Wij willen benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt worden ten behoeve van het onderzoek.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Wij willen benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt worden ten behoeve van het onderzoek."

Transcriptie

1 Appendix

2

3 % vragenlijst voor ouders/verzorgers Deze vragenlijst gaat over het gebruik van Ritalin, Concerta of dexamfetamine door uw kind en wat daarmee te maken heeft. De vragen gaan onder andere over waarvoor en hoe uw kind de medicijnen gebruikt, welke arts de medicijnen voorschrijft en wat uw ervaringen met deze medicijnen zijn. De vragenlijst bevat tot slot nog een aantal vragen over uzelf, als ouders/verzorgers. H et invullen van de vragenlijst kost u maximaal 15 minuten Wij willen benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt worden ten behoeve van het onderzoek. 8EHDQWZRRUGWGHYUDJHQGRRUKHWURQGMHYDQXZNHX]H]ZDUWWHPDNHQ6RPVNXQWXPHHUGHUHDQWZRRUGHQ JHYHQGDWVWDDWGDQGXLGHOLMNELMGHYUDDJDDQJHJHYHQ% LMVRPPLJHYUDJHQLVKHWGHEHGRHOLQJGDWXLQGH YDNMHVHHQFLMIHULQYXOWRIRS GHVWLS S HOOLMQWMHVLHWVRS VFKULMIW= RXXLYPHHQJRHGHOHHVEDDUKHLGHHQEODXZH RI]ZDUWHS HQZLOOHQJHEUXLNHQ" $OVHHUVWHZLOOHQZHXHHQDDQWDODOJHPHQHYUDJHQRYHUXZNLQGVWHOOHQ 1. H oe oud is uw kind? ar 2. Wat is het geslacht van uw kind? jongen meisje 3. Gaat uw kind naar het Speciaal Onderwijs of Leerweg Ondersteunend Onderwijs? 8KHHIWGH]HYUDJHQOLMVWJHNUHJHQRPGDWXZNLQGppQYDQGHPHGLFLMQHQ5LWDOLQ&RQFHUWDRI GH[DPIHWDPLQHJHEUXLNW 4. Wanr heeft uw kind deze medicijnen voor het laatst ingenomen? vandaag gisteren 2 tot 7 dagen geleden 1 tot 4 weken geleden meer dan 4 weken geleden 1XYROJWHHQDDQWDOYUDJHQRYHUKRHHQZDDURPXZNLQG5LWDOLQ&RQFHUWDRIGH[DPIHWDPLQHJHEUXLNWHQ RYHUGHDUWVGLHGDDUELMEHWURNNHQLV 5. Welke diagnose is bij uw kind gesteld? (Meerdere antwoorden mogelijk) ik weet het (nog) niet ADH D ADD MB D hy perkinetische stoornis PDDN OS autisme depressie dy slexie of andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis zwakzinnigheid pagina 1 form A3 / MPS 02 apr 2003 versie 1

4 V oor welke klachten krijgt uw kind Ritalin, Concerta of dexamfetamine?(meerdere antwoorden mogelijk) concentratie problemen impulsiviteit overbeweeglijkheid agressiviteit depressieve klachten angst slaapstoornis tics problemen met leren te veel eten 7. Welke arts heeft geadviseerd te starten met de behandeling met Ritalin, Concerta of dexamfetamine? (Meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 8. Welke arts heeft het eerste recept voor uw kind voorgeschreven met Ritalin, Concerta of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 9. Welke arts schrijft de vervolgrecepten uit voor deze medicijnen?(meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater kinder(neuroloog) 10. Hoe lang gebruikt uw kind al Ritalin, Concerta of dexamfetamine? 0 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden 1 tot 1,5 ar 1,5 tot 2 ar langer dan 2 ar 11. Hoeveel keer per dag mt uw kind Ritalin, Concerta of dexamfetamine meestal in? a. op schooldagen b. in het weekend c. in vakanties 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x per dag per dag per dag pagina 2

5 Hoeveel tabletten of capsules Ritalin, Concerta of dexamfetamine mt uw kind per dag meestal in? a. op schooldagen: per dag b. in het weekend: per dag c. in vakanties: per dag tabletten of capsules van tabletten of capsules van tabletten of capsules van milligram (mg) milligram (mg) milligram (mg) +HWYHUVFKLOWSHUNLQGKRHYDDNHUHHQDUWVZRUGWEH]RFKWLQYHUEDQGPHWKHWPHGLFLMQJHEUXLN 13a. Moet uw kind in verband met het gebruik van Ritalin, Concerta of dexamfetamine voor controle naar een arts? XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ, naar de huisarts, naar de kinderarts, naar de kinder - en jeugdpsychiater, naar de (kinder) neuroloog, naar de 13b. Hoe vaak moet uw kind op controle bij deze arts in verband met het gebruik van deze medicijnen? x per ar 13c. Wij willen graag meer weten over het laatste bezoek bij deze arts. Heeft de arts de bloeddruk bij uw kind gecontroleerd? Heeft de arts de lengte van uw kind gemeten? Heeft de arts het gewicht van uw kind gemeten? Heeft de arts gevraagd of uw kind last had van bijwerkingen? Heeft u een vragenlijst moeten invullen op verzoek van de arts? Heeft de arts een vragenlijst meegegeven voor de leerkracht? Heeft de arts er bij het laatste bezoek over gesproken hoe lang uw kind de medicijnen nog moet gebruiken? 1XYROJWHHQDDQWDOYUDJHQRYHUXZHUYDULQJHQHQYHUZDFKWLQJHQPEWGHPHGLFLMQHQGLHXZNLQGJHEUXLNW 14. Heeft uw kind last van bijwerkingen door Ritalin, Concerta of dexamfetamine?, maar niet hinderlijk, hinderlijke bijwerkingen namelijk 15. Hoe lang verwacht u dat uw kind deze medicijnen nog moet gebruiken? totdat de problemen in het gezin/op school voorbij zijn totdat mijn kind de middelbare school heeft afgerond totdat de klachten verdwenen zijn gedurende zijn/haar hele leven pagina 3

6 Vindt de school dat uw kind de medicijnen nog langer moet gebruiken? het maakt de school niets uit op school weet men niet dat mijn kind medicijnen gebruikt 1 7. Z ou u andere ou ders v an een k ind m et v erg elijk b are p rob lem en R italin, C oncerta of dexam fetam ine aanraden?, zeker, ik denk van wel, ik denk van niet, zeker niet 6RPPLJHNLQGHUHQNULMJHQQLHWDOOHHQPHGLFLMQHQPDDUZRUGHQRRNRSHHQDQGHUHPDQLHUJHKROSHQYRRUGH JHGUDJVSUREOHPHQ 18. Hieronder kunt u aangeven of uw kind naast de medicijnen hulp of begeleiding krijgt of heeft gehad. F ysiotherapie i.v.m. de gedragsproblemen Dieet i.v.m. de gedragsproblemen Intensieve begeleiding/hulp (2 uur per week of meer) Niet-intensieve begeleiding/hulp (tot 2 uur per week) Opname in een instelling Dagbehandeling bij een instelling, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad Anders, namelijk, nu, vroeger gehad 19. Weet u of uw kind op school een aangepaste begeleiding krijgt in verband met de gedragsproblemen? Van wie is dat uitgegaan? op mijn/ons verzoek de arts die de medicijnen voorschrijft school zelf de schooladviesdienst 20. Gebruikt uw kind ook nog andere medicijnen?, namelijk clonidine (Dixarit ) R is p erdal citalop ram (C ip ram il ) flu oxetine (P roz ac ) p aroxetine (S eroxat ) Dip ip eron O rap m elatonine natriu m v alp roaat (Dep ak ine ) carb am az ep ine (T eg retol ) s alb u tam ol (V entolin, A irom ir ) S erev ent of S eretide anders, nam elijk pagina 4

7 LHURQGHUYROJHQHHQDDQWDOYUDJHQGLHRSX]HOIEHWUHNNLQJKHEEHQ 21. Hieronder kunt u aangeven of u, als ouder/verzorger, hulp of begeleiding krijgt of heeft gehad in verband met de gedragsproblematiek van uw kind. ouderbegeleiding alleen ouderbegeleiding in groepsverband hulp thuis zonder video opnames hulp thuis met video opnames andere cursus of training, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad 22. Wat is uw relatie tot het kind? vader moeder pleegmoeder pleegvader verzorger 23. Wat is uw moedertaal? nederlands turks engels arabisch spaans berbers papiaments hindi sranatongo 24. Wat is uw huidige situatie? gehuwd samenwonend gescheiden alleenstaand weduwe/weduwnaar werknemer in een zorginstelling waar dit kind verblijft 25. Wat is de hoogst afgeronde opleiding van de (pleeg)moeder van dit kind? geen opleiding afgemaakt lagere school (basisschool) individueel beroepsonderwijs (bv. ito, ihno) lager beroepsonderwijs (bv. lts, lhno, huishoudschool, leao) VMBO MAVO middelbaar beroepsonderwijs (bv. meao, mts) HAVO of vergelijkbaar VWO Hoger onderwijs (HBO of WO) 26. Wat is de hoogst afgeronde opleiding van de (pleeg)vader van dit kind? geen opleiding afgemaakt lagere school (basisschool) individueel beroepsonderwijs (bv. ito, ihno) lager beroepsonderwijs (bv. lts, lhno, huishoudschool, leao) VMBO MAVO middelbaar beroepsonderwijs (bv. meao, mts) HAVO of vergelijkbaar VWO Hoger onderwijs (HBO of WO) pagina 5

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ppQ LQIRUPDWLHRYHUGHDQWZRRUGHQGLHXLQGHYUDJHQOLMVWKHHIWLQJHYXOG 27. Mogen wij het medicijngebruik van uw kind navragen bij de apotheek? Wat is uw vaste apotheek? Naam: Plaats: 28. Mogen wij een vragenlijst naar de arts van uw kind sturen? Welke arts schrijft meestal de vervolgrecepten uit voor Ritalin, Concerta of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog Om deze arts, die meestal de vervolgrecepten uitschrijft, een vragenlijst te kunnen sturen hebben wij een aantal gegevens van deze arts nodig: Naam arts: Z iekenhuis/instelling Adres Plaats Plaats hieronder uw handtekening, naam, de naam en geboortedatum van uw kind en de datum van ondertekening. Datum: / / 0 3 Handtekening: U w naam: U w relatie tot het kind: Naam kind: Geboortedatum kind: / / pagina 6 YHUYROJYUDJHQOLMVW]R]

9 42431 % 'H]HSDJLQDKRHIWDOOHHQLQJHYXOGWHZRUGHQDOVXZNLQG MDDURIRXGHULV Als uw kind 12 ar of ouder is, zal ook uw kind toestemming moeten geven. Wilt u in dat geval uw kind vragen om het onderstaande goed door te lezen en de vragen te beantwoorden? - HRXGHUV YHU]RUJHUVKHEEHQHHQYUDJHQOLMVWLQJHYXOGRYHUGHPHGLFLMQHQ5LWDOLQ&RQFHUWDRI GH[DPIHWDPLQHGLHMLMJHEUXLNW9RRUKHWRQGHU]RHNLVKHWEHODQJULMNGDWZHSUHFLHVZHWHQZHONHPHGLFLMQHQ MHKHEWJHKDGHQZDDUYRRU'DDURP]RXGHQZLMRRNJUDDJLQIRUPDWLHRYHUMRXZPHGLFLMQJHEUXLNELMGH DSRWKHHNHQMHGRNWHUZLOOHQRSYUDJHQ'DWPDJDOOHHQDOVMLMHQMHRXGHUV YHU]RUJHUVGDWJRHGYLQGHQ 29. Vind je het goed dat je ouders deze vragenlijst naar ons opsturen? 30. Mogen wij informatie over jouw medicijnen opvragen bij de apotheek? 31. Vind je het goed dat wij je dokter een vragenlijst sturen met vragen over jouw medicijngebruik? Als je de bovenstaande vragen hebt beantwoord, wil je dan hieronder je handtekening, naam en de datum opschrijven? Datum Handtekening: / / 0 3 J e naam: +DUWHOLMNGDQNYRRUKHWLQYXOOHQYDQGHYUDJHQOLMVW8NXQWGH]HQXYHUVWXUHQLQGHELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORS QDDU$FFDUHWDYGUV$)DEHU$QWZRRUGQXPPHU9%*URQLQJHQSRVW]HJHOQLHWQRGLJ Copyright 2003 Basiseenheid Sociale Farmacie & Farmaco-epidemiologie (SFF), Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van SFF, RuG.

10 ( vragenlijst voor arts D e vragen in deze vragenlijst gaan over de beh andeling met meth y lfenidaat (R italin, C onc erta ) of dex amfetamine en h ebben spec ifiek betrekking op de situatie van h et kind, van wie de naam wordt genoemd in de begeleidende brief. H et invullen van de vragenlijst zal max imaal 15 minuten van uw tijd in beslag nemen. Wij willen nogmaals benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt zullen worden ten beh oeve van h et onderzoek. 8EHDQWZRRUGWGHYUDJHQGRRUKHWURQGMHYDQXZNHX]H]ZDUWWHPDNHQ6RPVNXQWXPHHUGHUHDQWZRRUGHQ JHYHQ LQGDWJHYDOVWDDWGDWGXLGHOLMNELMGHYUDDJDDQJHJHYHQ% LMVRPPLJHYUDJHQLVKHWGHEHGRHOLQJGDWXLQ GHYDNMHVHHQFLMIHULQYXOWRIRSGHVWLSSHOOLMQWMHVLHWVQRWHHUW=RXXLYPHHQJRHGHOHHVEDDUKHLGHHQEODXZHRI ]ZDUWHSHQZLOOHQJHEUXLNHQ" 1. D e ouders/verzorgers h ebben aangegeven dat u rec epten voor meth y lfenidaat of dex amfetamine voor h un kind h eeft voorgesc h reven. Is dit juist? 8KRHIWGHYUDJHQOLMVWQLHWYHUGHULQWHYXOOHQ=RXX]RYULHQGHOLMNZLOOHQ]LMQGHYUDJHQOLMVWPHWGH ELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORSWRFKQDDURQVRSWHVWXUHQ" 3 RVW]HJHOQLHWQRGLJ $OJHPHHQ 2. Wat is uw func tie? h uisarts kinderarts kinder- en jeugdpsy c h iater (kinder) neuroloog ' L D JQR V H 3. Welke diagnose(s) is/zijn bij dit kind gesteld? (Meerdere antwoorden mogelijk) Attention-D efic it H y perac tivity D isorder (AD H D ) Attention-D efic it D isorder (AD D ) Minimal B rain D y sfunc tion (MB D ) H y perkinetisc h e stoornis Pervasive D evelopmental D isorder - N ot O th erwise Spec ified (PD D -N O S) autisme depressie dy slex ie of een andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis antisoc iale of agressieve gedragsstoornis tic stoornis (waaronder sy ndroom van G illes de la T ourette) zwakzinnigh eid er is nog geen volledige duidelijkh eid over de diagnose ik weet h et niet pagina 1 form A3 / MPS 02 apr 2003 versie 1

11 HGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJPHWSV\FKRVWLPXODQWLD 4. Waarvoor krijgt dit kind methylfenidaat of dexamfetamine? (Meerdere antwoorden mogelijk) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Attention-Deficit Disorder (ADD) Minimal Brain Dysfunction (MBD) Hyperkinetische stoornis Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified (PDD-NOS) autisme depressie dyslexie of een andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis antisociale of agressieve gedragsstoornis ticstoornis (waaronder syndroom van Gilles de la Tourette) zwakzinnigheid ter controle van de gestelde diagnose ter overbrugging van wachttijd voor verdere diagnosticering/behandeling 5. Welke arts heeft de indicatie gesteld voor de behandeling met methylfenidaat of dexamfetamine bij dit kind? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder)neuroloog 6. Welke arts is gestart met het voorschrijven van methylfenidaat of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 7. Welke arts schrijft de vervolgrecepten van methylfenidaat of dexamfetamine uit voor dit kind? (Meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder)neuroloog 8. Hoe lang gebruikt dit kind al methylfenidaat of dexamfetamine? 0 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden 1 tot 1,5 ar 1,5 tot 2 ar langer dan 2 ar 9. Welke dosering gebruikt dit kind momenteel? methylfenidaat dexamfetamine VRFKWHQGV WXVVHQGHPLGGDJ VPLGGDJV QDVFKRRO VDYRQGV,,,, mg mg mg mg VRFKWHQGV WXVVHQGHPLGGDJ VPLGGDJV QDVFKRRO VDYRQGV,,,, mg mg mg mg pagina 2

12 Welke arts mt bij dit kind het initiatief voor eventuele wijzigingen in de medicatie, bv. het aanpassen van de dosering? de huisarts de kinderarts de kinder- en jeugdpsychiater de (kinder)neuroloog de 11. Z ijn aan de ouders/verzorgers en/of het kind medicatievrije dagen ("drug-holidays") geadviseerd?, alleen medicatie op schooldagen, niet in het weekend en niet in schoolvakanties, alleen geen medicatie in het weekend, alleen geen medicatie in schoolvakanties, alleen wel af en toe een periode stoppen om te kijken of de medicatie nog nodig is 12. Wordt dit kind in verband met het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine door een arts gezien? (Meerdere antwoorden mogelijk), door de huisarts, door een kinderarts, door een kinder- en jeugdpsychiater, door een (kinder)neuroloog, namelijk door een XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ 13. Hoe vaak wordt dit kind door de arts(en) uit vraag 12 gezien in verband met het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine? 1 x per maanden ' HYUDJHQ DWP FKRHIWXDOOHHQLQWHYXOOHQDOVGLWNLQGGRRUX]HOIYRRUFRQWUROHZRUGWJH]LHQ 14a. Hoe is tijdens het laatste consult de werkzaamheid van de medicatie vastgesteld? Aan de hand van een: (meerdere antwoorden mogelijk) gesprek met de ouders/verzorgers gestructureerd interview met de ouders/verzorgers gesprek met het kind gestructureerd interview met het kind observatie van het kind gesprek met de leerkracht ADHD-scorelijst gestandaardiseerde vragenlijst door (assistent van) arts afgenomen en ingevuld vragenlijst door de ouders/verzorgers ingevuld vragenlijst door de leerkracht ingevuld vragenlijst door het kind ingevuld 14b. Is bij het laatste consult de ouders/verzorgers het kind gevraagd naar bijwerkingen? pagina 3

13 c. Zijn er bij het laatste consult lichamelijke controles uitgevoerd?, namelijk controle bloeddruk controle lengte controle gewicht 14d. Heeft u bij dit kind overwogen de medicatie binnen de komende 3 maanden te stoppen? Heeft u hierover reeds met de ouders/verzorgers en/of het kind gesproken? 15. Heeft dit kind last van onderstaande bijwerkingen ten gevolge van het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine? slaapproblemen eetlustvermindering hoofdpijn rebound-klachten duizeligheid groeiremming angst spreekdrang depressie emotiol gedrag verwardheid psychose affectvervlakking ( zombie ) tics 1LHWPHGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJ 16. Hieronder kunt u aangeven welke hulp of begeleiding dit kind naast de medicatie krijgt of heeft gehad in verband met de gedragsproblematiek. fysiotherapie i.v.m. de gedragsproblemen dieet i.v.m. de gedragsproblemen intensievebegeleiding/hulp (2 uur/week of meer) niet-intensievebegeleiding/hulp (tot 2 uur/week) opname in een instelling dagbehandeling bij een instelling, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad 17. Hieronder kunt u aangeven of de ouders/verzorgers van dit kind, hulp of begeleiding krijgen of hebben gehad in verband met de gedragsproblematiek van hun kind. ouderbegeleiding alleen ouderbegeleiding in groepsverband hulp thuis zonder video opnames hulp thuis met video opnames andere cursus of training, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad pagina 4

14 42686 &RPRUELGLWHLWHQFRPHGLFDWLH 18. Is er bij dit kind sprake van co-morbiditeit in de vorm van: epilepsie astma psie hartritmestoornis pilepsie schildklierstoornis 19. Gebruikt het kind naast de methylfenidaat/dexamfetamine: clonidine (Dixarit ) ris p eridon (R is p erdal ) citalop ram (C ip ram il ) flu oxetine (P roz ac ) p aroxetine (S eroxat ) p ip am p eron (Dip ip eron ) p im oz ide (O rap ) m elatonine natriu m v alp roaat (Dep ak ine ) carb am az ep ine (T eg retol ) s alb u tam ol (V entolin, A irom ir ) s alm eterol (S erev ent, S eretide ) anders, nam elijk ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet +DUWHOLMNGDQNYRRUKHWLQYXOOHQYDQGHYUDJHQOLMVW8NXQWGH]HQXYHUVWXUHQLQGHELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORS QDDU$FFDUHWDYGUV$)DEHU$QWZRRUGQXPPHU9%*URQLQJHQSRVW]HJHOQLHWQRGLJ Copyright 2003 Basiseenheid Sociale Farmacie & Farmaco-epidemiologie (SFF), Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van SFF, RuG.

15

16

Inschrijfformulier 2009/2010

Inschrijfformulier 2009/2010 Inschrijfformulier 2009/2010 Basisschool De Kleine Wereld Marie Curiestraat 9 6533 HV Nijmegen Tel. 024-3553159 Website: www.dekleinewereldnijmegen.nl E-mail: school@dekleinewereldnijmegen.nl Naam van

Nadere informatie

Kinderen met ADHD. Inhoudsopgave. Wat is de oorzaak van ADHD? Wat zijn de verschijnselen van ADHD?

Kinderen met ADHD. Inhoudsopgave. Wat is de oorzaak van ADHD? Wat zijn de verschijnselen van ADHD? Kinderen met ADHD Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Wat is de oorzaak van ADHD? 1 Wat zijn de verschijnselen van ADHD? 1 Hoe wordt de diagnose ADHD gesteld? 2 Behandeling van ADHD

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats: Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: _ (BSN = BurgerServiceNummer

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze

Nadere informatie

Kinderneurologie.eu ADHD. www.kinderneurologie.eu

Kinderneurologie.eu ADHD. www.kinderneurologie.eu ADHD Waar staat de afkorting ADHD voor? De letters ADHD staan voor de engelse woorden Attention Deficit - Hyperactivity Disorder. In het Nederlands vertaald betekent dat een aandoening die gekenmerkt wordt

Nadere informatie

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres: INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer 2 : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit:

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen. Obs de Rietendakschool Laan van Chartroise 160 3552 EZ Utrecht tel (030) 244 86 57 directie@bsrietendak.nl TOELICHTING OP HET VOOR-AANMELDINGSFORMULIER Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te

Nadere informatie

CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek

CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht:

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht: Toermalijn Geachte ouder(s) / verzorger(s), INSCHRIJFFORMULIER Welkom op obs Toermalijn. Wij zijn blij met uw inschrijving en zullen er alles aan doen om uw kind een fijne schooltijd te laten hebben. In

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gelderveste

Aanmeldformulier Gelderveste Aanmeldformulier Gelderveste Beste ouder(s) / verzorger(s), Procedure van aanmelding Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Aanmelding is mogelijk

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gelderveste School: Plaats:

Aanmeldformulier Gelderveste School: Plaats: Aanmeldformulier Gelderveste School: Plaats: Beste ouder(s) / verzorger(s), Procedure van aanmelding Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Aanmelding

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem

Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem Gegevens van het kind BSN nummer: Achternaam: Voorvoegsel(s): Roepnaam: Voornamen: Man / vrouw: Geboortedatum: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Extra telefoonnummer: Nationaliteit:

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring r Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Spelevaert) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier

Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: BSN: _ Roepnaam: Voornamen: Geslacht: jongen / meisje geboortedatum: geboorteplaats:

Nadere informatie

Aanmeldformulier OBS De Springplank

Aanmeldformulier OBS De Springplank Aanmeldformulier OBS De Springplank Leerling gegevens Achternaam kind Voornamen Huisnummer BSN-nummer Nationaliteit 1 nummer Nationaliteit 2 Geheimnummer (j/n) In Nederland sinds Geloof Geheim (j/n) Extra

Nadere informatie

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier INSCHRIJFFORMULIER Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier

Nadere informatie

Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht

Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit 1e 2e Geslacht jongen meisje Godsdienst Adres huisnummer Woonplaats

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door school) Gewicht van de leerling (in te vullen door school) Opleidingscategorie ouders: Leerlinggewicht: Als beide ouders categorie

Nadere informatie

Wat is AD(H)D. Wie stelt de diagnose

Wat is AD(H)D. Wie stelt de diagnose AD(H)D bij kinderen Deze folder gaat over AD(H)D bij kinderen. Dit staat voor Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder en komt bij ongeveer 4 5% van de kinderen voor. U leest in deze folder onder andere

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Achternaam Gegevens leerling Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar de leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Geslacht Jongen / Meisje * Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Voornamen:... Roepnaam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Gemeente:... Nationaliteit:... Burgerservicenummer :...

Voornamen:... Roepnaam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Gemeente:... Nationaliteit:... Burgerservicenummer :... AANMELDINGSFORMULIER 1. Gegevens leerling Achternaam:... Voornamen:... Roepnaam:... Geboortedatum:.-...-.. Jongen / meisje Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Gemeente:... Telefoonnummer:... Geheim nummer:

Nadere informatie

DEEL A. Nee. Ja/Nee. Nee. Afkomstig van school/plaats Uit groep Heeft uw kind de. Nee. Ja (zo ja, naam plaats Nee afgelopen zes maanden. gevolgd?

DEEL A. Nee. Ja/Nee. Nee. Afkomstig van school/plaats Uit groep Heeft uw kind de. Nee. Ja (zo ja, naam plaats Nee afgelopen zes maanden. gevolgd? 1 Aanmeldingsformulier nieuwe leerling* Obs De Zonnewijzer Het Gangwerk 58 1622 HC Hoorn Telefoonnummer: 0229-218330 www.obsdezonnewijzer.nl info.obsdezonnewijzer@talenthoorn.nl *bij definitieve inschrijving

Nadere informatie

Nee...... Nee... Nee

Nee...... Nee... Nee 1 *bij definitieve inschrijving krijgt u nader bericht van de school Aanmeldingsformulier nieuwe leerling* Obs Socrates Lage Hoek 71 1689 CP Zwaag Telefoonnummer: 0229-707721 www.obssocrates.nl info. obssocrates@talenthoorn.nl

Nadere informatie

Deel I Wat we weten over de stoornis ADHD

Deel I Wat we weten over de stoornis ADHD Inhoud Inleiding 12 Deel I Wat we weten over de stoornis ADHD Hoofdstuk 1 Kenmerken van ADHD 1.1 De basiskenmerken 16 1.2 Aandachts- en concentratiestoornissen 17 1.3 Impulsiviteit 17 1.4 Hyperactiviteit

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs

INSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs Broekhuizenstraat 10 3784 WT Terschuur 0342 461667 info@bsdezaaier.nl www.bsdezaaier.nl INSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs versie april 2016 GEGEVENS OVER DE LEERLING Achternaam: Voorvoegsels:

Nadere informatie

Huisnummer. Adres geheim /onbekend

Huisnummer. Adres geheim /onbekend Inschrijfformulier Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze

Nadere informatie

Medicijngebruik en ADHD

Medicijngebruik en ADHD Medicijngebruik en ADHD 1 Inleiding In deze folder vind je informatie over het gebruik van medicatie bij ADHD. ADHD is een afkorting van het Engelse Attention Deficit Hyperactivity Disorder. In Nederland

Nadere informatie

AANMELD-/INSCHRIJFFORMULIER*

AANMELD-/INSCHRIJFFORMULIER* AANMELD-/INSCHRIJFFORMULIER* Gegevens leerling Roepnaam: Voorna(a)m(en): Algemene toelichting Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van vermelde leerling op

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Kindcentrum Het Palet Katholieke basisschool Marsgeel 14 2718 BZ Zoetermeer Tel.: 079 361 00 82 www.palet.unicoz.nl info@palet.unicoz.nl Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Gegevens kind. Gegevens vorige (speciale) basisschool (indien van toepassing) Naam school: Adres: Postcode + Plaats: Groep:

INSCHRIJFFORMULIER. Gegevens kind. Gegevens vorige (speciale) basisschool (indien van toepassing) Naam school: Adres: Postcode + Plaats: Groep: Gegevens kind R.K. Jenaplanschool De Zonnewijzer Middenweg 30a/Postbus 1195 1703 RC/1700 BD Heerhugowaard www.bs-zonnewijzer.nl info@bs-zonnewijzer.nl 072-5721509 Directeur Dhr. K.J. Wolf INSCHRIJFFORMULIER

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door directeur van de school) De volgende gegevens moeten volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt zorgvuldig omgegaan.

Nadere informatie

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. Beste ouders/verzorgers, De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. In de meeste gevallen zal plaatsing op onze school geen probleem

Nadere informatie

Inschrijfformulier leerling basisonderwijs

Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Gegevens van het kind Achternaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Nationaliteit: jongen 1 meisje Geb. plaats: Geb. land: Geb. datum: Adres: Burgerservicenr. 2 : Eerste

Nadere informatie

(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep:

(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep: Openbare basisschool Jeroen Bosch Brabantweg 101, 6844 GA Arnhem Tel : 026-3813862 email: directie@obsjeroenbosch.nl website: www.obsjeroenbosch.nl @obsjeroenbosch Aanmeldingsformulier: (invullen door

Nadere informatie

A AN M E L D F O R M U LIER

A AN M E L D F O R M U LIER A AN M E L D F O R M U LIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister.

Nadere informatie

Openbare basisschool De Venen

Openbare basisschool De Venen AANMELDFORMULIER Openbare basisschool De Venen Achternaam en Voornaam/Voornamen : BurgerSchapsNummer: Roepnaam : Geslacht : Man/Vrouw Geboortedatum : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats :

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode

Nadere informatie

Gegevens leerling: Achternaam Voorna(a)m(en) voluit Roepnaam jongen / meisje *) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Gegevens leerling: Achternaam Voorna(a)m(en) voluit Roepnaam jongen / meisje *) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats O.B.S. Op Vlinder Jan Westerlaan 3 9561 GN Ter Apel T : 0599 583477 INSCHRIJFFORMULIER Algemene informatie E : directie.obsdevlinder@o2sv.nl Gegevens leerling: Roepnaam jongen / meisje *) Geboorteland

Nadere informatie

Centraal aanmeldformulier basisschool

Centraal aanmeldformulier basisschool Centraal aanmeldformulier basisschool De ouder(s) / verzorger(s) van vragen toelating tot basisschool.. Invuldatum Ontvangstdatum (In te vullen door school) Toelichting Met het invullen van dit centraal

Nadere informatie

Achternaam+ voorvoegsel(s):... Voornamen :... Roepnaam :...

Achternaam+ voorvoegsel(s):... Voornamen :... Roepnaam :... AANMELDINGSFORMULIER Basisschool Roncalli Boomsestraat 4, 6613 AH Balgoij 024-6413382 Gegevens kind: Achternaam+ voorvoegsel(s):... Voornamen :... Roepnaam :... Geslacht : meisje / jongen Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijfformulier Stichting Baasis

Inschrijfformulier Stichting Baasis Inschrijfformulier Stichting Baasis OBS Ter Borch Borchsingel 41 9766 PP Eelderwolde *Let op: De items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze kunnen wij uw kind niet inschrijven. Wij houden

Nadere informatie

Centraal aanmeldformulier basisschool

Centraal aanmeldformulier basisschool Centraal aanmeldformulier basisschool De ouder(s) / verzorger(s) van vragen toelating tot basisschool.. Invuldatum Ontvangstdatum (In te vullen door school) Toelichting Met het invullen van dit centraal

Nadere informatie

Bijgaand treft u het inschrijfformulier aan van De Kei. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving.

Bijgaand treft u het inschrijfformulier aan van De Kei. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving. Inschrijfformulier Informatie m.b.t. privacy Bijgaand treft u het inschrijfformulier aan van De Kei. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving. De meeste vragen op het formulier spreken voor zich.

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: (a.u.b. een kopie van paspoort/id-kaart toevoegen) Roepnaam: Voornamen (voluit): Geslacht:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek: AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel

Nadere informatie

aanmeldformulier Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Nationaliteit 1e 2 e (eventueel) Geslacht jongen meisje Godsdienst Telefoonnummer

aanmeldformulier Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Nationaliteit 1e 2 e (eventueel) Geslacht jongen meisje Godsdienst Telefoonnummer Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboortedatum Geboorteland Geboorteplaats In Nederland sinds Nationaliteit 1e 2 e (eventueel) Geslacht jongen meisje Godsdienst Adres huisnummer Postcode

Nadere informatie

Welke scholen heeft/ hebben uw kind(eren) hiervoor bezocht? (peuterspeelzaal / basisscholen)

Welke scholen heeft/ hebben uw kind(eren) hiervoor bezocht? (peuterspeelzaal / basisscholen) Aanmeldformulier voor de basisschool ZIJ-INSTROOM Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: OBS Nieuwebrug in Ommen Respecteert u de grondslag van deze school? Ja / nee Gegevens kind Achternaam

Nadere informatie

Inschrijfformulier leerling

Inschrijfformulier leerling Hammarskjöldstraat 230-A - 2131 VN Hoofddorp Inschrijfformulier leerling Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister.

Nadere informatie

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: info.brug@oo-h.nl. Inschrijfformulier

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: info.brug@oo-h.nl. Inschrijfformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen. * = Doorhalen wat niet van toepassing is. Gegevens ouders / verzorgers: Bij moeder: ook meisjesachternaam invullen. Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger

Nadere informatie

U wordt vriendelijk verzocht het formulier aan beide zijden in te vullen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

U wordt vriendelijk verzocht het formulier aan beide zijden in te vullen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Broek op Langedijk, Geachte ouders/verzorgers, Hierbij doen we u een formulier toekomen i.v.m. de opgave van een nieuwe leerling voor de J.D. van Arkelschool. Wilt u de toelichting op de achterzijde van

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN

Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN Inschrijfformulier Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN Adres Huisnummer Plaats Telefoon vast geheim ja nee Mobiel geheim

Nadere informatie

KINDGEGEVENS. Inschrijfformulier deel 1 ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN

KINDGEGEVENS. Inschrijfformulier deel 1 ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN Inschrijfformulier deel 1 KINDGEGEVENS ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN ADRES HUISNR.: POSTCODE: PLAATS TELEFOON EXTRA TELEFOONNUMMER GEHEIM GEHEIM

Nadere informatie

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL (VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger

Nadere informatie

Aanmeldformulier nieuwe leerling

Aanmeldformulier nieuwe leerling Aanmeldformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Geboorteplaats Voornamen (voluit) BSN Roepnaam Godsdienst Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het

Nadere informatie

Beste ouder/ verzorger,

Beste ouder/ verzorger, Beste ouder/ verzorger, Met dit inschrijfformulier kunt u uw kind aanmelden voor één van de scholen van de Stichting Katholiek Onderwijs Drimmelen. U kunt uw voorkeur voor één van de scholen kenbaar maken

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting

Nadere informatie

Inschrijfformulier deel 1

Inschrijfformulier deel 1 KINDGEGEVENS ACHTERNAAM Inschrijfformulier deel 1 ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN ADRES HUISNR.: POSTCODE: PLAATS TELEFOON EXTRA TELEFOONNUMMER GEZINDTE

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s)

Geachte ouder(s)/verzorger(s) Geachte ouder(s)/verzorger(s) Bijgaand treft u het aanmeldformulier aan. Wij vragen u dit formulier volledig in te vullen en terug te sturen naar/af te geven aan ons kindcentrum. U ontvangt een bevestiging

Nadere informatie

OBS de Haarschool, waar samen leren en creëren een beleving is!

OBS de Haarschool, waar samen leren en creëren een beleving is! AANMELDFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer * : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortegemeente: Nationaliteit: Huisarts:

Nadere informatie

Aantal kinderen in het gezin: Kruis de plaats van het kind in het gezin aan: kind 1 / kind 2 / kind 3 / kind 4 / kind 5 Opmerkingen gezinssituatie:

Aantal kinderen in het gezin: Kruis de plaats van het kind in het gezin aan: kind 1 / kind 2 / kind 3 / kind 4 / kind 5 Opmerkingen gezinssituatie: Scheijvenstraat 12 6011 RL Ell www.vkijker.nl AANMELDFORMULIER NIEUWE LEERLING Naam kind: Persoonsgegevens (a.u.b. duidelijk in blokletters invullen) Familienaam: BSN-nummer: Roepnaam: Voornamen (voluit):

Nadere informatie

Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Hierin vragen wij u om een aantal gegevens van uw zoon of dochter en van u als ouders.

Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Hierin vragen wij u om een aantal gegevens van uw zoon of dochter en van u als ouders. Parkrijklaan 121 D 1567 HD Assendelft 075-6216617/6573769 info@obsdemeander.org www.obsdemeander.org Inschrijfformulier Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Hierin vragen wij u om een aantal

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

TOELATING EN INSCHRIJVING

TOELATING EN INSCHRIJVING is een onderdeel van TOELATING EN INSCHRIJVING Naam Leerling:... Geboortedatum:... Datum aanmelding:... GEGEVENS NIEUWE LEERLING Geslacht Roepnaam Voornamen Voorletters Achternaam Adres Postcode, plaats

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Het Palet Katholieke basisschool Marsgeel 14 2718 BZ Zoetermeer Tel.: 079 361 00 82 www.palet.unicoz.nl info@palet.unicoz.nl Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Basisschool: RK basisschool De Schakel Telefoon: 073-5997179 t Bussche Kempe 2 Fax: 073-5997180 PC en plaats: 5324 AC Ammerzoden E-mail: info@deschakelammerzoden.nl

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam.

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam. Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer Mobiele nummer E-mail adres Gegevens kind

Nadere informatie

Aanmeldformulier nieuwe leerling

Aanmeldformulier nieuwe leerling Aanmeldformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Geboorteplaats Voornamen (voluit) BSN Roepnaam Godsdienst Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong)

INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong) INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING (Nieuwe leerling OBS De Walsprong) Gegevens van de leerling(e) Achternaam: Jongen / meisje * Voorna(a)m(en):. BSN:..... Roepnaam:.. (Kopie paspoort / i.d.kaart / geboortebewijs

Nadere informatie

Dexamfetamine-tabletten

Dexamfetamine-tabletten Samenstelling Deze tabletten bevatten: 5 mg dexamfetamine Toepassing Dexamfetamine wordt gebruikt bij: Narcolepsie. Dit is een aandoening met aanvallen van onbedwingbare slaap, waarbij de spieren ook vaak

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerling. Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O Zonnebloem O Jozef O Anna O De Wegwijzer O Antonius

Inschrijfformulier. Leerling. Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O Zonnebloem O Jozef O Anna O De Wegwijzer O Antonius Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O Zonnebloem O Jozef O Anna O De Wegwijzer O Antonius Leerling Sofinummer ( BSN ) Achternaam Voorvoegsel(s) Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam:

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam: AANMELDINGSFORMULIER Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387 info@vhschool.nl www.vhschool.nl leerling Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoon: Mobiel: Mailadres:

Nadere informatie

ADHD poli voor kinderen

ADHD poli voor kinderen ADHD poli voor kinderen Afdeling kindergeneeskunde Locatie Veldhoven Inleiding Omdat uw kind (mogelijk) ADHD heeft, is hij of zij doorverwezen naar de ADHD poli voor kinderen van Máxima Medisch Centrum

Nadere informatie

Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)?

Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)? De huisartspraktijk Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden,

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Huisarts Telefoon huisarts.. Heeft uw kind de inentingen DKTP en BMR gehad? Ja / nee *

Huisarts Telefoon huisarts.. Heeft uw kind de inentingen DKTP en BMR gehad? Ja / nee * Inschrijfformulier * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens kind Voor- en achternaam Roepnaam BSN-nummer.. Geboortedatum.. Geslacht jongen / meisje * Geboorteland Nederland / anders *, namelijk

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek. PREM Farmacie 2018 versie 2.0 Deze vragenlijst

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Geboorteplaats Sofinummer/BSN Godsdienst Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Basisschool: RK basisschool De Schakel Telefoon: 073-5997179 t Bussche Kempke 2 Fax: 073-5997180 PC en plaats: 5324 AC Ammerzoden E-mail: info@deschakelammerzoden.nl

Nadere informatie

Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder) Nee...... Nee... Nee. Nee

Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder) Nee...... Nee... Nee. Nee 1 Inschrijfformulier nieuwe leerling Obs De Bussel James Grievelaan 23-a 1695 HZ Blokker Telefoonnummer: 0229-233532 www.obsdebussel.nl info@obsdebussel.nl 1. Gegevens leerling DEEL A Achternaam + voorvoegsels

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Gegevens leerling: Familienaam : Voornamen : Roepnaam : Adres : Adres geheim : ja nee. Geslacht : man vrouw.

Inschrijfformulier. Gegevens leerling: Familienaam : Voornamen : Roepnaam : Adres : Adres geheim : ja nee. Geslacht : man vrouw. Inschrijfformulier Hoofdweg 50A 4411 AR Rilland Telefoon: 0113 556066 E-mailadres: obsreigersberg@stichtingsom.com Gegevens leerling: Familienaam : Voornamen : Roepnaam : Adres : Adres geheim : ja nee

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: Roepnaam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Adresgegevens

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is Achternaam Voorletters Telefoonnummer

Nadere informatie

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op basisschool de Komeet door ouders/verzorgers

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op basisschool de Komeet door ouders/verzorgers Basisschool de Komeet Broeksingel 88 6581 HB Malden 024 357 31 82 E-mail: directie@dekomeetmalden.nl Website: www.dekomeetmalden.nl Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op basisschool

Nadere informatie

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen)

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen) Inschrijfformulier W IJ VINDEN HET FIJN DAT U UW KIND WILT INSCHRIJVEN ALS LEERLING VAN ONZE SCHOOL. M OCHTEN ER NAAR AANLEIDING VAN DIT FORMULIER VRAGEN ZIJN, AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. Gegevens

Nadere informatie

FORMULIER AANMELDING NIEUWE LEERLING

FORMULIER AANMELDING NIEUWE LEERLING FORMULIER AANMELDING NIEUWE LEERLING Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht 0 meisje 0 jongen Geboortedatum Geboorteplaats/land Nationaliteit Geloof BSN/Sofinummer Kopie legitimatie kind 0 ja 0 nee Adres

Nadere informatie

Diagnose Behandeling

Diagnose Behandeling ADHD AD(H)D staat voor Attention Deficit (Hyperkinetic) Disorder. Het is een ontwikkelingsstoornis in de hersenen, veroorzaakt door een tekort aan dopamine. AD(H)D manifesteert zich in aandachtstekort/concentratiestoornissen,

Nadere informatie

Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Andere naam hanteren. Zo ja, welke. Geboortedatum.

Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Andere naam hanteren. Zo ja, welke. Geboortedatum. Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Zo ja, welke Geslacht M / V Sofinummer* Onderwijsnummer Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens: Inschrijfformulier In te vullen door de school Datum aanmelding: Eerste schooldag: Oude school / BRIN-nummer Paraaf administratie: Komt in groep: Gewicht: Leerlinggegevens: Roepnaam: Achternaam: Voornamen:

Nadere informatie

Centraal aanmeldformulier basisschool

Centraal aanmeldformulier basisschool Centraal aanmeldformulier basisschool De ouder(s) / verzorger(s) van vragen toelating tot basisschool De Klinkert. Invuldatum Ontvangstdatum In te vullen door school Toelichting Met het invullen van dit

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0 Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling A Aartseveen 72, 3755 VE Eemnes T +31 35 5386854 E Info@merlijneemnes.nl W www.merlineemnes.nl Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Algemene gegevens van de leerling Achternaam Eerste voornaam Roepnaam

Nadere informatie

Inschrijfformulier leerling

Inschrijfformulier leerling Inschrijfformulier leerling Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen

Nadere informatie