Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst

Transcriptie

1 Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst M. Varkevisser & F.T. Schut 1. Inleiding Het Nederlandse zorgstelsel is in transitie. Na decennia van strikte aanbodregulering is de nadruk de afgelopen jaren steeds meer op de introductie van marktprikkels komen te liggen. De invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 vormt in dit opzicht een mijlpaal. Binnen de door de overheid vastgestelde randvoorwaarden krijgen zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geleidelijk meer vrijheden. Om zorgaanbieders te prikkelen zorg van een goede prijs-kwaliteitverhouding te leveren, is een belangrijke rol weggelegd voor gereguleerde concurrentie. Ten eerste worden verzekeraars gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te stellen. Met (voorkeurs)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de prijs en kwaliteit van zorg. Ten tweede worden consumenten (patiënten) aangemoedigd om, wanneer zij zorg nodig hebben, verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende een weloverwogen keuze te maken. Toenemende concurrentie kan gepaard gaan met een toenemende druk om te fuseren als gevolg van de potentiële schaalvoordelen of sterkere onderhandelingspositie die daarmee te realiseren zijn. Voor gezonde concurrentie is het bestaan van voldoende keuzemogelijkheden echter cruciaal. Net als in andere sectoren dienen ook in de gezondheidszorg voorgenomen fusies daarom streng te worden getoetst. 1 In dit artikel analyseren we vanuit economisch perspectief de (on)wenselijkheid van een zorgspecifieke fusietoets, zoals aangekondigd door de nieuwe minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 2. Kritiek op huidige toezicht zorgfusies Als een zorgfusie de onderlinge concurrentie sterk vermindert, dient deze in beginsel te worden verboden. Op grond van de Mededingingswet (Mw) is het toetsen van fusies een taak van de NMa. Conform het Samenwerkingsprotocol NMa-NZa, gesloten in oktober 2006 en aangepast in december 2010, vraagt de mededingingsautoriteit bij zorgfusies de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om een zienswijze. 2 Hierin dienen de mogelijke gevolgen van de fusie voor de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg centraal 1 In het vervolg van dit artikel wordt met fusie iedere concentratie in de zin van de Mededingingswet bedoeld. 2 Merk overigens op dat, omdat op het gebied van fusiecontrole geen sprake is van een samenloop van bevoegdheden, deze onderlinge afspraak strikt genomen niet is terug te voeren op art. 18 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 33

2 M. Varkevisser & F.T. Schut te staan. Ten aanzien van de kwaliteit vraagt de NZa op haar beurt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om advies. Artikel 19 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verplicht de NZa om het oordeel van de IGZ over de kwaliteit te volgen. De NMa dient de zienswijze van de NZa, inclusief het advies van de IGZ, bij haar uiteindelijke beoordeling van een zorgfusie te betrekken, maar is niet verplicht deze te volgen. 3 Het fusietoezicht van de NMa in de gezondheidszorg staat de afgelopen jaren veelvuldig ter discussie. Zo zouden fusies te gemakkelijk worden goedgekeurd, waardoor te sterke machtsconcentraties zijn ontstaan. 4 Van de zijde van de NMa is hier tegenin gebracht dat zij fusies niet te snel wil verbieden, nu concurrentie in de gezondheidszorg net op gang begint te komen. 5 Fusies kunnen de ontluikende concurrentie in de zorg echter ook in de kiem smoren. Het risico om fusies onterecht te verbieden lijkt dan ook te verkiezen boven het risico om fusies onterecht goed te keuren. 6 Ook vanuit de Tweede Kamer klonk kritiek op het optreden van de NMa. De mededingingsautoriteit zou bij de beoordeling van zorgfusies te eenzijdig een economische invalshoek hebben zodat te weinig aandacht wordt besteed aan andere nadelige effecten van fusies dan een beperking van de concurrentie, zoals een afname van de menselijke maat en een vermindering van de bereikbaarheid en continuïteit van zorg. 7 Kortom, de NMa zou in de gezondheidszorg fusies goedkeuren die de belangen van patiënten niet dienen. De huidige taakverdeling tussen NMa, NZa en IGZ bij het toetsen van zorgfusies wordt door het parlement eveneens als problematisch gezien Zorgspecifieke fusietoets In reactie op de onvrede over het huidige toezicht op zorgfusies heeft het vorige kabinet aangegeven het fusietoezicht te willen verbeteren. 9 Het kabinet-rutte/ Verhagen gaat op de ingeslagen weg verder, waarbij opvalt dat in het regeer- 3 Zie bijv. de overname van VZA, actief op het gebied van ambulancevervoer, door het AMC die ondanks twijfels van de NZa zonder nader onderzoek is goedgekeurd; zie NMa, Besluit betreffende zaak 6704 / AMC-VZA: meldingsfase, Den Haag Zie bijv. M. Varkevisser en F.T. Schut, NMa moet strenger zijn bij toetsen ziekenhuisfusies, Economisch Statistische Berichten 2008, 93(4532), p ; M. Canoy, Zorgfusies: gekker moet het niet worden, Markt & Mededinging 2008, 11(6), p en E. Schippers en S. van Wijnbergen, Zorgverzekeraars horen niet in ziekenhuizen, NRC Handelsblad 2 februari M.C.W. Janssen, K. Schep en J. van Sinderen, Fusies van ziekenhuizen: het beoordelingskader van de NMa, Markt & Mededinging 2009, 12(2), p M. Varkevisser, Patient choice, competition and antitrust enforcement in Dutch hospital markets, diss. Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam Kamerstukken II 2009/10, , nr. 5-6, Governance in de zorgsector: verslag van een algemeen overleg. 8 Sommige deskundigen pleiten ervoor de NMa en NZa samen te voegen om fusies in de zorg beter te kunnen beoordelen; zie B. Baarsma en M. Snoep, Voeg toezichthouders NMA, OPTA, NZA en Consumentenautoriteit samen, Me Judice 2010, jrg. 3, 22 oktober. 9 Kamerstukken II 2008/09, , nr. 1, Governance in de zorgsector: brief van de minister en staatssecretaris van VWS. 34 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

3 Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst akkoord het bevorderen van kleinschaligheid nadrukkelijk als doel staat genoemd. In dit kader worden twee specifieke beleidsmaatregelen aangekondigd (p ): Het kabinet zal bevorderen dat er kleinere zorginstellingen komen. (...) Maatregelen die de kleinschaligheid kunnen bevorderen zijn ondermeer: (1) een zorgspecifieke fusietoets door de IGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorafgaand aan een eventuele mededingingstoets door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en (2) de bevoegdheid van IGZ om een zorginstelling op te splitsen vanwege kwaliteitsargumenten. Hiertoe moet de relevante wetgeving (o.a. de Kwaliteitswet, het rechtspersonenrecht) worden gewijzigd. Ten eerste is het de bedoeling om de IGZ de wettelijke bevoegdheid te geven een zorginstelling op te splitsen vanwege kwaliteitsargumenten. Nog afgezien van de vraag of het creëren van deze bevoegdheid überhaupt wenselijk is, zal het gedwongen opsplitsen van (gefuseerde) zorginstellingen in de praktijk gepaard gaan met hoge kosten en grote risico s. Een recente casus in de Verenigde Staten, waar de mogelijkheid van een opgelegde divestiture een bestaand onderdeel van de mededingingswetgeving vormt, laat zien dat gedwongen opsplitsing hierdoor veelal onhaalbaar is. 10 De nieuwe minister van VWS lijkt dit inmiddels ook in te zien. In tegenspraak met bovenstaande passage uit het regeerakkoord heeft ze tijdens een algemeen overleg met de Tweede Kamer het terugdraaien van een fusie onlangs een tamelijk dramatische exercitie genoemd: Dat heb je met eieren die je klutst. Die kun je niet meer terugpakken uit de pan. 11 Ten tweede staat de invoering van een zorgspecifieke fusietoets op stapel waarbij een doorslaggevende rol zal zijn weggelegd voor het oordeel van de IGZ. Bij deze fusietoets, die vooraf gaat aan een eventuele fusietoets door de NMa, moet de IGZ beoordelen welke effecten een zorgfusie naar verwachting heeft op de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg. Het voorstel voor een zorgspecifieke fusietoets komt bovenop al eerder genomen maatregelen om het fusietoezicht in de zorg tijdelijk te versterken. Allereerst is sinds januari 2008 voor een periode van vijf jaar de gezamenlijke omzetdrempel waarboven zorgaanbieders hun fusieplannen ter goedkeuring aan de NMa moeten voorleggen gehalveerd tot 55 miljoen euro. 12 Daarnaast is sinds september 2009 een beleidsregel van kracht die de NMa verplicht om fusies van zorgaanbieders die leiden tot een gezamenlijk marktaandeel van 35 procent of meer expliciet te toetsen op een aantal zorgspecifieke aspecten. 13 Dit betreft de transparantie van kwaliteit van zorg, het reisgedrag of de reisbereidheid van cliënten, de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe 10 FTC, In the matter of Evanston Northwestern Healthcare Corporation: opinion of the Commission, Federal Trade Commission, Docket No. 9315, Washington DC Kamerstukken II 2010/11, , nr. 139, Acute zorg: verslag van een algemeen overleg, p Tijdelijke verruiming van het toepassingsbereik van het concentratietoezicht op ondernemingen die zorg verlenen, Stb. 2007, Beleidsregel van de minister van EZ houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders, Stcrt. 2009, Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 35

4 M. Varkevisser & F.T. Schut zorgaanbieders en de mate waarin zorginkopers invloed hebben op het keuzegedrag van cliënten. Hoewel het toezicht op zorgfusies, zoals door ons eerder betoogd, 14 inderdaad beter kan, vormt bovengenoemde zorgspecifieke fusietoets niet de juiste oplossing. Een zwaardere rol voor de IGZ zal er niet in resulteren dat zorgfusies automatisch kritischer worden getoetst. Integendeel, bij afwezigheid van eenduidige en objectieve criteria ten aanzien van de vereiste (minimum)kwaliteit bestaat het risico dat zorgfusies om redenen van vermeende kwaliteitsvoordelen te gemakkelijk worden goedgekeurd. Dit wordt geïllustreerd door de beoordeling van de Zeeuwse ziekenhuisfusie, waarbij de opvatting van de IGZ een doorslaggevende rol heeft gespeeld. 4. Praktijkvoorbeeld: Zeeuwse ziekenhuisfusie In september 2005 melden Ziekenhuis Walcheren (hoofdvestiging in Vlissingen en nevenvestiging in Middelburg) en de Oosterscheldeziekenhuizen (hoofdvestiging in Goes en nevenvestiging in Zierikzee) hun voornemen om te fuseren bij de NMa. De mededingingsautoriteit concludeert na een eerste onderzoek dat voor de fusie een vergunning is vereist. 15 Deze wordt vervolgens door de ziekenhuizen aangevraagd. Op 16 augustus 2006, vlak voordat de NMa een negatief oordeel zou vellen, wordt de vergunningaanvraag door de ziekenhuizen plotseling ingetrokken. Eind juni 2008 wagen de ziekenhuizen een tweede poging. Om goedkeuring te krijgen voor hun fusie voeren de Zeeuwse ziekenhuizen een efficiëntieverweer. Kort samengevat stellen zij dat een fusie noodzakelijk is uit oogpunt van de kwaliteit en continuïteit van ziekenhuiszorg in Midden-Zeeland. De ziekenhuizen worden hierin gesteund door de IGZ. Op 25 maart 2009 keurt de NMa de fusie onder voorwaarden goed. 16 De NMa stelt nadrukkelijk bij haar besluit de ingebrachte zienswijzen van de IGZ 17 en de NZa 18 zwaar te hebben laten meewegen. Het besluit van de NMa is uniek, want niet eerder is een fusie op grond van een efficiëntieverweer goedgekeurd. 19 Bovendien leidt de fusie naar het oor- 14 M. Varkevisser en F.T. Schut, Fusietoetsing in de zorg, Economisch Statistische Berichten 2010, 95(4576), p NMa, Besluit betreffende zaak 5196 / Ziekenhuis Walcheren - Oosterscheldeziekenhuizen: meldingsfase, Den Haag NMa, Besluit betreffende zaak 6424 / Ziekenhuis Walcheren - Oosterscheldeziekenhuizen: vergunningfase, Den Haag IGZ, Advies inzake fusieverzoek stichting Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren, Den Haag NZa, Voorgenomen concentratie tussen de Stichting Oosterscheldeziekenhuizen en de Stichting Ziekenhuis Walcheren: openbare zienswijze, Utrecht De Mw biedt de mogelijkheid om efficiëntieverbeteringen mee te wegen bij de beoordeling van een fusie: De efficiëntieverbeteringen die voortvloeien uit een concentratie kunnen opwegen tegen de negatieve mededingingseffecten. Van een efficiëntieverbetering is sprake wanneer afnemers de verandering van een dienst of product in alle facetten (zoals kwaliteit, prijs en bereikbaarheid) gezamenlijk positief waarderen. Zie NMa, Richtsnoeren voor de zorgsector, Den Haag 2010, p. 50 e.v. 36 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

5 Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst deel van de NMa tot een monopolie in de relevante ziekenhuismarkt. Volgens de richtsnoeren van de Europese Commissie is het dan hoogst onwaarschijnlijk dat efficiëntieverbeteringen de concurrentiebeperkende gevolgen van een fusie tegengaan. 20 Hoewel men dus zou verwachten dat sprake is van een buitengewoon sterk efficiëntieverweer, blijkt dit niet het geval te zijn Beoordeling efficiëntieverweer Voor een geldig efficiëntieverweer moet aan drie noodzakelijke voorwaarden zijn voldaan, waarbij de bewijslast bij de fuserende partijen ligt. De fusie moet, ten eerste, tot directe efficiëntievoordelen voor consumenten leiden en, ten tweede, noodzakelijk zijn om deze voordelen te kunnen realiseren. Ten derde moeten de voordelen verifieerbaar zijn. Met betrekking tot de eerste voorwaarde constateert de NMa dat zowel de ziekenhuizen zelf als de IGZ uitsluitend spreken over kwaliteitsverbeteringen in het zorgaanbod, terwijl vanuit mededingingsperspectief vooral van belang is of de fusie leidt tot een gunstiger prijs-kwaliteitverhouding voor de consument. Aangezien er na de fusie geen sprake meer is van enige concurrentiedruk, is het volgens de NMa vooralsnog onvoldoende aannemelijk dat er sprake is van daadwerkelijke (netto) efficiëntieverbeteringen die ten goede zullen komen aan de afnemers. Volgens de NMa is evenmin voldaan aan de derde voorwaarde dat de voordelen van de fusie verifieerbaar moeten zijn. Op dit punt stelt de mededingingsautoriteit onomwonden dat de door de ziekenhuizen aangedragen documenten onvoldoende nauwkeurig en onvoldoende overtuigend genoeg zijn. Bovendien ontbreekt volgens de NMa een objectieve onderbouwing voor de door de ziekenhuizen gehanteerde normen ten aanzien van het minimaal aantal specialisten en verrichtingen. Ook stelt de NMa dat de Zeeuwse ziekenhuizen onvoldoende duidelijk maken welke kwaliteitsverbeteringen wenselijk zijn en welke noodzakelijk. Alleen aan de tweede voorwaarde is volgens de NMa voldaan. De mededingingsautoriteit acht het aannemelijk dat de eventuele voordelen van de fusie niet op een andere manier in dezelfde mate kunnen worden bereikt. Hoewel het advies van de IGZ weinig tot geen heldere minimumnormen en objectiveerbare onderbouwingen bevat, 22 schaart de NMa zich achter de opvatting van de Inspectie dat de fusie noodzakelijk is voor het behoud van de basisziekenhuisfuncties in Midden-Zeeland. Zowel de minimumformatie aan medisch specialisten die nodig is voor de continuïteit van zorg en de noodzakelijke verdeling van aandachtsgebieden als het minimumaantal patiënten dat nodig is voor verantwoorde zorg kunnen volgens de IGZ niet langs andere wegen worden bereikt. Zo zou een 20 Europese Commissie, Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies, Brussel Zie ook M. Varkevisser, De ziekenhuisfusie in Midden-Zeeland: economische reflecties, in W. VerLoren van Themaat (red.), Ontwikkelingen mededingingsrecht 2009, Reed Business Events 2010, p Op dit vlak dicht de Inspectie zichzelf een grote mate van vrijheid toe (IGZ, 2009, p. 2): Niet voor alle toetsingscriteria zijn veldnormen beschikbaar; daar waar dit vanuit publiek belang noodzakelijk is formuleert de IGZ haar eigen toezichtnormen. Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 37

6 M. Varkevisser & F.T. Schut samenwerking op deelgebieden waarschijnlijk tot een cascade van noodgedwongen samenvoegingen van andere functies leiden, omdat veel ziekenhuisfuncties een sterke onderlinge afhankelijkheid hebben. 23 Mede omdat ook uit een nietopenbaar gemaakt onderzoek van Twynstra Gudde zou blijken dat bij vergaande samenwerking en specialisatie een situatie ontstaat van twee gespecialiseerde ziekenhuizen die elkaar niet beconcurreren omdat ze enkel nog aanvullend zijn, acht de NMa het voldoende aannemelijk dat geen realistisch alternatief voor de fusie bestaat. Aangezien niet is voldaan aan de cumulatieve criteria van een efficiëntieverweer, biedt de Mw feitelijk geen grond om de fusie goed te keuren. Maar in plaats van de fusie te verbieden, wordt de Zeeuwse ziekenhuizen een ontsnappingsmogelijkheid geboden. In onderling overleg worden drie voorwaarden afgesproken die de efficiëntiewinst van de fusie moeten garanderen, zodat de fusie toch kan doorgaan. Ten eerste wordt een prijsplafond ingesteld voor ziekenhuiszorg waarvan de tarieven vrij onderhandelbaar zijn, het zogeheten B-segment. Ten tweede doen de ziekenhuizen de toezegging om bepaalde kwaliteitsverbeteringen te realiseren. Ten derde zeggen de ziekenhuizen toe toetreding van nieuwe zorgaanbieders te zullen faciliteren. 4.2 Effectiviteit voorwaarden Het stellen van voorwaarden aan fusies, zogeheten remedies, is alleen passend als deze een geconstateerd mededingingsprobleem zonder twijfel en volledig wegnemen. 24 Gelet op het feit dat het hier om een fusie gaat die tot een monopolie leidt, betekent dit dat de voorwaarden harde garanties voor efficiëntieverbeteringen moeten bieden. Bij de in casu opgelegde gedragsremedies is hiervan echter geen sprake. Zo moet sterk worden getwijfeld aan de effectiviteit van het ingestelde prijsplafond (voorwaarde 1), waarbij de gemiddelde prijs van het fusieziekenhuis het landelijke gemiddelde niet mag overtreffen. Behalve dat het lastig zal zijn om bij de vaststelling van het prijsplafond adequaat te corrigeren voor verschillen in patiëntenpopulatie, zal pas twee jaar later duidelijk worden of het prijsplafond in het lopende jaar al dan niet wordt overschreden. De voorwaarde is dus niet alleen praktisch moeilijk uitvoerbaar, maar biedt het fusieziekenhuis bovendien de gelegenheid om twee jaar lang hoge prijzen te vragen waarbij onzeker is of de NMa deze extra opbrengsten op termijn kan terugvorderen. De toegezegde kwaliteitsverbeteringen (voorwaarde 2) hebben vooral betrekking op een aantal structuurmaatregelen zoals een minimale vakgroepomvang, een minimaal aantal verrichtingen per specialist en het realiseren van een meer geavanceerde afdeling voor intensieve zorg. Deze maatregelen bieden echter geen garanties voor betere uitkomsten van zorg. Zeker niet omdat na de fusie geen sprake meer is van regionale kwaliteitsconcurrentie. Eind 2010 kondigde het nieuwe Zeeuwse fusieziekenhuis (Admiraal de Ruyter Ziekenhuis) aan om hoogwaardige intensive care-functies te willen concentreren op één locatie (Goes), wat op aanzienlijke 23 IGZ (2009), p NMa, Richtsnoeren remedies 2007, Den Haag Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

7 Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst weerstand onder de lokale bevolking op Walcheren stuitte. Minister Schippers (VWS) stelde in antwoord op schriftelijke Kamervragen daarover de plannen te betreuren en deze te beschouwen als een kwalijk gevolg van de fusie. 25 Tevens stelde zij met het in het Regeerakkoord aangekondigde strakkere fusiebeleid in de toekomst kleine volwaardige ziekenhuizen (zoals op Walcheren) te willen behouden. Een strakker fusiebeleid met een grotere rol van de IGZ zal echter eerder een averechts effect hebben. Het is immers de IGZ geweest die de Zeeuwse fusie er om kwaliteitsredenen heeft doorgedrukt. Of het faciliteren van toetreding (voorwaarde 3) effectief zal zijn, mag eveneens worden betwijfeld. Zowel in het besluit van de NMa als in de zienswijzen van de IGZ en de NZa wordt namelijk gesteld dat de betreffende regio geen plaats biedt voor volwaardige concurrenten van het fusieziekenhuis. Toetreding van betekenis is dus niet aannemelijk. 4.3 Reddingsfusie? Gelet op het feit dat de NMa het oordeel van de IGZ onderschrijft dat de fusie noodzakelijk is voor het behoud van de basisziekenhuiszorg in Midden-Zeeland, zou het overigens meer voor de hand hebben gelegen als een andere reden de doorslag had gegeven. Wanneer een fusie noodzakelijk is voor het voortbestaan van een van beide fusiepartners, kan namelijk een beroep worden gedaan op het zogeheten reddingsfusieverweer. Het is opmerkelijk dat de IGZ in haar zienswijze wel op deze reden wijst: 26 De kans dat beide ziekenhuizen in een verelendung spiraal terecht komen totdat één van beide omvalt is zeer reëel. ( ) Vanuit deze optiek is een fusie (c.q. intensieve vormen van brede samenwerking) onvermijdelijk: het zogenaamde reddingsfusieverweer. In het besluit van de NMa is deze redenering echter niet terug te vinden. Het is dan ook zeer de vraag of een reddingsfusieverweer voldoende stevig onderbouwd had kunnen worden. Qua omvang zijn veel Nederlandse ziekenhuizen vergelijkbaar met beide Zeeuwse ziekenhuizen. De IGZ suggereert weliswaar dat zonder een fusie de ziekenhuiszorg in Midden-Zeeland op termijn onder een aanvaardbaar minimumniveau zou belanden, maar bij gebrek aan duidelijke wettelijke normen is dit niet te verifiëren. De IGZ wijst erop dat het een unieke regio betreft, omdat de afstand tot meer gespecialiseerde ziekenhuizen groter is dan in andere regio s met vergelijkbare ziekenhuizen. Inwoners van Midden-Zeeland zouden te ver moeten reizen als het gaat om gespecialiseerde voorzieningen. Deze argumentatie is weinig overtuigend. Allereerst is het aantal inwoners van Midden-Zeeland dat gebruikmaakt van dergelijke gespecialiseerde voorzieningen gering. Daarnaast ontbreken ten aanzien van het publieke belang bereikbaarheid duidelijke mini- 25 Kamerstukken II 2010/11, nr. 374, Vragen van het lid Voortman (GroenLinks) aan de minister van VWS inzake de intensive care zorg in Vlissingen en de daarop gegeven antwoorden, Aanhangsel van de Handelingen. 26 IGZ (2009), p. 15. Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 39

8 M. Varkevisser & F.T. Schut mumnormen. Bovendien is de extra reisafstand naar meer gespecialiseerde voorzieningen, zeker vanuit internationaal perspectief bezien, absoluut niet buitensporig. Daarbij zouden specialisatie en concentratie van bepaalde activiteiten in een van beide ziekenhuizen wel degelijk een werkbaar alternatief kunnen vormen voor de fusie. De IGZ stelt dat dit alternatief evenmin tot concurrentie leidt, omdat hierdoor twee volledig gespecialiseerde ziekenhuizen ontstaan die complementair zijn en dus niet met elkaar concurreren. Maar daarbij gaat de IGZ ten onrechte voorbij aan het feit dat de fusie in een structurele machtspositie voor het nieuwe ziekenhuis resulteert, terwijl bij specialisatie door de voortdurende dreiging van aanbodsubstitutie sprake blijft van betwistbare machtsposities. Hoewel bepaalde vormen van zorg bij specialisatie weliswaar slechts door een van beide ziekenhuizen zullen worden aangeboden, moet dat ziekenhuis er zonder een fusie serieus rekening mee houden dat bij een teruglopende prijs-kwaliteitverhouding het andere ziekenhuis de specialisatie al dan niet op aandringen van de zorgverzekeraars op (korte) termijn zou kunnen overnemen. 5. Conclusie De effectiviteit van het huidige toezicht op zorgfusies staat volop ter discussie. Het kabinetsvoornemen om een zorgspecifieke fusietoets in te voeren, waarbij de IGZ voorafgaand aan de NMa een eerste oordeel velt, is echter overbodig en ongewenst. Zoals de goedkeuring van de ziekenhuisfusie in Midden-Zeeland laat zien, neemt dan het gevaar toe dat zorgfusies door de IGZ worden goedgekeurd zonder dat overtuigend is komen vast te staan dat deze voor de minimumkwaliteit noodzakelijk zijn. Bovendien zal een fusietoets door de IGZ niet, zoals de minister beoogt, tot minder goedgekeurde fusies leiden. Er zijn vooralsnog namelijk geen criteria waarmee kwaliteitsverlagende effecten van schaalvergroting vooraf kunnen worden vastgesteld. Voor zover beschikbaar, hebben kwaliteitsnormen namelijk betrekking op een vereiste minimumschaal. In plaats van een zorgspecifieke fusietoets door de IGZ kan daarom beter worden ingezet op een versterking van het huidige fusietoezicht door de NMa. Het eerder via een beleidsregel aangescherpte toezichtkader vormt een stap in de goede richting. Wel moet worden voorkomen dat de nieuwe strengere regels worden ondermijnd door de eveneens verruimde mogelijkheden van een verkorte afdoening van fusies in de meldingsfase, zoals in het besluit over een zorgfusie in Drenthe. 27 Zeker omdat in de gezondheidszorg nog onvoldoende sectorspecifieke ervaring is opgebouwd, heeft bij zorgfusies iedere motivering van de NMa voorlopig toegevoegde waarde. Voorts zou de NMa zich moeten beperken tot een mededingingsrechtelijke toets en zich niet, zoals bij de Zeeuwse ziekenhuisfusie, op allerlei niet-economische argumenten moeten beroepen. Wanneer de NMa uit het oogpunt van gezonde concurrentie een voorgenomen zorgfusie zou verbieden, dan kunnen de betrokken partijen een beroep doen op artikel 47 van de Mw. Dit artikel stelt de minis- 27 NMa, Besluit betreffende zaak 6673 / Zorggroep Middenveld Drenthe Zorggroep Leveste: meldingsfase, Den Haag Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

9 Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst ter van Economische Zaken in staat om, al dan niet op voorspraak van de IGZ, alsnog een vergunning te verstrekken als sprake is van gewichtige redenen van algemeen belang die zwaarder wegen dan de te verwachten belemmering van de mededinging. In Duitsland is eerder op die manier een ziekenhuisfusie die door de Bundeskartellamt was verboden door de overheid om redenen van algemeen belang alsnog goedgekeurd. 28 Het bewandelen van deze weg schept de voor een effectief fusietoezicht noodzakelijke helderheid. Voor het toezicht op zorgfusies belooft 2011 een spannend jaar te worden. Het afgelopen jaar heeft de NMa, samen met de NZa, bij drie voorgenomen zorgfusies haar tanden laten zien. Voor zowel de vorming van de coöperatie waarbij zorgverzekeraar DSW en enkele regionale zorgaanbieders zeggenschap verkrijgen over het Vlietland Ziekenhuis, 29 als de fusie van de twee grootste ziekenhuizen in Friesland 30 als ook de fusie van de grootste zorgverzekeraar van Nederland Achmea met de grootste regionale zorgverzekeraar De Friesland 31 is volgens de NMa een vergunning en dus nader onderzoek vereist. De komende periode moet duidelijk worden of de mededingingsautoriteit op het gebied van zorgfusies, indien nodig, ook durft te bijten. 32 Het recent aangescherpte toezichtkader biedt de mededingingsautoriteit in ieder geval voldoende houvast om fusies te verbieden die de keuzemogelijkheden in de zorg te sterk beperken. 28 BMWi, Ministererlaubnis im Fall Universitätsklinikum Greifswald/Kreiskrankenhaus Wolgast, Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, persbericht, 17 april 2008, Berlin. 29 NMa, Besluit betreffende zaak 6669 / Coöperatie Vlietland Vlietland Ziekenhuis: meldingsfase, Den Haag NMa, Besluit betreffende zaak 6951 / Zorggroep Noorderbreedte Ziekenhuis De Tjongerschans: meldingsfase, Den Haag NMa, Besluit betreffende zaak 7051 / Eureko B.V. Coöperatie De Friesland U.A.: meldingsfase, Den Haag De eerste signalen zijn in dat opzicht hoopgevend. Op 6 januari 2011 hebben twee aanbieders van geestelijke gezondheidszorg hun vergunningaanvraag ingetrokken. Naar verluidt omdat de NMa van plan was de voorgenomen fusie te verbieden; zie NMa, Besluit betreffende zaak 6831 / GGZ Delfland PerspeKtief: meldingsfase, Den Haag 2009 en NMa, Eindmededeling betreffende zaak 6831 / GGZ Delfland PerspeKtief, Den Haag Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 41