T.b.v. het lokale advies bij medisch wetenschappelijke studievoorstellen
|
|
- Elias Kok
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Versie oktober 2007 Algemene informatie Voor een advies inzake de lokale uitvoerbaarheid van een onderzoek in het OLVG dat reeds door een erkende METC beoordeeld is, dient u het onderzoek bij de MEC van het OLVG in te dienen. Op de website van het OLVG ( kunt u informatie vinden over de wijze van indiening van het onderzoeksvoorstel t.b.v. een advies over de lokale uitvoerbaarheid van de studie in het OLVG. Bij een verzoek om lokaal advies dient de lokale onderzoeker dit aanmeldingsformulier in te vullen en mee te sturen. Dit formulier dient u tevens in te vullen indien een onderzoek wordt voorgelegd voor eerste toetsing bij de VCMO. De VCMO toetst dan direct de lokale uitvoerbaarheid. Wanneer u vragen heeft, kunt u de website van het OLVG raadplegen of contact opnemen met het secretariaat van het OLVG, tel , mec@olvg.nl. Post kunt u richten aan: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Secretariaat MEC, Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam. 1a. Toegekend WO-nummer: (op te vragen bij het secretariaat van de MEC) b. De oordelende METC is: c. Het onderzoek wordt gesponsord door en betreft: 0 1 e geldstroom 0 2 e geldstroom 0 3 e geldstroom met subsidie van collectebusfondsen 0 3 e geldstroom met volledige/gedeeltelijke financiering door de industrie/commerciële instelling 0 anders, nl... d. Verantwoordelijk staflid in het OLVG is: 2a. Titel onderzoek: b. Eindverantwoordelijk onderzoeker in het OLVG: (Graag naam en functie vermelden) c. Aantal proefpersonen in het OLVG: 3. Algemene vragen
2 a. Is het onderzoek besproken in de unit? Zo ja, wat was het oordeel van de unit? Ja op (datum)/nee* b. Heeft het onderzoek consequenties voor de wachtlijsten? c. Denkt u het geplande aantal proefpersonen te halen gezien de eventuele andere studies die bij deze patiëntengroep lopen? d. Is de patiënteninformatie op OLVG papier afgedrukt en aangepast aan de situatie in het OLVG (naam betrokken arts vermeld, telefoonnummers OLVG etc.? e. Vallen de proefpersonen die in het OLVG worden geïncludeerd onder de afgesloten verzekering door de initiator van de studie? Zo nee, wilt u dat de MEC een verzekering afsluit voor de proefpersonen in het OLVG? ja, voor.. proefpersonen nee, er is ontheffing verleend van de verzekeringsplicht. 4. Kosten, ruimtelijke aspecten en betrokkenheid van derden * Doorhalen wat niet van toepassing is ** Per afdeling laten tekenen door de operationeel leidinggevende a. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra verwijzing naar c.q. medebehandeling van andere specialisten in huis? Zo ja, is er medewerking toegezegd door de betrokken specialist(en)?... Handtekening betrokken specialist(en)**: b. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra verwijzing in huis naar: maatschappelijk werk, fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, diëtetiek, gespecialiseerde verpleegkundigen? Zo ja, waarheen?
3 c. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra functieonderzoeken? Zo ja, is er medewerking toegezegd door de operationeel leidinggevende(n)? d. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra gebruik van beeldvormende diagnostiek? Zo ja, van wat? e. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra onderzoek op (een van) de volgende afdelingen: - HKCL - medische microbiologie (MMI) - pathologie Zo ja, welk onderzoek?
4 f. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra gebruik van de OK-capaciteit? Zo ja, hoeveel OK-uren: g. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot extra gebruik van farmaca (geregistreerd of niet geregistreerd), inclusief infuusvloeistoffen, albumine etc., of bloed en bloedproducten anders dan die waarop het onderzoek betrekking heeft? Zo ja, waarvan? Zo ja, is er medewerking toegezegd door de ziekenhuisapotheek? van de betrokken afdelingen**: Wordt de studiemedicatie gratis ter beschikking gesteld? Zo ja, door wie? h. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot aanschaf van of meergebruik van apparatuur en toebehoren of medische hulpmiddelen op OK, polikliniek of verpleegafdelingen? Zo ja, in welke mate? i. Zal uitvoering van het onderzoek enig extra beslag leggen op algemene diensten van het OLVG? Zo ja, in welke mate?
5 j. Zal uitvoering van het onderzoek aanleiding geven tot andere extra kosten dan hierboven genoemd? Zo ja, dan graag aangeven wat voor kosten. k. Heeft u één of meer van de vragen 4a t/m 4j met 'ja' beantwoord? Zo ja, kunnen de te verwachten kosten c.q. gemaakte kosten worden gedeclareerd bij de unit van de onderzoeker? Zo nee, hoe worden deze kosten dan gedragen? 5. Ondertekening Datum: Plaats: Naam uitvoerend onderzoeker: Naam eindverantwoordelijke onderzoeker (staflid OLVG): Handtekening: Handtekening:
(aanvragen bij ambtelijk secretaris Commissie TWO tel of
AANVRAAG WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK MEANDER MEDISCH CENTRUM AMERSFOORT/BAARN (Wilt u bij digitaal invullen een ander lettertype/lettergrootte of kleur gebruiken?) TWO-nummer:. (wij verzoeken u vriendelijk
Nadere informatie5. Goedkeuring deelname door de toetsende METC 6. Start- en einddatum onderzoek 7. Rekening
Aanleveren documenten voor het uitbrengen van advies over lokale uitvoerbaarheid bij de Medisch-ethische toetsingscommissie (METC) in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Mocht u nog vragen hebben naar aanleiding
Nadere informatieSOP aanleveren en afhandelen WMO onderzoek METC Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, versie 1, juli
Aanmelden en afhandelen medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO-onderzoek) Medisch-ethische toetsingscommissie (METC) Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Hieronder treft u aan de procedure van aanmelding
Nadere informatieFormulier Voortgangsrapportage
Formulier Voortgangsrapportage De METC azm/um wil van al het door haar beoordeelde WMO-onderzoek jaarlijks een voortgangsrapportage zien. Zij heeft deze eis daartoe opgenomen in de tekst van haar eigen
Nadere informatieInformatie en Informed Consent betreffende het onderzoek Effectiviteit van routinematig vernevelen bij beademde patiënten op de ICU
Versie 2 OLVG Patiënt NL 20-5-2014 Informatie en Informed Consent betreffende het onderzoek Effectiviteit van routinematig vernevelen bij beademde patiënten op de ICU Informatie bestemd voor patiënten
Nadere informatieWij stellen het erg op prijs dat u overweegt deel te nemen aan ons onderzoek naar communicatie met patiënten rondom een operatie.
Communicatie met patiënten rondom een operatie Geachte meneer/mevrouw, Wij stellen het erg op prijs dat u overweegt deel te nemen aan ons onderzoek naar communicatie met patiënten rondom een operatie.
Nadere informatieAan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister
Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR
Nadere informatiePatiënten informatiebrief
Patiënten informatiebrief Landelijk onderzoek naar patiënten met trombocytopathie in Nederland Geachte mevrouw/mijnheer, Trombocytopathie in Nederland (TiN) Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan
Nadere informatieInformatie inzake de bijlage proefpersonenverzekering bij de proefpersoneninformatie Toelichting voor de onderzoeker
Versie 08 d.d. 14-02-2014 Informatie inzake de bijlage proefpersonenverzekering bij de proefpersoneninformatie Toelichting voor de onderzoeker Wettelijke verplichtingen Op grond van artikel 9 van het Besluit
Nadere informatiePatiënten informatiebrief
Patiënten informatiebrief Landelijk onderzoek naar patiënten met trombocytopathie in Nederland Geachte mevrouw/mijnheer, Trombocytopathie in Nederland (TiN) Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure STZ SOP: VC9 Proefpersonen- en aansprakelijkheidsverzekering (centraal) Distributielijst : STZ Datum : 10-03-2014 Revisiedatum : 10-03-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere
Nadere informatieAMC Uitvoeringsrichtlijnen: Goedkeuring medisch-wetenschappelijk onderzoek door de Raad van Bestuur
AMC Uitvoeringsrichtlijnen: Goedkeuring medisch-wetenschappelijk onderzoek door de Raad van Bestuur en Deelname van personeelsleden en studenten aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Versie 1.1 Dit document
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJDRAGE STIMULERINGSREGELING REEUWIJKSE PLASSENGEBIED
AANVRAAGFORMULIER BIJDRAGE STIMULERINGSREGELING REEUWIJKSE PLASSENGEBIED AANVRAAG VOOR HET PROJECT Naam project (indien van toepassing)... Plaats van uitvoering (kaartje bijvoegen)... Kadastraal nummer...
Nadere informatieAanvraagformulier NRGD
Aanvraagformulier NRGD Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft: Soort aanvraag: A. Initiële aanvraag: Ervaren rapporteur Nieuwe rapporteur B. Heraanvraag: na een volledige registratie (4 jaar)
Nadere informatieDigitaal raadplegen van medische gegevens
Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis
Nadere informatieChecklist Lokale Uitvoerbaarheid
Primaire indieningsproces Lokale Uitvoerbaarheid in METC Management, screening door Assistent Secretaris. Hieronder staan de generieke uitgangspunten en is toegelicht hoe de toetsing indiening Lokale Uitvoerbaarheid
Nadere informatieAanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015
Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015 Toelichting Voorwaarden voor subsidieaanvraag. Onderstaand treft u een aantal vragen aan die u kunnen
Nadere informatiePatiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012
Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte
Nadere informatieTitel van het onderzoek: Bepaling van Zink en het Ontstekingseiwit PTX3 bij Patiënten met Sikkelcelziekte (ZIP studie)
INFORMATIEBRIEF EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR PATIËNTEN Titel van het onderzoek: Bepaling van Zink en het Ontstekingseiwit PTX3 bij Patiënten met Sikkelcelziekte () Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u om
Nadere informatieTOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN
TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis
Nadere informatieinformatie over de intensive care unit
patiënteninformatie informatie over de intensive care unit In deze folder geven wij u informatie over de Intensive Care Unit (ICU) van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Op de ICU worden patiënten behandeld
Nadere informatieGeachte heer/mevrouw,
Vergelijking van nervus femoralisblokkade met achterste kapselinfiltratie met voorste en achterste kapselinfiltratie na totale knieprothese (LiFeAnKeR-studie) Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk
Nadere informatieContactpersoon: Naam contactperso(o)n(en) op locatie tijdens evenement:
Evenementen-/tijdelijke gebruiksvergunning Aanvraagformulier 1. Gegevens aanvrager Naam organisatie: Adres secretariaat: Contactpersoon: m/v Adres: Postcode / Woonplaats: Telefoon: Mobiel nummer: E-mailadres:
Nadere informatiewebsite www.nvmetc.nl
Verslag NVMETC secretarissenoverleg 19 juni 2014 1. Opening en vaststelling agenda Dhr. Davids geeft aan, dat een belangrijke reden van dit secretarissenoverleg is, dat we van elkaar horen wat er speelt
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure STZ SOP: U7 Ondersteunende diensten Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen
Nadere informatieLokale Onderzoeks Commissie LOC
Lokale Onderzoeks Commissie LOC Aanvraagformulier LOC LOC-nr. : I BASALE INFORMATIE 1. Naam onderzoek:. 2. Aantal patiënten:.. 3. Onderzoeker Ikazia:. 4. Wie initieert het onderzoek?... 5. Is er een monitoringplan
Nadere informatieGELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN. Vragenformulier KiFiD. Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Voorletter(s): Naam: Adres:
GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN Vragenformulier KiFiD Dossiernummer: (wordt door het KiFiD ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Consument
Nadere informatiePatiëntinformatie TES
Patiëntinformatie TES Datum: 6 november 2013 Onderwerp: Proefpersoneninformatie Geachte heer / mevrouw, U bent gevraagd om mee te doen aan een onderzoek naar de behoefte aan ondersteuning bij zorgen over
Nadere informatie(vult u dit formulier a.u.b. in met een zwarte of blauwe pen en lever het formulier in bij Stichting Vrienden Onderwijs Voor Hoogbegaafden)
Algemeen (vult u dit formulier a.u.b. in met een zwarte of blauwe pen en lever het formulier in bij Stichting Vrienden Onderwijs Voor Hoogbegaafden) De criteria die door waaraan uw aanvraag moet voldoen
Nadere informatieAanmelden medischwetenschappelijk
Aanmelden medischwetenschappelijk onderzoek SOP Aanmelden WMO-plichtig onderzoek_versie juli 2016.doc Pagina 1 van 10 Aanmelden WMO-plichtig onderzoek 1. Doel Het beschrijven van de procedure die gevolgd
Nadere informatieINFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support
INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support Beste meneer, mevrouw, Wij hebben uw partner gevraagd om mee te doen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek naar een ondersteuningsprogramma
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie op grond van de Algemene Subsidieverordening gemeente Woensdrecht 2016.
Aanvraagformulier voor subsidie op grond van de Algemene Subsidieverordening gemeente Woensdrecht 2016. Dit formulier gebruikt u als u voor de 1 e keer subsidie wilt aanvragen bij de gemeente Woensdrecht.
Nadere informatieAanvraagformulier. t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Subsidieregeling Iepen Mienskipsfûns Fryslân 06 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 00 8900 HM
Nadere informatieAanmeldformulier. Achternaam:... roepnaam:... meisje jongen. Voornamen voluit:... Huidig adres:... postcode en woonplaats:...
Aanmeldformulier Aanmeldformulier In te vullen door IntermetzoZonnehuizen: polikliniek Zeist (Trialis: Olivijn/Topaas) logeerhuis jeugd-ggz Zeist ambulante hulpverlening Zeist (Heliant) kliniek jeugd-ggz
Nadere informatieWAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen.
WAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen. 1. REDEN AANVRAAG eerste aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf de
Nadere informatieDOORLOPENDE MACHTIGING SEPA
DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van
Nadere informatieAanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren
Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren In het kader van de subsidieregeling Groene daken en muren Het geheel ingevulde formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen,
Nadere informatieOnderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).
Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie). Verbetert de zorg na de behandeling van dikke darmkanker
Nadere informatieToestemmingsformulier. Ik heb de informatiebrief voor de proefpersoon gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen.
NL63378.100.17 / APOLLO trial / Versie 02 d.d. 8-12-2017 APOLLO studie: Toestemmingsformulier Ik heb de informatiebrief voor de proefpersoon gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn
Nadere informatieToetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)
Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten
Nadere informatieFormulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional
Formulier voor het indienen van een tuchtklacht over een jeugdprofessional In de procedure noemen we dit het klaagschrift. Met dit formulier kunt u een tuchtklacht indienen over een jeugdprofessional,
Nadere informatieInformatie betreffende wetenschappelijk onderzoek getiteld:
Informatie betreffende wetenschappelijk onderzoek getiteld: Kunststof matje versus geen matje voor navelbreuken: een dubbel blind, prospectief gerandomiseerd onderzoek Engelse titel: Mesh versus suture
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie AED
A. Uw gegevens Naam organisatie/vereniging Postadres Postcode Plaats Telefoon E-mail Website IBAN Nummer Kamer van Koophandel B. Activiteit(en) 1. Algemeen Naam activiteit(en) Hoeveel subsidie vraagt u
Nadere informatieINFORMATIE DEELNAME MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR DE PROEFPERSOON MET EEN TROMBOSEBEEN
INFORMATIE DEELNAME MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR DE PROEFPERSOON MET EEN TROMBOSEBEEN Hokusai post VTE studie: Lange termijn uitkomst na edoxaban versus warfarine voor
Nadere informatieAan: LCR geregistreerde reizigersverpleegkundigen Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister. Geachte heer, mevrouw,
Aan: LCR geregistreerde reizigersverpleegkundigen Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Uw inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister verloopt binnenkort. Wij verzoeken
Nadere informatieU kunt zich aanmelden voor herregistratie via bijgevoegd aanvraagformulier. De herregistratie aanvraag kunt u sturen naar: LCR
Alle artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte mevrouw, heer, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR Kwaliteitsregister als reizigersgeneeskundige'
Nadere informatieOverdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw Het bestuur van Waterschap Peel en Maasvallei moet op de hoogte zijn van de overdracht van bestaande onttrekkingsinrichtingen en/of onttrekkingsputten
Nadere informatiet.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Esther
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode
Nadere informatieToestemmingsformulier voor wettelijk vertegenwoordiger
3 NL63378.100.17 / APOLLO trial / Versie 3 d.d. 29-01-2018 APOLLO studie: Toestemmingsformulier voor wettelijk vertegenwoordiger Ik ben gevraagd om toestemming te geven voor deelname van de volgende persoon
Nadere informatieSUBSIDIE-AANVRAAG WELZIJNSACTIVITEITEN 2013
SUBSIDIE-AANVRAAG WELZIJNSACTIVITEITEN Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Hardenberg Hierbij verzoeken wij u in aanmerking te komen voor een subsidie over het kalenderjaar ten behoeve van de
Nadere informatieBelangrijk: vóór 01 oktober vóór
Belangrijk: - Bij voorkeur digitaal aanvragen, bij uitzondering schriftelijk aanvragen. - Aanvraag uiterlijk vóór 01 oktober in het jaar voorafgaand aan het subsidiejaar. (ASV 2016 artikel 7) - Alleen
Nadere informatieGezondheidseffecten van palingconsumptie
Gezondheidseffecten van palingconsumptie Informatiebrochure Deze brochure bevat informatie over een nieuw wetenschappelijk onderzoek, namelijk de Vissersstudie. De informatie is bedoeld voor palingconsumenten
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatiede diabetespolikliniek
patiënteninformatie de diabetespolikliniek Vanwege uw diabetes mellitus (suikerziekte) komt u regelmatig naar de diabetespolikliniek van de polikliniek Interne Geneeskunde. Het diabetesteam adviseert,
Nadere informatieNaam sollicitant(e): Voor de functie van: lid van de brandweer voor de post * * (kruis aan voor welke post)
team Achterhoek Oost VNOG - team Achterhoek Oost Betreft: sollicitatie Antwoordnummer 1434 7300 VB Apeldoorn SOLLICITATIEFORMULIER Naam sollicitant(e): Voor de functie van: lid van de brandweer voor de
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel UWV door werknemer. 1. Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel UWV? 2. Gegevens werknemer : 3. Gegevens werkgever :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werkgever of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Nadere informatieSubsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven
Aanvraagformulier Subsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven Formulier retour sturen naar: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Nadere informatieverpleegafdeling Longgeneeskunde
patiënteninformatie verpleegafdeling Longgeneeskunde aanvullende informatie voor COPD-patiënten Opname via de Spoedeisende Hulp Vanwege uw klachten heeft u zich gemeld bij de afdeling Spoedeisende Hulp.
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,-
Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voor*beeld begroting Deel A: Algemene informatie 1. Vult u dit verzoek
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing
Nadere informatieKlachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander
Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Hebt u vragen over dit formulier? Bel de klachtencommissie Telefoonnummers: zie pagina 6 Datum klachtmelding: Datum ontvangst klachtmelding: Klachtnummer:
Nadere informatieInhoud. 2015 Toelichting LZV ontheffingen Ex art. 149a, 2e lid, WVW 1994 jo Besluit ontheffing verlening exceptionele transporten Ontheffingen
Inhoud Basisontheffing LZV... 2 Algemene informatie... 2 Invulinstructie formulier Aanvraag basisontheffing LZV... 2 Incidentele LZV ontheffing... 4 Algemene informatie... 4 Invulinstructie formulier Aanvraag
Nadere informatieVRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 00, Email: onderzoekenbegeleiding@edux.nl
Nadere informatieLicht Traumatisch Hoofd-Hersenletsel
CBO richtlijn Licht traumatisch Hoofd-hersenletsel : prospectieve cohort studie bij kinderen We willen je vragen mee te doen aan een onderzoek. In deze brief lees je hier meer over. We vragen je daarna
Nadere informatieChecklist en toelichting indienen WMO amendement uitbreiding centrum
Checklist en toelichting indienen WMO amendement uitbreiding centrum In onderstaande tabel staan de documenten die u moet indienen als u een amendement uitbreiding centrum wilt laten beoordelen door de
Nadere informatieLibra R&A locatie Blixembosch. Planning en afspraken. polikliniek kinderen
Libra R&A locatie Blixembosch Planning en afspraken polikliniek kinderen In deze folder vindt u informatie over de wijze waarop wij de behandeling van uw kind organiseren bij Libra Revalidatie & Audiologie
Nadere informatiePatiënten informatie over een studie naar zwangerschaps-complicaties bij vrouwen met het Polycysteus Ovarium Syndroom:
Patiënten informatie over een studie naar zwangerschaps-complicaties bij vrouwen met het Polycysteus Ovarium Syndroom: Geachte mevrouw, de C opper studie Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over de
Nadere informatieFonds Wetenschappelijk Onderzoek (FWO)
FWO - MPN-Projectsubsidie ACHTERGROND De MPN-Projectsubsidie is een financiële ondersteuning bij lopende en/of nieuwe experimentele onderzoeken naar MPN in de volle breedte. Dit geldt voor (maar is niet
Nadere informatiespecialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)
maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE WATERRECREATIE DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat
Nadere informatieAanvraag subsidie Wijk aan Zet oproep februari 2015
Aanvraag subsidie Wijk aan Zet oproep februari 2015 Gebiedsgerichte werking Bezoekadres Postadres Openingsuren Bereikbaarheid Keizer Karelstraat 1. 9000 Gent tel.: 09 266 82 49 fax: 09 266 82 59 Botermarkt
Nadere informatieHET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT
HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het
Nadere informatiePatiëntinformatieformulier LOGICA-trial
Informatiebrief LOGICA trial: Laparoscopische versus Open Maag Operatie Datum: Onderwerp Telefoon E-mail 1 november 2015 LOGICA trial 088-005 6908 espillenaarbilgen@rijnstate.nl Geachte heer/mevrouw, U
Nadere informatieOrganisatie/rechtspersoon/bedrijfsnaam. Naam en voorletters mevrouw de heer. Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
AANVRAGER Organisatie/rechtspersoon/bedrijfsnaam Naam en voorletters mevrouw de heer Mobiel telefoonnummer Faxnummer E-mail adres EVENEMENT Naam van het evenement? Datum? van uur tot uur Locatie? Woning
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Gehandicaptenparkeerkaart
Zorgloket WaalwijkWijzer Correspondentieadres: T 0416-683456 Postbus 10150 F 0416-683438 5140 GB waalwijk E zorgloket@waalwijk.nl W www.waalwijk.nl Bezoekadres: Taxandriaweg 6 5141 PA Waalwijk (bezoekersingang
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Van Noortstraat 42, 3864 EV Nijkerkerveen, 033-2571968, www.rootselaarschool.nl, info@rootselaarschool.nl Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen
Nadere informatieAanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat
Aanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat Vul het formulier in en beantwoord daarbij alle vragen. Als u dit niet doet, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Dien het aanvraag
Nadere informatieAanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen
Aanvraag tot erkenning als centrum voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Team Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg Team Preventie Koning Albert II-laan
Nadere informatieSubsidies kunst en cultuur
Subsidies kunst en cultuur Uitgave gemeente Leeuwarden Maart 2011 NB: Aan bovenstaande informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Inhoud Inleiding 3 1 Regeling kleine producties cultuur 4 2 Regeling
Nadere informatieGeachte heer, mevrouw,
Proefpersoneninformatie ten behoeve van het verzamelen van extra beenmerg voor wetenschappelijk onderzoek bij patiënten met leukemie en MDS 06 januari 2014 Geachte heer, mevrouw, Uw behandelende arts heeft
Nadere informatieplastraining voor kinderen adviezen voor ouders
plastraining voor kinderen adviezen voor ouders Uw kind start met een plastraining op de polikliniek Kindergeneeskunde van het OLVG. Uw kind volgt de training omdat hij problemen heeft met zijn blaas.
Nadere informatieEnquête kwaliteitsbeleving sector Onderhoud Afdeling huishoudelijk technisch 0nderhoud
Enquête kwaliteitsbeleving sector Onderhoud Afdeling huishoudelijk technisch 0nderhoud De sector onderhoud is gecertificeerd volgen NEN ISO 9001 versie 2000. De norm geeft aan dat je jaarlijks bij de klanten
Nadere informatieMelding van voorgenomen huwelijk
Publiekshal Het Rond 1, Zeist Postbus 513, 3700 AM Zeist Telefoon 14 030 zeist@zeist.nl www.zeist.nl www.twitter.com/gemeentezeist Gemeente Zeist Melding van voorgenomen huwelijk Aanstaande echtgeno(o)t(e)
Nadere informatieNaam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Nadere informatiePsychologie, medische (volwassenen) Medische psychologie. www.catharinaziekenhuis.nl
Psychologie, medische (volwassenen) Medische psychologie www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl PSV003 / Medische psychologie / 16-10-2015 2 Medische
Nadere informatieAanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur
Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling
Nadere informatiebij de laserbehandeling van hinderlijke glasvochttroebelingen.
Schiedamse Vest 180 Postbus 70030 3000 LM Rotterdam www.oogziekenhuis.nl tel.: 010-4023449 Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek (studie)
Nadere informatieBRUIDSMODE EN MAATWERK
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE BRUIDSMODE EN MAATWERK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatie: uittreksel K.v.K. handelsregister bijvoegen! Gewenste openingstijden
Aanvraag formulier exploitatievergunning artikel 224 Algemene plaatselijke verordening voor Vlissingen 2013 voor het uitoefenen van een horecabedrijf AAN de burgemeester van Vlissingen Postbus 3000 4380
Nadere informatienatalizumab (tysabri)
patiënteninformatie natalizumab (tysabri) behandeling en werking medicijn Uw neuroloog heeft u het medicijn natalizumab (Tysabri) geadviseerd. Hoe werkt dit medicijn? Hoe wordt natalizumab toegediend?
Nadere informatierevalidatie bij chronische pijn
patiënteninformatie revalidatie bij chronische pijn de intakeprocedure U heeft chronische pijnklachten aan uw spieren of gewrichten. Het kan zijn dat er geen duidelijke oorzaak is gevonden voor uw pijnklachten.
Nadere informatieVaststellingsformulier Subsidie Stimuleringsfonds voor Architectuur. 1. Gegevens aanvrager
Vaststellingsformulier Subsidie Stimuleringsfonds voor Architectuur 1. Gegevens aanvrager Organisatie Straat en Huisnummer Dit formulier vergezeld van betreffende bijlagen moet na de afronding van het
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie
Aanvraagformulier subsidie Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016, Formulier schriftelijk retour sturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Afdeling
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR PROJECTEN
Stichting De Beide Weeshuizen Prof. Molkenboerstraat 9 6524 RN Nijmegen Tel. 024 3226650 KvK 055782 E-mail: stg.beide.weeshuizen@planet.nl Site:www.beideweeshuizen.nl Postbank 825598 ABN Bank 53.72.57.314
Nadere informatiePatiënt informatiebrief
Patiënt informatiebrief Histopathologische studie van de vena saphena magna na mechanochemische endoveneuze ablatie Geachte heer/mevrouw, Dit formulier heeft betrekking op het verzoek van uw arts om aan
Nadere informatie