T.O.S.S.A. Test of Sustained Selective Attention

Transcriptie

1 T.O.S.S.A Test of Sustained Selective Attention Voor Windows 9X/ME/2000/NT/XP/VISTA/7 versie 3.0 HANDLEIDING Copyright 2012 F. Kovács

2 2 Inhoudsopgave 1. Korte handleiding: snel aan de slag! Beschrijving van de test, systeemvereisten en de TOSSA indices Afname van de TOSSA: procedures en instructies Opstarten Instructies Opslaan van testgegevens: zelf te kiezen Aanvullende wenken voor optimale afname Interpretatie van de TOSSA-resultaten Ontwikkelingshistorie van de TOSSA Theoretische achtergrond Normeringsonderzoek en psychometrische gegevens Normeringsonderzoek Intermezzo over statistiek: normaal verdelingen en kansberekeningen Onderscheidend vermogen van de TOSSA: sensitiviteit en specificiteit Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid Validiteit Convergente validiteit van de TOSSA Divergente validiteit van de TOSSA Vermoedelijke criteria voor het herkennen van verminderde inzet of onderpresteren TOSSA versus andere aandachtstests Literatuur. 64 Appendix I: verschillen met eerdere versies Appendix II: coderingssysteem voor opleiding en diagnose. 67

3 3 1. Korte handleiding: snel aan de slag! 1.1. Beschrijving van de test, systeemvereisten en de TOSSA-indices De Test of Sustained Selective Attention bestaat uit 6 bestanden: - TOSSA.EXE : het uitvoerbare programma zelf - PIEP2.WAV : een WAV-bestand 2 piepjes - PIEP3.WAV: een WAV-bestand met 3 piepjes - PIEP4.WAV: een WAV-bestand met 4 piepjes - NORMGRAFIEKTOSSA.TXT : de data van de normgrafiek van de TOSSA (NIET veranderen!!) - DATAOPSLAG.TXT: pad van de map voor het opslaan van TOSSA resultaten (handmatig te veranderen indien gewenst) In de installatiemap zijn nog meer bestanden te zien maar deze horen bij het beveiligingsprogramma dat verbonden is aan de TOSSA:!! TOSSA.EXE.CM!! CMINSTALL.EXE!! TOSSA.EXE.CM.INI Systeemvereisten De TOSSA is ontwikkeld voor MS-WINDOWS (alle versies) en draait onder minimaal een Pentium II 300 MHz computer met een Soundblaster compatibele geluidskaart. Een muis is gewenst maar niet strikt noodzakelijk. Regelbare volume-bediening van de luidsprekers is zeer wenselijk. De schermresolutie dient minimaal 800x600 en bij voorkeur 1024x768 te zijn (overigens wordt deze resolutie door het programma automatisch ingesteld). De TOSSA draait op een stand-alone computer als stand-alone test en tevens op een netwerk. Echter, achtergrondprogramma s moeten zoveel als mogelijk is afgesloten worden. Met name kunnen sommige anti-virusprogramma s de TOSSA negatief beïnvloeden. N.B.: Tijdens het draaien van de TOSSA dienen zoveel als mogelijk andere programma's onder WINDOWS afgesloten te zijn (denk aan screensavers, anti-virusprogramma's, programma's, harde schijf-pauzeprogramma s en energiebesparende programma s!). Dergelijke programma s kunnen de TOSSA verstoren zodat de test niet meer betrouwbaar valt af te nemen. U dient dit zelf goed te testen door de TOSSA een paar keer te draaien. In de meeste gevallen zal er geen probleem zijn. Mocht u ondanks alle voorzorgsmaatregelen zoals hierboven beschreven toch nog problemen ondervinden met de TOSSA, t u dan naar: help@pyramidproductions.nl. Testbeschrijving De Test of Sustained Selective Attention bestaat uit een kort instructiegedeelte, een kort oefengedeelte en de 8-minuten test. De bedoeling van de test is dat er geluisterd wordt naar 240 groepjes van 2, 3, of 4 piepjes. Bij het detecteren van een groepje van 3 piepjes moet er zo snel mogelijk op de spatiebalk gedrukt worden. Drie piepjes is dus de 'target', 2 en 4 piepjes zijn de distractorstimuli. De mate van concentratie vereist bij deze test wordt vooral beïnvloed door 3 factoren: 1. De target (3 piepjes) lijkt relatief veel op 1 distractor (4 piepjes); 2. De interstimulusintervaltijd (ISI) varieert: in eerste instantie neemt deze tijd met 20 ms per stimulus af. Bij de eerste 60 stimuli is dus een versnelling te zien (nauwelijks subjectief waarneembaar). Na de 60ste stimulus wordt deze snelheid negatief, m.a.w. de ISI neemt weer toe met 20 ms per stimulus. Dezelfde reeks van 60 stimuli wordt dan weer gebruikt, maar dan in omgekeerde volgorde. Is deze reeks van 60 stimuli (voor de 2e keer)

4 4 afgewerkt, dan wordt alles nogmaals herhaald. Weer neemt de ISI toe met 20 ms en weer worden dezelfde 60 stimuli gebruikt. Op deze manier wordt 4 keer dezelfde reeks van 60 stimuli gepresenteerd, met een regelmatige toe- en afname van de aanbiedingssnelheid. Op deze manier wordt er een wisselend beroep gedaan op de concentratie; 3. De test duurt 8 minuten hetgeen enige mate van volgehouden concentratie vraagt. De afnameduur van de TOSSA varieert van 10 tot 12 minuten, mede afhankelijk van de snelheid van de proefpersoon. N.B.: De totaaltijd die op de testuitdraai te zien is (zie Appendix I) dient sec te zijn. Afwijkingen hierop groter dan 5 sec duiden op een te traag of te snel lopende TOSSA waardoor de gegevens niet meer goed vergeleken kunnen worden met de normgegevens. Dit komt echter zelden voor bij moderne (snellere) computers. Na afloop van de test registreert de computer het volgende in een ASCII-tekstbestand (zie Appendix I voor een voorbeeld): - de stimuli en alle reacties op deze stimuli. Deze reacties vallen uiteen in 5 typen: 1. h=hits: correct gereageerd op de target stimulus. 2. f=fout: fout gereageerd op een 2 of v=voorbarig: te vroeg gereageerd op een 2, 3, of 4 nog voordat de stimulus in zijn geheel te horen was. 4. t=traag: te traag gereageerd op een target (3) waardoor er gedrukt is op het moment dat al het eerste piepje van een volgende stimulus te horen was. 5. o=omissie: een overgeslagen target, waar dus niet op gereageerd is. - een samenvatting van de ruwe data per blok. Een blok bestaat uit 120 stimuli waarbij 60 stimuli 1 keer herhaald worden én de interstimulusintervaltijd varieert van 440 ms tot 1640 ms (stapverhoging van 20 ms: hierdoor nauwelijks merkbaar) - 13 scores c.q. indexen waarvan de eerste 7 gezien worden als de meest belangrijke: CS: DS: RIS: ConcentratieSterkte: de mate van concentratie berekend via de formule (DS*RIS)/100. De range van CS is: 0-100%. Deze maat wordt als dé belangrijkste TOSSAindex gezien. Het is echter een samenvoeging van 2 andere maten die normaliter in Continuous Performance Testen zoals de TOSSA apart worden gemeten en geïnterpreteerd: de Detectiesterkte en de Response Inhibitie Sterkte. DetectieSterkte: aantal hits / totaal aantal aangeboden targets * 100% (range:0-100%). Maximum aantal targets (3) is: 80. Kwalitatief gezien de belangrijkste maat omdat deze aangeeft in hoeverre iemand zijn focus, zijn concentratie gericht had op het doel: namelijk, correct reageren op 3 piepjes. Response Inhibitie Sterkte: de mate waarin de neiging om op een distractor te drukken (op een 2 of 4 met name) onderdrukt kan worden. Berekend via de formule: ((240-aantal fout-aantal voorbarig)/240)*100. In deze index zitten in feite 2 aspecten gevat van selectieve aandacht. Enerzijds het concept afleidbaarheid waarbij iemand juist door het aanbieden van distractors van zijn focus of concentratie wordt afgehaald (afgeleid). Anderzijds het concept Impulsiviteit dat in feite een gedragscomponent van Afleidbaarheid is. Immers, indien iemand afgeleid wordt door de distractors dan betekent dat dat in eerste instantie de focus vermindert en daarmee de DetectieSterkte omlaag gaat. Echter, in 2 e instantie kan het ook betekenen dat iemand in zijn gedrag ófwel passiever wordt en daarmee minder gaat reageren (dus ook op de target met een bijkomende daling op de DS), ófwel iemand wordt actief en gaat reageren juist op ándere stimuli dan de target (op de distractors dus). Of dit direct gezien moet worden als een bewijs dat iemand Impulsiever is geworden is twijfelachtig. Meer daarover op de pagina s over het interpreteren van de TOSSA scores en profielen. Range: 0-100%. Enkele indices zijn ontwikkeld om de invloed van de snelheidsveranderingen en de lengte van de TOSSA op de concentratie te kwantificeren: SADS: De invloed van de snelheid op de DS (DetectieSterkte): berekend via de formule: ((DSS-DST)/DST)*100, uitgedrukt in percentages. De verandering in DS in het snelle

5 5 gedeelte van de test wordt afgezet tegen het trage gedeelte. Range: -100 tot Deze range komt in de praktijk eigenlijk niet voor maar het is mogelijk als 1 helft van de test 100% goed en in de andere helft (DST) 0 of 1 target goed gedaan wordt. Een voorbeeld: een SADS van 50% betekent dat iemand het 50% beter doet dan in de trage helft. Iemand heeft een DS in de trage helft van 50% en in de snelle helft van 75%. Het verschil is 25% en dat is 25/50= 50% van de prestatie in de trage helft. Een SADS van 0% betekent dus dat er tussen de trage en snelle helft geen enkel verschil in prestatie zit. Een negatieve SADS van bijvoorbeeld -10% betekent dat iemand in het snelle gedeelte een 10% daling heeft vergeleken met zijn prestatie op het trage gedeelte. LADS: De invloed van de Lengte van Aanbieding op de DS (DetectieSterkte): berekend via de formule ((DSB2-DSB1)/DSB1)*100. De verandering in DS wordt afgezet tegen de DS van het 1e blok. Range: -100 tot 3900 (zie opmerking over range bij SADS. Deze maat geeft met name aan in hoeverre de leereffecten binnen de TOSSA (die in elke test zitten) tegengewerkt worden door vermoeidheid. Hierbij wordt aangenomen dat naarmate de test langer duurt de vermoeidheid tevens toeneemt. Vermoeidheid kan zich zowel uiten in een passievere houding (minder inzet) als ook in het blijven reageren maar dan met een toename van foutieve reacties (een toename in afleidbaarheid en impulsiviteit). SARIS: Invloed van de snelheidsverhoging op de RIS prestatie in het trage gedeelte, uitgedrukt in de formule ((RISS-RIST)/RIST)*100. Range: -100 tot Dit laatste getal komt eigenlijk in de praktijk niet voor maar ontstaat als RIST=(1/120)*100=0,833 en RISS=100%.In feite wordt met deze maat bekeken in hoeverre iemand negatief in zijn vermogen om zichzelf te reguleren en in de hand te houden wordt beïnvloed als hij onder (tijds)druk komt te staan. Het kan dan zijn dat iemand juist passiever wordt en niet meer correct op de targets gaat reageren (verhoogde afleidbaarheid). Het kan ook zijn dat iemand actiever wordt maar dan juist op de afleiders gaat reageren (verhoogde afleidbaarheid maar tevens een toegenomen impulsiviteit). LARIS: Invloed van de lengte van de test op de RIS prestatie in de 1 e helft van de test. Formule is: ((RISB2-RISB1)/RISB1)*100%. Range: -100 tot (zie opmerking bij SARIS). Deze maat probeert te meten in hoeverre het leereffect dat binnen elke test aanwezig is tegengewerkt wordt door vermoeidheidsverschijnselen. Er wordt aangenomen dat vermoeidheid zich uit in een prestatie-vermindering, met name als de druk op de patiënt hoger wordt. In dit geval wordt bekeken in hoeverre iemand zich minder kan reguleren (impulsiever wordt) als de test langer duurt. DSS: DS in het snelle gedeelte van de test. De test wordt verdeeld in 2 helften: de eerste 30 stimuli bevatten het tragere gedeelte en de tweede 30 stimuli het snellere gedeelte van de test. Voor elk gedeelte is de DS apart berekend. Range: 0-100%. DST: DS in trage gedeelte van de test. Range: 0-100%. DSB1: DS in blok 1. Range: 0-100%. De test wordt verdeeld in 2 identieke blokken: elk blok bestaat uit 120 stimuli: 40 targetstimuli waarbij achtereenvolgens de snelheid van stimulusaanbieding op- en dan weer afloopt. Blok 1 is het eerste blok, blok 2 het tweede. DSB2: DS in blok 2. Range: 0-100%. RISB1: zie RIS maar dan voor blok1. RISB2: idem voor blok 2. RIST: RIS in trage gedeelte van de test. RISS: RIS in snelle gedeelte van de test.

6 Afname van de TOSSA: procedures en instructies Plaats de proefpersoon (pp) op een voor hem of haar comfortabele afstand van het computerbeeldscherm (meestal ± 70 cm). Het toetsenbord bevindt zich vóór de pp. N.B.: het piepjes-geluid dient voor de proefpersoon goed hoorbaar te zijn. Regel desnoods het volume van de luidsprekers Opstarten De test kan opgestart worden door te dubbelklikken op het bestand TOSSA.EXE in b.v. de WINDOWS VERKENNER. Het is verstandig een pictogram van de test te installeren op het bureaublad zodat altijd op dit pictogram dubbel geklikt kan worden. Men kan ook naar Start > Programma s -> TOSSA -> en dan de optie TOSSA aanklikken. Op het scherm verschijnt het gekleurde introductiescherm van de Test of Sustained Selective Attention met de auteurs-gegeven (Figuur 1). Druk dan op ALT-F4 of klik met de muis op de sluitknop X rechtsbovenin het venster om verder te gaan. Figuur 1. Introductiescherm: sluiten met ALT-F4 of klik op X rechts bovenin

7 7 Op het scherm verschijnt het Invoer Patiëntgegevens scherm (Figuur 2): Figuur 2. Invoer Patiëntgegevensscherm Doorlopen met TAB of gewoon ENTER/RETURN; sluiten met indrukken VOLGENDE knop of klikken op X Na het sluiten van het gegevensinvoerscherm verschijnt een egaal grijs beeld met een INSTRUCTIE-venster (Figuur 3). Hierin staat heel kort de instructie. Onderstaand is echter de volledige tekst en deze dient de pl. (proefleider) uit zijn hoofd te kennen of voor te lezen. Figuur 3. Instructiescherm: sluiten met ENTER/RETURN of klikken op X

8 Instructies "In deze test krijgt u groepjes van 2, 3, of 4 piepjes aangeboden. Het is de bedoeling dat u alleen reageert op een groepje van 3 piepjes. Zo klinken de piepjes [DRUK op 2, 3 of 4]. LET OP: U moet alleen drukken op de SPATIEBALK als u 3 piepjes hoort. Voordat we gaan oefenen zal ik u eerst de piepjes laten horen. U moet mij vertellen HOEVEEL piepjes u nu hoort " druk op cijfer 3 van het toetsenbord: daarna op 2 en dan weer op 3, dan op 4, dan weer op 3, op 4 en tot slot op 2; doet u dit vooral op een onvoorspelbare manier zodat de pp. niet kan gokken. Drukt u dus nooit via een logische en voorspelbare manier, b.v. 2,3,4 of 3,4,2,3,4! Herhaalt u dit zo vaak totdat u er zeker van bent dat de pp. redelijk betrouwbaar het onderscheid hoort tussen 3 en 4 met name. Is dit NIET het geval met meer dan 80% zekerheid dan wordt de oefening nog uitgevoerd maar niet de gehele test. Indien er namelijk sprake is van een gehoorstoornis of een auditief discriminatieprobleem kan de TOSSA niet betrouwbaar afgenomen worden. " Ik zal de drie piepjes nog een paar keer laten horen voor de duidelijkheid. " druk een paar extra keren, relatief snel achter elkaar, op de 3, maximaal vijf keer. De bedoeling is dat de pp. goed de 'melodie' van deze 3 piepjes in zich op neemt. De bedoeling is ook dat de pl. de nadruk legt op 'melodie-detectie' i.p.v. 'Tel-detectie'. Het komt namelijk nogal eens voor dat ppn. de piepjes gaan tellen. Hen moet dit EXPLICIET afgeraden worden: " Tellen is niet zo verstandig. U kunt beter luisteren naar de melodie in de 3 piepjes: alsof er geklopt wordt op de deur " 3 kloppen op tafel geven ter verduidelijking. En daarna nogmaals de 3 piepjes 2 á 3 keer laten horen. " Zullen we maar gewoon gaan oefenen? Houdt u uw vinger maar hier, vlak onder de spatiebalk, rustend op het toetsenbord. Zorgt u ervoor dat uw hand gemakkelijk ligt en uw gehele arm goed ondersteund wordt. " het is erg belangrijk dat de 'reactievinger' van de pp. zeer dicht ligt bij de spatiebalk. Meestal voldoet de plek direct onder de spatiebalk, op het toetsenbord zelf. Het is bij de meeste patiënten niet verstandig de vinger te laten rusten op de spatiebalk zelf aangezien zij uit vermoeidheid tijdens de test steeds meer hun vinger werkelijk laten rusten op de spatiebalk. Hierdoor registreert de computer louter reacties. Om uniformiteit van reactiepatronen te krijgen moet IEDEREEN zich houden aan de hierboven beschreven plek van de reactievinger. Hierbij moet de arm goed ondersteund worden zodat er geen kramp of andere vermoeidheid kan optreden. Indien de vinger goed ligt wordt op de ENTER/RETURN-toets gedrukt (of weer op de sluitknop X rechts bovenin het venster geklikt) om het oefenscherm te laten zien. Zowel met de TAB-toets (en daarna de ENTER/RETURN-toets) als met de MUIS kan de OEFEN-knop ingedrukt worden. Na de oefening die slechts 1 minuut duurt wordt kort uitgelegd wat de prestaties zijn die overigens ook op het scherm verschijnen (Figuur 4).

9 9 Figuur 4. Oefenscherm na 1e oefening met resultaten N.B.: Bij 4 of minder hits wordt de oefening altijd overnieuw gedaan! Zullen we de oefening nog eens uitvoeren? Maar eerst laat ik u nogmaals de drie piepjes horen. druk nog 2-3 keer op de 3. Nogmaals, u moet alleen op deze 3 piepjes reageren door hier op te drukken wijs spatiebalk aan. De instructie wordt nogmaals benadrukt. Zeker moet zijn dat de pp. deze instructie volledig heeft begrepen! Druk dan weer op de OEFEN-knop in het venster. Stimuleren tijdens de oefening om de 3 piepjes te detecteren mag! Het is de bedoeling de pp. duidelijk te laten merken dat er op de 3 piepjes gereageerd moet worden. N.B.: De oefening wordt slechts 1 keer herhaald. Indien daarna de prestatie nog steeds minder dan 4 hits oplevert wordt de gehele test tóch afgenomen tenzij 1. De patiënt zelf niet meer gemotiveerd is om door te gaan; 2. Er duidelijke aanwijzingen zijn dat de slechte testprestatie te wijten is aan een gehoorstoornis of een auditief-discriminatieve stoornis (vermoedelijk al ontdekt tijdens laten horen van de piepjes: moeilijkheden met het onderscheid tussen 3 en 4. Bijvoorbeeld als er op 5 vd 7 groepjes 4 verkeerd (fout) wordt gedrukt én correct gereageerd wordt op de 3. " Ik wil u nu de echte test laten doen. De echte test duurt 8 minuten. Probeert u toch uw concentratie goed vast te houden. U zult merken dat dat soms niet gemakkelijk is maar probeert u maar zo goed mogelijk uw best te doen. Raakt u nooit in paniek, gewoon uw best doen, meer niet. " Het is van belang de meeste mensen erop te wijzen dat zij niet meer dan hun best kunnen doen en dat zij vooral niet in paniek moeten raken. Hierdoor wordt hun presteren weliswaar benadrukt maar niet in overdreven mate. " Ik ga tijdens de test de kamer uit zodat u niet gestoord wordt. "

10 10 N.B.: In de praktijk is gebleken dat veel mensen bij het moeilijker worden van de test opmerkingen gaan maken naar de aanwezige proefleider. Vandaar dat de test solitair wordt uitgevoerd. Bij het starten van de test is het van belang nog even te controleren of de 1e target door de pp. correct wordt gedetecteerd. Bij het correct reageren op de 1e target geeft de pl. een verbale feedback: "goed" en verlaat dan langzaam en geruisloos de kamer. Meestal verhoogt dit de motivatie en inzet van de ppn. iets meer. Bij het niet correct reageren op de 1e target mag gezegd worden: "op de 3 drukken" en dan wordt even gewacht op de volgende target. Daarna wordt de kamer verlaten. Meer hulp is verboden, ook al blijkt de pp. niet juist te reageren! De pl. verlaat de kamer (N.B.: telefoon, mobiele telefoon en fax uitgeschakeld!) en controleert de tijd. Na ongeveer 8 minuten kan hij terug komen. Houdt u zelf goed in de gaten wanneer de test afloopt zodat u snel na afloop binnen komt lopen. Dit is ook van belang voor het opslaan van de testgegevens aangezien deze opslag pas plaats vindt na het afsluiten van het eindvenster OPMERKINGEN (Figuur 7). Direct na het aflopen van de test verschijnt Figuur 5: een grafische weergave van de prestaties op de test. Zo is het verloop van de concentratie te zien (de blauwe cirkels: correct reageren op de 3 piepjes) én de mate van impulsiviteit en/of afleidbaarheid (=reageren op de 4 of de 2). Deze grafiek wordt automatisch opgeslagen bij het afsluiten! Figuur 5. Grafische weergave van de testprestaties op de TOSSA Vervolgens verschijnt Figuur 6: de prestaties op testvariabelen (b.v. RIS, DS, CS) worden naast de (mediaan) waarden van 5 verschillende normgroepen gezet: gezonden, CVA s, Contusio en overige neurologie en WAD-patiënten. Zodoende is in één oogopslag te zien of iemand s prestatie ernstig afwijkt van wat gezond is én op welke groep patiënten het profiel het meeste lijkt. Zoals te zien loopt het gemiddelde patroon van hoog naar laag. Uitschieters komen vooral voor bij LADS en SADS maar zelden bij de andere testvariabelen. Wat vrijwel onmogelijk is, is dat andere variabelen dan de RIS en DST hoger scoren dan deze 2 eerstgenoemden. In zulke situaties is de kans op onderpresteren zeer aannemelijk. Verder onderzoek zou dit nog kunnen bevestigen. Deze grafiek wordt automatisch opgeslagen zodra op Afsluiten wordt gedrukt.

11 11 Figuur 6. Testprestaties van de TOSSA grafisch afgezet tegen verschillende normgroepen Tot slot verschijnt Figuur 7: het opmerkingenscherm. Eventuele opmerkingen kunnen kort ingevoerd worden in dit scherm. Bijvoorbeeld als de pp. aangeeft dat hij of zij gestoord werd door een hard geluid buiten, dan is dat relevante informatie die de testprestaties kan hebben gedrukt. Alle reden om deze informatie als opmerking te vermelden Opslaan van testgegevens: zelf te kiezen Pas bij het indrukken van de SLUITEN knop of het klikken op de sluitknop van het venster OPMERKINGEN worden alle gegevens opgeslagen zodat u nooit te lang moet wachten met het invoeren van eventuele opmerkingen! De gegevens worden in een bestand met de extensie naamtossa.txt opgeslagen in de map die in het meegeleverde bestand DataOpslag.txt staat beschreven. Als in DataOpslag.txt bijvoorbeeld staat: C:\temp\data dan worden de grafieken én het TOSSA-gegevens bestand in deze map opgeslagen. U kunt deze map zélf aanpassen door simpelweg het bestand DataOpslag.txt te bewerken met Kladblok. Als u liever de data in de map C:\temp\tossa\data op wilt slaan dan vult u dit pad exact zo in DataOpslag.txt in en slaat dit bestand als een tekstbestand op. Mocht het zo zijn dat de map waarin de gegevens opgeslagen moeten worden nog niet bestaat omdat u deze map nog niet heeft aangemaakt, dan zal het programma een waarschuwing geven én alle gegevens automatisch opslaan in de installatiemap (de map waarin u de test heeft geinstalleerd). De gegevens gaan op deze manier nooit verloren en zijn eenvoudig terug te vinden.

12 12 Figuur 7. Opmerkingenscherm (Zie ook: aanvullende wenken voor afname waar belangrijke tips worden gegeven Aanvullende wenken voor optimale afname Optimaliseren testcondities: * Het blijft bij elke neuropsychologische test uiterst belangrijk de testcondities te optimaliseren. Iedere geruststelling, aanmoediging of extra uitleg die u nodig vindt bij een betreffende patiënt kan gegeven worden. Hierbij moet u echter niet teveel uitleggen. U mag in ieder geval NIET van tevoren aangeven dat de test een variatie in snelheid kent! Wel mag u vermelden dat de test concentratie meet, dit staat immers ook op het introductiescherm. Vaak is het verstandig te benadrukken dat mocht het erg moeilijk gaan dan is dat niet erg. Laat u het dan maar even maar probeer daarna zo snel mogelijk weer te focusen. Deze instructie wordt vaak gegeven omdat dit erg geruststellend werkt bij faalangstige mensen. Storingen tijdens testen vermijden: * Let u erop dat de kamer waarin de test wordt afgenomen geen storingen kent zoals een telefoon die aanwezig is, een mobiele telefoon van de patiënt zelf of een klapperend windscherm. Volume piepjes van de test hard genoeg instellen: * Let u er tevens op dat het volume van de piepjes voldoende hoog staat zodat de patiënt ze goed kan horen. Let er ook op dat de piepjes niet té hard klinken omdat dat irritaties kan geven bij de onderzochte. Afbreken of stoppen van de test: * De test kan ieder moment afgebroken worden door gelijktijdig te drukken op de toetsen Control (CTRL), ALT en DEL, zoals ieder programma onder WINDOWS onderbroken kan worden. U bent dan wél alle gegevens kwijt. Beter is het om, indien echt noodzakelijk, de test af te breken met ESC (de ESCape toets meestal linksboven op het toetsenbord). Dat is een ingeprogrammeerde en wat nettere afsluiting. Let op: het duurt zo n 5 seconden voordat de test afsluit. De informatie op het scherm welke aangeeft waar de testgegevens zijn opgeslagen blijft dus nog 5 seconden staan.

13 13 Printen of afdrukken van de gegevens: * Het printen van de testgegevens is niet in het testprogramma geautomatiseerd. Mede omdat hiermee de kans op fouten in het programma kleiner wordt. Het wordt geadviseerd de testgegevens, die opgeslagen zijn in ASCII-tekstbestanden met extensie NaamTOSSA.TXT, gewoon in te lezen in een tekstverwerker (Word of WP) en deze dan uit te printen. Bijvoorbeeld, patiënt KOVACS wordt opgeslagen als KovacsTOSSA.txt. Bij een tweede afname wordt er opnieuw een KovacsTOSSA.TXT bestand aangemaakt (en zelfs geplakt aan dit bestaande bestand!) en ook deze kan dan weer in een tekstverwerker gelezen worden.

14 Interpretatie van de TOSSA-resultaten Onderstaand voorbeeld is een uitdraai van de TOSSA-resultaten in het tekstbestand wat na afloop van de test automatisch aangemaakt wordt. Per stap wordt hier beschreven hoe deze resultaten geïnterpreteerd moeten worden. Test of Sustained Selective Attention for Windows Version 3.0 Build 1 Achternaam: KOVACS Geboortedatum: Leeftijd: 57 Afn.datum: :41 Opleidingscode: 7 Sexe: m Diagnose: cva links Opmerkingen: Oefening: stim hhh h h h h 2 hho hfv h h o Langste isi: 1640 ms Kortste isi: 440 ms stim h h h h h h h hh h h hf h hoh h h f v h hf hfh h h f h h h hhf of h of h voh offfhv v of 2 h h hfh h h h hh hf hf h h hhh h hf h hf fh h fh h h h h ohf hf h of hf ohh f h voff f h of blok h o f v t Tot: Totaal aantal fout op 2: 2 Totaal aantal fout op 4: 26 Totaal aantal voorbarig op 4: Totaal aangeboden stimuli: 240 Totaaltijd test: sec. Vergeleken met de Groep Gezonden N=224: Concentratiesterkte (CS): 72.2 lichte concentratiestoornis: <d1, <5p Detectie Sterkte (DS): 83.8 licht focusverlies maar wel stoornis: d1 ResponsInhibSterkte (RIS): 86.3 ernstige impulscontrolestoornis: <d1, <1p Vergeleken met groep CVA-rechts N=318: deciel 6 Vergeleken met groep CVA-links N=284: deciel 6 Vergeleken met groep Contusio N=145: deciel 5 Vergeleken met groep Overig Neurologie N=293: deciel 5 Vergeleken met groep WAD type II N=82: deciel 2 Profiel suggereert Mentale Traagheid SADS (invloed Snelheidsverhoging op DS): behoorlijke invloed snelheid op focus, stoornis: d1 LADS (invloed Lengte test op DS): 9.4 positieve invloed lengte op focus: d10 SARIS (invloed Snelheidsverhoging op RIS): ernstige invloed snelheid op impulscontrole, stoornis: <d1, <1p LARIS (invloed Snelheidsverhoging op RIS): -1.0 lichte invloed lengte op impulscontrole: d DStraag (DS in de trage helft: 95.0 DSsnel (DS in de snelle helft: 72.5 DSblok1 (DS in de 1e helft: 80.0 DSblok2 (DS in de 2e helft: 87.5 RIStraag (RIS in de trage helft): 91.7 RISsnel (RIS in de snelle helft): 80.8 RISblok1 (RIS in 1e blok): 86.7 RISblok2 (RIS in 2e blok): 85.8 CStraag (CS in trage helft): 87.1 CSsnel (CS in snelle helft): 58.6 CSblok1 (CS in 1e blok): 69.3 CSblok2 (CS in 2e blok): 75.1 SACS (invloed snelheid van aanbieding op CS): LACS (invloed Lengte van aanbieding op CS): 8.3

15 Hier staat duidelijk de ConcentratieSterkte score en de algemene betekenis hiervan. In Tabellen III tot en met XXIV is te vinden in hoeverre deze CS-score afwijkt van de betreffende normgroepen. Dat is ook op de uitdraai te vinden waar deze CS-score wordt vergeleken met de 5 groepen patiënten en gezonden. Let op: zodra de TOSSA een concentratiestoornis aangeeft zoals hier dan is er sprake van een ernstige afwijking in de concentratie! Laat u niet afleiden door het label lichte concentratiestoornis. De ernst van een stoornis wordt binnen de TOSSA aangegeven met lichtmatig- ernstig om een onderscheid te kunnen maken tussen patiënten die een concentratiestoornis hebben (dus: afwijkend van de normale populatie). De term stoornis slaat dus op de afwijking 2 standaarddeviaties van het normale populatiegemiddelde (ongeveer 5% of minder van wat gezonde mensen presteren). De term concentratieprobleem slaat op het feit dat er weliswaar concentratiezwakte is maar niet zodanig ernstig dat het afwijkt van het normale populatiegemiddelde (b.v. slechts 1SD van het gemiddelde). Hier kunt u de CS-score vergelijken met de 5 verschillende normgroepen. Hier is bijvoorbeeld deze CS-score duidelijk slechter ten opzichte van wat de Whiplash groep presteert (deciel 2). Maar deze score past goed bij wat de normgroep van CVA-rechts en links patiënten heeft gepresteerd (deciel 6). Een lage CS-score kan het gevolg zijn van een te lage arousal, iets dat vaak te zien is aan vele omissies waar een patiënt niet meer gereageerd heeft op de 3-tjes. Een andere oorzaak kan een veel te grote afleidbaarheid zijn waarbij de patiënt vooral op distractors heeft gereageerd. Ook een te hoge impulsiviteit, met vooral veel voorbarige reacties, kan de CS-index verlagen. Daarnaast kan apathie of een motivationeel probleem leiden tot vrijwel geen reacties (zowel omissies als weinig fouten) zodat de CS-score laag uit valt. Om een lage CS-score beter te kunnen interpreteren zijn de volgende stappen in de analyse van de testgegevens nodig. Een CS-score is de meest gevoelige klinische maat voor een probleem met de concentratie omdat er twee aspecten in deze score zijn verwerkt: 1. De DetectieSterkte (DS), dat is in hoeverre correct op de target (3 piepjes) wordt gereageerd en 2. De Response Inhibitie Sterkte (RIS) die aangeeft in hoeverre (incorrect) op de distractors (2 of 4 piepjes) wordt gereageerd. Hier is te zien dat de DS 83.8% is, deciel 1 van de gezonde normgroep (zie Tabel III), dus: nog altijd een stoornis in focusverlies. De vraag is nu waardoor dat vooral wordt veroorzaakt: komt het vooral doordat afleiding en hoge druk het aantal missers (zogenaamde omissies) heeft verhoogd? Of komt het vooral doordat de afleiding en hogere (tijds)druk een neiging om impulsief te reageren sterk hebben verhoogd? Vijf andere scores geven daar een mogelijk antwoord op. SADS: De invloed van de snelheid op de DS-index staat hier vermeld: er is hier een achteruitgang door de snelheidstoename van -23.7%. In tabel III kunt u zien dat deze score valt in het 1 e deciel en dat is duidelijk afwijkend van normaal. Indien er sprake is van een te lage SADS dan dient men te controleren of de DST redelijk is. Als dit namelijk het geval is (en dat is hier zo), dan heeft vooral de snelheid (tijdsdruk) een negatieve rol gespeeld en is de conclusie dat er sprake is van een mentale traagheid. Is de DST ook erg laag en afwijkend dan is er niet alleen sprake van een mentale traagheid maar ook een structureel concentratie-probleem. Deze kan dan weer te wijten zijn aan teveel omissies (passiviteit of verminderde inzet of vermoeidheid) of aan te vaak verkeerd reageren op de distractors (afleidbaar door toegenomen impulsiviteit). De RIS zegt vooral iets over de actieve vorm van afleidbaarheid: de impulsiviteit. Het kan namelijk zijn dat iemand sterk afleidbaar is, d.w.z. dat zijn aandacht (focus) snel door toenemende druk kan verslappen of verminderen. Met name als door de toegenomen tijdsdruk de RIS erg laag wordt (te zien aan een hoge negatieve SARIS en is dat duidelijk) is dat een indicatie voor verhoogde afleidbaarheid onder (tijds)druk. Indien echter de RIS erg laag is, duidelijk afwijkend, dan wijst dat op de actieve vorm van afleidbaarheid waarbij iemand meer impulsief gaat reageren als zijn aandacht verslapt. Dit kan vooral gezien worden aan de SARIS: hoe negatiever de SARIS hoe minder iemand zijn impulsiviteit kan beheersen onder tijdsdruk. Dat lijkt in dit voorbeeld het geval maar nog niet in die mate dat het profiel Conditionele Impulsiviteit wordt voorgesteld door de TOSSA. Hetzelfde verhaal geldt ook voor een negatievere LARIS. Gezegd moet trouwens worden dat de TOSSA impulsiviteit niet in extreme mate triggert. Een bewijs daarvoor is te zien in Tabel IV: gezonden scoren 98.2 (mediaan), de cut-off ligt op 90.2%. De RIS kan ook nog vergeleken worden met de andere groepen patiënten: hoe lager hoe groter de kans op impulsiviteit bij aandachtstekort. Daarnaast kan ook nog bekeken worden of er vooral voorbarige reacties zijn geweest of juist foutieve reacties. Indien namelijk vooral v-tjes (=voorbarige reacties) te zien zijn, dan heeft iemand binnen groepjes van 4 piepjes gereageerd op 3 piepjes en dat wijst duidelijk meer op impulsiviteit dan op afleidbaarheid. Indien vooral foute reacties (f-jes) worden gezien, dan heeft iemand vooral op

16 16 de distractors gereageerd en is de focus op de 3 piepjes kwijt geraakt. Dit heeft meer te maken met afleidbaarheid en in dit voorbeeld is dat vooral het geval onder tijdsdruk. 6 7 De LADS geeft aan in hoeverre de duur van de test (8 min) een invloed heeft op de DetectieSterkte. Hier is dat niet zo, integendeel. De prestatie van DS verbetert zelfs met 9.4% naarmate de test langer duurt.. Dat betekent dat de leereffecten opwegen tegen de vermoeidheidseffecten. De meeste gezonde mensen hebben een neutrale LADS: naarmate de TOSSA langer duurt blijft hun prestatie hetzelfde. Als de LADS echt laag is (maak een vergelijking met andere patiëntgroepen), dan is er ófwel sprake van een te sterke vermoeidheid óf heeft de patiënt motivationele problemen. Dit laatste is vaak goed te zien doordat er vrijwel geen reacties meer zijn geweest in het laatste gedeelte van de TOSSA en er veel omissies zijn. Automatisch worden enkele profielen voorgesteld als de data daartoe aanleiding geven. De volgende profielen worden berekend op basis van bepaalde parameters waarbij deze parameters uit de gezonde steekproef én de CVA-rechts groep zijn gehaald. Enkele profielen zijn vooral gegroepeerd rondom passiviteit: het minder reageren onder (tijds)druk: Profiel Mentale Traagheid: wanneer het snelle gedeelte van de test onevenredig sterk minder is dan het trage gedeelte, dan wordt deze conclusie zeer aannemelijk. In dit voorbeeld is hier vooral sprake van. Figuur 5 is trouwens de grafiek die bij deze gegevens hoort en hierin is al goed te zien dat met name onder tijddruk de prestaties van de DS kelderen. Profiel Versnelde Vermoeidheid: indien in de 2 e helft de prestaties onevenredig sterk dalen lijkt dit te wijzen op een te snel optredende vermoeidheid. Profiel Endogene Arousalproblemen: indien zowel in de 2 e helft als ook in het snelle gedeelte het aantal reacties sterk afneemt en de patiënt meer lethargisch gaat worden (en dus niet impulsief), dan wordt de conclusie aannemelijker dat het eigen arousal(aandacht)systeem niet in staat lijkt voldoende energie op te wekken om de zwaardere taakvereisten aan te kunnen. Dit fenomeen van het zich terugtrekken onder druk heeft vermoedelijk te maken met motivatie-problemen en kan bijvoorbeeld gezien worden bij depressieve beelden. Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen. Enkele andere profielen zijn vooral gericht op het minder adequaat maar actief blijven reageren op de taak: Profiel Structurele Impulsiviteit: een vorm van teveel impulsief reageren in alle condities met enige druk. Dus zowel in het trage als snelle, als ook in het 1 e of 2 e gedeelte van de test. Hoe dan ook wordt er, zonder enige duidelijke aanleiding, teveel impulsief gereageerd maar niet correct. Profiel Conditionele Impulsiviteit: hierbij wordt er wél duidelijk impulsief gereageerd wanneer juist de druk (snelheidsverhoging) toeneemt. Hierbij moet het verschil tussen beide helften (traag versus snel) qua reageren duidelijk groot genoeg zijn wil deze conclusie getrokken kunnen worden. Drie andere profielen zijn opgesteld rondom het concept verminderde of zelfs verkeerde inzet. Het is gerelateerd aan termen als malingering (vaak opzettelijk verslechteren van eigen prestaties) of aggraveren (al dan niet opzettelijk verergeren van eigen prestaties). De profielen worden weliswaar automatisch opgesteld op basis van vooral zeer uitzonderlijke (zeldzame) reacties/prestaties, maar dat neemt niet weg dat de onderzoeker bij deze waarschuwende profielen álle andere bewijzen moet meewegen om uiteindelijk conclusies te kunnen trekken over een verminderde inzet. Profiel Auditieve perceptieproblemen of verkeerd begrepen instructies: hier worden prestaties gezien die zó zwak zijn dat zij vrijwel niet vóórkomen bij gezonden en de CVA-rechts groep. Vaak heeft dit toch te maken met een niet goed kunnen onderscheiden van de 3 en 4 piepjes. Iets wat altijd goed uitgezocht moet worden tijdens de oefening en instructies. En iets dat nagevraagd moet worden nádat de test is afgenomen. Profiel Onderpresteren: op basis van enkele parameters die speciaal berekend worden en waarvan heel duidelijk is dat zij vrijwel niet vóórkomen binnen de onderzochte neurologische patiëntpopulatie (N=324, zie Tabellen XXXIV en XXXV), wordt deze conclusie gesteld. Maar nogmaals: deze profielen geven signalen aan. Echte validiteitstests en andere gegevens dienen uitvoerig bekeken te worden vóórdat dergelijke conclusies over onderpresteren worden getrokken. Het is bijvoorbeeld altijd handig om naar de ruwe data te kijken. Wat weinig vóórkomt zijn veel fouten op de 2 piepjes. Dit kán wijzen op onderpresteren, zeker als er dan relatief weinig fouten op de 4 piepjes te zien zijn of dat er veel correcte reacties op de 3 zijn in het snelle gedeelte van de test. Normaliter zijn er meer correcte reacties op de 3 in het trage (linker)-gedeelte van de test dan in het snelle gedeelte. Een patroon van afwisselend geen en wel correcte reacties op 3 is tevens verdacht omdat het veel concentratie kost zoiets te kunnen.

17 17 2. Ontwikkelingshistorie van de TOSSA De TOSSA is ontstaan uit de behoefte aan een korte, sensitieve en auditieve aandachtstest. Veel bestaande aandachtstests doen een beroep op visuele waarneming en maken daarmee testafnames bij patiënten met een waarnemingsstoornis onbetrouwbaarder (b.v. de Bourdon-Wiersma, de Stroop, de Trail Making test). Een ander nadeel van enkele bestaande aandachtstests is dat zij nogal patiëntonvriendelijk zijn. Zo kunnen ze lang duren en zijn ze nogal vervelend om uit te voeren (b.v. de PASAT, de Bourdon-Wiersma). Hierdoor kan de inzet en motivatie van de patiënt snel dalen en wordt de meting minder valide en betrouwbaar. Tot slot was er de behoefte aan een zo zuiver mogelijke aandachtstest waarbij met name het concentreren werd gemeten zonder al te veel storende invloeden van de visuele waarneming, de (hand)motoriek (vergelijk de Bourdon-Wiersma b.v.) en van andere processen (b.v. rekenvaardigheid bij de Paced Auditory Serial Addition Task). De Test of Sustained Selective Attention is ooit bedacht door J. Schuerman, destijds werkzaam in het Revalidatiecentrum Hoensbroeck. Hij ontwikkelde een lange versie op de bandrecorder. Later werd deze versie gecomputeriseerd en gestandaardiseerd door P.A.M. Kusters (HPselect Neerbeek) op de Commodore-64 computer. Hun beider idee was om naast de bestaande statische en veelal visueel gebaseerde vigilantietests een test te ontwikkelen die 1. auditief gericht was en 2. het concentratievermogen wisselend belastte door de snelheid van stimulusaanbieding over tijd te variëren. Bij deze tikkentest, die ruim 25 minuten duurde (!), moest de proefpersoon 720 groepjes van 2, 3, of 4 tikken aanhoren en uitsluitend reageren (door een druk op een knop) op het groepje van 3 tikken. De reacties van de proefpersoon werden door de computer geregistreerd, opgeslagen en uitgeprint. De reactiesnelheid werd niet gemeten. In 1990 kwam ondergetekende in aanraking met deze tikkentest in het kader van een uitgebreide studie naar aandachtsstoornissen en mentale traagheid bij contusio-patiënten. Al gauw ontstond het idee om deze test ingrijpend te wijzigen en gebruiksvriendelijker te maken. In de loop der jaren heeft dit, al dan niet met grote tussenpozen, plaats gevonden. Het uiteindelijke resultaat was de Auditieve Concentratie Test (ACT) voor MSDOS-computers. Al snel werd echter duidelijk dat door snelle ontwikkelingen op computergebied het besturingssysteem MS-WINDOWS de voorkeur zou krijgen boven MSDOS. Derhalve werd geïnvesteerd in een nieuwe programmeertaal (Delphi versie 3, 5 en later 7) waarmee het mogelijk was de ACT te ontwikkelen voor het WINDOWSbesturingssysteem. In 2003 heeft de ACT een naamswijziging ondergaan vanwege vooral marketingtechnische redenen. Daarnaast wordt met de nieuwe naam beter aangegeven wat de test pretendeert te meten: Test of Sustained Selective Attention (TOSSA). In welke modus (auditief of visueel) de test selectieve aandacht meet is in huidige theoretische modellen over aandacht minder van belang. De hier gepresenteerde Test of Sustained Selective Attention wijkt op enkele belangrijke details af van de oorspronkelijke Commodore-64 versie. Op grond van deze afwijkingen kan gesproken worden van een weliswaar vergelijkbare maar toch nieuwe aandachtstest. De afwijkende punten zijn: de presentatie van de test op de MS-WINDOWS-computer. De Commodore-64 vereiste een tv-scherm waarbij het geluid van de stimuli veel meer klonk als tikken van stukken hout op ander hout. Dit geluid is bij de MS-WINDOWS-computers veranderd in piepjes. een scoringssysteem is toegevoegd. De oorspronkelijke testversie van de TOSSA registreerde louter de reacties van de proefpersonen zonder te werken met scores. Hierdoor bleek de interpretatie van de testprestaties nogal onbetrouwbaar en voornamelijk gebaseerd op de klinische ervaring van slechts enkele mensen. Meerdere testindexen zijn ontwikkeld om de mate van concentratie te kwantificeren. de test is fors ingekort: van ruim 25 minuten naar een 8 minuten versie. Dit is gebeurd om 3 redenen: maar weinig patiënten konden de gehele test volhouden en hun motivatie om eraan deel te nemen verminderde met de minuut. Een tweede reden was dat de test vooral bedoeld was als een concentratietest en veel minder als een volgehouden aandachtstest. Bij verder onderzoek bleek tevens dat grotendeels dezelfde informatie gehaald kon worden uit de 8-min versie in vergelijking tot de 25-min versie. Een derde reden hangt samen met de klinische bruikbaarheid: de test is relatief kort en past binnen een efficiënter gebruik van de testtijd.

18 18 3. Theoretische achtergrond De Test of Sustained Selective Attention is gebaseerd op enkele vigilantietaken waarbij gedurende lange tijd gereageerd moet worden op 1 enkele stimulus temidden van meerdere distractorstimuli (vergelijk een Continuous Performance test). Dit vereist naast een goede auditief-discriminatieve waarneming tevens de nodige aandacht. In het model van Shiffrin en Schneider (1977) wordt deze vorm van aandacht 'focused attention' of ook wel selectieve aandacht genoemd. Aangezien deze vorm over langere tijd vastgehouden moet worden is hier ook sprake van 'sustained attention' (volgehouden aandacht). De huidige inzichten op het gebied van aandacht en aandachtsstoornissen geven aan dat dergelijke terminologie inconstructief is (Van Zomeren & Brouwer, 1994). Veel meer wordt het heuristische model van Tim Shallice (1982 en 1988) gehanteerd waarin de rol van een Supervisory Attentional System (SAS) centraal staat (Norman en Shallice, 1986). Deze is enigszins te vergelijken met de Central Executive van Alan Baddeley (1986) en de Attention Director van Shiffrin en Schneider (1977). Hierbij is de Supervisory Attention Control (SAC) een gepostuleerd proces voor de controle op non-routinematige verwerkingsprocessen. Deze controle verloopt overwegend bewust, in tegenstelling tot de meer routinematige verwerkingsprocessen die gevat zijn in automatische modules. In Shallice's model is de mate van Supervisory Attentional Control een belangrijk criterium om te spreken over het al dan niet hebben van een aandachtsstoornis. Dit model lijkt beter in staat verschillende aandachtstests te plaatsen op een continuüm van weinig naar veel aandachtscontrole (SAC) vereisend. Dit in tegenstelling tot de begrippen 'selectieve, verdeelde, en volgehouden aandacht'. Voortbordurend op het werk van Shallice hebben Miller en Cohen (2001) een invloedrijk model gepresenteerd rondom het begrip cognitive control. In feite is dit hetzelfde als het begrip dat Shallice in 1982 al introduceerde: de supervisory attentional control en tevens lijkt dit erg veel op het begrip dat Shiffrin en Schneider in 1977 introduceerden: Attention director. Echter, het cognitive control begrip wordt in Miller en Cohen s model zodanig omschreven dat het zogenaamde homunculus probleem niet lijkt op te treden. Cognitive control: is het actief onderhouden van (neurale) activiteitenpatronen die doelen en hun middelen representeren. Met behulp van deze doelen en middelen die actief ( on-line ) worden gehouden in het werkgeheugen, is het mogelijk om de overwegend automatische informatie-verwerking in het brein bij te sturen zodat doelgericht gedrag mogelijk wordt. Voor een schematische uitleg zie Figuur 8. Cognitive control, zoals omschreven door Miller en Cohen, lijkt zeer sterk op het begrip Supervisory Attention Control en is naar mijn mening exact hetzelfde. Helaas erkennen beide groepen onderzoekers dit niet expliciet en dat maakt de verwarring in terminologie blijvend. In latere literatuur blijkt echter steeds duidelijker wat Cohen en Miller onder cognitieve controle verstaan: the internal representation, maintenance, and updating of context information in the service of exerting control over thoughts and behavior. We define context as any task-relevant information that is internally represented in such a form that it can bias processing in the pathways responsible for task performance (Braver en Barch, 2002). Iets verderop (p. 811) worden theoretische begrippen zoals aandacht, werkgeheugen en inhibitie verklaard binnen dit model als aspecten van cognitive controle die niet los en zeker niet onafhankelijke mechanismen zijn: the context processing functions of our model demonstrate how a single underlying mechanism, operating under different task conditions, might subserve three cognitive functions that are often treated as independent attention (selection and support of task-relevant information for processing), active memory (on-line maintenance of such information), and inhibition (suppression of task-irrelevant information). Selectieve aandacht wordt hier beschouwd als een proces dat taakrelevante informatie uitzoekt en in actieve staat onderhoudt, en wel in het werkgeheugen (Braver, 2007) dat gesitueerd zou zijn in de dorsolaterale prefrontale cortex. In het goal-maintenance - model van Miller en Cohen vallen veel taken goed uit te leggen zoals b.v. de Stroop taak, de Wisconsin Card Sorting Taak maar ook enkele aandachtstaken zoals bijvoorbeeld de continuous performance tests als de TOSSA. Bij de TOSSA dient er één doel actief onthouden te worden onder interferentie van enkele distracties: druk op de 3 piepjes. Hoe sterker dit doel geactiveerd is en men voor ogen heeft, hoe beter de prestatie op de TOSSA (namelijk: hoe beter de detectie van de targetstimulus én hoe minder reactie op de distractorstimuli). Daarnaast dient men ook het onderscheid voor ogen te houden tussen de 3 en met name de 4. Immers, louter focussen op 3 piepjes zou betekenen dat mensen ook op de 3 piepjes binnen de distractorstimulus van 4 piepjes zouden gaan reageren. Inderdaad gebeurt dat nogal eens binnen patiëntgroepen. Juist dit vasthouden van 2 belangrijke kernelementen van deze taak vereist constante activatie

19 19 (aandacht). Mensen die deze activatie niet lang kunnen vasthouden verliezen zo het doel uit het oog en reageren óf in het geheel niet meer óf reageren alleen nog maar op de verkeerde stimulus (vaak de 4). In hoeverre er nu sprake is van verminderde response-inhibitie of afleidbaarheid/distractie als men teveel reageert op groepjes van 4 of 2 blijft wat onduidelijk. Met behulp van de TOSSAgegevens kan men zelf voorzichtige conclusies trekken. Het theoretische aandachtsmodel van Miller en Cohen gaat er vanuit (zoals bij alle continuous performance tests) dat selectieve aandacht betekent dat een doel in het werkgeheugen gehouden moet worden, ondanks afleidbare distractors en (tijds)druk. Dit kost de nodige metabole energie en is slechts tijdelijk vol te houden. Indien de druk gaat toenemen bij de TOSSA vooral door tijdsdruk dient er nog meer energie te gaan naar het vasthouden van de instructie en het doel in het werkgeheugen. Het sneller moeten reageren kost tevens nog meer metabole energie en levert stress (angst) op. Bij de TOSSA kan iemand hier op meerdere manieren op reageren: 1. correct en actief: het verhogen van de reactiesnelheid en het meer herhalen van de target in het werkgeheugen. Dit geeft blijk van een goede exogene aandacht, de aandacht wordt als het ware getrokken door de hogere taakvereisten. In feite is dit niets anders dan dat het arousal-aandachtssysteem meer getriggerd wordt. De fasische arousal/alertheid wordt geactiveerd door de hogere taakeisen. Hierbij zijn vooral de lagere hersenkernen zoals de reticulaire formatie (ARAS), locus coeruleus, hypothalamus en amygdala betrokken. Toevallig ook de gebieden die veel met de stress- (flight or fight) reactie te maken hebben. De neurotransmitter noradrenaline is hier de belangrijkste stof. Dit verklaart ook het fenomeen dat sommigen juist onder tijdsdruk beter gaan presteren bij de TOSSA en dat zij in het saaie (trage) gedeelte juist wat meer omissies (of fouten) maken. 2. Incorrect en inactief: naarmate de druk toeneemt op iemand kan hij (al dan niet automatisch) besluiten voorzichtiger of minder te gaan reageren, om zodoende minder fouten te maken. Er worden dan zowel minder fouten als ook meer omissies gemaakt onder tijdsdruk (RISS is hoog maar DSS is laag). Het kan echter ook zijn dat iemand vooral overspoeld wordt door de tijdsdruk en daardoor gedemotiveerd raakt en niet meer in staat is zijn (fasische) aandacht te verhogen. Hier zal er vooral een wat meer lethargisch patroon ontstaan: tijdens tijdsdruk weinig reageren, zowel veel omissies (lage DSS) als ook hoge RIS (geen fouten door niet reageren). Vaak zie je dat deze demotivatie en daling van de fasische alertheid blijvend is en dat ná de 1 e tijdsdrukverhoging de prestaties duidelijk lager zijn dan voorheen. De LADS is dan duidelijk afwijkend. Bovendien speelt hier vermoeidheid tevens een rol. Bij een duidelijk afwijkende LADS moet sterke vermoeidheid als verklaring meegenomen worden. Verdere alternatieve verklaringen bij een hoge negatieve SADS zijn mentale traagheid waarbij iemand de hogere snelheid echt niet aan kan en mede daarom gedemotiveerd raakt en/of verstandig genoeg niet meer reageert. 3. Incorrect en actief: naarmate de druk toeneemt kan iemand ook (al dan niet automatisch) besluiten juist méér te gaan reageren. In feite triggeren hier de hogere taakeisen het fasische alertheidssysteem op dusdanige wijze dat iemand deze arousal niet meer zelf kan remmen. Immers, om correct op de TOSSA te reageren is een combinatie van executieve aandacht (vanuit de dorsolaterale prefrontaal kwab en anterieure cingulate cortex) en perceptuele aandacht (temporo-parietaalkwab rechts, zie Posner en Peterson s model,1990) nodig. Met name het executieve aandachtsysteem kan voorkómen dat er impulsief gereageerd wordt op distractors. Indien de SARIS hoog-negatief is betekent dat dat de (executieve) rem om impulsief te reageren onder tijdsdruk niet goed heeft gewerkt. Het kan echter wél zo zijn dat de target goed in het werkgeheugen is gebleven en dat de DSS hoog is. Weliswaar is de concentratie dan correct (afleidbaarheid laag) maar de neiging impulsiever te reageren onder druk is dan te hoog. Het kan echter ook zo zijn dat er weliswaar actiever gereageerd wordt maar tegelijkertijd wordt de target wel meer vergeten (afleidbaarheid hoog). De SARIS is dan behoorlijk negatief en de DSS is dan te laag. Om de interpretatie te vergemakkelijken zullen in de TOSSA-uitdraai automatisch meerdere van deze profielen berekend en gepresenteerd worden. Er zal dan ook automatisch een profiel voorgesteld worden.

20 20 Let op: op basis van slechts 1 test-uitslag mogen geen al te stellige conclusies getrokken worden over de exacte aard van het aandachtstekort. Andere aandachttest-gegevens, observaties en hetero-anamneses zijn van belang om tot de juiste conclusies te komen. Binnen het bovenstaande goal-maintenance -model is de TOSSA goed te plaatsen, evenals bijvoorbeeld de Stroop taak, de Trailmaking test of de PASAT. Echter, de mate waarin het vasthouden van een doel van belang is (= eigenlijk de mate van de selectieve aandacht die nodig is), is bij elk van deze tests moeilijk te kwantificeren. Subjectief gezien lijkt de Stroop wat meer focus te kosten dan de Trailmaking test maar beide tests duren niet lang. Dát is wezenlijk anders bij de TOSSA waarbij mensen toch 8 minuten lang een doel voor ogen moeten houden. Hierbij gaan zeker arousal-aspecten een rol spelen en dat kan niet gezegd worden van de korte Stroop en Trailmaking tests. Dat geldt tevens voor de Cijferreeksen die in feite veel te kort (en dus gemakkelijker is). Dat is anders bij de PASAT omdat deze test niet alleen lang duurt maar tevens ook een nóg sterkere responstendentie dient te onderdrukken, namelijk het continu optellen van cijfers. Bij de PASAT dient continu het doel voor ogen gehouden te worden dat men datgene optelt dat men heeft gehoord van de ander (op de tape). De verwarring ontstaat doordat men zichzelf ook een cijfer hoort noemen én dit cijfer prominent in het werkgeheugen actief is. Men dient dit cijfer snel te wissen uit het werkgeheugen én het laatstgehoorde cijfer op te roepen. Het zelf uitspreken van een cijfer vermindert dus de sterkte van de focus op het juiste getal. Figuur 8. Het Goal-maintenance Model van Miller en Cohen (2001). Naast het model van Shallice en Miller en Cohen biedt Kinsella (1998) een samenvatting van wat er onder aandacht verstaan kan worden. Zij erkent dat er geen ééndimensionele definitie van aandacht kán zijn simpelweg omdat aandacht een multi-dimensionaal begrip is met de daarbij behorende onderliggende neurale netwerken. Het model van Posner en Peterson (1990) hanterend komt zij tot 3 componenten van aandacht:

21 21 Oriëntatie vinden (Orienting): een veelal automatische reactie op een stimulus (fasische alertheid). Hieronder vallen tevens 3 fasen in het zich richten op een stimulus: a. het ontkoppelen van de focus op een oude stimulus (disengagement); b. richtinggevende beweging (directional movement); c. aankoppelen aan de nieuwe stimulus (re-engagement). Men veronderstelt dat het posterieure aandachtsgebied dit proces medieert. Dit is dan vooral de posterieure pariëtaal kwab, pulvinaire thalamus en reticulaire kernen en de superieure colliculus. Stoornissen in dit systeem uiten zich in voorwerpherkenningsfouten, unilaterale inattentie en vertraagde reacties op externe stimuli. Selectie (Selection): dit systeem lijkt sterk overeen te komen met het door Shallice gepostuleerde SAC-model. Men gaat hierbij uit van gecontroleerde (bewuste) informatieverwerking dat in sterke mate bepaalt waar wel en niet aandacht aan wordt besteed. Neurologisch gezien zouden de middelste prefrontale cortex en de basale ganglia hierbij betrokken zijn. Dit anterieure aandachtssysteem is in belangrijke mate verbonden met het posterieure systeem maar kunnen in sterke mate onafhankelijk van elkaar functioneren. Stoornissen in dit anterieure systeem komen onder meer tot uiting in verdeelde aandachtsproblemen, problemen met het negeren van interfererende stimuli en het adequaat reageren op nieuwe taken (flexibiliteit). Volgehouden aandacht (Sustained attention): het vermogen de aandacht over langere tijd vast te houden. Mogelijk dat hierbij de locus coeruleus betrokken is en de rechterhemisfeer maar dit wordt nog onderzocht. Stoornissen kunnen zich uiten als een beperkte aandachtsspanne en snelle vermoeidheid. Ook al worden deze 3 componenten onderscheiden, in de praktijk werken deze drie netwerken vanzelfsprekend nauw samen. In feite zal bij het uitvoeren van een aandachtstest iedere component actief zijn, in meer of mindere mate. De TOSSA zal bijvoorbeeld ongetwijfeld een beroep doen op het oriëntatie-systeem om steeds weer alertheid te verkrijgen bij het horen van een targetstimulus. Het initiatief nemen om actie te ondernemen (reageren) valt hieronder. Het selectie-systeem zal steeds ingeschakeld moeten worden bij elke stimulus om alleen maar te reageren op de juiste stimuli (onderdrukken van reacties op de distractorstimuli). Dit is de afleidbaarheidscomponent van (executieve) aandacht. Tot slot zal gedurende 8 minuten de arousal hoog genoeg moeten zijn om de aandachtssystemen optimaal te laten functioneren. Dit laatste kan gerekend worden tot de volgehouden aandachtscomponent. Deze 3 aandachtscomponenten initiatiefname, mate van distractie, volgehouden aandacht worden tevens gemeten door de nieuwste aandachtsschaal MARS (Moss Attention Rating Scale) ontwikkeld door J. Whyte et al. (2003). Onderzoek naar de correlatie tussen verschillende aandachtsstests en de MARS zelf loopt nog (zie ook verderop onder Psychometrische gegevens: betrouwbaarheid en validiteit). De TOSSA is niet eenvoudig te vergelijken met bestaande aandachtstests. Allereerst omdat de test vooral auditief is, ten tweede omdat de test dynamische stimuli-aanbieding heeft. Noch de Bourdon- Wiersma of Vos hebben deze componenten in zich. Wel zijn er ook overeenkomsten tussen deze typen tests: beiden hebben 1 target en 2 distractoren en beiden duren enkele minuten. Echter, de meest vergelijkbare tests zijn de zogenaamde Continuous Performance Tests die sinds 1956 bestaan (Riccio, Reynolds & Lowe, 2002). Omdat er zoveel verschillende varianten van de CPT s bestaan is het lange tijd onmogelijk geweest goede normen te verzamelen. In de Verenigde Staten zijn er echter enkele (9) grote commerciële testversies van de CPT s voorhanden. Vier daarvan worden in Riccio et al (2001) onder de loep genomen: de Connors CPT, de TOVA (Test of Variables of Attention), de Gordon Diagnostic System (GDS), en de IVA (Integrated Visual and Auditory CPT). De 4 CPT s worden vooral gebruikt om ADHD op te sporen en zijn derhalve meestal ook op kinderen toegepast. De meest op de TOSSA gelijkende CPT is wel de TOVA-A (auditory version; Greenberg, 1999). Deze presenteert twee korte tonen, de een is de target, de ander de distractor. Er dient alleen zo snel mogelijk gedrukt te worden als de target-toon te horen is. Er is een helft met een relatief lage frequentie van target-aanbieding in de ratio nontarget: target= 3.5 : 1, en een helft met een hogere target-frequentie van target:non-target= 3.5 : 1. De laag frequente helft hoopt vooral op omissies wat een maat is voor concentratie, de hoogfrequente helft mikt vooral op respons-inhibitie en veel valspositieven bij impulsieve mensen (immers, hier wordt het veel reageren vooral getriggerd en zijn meer commissie-fouten mogelijk= reageren op de distractoren). Een nadeel van de TOVA is zijn lengte: 21.6 minuten. Bovendien is er slechts 1 distractor en is de taak tevens voor gezonde mensen behoorlijk moeilijk. Bij deze taak is dan ook sprake van een normaalverdeling in plaats van een negatief scheve verdeling bij de TOSSA (omdat deze zo eenvoudig is). Dit vraagt om een veel

22 22 grotere normeringsgroep die dan ook bij de TOVA voorhanden is (meer dan 2000 mensen: van 6 tot 80 jaar). De rationale van een CPT is dat zowel langdurig volgehouden aandacht wordt gemeten als ook de impulsiviteit. De laatste jaren hebben vooral de 4 bovengenoemde commerciële tests deze aspecten van aandacht benadrukt omdat ze werden ingezet om ADHD te diagnostiseren. Het opmerkelijke is dan ook dat binnen de neuropsychologie deze CPT s weinig bekend zijn en gebruikt worden. Echter, zowel binnen de psychiatrie (met name schizofrenie-onderzoek) als ook binnen de kinderneuropsychologie (met name ADHD) worden de CPT s veel gebruikt. Opmerkelijk is dat er nauwelijks studies bestaan naar de inzet van deze CPT s bij neurologische patiëntgroepen zoals CVA of traumatisch hersenletsel (Riccio et al, 2001). Aangezien eindelijk computerversies van de CPT s zijn ontwikkeld is het mogelijk gebleken gestandaardiseerde (en commerciële) testversies te maken. Met name onderzoek naar de 4 grote CPT s is momenteel in volle gang maar nog altijd niet met eerdere genoemde neurologische patiëntgroepen. Daar overheersen internationaal tests als de Stroop, de Trail Making, de PASAT waarbij ook hier verschillende (niet-gestandaardiseerde) versies bestaan. Deze non-standaardisatie staat een goede normering en de opbouw van consistente onderzoeksgegevens die bruikbaar zouden kunnen zijn in de klinische praktijk, nogal in de weg. CPT s zijn niet zonder meer te vergelijken met de standaard aandachtstests (Riccio et al, 2001, p. 110). Ze meten enkele unieke aspecten van executieve aandacht die andere tests zoals de Stroop en Trail making niet meten. Daarnaast blijkt dat er redelijke correlaties ( ) bestaan tussen CPT maten en gedragsobservatieschalen voor aandacht (Riccio et al, 2001, p. 111). De correlaties tussen standaard aandachtstests en de CPT s zijn niet echt hoog: vaak tussen.30 en.50, sterk wisselend in over het algemeen studies met kleine aantallen patiënten (Riccio et al, 2001, p ). Ook blijkt dat meer onderzoek naar volwassenen nodig is.

23 23 4. Normeringsonderzoek en Psychometrische gegevens 4.1. Normeringsonderzoek De normen zijn, zoals zo vaak gebeurt in testonderzoek, op vrijwel opportunistische wijze verzameld tot november Dat wil zeggen dat er geen geplande en random gestratificeerde normenverzameling heeft plaatsgevonden. Vanaf 1994 werd besloten om met de toenmalige TOSSA (de DOS-versie) alle gegevens te verzamelen vanuit regulier testonderzoek. Daarnaast werd wel een plan gemaakt om bij zoveel mogelijk gezonde proefpersonen de test af te nemen. De resulterende normgroepen bestaan derhalve uit 2 grote groepen: een groep gezonde proefpersonen (N=224) en een groep neurologische patiënten (N=1019). Daarnaast is er een groep Whiplash Associated Disorder (type II)-patiënten (N=82) getest welke weliswaar neurologische klachten hadden maar geen aantoonbaar neurologisch letsel. De gezonde groep proefpersonen (N=224) zonder gemelde (en voor zover geverifieerd) hersenletsel nu en in het verleden bestaat uit 5 groepen: 1. een groep van 49 studenten van de vakopleiding tot tandtechnisch laborant te Nieuwegein, verzameld in september 1994; 2. een groep van 53 vrijwilligers in Voorhout en omstreken die meededen aan een ijkingsonderzoek in begin 1999; 3. Andere gezonden kwamen in de jaren daarna van familieleden van revalidanten, medewerkers van het Rijnlands RevalidatieCentrum te Katwijk (en later Leiden, N=32); 4. een scholierengroep (VWO) die een onderzoekje deed met de TOSSA in 2006/7 (N=9) en 5. een groep van een Internetonderzoek gestart in 2004 (N=81). De groep van het internet-ijkingsonderzoek verdient enige toelichting. Via de website van de auteur van de TOSSA werden mensen uitgenodigd de TOSSA thuis te downloaden en uit te voeren. De test was zo geprogrammeerd dat deze zichzelf installeerde en opstartte. De instructies werden schriftelijk op het scherm getoond. De test was tevens zó geprogrammeerd voor dit Internet-onderzoek dat mensen de test niet 2 keer konden maken: slechts 1 keer was toegestaan om zo leereffecten uit te sluiten. De mensen dienden na afloop van de test de gecodeerde resultaten door te sturen. Daarna werden door de auteur de testresultaten per medegedeeld. Ook werd hierbij doorgevraagd of mensen daadwerkelijk de instructies hadden opgevolgd, zij niet gestoord waren tijdens de testafname én of zij echt niet eerder een hersenbeschadiging hadden opgelopen en/of medicatie gebruikten dat wellicht hun concentratie zou kunnen beïnvloeden. Pas bij zekerheid omtrent gevolgde instructies werden de testresultaten meegeteld. Daarnaast is er een extra controle toegepast: de groep Internet-onderzochten werd statistisch vergeleken met de grote groep al bestaande gezonde proefpersonen op de belangrijkste testvariabele én op demografische gegevens zoals opleiding, geslacht en leeftijd. Op de variabelen DSb1, SADS en SARIS was er een significant verschil tussen de internettersgroep (n=81) en de gezonde groep (n=143), respectievelijk p=.03, p=.05 en p=.04. Van de demografische gegevens (leeftijd, sexe, opleiding) bleek alleen opleidingsniveau significant te verschillen: (Internetters vs Gezonden: gem. 6.0 vs 5.5: p=.001 (Mann-Whitney U)). Aangezien de verschillen zeer klein zijn is besloten beide groepen tot 1 grote groep gezonden samen te voegen. Om te bekijken in hoeverre de normenverzameling in de loop der jaren de testnormen heeft doen veranderen is er een verschilanalyse gemaakt tussen de groep gezonden van vóór 2001 (N=120) en de groep gezonden verzameld ná 2001 (N=104). Op slechts een belangrijke testvariabele (DSB1) werd een statistisch significant verschil gevonden. Met andere woorden: de groep met verzamelde normgegevens vanaf 2001 was iets beter in de TOSSA op DSB1 (verschil van 2.2%) dan de oude groep van vóór 2001 (Mann-Whitney U toets). Uit verschilanalyses blijkt dat met name de internetters (n=81) voor dit verschil hebben gezorgd. Zij waren over het algemeen vermoedelijk gemotiveerder om de test te doen én gemiddeld hoger opgeleid. De enige demografische variabele die tussen beide groepen (vóór en ná 2001) duidelijk verschilde was Opleiding: de latere groep was duidelijk hoger opgeleid (6.0 vs 5.4 op de Verhage opleidingscodering, p<.001). Leeftijd was net ietsje lager in de groep ná 2001 maar net niet significant (p=.054). Zoals later zal blijken heeft alleen opleiding een zwak maar statistisch significant lineair verband met de TOSSA CS variabele (Spearman s rho=.26, Kendall s tau_b=.20, allebei p=<.001), de DS (rho=.24, tau_b=.18), de RIS (rho=.23, tau_b=.18, p<.001). Hoe hoger de opleiding hoe groter de kans dat de TOSSA iets beter wordt uitgevoerd (zie Figuur 9). De correlatie is echter zo gering dat opleidingsgerelateerde normen weinig zin hebben. Datzelfde geldt ook voor de zwakke relatie tussen leeftijd en de CS (Pearson s R=.11, n.s.)

24 24 waarbij wel opvalt dat naarmate de leeftijd stijgt de gemiddelde CS-score tevens heel iets toeneemt (zie Figuur 10) Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) 25,0 50,0 75,0 100,0 Concentratiesterkte Figuur 9. De zwakke relatie tussen Opleiding en CS (binnen groep gezonden n=224) Linear Regression 20,00 40,00 60,00 80,00 Leeftijd in jaren 25,0 50,0 75,0 100,0 Concentratiesterkte Concentratiesterkte = 88,99 + 0,05 * age R-Square = 0,01 Figuur 10. De niet-significante relatie tussen Leeftijd en CS (binnen groep gezonden n=224)

25 Frequentie Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni De groep GEZONDEN (N=224): Leeftijd Figuur 11. Leeftijdsverdeling in de groep GEZONDEN (N=224); gemiddelde: 33.6 jr, range jr, SD=15.8 jr Tabel I. Verdeling Sexe in de groep GEZONDEN (N=224) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent ,0 46,0 46, ,0 54,0 100, ,0 100,0 Tabel II. Verdeling Opleiding in de groep GEZONDEN (N=224); gemiddelde 5.7, range 3-7, SD=.95 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 5 2,2 2,2 2,2 19 8,5 8,5 10, ,9 25,9 36, ,8 43,8 80, ,6 19,6 100, ,0 100,0

26 26 Tabel III. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep GEZONDEN (N=224) Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing CS CST DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS ,25 96,01 93,30 97,62 88,73 93,84 92,53-9,196-1,272,5759,4174,4001,2346,6952,4224,5298,6295, ,40 97,90 95,00 100,0 90,00 95,00 95,00-7,500,000 97,1 100,0 97,5 100,0 95,0 97,5 97,5,0,0 8,620 6,247 5,989 3,375 10,00 6,078 7,623 9,0568 7, ,3 30,9 72,5 85,0 52,5 72,5 60,0-43,2-35,1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 5,3 25,0 76,28 85,70 81,25 90,00 68,50 80,00 77,50-27,92-13,16 80,40 89,35 84,40 92,50 72,50 85,00 82,00-23,08-8,934 85,80 92,60 88,75 95,00 80,00 90,00 87,50-15,79-5,263 88,60 95,05 91,30 97,50 85,00 92,50 90,00-12,50-2,748 91,70 96,70 93,70 97,50 87,50 95,00 92,50-10,26-2,500 93,40 97,90 95,00 100,0 90,00 95,00 95,00-7,500,000 95,10 99,20 96,30 100,0 95,00 97,50 97,50-5,000,000 96,70 100,0 97,50 100,0 95,00 97,50 97,50-2,500,000 97,10 100,0 98,75 100,0 97,50 100,0 97,50-2,500 2,632 98,80 100,0 98,80 100,0 100,0 100,0 100,0,000 5,657 99,60 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 2,564 9,556 Tabel IV. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep GEZONDEN (N=224) vervolg Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing RIS RIST RISS RISB1 RISB2 SARIS LARIS ,11 98,57 97,78 98,174 98,133 -,768 -,004,1552,1484,1994,1676,1725,2297, ,80 99,17 98,33 99,200 99,200 -,800,000 99,6 100,0 100,0 99,2 100,0,0,0 2,323 2,135 2,868 2,4107 2,4825 3,3043 2, ,7 86,7 84,1 83,8 86,8-12,4-12,4 100,0 100,0 110,9 100,0 100,0 28,0 13,4 93,30 94,50 92,51 93,667 92,540-5,085-5,078 95,40 95,87 94,20 95,867 95,000-3,333-1,699 97,10 98,33 95,87 96,667 97,520-2,049 -,880 97,90 98,33 97,51 98,333 98,333-1,667 -,800 98,30 99,17 98,33 98,333 98,333 -,814,000 98,80 99,17 98,33 99,200 99,200 -,800,000 99,20 99,84 99,20 99,200 99,200,000,000 99,60 100,0 99,20 99,200 99,200,000,806 99,60 100,0 100,0 100,0 100,000,840, ,0 100,0 100,0 100,0 100,000 1,695 2, ,0 100,0 100,0 100,0 100,000 3,114 3,466

27 27 De neurologische normgroep bestaat uit 1019 mensen met uiteenlopende neurologische beelden waarbinnen 4 grote groepen zijn te onderscheiden: CVA-rechts (N=297), CVA-links (N=284), Contusio cerebri (N=145) en Overige (N=293). Deze laatste groep bevat andere beelden zoals hypoxie/postanoxische encephalopathie (n=65), meningitis, ziekte van Parkinson, encephalitis (samen n=78), tumor (n=41, al of niet met verwijdering en bestraling), staminfarct(n=21), commotio cerebri(n=14), multiple sclerose(n=41), cerebellair infarct(n=18), dementieel beeld(n=15)). Ook zijn er 82 mensen met het chronisch whiplash syndroom (WAD type II) getest waarbij er van wordt uitgegaan dat zij géén neurologische schade hebben. Aangezien zij echter wél klachten hadden en in behandeling waren, werden zij niet aangemerkt als behorende tot de groep gezonden. De neurologische groep (en WAD) werd verzameld met medewerking van 2 revalidatiecentra: vanaf eind 1994 vanuit het revalidatiecentrum te Katwijk (vanaf vanuit Leiden). Het betrof hier revalidanten die zowel klinisch als in dagbehandeling werden behandeld (N=1101 inclusief de Whiplash revalidanten). Vanaf 2001 kwamen er ook vanuit het revalidatiecentrum Groot Klimmendaal te Arnhem revalidanten bij die klinisch en poliklinisch werden behandeld met vooral een contusio cerebri (N=76). Om na te gaan of de normenverzameling vanaf 2001 enige invloed heeft gehad op de normgegevens (zónder meetelling van de WAD-groep) is opnieuw een verschilanalyse gemaakt tussen de gegevens van 2001 (N=279) en eerder en die van 2001 en later (N=740). Op de belangrijkste testvariabelen CS, DS, RIS, SADS, LADS, DST, DSS, DSB1, DSB2 (getoetst met Mann-Whitney U i.v.m. non-normaal verdeling en niet-heterogene varianties) bleken er geen significante verschillen. Ook de drie belangrijkste demografische variabelen leeftijd, opleiding en geslacht bleken geen significante verschillen op te leveren. Voorzichtig kan op grond hiervan geconcludeerd worden dat de normgroepen over de tijd heen niet veranderd zijn. Daarvoor zouden ook theoretisch geen redenen te bedenken zijn aangezien de revalidatie-indicatie criteria in de loop der jaren nauwelijks of niet veranderd zijn. Het is niet aannemelijk dat een verdere toevoeging van nog meer eenzelfde type neurologische patiënten de normeringsgegevens wezenlijk zouden wijzigen. Wel is het zo dat het verstandig is over de gehele leeftijdsrange meer gegevens te hebben zodat de correlatie tussen leeftijd en de TOSSA-variabelen beter bestudeerd kan worden. Daarnaast dient meegenomen te worden dat een revalidatiecentrum lang niet álle neurologische patiënten ziet. Cijfers spreken van tussen de 20 en 45% van álle neurologische patiënten die niet vanuit een ziekenhuis doorgestuurd worden naar een revalidatie-afdeling. Het zou interessant zijn deze groep neurologische patiënten tevens te testen. Binnen deze groep die naar huis wordt gestuurd zullen er ongetwijfeld lichtere beschadigingen zijn die in een eerste contact niet direct opvallen. Wordt deze groep toegevoegd aan de normering hier dan zal ongetwijfeld het aantal neurologische patiënten zónder veel aandachtsproblemen de gemiddelde prestatie op bijvoorbeeld de CS variabele omhoog trekken. Hieronder worden de demografische gegevens van de 4 grote neurologische groepen (CVA-rechts, CVA-links, Contusio, Overige neurologie) en de WAD-groep weergegeven (verdeling leeftijd, geslacht, opleiding).

28 Frequentie Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni De groep CVA-rechts (N=297): Leeftijd Figuur 12. Leeftijdsverdeling in de groep CVA-rechts (N=297); gemiddelde: 57.6 jr, mediaan 59.0jr, range 25-81, SD=11.6 jr Tabel V. Verdeling Sexe in de groep CVA-rechts (N=297) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent ,6 60,6 60, ,4 39,4 100, ,0 100,0 Tabel VI. Verdeling Opleiding in de groep CVA-rechts (N=297); gemiddelde: 4.8, range 1-7, SD=1.2 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 1,3,3,3 4 1,3 1,3 1, ,1 14,1 15, ,9 24,9 40, ,0 31,0 71, ,6 22,6 94,3 17 5,7 5,7 100, ,0 100,0

29 29 Tabel VII. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CVA-rechts (N=297) Statistics CS DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS N Valid Missing Mean 60,90 64,31 74,66 54,90 66,94 62,16-29,11-8,567 Std. Error of Mean 1,496 1,444 2,289 2,483 2,259 2,533 2,0288 2,329 Median 64,40 68,81 78,75 53,75 70,00 65,00-28,99-3,775 Mode 51,3 a 55,0 97,5 a 52,5 95,0 97,5-42,9 a,0 Std. Dev iation 25,77 24,88 23,12 25,08 22,81 25,58 20,49 23,52 Minimum 3,6 3,8 7,5,0 7,5,0-100,0-100,0 Maximum 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 97,5 35,0 41,7 Percentiles 5 12,85 15,00 33,25 20,00 30,75 22,50-61,51-48, ,44 28,76 40,75 23,25 35,75 27,50-52,56-38, ,96 42,50 52,50 30,00 44,00 37,50-45,56-30, ,46 50,00 64,75 37,50 50,00 45,00-41,04-14, ,32 57,50 70,00 47,50 63,00 55,50-36,39-8, ,40 68,81 78,75 53,75 70,00 65,00-28,99-3, ,32 75,96 87,50 62,00 77,50 74,50-23,08, ,60 81,30 92,75 72,50 82,75 82,50-17,94 2, ,14 88,76 97,50 81,00 90,00 87,50-10,26 8, ,48 94,97 100,0 90,00 95,00 95,00-5,256 18, ,34 97,50 100,0 94,63 97,50 97,50-2,554 30,79 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown Tabel VIII. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CVA-rechts (N=297) vervolg Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing RISB RIS RIST RISS 1 RISB2 SARIS LARIS ,88 93,02 92,34 93,86 91,509 -,622-2,548,4628,8455,8343,7242 1,0027,4701, ,80 96,67 95,00 96,67 95,833 -,848-1,333 99,2 100,0 99,2 97,5 99,2,0,0 7,975 8,539 8,426 7,314 10,1264 4,7480 7, ,3 63,3 59,2 55,8 46,9-15,4-45,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 16,2 24,0 75,00 70,85 74,53 80,00 69,300-7,415-12,914 81,20 80,00 79,72 82,96 77,427-5,992-9,720 87,10 86,73 88,40 89,33 85,867-3,453-5,620 92,02 91,67 91,63 93,33 89,933-2,522-3,378 94,20 94,36 93,33 95,87 91,893-1,695-1,778 95,80 96,67 95,00 96,67 95,833 -,848-1,333 97,10 98,33 96,67 97,53 96,667,000 -,800 97,90 98,33 97,53 98,33 98,333,037,000 98,80 99,17 98,33 99,20 99,200 1,894 1,212 99,20 100,0 99,20 99,76 99,200 5,252 3,520 99,60 100,0 100,0 100,0 100,000 9,614 5,043

30 30 De groep CVA-links (N=284): Figuur 13. Leeftijdsverdeling in de groep CVA-links (N=284); gemiddelde: 57.3 jr, mediaan: 59.0 jr, range 16-81, SD=13.8 jr Tabel IX. Verdeling Sexe in de groep CVA-links (N=284) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent ,3 56,3 56, ,7 43,7 100, ,0 100,0 Tabel X. Verdeling Opleiding in de groep CVA-links (N=284); gemiddelde: 4.7, range 2-7, SD=1.1 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 3 1,1 1,1 1, ,9 10,9 12, ,6 29,6 41, ,9 34,9 76, ,7 18,7 95,1 14 4,9 4,9 100, ,0 100,0

31 31 Tabel XI. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CVA-links (N=284) Statistics CS DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS N Valid Missing Mean 63,87 68,65 81,64 61,32 73,99 68,97-26,42-6,325 Std. Error of Mean 1,424 1,330 1,990 2,416 2,111 2,311 1,8544 2,362 Median 67,85 73,09 87,50 65,00 77,50 75,00-25,00-5,000 Mode 93,0 93,8 100,0 80,0 97,5 80,0 a -48,5 a,0 Std. Dev iation 23,99 22,42 18,56 22,53 19,69 21,55 17,30 22,03 Minimum 4,7 6,2 27,5 15,0 27,5 15,0-69,2-57,1 Maximum 100,0 100,0 100,0 97,5 100,0 100,0 19,4 92,9 Percentiles 5 20,03 26,58 37,00 22,50 35,00 22,50-52,19-45, ,60 33,80 54,00 27,50 41,50 39,00-47,47-39, ,90 47,50 65,00 40,00 52,50 47,50-43,75-23, ,30 57,52 77,50 45,00 70,00 60,00-37,36-11, ,40 67,44 82,50 53,00 72,50 67,50-30,56-7, ,85 73,09 87,50 65,00 77,50 75,00-25,00-5, ,20 80,00 92,50 72,50 82,50 80,00-20,00 -, ,40 85,00 95,00 79,00 87,50 84,00-15,79 3, ,90 89,96 97,50 82,50 92,50 87,50-12,07 6, ,20 93,80 100,0 90,50 97,50 92,50-5,103 14, ,78 97,19 100,0 94,00 97,50 95,00-2,643 21,79 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown Tabel XII. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CVA-links (N=284) vervolg Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing RIS RIST RISS RISB1 RISB2 SARIS LARIS ,111 92,25 90,33 92,303 90,266-1,790-2,112,5108 1,020,9256,9148 1,0590,6593, ,600 96,67 93,33 95,867 95,000-1,709 -,889 99,2 100,0 98,3 99,2 96,7,0,0 8,6082 9,512 8,634 8,5326 9,8775 6,1493 7, ,7 57,5 61,7 56,7 53,3-19,2-28,8 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 27,3 30,6 74,600 71,00 73,29 74,520 71,147-13,68-15,858 77,500 76,55 76,83 79,667 73,920-7,027-11,600 83,300 85,80 83,35 85,013 82,280-4,348-7,712 88,300 91,67 86,70 92,053 87,493-3,331-3,066 92,500 95,00 91,91 94,173 91,667-2,562-1,709 94,600 96,67 93,33 95,867 95,000-1,709 -,889 95,800 97,53 95,00 96,667 95,867-1,150,000 97,100 98,33 95,87 97,533 96,667,000,000 98,300 99,20 97,84 99,200 97,853,822 1,715 99, ,0 98,33 99,200 99,200 2,777 4,519 99, ,0 99,20 100,0 100,0 8,974 7,875

32 Frequentie Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni De groep CONTUSIO (N=145): Figuur Leeftijd Leeftijdsverdeling in de CONTUSIO groep (N=145); gemiddelde: 39.5 jr, mediaan: 39.0 jr, range 12-78, SD=17.2 jr Tabel XIII. Verdeling Sexe in de groep CONTUSIO (N=145) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent ,9 75,9 75, ,1 24,1 100, ,0 100,0 Tabel XIV. Verdeling Opleiding in de groep CONTUSIO (N=145); gemiddelde: 4.8, range 2-7, SD=1.2 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 5 3,4 3,4 3,4 13 9,0 9,0 12, ,7 29,7 42, ,3 30,3 72, ,7 20,7 93,1 10 6,9 6,9 100, ,0 100,0

33 33 Tabel XV. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CONTUSIO (N=145) N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing Statistics a. Multiple modes exist. The smallest value is shown CS DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS ,23 68,29 80,90 59,15 70,90 69,15-28,3 -,674 2,045 1,930 2,727 3,333 2,880 3,223 2,920 3,987 73,40 75,00 87,50 62,50 75,00 70,00-26,2-3,175 87,6 85,0 a 100,0 30,0 a 65,0 a 55,0 a -36,1 a -50,0 a 24,62 23,24 19,28 23,57 20,37 22,79 20,65 28,20 9,3 10,0 30,0 7,5 25,0 15,0-81,3-53,8 99,2 100,0 100,0 97,5 100,0 100,0 12,5 120,0 21,30 22,87 40,00 20,50 31,38 27,75-65,1-50,0 28,06 32,50 45,50 30,00 33,00 32,75-55,4-33,1 39,70 44,04 62,50 33,00 52,50 48,50-44,4-21,4 51,36 56,22 79,00 41,50 65,00 55,75-41,0-14,2 60,06 66,77 83,50 55,00 70,00 66,00-34,5-6,605 73,40 75,00 87,50 62,50 75,00 70,00-26,2-3,175 78,76 80,72 90,00 67,50 79,00 79,00-20,1 5,129 82,84 84,95 95,00 75,00 82,50 85,00-15,0 11,66 87,92 88,81 97,50 82,00 89,50 92,50-9,273 16,56 94,60 95,00 100,0 92,25 97,25 97,25-2,808 23,91 96,98 97,54 100,0 96,13 100,0 98,63 5,197 40,95 Tabel XVI. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep CONTUSIO (N=145) vervolg Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing RIS RIST RISS RISB1 RISB2 SARIS LARIS ,87 94,09 92,80 94,238 92,677-1,295-1,675,5915 1,098 1,150,9032 1,4581,7524 1, ,10 97,93 96,27 96,667 97,533 -,894 -,800 99,6 100,0 99,2 100,0 99,2 -,8 -,8 7,123 7,767 8,130 6, ,3103 5,3206 9, ,6 66,7 62,5 75,0 44,7-17,7-47,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 17,1 17,0 77,90 77,67 73,20 78,333 68,633-11,227-17,37 84,04 80,25 81,85 84,520 82,860-6,702-8,686 89,28 87,87 87,50 89,520 86,613-3,377-5,147 93,22 91,92 90,82 93,333 91,153-2,467-2,622 95,80 95,35 93,68 94,520 94,520-1,698 -,883 97,10 97,93 96,27 96,667 97,533 -,894 -,800 97,90 99,17 97,50 97,533 98,333 -,800,484 98,30 99,20 97,53 98,333 99,200 -,800 1,720 98,80 100,0 98,33 99,200 99,200,684 3,264 99,60 100,0 99,20 100,0 100,000 4,281 4,497 99,60 100,0 99,20 100,0 100,000 9,270 12,913

34 Frequentie Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni De groep OVERIGE neurologie (N=293): Leeftijd Figuur 15. Leeftijdsverdeling in de groep OVERIGE neurologie (N=293); gemiddelde: 50.1 jr, range 12-82, SD=16.0 jr Tabel XVII. Verdeling Sexe in de groep OVERIGE neurologie (N=293) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent ,7 59,7 59, ,3 40,3 100, ,0 100,0 Tabel XVIII. Verdeling Opleiding in de groep OVERIGE neurologie (N=293); gemiddelde: 5.0, range 1-7, SD=1.2 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Missing Total Total Sy stem Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 2,7,7,7 5 1,7 1,7 2,4 20 6,8 6,8 9, ,2 24,3 33, ,1 33,2 66, ,5 23,6 90,4 28 9,6 9,6 100, ,7 100,0 1, ,0

35 35 Tabel XIX. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep OVERIGE neurologie (N=293) Statistics CS DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS N Valid Missing Mean 67,74 71,35 78,06 58,22 70,76 65,47-25,29-9,530 Std. Error of Mean 1,421 1,346 2,448 2,716 2,260 2,867 3,6095 2,6002 Median 75,60 78,80 87,50 60,00 75,00 72,50-26,67-3,333 Mode 81,8 a 87,5 95,0 85,0 87,5 90,0-15,8 a,0 Std. Dev iation 24,32 23,05 22,57 25,04 20,84 26,43 33,28 23,97 Minimum 5,0 5,0 12,5 7,5 17,5 7,5-85,0-76,9 Maximum 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 220,0 64,3 Percentiles 5 22,80 27,11 27,50 15,00 32,50 15,75-69,31-62, ,74 33,75 39,00 22,98 36,50 20,00-54,61-41, ,40 48,70 60,00 33,00 50,50 38,00-44,09-28, ,64 62,74 74,00 42,50 62,50 50,00-37,21-16, ,46 71,29 81,00 53,50 67,50 65,00-31,52-7, ,60 78,80 87,50 60,00 75,00 72,50-26,67-3, ,60 83,80 90,00 69,00 82,50 81,50-19,56, ,70 87,50 95,00 77,50 85,00 85,00-15,09 2, ,30 91,30 97,50 82,50 87,50 90,00-11,07 5, ,44 96,19 100,0 88,50 95,00 95,00-4,143 12, ,10 98,71 100,0 95,00 97,50 99,25 1,842 19,383 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown Tabel XX. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep OVERIGE neurologie (N=293) vervolg Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing RIS RIST RISS RISB1 RISB2 SARIS LARIS ,56 93,93 92,56 94,126 92,355-1,329-1,929,4182,7849,7931,6559,9428,5553, ,30 97,50 95,43 96,667 96,267 -,865 -,890 99,2 99,2 98,3 97,5 97,5,0,0 7,158 7,279 7,355 6,0827 8,7428 5,1495 6, ,6 63,3 70,9 78,3 58,9-24,8-27,8 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 21,1 16,5 78,53 78,12 76,67 80,280 69,200-10,32-14,70 82,50 82,57 80,23 83,333 80,847-6,937-9,217 88,80 89,50 86,83 88,333 85,120-3,932-4,479 92,90 92,58 90,22 91,780 90,007-1,871-2,467 95,00 94,84 93,33 95,867 94,200-1,669-1,680 96,30 97,50 95,43 96,667 96,267 -,865 -,890 97,50 98,33 96,67 97,533 97,533,000,000 98,30 99,17 98,22 98,253 98,253,729,000 98,80 99,20 98,33 99,200 98,333 1,543,878 99,60 100,0 99,20 100,0 99,440 3,008 2,779 99,60 100,0 100,0 100,0 100,0 5,105 8,067

36 Frequentie Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni De groep WHIPLASH type II (N=82): Leeftijd Figuur 16. Leeftijdsverdeling in de groep WHIPLASH (N=82); gemiddelde: 34.9 jr, range 18-58, SD=9.7 jr Tabel XXI. Verdeling Sexe in de groep WHIPLASH (N=82) Sexe: 1 =man; 2 =vrouw Valid 1,00 2,00 Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 13 15,9 15,9 15, ,1 84,1 100, ,0 100,0 Tabel XXII. Verdeling Opleiding in de groep WHIPLASH (N=82); gemiddelde: 5.2, range 3-7, SD=1.04 Opleiding volgens Verhage (1 t/m 7) Valid Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent 4 4,9 4,9 4, ,1 17,1 22, ,0 39,0 61, ,8 26,8 87, ,2 12,2 100, ,0 100,0

37 37 Tabel XXIII. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep WHIPLASH (N=82) Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Percentiles Valid Missing a. Multiple modes exist. The smallest value is shown CS DS DST DSS DSB1 DSB2 SADS LADS ,90 84,84 90,33 73,50 84,25 79,58-18,91-5,840 1,098 1,061 2,106 2,979 2,094 2,934 2,2874 2,315 83,25 85,04 93,75 73,75 85,00 82,50-15,19-5,000 71,9 a 95,0 a 100,0 52,5 a 75,0 a 95,0-10,0-11,1 a 9,946 9,610 11,54 16,32 11,47 16,07 12,53 12,68 50,5 52,5 52,5 50,0 57,5 47,5-40,0-36,7 98,8 98,8 100,0 97,5 100,0 100,0,0 17,2 63,31 64,47 62,13 50,00 63,00 47,50-39,71-34,8 69,94 72,50 75,00 52,50 67,75 55,00-35,45-29,4 75,60 77,49 82,50 55,50 73,00 62,00-33,33-14,9 77,49 81,23 85,75 60,00 75,00 70,75-28,53-10,3 81,40 82,81 90,00 66,00 82,50 77,50-24,73-6,286 83,25 85,04 93,75 73,75 85,00 82,50-15,19-5,000 85,44 87,26 97,50 81,50 90,00 88,00-11,67-1,026 90,24 92,42 100,0 86,75 93,50 94,25-10,00 2,564 92,76 93,76 100,0 90,00 97,00 95,00-7,667 3,425 94,60 96,28 100,0 95,00 97,50 95,00-2,750 7,255 97,50 98,69 100,0 97,50 100,0 100,0-1,375 14,23 Tabel XXIV. Percentielen van belangrijkste variabelen in de groep WHIPLASH (N=82) vervolg Statistics RIS RIST RISS RISB1 RISB2 SARIS LARIS N Valid Missing Mean 97,68 97,54 96,77 97,444 96,860 -,751 -,585 Std. Error of Mean,2342,5278,4959,4465,5975,4590,5268 Median 98,30 98,33 97,53 98,333 98,333 -,807,000 Mode 98,3 a 100,0 98,3 99,2 99,2,0,0 Std. Dev iation 2,121 2,891 2,716 2,4455 3,2724 2,5142 2,8856 Minimum 90,4 90,0 90,1 91,7 88,9-8,4-7,2 Maximum 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 4,6 7,2 Percentiles 5 92,90 90,44 90,49 92,173 89,447-6,638-7, ,00 91,92 92,73 92,853 90,940-3,384-4, ,10 95,17 94,36 95,173 93,493-2,467-2, ,06 96,36 95,26 96,667 96,107-1,667-1, ,90 97,53 96,67 97,853 97,013 -,884 -, ,30 98,33 97,53 98,333 98,333 -,807, ,80 99,17 98,33 98,853 98,853,000, ,20 100,0 98,33 99,200 99,200,000, ,60 100,0 99,20 99,200 99,200,839, ,60 100,0 100,0 100,00 100,0 2,664 2, ,0 100,0 100,0 100,00 100,0 3,711 5,694 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

38 Count Count Count Count Handleiding TOSSA: Test of Sustained Selective Attention versie 3.0 build 1 juni Voor een overzicht van de verdeling van de CS-scores in de 6 grote groepen (gezonden=0, CVArechts=1, CVA-links=3, contusio=5, WAD=7, Overige=15) is Figuur 17 hieronder informatief. Duidelijk te zien is dat de meeste frequentieverdelingen niet normaal verdeeld zijn. Alleen bij de WAD-groep zijn de variabelen CS, DS, DSS, DSB1, DSB2, LADS normaal verdeeld (volgens de Kolmogorov-Smirnov test, p>.05, SPSS Explore). De variabele SADS (het verschil tussen de snelle en trage helft van de test op de DS-variabele) is tevens normaal verdeeld in de CVA-rechts, CVAlinks en bij de contusio-groep, zie Figuur 18. De LADS index is binnen de contusio-groep ook normaal verdeeld. Een kanttekening: de berekeningen op de indices zijn gebaseerd op kleine groepen: 207 gezonden, 102 CVA-rechts, 87 CVA-links, 50 Contusio, 30 WAD en 85 overige neurologie. Dat er dergelijke negatief scheve verdelingen zijn bij de TOSSA is niet opmerkelijk omdat de test zo is gemaakt dat het eigenlijk een eenvoudige test is. Het dient daarom vooral als een screeningsinstrument gezien te worden. Dat is des te duidelijker te zien aan de verdeling van de CST binnen alle groepen: veel mensen scoren hierop zeer hoog (Figuur 19) ,0 50,0 75,0 100,0 CS 25,0 50,0 75,0 100,0 CS 25,0 50,0 75,0 100,0 CS Figuur 17. Frequentieverdelingen van Concentratiesterkte in de 6 groepen (SPSS interactive graph: histogram) ,0 0,0 100,0 200,0 SADS -100,0 0,0 100,0 200,0 SADS -100,0 0,0 100,0 200,0 SADS Figuur 18. Frequentieverdelingen van SADS (invloed van de snelheidsverhoging op DS) in de 6 groepen

39 Intermezzo over statistiek: normaal verdelingen en kansberekeningen De lezer vraagt zich mogelijk af waarom de frequentieverdelingen zo belangrijk zijn. In de statistiek wordt over het algemeen aangenomen dat de meeste variabelen bij tests normaal verdeeld zijn. Dat is echter lang niet altijd het geval en zeker niet bij screeningstests die zo ontworpen zijn dat de meeste prestaties nagenoeg negatief scheef verdeeld zijn (tegen de 100% goedscore lopen). De importantie van een normaal verdeelde variabele zit m in het feit dat er dan een kansberekening op los kan worden gelaten. Bij een Z- of T-score (gestandaardiseerde score, respectievelijk met gemiddelde 0 of 50 en de standaarddeviatie van 1 of 10) kan dan de kans berekend worden dat deze score vóórkomt. Bijvoorbeeld een Z-score van 1.96 geeft aan dat er op 1.96 standaarddeviatie van het populatiegemiddelde gescoord wordt. Deze score heeft een kans van (2.5%) om in een normaal verdeelde populatie vóór te komen. De kans dat een score valt tussen een Z-score van en 1.96 is dan 1- (2x.025)=.95. Met andere woorden: 95% kans dat we bij een normaal verdeling een score vinden tussen de Z-score van en 1.96 (95% van de scores valt binnen dit gebied). Dát is de reden dat meestal wordt gezegd dat 2 standaarddeviaties van het gemiddelde af de cut-off score van een test begint: buiten deze score wordt de prestaties aangemerkt als abnormaal (= niet behorend tot 95% van de gezonde populatie). Deze gehele redenering staat of valt met een normaal verdeelde variabele. En dát is nu net niet het geval bij nogal wat variabelen bij screeningstests. Een kansberekening is dan niet zonder meer gemaakt. Voor het bespreken van een andere manier van het berekenen van kansen op een bepaalde testscore is het belangrijk te beseffen wát men nou eigenlijk wil van een neuropsychologische test. In feite is de meest gestelde vraag bij neuropsychologische diagnostiek of de testprestaties overeenkomen met een normaal profiel. Met andere woorden: is de verkregen testscore significant afwijkend van de populatie waarmee een cliënt wordt vergeleken? Behoort de cliënt tot deze normale (gezonde) populatie of niet? De vraag nog specifieker gesteld: is een bepaalde TOSSAscore bij deze cliënt indicatief voor een aandachtsstoornis, ja of nee? In feite wordt een neuropsychologische test op deze manier een soort lakmoesproef: het papiertje kleurt rood bij aanwezigheid van een bepaalde ziekte of niet. Een tweede, minstens zo belangrijke vraag bij neuropsychologische tests is: áls er dan een stoornis of aandoening wordt gevonden, hoe ernstig is deze dan? Ook hiervoor is een vergelijking nodig, bijvoorbeeld een vergelijking met een populatie van mensen met hersenletsel. Op een dergelijke wijze kan men de score beter interpreteren: zowel qua afwijkingen van het normale (gezonde) patroon alswel qua ernst van de afwijking Onderscheidend vermogen van de TOSSA: sensitiviteit en specificiteit Een (neuropsychologische) test heeft een bepaald discriminatief (onderscheidend) vermogen. Dat is de diagnostische waarde van de test. Dit vermogen houdt in dat de test zo correct mogelijk detecteert (sensitiviteit) alswel classificeert welke cliënt een aandachtsstoornis heeft of niet (specificiteit). In de geneeskunde wordt het discriminatieve vermogen van een test vaak bepaald aan de hand van een zogenaamde gold standard : een test die met zeer grote zekerheid uitsluitsel geeft of er sprake is van een ziekte/aandoening/stoornis of niet. Bijvoorbeeld de CT-scan die met grote zekerheid een tumor in de hersenen kan vaststellen. Een diagnostische screeningstest wordt vaak gebruikt om minder invasieve (medische) onderzoekstechnieken te moeten toepassen en dient de vraag te beantwoorden of er sprake is van een ziekte. Binnen de neuropsychologie is dit mogelijk complexer. Allereerst zijn er vaak geen gold standards aanwezig. Cognitieve stoornissen zijn niet direct te meten aan specifieke weefsels of celculturen; ze worden vaak indirect gemeten. Ten tweede is de overlap met normale cognitieve processen behoorlijk groot, vaak groter dan bij ziekteprocessen (hoewel daar tevens een overlap bestaat tussen gezonde en abnormale waarden). Het is vooral daarom dat er een afkappunt wordt gekozen op basis van de waarden uit een gezonde steekproef waarbij het 5%-criterium wordt gehanteerd: er dient een kans van 5% of minder te zijn op een specifieke score X. Deze score X is dan het afkappunt op basis waarvan een cliënt wordt ingedeeld bij de groep gezonden of de groep met een aandoening (dat is in feite 1.96 standaarddeviaties van het gemiddelde). Vaak hanteert men ook wel de 2SD-grens: 2 standaarddeviaties van het gemiddelde kunnen gezien worden als afwijkend. Gelukkig zijn er statistische hulpmiddelen die deze afkappunten zo optimaal mogelijk kunnen bepalen aan de hand van criteria zoals de optimale sensitiviteit en de specificiteit. Bij een test gaat

40 40 het dan voornamelijk om de zogenaamde positief voorspellende waarde (de kans op het aanwezig zijn van een aandoening als de testuitslag positief is) en de negatief voorspellende waarde (kans op het afwezig zijn van de aandoening als de testuitslag negatief is). Voordat dergelijke waarden berekend kunnen worden is het bepalen van het meest optimale afkappunt (cut-off point) essentieel. Idealiter gebeurt dit door middel van een ROC-analyse (Receiver Operating Characteristics). Hierbij is echter een zogenaamde gouden standaard vereist. Een test zoals de TOSSA wordt dan vergeleken met deze gouden standaard op sensitiviteit en specificiteit. Binnen de neuropsychologie zijn er eigenlijk (nog) geen gouden standaards voor aandachtstoornissen of geheugenstoornissen. Digit span achterwaarts als gouden standaard Om toch een indruk te krijgen hoe zo n analyse verloopt zijn hieronder drie ROC-analyses uitgevoerd waarbij de gouden standaards achtereenvolgens waren: de WAIS-R Digit span achterwaarts, de Trail Making Test en het aanwezig zijn van hersenletsel. Omdat de Digit Span in de grote steekproef van 1019 neurologische patiënten veel vaker samen met de TOSSA is afgenomen dan de Trailmaking test (respectievelijk n= 443 en n= 100), zal eerst de analyse met de Digit Span als gold standard beschreven worden. Omdat de Digit span een zeer korte test is en de ervaring leert dat de test niet zeer sensitief is voor aandachtsproblemen, is ervoor gekozen een streng criterium in te stellen. Er is sprake van een aandachtsstoornis indien de Digit Span Backwards score <= 5 is. Dit is de score die wordt verkregen door het optellen van elk correct item, conform de instructies van de WAIS-R. Het is dus niet het aantal cijfers dat achterwaarts correct genoemd wordt. De reden dat voor Backwards is gekozen is simpel: Digit span vooruit geeft vrijwel nooit grote problemen bij patiënten en lijkt slecht in staat aandachtsproblemen te detecteren. Lezak (2004, p. 351) schrijft ook dat het wezenlijk iets anders meet dan de Digit Span backwards. De variabele ZIEKdigback (aandachtsstoornis zoals gemeten door de Digit Span achterwaarts) werd als 1 gelabeld als de Digit span backwards een score van 5 of minder had, en 0 als deze hoger was. Vervolgens werd een ROC-analyse gedaan met als state variabele ZIEKdigback. Hieronder is de ROC-curve te zien in Figuur 19. Figuur 19. De ROC-curve voor 3 verschillende TOSSA-variabelen in de steekproef van 443 mensen, gebruikmakende van de Digit Span backwards als gold standard.