) 2 (1) 6 (2) 3 (1) 8 (3) 269 premolaar onderkaak 55 (48) 28 (24) 14 (12) (15) 1 (1) 115 incisief/hoektand bovenkaak 21 (27) 43 (55) 10 (13) 1 (1) 0 1 (1) 2 (3) 78 melkelement 2 (13) 0 1 (6) (81) 0 16 Totaal 548 (48) 324 (28) 144 (13) 16 (2) 10 (<1) 76 (7) 23 (2) 1141 Tabel 3. Oorzaak van tandverlies versus tandlocatie Gekozen behandeling Voor ongeveer de helft van de elementen werd na extractie geen vervanging gepland. Zo werd in 23 % van de gevallen een mogelijke tandvervanging niet beslist of niet besproken. Bij een andere 23 % werd beslist het geëxtraheerde element niet te vervangen. Uiteindelijk werd bij 592 patiënten wel de beslissing gemaakt tot tandvervanging. De gekozen behandelopties worden weergegeven in figuur 6. Rekening houdend met enkele ontbrekende gegevens, werd in ongeveer de helft van de extracties waarbij tandvervanging volgde, gekozen voor een uitneembare partiële prothese (55 %). Slechts bij 1 % van de behandelingen werd een adhesiefbrug aangeraden. De percentages voor klassiek brugwerk en implantaat met kroon verliepen ongeveer gelijk (23 % en 21 % van de behandelbeslissingen respectievelijk). 19

27 Hoofdstuk 3. Resultaten Figuur 6. Frequentiedistributie van de gekozen behandelbeslissingen Factoren geassocieerd met de behandeling met een uitneembare partiële prothese Het linker deel van tabel 4 toont alle patiënt- en tandartsgerelateerde factoren, geassocieerd met de afhankelijke variabele, na univariate analyse. Er werd vaker gekozen voor een uitneembare partiële prothese als tandvervanging bij oudere en laaggeschoolde patiënten (p < 0.001). Ook werd minder frequent een andere behandeling aangeraden bij patiënten met een medische voorgeschiedenis (medisch gecompromitteerd, hypertensie, osteoporose en diabetes mellitus) (p 0.012). 20

28 Hoofdstuk 3. Resultaten Behalve de vullingsgraad van de buurtanden, bleken alle orale factoren significant geassocieerd met de afhankelijke variabele (p < 0.001). Tandverlies in het boven- en onderfront, het ontbreken van meerdere elementen, roken en parodontale complicaties (matige parodontitis en matig tot verhoogd botverlies rond de buurtanden), bleken positief geassocieerd met behandeling met een partiële prothese. Andere behandelopties werden vaker verkozen bij patiënten die regelmatig op controle komen en bij patiënten met een goede mondhygiëne. Uitneembare partiële prothesen werden meer geplaatst door oudere tandartsen (p = 0.020) en door tandartsen met minder ervaring met conventioneel brugwerk en brugwerk op implantaten (p 0.005). UPP Andere p-waarde Solitair Klassiek p-waarde behandeling implantaat brugwerk PATIËNTGERELATEERDE FACTOREN Demografische & socio-economische factoren Leeftijd (gemiddelde (SD)) 62 (13) 48 (13) < (13) 50 (12) Geslacht* Man 160 (50%) 130 (50%) 59 (49%) 65 (49%) Vrouw 162 (50%) 132 (50%) 62 (51%) 68 (51%) Diploma* < Lager secundair 124 (40%) 19 (7%) 5 (4%) 11 (9%) onderwijs Hoger secundair 127 (40%) 79 (31%) 38 (32%) 38 (29%) onderwijs Hogeschool 51 (16%) 100 (40%) 43 (37%) 56 (43%) Universiteit 11 (4%) 55 (22%) 31 (26%) 24 (19%) Medische factoren Medisch gecompromitteerd* < Ja 53 (17%) 18 (7%) 5 (4%) 9 (7%) Nee 251 (83%) 232 (93%) 109 (96%) 119 (93%) Hypertensie* < Ja 84 (28%) 19 (8%) 7 (6%) 9 (7%) Nee 215 (72%) 224 (92%) 103 (94%) 116 (93%) Osteoporose* < Ja 31 (11%) 4 (2%) 0 3 (2%) Nee 258 (89%) 238 (98%) 110(100%) 122 (98%) Diabetes mellitus* Ja 19 (7%) 5 (2%) 1 (1%) 3 (2%) Nee 269 (93%) 238 (98%) 110 (99%) 122 (98%) Orale factoren Locatie geëxtraheerd element* < < Molaar bovenkaak 59 (18%) 41 (16%) 21 (17%) 20 (15%) Premolaar bovenkaak 53 (16%) 59 (22%) 27 (22%) 31 (23%) Incisief/hoektand 81 (25%) 72 (27%) 19 (16%) 50 (37%) bovenkaak Molaar onderkaak 28 (9%) 55 (21%) 37 (31%) 18 (13%) 21

29 Hoofdstuk 3. Resultaten Premolaar onderkaak 47 (15%) 25 (10%) 14 (12%) 11 (8%) Incisief/hoektand 56 (17%) 10 (4%) 2 (2%) 4 (3%) onderkaak Melkelement 1 (0%) 1 (0%) 1 (1%) 0 Reden tot tandextractie* < Cariës 99 (33%) 138 (53%) 69 (57%) 67 (51%) Parodontitis 149 (49%) 39 (15%) 11 (9%) 25 (19%) Fractuur 40 (13%) 68 (26%) 32 (26%) 33 (25%) Preprothetisch 12 (4%) 5 (2%) 3 (2%) 2 (2%) Andere 2 (1%) 11 (4%) 7 (6%) 4 (3%) Aantal ontbrekende 7 (3) 2 (2) < (2) 2 (2) elementen (gemiddelde (SD)) Periodieke controle* < Ja 153 (49%) 202 (79%) 103 (87%) 94 (73%) Nee 158 (51%) 54 (21%) 16 (13%) 35 (27%) Mondhygiëne* < Slecht 84 (26%) 11 (4%) 1 (1%) 9 (7%) Matig 177 (55%) 91 (34%) 34 (28%) 53 (40%) Goed 62 (19%) 163 (62%) 88 (72%) 72 (54%) Roken* < Ja 93 (29%) 39 (15%) 12 (10%) 25 (19%) Nee 228 (71%) 220 (85%) 108 (90%) 106 (81%) Algemene parodontale < conditie* Zware parodontitis 72 (23%) 11 (4%) 2 (2%) 9 (7%) Matige parodontitis 126 (39%) 38 (14%) 11 (9%) 24 (18%) Gingivitis 83 (26%) 79 (30%) 37 (30%) 38 (28%) Gezond 39 (12%) 136 (52%) 72 (59%) 63 (47%) Botverlies rondom < buurtanden* Gevorderd botverlies 75 (25%) 1 (0%) 0 1 (1%) Matig botverlies 164 (55%) 64 (24%) 17 (14%) 42 (31%) Geen botverlies 57 (19%) 199 (75%) 105 (86%) 91 (68%) Buurtanden vullingsgraad* < Zwaar gevuld 81 (28%) 77 (29%) 26 (21%) 50 (38%) Matig gevuld 139 (48%) 130 (49%) 60 (49%) 67 (50%) Ongevuld 72 (25%) 57 (22%) 37 (30%) 16 (12%) TANDARTSGERELATEERDE FACTOREN Leeftijd (gemiddelde (SD)) 51 (9) 48 (10) (10) 50 (9) Geslacht* < Man 210 (64%) 157 (59%) 56 (46%) 95 (71%) Vrouw 117 (36%) 108 (41%) 67 (54%) 39 (29%) Werkfrequentie* Part-time 46 (14%) 235 (89%) 21 (17%) 8 (6%) Full-time 281 (86%) 30 (11%) 102 (83%) 126 (94%) Klassiek kroon- en < brugwerk* Nooit 2 (1%) 17 (7%) 10 (8%) 7 (5%) Soms 221 (69%) 129 (49%) 59 (48%) 63 (48%) 2 tot 5 patiënten per week 93 (29%) 103 (39%) 51 (41%) 51 (39%) Meer dan 5 patiënten 5 (2%) 13 (5%) 3 (2%) 10 (8%) per week Kroon-en brugwerk op implantaten*

30 Hoofdstuk 3. Resultaten Nooit 10 (3%) 18 (7%) 10 (8%) 8 (6%) Soms 234 (73%) 156 (60%) 59 (48%) 92 (70%) 2 tot 5 patiënten per week 69 (21%) 80 (31%) 49 (40%) 28 (21%) Meer dan 5 patiënten 8 (2%) 8 (3%) 5 (4%) 3 (2%) per week Implantaatchirurgie* Ja 10 (3%) 18 (7%) 8 (7%) 9 (7%) Nee 317 (97%) 247 (93%) 115 (93%) 125 (93%) * Fisher s exact test; independent samples t-test Tabel 4. Factoren geassocieerd met het beslissingsproces voor een uitneembare partiële prothese (links) en klassiek brugwerk (rechts). Tabel 5 toont de resultaten na binaire logistische regressie. De model fit was bevredigend (Nagelkerke R square: 0.767; Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.182). Opleidingsniveau van de patiënt, aantal ontbrekende tanden voor extractie, algemene parodontale conditie en botverlies rondom de buurelementen bleken alle significant gecorreleerd met de afhankelijke variabele, na correctie voor confounding door andere factoren of covariaten. Een hogere scholing was significant negatief gecorreleerd met het aanbevelen van een uitneembare prothese (p < 0.001). Hoe meer tanden ontbraken voor extractie, hoe meer waarschijnlijk dat een uitneembare prothese werd gekozen, met een odds ratio van 1.7 (1/0.599) (p < 0.001). Ook een slechte parodontale conditie en verhoogd botverlies rondom de buurelementen, waren positief geassocieerd met het aanbevelen van een uitneembare prothese boven een andere behandeloptie (p = en p = 0.001, respectievelijk). Logistische regressie Predictor B SD Wald df p-waarde Odds ratio Model < Constante Diploma < Aantal ontbrekende < elementen Algemene parodontale conditie Botverlies rondom % BI odds ratio buurtanden N = 592 Afhankelijke variable: behandelbeslissing (1: andere behandeling; 0: uitneembare partiële prothese) Nagelkerke R square: Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p =

31 Hoofdstuk 3. Resultaten B SE df BI Regressiecoëfficiënt Standarddeviatie Vrijheidsgraden Betrouwbaarheidsinterval Tabel 5. Logistische regressie uitneembare prothese versus andere behandeling Factoren geassocieerd met de behandeling met klassiek brugwerk versus implantaat en kroon (vast) De patiënt- en practicusgerelateerde factoren geassocieerd met het aanbevelen van klassiek brugwerk of implantaat en kroon als afhankelijke variabele, op basis van univariate analyse, worden weergegeven in het rechter deel van tabel 4. Wanneer werd geopteerd voor een vaste oplossing als tandvervanging, werd bij de jongere patiënt sneller tot een solitair implantaat overgegaan (p = 0.006). De invloed van medische factoren bleek niet significant bij de keuze tussen een implantaat of klassiek brugwerk. Bij verlies van een molaar in de onderkaak was het meer waarschijnlijk dat een implantaat werd gekozen, terwijl men vooral een brug plaatste bij tandverlies in het bovenfront (locatie van het geëxtraheerde element: p < 0.001). Bij patiënten die regelmatig op controle komen en bij deze die er een goede mondhygiëne op nahouden, was het meer waarschijnlijk dat het element vervangen werd door een solitair implantaat (p = en p = 0.003, respectievelijk). De invloed van roken was net niet significant (p = 0.05), met meer rokers in de groep waar een brug als oplossing werd aangereikt. Klassiek brugwerk was minder aangewezen dan het solitair implantaat bij patiënten met een gezonde parodontale conditie en bij afwezigheid van botverlies rondom de naburige elementen. Omgekeerd werd bij matige tot zware parodontitis en bij matig botverlies vaker klassiek brugwerk als behandeloptie aangewend dan een solitair implantaat (algemene parodontale toestand: p = 0.024; botverankering buurtanden: p = 0.001). Hetzelfde geldt voor de vullingsgraad van de buurelementen (p < 0.001). Bij zwaar gevulde buurelementen was klassiek brugwerk vaker geïndiceerd dan het plaatsen van een solitair implantaat en omgekeerd. 24

32 Hoofdstuk 3. Resultaten Het solitaire implantaat werd vaker geselecteerd boven klassiek brugwerk door jongere en vrouwelijke tandartsen (p = en p < respectievelijk). Werkfrequentie was positief geassocieerd met het plaatsen van klassiek brugwerk (p = 0.006) en klinische ervaring met kroon- en brugwerk op implantaten had een positieve invloed op het implantaat als voorkeursbehandeling (p = 0.003). Tabel 6 toont de resultaten na binaire logistische regressie. De model fit was goed (Nagelkerke R square: 0.359; Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.554). Na correctie voor andere factoren, waren locatie van het geëxtraheerde element, vullingsgraad van de buurelementen, geslacht van de tandarts en klinische ervaring met kroon- en brugwerk op implantaten significant geassocieerd met de afhankelijke variabele. Bij zwaar gevulde buurelementen werd sneller overgegaan tot behandeling met klassiek brugwerk. Een implantaat werd vaker gekozen bij ongevulde buurelementen (p = 0.001). Er werd ook vaker een implantaat aangewend door vrouwen in vergelijking met mannen (odds ratio = 3.135; p = 0.007) en klinische ervaring met kroon- en brugwerk op implantaten was eveneens positief geassocieerd met solitair implantaatbehandeling (p = 0.032). Logistische regressie Predictor B SD Wald df p-waarde Odds ratio Model < Constante Locatie geëxtraheerd element Buurtanden vullingsgraad 95% BI odds ratio Geslacht tandarts* Kroon- en brugwerk op implantaten N = 257 Afhankelijke variable: behandelbeslissing (1: implantaat; 0: klassiek brugwerk) Nagelkerke R square: Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = B Regressiecoëfficiënt SD Standaarddeviatie df Vrijheidsgraden BI Betrouwbaarheid interval * Referentie categorie: Vrouw Tabel 6. Logistische regressie klassiek brugwerk versus implantaat. 25

33 Hoofdstuk 4. Discussie Hoofdstuk 4 Discussie Voor zover uit opzoekingen kan afgeleid worden, is dit de eerste studie naar de factoren die geassocieerd worden met de aanbeveling van klassieke prothetische behandelopties na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een private setting. Vierennegentig door aselectieve randomisatie gekozen tandartsen namen deel aan de studie. Zij vulden na uitvoering van elke solitaire tandextractie een vragenlijst in, gedurende een studieperiode van 8 weken. Uiteindelijk werd een totaal van 1180 solitaire extracties geregistreerd. Dit aantal lijkt vrij laag wanneer vergeleken met de studie van Al-Shammari et al. (2005). Daar werden 1367 solitaire elementen door 26 algemeen tandartsen in Koeweit geëxtraheerd gedurende een periode van slechts 4 weken. Deze ongelijkheid is door een aantal zaken te verklaren. Vooreerst werd deze studie uitgevoerd in een privaat kader, waar de patiënt betaalt per prestatie. De data bekomen in de studie van Al-Shammari en medewerkers, hadden echter betrekking op een publieke setting, waar patiënten vrij van betaling behandeld werden (16). Voornamelijk patiënten met een laag inkomen (in de huidige studie gemeten aan de hand van het behaalde diploma), zoeken hulp bij publieke diensten. In onze studie had slechts 27 % van de patiënten een laag opleidingsniveau. Het merendeel van de patiënten had bijgevolg een matige tot hoge socio-economische achtergrond. Ten tweede was in deze studie het aantal tandartsen die parttime werkten, relatief hoog (23.4 %), wat ongetwijfeld een belangrijke invloed heeft gehad op het aantal geregistreerde tandextracties. Tandartsen die voltijds werkten, extraheerden gemiddeld tweemaal zoveel elementen in vergelijking met halftijds werkende practici (gemiddeld 14 versus 7 extracties 26

34 Hoofdstuk 4. Discussie per tandarts respectievelijk). Tenslotte maken tandartsen in België meer en meer gebruik van een systeem van doorverwijzing naar parodontologen en orale en maxillofaciale chirurgen voor tandextractie, waardoor het aantal extracties in de algemene praktijk daalt. Wanneer we de frequentiedistributie van de oorzaken van tandverlies bekijken, blijkt dat 48 % van de elementen geëxtraheerd werd omwille van cariës en endodontische complicaties. Parodontaal verval vormde voor 28 % van de elementen de reden tot extractie. Dertien en 2 % van de elementen gingen verloren na tandfractuur en om preprothetische redenen, respectievelijk. Deze data zijn relevant, aangezien tot nu toe nog geen gegevens werden verzameld over het aantal en de redenen tot tandextractie in België. Hoewel in deze studie enkel solitaire tandextracties geregistreerd werden, valt het op dat deze verdeling nagenoeg dezelfde distributie volgt wanneer vergeleken met bevindingen uit andere West-Europese landen, zoals in de inleiding uiteengezet (1, 2, 5, 9). Dit geldt eveneens voor de relatie tussen de locatie van het verwijderde element en de oorzaak van tandverlies. Voor 23 % van de geëxtraheerde elementen was tandvervanging onnodig. Dit bleek sterk afhankelijk van de locatie van het element. Meer dan 75 % van de verwijderde elementen waarvoor tandvervanging zinloos was, waren tweede of derde molaren. Hieruit blijkt dat er in het merendeel van deze gevallen geen noodzaak is tot behandelen, aangezien vervanging van deze elementen in geen of beperkte mate bijdraagt tot herstel van functie en esthetiek. In deze studie bleek tandvervanging noodzakelijk bij slechts de helft van de patiënten. Een partiële prothese werd meest frequent als behandeling aangewend (55 %), wat vergelijkbaar is met de studie van Al-Shammari et al. Uit de gegevens van onze studie blijkt dat klassiek brugwerk en het solitair implantaat minder frequent dan een prothese als behandeling toegepast werden, maar wel in vergelijkbare aantallen (23 % en 21 %, respectievelijk). In de studie van Al-Shammari en medewerkers, daarentegen, werd klassiek brugwerk vaker geadviseerd (36 %) en slechts 9 % van de geëxtraheerde elementen werd vervangen door een solitair implantaat met kroon. Deze discrepantie tussen de frequenties van beide studies, kan mogelijks verklaard worden door het verschil in studieopzet tussen de studie van Al-Shammari et al. en de huidige studie (publieke versus private sector, behandeling vrij van betaling versus betaling per prestatie, behandeladvies versus behandelbeslissing). Verder moet ook opgemerkt worden dat de studie van Al-Shammari et al. in 2005 plaatsvond. 27

35 Hoofdstuk 4. Discussie Intussen stond de ontwikkeling van implantaten niet stil. Implantaten worden ook door tandartsen meer en meer geadviseerd, naarmate het klinische ervaringsniveau toeneemt. Ook is de interesse van de patiënt voor implantaatbehandeling de laatste jaren sterk toegenomen (23). Dit had ongetwijfeld een impact op het relatief hoge aantal geadviseerde implantaten. Tenslotte werd aangetoond dat de ontwikkelde behandelroutine van een tandarts stabiel blijft over de tijd voor of net na het afstuderen, wat erop wijst dat de behandelfilosofie van een tandarts waarschijnlijk wordt beïnvloed door zijn/haar opleiding (24, 25). Ook hier moet men erop bedacht zijn dat de behandelfilosofie en de kennis omtrent de implantologie vermoedelijk verschillen tussen Koeweitse en Belgische tandartsen, wat resulteerde in het hoger aantal implantaten geplaatst door deze laatsten. Na univariate analyse van de behandelkeuze tussen klassiek brugwerk en het implantaat, bleken alle patiënt- en tandartsgerelateerde factoren significant, behalve geslacht van de patiënt, opleidingsniveau, medische factoren, reden tot tandextractie, aantal ontbrekende tanden, ervaring in conventioneel brugwerk en ervaring in implantaatchirurgie. Vooral deze twee laatste bevindingen weken af van onze verwachtingen, aangezien men zou aannemen dat tandartsen conventioneel brugwerk of implantaten sneller zouden aanbevelen, naarmate men meer ervaring heeft in één van deze disciplines respectievelijk. Anderzijds speelt de mogelijkheid tot doorverwijzing voor het plaatsen van implantaten hierbij een mogelijke rol. Ervaring in conventioneel brugwerk bleek niet significant, terwijl deze factor na univariate analyse wel significant was bij de keuze tussen een partiële prothese of een vaste oplossing. Dit is enigszins logisch, aangezien, eenmaal men opteert voor een vaste oplossing, ervaring in klassiek brugwerk geen rol meer speelt, maar ervaring in brugwerk op implantaten wel. Dit geeft namelijk de doorslag bij de keuze tussen een implantaat en kroon of klassiek brugwerk. Verder bleek ook de invloed van het opleidingsniveau van de patiënt niet significant bij de keuze tussen een mogelijke vaste oplossing. Dit lijkt evident, aangezien driedelig brugwerk en het solitair implantaat zich in dezelfde prijscategorie bevinden (26). Een opvallende vaststelling is dat bij de keuze voor klassiek brugwerk of implantaat met kroon, roken niet van invloed was. Er is namelijk onvertekende evidentie dat roken een negatieve impact heeft op implantaatsucces (27-29). Ook het aantal ontbrekende tanden was niet significant bij keuze tussen deze opties. Logischerwijze werd bij een groter aantal ontbrekende tanden significant sneller overgegaan 28