Fusies tussen ziekenhuizen

Transcriptie

1 Jacqueline E. Blaazer Universiteit van Amsterdam Scriptie master Publiekrecht, traject Scriptiebegeleider: mr. dr. W.I. Koelewijn Tweede lezer: prof. dr. J. Legemaate Juli 2012

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Lijst van afkortingen 4 1. Inleiding Aanleiding Autoriteiten Probleemstelling en onderzoeksvragen Opbouw 7 2. Het juridisch kader voor fusies van ziekenhuizen Nationale regelgeving Richtsnoeren NMa Procedure en inhoudelijke toets uitgevoerd door de NMa op grond van de Mw Wetsvoorstel inzake de zorgspecifieke fusietoets Taken en bevoegdheden van de betrokken nationale autoriteiten bij ziekenhuisfusies Welke autoriteiten zijn er betrokken bij ziekenhuisfusies NMa NZa IGZ Hoe verhoudt de samenwerking tussen de autoriteiten zich bij fusies? Casestudie Verschillende ziekenhuisfusies kort omschreven Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis Ziekenhuis Leyenburg Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis Gooi Noord Stichting Ziekenhuis Walcheren Stichting Oosterscheldeziekenhuizen Sint Lucas Ziekenhuis Winschoten Delftzicht ziekenhuis Delfzijl Stichting Zorggroep Noorderbreedte Stichting ziekenhuis De Tsjongerschans Vergelijking van de fusies Discussie en conclusie Referentielijst 37 2/39

3 Voorwoord Deze scriptie gaat over fusies tussen ziekenhuizen en de rol van de autoriteiten in ziekenhuisfusies. Ik heb dit onderzoek gedaan ter afronding van de master publiekrecht, traject gezondheidsrecht, gevolgd aan de Universiteit van Amsterdam. Graag wil ik de heer Koelewijn bedanken voor zijn rol als begeleider tijdens mijn scriptie. Ik heb veel geleerd van de besprekingen en de waardevolle bijdragen aan mijn scriptie. 3/39

4 Lijst van afkortingen Wetten Gezw- Gezondheidswet Mw - Mededingingswet Kwz - Kwaliteitswet zorginstellingen VwEU - Werkingverdrag betreffende de Europese Unie Wcz - Wet cliëntenrechten zorg Wmg - Wet Marktordening Gezondheidszorg WTZi - Wet toelating zorginstellingen Autoriteiten IGZ - de Inspectie van de Gezondheidszorg NMa - de Nederlandse Mededingingsautoriteit NZa - de Nederlandse Zorgautoriteit Overig EH-test -Elzinga-Hogarty-test BoZ - brancheorganisaties zorg MvT - Memorie van Toelichting ZBO - zelfstandig bestuursorgaan 4/39

5 1. Inleiding Deze scriptie gaat over het fuseren van ziekenhuizen. Bij fusies tussen ziekenhuizen spelen andere belangen dan bij normale bedrijven. Het gaat om de beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg: een van de instrumenten ter waarborging en bevordering van de volksgezondheid. 1 Bij fusies tussen ziekenhuizen zijn er vele patiënten die mogelijk de directe gevolgen zullen voelen. Hierbij denk ik aan de bereikbaarheid, kostenstijgingen en kwaliteitsveranderingen. Het openstellen van de markten, het creëren van mededinging is niet vanzelfsprekend op een markt waar ook sterk gereguleerd wordt. De laatste jaren lijkt er een trend onder ziekenhuizen om te fuseren. Deze trend is ook te verklaren. De Wet Marktordening Gezondheidszorg (verder: Wmg), geïntroduceerd in oktober 2006, heeft tot uitgangspunt (gereguleerde) marktwerking. 2 Hierdoor komt er meer nadruk komt te liggen bij de verantwoordelijkheid en de besluitvorming van de marktpartijen in de zorg. 3 Daarnaast ontstaat er een toenemende druk vanuit de zorgverzekeraars en de maatschappij om als ziekenhuis te voldoen aan volumenormen 4 voor het uitvoeren van bepaalde zorg, aangezien sommige verzekeraars dit als onderdeel van hun kwaliteitsbeoordeling hanteren. 5 Ziekenhuizen kiezen mede daarom voor fuseren om zo meer ruimte te creëren om te investeren en verdergaand te specialiseren. 6 Mogelijk weer een andere reden is dat de druk naar efficiëntere verdeling van de ziekenhuiscapaciteit toeneemt: waar complexe zorg bij grote ziekenhuizen thuis zou horen, zouden de kleinere ziekenhuizen zich alleen nog moeten wagen aan eenvoudige basiszorg Aanleiding De aanleiding voor mij om fusies tussen ziekenhuizen nader te onderzoeken is dat ik het zeer interessant vind wat de rol van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, de Nederlandse Zorg autoriteit en de Inspectie van de Gezondheidszorg is bij de beoordeling van ziekenhuizen. Vooral de verhouding tussen de drie autoriteiten vind ik interessant. Deze interesse is vooral gewekt omdat er 1 Op grond van artikel 22 van de Grondwet is de overheid verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van zorg ter bevordering van de volksgezondheid. 2 Gevers, Hermans, 2009, p Algera, Sluijs, 2007, p Volumenormen: Ziekenhuis mag (complexe)behandeling slechts aanbieden wanneer er aan minimum aantal heelkundige ingrepen is voldaan. Zie artikel van Maassen, 2011, p Croonen,2012, p De Telegraaf 5 juni 2012 Tilburgse ziekenhuizen zetten fusieplan door < Fusie_ziekenhuizen.html> 7 Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord /39

6 na de fusiebeoordeling van de Zeeuwse ziekenhuizen in 2009 een stroom van opmerkingen en kritiek kwam vanuit verschillende hoeken Autoriteiten Zoals zojuist genoemd, gaat het bij ziekenhuisfusie om de volgende autoriteiten: de Nederlandse Mededingingsautoriteit (verder: NMa), de Nederlandse Zorg autoriteit (verder: NZa) en de Inspectie van de Gezondheidszorg (verder: IGZ). Kort samengevat is de NMa een zelfstandig bestuursorgaan 9 (ZBO) die erop toeziet dat bedrijven op de vrije markt met elkaar concurreren. De NMa is de overkoepelende toezichthouder. De NZa, eveneens een ZBO, is de bewaker voor goed werkende zorgmarkten. De NZa is de zorgspecifieke toezichthouder. Als laatste is de IGZ betrokken. De IGZ maakt onderdeel uit van het staatstoezicht, en houdt toezicht op de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De rol van de IGZ zal bij fuseren van ziekenhuizen voornamelijk gaan om de effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg. Korte introductie op de Zeeuwse ziekenhuisfusie. In 2008 doen de Zeeuwse ziekenhuizen: de Oosterschelde ziekenhuizen en het Walcheren ziekenhuis voor de tweede keer een vergunningsaanvraag. Bij de beoordeling heeft de NMa voornamelijk het advies van de IGZ opgevolgd. Dit advies, wat betrekking heeft op de kwaliteit van zorg, lijkt de belangrijkste overweging te zijn geweest om tot goedkeuring over te gaan. Dit is opvallend te noemen, want de NMa heeft een andere taak dan de IGZ. Daarnaast heeft de NMa aan de goedkeuring van de fusie strikte voorwaarden gesteld. Ook hieruit blijkt een afwijking van de standaard procedure Probleemstelling en onderzoeksvragen Er zijn gevallen fusiebehandelingen bekend waarbij het lijkt alsof de taken van de drie verschillende autoriteiten door elkaar heen lopen. Dat de verschillende autoriteiten op elkaars stoel gaan zitten. Dit leidt tot de vraag wie van de drie nu de echte marktmeester is in de zorg. Wie beslist nu daadwerkelijk of fusies toegestaan worden en op welke gronden wordt dit gebaseerd? Wat is de normale gang van zaken bij ziekenhuisfusies? Opvallend is dat toezichthoudende instanties bij complexe ziekenhuisfusies niet in alle gevallen conform hun taakomschrijving lijken te handelen. De hoofdvraag in deze scriptie zal zijn: Op welke wijze geven de NMa, de NZa en de IGZ in de praktijk invulling aan hun wettelijke taken en bevoegdheden bij ziekenhuisfusies en wordt daarbij voldoende effectief samengewerkt? 8 Verschillende kritische berichten, zo publiceerde het NRC 8 april 2009 het artikel Kritiek op NMa voor fusie Zeeuwse ziekenhuizen en ook de nieuwsbrief van Kennedy Van der Laan Fusie in de zorg: NMa accepteert efficiëntieverweer beschrijven de opmerkelijke gang van zaken. Zie onder Beek van der, Schmaal, 2009, Nieuwsbrief Kennedy Van der Laan In het tijdschrift Actualiteiten Mededinging wordt zelfs de vraag gesteld wie de echte marktmeester is in de zorg Maasdam, Sluijs, 2009, p Als ZBO beschikt de NMa over de bevoegdheden die haar toekomen in de Awb: Titel 5.2, artikel 5.11 Awb. 6/39

7 Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden zal eerst het juridisch kader geschetst worden. De eerste onderzoekvraag luidt daarom: - Wat is het wettelijk kader aangaande ziekenhuisfusies? De regels van het mededingingsrecht zullen hierin worden behandeld. Er zal ook vooruitgekeken worden naar wat er gaat veranderen als het wetsvoorstel inzake de zorgspecifieke ziekenhuistoets inwerking treedt. De tweede onderzoeksvraag betreft de uitwerking van taken en bevoegdheden van de NMa, de NZa en de IGZ. Deze onderzoeksvraag luidt: - Wat zijn de taken en bevoegdheden van de NMa, de NZa en de IGZ bij de beoordeling van voorgenomen ziekenhuisfusies? Na de uiteenzetting van het juridisch kader en de omschrijving van de taken en bevoegdheden van de betrokken autoriteiten, zal ik door middel van een casestudie enkele fusies nader beschouwen om te bezien op welke wijze de drie voorgenoemde toezichthoudende autoriteiten in de praktijk invulling geven aan hun wettelijke taken en bevoegdheden. De samenwerking tussen de autoriteiten zal centraal staan. De derde onderzoekvraag luidt als volgt: - Op welke wijze hebben de NZa, de NMa en de IGZ invulling gegeven aan hun wettelijke taken bij de fusiebeoordelingen van de fusieaanvragen bij het: Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis Ziekenhuis Leyenburg, Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis Gooi Noord, Stichting Ziekenhuis Walcheren Stichting Oosterscheldeziekenhuizen, Sint Lucas Ziekenhuis Winschoten Delftzicht ziekenhuis Delfzijl, Stichting Zorggroep Noorderbreedte Stichting ziekenhuis De Tsjongerschans? 1.4. Opbouw van de scriptie Om de voorgaande vragen te kunnen beantwoorden zal de scriptie als volgt in elkaar steken: In hoofdstuk 1 wordt het juridisch kader geschetst vanuit nationaal perspectief met het Europese recht als achtergrond. Het wetsvoorstel inzake de zorgspecifieke fusietoets zal hierbij ook kort beschouwd worden. In hoofdstuk 2 zullen de (wettelijke) taken en bevoegdheden van de NMa, de NZa en de IGZ uiteen worden gezet. In hoofdstuk 3 worden enkele fusies tussen ziekenhuizen nader beschouwd. Hierbij wordt vooral ingezoomd op de taken van de verschillende autoriteiten en de invulling hiervan in de praktijk. In hoofdstuk 4 is er ruimte voor een discussie door de resultaten van het onderzoek te bekritiseren met aanvullend bevindingen van anderen auteurs. Hieruit zal de conclusie voortvloeien. 7/39

8 2. Het juridisch kader voor fusies van ziekenhuizen Om ziekenhuisfusies nader te kunnen beschouwen is het belangrijk om kennis te nemen van de achterliggende wetten. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste wetten en regels toegelicht. Dit zal gaan over de algemene regels aangaande het vormen van concentraties tot de specifieke regels aangaande het fuseren van ziekenhuizen. Het vrij verkeer van personen, goederen en diensten 10 is een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de lidstaten van de Europese Unie en vastgelegd in het EU-werkingsverdrag (verder: VwEU). 11 Dankzij het vrije verkeer ontstaat er een interne markt en wordt het voor landen binnen de Europese Unie mogelijk om onderling samen te werken zonder extra kosten. Daarnaast zijn de ondernemingen binnen lidstaten ook concurrenten van elkaar. Daarom heeft Europese Unie regels opgesteld om te zorgen dat de concurrentie op de vrije markt eerlijk verloopt Nationale regelgeving De Europese Unie heeft de exclusieve bevoegdheid als het gaat om vaststelling van mededingingsregels die voor de werking van de interne markt nodig zijn. 12 De Europese wetgeving op dit gebied heeft dan ook directe werking in het nationale recht. In het VwEU zijn meerdere artikelen gewijd aan het mededingingsrecht en de harmonisatie. De belangrijkste artikelen zijn het Kartelverbod uit artikel 101 VwEU, het verbod op misbruik van een machtspositie uit artikel 102 VwEU en de concentratiecontrole bij fusies en overnames. 13 De EU kent een systeem van preventief concentratietoezicht. Ziekenhuisfusies zijn (tot nu toe) enkel een nationale aangelegenheid aangezien er nog geen fusies hebben plaatsgevonden tussen ziekenhuizen uit verschillende lidstaten. Het Nederlandse mededingingsrecht is sterk georiënteerd op het Europese mededingingsrecht. 14 Het Nederlandse kartelrecht is vastgelegd in de Mededingingswet (verder: Mw). Uit de aanhef van deze wet blijkt dat de bepalingen als doel hebben aan te sluiten bij de regels betreffende de EU. Het doel van de Mw is eveneens het handhaven van een vrije markt en de NMa is als toezichthoudend orgaan belast met de uitvoering van deze taken. 15 Dit handhaven gebeurt door middel van concurrentie op de gemeenschappelijke markt te bevorderen en deze te bewaken. De pijlers uit de mededingingswet zijn artikel 6 Mw en volgende, die gaan over het verbod op mededingingsbeperkende afspraken, artikel 24 Mw en volgende die gaan 10 Titel I, II, III en IV van de VwEU 11 Voorheen het EG-verdrag 12 Artikel 3 eerst lid, sub b Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (verder: VwEU) 13 PbEU 2004; 2004/L24/1, PbEU 2003; 2003/L1/1: betreffende de uitvoering van de mededingingsregel van de artikelen 81 en 82, wordt aangenomen om uitvoering te geven aan de bepalingen van het Verdrag. 14 Sociaal Economische Raad (SER), 2003, p NMa, 2010, p. 6 8/39

9 over het verbod van misbruik machtpositie van economische machtspositie en artikel 26 en volgende waar concentraties centraal staan. 16 Aangezien het fuseren van ziekenhuizen gaat over het creëren van een concentratie verdient dit nadere toelichting. Artikel 26 en 27 Mwomschrijven de begrippen omtrent concentraties. Vervolgens komt in artikel 29 Mw de toepasbaarheid van concentratietoezicht aan de orde. Evenals bij het VwEU zijn er bepaalde omzetdrempels. Daarnaast kent het nationale mededingingsrecht, evenals het Europese recht, preventieve concentratietoezicht. De omzetgrenzen van de meldingsplicht voor concentraties is in 2008 verlaagd. De meldingsplicht geldt voor betrokken ondernemingen die in het voorafgaande kalenderjaar, met het verlenen van zorg, iedereen afzonderlijk een omzet hebben behaald van meer dan De wereldwijde omzet is verlaag van naar en het bedrag dat ten minste twee van hen hebben behaald aan omzet in Nederland is ten minste De NMa dient op grond van artikel 41 tweede lid van de Mw een vergunning te weigeren indien als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou worden belemmerd. Eventueel kan er op grond van het vierde lid een vergunning worden verleend met daaraan verbonden voorschriften. Zeer recentelijk heeft de minister van Volksgezondheid, welzijn en sport mede namens de minister van Economische Zaken, Landbouw en innovatie een brief ingezonden - gericht aan de Tweede Kamer betreffende mededinging in de gezondheidszorg. 18 Hieruit komt duidelijk naar voren dat de Mw op het gebied van de gezondheidszorg van toepassing is met aandacht voor haar specifieke karakter. De Mw is dus van toepassing maar door zwaarwegende belangen van patiënten is deze toepassing niet zonder kanttekening. Zo stelt Schippers dat de zorgaanbieders de patiënt centraal moet stellen. Een goede toegang tot zorg neemt hierin een belangrijke positie. Op deze twee gronden zal tijdens de casestudie dieper op ingegaan worden. Met betrekking tot de mededingingsrechtelijke kant verwijst Schippers naar publicaties van de NMa Richtsnoeren NMa De NMa heeft richtsnoeren 19 opgesteld voor de zorgsector als handvat bij de Mw, om inzicht te verschaffen in de beoordelingscriteria die worden gehanteerd. De Mw gaat er in beginsel van uit dat partijen zelf controleren of een fusie mogelijk is. In deze richtsnoeren worden beschrijvingen en voorbeelden gegeven over de handhaving van het kartelverbod, het verbod op misbruik van een 16 Zie Kluwer collegebundel, wetteksten 2011/ Deze getallen dienen ter illustratie - p Schippers, minister van Volksgezondheid, welzijn en sport, 2012, mededinging in de curatieve zorg 19 Ter verduidelijking zie ook het stappenplan bij richtsnoeren voor de zorgsector: wat mag wel en wat mag niet? < 9/39

10 economische machtspositie en de wijze waarop de NMa concentraties in de zorg beoordeelt. Alleen op dit laatste punt zal worden ingegaan. In de richtsnoeren komt duidelijk naar voren dat de NMa ruimte wil laten aan de markt waarin zorgaanbieders als onderneming opereren. Hierbij wordt ingezet op concurrentie en de keuzevrijheid voor patiënten, de NMa zal ingrijpen wanneer dit in het geding komt. Net zoals op Europeesniveau is het toezicht op concentraties preventief. 20 Voordat er een concentratie tot stand mag worden gebracht, dient er eerst een aanvraag worden gedaan. Er wordt getoetst of de geplande concentratie de mededinging zal beperken. De mededingingswet kent drie soorten concentraties. De fusies, overnames en bepaalde joint ventures. Sinds de concentratieverordening uit 2004 kunnen partijen het efficiëntieverweer voeren wanneer zij willen fuseren(horizontaal). Wanneer de fuserende partijen een efficiëntieverweer voeren, dienen zij aannemelijk te maken dat de efficiëntieverbeteringen voldoende zijn om de anti-competitieve effecten teniet te doen. Het efficiëntieverweer zoals vastgelegd in de EU richtsnoeren:.. Het is mogelijk dat de uit de fusie voortvloeiende efficiëntieverbeteringen een tegenwicht bieden tegen de effecten op de mededinging en in het bijzonder tegen de mogelijke schade voor de consument die de fusie anders zou kunnen veroorzaken. 21 In de zorg gaat het dan om schaalvoordelen, meer specialisatie en een verbetering van de kwaliteit waar de patiënt zijn voordeel uit haalt. Het efficiëntieverweer kent drie voorwaarden die partijen moeten bewijzen, namelijk dat er directe efficiëntievoordelen zullen zijn voor de consumenten, dat deze fusie ook noodzakelijk is om deze voordelen te kunnen realiseren en als laatste punt moeten de voordelen verifieerbaar zijn Procedure en inhoudelijke toets uitgevoerd door de NMa op grond van de Mw Zoals hierboven al omschreven leidt het fuseren van ziekenhuizen tot een concentratie. De standaard procedure die wordt doorlopen voordat er een fusie kan plaatsvinden kent meerdere stappen. Volgens de leidraad zorginstellingen 22 van de NMa gaat het om de volgende stappen: I. De meldingsfase Allereerst dienen de betrokken ondernemingen een melding te maken bij de NMa, dat zij een concentratie willen vormen en dat zij boven de bepaalde opbrengstdrempels vallen Stappenplan bij richtsnoeren voor de zorgsector: wat mag wel en wat mag niet? < p PbEU, 2004; 2004/C 31/03, p gezamenlijk met de bepalingen in de Richtsnoeren voor de zorg 23 Leidraad voor zorginstellingen met fusie- of overnameplannen < p. 5 10/39

11 De NMa zal binnen vier weken berichten of er voor het creëren van de concentratie een vergunning 24 vereist is. Er wordt in deze vier weken getoetst of er redenen zijn voor de NMa om aan te nemen dat de concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren, met name als het resultaat van het in het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie. 25 In het meldingsformulier dienen de voornemende ziekenhuizen de volgende punten in te vullen: - Relevante productmarkt Producten en/of diensten die door de afnemer als onderling verwisselbaar worden beschouwd op grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik. - Relevante geografische markt Gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen werkzaam zijn. Bepalend voor de afbakening kan de marktverhoudingen zijn, prijsverschillen enzovoort. - Markten die worden beïnvloed Hiervan is sprake wanneer de betrokken ondernemingen actief zijn op dezelfde relevante markt (zowel productmarkt als de geografische). Wanneer hier sprake van is dan dienen de betrokken ondernemingen de marktomvang en marktpositie te schetsen. Wordt naar aanleiding van dit onderzoek niet verwacht dat de mededinging op significante wijze wordt belemmerd, dan is er geen vergunning nodig en houdt de controle van de NMa op dit punt op. Mocht er wel sprake zijn van de verwachting van een significante belemmering van de mededinging, dan mag de fusie niet zonder vergunning plaatsvinden. De betrokken ondernemingen dienen een vergunning aan te vragen. Er wordt overgegaan naar de vergunningsfase. 24 Zowel voor een besluit in de meldingsfase als voor een besluit in de vergunningsfase worden kosten in rekening gebracht. De NMa rekent voor het toetsen aan de wet in de meldingsfase een bedrag van voor de betrokken ondernemingen gezamenlijk. Voor een besluit in de vergunningsfase is dit voor de ondernemingen gezamenlijk Leidraad voor zorginstellingen met fusie- of overnameplannen < p. 4 11/39

12 II. De vergunningsfase In deze fase zal de NMa diepgaand onderzoek doen of er sprake zal zijn van een significante belemmering van de mededinging op voorgenoemde criteria. Tijdens deze periode mag de concentratie niet tot stand worden gebracht. Binnen dertien weken dient de NMa te beslissen. Wanneer de NMa tot de conclusie komt dat de concentratie tot significante belemmering van de mededinging op (een deel van) de Nederlandse markt leidt, dan zal ze geen vergunning verlenen en kan de concentratie niet in de gemelde vorm doorgang vinden. Beleidsregel Ter aanvulling van artikel 5d van de mededingingswet, waarin wordt bepaald dat de raad belast is met taken ter uitvoering van de wet, heeft de minister beleidsregels opgesteld. In de beleidsregel 26 wordt allereerst omschreven wat onder welke begrippen wordt verstaan. Daarna komt in artikel 2 van de beleidsregel een aanvulling en verduidelijking wat bij het onderzoek betrokken dient te worden. Wanneer het gezamenlijke marktaandeel van de betrokken ondernemingen 35% of meer is, dan betrekt de NMa de volgende zorgspecifieke aspecten in haar mededelingen: de transparantie van kwaliteit van zorg, het reisgedrag of reisbereidheid van cliënten, de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe zorgaanbieders en de mate waarin zorginkopers invloed hebben op het keuzegedrag van cliënten. Deze beleidsregel verduidelijkt dus waarop de NMa in ieder geval dient te toetsen wanneer er sprake is van een voorgenomen grote concentratie Wetsvoorstel inzake de zorgspecifieke fusietoets Vooruitlopende op de verwachte wijzigingen in het juridisch kader, zal kort worden omschreven wat de achtergrond en het doel is van het Wetsvoorstel inzake de zorgspecifieke fusietoets. Op 9 mei 2012 heeft minister Schippers dit wetsvoorstel bij de Tweede Kamer ingediend. 27 Hiermee introduceert zij de zorgspecifieke concentratietoets. In dit wetsvoorstel komt onder andere de Wet marktordening gezondheidszorg aan bod, evenals de Wet cliëntenrechten zorg en de Mededingingswet. Deze drie wetten zullen op bepaalde punten gewijzigd worden. Het fuseren van ziekenhuizen leidt altijd tot vragen en discussie. Patiënten moeten verder reizen, is dit wenselijk? Verbetert de kwaliteit van zorg dankzij de fusie? Zijn er nog genoeg andere ziekenhuizen om uit te kiezen? Beperkt het de concurrentie niet en kunnen nieuwe ziekenhuizen nog wel toetreden tot de markt? Er blijkt dat bij het vorige kabinet al onvrede was over de fusietoezicht. 28 Het demissionair kabinet Rutte heeft het plan om met dit wetsvoorstel de toezicht op fusies tussen 26 Stcrt. 2009, Kamerstukken II, , 2011/2012 nr. 2, Voorstel van wet 28 Kamerstukken II, , 2008/2009nr. 1, Governance in de zorgsector: brief van de minister en staatssecretaris van VWS 12/39

13 zorginstellingen aan te scherpen om zo het belang van de cliënt en de kwaliteit van de zorg meer te kunnen waarborgen. 29 Dit wetsvoorstel is niet controversieel verklaard. De belangrijkste veranderingen/wijzigingen van dit wetsvoorstel 30 in artikel 1 in van de Wmg zijn: - De zorgautoriteit moet goedkeuring verlenen voorafgaande aan het tot stand brengen van concentratie omschreven in de Mw. Dit verbod om een concentratie tot stand te brengen geldt niet voor zorgaanbieders die minder dan vijftig personen zorg doet verlenen (Artikel I wetsvoorstel: 49a Wmg) - Cliënten en personeel moeten (meer) worden betrokken bij fusies. De zorgautoriteit onthoudt haar goedkeuring wanneer cliënten en personeel niet op een zorgvuldige wijze zijn betrokken bij de concentratie. Daarnaast dient de continuïteit van zorg gewaarborgd zijn. De zorgautoriteit kan aan de goedkeuring voorwaarden, voorschriften of beperkingen verbinden. (Artikel I wetsvoorstel: 49c Wmg) De belangrijkste veranderingen/wijzigingen in de Wet cliëntenrechten zorg onder artikel 2: - De minister kan, indien zij van oordeel is dat de organisatiestructuur afbreuk doet aan het verlenen van goede zorg, een structurele maatregel opleggen aan de zorgaanbieder (Artikel II wetsvoorstel 60a Wcz) De belangrijkste/wijzigingen van de Kwaliteitswet zorginstellingen valt onder artikel 5: - De minister kan een structurele maatregel opleggen indien zij van oordeel is dat de organisatiestructuur van de zorgaanbieder in ernstige mate afbreuk doet aan het verlenen van verantwoorde zorg. (Artikel V wetsvoorstel 8a Kwz) Belangrijk onderdeel van het wetsvoorstel is dat ten aanzien van fusies in de zorg een grotere rol zal zijn weggelegd voor de NZa en de IGZ. Volgens het persbericht op de website van de rijksoverheid 31 komen er scherpere regels aangaande fusies in de zorg. De NZa zal fusies toetsen op risico s voor de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg. Daarbij gaat het om een zorgvuldig fusieproces, maar ook bijvoorbeeld om bereikbaarheid van spoedeisende hulp, crisisopvang binnen de GGZ en acute verloskunde. Daarnaast zal ook de IGZ een belangrijkere en grotere rol krijgen, in het uiterste geval komt er een opsplitsingbevoegdheid als dat voor de kwaliteit van de zorg noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kan de minister tot een aanwijzing adviseren. Het idee is 29 Regels voor concurrentie in de zorg, Rijksoverheid < 30 Kamerstukken II, 33253, 2011/2012 nr. 2, Voorstel van wet 31 Scherpere regels fusies in de zorg, Rijksoverheid < 13/39

14 om naast fusie-effectrapportage, 32 dat bij wet verplicht zou moeten worden, de fusietoets te verscherpen omdat de zorgspecifieke fusietoets voorafgaand aan de toets door de NMa op grond van de Mw zal worden gedaan door de NZa en de IGZ. 33 Advies Raad van State op het wetsvoorstel en de reactie van de regering De afdeling advisering van de Raad van State heeft in haar advies betreffende het voorstel van wet tot wijziging van de Wmg, de Wcz en enkele andere wetten niet positief geoordeeld. De afdeling advisering van de RvS heeft enkele opmerkingen over het voornemen tot tijdig signaleren van risico s voor de continuïteit van zorg, de zorgspecifieke concentratietoezicht en de aanwijzingsbevoegdheid tot wijziging organisatiestructuur. 34 Zo concludeert de afdeling onder andere dat het voorgestelde signalering- en meldingsregeling mogelijk leidt tot een overheid die meer regelt dan wenselijk is en daardoor ook eerder zal gaan ingrijpen. Daarnaast stelt de afdeling dat een concentratietoets op de voorgestelde gronden weinig toegevoegde waarde heeft. De zinvolle criteria voor de toetsing zouden ontbreken waardoor de toets moeilijk uitvoerbaar is en de andere twee gronden zouden onvoldoende rechtvaardiging vormen voor een voorafgaande goedkeuring van de concentratie door de NZa. Verder haalt de afdeling aan dat aangaande de zorgspecifieke fusietoets het toenmalige beleidsvoornemen was de bevoegdheden op te dragen aan de IGZ. 35 In het wetsvoorstel zoals het er nu ligt zijn de bevoegdheden opgedragen aan de NZa. Het is de afdeling niet duidelijk waarom de NZa deze bevoegdheden heeft toegewezen gekregen, want ondanks dat de IGZ en de NZa op grond van Wmg nauw zullen samenwerken, ziet de afdeling wel noodzaak in de motivering van deze keuze. Reactie regering De regering komt op 7 mei 2012 met een reactie op het advies van de afdeling advisering van de RvS. Het belangrijkste onderdeel voor deze scriptie heeft betrekking op de zorgspecifieke fusietoets. De regering geeft aan dat zij het eens is met de afdeling dat een concentratie niet per definitie leidt tot verslechtering van de kwaliteit en de bereikbaarheid. Daarnaast geeft de regering aan dat de fusietoets nadrukkelijk geen toets op mededingingsrechtelijke aspecten 36 is, maar dat een belangrijk deel juist toeziet op het zorgvuldig en tijdig betrekken van belanghebbenden want dit zou leiden tot kwaliteitsverbetering. Verder geeft de regering aan, anders dan de afdeling advisering, dat in de concentratie-effect rapportage de zorgaanbieder wel haar verwachtingen en effecten op de kwaliteit moet kunnen 32 Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en sport, 2011,. Fusies in de zorgsector en opsplitsingsbevoegdheid IGZ, p Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en sport, 2011,. Fusies in de zorgsector en opsplitsingsbevoegdheid IGZ, p Kamerstukken II 2011/2012, 33253, nr. 4, p. 1 Afdeling advisering RvS 35 Kamerstukken II 2011/2012, 33253, nr. 4, p. 2 Afdeling advisering RvS 36 Kamerstukken II 2011/2012, 33253, nr. 4, p. 12, punt 2 Afdeling advisering RvS 14/39

15 omschrijven. Daarnaast heeft de regering verduidelijkt waarom de bevoegdheden bij de NZa komen te liggen, want dit zou in lijn zijn met hun taken, en de NZa en IGZ zullen een samenwerkingsprotocol overeenkomen voor nog verdere verduidelijking. De opsplitsingsbevoegdheid van de IGZ is inmiddels weer uit het voorstel gehaald. Tussenconclusie In dit hoofdstuk is de juridische basis achter het fuseren van ziekenhuizen behandeld. Het wettelijk kader aangaande ziekenhuisfusies vindt zijn basis in de mededingingswet. De mededingingswet is gebaseerd op het VwEU. Zowel de EU als de nationale regelgeving kent een systeem dat preventief concentratietoezicht houdt. Alvorens ziekenhuizen mogen fuseren, dienen zij melding te maken. De NMa toetst vervolgens of er sprake zal zijn van een mogelijk significante belemmering van de mededinging. Is dit niet het geval dan is er geen vergunning vereist. Is dit wel het geval dan dienen de ziekenhuizen een vergunningaanvraag te doen. In deze procedure zal de NMa inhoudelijk toetsen of de fusie tot een beperking van de mededinging leidt. De NMa neemt in haar overweging de zienswijze van de NZa mee waarin ook de verwachtingen van de IGZ. Vervolgens wordt er een vergunning verleend. Het wetsvoorstel zorgspecifieke fusietoets zal met name veranderingen met zich meebrengen op het gebied van de bevoegdheden van de autoriteiten. Een doorslaggevende rol zal zijn weggelegd voor het oordeel van de IGZ. Daarnaast brengt de beleidsregel uit 2009 mee dat zorgaanbieders die willen fuseren en hierdoor een gezamenlijk marktaandeel van meer dan 35% krijgen de NMa deze dient te toetsen op een aantal zorgspecifieke aspecten. 15/39

16 3. Taken en bevoegdheden van de betrokken autoriteiten bij ziekenhuisfusies Wanneer ondernemingen willen fuseren zijn er verschillende autoriteiten die een belangrijke rol spelen bij de goedkeuring en controle van de fusie. Dit hoofdstuk zal een overzicht geven van de verschillende betrokken toezichthouders en wat hun rol is bij fusies tussen ziekenhuizen. 3.1 De betrokken autoriteiten Op communautair niveau is het de Europese Commissie die toetst of fusies en daarmee concentratievergrotingen niet zorgen voor beperking van de mededinging. Nationaal is het de NMa die als algemene overheidsorgaan toezicht en controle uitoefent. Naast de NMa zijn er ook per sector sectorspecifieke autoriteiten. De Europese Commissie houdt zich bezig met de Europese markt en aangezien de Nederlandse ziekenhuizen sterk georiënteerd zijn op enkel de Nederlandse markt laat ik de Commissie buiten verdere beschouwing. De betrokken autoriteiten bij het fuseren van ziekenhuizen zijn naast de NMa, ook de NZa en de IGZ. Deze drie hebben elk een eigen en (deels) wettelijk vastgelegde, taakstelling. In dit hoofdstuk worden de drie autoriteiten beschouwd in wat hun rol is bij fusies en op welke basis. Vervolgens zal er een vergelijking worden gemaakt van hoe de samenwerking tussen autoriteiten zich verhoudt bij fusies De Nederlandse mededingingsautoriteit De NMa is al breed aan bod gekomen. De NMa is het toezichthoudende orgaan op naleving van de Mw op alle sectoren. Op grond van de Mw is zij belast met de volgende drie taken: 1. Het toezicht op en onderzoek naar kartelafspraken. 37 Het kartelverbod houdt in dat er een verbod geldt op bepaalde gedragingen, overeenkomsten en/of onderling afgestemde feitelijke gedragingen tussen ondernemingen die er toe leiden dat de mededinging wordt verhinderd, beperkt of vervalst. Dit geldt voor zowel gedragingen die de strekking hebben tot verhindering, beperking of vervalsing van de mededinging als voor afspraken, besluiten en onderling afgestemde feitelijke gedragingen die het gevolg hebben dat de mededinging wordt verhinderd, beperkt of vervalst. 2. De NMa is belast met de toezicht op en onderzoek naar ondernemingen die misbruik maken van hun economische machtspositie. Een onderneming met een economische machtspositie kan bijvoorbeeld koppelverkoop hanteren of de prijzen zodanig verlagen dat de concurrenten het onderspit delven. 37 Artikel 6 Mw 16/39

17 3. Als laatste punt is de NMa verantwoordelijk voor het toetsen van voorgenomen concentraties, of te wel fusies tussen ondernemingen. De NMa geeft de uiteindelijke beoordeling van een ziekenhuisfusie. In deze beoordeling betrekt zij de zienswijze van de NZa De Nederlandse zorgautoriteit De Nederlandse zorgautoriteit is in 2006 als sectorspecifieke markttoezichthouder in de zorg. De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan. Het is de taak van de NZa om de voorwaarden te scheppen om de gezondheidszorg goed te laten functioneren. De NZa monitort marktontwikkelingen, stelt regels op, adviseert over de ordening van de markt en houdt toezicht op het naleven van regels door marktpartijen. 38 De taken en bevoegdheden van de NZa staan vastgesteld in de Wmg. De drie consumentenbelangen waar de NZa zich voornamelijk op richt zijn: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. 39 Op de website van de NZa omschrijft de NZa zichzelf als de marktmeester in de zorg, met als doel om - gezamenlijk met de sector - het maken en bewaken van goed werkende zorgmarkten waarbij de belangen van de consument centraal staan. De NZa grijpt in waar de belangen van de consument in het geding komen. De belangrijkste taken van de NZa zijn vastgelegd in artikel 16 e.v. in de Wmg. De zorgautoriteit is onder andere belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg op grond van artikel 16 sub a Wmg. Zo kan de NZa op grond van artikel 45 Wmg generieke regels vast stellen indien er sprake is van problemen op het gebied van marktwerking. Wanneer de NZa vaststelt dat er een verstoring is van de werking van markten door een gebrek aan transparantie kan zij op grond van artikel 38 en 39 Wmg ook hier regels stellen. De NZa wordt om een zienswijze gevraagd door de NMa wanneer er een zorgfusie-aanvraag ligt. Dit gebeurt op grond van het Samenwerkingsprotocol NMa-NZa. De NZa dient in haar zienswijze de mogelijke gevolgen van de fusie voor de publieke belangen weer te geven, zoals betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. De NZa vraagt op haar beurt advies ten aanzien van de kwaliteit aan de IGZ. 38 Schippers, minister van Volksgezondheid, welzijn en sport, ingezonden brief aan de Tweede Kamer betreffende aantal werknemers met zorgachtergrond bij NMa en NZa 39 Kamerstukken II , 2009/2010, nr. 3, p. 6 Memorie van Toelichting Wmg 17/39

18 Inspectie voor de gezondheidszorg De inspectie voor de gezondheidszorg maakt deel uit van het ministerie van VWS en is de handhaver van de kwaliteit van zorg. De IGZ heeft als missie het bevorderen van de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. 40 Daarnaast heeft de IGZ ook een adviserende rol. De inspectie houdt toezicht op twee verschillende soorten wetten. Aan de ene kant wetten met expliciet en gedetailleerd geformuleerde regels. Het toezicht van de IGZ wordt dan ook wel regeltoezicht genoemd. Hier is bijvoorbeeld sprake van in geval van medische producten. Aan de andere kant zijn er vele wetten met open en algemeen geformuleerde normen, zoals verantwoorde zorg en bewaken, beheersen en verbeteren van kwaliteit. De IGZ controleert en houdt toezicht op zorgaanbieders op grond van meer dan 20 wetten, waaronder de Kwaliteitswet zorginstellingen, Geneesmiddelenwet, Wet klachtrecht cliënten zorgsector en bijvoorbeeld de WTZi. De algemene basis ligt in artikel 36 eerste lid sub a en sub b van de Gezondheidswet (Verder: Gezw). Dit artikel omschrijft dat er staatstoezicht op de volksgezondheids bestaat, dat kort gezegd tot taak heeft: verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten en het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen. Gaandeweg heeft de Inspectie een steeds belangrijkere rol gekregen in de goedkeuring van fusies. De patiënten dienen centraal te staan voor ziekenhuizen. Voor patiënten zijn vooral kwaliteit en bereikbaarheid belangrijk. Op het punt van de kwaliteit oordeelt de IGZ. De NZa vraagt ten aanzien van de kwaliteit advies aan de IGZ. 41 De NZa moet dit advies op grond van artikel 19 Wmg ook volgen. De NMa geeft de uiteindelijke beoordeling over een zorgfusie en dient hierbij de zienswijze van de NZa, waarin ook het advies van de IGZ in is opgenomen, te betrekken in haar beoordeling. De NMa kan afwijken van het advies in de zienswijze maar dient dit dan wel te motiveren Hoe verhoudt de samenwerking van de autoriteiten zich bij fusies? Kort is hiervoor al aangehaald wat de taken zijn van de verschillende autoriteiten en waar de autoriteiten elkaar betrekken in de beoordeling van zorgfusies. Het is de NMa die uiteindelijk beslist al dan niet op grond van de zienswijzen van de NZa en/of de IGZ of er wel of niet een vergunning wordt verleend tot het creëren van een concentratie. Een groot deel van de taken van de autoriteiten is wettelijk vastgelegd. Bij het vormen van concentraties is de NMa de toezichthouder op alle sectoren van de Nederlandse economie. De NMa 40 IGZ handhavingskader, Richtlijn voor transparante handhaving, p Richtsnoeren voor de zorgsector, 2012, punt 42, p Richtsnoeren voor de zorgsector, 2012, punt 42, p /39

19 maakt bij haar toezicht gebruik van de kennis en deskundigheid van andere toezichthouders, zoals de NZa en de IGZ. 43 De NMa is op grond van de mededingingswet verantwoordelijk voor de fusiecontrole. Doordat de NMa samenwerkt met de andere autoriteiten binnen de sector ontvangt zij kennis van het veld. De NZa is op grond van de Wmg verantwoordelijk voor: het maken van de markt. Met betrekking tot concentraties in de zorg dient de NZa te onderzoeken of het vormen van een concentratie leidt tot nadelige gevolgen voor de consument. Het gaat om de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg als publieke belangen. De NZa maakt dit kenbaar door in een zienswijze, wat zowel in de meldings- als vergunningsfase kan worden afgegeven, haar inzichten te formuleren. Uit de wettelijke regels blijkt al een overlap tussen de taken van de NMa en de NZa, echter beide gebaseerd op andere wetgeving. De richtsnoeren voor zorgsector 44 omschrijft duidelijk de rollen van de NMa en de NZa. Daarnaast hebben de NMa en de NZa een samenwerkingsprotocol 45 opgesteld over de wijze van samenwerking bij aangelegenheden van wederzijds belang. In 2006 is deze afgesloten en in 2012 is deze aangepast. Beide organen houden toezicht op de mededinging in de zorgsector. De NMa heeft de concentratiecontrole en handhaving van het kartelverbod als exclusieve bevoegdheid. Zowel de NMa als de NZa kan proactief optreden om consumentenbelangen te beschermen. De NMa vraagt bij zorgfusies de NZa om een zienswijze. De NZa betrekt hierin voornamelijk de mogelijke gevolgen voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg. De NZa vraagt de IGZ advies over dit laatst genoemde punt, het kwaliteitsvraagstuk. De IGZ heeft op de grond van de gezondheidswet, de kwaliteitswet zorginstellingen en de wet BIG als taak waarborgen en controleren van de kwaliteit van zorg. De NZa is verplicht om in haar zienswijze de bevindingen en overwegingen van de IGZ mee te nemen. De NMa daarentegen is vrij om de zienswijze van de NZa en de IGZ niet te volgen. De NMa zal de zienswijze wel meenemen in haar overwegingen en verwerken in haar besluit maar kan in overleg met de NZa en de IGZ gemotiveerd afwijken. Tussenconclusie In dit hoofdstuk is duidelijk geworden wat de taken en bevoegdheden van de NMa, de NZa en de IGZ zijn bij de boordeling van voorgenomen ziekenhuisfusies. De NMa, NZa en IGZ hebben bij ziekenhuisfusies elk hun eigen taak. De NMa is op grond van de Mw verantwoordelijk voor de toezicht op concentraties. Wanneer ziekenhuizen willen fuseren, dienen zij melding te maken bij de NMa. De NMa beoordeelt dan in de meldingsfase of er sprake zal zijn van een significante 43 Schippers, minister van Volksgezondheid, welzijn en sport, ingezonden brief aan de Tweede Kamer betreffende aantal werknemers met zorgachtergrond bij NMa en NZa 44 Richtsnoeren voor de zorgsector, 2012, p Samenwerkingsprotocol NMa NZa /39

20 belemmering van de mededinging. De NZa kan in deze fase al met een zienswijze komen. De NZa kijkt naar de gevolgen voor de consumenten. De betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid staan centraal bij de NZa. Voor het kwaliteitsvraagstuk vraagt de NZa de IGZ om input. Wanneer de NMa oordeelt dat er mogelijk sprake zal zijn van significante belemmering van de mededinging want zal er voor het fuseren een vergunning vereist zijn. Deze vergunningsaanvraag wordt meer inhoudelijk getoetst door de NMa waarbij de NZa en de IGZ weer via een zienswijze hun visie kunnen weergeven. 20/39

21 4. Casestudie: Verschillende ziekenhuisfusies nader beschouwd Sinds 2004 beoordeelt de NMa materieel ziekenhuisfusies. 46 De NMa heeft vastgesteld dat ziekenhuizen zich als aanbieders van elkaar kunnen onderscheiden en dat er om deze reden ook sprake is van onderlinge concurrentie. 47 In dit hoofdstuk zullen enkele ziekenhuisfusies die de NMa heeft onderzocht nader worden beschouwd. Door deze beschouwing zal een beeld ontstaan op welke gronden de NMa in de praktijk fusies onderzoekt en fusies goedkeurt. Een belangrijk onderdeel hierin zal de zienswijzen zijn van de NZa en de IGZ. Ook zal blijken wat er is veranderd in de loop der jaren in de toetsing van de NMa. Zoals is gebleken uit de voorgaande hoofdstukken hebben alle autoriteiten verschillende taken. Dit zal gebruikt worden als kapstok bij de beschouwingen van de fusiebeoordelingen aangezien de autoriteiten elk binnen hun eigen taakgebied bijdrage leveren aan fusiebeschikkingen. De minister van volksgezondheid, sport en welzijn geeft aan dat de patiënt centraal moet staan bij fusies en dat een goede toegang tot zorg een belangrijk element hiervan is. De NZa haar rol sluit hier bij aan, zij handhaaft de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. De IGZ bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg. De NMa heeft als doel het bewaken en bevorderen van gezonde concurrentie op de markt en dit in stand te houden. Hieruit destilleer ik de volgende punten als leidraad voor de beschouwingen: - Patiënt centraal: zorg van goede kwaliteit, toegankelijk en betaalbaar [NZa, IGZ] - Vrije markt: bevorderen en bewaken van gezonde concurrentie [NMa] Na de beschouwing van fusies zal de meest opvallende ziekenhuisfusie nader worden bekeken. De nadruk zalliggenbij (de uitvoering van) de taken van de autoriteiten en hoe de onderlinge verhoudingen tussen de verschillende autoriteiten tijdens het fusieproces liggen Verschillende ziekenhuisfusies kort omschreven Hieronder volgt een beschrijving van vijftal verschillende fusieaanvragen bij de NMa. Er wordt gekeken naar de meldingsfase en de vergunningsfase (indien opgesplitst). Bij elke fusie zal ook worden meegenomen of de NZa een zienswijze heeft afgegeven en of de IGZ hier bij betrokken is en wat hun bevindingen zijn geweest. 46 In 2004 is het besluit Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen genomen vanuit de Commissie -Uit de beschikkingenpraktijk van voor 2004 blijkt dat de NMa op grond van het wettelijk kader niet op mededingingsrechtelijke bezwaren stuitte bij toetsing concentratievorming bij ziekenhuizen. 47 Gronden van de, Stergiou, 2004, p. 16 > 21/39

22 Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis Ziekenhuis Leyenburg De voorgenomen fusie tussen het Juliana Kinderziekenhuis/RKZ en Ziekenhuis Leyenburg 48 is de eerste ziekenhuisfusie dat materieel beoordeeld is door de NMa. In deze fusie wordt door de NMa besloten dat ziekenhuizen als aanbieders onderscheid kunnen maken in haar diensten en zo concurrenten van elkaar zijn. De belangrijkste grond om op te toetsen was de productmarktafbakening. Zo kwam de NMa tot de conclusie dat klinische en niet-klinische zorg als twee verschillende productmarkten gezien moet worden. Daarnaast werd ook vastgesteld dat de toetredingsdrempels tussen deze twee vormen van ziekenhuiszorg verschillen. Voor het afbakenen van de geografische markt maakt de NMa van de Elzinga-Hogarty-test (verder: EH-test). 49 Met de EH-test worden patiëntenstromen in kaart gebracht en hieruit kan de geografische marktafbakening kenbaar worden gemaakt. Bij deze EH-test komt de NMa tot de conclusie dat binnen de geografische markt van patiëntenstromen ook andere ziekenhuizen liggen voor klinische en niet-klinische zorg. De machtspositie die deze ziekenhuizen na fusie zal innemen zal net niet leiden tot een economische machtspositie op het gebied van de algemene ziekenhuiszorg want het is vergelijkbaar met de positie van de concurrent: het MCH in Den Haag. Ditzelfde geldt voor specialismen. Met deze toets heeft de NMa in kaart gebracht wat de mededingingsrechtelijke gevolgen zijn. De NMa is tot de conclusie gekomen dat deze fusie niet zal leiden tot een beperking van de mededinging. De NZa en de IGZ hebben in deze fusie geen rol gespeeld Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis Gooi Noord Melding In april 2004 krijgt de NMa de melding van de voorgenomen ziekenhuisfusie tussen ziekenhuis Hilversum en ziekenhuis Gooi Noord, 50 in de zin van 27 onder a Mw, waardoor een concentratie ontstaat in de zin van artikel 34 Mw. In de meldingsfase wordt door de NMa net zo als in voorgaande fusie allereerst onderscheid gemaakt de klinische en niet-klinische zorg ter beoordeling van de productmarkt. Vervolgens wordt op grond van de EH-test geconcludeerd dat er een vergunning is vereist, want uit de test blijkt dat slechts 10/20% van de patiënten, die woonachtig zijn in het vestigingsgebied, kiezen voor een ander ziekenhuis. Hetzelfde blijkt andersom genomen: weinig patiënten (20/30%) komen van buiten het vestigingsgebied. De geplande fusie kan op grond hiervan naar oordeel van de NMa leiden tot het significant beperken van de mededinging. 48 zaak 3524; Elzinga-Hogarty-test is een test die uitgaat van het feitelijke reisgedrag van patiënten voor de fusie. Met behulp van deze test kan de geografische markt in kaart worden gebracht op basis van de herkomstgegevens van patiënten. 50 zaak 3897; /39

23 Vergunningaanvraag In de vergunningsfase laat de NMa onderzoek doen naar de relevante productmarkt in de ziekenhuiszorg. Uit deze test bleek dat er aanbodsubstitutie kan zijn, maar het aanbodsubstitutie zou dermate afbakenend zijn voor de relevantie productmarkt voor specialismen, dat de marktdefinitie te nauw zou worden. Echter omdat de NMa geen aanwijzingen vindt dat er mededingingsrechtelijke problemen bestonden op een of meer specialismen, werd de verdere beoordeling gericht op de markt voor algemene ziekenhuiszorg. Er is dan ook geen definitieve uitspraak gedaan over de productmarktafbakening. De belangrijkste overweging komt voort uit de bevindingen in het kader van de geografische marktafbakening. Omdat de EH-test een statisch resultaat laat zien zonder rekening te kunnen houden met redenen van patiënten, heeft de NMa de reisbereidheid van patiënten onderzocht onder andere in geval van kwaliteitsdaling. Onderzocht wordt de reistijd voor patiënten naar de fuserende ziekenhuizen en naar de andere ziekenhuizen. Hier blijkt slechts een zeer klein verschil in reistijd, minder dan 15 minuten wat als maximum bij de reistijd komt. Daarnaast blijkt dat zowel patiënten als huisartsen zullen kiezen voor een ander ziekenhuis wanneer kwaliteitsvermindering door de fusie wordt waargenomen. De NMa neemt dit mee en stelt dat patiënten: een significant hogere waardering hebben voor (meer) kwaliteit dan voor (minder) reistijd. 51 Om deze reden besluit de NMa dat de andere ziekenhuizen als goed alternatief kunnen dienen voor de fuserende ziekenhuizen. Op grond van de reisbereidheid en de concurrentiedruk van andere ziekenhuizen wordt de vergunning verleend. Deze fusie wordt eveneens beoordeeld door de NMa op mogelijk mededingingsbeperkende effecten. Uit deze toets blijkt dat er voor de NMa geen bezwaren zijn want er blijft voldoende concurrentie aanwezig. De NZa en de IGZ hebben in deze fusie geen rol gespeeld Stichting Ziekenhuis Walcheren Stichting Oosterscheldeziekenhuizen Melding In 2005 maakt het ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen 52 melding van de door hen voorgenomen fusie. De ziekenhuizen geven twee argumenten voor de fusie, namelijk dat er sprake is van twee aparte relevante geografische markten en als tweede dat de fusie zou leiden tot kostenverlaging en kwaliteitsverbetering(efficiëntieverweer). Echter komt de NMa tot de conclusie 51 zaak 3897; , p zaak 5196; en zaak 6424; /39