Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëte ek Afstudeernummer januari Janneke Kaim-Roossien Desiree Schaefers

Transcriptie

1 De invloed van cogni eve gedragstherapie op het eetgedrag van mensen met overgewicht als aanvullende behandeling in de dië s sche prak jk: een Randomized Controlled Trial. Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëte ek Afstudeernummer januari 2012 Janneke Kaim-Roossien Desiree Schaefers

2 De invloed van cognitieve gedragstherapie op het eetgedrag van mensen met overgewicht als aanvullende behandeling in de diëtistische praktijk: een Randomized Controlled Trial. Auteurs: Janneke Kaim Roossien Bloemhof LB Bussum Afstudeerproject: Desiree Schaefers Weegbree NH Zwaag Opdrachtgever: Docentbegeleider: Ontwerp voorblad: Kenniskring van het Lectoraat Gewichtsmanagement van de opleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam Mevrouw Dr. J.W. Zijlstra Janneke Kaim Roossien Copyright 2012, Kaim Roossien J H. en Schaefers D. Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. 1

3 Voorwoord Het onderzoek dat in deze scriptie beschreven wordt, richt zich op de vraag of diëtisten zelf in staat zijn psychologische begeleiding door middel van cognitieve gedragstherapie oefeningen toe te passen als aanvullende behandeling bij personen die af willen vallen. Daarom wordt er in dit onderzoek het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen vergeleken met een controlegroep, die het energiebeperkte dieet volgt met leefstijloefeningen (reguliere diëtistische behandeling). Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van de Kenniskring van het lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam, onder begeleiding van mevrouw Dr. J.W. Zijlstra. Wij hebben met veel plezier aan deze scriptie gewerkt en hebben geleerd een onderzoek op te zetten en uit te voeren. Daarnaast hebben wij ons verder kunnen ontwikkelen als zelfstandig werkende diëtisten, met bijbehorende taken als werving en selectie van cliënten, het geven van voedings en leefstijladviezen, het begeleiden van cliënten bij het afvallen en het ontwikkelen van gespreksvaardigheden met aandacht voor het psychologische aspect. Graag bedanken wij onze docentbegeleider Hanna Zijlstra voor haar positieve feedback, wijze raad en betrokkenheid bij het project. Dankzij haar hebben wij 20 weken lang met volle overgave en toewijding kunnen werken aan dit project. Ook heeft zij ons weten te enthousiasmeren om te werken met cliënten. Onze dank hiervoor is groot. Wij bedanken mevrouw S.E. van der Plas en mevrouw T. Haarsma voor de goede planning rondom het gebruik van het voedingslab. Wij vonden het erg leuk om acht weken lang onze participanten te begeleiden. Zonder deze enthousiaste en gemotiveerde participanten hadden wij dit onderzoek niet uit kunnen voeren. Wij willen hen via deze weg bedanken voor hun inzet, tijd en energie! Wij wensen u veel leesplezier. Janneke Kaim Roossien en Desiree Schaefers 2

4 Samenvatting Achtergrond: de helft van de Nederlanders heeft overgewicht. Naar verwachting zal het aantal personen in Nederland met overgewicht in de toekomst blijven stijgen. Dit vraagt om effectieve behandelmethoden. De reguliere dieetbehandeling bestaat uit een energiebeperkt dieet, waarbij men als doel heeft gesteld 0,5 1,0 kg per week aan gewichtsverlies te bereiken. Op lange termijn blijkt echter dat wanneer de behandeling stopt, het gewichtsverlies bij personen meestal niet blijvend is. Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan invloed hebben op de drie aan overgewicht gerelateerde type eters, namelijk emotioneel, extern en lijngericht eten, die door psychologische factoren veroorzaakt worden. Wanneer cognitieve gedragstherapie, gegeven door een psycholoog, aan de reguliere behandeling van overgewicht wordt toegevoegd, blijkt dat het effect van de behandeling blijvend is na staking van de behandeling. In de literatuur is nog weinig bekend over of een diëtist zelfstandig CGT kan toepassen als aanvullende behandeling bij overgewicht. Deze studie heeft als doel te onderzoeken of de diëtist het type eter van cliënten met overgewicht effectiever kan verbeteren door een energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen of met een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen. Methoden: twee groepen participanten met overgewicht hebben gedurende acht weken een energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen (n=14) of een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen (n=18) gevolgd, waarbij de tweede groep diende als controlegroep. Eenmaal per twee weken kregen de participanten een individueel consult door een diëtist i.o. De participanten zijn door middel van randomisatie ingedeeld in een van beide groepen. Met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag is het type eter gemeten, uitgesplitst naar emotioneel, extern en lijngericht eten. De kwaliteit van leven is gemeten met de RAND 36 en de lichaamssamenstelling (gewicht, vetpercentage, vetmassa en vetvrije massa) is met de BODPOD gemeten. Om de verschillen tussen beide groepen te berekenen is de onafhankelijke t toets gebruikt en de verschillen binnen de groepen zijn berekend met de gepaarde t toets. Resultaten: tussen beide groepen zijn geen significante verschillen gevonden op type eter, kwaliteit van leven of lichaamssamenstelling. Binnen zowel de CGT groep als de leefstijlgroep zijn na acht weken wel significante verschillen gemeten. In de CGT groep is het extern eten (p=0,001) significant afgenomen en het emotioneel eten bijna significant afgenomen (p=0,058). Het lijngericht eten (p<0,001) is significant toegenomen. De kwaliteit van leven is niet significant veranderd. De BMI (p<0,001), gewicht (p<0,001) en vetmassa zijn significant (p=0,008) gedaald. Het vetpercentage en de vetvrije massa zijn in deze groep niet significant afgenomen. In de leefstijlgroep zijn het emotioneel eten (p=0,004) en extern eten (p=0,001) gedaald en is het lijngericht eten significant toegenomen (p<0,001). Ook is er geen significante verandering opgetreden in de kwaliteit van leven. De BMI (p<0,001), gewicht (p<0,001), vetpercentage (p=0,015) en vetmassa (p<0,001) zijn tevens significant gedaald. Conclusie: tussen beide groepen zijn geen significante verschillen gevonden. Op korte termijn zijn beide vormen van dieetbehandeling effectief. In beide groepen is het type eter en de lichaamssamenstelling veranderd. Het extern eten is significant afgenomen in beide groepen, het emotioneel eten is bijna significant afgenomen in de CGT groep en significant afgenomen in de leefstijlgroep, terwijl het lijngericht eten significant is toegenomen in beide groepen. Om een aanbeveling te kunnen geven over het gebruik van CGT als betere dieetbehandeling bij overgewicht, is er onderzoek nodig over een langere periode en met een grotere onderzoekspopulatie. Sleutelwoorden: cognitieve gedragstherapie, eetgedrag, type eter, afvallen, overgewicht, obesitas, kwaliteit van leven 3

5 Inhoudsopgave 1. Inleiding Doelstelling Probleemstelling Hoofdvraag Nevenvragen Hypothese Achtergrondinformatie Overgewicht in Nederland Gezondheidswinst bij reductie van gewicht Reguliere behandeling van overgewicht en energiebeperkt dieet Cognitieve gedragstherapie Type eter Kwaliteit van leven Lichaamssamenstelling Materialen en methoden Onderzoeksopzet en procedure Werving In en exclusiecriteria Participanten Uitval participanten Cognitieve gedragstherapie oefeningen en leefstijloefeningen De begeleiding Metingen Statistische analyse Resultaten Week 0 en week 8: verandering binnen dieetgroepen Week 8: vergelijking tussen dieetgroepen Evaluatiebeoordelingen participanten Gezondheidswinst Discussie Type eter Cognitieve gedragstherapie Kwaliteit van leven Sterke en zwakke punten van het onderzoek

6 6 Conclusie Aanbeveling Referenties Bijlagen Bijlage I voorbeelden van cognitieve gedragstherapie oefeningen Bijlage II voorbeelden van leefstijloefeningen Bijlage III de variatielijst Bijlage IV voorbeelden van motivati tjes Bijlage V het evaluatieformulier

7 Begrippenlijst BMI: maat voor gewicht in relatie tot lengte. De BMI is een richtlijn om ondergewicht (BMI<18 kg/m 2 ), normaal gewicht (BMI kg/m 2 ), overgewicht (BMI >25 kg/m 2 ) en obesitas (BMI >30 kg/m 2 ) te kunnen vast stellen en wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. De BMI geeft het risico op welvaartsziekten (zoals diabetes mellitus type II, hypercholesterolemie, hart en vaatziekten en hypertensie) aan. Hoe hoger de BMI, hoe hoger het risico hierop. BODPOD: apparaat waarmee via Air Displacement plethysmografie het lichaamsvolume wordt gemeten, waardoor de vetmassa en vetvrije massa berekend kan worden. Emotioneel eten: eetgedrag veroorzaakt door emoties zoals eenzaamheid, depressie, verdriet enz. Dit eetgedrag kan leiden tot het eten van extra voedsel. Energiebeperkt dieet: in dit onderzoek bevat het energiebeperkte dieet voor vrouwen 1400kcal/dag en voor mannen 1900kcal/dag. Extern eten: eetgedrag dat veroorzaakt wordt door prikkels van buitenaf, zoals het ruiken van voedsel of anderen zien eten. Deze kunnen fysiologische responsen uitlokken en kan een sterke eetdrang veroorzaken. Kwaliteit van leven: het fysiek en mentaal welbevinden van een persoon. Lijngericht eten: eetgedrag dat in het teken staat van extreem lijnen. Lijngerichte eters proberen door het consumeren van laag calorische producten, het overslaan van maaltijden en het zichzelf ontzeggen van bepaalde voedingsmiddelen, de energie inname te beperken. NVE: Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag. Een vragenlijst die gebruikt wordt om het type eter vast te stellen (emotionele eter, lijngerichte eter en externe eter). Rand 36: vragenlijst waarmee in 36 vragen de kwaliteit van leven wordt bepaald. RCT: Randomized Controlled Trial. Een vergelijkende onderzoeksopzet waarbij participanten willekeurig over twee of meerdere onderzoeksgroepen worden verdeeld en waarbij sprake is van een of meerdere behandelgroepen en een controlegroep. Significant: als de kans, dat een verschil door toeval ontstaan is, kleiner is dan 5% (p<0,05), dan noemt men het verschil significant. Vetmassa: hoeveelheid vet in het lichaam, uitgedrukt in kilogrammen. Vetpercentage: hoeveelheid vet in het lichaam, uitgedrukt in procenten. Vetvrije massa: alles waaruit het lichaam bestaat exclusief vet: spiermassa, vocht, botmassa, organen, huid. 6

8 Leeswijzer In hoofdstuk 1, de inleiding, wordt het onderzoek ingeleid. De probleemstelling met bijbehorende deelvragen worden beschreven net als de hypothese. In hoofdstuk 2, de achtergrondinformatie, wordt de reeds bekende informatie over cognitieve gedragstherapie in combinatie met een energiebeperkt dieet en de reguliere behandeling uiteengezet. Er is aandacht voor overgewicht in Nederland, gewichtsverlies, verlies van vetmassa, reguliere dieetbehandeling bij overgewicht, cognitieve gedragstherapie, type eter, kwaliteit van leven en gezondheidswinst. Daarnaast worden de onvoldoende bekende of onderbouwde onderwerpen uit de literatuur beschreven. In hoofdstuk 3, de materialen en methoden, wordt de onderzoeksopzet met daarbij behorende onderzoeksmethoden beschreven. In hoofdstuk 4, de resultaten, worden de bevindingen uit het onderzoek uiteengezet. Vervolgens wordt er in hoofdstuk 5, de discussie, het onderzoek kritisch bekeken. Het onderzoek wordt beoordeeld op haar sterke en zwakke punten. Ook zullen de resultaten worden vergeleken met reeds bekende informatie uit de literatuur. Hoofdstuk 6, de conclusie, geeft antwoord op de probleemstelling en deelvragen. De hypothese wordt hierin al dan niet bevestigd. Tot slot geeft hoofdstuk 7, de aanbevelingen, advies aan het werkveld over cognitieve gedragstherapie toegepast bij mensen met overgewicht, op basis van het onderzoek en de reeds bestaande literatuur. Hoofdstuk 8 geeft de referenties van het onderzoek weer. Hoofdstuk 9 bevat de bijlagen. 7

9 1. Inleiding In Nederland neemt het aantal personen met een te hoog BMI (BMI >25 kg/m 2 ) steeds verder toe. Tussen is het aantal Nederlanders met een BMI >25 kg/m 2 van 32,9% naar 45,9% gestegen. In dezelfde periode is het aantal Nederlanders met ernstig overgewicht (BMI >30 kg/m 2 ) gestegen van 4,5% naar 11,1%. 1 Wanneer de trend van zwaarlijvigheid doorzet, zal naar verwachting in % van de Nederlanders ouder dan 20 jaar een BMI >25 kg/m 2 hebben en 18% een BMI > 30kg/m 2. 2 De trend op het gebied van zwaarlijvigheid vraagt om een effectieve aanpak om blijvend gewichtsverlies te realiseren. De reguliere diëtistische behandeling bij overgewicht bestaat uit een energiebeperkt dieet, dat is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. 3 Uit onderzoek van de Gezondheidsraad komt naar voren dat wanneer de behandeling gericht op gewichtsverlies stopt bij personen met overgewicht of obesitas, het gewichtsverlies bij deze personen meestal niet blijvend is. 4 Bij dieetinterventies is de behandeling succesvol als het gewichtsverlies 5 10% lager is dan het uitgangsgewicht en/of de middelomtrek 10% lager is dan bij aanvang van het dieet. Het primaire doel van een dieetinterventie is tweeledig. Ten eerste is er het beoogde gewichtsverlies. In de tweede plaats moet de interventie leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten en de daarbij horende leefgewoonten, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Hieronder wordt een optimale mate van lichaamsbeweging en gedragsverandering verstaan. 5 Wanneer cognitieve gedragstherapie, gegeven door een psycholoog, aan de reguliere behandeling van overgewicht wordt toegevoegd, blijkt dat het effect van de behandeling blijvend is na staking van deze behandeling Doelstelling Overgewicht is een maatschappelijk probleem waar steeds meer belangstelling voor komt. Diëtisten ontwikkelen methoden om mensen effectiever af te laten vallen met ook op lange termijn gewichtsbehoud. In het verleden zijn er onderzoeken uitgevoerd waarbij personen met een BMI >25 kg/m 2 werden begeleid door een diëtist en door een psycholoog. Het onderzoek dat in deze scriptie beschreven wordt, richt zich op de vraag of diëtisten zelf in staat zijn psychologische begeleiding door middel van cognitieve gedragstherapie oefeningen toe te passen bij personen die af willen vallen. Daarom wordt er in dit onderzoek het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen vergeleken met het energiebeperkte dieet met algemene leefstijloefeningen. De twee behandelingen worden met elkaar vergeleken op het gebied van type eter. Er wordt bij type eter gekeken naar de met overgewicht gerelateerde eetgedragingen emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten en of deze gedurende de begeleiding verminderen. 1.2 Probleemstelling Kan de diëtist het type eter van cliënten met overgewicht effectiever verbeteren door een energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen of een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen? 1.3 Hoofdvraag Is er na acht weken begeleiding een verschil in type eter tussen beiden vormen van behandelen? 8

10 1.4 Nevenvragen 1. Is er na acht weken begeleiding een verschil in kwaliteit van leven tussen beide vormen van behandeling? 2. Is er na acht weken begeleiding een verschil in lichaamssamenstelling tussen beide vormen van behandeling? 1.5 Hypothese De verwachting is dat er na acht weken minder emotioneel, extern en lijngericht eetgedrag plaatsvindt bij de participanten uit de cognitieve gedragstherapie groep, in vergelijking met de participanten uit de leefstijlgroep. 9

11 2 Achtergrondinformatie 2.1 Overgewicht in Nederland In 2005 had 45,9% van de volwassen Nederlandse bevolking overgewicht (BMI >25 kg/m 2 ), 11,1% van hen leed op dat moment aan obesitas (BMI >30 kg/m 2 ). In 1981 was dat nog 32,9% en 4,5%. 1 9 Momenteel heeft 13% van de kinderen tussen de 5 en de 16 jaar overgewicht, waarvan 7% lijdt aan kinderobesitas (voor kinderen is de maatstaf voor overgewicht anders gedefinieerd dan voor volwassenen). In de afgelopen 25 jaar is de prevalentie van kinderen met overgewicht verdubbeld. Voor zowel kinderen als voor volwassenen wordt er verwacht dat het aantal personen met overgewicht en obesitas alleen nog maar verder zal gaan stijgen. Genetische aanleg wordt vaak in verband gebracht met het ontwikkelen van overgewicht, 12 voeding van de moeder tijdens zwangerschap en de voeding in eerste levensjaar van het kind spelen een bewezen rol bij de ontwikkeling van overgewicht. 13 In Nederland leven de mensen in een obesogene omgeving. Men doet veelal zittend werk en er is voldoende voedsel om hen heen. Uit de voedselconsumptiepeiling is geleken dat er minder groenten en fruit gegeten worden ten opzichte van de voedselconsumptiepeiling van 2004 en dat er een stijging is van de inname van voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid, wat zowel voor volwassenen als kinderen geldt. 2.2 Gezondheidswinst bij reductie van gewicht Personen met overgewicht en obesitas hebben een grotere kans op het ontwikkelen van hart en vaatziekten, insulineresistentie (diabetes type II), hypertensie, hypercholesterolemie, 22 verschillende vormen van kanker, artrose en jicht. Ook kan de kwaliteit van leven verminderd zijn door overgewicht. 23 Wanneer er sprake is van 5 10% gewichtsverlies, neemt de kans op eerder genoemde gezondheidsrisico s significant af. Beweging helpt mensen bij het afvallen en zou ervoor kunnen zorgen dat men op lange termijn het gewicht kan behouden. 25 Personen die alleen een beweeginterventie volgen van 300 minuten fysieke inspanning per week, vallen <3% van hun oorspronkelijke gewicht af. 26 Om 10% gewichtsverlies te realiseren zou men 275 minuten per week fysiek actief moeten zijn en daarnaast een energiebeperkt dieet moeten volgen Reguliere behandeling van overgewicht en energiebeperkt dieet De belangrijkste parameter voor het lichaamsgewicht is het evenwicht tussen de energie inname (voedselinname) en het energieverbruik. In de richtlijnen van de EASO (The European Association for the Study of Obesity) en het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) wordt een energiereductie van 600 kcal ten opzichte van de energiebehoefte voorgesteld Dit is het gangbare energiebeperkte dieet in Nederland en ook het meest effectieve dieet om gewichtsverlies te bereiken. 5 Het dieet resulteert in een gewichtsreductie van 0,5 tot 1 kg per week. De gemiddelde behoefte voor mannen is 2500 kcal/dag en voor vrouwen 2000 kcal/dag. Het energiebeperkt dieet komt dan uit op 1400 kcal voor vrouwen en 1900 kcal voor mannen per dag. Het bestaat voor maximaal 30 en% uit vet en minimaal 40 en% koolhydraten. 28 Dit betekent in de praktijk voldoende groenten, fruit en volkoren graanproducten eten. Daarnaast gaat de voorkeur naar magere melk en melkproducten, en magere vleeswaren of vervangproducten om voldoende hoogwaardige eiwitten binnen te krijgen. 10

12 2.4 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) gaat vooral uit van de invloed van het denken op het gevoelsleven en het doen. De nadruk ligt op het wijzigen van de manier van denken die mensen met een emotioneel probleem hanteren. Als men te negatief over allerlei zaken oordeelt, kan men een andere manier van denken aanleren. Oorspronkelijk is cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor depressiviteit, maar tegenwoordig wordt cognitieve gedragstherapie ook effectief toegepast bij andere psychische aandoeningen zoals: verslavingen, eetstoornissen, fobieën, angststoornissen en paniekstoornissen. Bij allerlei klachten wordt CGT intussen als behandeling van eerste keuze beschouwd. 29 De basis van CGT wordt gevormd door het cognitieve model van Beck. 30 In dit model wordt beschreven hoe gedachten over een situatie tot gevoelens en gedrag leiden. Dit wordt schematisch weergegeven in een zogenaamd ABC schema, ook wel G schema genoemd: A. Gebeurtenis: hiermee wordt de objectieve gebeurtenis bedoeld, beschreven alsof je door een camera kijkt. B. Gedachten: hiermee worden de specifieke gedachten bedoeld die je hebt bij de bij A genoemde gebeurtenis. C. Gevoel/Gedrag: welk gevoel of gedrag is het gevolg van deze gedachten? 29 Al sinds het begin van de jaren zestig wordt CGT bij de behandeling van obesitas toegepast. De behandeling richt zich vooral op het versterken van de zelfcontrole. De patiënt moet nieuwe manieren leren om met onaangename gevoelens om te gaan in plaats van te gaan eten. Vanwege irreële verwachtingen stellen veel obese patiënten zich irreële doelen en eisen. Zij hebben hierdoor moeite om een voorgeschreven dieet vol te houden en krijgen daardoor een gevoel van mislukking, wat weer aanleiding geeft voor eetgedrag. Bij de behandeling van overgewicht en obesitas kunnen drie belangrijke terreinen met disfunctionele gedachten worden onderscheiden: 1. Denkfouten omtrent het effect van eten. 2. Denkfouten betreffende lichaamsbeleving en zelfwaardering. 3. Denkfouten over het effect van lijnen. Enkele voorbeelden van deze denkfouten staan in tabel 1 vermeld. Tabel 1. Voorbeelden van veelvoorkomende disfunctionele gedachten Denkfouten omtrent het effect van eten. Denkfouten betreffende lichaamsbeleving en zelfwaardering. Denkfouten over het effect van lijnen. Als ik teveel eet, kom ik direct kilo s aan. Als ik deze koek eet, ben ik een slappeling. Als ik het ontbijt of deze maaltijd oversla, is dat mooi meegenomen. Als ik dit stuk taart aanneem, is mijn voornemen om te vermageren om zeep. Ik zie er in zwemkleding vreselijk uit. Ik word niet serieus genomen omdat ik dik ben. Alleen dunne mensen hebben succes. Mijn partner zal mij vanwege mijn uiterlijk verlaten. Ik eet maar een klein beetje, ik heb vandaag nog niets gehad, morgen ga ik weer verder met lijnen. Ik heb gewoon recht om te snoepen. Snoepen zorgt ervoor dat ik mij goed voel. 11

13 Een effectieve behandeling van mensen met overgewicht bestaat uit meer lichaamsbeweging, het volgen van een energiebeperkt dieet én het type eter daadwerkelijk veranderen. 5 Hierbij kan cognitiefgedragstherapeutische behandeling een belangrijke rol spelen, gericht op uitlokkende prikkels, zelfcontrole, dieetregels, gedragsregels en eventueel onderliggende problematiek. 31 De combinatie van begeleiding door een diëtist bij het eten en het krijgen van cognitieve gedragstherapie door een gedragstherapeut, leidde tot betere resultaten op lange termijn In de literatuur staan geen onderzoeken beschreven, waarbij de diëtist zelf zowel het dieet als de cognitieve gedragstherapie geeft. 2.5 Type eter Psychologische factoren zijn van invloed op de cognitieve, emotionele en leeraspecten van het eetgedrag en spelen een grote rol bij obesitas. Zij zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van overgewicht en houden dit in stand. Vanuit verschillende psychologische invalshoeken kan het obese eetgedrag worden onderverdeeld in drie subtypes: emotioneel eten, lijngericht eten en extern eten. Emotioneel eten Mensen van dit type eter hebben problemen met het herkennen van hongergevoelens en verzadiging en daarom kunnen zij onvoldoende honger en andere onaangename gevoelens van elkaar onderscheiden. Emoties als eenzaamheid, verveling en somberheid verhogen de kans op ongewenst eetgedrag. Het prettige gevoel dat vetrijk en zoet eten geeft, vermindert de negatieve emoties maar even. Daarna treden schuldgevoelens en een gevoel van falen op. Lijngericht eten Dit type eter kan worden verklaard door het westerse slankheidideaal. Met name vrouwen hebben hier last van, alhoewel mannen de laatste jaren ook aan dit ideaal willen voldoen. Dit type eter probeert het lichaamsgewicht te reduceren door de energieopname te beperken. Dit doen zij door het overslaan van maaltijden, nadat zij werkelijk of voor hun gevoel teveel hebben gegeten of geschransd. Ook hebben zij disfunctionele ideeën over de effecten van voedsel. Deze ideeën zijn zo streng, dat ze maar voor korte tijd kunnen worden nageleefd. Extern eten Externe eters laten zich beïnvloeden door het zien of ruiken van eten of door situaties die zij hiermee associëren. Door prikkels worden fysiologische responsen ontlokt, waarna bepaalde psychologische schema s geactiveerd worden, die aanzetten tot een sterke eetdrang. 31 Het behandeladvies naar aanleiding van de type eters is als volgt: voor de emotionele en externe eters wordt cognitieve gedragstherapie geadviseerd om respectievelijk beter met emoties om te leren gaan en een betere impulscontrole aan te leren. Bij het lijngerichte eten staat juist het verkrijgen van meer inzicht in gezonde voeding centraal Kwaliteit van leven Onder kwaliteit van leven wordt het mentaal en fysiek welbevinden verstaan, zoals de personen dat zelf ervaren. Mensen met dezelfde gezondheid hoeven niet hetzelfde oordeel te geven over de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven wordt door een wisselwerking van een aantal determinanten bepaald, namelijk: persoonsgebonden stressfactoren en leefwijze, maatschappelijke omgevingsfactoren, persoonsgebonden kenmerken, kenmerken van de sociale relaties en omgang met stress

14 In 2010 ervoer 82,5% van de Nederlandse mannen hun gezondheid als goed tot zeer goed, 19,7% ervoer zijn gezondheid als minder dan goed. Bij de vrouwen ervoer 78,1% haar gezondheid als goed tot zeer goed en 21,9% als minder dan goed. Hoger opgeleiden scoorden hoger dan lager opgeleiden. Hoger opgeleiden (89,7% van de WO ers en 86% van de HBO ers) ervoeren hun gezondheid als goed tot zeer goed en lager opgeleiden (70% van de VMBO) ervoeren hun gezondheid als goed tot zeer goed. Mensen met overgewicht en obesitas ervoeren hun kwaliteit van leven als minder goed. 39 Uit Ronette et al. blijkt dat mensen met overgewicht die gedurende een jaar een afslankprogramma volgen en ook daadwerkelijk afvallen, significant (p =0,002) beter scoorden op vijf onderdelen en de totale score van de Health Related Quality of Life (HRQoL) vragenlijst, ten opzichte van tijdens de start van het programma Lichaamssamenstelling Bij een energiebeperkt dieet waarbij vrouwen 1400kcal en mannen 1900kcal per dag nuttigen, wordt er verwacht dat men 0,5 tot 1,0 kg per week afvalt. 5 Over een periode van acht weken zou dit resulteren in 4 tot 8 kg gewichtsverlies. Wanneer men een energiebeperkt dieet volgt en daarnaast intensieve inspanningen verricht, verliest men niet significant meer vetmassa ten opzichte van mensen met een energiebeperkt dieet zonder intensieve inspanningen. In Larson Meyer et al wordt een onderzoek beschreven waar de behandelgroep een combinatie van een energiebeperkt dieet met aërobe inspanning volgde en waarbij de totale vetmassa en het viscerale vet significant (p <0,05) is gedaald met 25% ten opzichte van de controlegroep, waarin de mensen alleen een energiebeperkt dieet volgden. 41 Aërobe inspanning kan ook significant de bloeddruk (p <0,05) en low density lipoprotein (LDL) (p <0,02) laten dalen en laat de insulinegevoeligheid significant toenemen (p <0,02)

15 3 Materialen en methoden 3.1 Onderzoeksopzet en procedure Om antwoord te kunnen geven op de probleemstelling, is er een Randomized Controlled Trial opgezet (RCT). Een RCT is een type wetenschappelijk onderzoek waarbij getracht wordt de vraag te beantwoorden of een bepaalde behandeling (interventie) werkzaam of zinvol is. Hiervoor wordt een bepaalde methode gebruikt: de te testen behandeling wordt uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken met een controlegroep. Een controlegroep is een vergelijkbare groep proefpersonen met hetzelfde probleem, maar die met een placebo of met een ander middel wordt behandeld. De indeling van de participanten over de testgroep en controlegroep, wordt door het lot bepaald (randomisatie). 42 In dit onderzoek kreeg de testgroep een energiebeperkt dieet met daarbij cognitieve gedragstherapieoefeningen en de controlegroep kreeg een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen (reguliere behandeling bij overgewicht door de diëtist). De energiebeperkte diëten waren in beide groepen gelijk. De participanten zijn individueel begeleid. De begeleiding duurde acht weken, waarbij de diëtisten in opleiding (i.o.) de participanten eenmaal per twee weken zagen. Wanneer participanten om welke reden dan ook tijdens de begeleiding onvoldoende inzet tonen door de oefeningen niet of onvoldoende te maken, zullen deze participanten niet meegenomen worden in de resultaten, omdat het effect van de behandelmethoden gemeten gaat geworden en de behandeling dan volledig moet zijn uitgevoerd. Dit is de reden waarom het principe van intention to treat niet is gehanteerd. 3.2 Werving De participanten zijn geworven door middel van posters in de bibliotheek en in de kantine van het werk van een van beide diëtisten i.o., een oproep op social media (Hyves, Twitter en Facebook), forums op afvalsites zoals en benadering van kennissen via e mail of mondeling en een artikel op de website van de huis aan huis kranten in Amsterdam en t Gooi ( Om geïnteresseerden nader te informeren, werd er in de oproepen een e mail adres vermeld waar zij naartoe konden mailen voor het ontvangen van meer informatie en het stellen van vragen. 3.3 In en exclusiecriteria Personen met een BMI >23 kg/m 2 en <45 kg/m 2 (participanten moesten zonder gevaar van ondergewicht 4 kg af kunnen vallen) en/of een buikomvang van >80 cm (vrouwen) en >94 cm (mannen) werden geïncludeerd, mits zij geen psychofarmaca gebruikten, schildklierafwijkingen of een pacemaker hadden. Personen die leden aan nierziekten of insulineafhankelijk waren, werden ook geëxcludeerd. De redenen van de exclusie zijn dat schildklierafwijkingen en psychofarmaca invloed kunnen hebben op gewichtsverlies, waardoor er vertekeningen in de data zouden kunnen ontstaan. Bij nierziekten en insulineafhankelijkheid dient een aandoeningspecifiek dieet geadviseerd te worden, wat ook een vertekening van de data zou kunnen geven. 3.4 Participanten In tabel 2 is weergegeven wat de samenstelling was van beide groepen op demografisch niveau. 14

16 Tabel 2. Demografische gegevens van beide groepen participanten Energiebeperkt dieet met CGT oefeningen N= 14 Energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen N= 18 Uit tabel 2 blijkt dat beide groepen gelijk zijn op het gebied van geslacht, leeftijd, leefsituatie en opleidingsniveau (alle p> 0,05). In de CGT groep zaten oorspronkelijk nog drie deelnemers, maar die zijn niet meegenomen in het onderzoek omdat ze vanwege psychische klachten en alcoholverslaving niet in staat waren om de opdrachten in voldoende mate te doen. p waarde Geslacht 0,96 Mannen 3 4 Vrouwen Leeftijd in jaren gem. (SD) 45,93 (12,63) 47,22 (17,3) 0,82 Leefsituatie 0,34 Thuiswonend 0 0 Alleenstaand z. kinderen 2 1 Samenwonend/gehuwd 3 8 (z. thuiswonende kinderen) (eenouder) gezin met 9 9 thuiswonende kinderen Opleidingsniveau 0,10 Laag* 0 0 Middel* 11 9 Hoog* 3 9 *De drie opleidingsniveau s houden in: laag (lagere school, lager beroepsonderwijs), midden (Mavo, Havo, VWO en MBO) en hoog (HBO en WO). 15

17 Tabel 3. Week 0: De gemiddelden en standaarddeviaties van de type eters, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling per groep Energiebeperkt dieet met Energiebeperkt dieet met p CGT oefeningen leefstijloefeningen waarde N= 14 N= 18 Type eter Emotioneel eten (SD) 2,82 (1,00) 2,71 (0,55) 0,69 Lijngericht eten (SD) 2,62 (0,78) 2,73 (0,49) 0,63 Extern eten (SD) 3,11 (0,72) 2,98 (0,52) 0,56 Kwaliteit van leven Fysiek welbevinden (SD) 44,79 (10,85) 50,74 (8,18) 0,09 Mentaal welbevinden (SD) 47,76 (9,58) 49,80 (8,58) 0,53 Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2)(sd) 33,39 (4,90) 28,22 (3,18) 0,001* Gewicht (kg)(sd) 97,80 (16,19) 82,12 (11,05) 0,03* Vetpercentage (%)(SD) 44,84 (8,01) 38,62 (6,77) 0,024* Vetmassa (kg)(sd) 44,29 (12,99) 31,77 (7,63) 0,002* Vetvrije massa (kg)(sd) 53,51 (9,67) 50,35 (8,51) 0,34 * Significant verschillend p<0,05 In tabel 3 zijn de type eter, kwaliteit van leven en de lichaamssamenstelling van de twee groepen participanten uiteengezet op baseline (week 0). Tabel 3 geeft aan dat de beide groepen niet significant verschilden op type eter en kwaliteit van leven (alle p>0,05). Wel verschilden de groepen significant op BMI, gewicht, vetpercentage en vetmassa (alle p < 0,05). De groep die de cognitieve gedragstherapie oefeningen kreeg was zwaarder en had een hoger vetpercentage en meer vetmassa. De vetvrije massa was in beide groepen gelijk (p>0,05). Binnen de CGT groep lag het gewicht tussen 88,44 kg en 107,14 kg, de BMI lag tussen 26,82 en 43,63. In de leefstijlgroep lag het gewicht tussen 76,65 kg en 87,64kg en de BMI tussen 23,30 en 33,79. Binnen de CGT groep hadden vier participanten een BMI >35. Binnen de leefstijlgroep waren geen participanten met een BMI > Uitval participanten Van de veertig participanten zijn er vijf vroegtijdig gestopt met het project. Twee van de vijf participanten hebben alleen deelgenomen aan de voormeting en niet aan het dieet. Eén participant bleek na de voormeting zwanger te zijn en heeft om deze reden niet deelgenomen aan het dieet. In de overige twee gevallen zijn de participanten wel gestart met het dieet maar hebben wegens tijdgebrek niet deel kunnen nemen aan de eindmeting. Deze twee participanten zaten beide in de cognitieve gedragstherapie groep. De eerder genoemde participanten zijn niet opgenomen in zowel de baselinemeting als in de eindmeting. 16

18 3.6 Cognitieve gedragstherapie oefeningen en leefstijloefeningen De participanten van beide groepen kregen een energiebeperkt dieet mee in de vorm van een voorbeeld dagmenu en een variatielijst. Van het dagmenu is geen voorbeeld opgenomen in de scriptie, omdat dit individueel aangepast werd per persoon. Het dieet bevatte 1400 kcal voor vrouwen en 1900 kcal voor mannen. De variatielijst is te vinden in bijlage III. Het voorbeeld dagmenu en de variatielijst werden meegegeven in een mapje, waarin ook algemene informatie van het Voedingscentrum aanwezig was Alle participanten kwamen om de week op consult bij de diëtisten i.o. en tijdens elk consult kregen zij vier opdrachten mee: twee opdrachten voor de eerste week en twee voor de tweede week. De helft van de participanten kregen cognitieve gedragstherapie oefeningen, de andere helft leefstijloefeningen. De leefstijloefeningen waren gebaseerd op oefeningen uit verschillende boeken zoals Mijn Maat van Diëtheek BV, 45 Een paar kilo minder van het Voedingscentrum 46 en deels door de diëtisten i.o. zelf bedacht. Enkele voorbeelden van de leefstijloefeningen zijn te vinden in bijlage II. De cognitieve gedragstherapie oefeningen waren gebaseerd op het boek van Judith Beck, Beck s dieetoplossing. 47 Judith Beck is een internationaal vooraanstaand cognitief therapeut en heeft twintig jaar ervaring in het begeleiden van mensen die willen afvallen. Zij is de dochter van Aaron T. Beck, de grondlegger van de cognitieve gedragstherapie. Het boek is een zelfhulpboek op basis van cognitieve gedragstherapie, dat ervan uitgaat dat ieder dieet kan werken, als iemand maar de juiste manier van denken heeft. De manier van denken heeft invloed op het gedrag en emotioneel welbevinden. Het boek bestaat uit een zelfhulpprogramma waarin in zes weken tijd door dagelijks opdrachten uit te voeren, ondermijnende gedachten worden omgezet in steunende gedachten. Enkele voorbeelden van opdrachten die gebaseerd zijn op dit boek, zijn te vinden in bijlage I. 3.7 De begeleiding De begeleiding duurde acht weken, waarbij de diëtisten i.o. hun eigen geworven participanten om de week zagen. Tijdens de vier consulten werd de voortgang van het afvallen besproken en maten de diëtisten i.o. het gewicht en de middelomvang ter motivatie van de participant. De diëtisten i.o. vroegen hoe het ging, beantwoordden eventuele vragen, bespraken de opdrachten met de participanten en gaven weer nieuwe opdrachten mee. In de week dat de participanten geen consult hadden, ontvingen zij een motivati met tips, weetjes over voeding en verantwoorde recepten. In bijlage IV zijn enkele van de motivati tjes opgenomen. 3.8 Metingen De participanten werden voor aanvang van de begeleiding (week 0) en aan het einde van de begeleiding (week 8) in het Voedingslab van de Hogeschool van Amsterdam gemeten. Allereerst is het type eter gemeten met de NVE (emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten), maar ook de kwaliteit van leven (fysiek en mentaal welbevinden) en lichaamssamenstelling (gewicht, lengte, vetpercentage, vetmassa en vetvrije massa) werden beide keren gemeten, met respectievelijk de RAND 36 vragenlijst en de BODPOD. Tijdens de tussenliggende consulten werden ook het gewicht en de buikomvang van de participanten gemeten ter motivatie. Deze tussentijdse gegevens zijn verder niet voor dit onderzoek gebruikt. Het type eter Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag Door middel van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) is bij de participanten het type eter in kaart gebracht. De NVE meet op een valide en betrouwbare manier drie type eters die gerelateerd zijn 17

19 aan overgewicht, namelijk: de emotionele eter, externe eter en de lijngerichte eter. In totaal bevat de vragenlijst 33 vragen waarvan er 13 gericht zijn op de emotionele eter, 10 op de externe eter en 10 op de lijngerichte eter. Per vraag kan er antwoord gegeven worden in vijf antwoordcategorieën volgens de Likertschaal. De antwoordcategorieën zijn gerangschikt van 1 (nooit) tot 5 (erg vaak) In tabel 4 zijn enkele voorbeelden van vragen per type eter weergegeven. Tabel 4. Voorbeelden van vragen uit de NVE weergegeven per type eter Type eter Emotionele eter Externe eter Lijngerichte eter Als u geïrriteerd bent, hebt u dan zin om iets te eten? Als u zich alleen voelt, hebt u dan zin om iets te eten? Als u iets lekkers ziet of ruikt, krijgt u dan trek? Als u andere mensen ziet eten, krijgt u dan ook zin? Let u er precies op hoeveel u eet? Eet u met opzet dingen die goed zijn voor de lijn? Kwaliteit van leven Rand 36 vragenlijst Door middel van de Rand 36 is bij de participanten de kwaliteit van leven in kaart gebracht, uitgesplitst in vragen over het fysiek en mentaal welbevinden. De eindscores kunnen tussen de 0 en de 100 liggen Hoe hoger de score, des te beter is de eigen kwaliteit van leven beoordeeld door de participant. De lichaamssamenstelling Seca 222 De lengte van de participanten is gemeten met behulp van de Seca 222, zonder schoenen en sokken. De participanten moesten tijdens het meten van hun lengte met de voeten en een rechte rug tegen de muur gaan staan en vooruit blijven kijken. BODPOD De BODPOD is een Air Displacement Plethysmografie (ADP) en meet het lichaamsvolume. Ook meet de BODPOD het vetpercentage, vetmassa en vetvrije massa. De BODPOD wordt alleen voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt en meet op een betrouwbare en valide manier de lichaamssamenstelling, bij mensen met een normaal gewicht, overgewicht en zwaar overgewicht. Ook kan de BODPOD bij kinderen gebruikt worden. Het doel van het energiebeperkte dieet is het gewicht te reduceren door het vetpercentage te verminderen, zonder dat er vetvrije massa wordt verloren. Vetvrije massa bestaat uit organen, spieren, weefsels, vocht en botten. Wanneer men de vetvrije massa meet, kan er een schatting gemaakt worden van de spiermassa die behouden blijft. De vetmassa is gemeten om te achterhalen in welk van beide groepen men het meest aan vetmassa en vetpercentage is verloren. Geijkte weegschaal (BODPOD) Door middel van een elektronische, geijkte weegschaal werd het gewicht gemeten. 18

20 BMI De BMI is berekend door middel van het gewicht in kilogrammen, gemeten door de BODPOD, te delen door de lengte (gemeten door de Seca 222) in het kwadraat. BMI wordt uitgedrukt in aantal kg per vierkante meter (kg/m 2 ). 57 Evaluatie begeleiding van de diëtisten in opleiding De participanten hebben aan het einde van de begeleiding een evaluatieformulier ingevuld. Hierin konden zij het dieet, de informatie, de opdrachten en de diëtist i.o. beoordelen met een rapportcijfer. 0 staat gelijk aan onvoldoende en 10 voor uitmuntend. In bijlage V is het evaluatieformulier opgenomen. 3.9 Statistische analyse Alle variabelen waren voldoende normaal verdeeld om parametrische statistische toetsen te kunnen gebruiken. 58 Er zijn meerdere toetsen gebruikt om de resultaten te berekenen, namelijk: Chi kwadraat De Chi kwadraat toets is gebruikt om de samenhang van de variabelen geslacht en leefsituatie in week 0 tussen beide groepen te berekenen. Deze toets is toegepast omdat deze variabelen op nominaal niveau zijn gemeten. 59 Mann Withney De Mann Withney toets is toegepast om de overeenkomst in opleidingsniveau van beide groepen in week 0 te berekenen. Deze toets is toegepast omdat deze variabele op ordinaal niveau is gemeten. 60 Onafhankelijke t toets De onafhankelijke t toets is gebruikt om variabelen te toetsen die op schaalniveau gemeten zijn. Deze toets is gebruikt om de overeenkomsten tussen beide groepen in week 0 te berekenen voor de variabelen: leeftijd, type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling. Daarnaast is deze toets gebruikt om de verschillen tussen beide groepen in week 8 te berekenen voor de variabelen type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling. 61 Gepaarde t toets De gepaarde t toets is gebruikt om de verschillen tussen week 0 en 8 van beide groepen te berekenen op de volgende variabelen: type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling. Deze toets berekent de variabelen gemeten op schaalniveau. 16 Alle berekeningen zijn uitgevoerd met SPSS P waarden <0,05 zijn beschouwd als significant. 19

21 4 Resultaten Het onderzoek toont een vergelijking tussen beide groepen op het gebied van type eter. Daarnaast worden ook de kwaliteit van leven en de lichaamssamenstelling vergeleken. 4.1 Week 0 en week 8: verandering binnen dieetgroepen Tabel 5. Week 0 en week 8: gemiddelden, standaarddeviaties en verschillen in type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling bij de groep met CGT oefeningen en de groep met leefstijloefeningen Week 0 Gemiddelde (SD) Week 8 Gemiddelde (SD) Verschil Week 0 en 8 Gemiddelde (SD) p waarde Energiebeperkt dieet met CGT oefeningen N=14 N=14 Type eter Emotioneel eten 2,82 (1,00) 2,58 (1,13) 0,24 (0,44) 0,058 Lijngericht eten 2,62 (0,78) 3,59 (0,54) 0,97 (0,73) <0,001* Extern eten 3,11 (0,72) 2,71 (0,50) 0,40 (0,37) 0,001* Kwaliteit van leven Fysiek welbevinden 44,79 (10,85) 47,39 (7,79) 2,60 (8,11) 0,25 Mentaal welbevinden 47,76 (9,58) 45,02 (14,09) 2,74 (11,68) 0,40 Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2) 33,39 (4,90) 32,12 (4,74) 1,27 (0,77) <0,001* Gewicht (kg) 97,80 (16,19) 94,00 (15,28) 3,80 (2,45) <0,001* Vetpercentage (%) 44,84 (8,01) 43,47 (8,71) 1,37 (2,81) 0,092 Vetmassa (kg) 44,29 (12,99) 41,32 (13,03) 2,97 (3,56) 0,008* Vetvrije massa (kg) 53,51 (9,67) 52,68 (9,49) 0,83 (2,09) 0,17 Energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen N = 18 N = 18 Type eter Emotioneel eten 2,71 (0,55) 2,32 (0,62) 0,39 (0,49) 0,004* Lijngericht eten 2,73 (0,49) 3,43 (0,63) 0,70 (0,58) <0,001* Extern eten 2,98 (0,52) 2,56 (0,44) 0,42 (0,44) 0,001* Kwaliteit van leven Fysiek welbevinden 50,74 (8,18) 50,44 (9,57) 0,30 (6,60) 0,85 Mentaal welbevinden 49,80 (8,58) 52,21 (8,91) 2,41 (8,85) 0,26 Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2) 28,22 (3,18) 26,80 (3,04) 1,42 (0,77) <0,001* Gewicht (kg) 82,12 (11,05) 77,77 (10,08) 4,35 (2,42) <0,001* Vetpercentage (%) 38,62 (6,77) 37,04 (7,51) 1,58 (2,50) 0,015* Vetmassa (kg) 31,77 (7,63) 28,77 (7,74) 3,00 (2,37) <0,001* Vetvrije massa (kg) 50,35 (8,51) 49,00 (7,99) 1,35 (2,07) 0,013* * Significant verschillend p<0,05 20

22 Uit tabel 5 blijkt dat in de CGT groep men na acht weken significant minder extern is gaan eten en bijna significant minder emotioneel is gaan eten. Wel is het lijngericht eten significant toegenomen. De participanten laten zich minder verleiden tot eten door het zien en ruiken van eten, maar zijn obsessiever bezig met eten. Binnen deze groep is de kwaliteit van leven niet significant veranderd. De lichaamssamenstelling is wel significant veranderd, met uitzondering van het vetpercentage en vetvrije massa. In de leefstijlgroep blijkt dat men na acht weken ook significant minder emotioneel en extern is gaan eten. Tevens zijn hier de participanten significant meer lijngericht gaan eten. Er is geen significante verandering opgetreden in de kwaliteit van leven. De lichaamssamenstelling is op alle gemeten punten significant veranderd. 4.2 Week 8: vergelijking tussen dieetgroepen Tabel 6 laat de overeenkomsten en verschillen na acht weken in type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling tussen beide groepen zien. De tabel toont dat er geen enkel significant verschil is tussen beide groepen (alle p s > 0,05). Tabel 6. Week 8: gemiddelden, standaarddeviaties en verschillen tussen de CGT groep en de leefstijlgroep, gemeten op type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling Energiebeperkt dieet met CGT oefeningen Gemiddelde (SD) N= 14 Energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen Gemiddelde (SD) N= 18 Verschil tussen beide groepen p waarde Verschil week 0 en 8 Type eter Emotioneel eten 0,24 (0,44) 0,39 (0,49) 0,15 0,41 Lijngericht eten 0,97 (0,73) 0,70 (0,58) 0,27 0,24 Extern eten 0,40 (0,37) 0,42 (0,44) 0,02 0,91 Kwaliteit van leven Fysiek welbevinden 2,60 (8,11) 0,30 (6,60) 2,90 0,27 Mentaal 2,74 (11,68) 2,41 (8,85) 5,15 0,17 welbevinden Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2) 1,27 (0,77) 1,42 (0,77) 0,15 0,60 Gewicht (kg) 3,80 (2,45) 4,35 (2,42) 0,55 0,63 Vetpercentage 1,37 (2,81) 1,58 (2,50) 0,21 0,82 Vetmassa (kg) 2,97 (3,56) 3,00 (2,37) 0,03 0,98 Vetvrije massa (kg) 0,83 (2,09) 1,35 (2,07) 0,52 0,48 21

23 4.3 Evaluatiebeoordelingen participanten Tabel 7. Gemiddelden en standaarddeviaties tussen beide groepen in beoordeling van het dieet, de diëtist i.o., de oefeningen en het totale behandeltraject Energiebeperkt dieet met CGT oefeningen N=14 Energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen N=18 p waarde Het dieet (SD) 8,11 (0,96) 7,92 (0,73) 0,55 De oefeningen (SD) 7,36 (0,84) 7,56 (0,79) 0,50 De diëtist i.o. (SD) 8,43 (0,92) 8,33 (1,03) 0,78 Het totale traject (SD) 8,07 (0,85) 8,22 (0,88) 0,63 Uit tabel 7 blijkt dat de beoordeling die de diëtisten i.o. hebben gekregen over het dieet, de oefeningen, de begeleiding en het totale traject, niet significant verschilde tussen beide groepen. Overigens hebben de diëtisten i.o. ook onderling geen verschil in beoordeling gekregen. 4.4 Gezondheidswinst De participanten in de cognitieve gedragstherapiegroep hebben gemiddeld 3,80 kg (= 3,64 %) gewicht verloren en de participanten in de leefstijlgroep 4,35 kg (= 5,11%). Dat houdt in dat de participanten uit de CGT groep geen significant lagere kans hebben op het krijgen van overgewicht gerelateerde ziekten en de participanten uit de leefstijlgroep wel een significant lagere kans hebben op het krijgen van overgewicht gerelateerde ziekten. 22

24 5 Discussie Dit onderzoek is uitgevoerd om erachter te komen of cognitieve gedragstherapie uitgevoerd door een diëtist in combinatie met een energiebeperkt dieet een positieve uitwerking heeft op het type eter bij mensen die af willen vallen. De bijbehorende probleemstelling was: kan de diëtist het type eter van cliënten met overgewicht effectiever verbeteren door een energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen of een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen? Nadat participanten acht weken het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen of het energiebeperkte dieet met leefstijloefeningen hadden gevolgd, is in beide groepen het extern eten significant afgenomen, en het lijngericht eten significant toegenomen. In de CGT groep is het emotioneel eten bijna significant afgenomen en in de leefstijlgroep is het emotioneel eten significant afgenomen. Tussen beide diëten zijn er geen significante verschillen gevonden in type eter. Dit onderzoek geeft geen bewijzen dat cognitieve gedragstherapie als aanvulling op de behandeling van overgewicht in de diëtistische praktijk effectiever is dan de standaard behandeling, kijkend naar het type eter. 5.1 Type eter Het type eter van de participanten is na de acht weken begeleiding veranderd. Beide groepen zijn na acht weken minder extern en meer lijngericht gaan eten. De CGT groep is bijna significant minder emotioneel gaan eten en de leefstijlgroep is significant minder emotioneel gaan eten. Tussen beide groepen zijn er geen significante verschillen in type eter na acht weken begeleiding. Lijngericht eten is ongewenst aangezien dit eetgedrag kan leiden tot eetbuien. De Amerikaanse National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity laat echter zien dat wanneer een dieet bestaat uit een gemiddelde energiebeperking van 500 tot 700 calorieën onder de energiebehoefte, en deze gecombineerd wordt met een behandeling gericht op het gedrag, er geen significante toename was aan eetbuien. De studie laat zien dat de combinatie van het volgen van een dieet en een behandeling gericht op het gedrag leidt tot een reductie van het aantal eetbuien bij mensen met overgewicht en obesitas. 62 Hieruit blijkt dus, dat een toename van lijngericht eten als gevolg van het volgen van een dieet, geen nadeel hoeft te zijn. Tatjana van Strien stelt dat het type lijngerichte eter uit de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag, die in dit onderzoek is gebruikt voor het vaststellen van type eters, niet in relatie staat met de mate van eetbuien, maar uitsluitend wordt bepaald door items die gaan over de intentie om de voedselinname te beperken en de feitelijke beperking van voedselinname. Volgens haar komt het idee dat lijnen een risicofactor voor eetstoornissen is, voort uit een verkeerd meetinstrument voor lijngericht eetgedrag. 63 Van Strien beweert tevens dat gewichtsverlies bij emotionele eters na het volgen van een dieet meestal niet blijvend is, zelfs niet als het emotionele eetgedrag gepaard gaat met extern eetgedrag. Om ook op langere termijn het gewichtsverlies te kunnen handhaven, is het bij emotionele eters van belang dat er in de behandeling aandacht is voor de psychische problematiek, in de vorm van therapieën waarin gewerkt wordt aan het slechte zicht op de eigen emoties, het lage gevoel van eigenwaarde en het lage zelfbeeld. 64 Het onderzoek dat in deze scriptie staat beschreven, heeft een gunstige verandering van het extern en lijngericht eten in beide groepen, maar geen significante verandering tussen beide groepen. 5.2 Cognitieve gedragstherapie De hypothese, dat de groep participanten die het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapieoefeningen significant meer verschil in type eter zou bereiken dan de controlegroep, is niet uitgekomen. 23