BESLUIT. Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.

Transcriptie

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet. Nummer 7232 / 18 Betreft zaak: 7232/VZA - GGD Ambulancediensten I. MELDING 1. Op 2 augustus 2011 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat VZA Ambulancedienst Amsterdam B.V., een onderdeel van het Academisch Medisch Centrum, voornemens is zeggenschap te verkrijgen, in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mededingingswet, over de Ambulancedienst van de GGD Amsterdam. 2. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant van 9 augustus Naar aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. II. PARTIJEN 3. VZA Ambulancedienst Amsterdam B.V. (hierna: VZA) is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Al haar aandelen worden gehouden door Verenigd Ziekenvervoer Amsterdam B.V., welke aandelen op haar beurt worden gehouden door VZA Groep B.V. De aandelen van VZA Groep B.V. worden gehouden door het Academisch Medisch Centrum (hierna: AMC) en de Stichting Participaties AMC. VZA is actief op het gebied van ambulancezorg. AMC is actief op het gebied van ziekenhuiszorg. 4. De Ambulancedienst van de GGD Amsterdam (hierna: Ambulancedienst GGD Amsterdam) is onderdeel van GGD Amsterdam, welke op haar beurt weer onderdeel is van de publiekrechtelijke rechtspersoon Gemeente Amsterdam. Ambulancedienst GGD Amsterdam is actief op het gebied van ambulancezorg. III. DE GEMELDE OPERATIE 5. De gemelde operatie betreft het voornemen dat VZA per 1 januari 2012 Ambulancedienst GGD Amsterdam overneemt. De hierover tussen partijen gemaakte afspraken zijn vastgelegd in 1 Openbaar besluit

2 de Overeenkomst tot koop en verkoop van activa en passiva inzake de ambulancedienst en de meldkamer van GGD Amsterdam d.d. 31 augustus IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT 6. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 5, omschreven transactie leidt er toe dat VZA zeggenschap verkrijgt over Ambulancedienst GGD Amsterdam. 7. Betrokken ondernemingen zijn VZA en Ambulancedienst GGD Amsterdam. 8. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V. BEOORDELING 9. De activiteiten van partijen overlappen op het gebied van ambulancezorg. Naast de horizontale overlap tussen de activiteiten van partijen is er een niet-horizontale relatie tussen de activiteiten op het gebied van ambulancezorg en de ziekenhuiszorg die door AMC geleverd wordt. Hieronder zal allereerst worden ingegaan op de vraag of er op het gebied van ambulancezorg ruimte is om te concurreren. Vervolgens zal kort worden ingegaan op de relevante product- en geografische markten. Daarna zal worden stilgestaan bij de mogelijke gevolgen van onderhavige fusie als gevolg van de relatie tussen de activiteiten van het AMC en de activiteiten van VZA en Ambulancedienst GGD Amsterdam. A. RUIMTE VOOR CONCURRENTIE Argumenten van partijen 10. Partijen stellen zich in hun melding op het standpunt dat er, zowel onder de huidige Wet ambulancevervoer (hierna: Wav) als onder de nieuwe Tijdelijke Wet ambulancezorg (hierna: TWaz), geen sprake is van concurrentie op de markt voor ambulancezorg. Partijen hebben daartoe aangevoerd dat de Rechtbank Rotterdam 1 heeft bevestigd dat de markt voor ambulancezorg sterk gereguleerd is. Gelet op het vergunningenstelsel en het beleid van Gedeputeerde Staten omtrent het aantal standplaatsen en de spreiding daarvan, zoals door de Wav wordt voorgeschreven, en de (productie)afspraken binnen de Regionale Ambulancevoorziening (hierna: RAV), is er van concurrentie tussen de verschillende aanbieders geen sprake, aldus partijen. De TWaz creëert volgens partijen een rechtskader dat iedere 1 Zie Uitspraak van de Rechtbank Rotterdam van 24 februari 2011 in OLVG en St. Lucas Andreas/NMa, LJN BP Openbaar besluit

3 mogelijkheid van concurrerend gedrag uitsluit, aangezien er op basis van deze wet slechts één aanbieder voor een periode van vijf jaar wordt aangewezen om ambulancezorg in een bepaalde regio te verlenen. Beoordeling NMa 11. De NMa heeft onderzocht in hoeverre de huidige wet- en regelgeving en de wet- en regelgeving die vanaf 1 januari 2012 zal gaan gelden, daadwerkelijke mededinging uitsluit, of aanbieders van ambulancezorg de mogelijkheid ontneemt elkaar noemenswaardig te beconcurreren. Anders gezegd, de NMa heeft onderzocht of er ruimte is voor concurrentie op het gebied van ambulancezorg. Indien er geen ruimte voor concurrentie is, kan de mededinging op de markt voor ambulancezorg niet significant worden belemmerd als gevolg van onderhavige concentratie Voor het bestaan van concurrentie is het noodzakelijk dat ondernemingen zich van elkaar kunnen onderscheiden. 3 Hiertoe dienen zij een zekere mate van vrijheid te hebben in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm en/of kwaliteit van hun product, waardoor zij invloed kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product en daarmee op hun inkomsten Op de ambulancezorg is momenteel de Wav van toepassing. Deze wet zal naar verwachting op 1 januari 2012 worden vervangen door de TWaz. In het hiernavolgende zal volledigheidshalve eerst stil worden gestaan bij de situatie zoals die nu is op grond van de Wav, vervolgens zal worden ingegaan op de nieuwe situatie zoals die op grond van de TWaz zal gelden. 14. In een eerder besluit van de NMa 5 is reeds beschreven hoe de ambulancezorg geregeld is op grond van de Wav. In de eerste plaats dient een ambulancevervoerder te beschikken over een vergunning van Gedeputeerde Staten van de provincie waarin de Centrale Post Ambulancevervoer (hierna: meldkamer) voor een bepaalde regio is gelegen en mag ambulancevervoer enkel worden verricht in opdracht van de meldkamer. 6 De Wav schrijft voor dat Gedeputeerde Staten bij de verlening van een vergunning rekening houden met de behoefte aan ambulancevervoer en de spreiding hiervan. 7 Dit betekent dat een aanbieder van ambulancezorg niet vrij is om zelf het 2 Zie bijvoorbeeld het besluit van 5 juni 1998 in zaak 165/Sophia Ziekenhuis Ziekenhuis/Verpleeghuis De Weezenlanden, punten 35 tot en met Zie het besluit van 28 januari 2004 in zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis Leyenburg Ziekenhuis, punt Zie het besluit van 27 januari 2006 in zaak 4173/HvL SWS, punt Zie het besluit van 24 juli 2009 in zaak 6704/AMC VZA, punten 40 tot en met Zie artikel 2 Wav. 7 Zie de artikelen 4, lid 1 en 10, sub a, Wav. 3 Openbaar besluit

4 aantal ambulances waarover zij beschikt en de spreiding daarvan te bepalen. Uit het onderzoek in voornoemde zaak is gebleken dat toetreding, in de zin dat er een extra aanbieder van ambulancevervoer actief wordt, niet mogelijk is. In Noord-Holland zijn vergunningen voor de maximale capaciteit verleend, waardoor er geen ruimte is om nieuwe vergunningen af te geven, tenzij een vergunninghouder zijn vergunning zou inleveren. 15. Ten tweede dient te worden opgemerkt dat aanbieders van ambulancezorg niet zelfstandig en naar eigen inzicht de hoogte van hun budget en prijzen kunnen bepalen. De financiering vindt plaats vanuit de premieopbrengsten van zorgverzekeringen. De tarieven voor zowel de meldkamer, als de ambulancezorg worden door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) vastgesteld, op basis van een aantal inputparameters. 8 De NZa stelt voor de meldkamer een meldingtarief vast dat de meldkamer via de ambulancevervoerder kan declareren. Het meldingtarief kan per meldkamer verschillen, afhankelijk van het individueel bepaalde budget van een meldkamer. Voor een ambulancevervoerder stelt de NZa tarieven vast voor de verschillende vervoersvormen, waaronder spoedvervoer en besteld vervoer. 16. De wijze waarop zowel de meldkamer als het ambulancepersoneel hun taak dienen uit te voeren is vastgelegd in verschillende landelijke protocollen (de landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg en het Landelijk Protocol Ambulancezorg) en de nota Verantwoorde Ambulancezorg. Deze protocollen zijn opgesteld op basis van verschillende wetten, waaronder de Wav, de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst. In deze protocollen worden niet bepaalde minimumkwaliteitseisen beschreven, maar hierin staan aanwijzingen voor het stellen van diagnoses en behandeling en aanwijzingen voor de keuze van een bepaald ziekenhuis. De landelijke protocollen vormen een belangrijk onderdeel van de professionele standaard volgens welke de meldkamer en het ambulancepersoneel dienen te handelen op basis van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 9. Deze professionele standaard kan zowel door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als (in individuele gevallen) door de rechter worden getoetst. Niet-naleving van het protocol wordt uitgelegd als een toerekenbare tekortkoming. Afwijken van het protocol is dan ook alleen geoorloofd indien dit inhoudelijk kan worden gemotiveerd met het oog op de medische situatie van een individuele patiënt. 10 Dit leidt ertoe dat een aanbieder van ambulancezorg nauwelijks tot geen invloed heeft op de manier waarop hij uitvoering geeft aan ambulancezorg. 17. Bovenstaande aspecten, i) dat aanbieders van ambulancezorg niet zelf het aantal ambulances waarover zij beschikken en de spreiding daarvan kunnen bepalen, ii) dat aanbieders 8 Zie de beleidsregel BR/CU Zie artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek. 10 Zie het besluit in zaak 6704/AMC VZA, reeds aangehaald, punten 42 tot en met Openbaar besluit

5 van ambulancezorg geen invloed hebben op de hoogte van hun budget en hun prijzen en iii) dat landelijke protocollen voorschrijven hoe uitvoering moeten worden gegeven aan ambulancezorg, leiden tot de conclusie dat de huidige wet en regelgeving geen ruimte biedt voor aanbieders van ambulancezorg om elkaar noemenswaardig te beconcurreren. 18. Vanaf 1 januari 2012 zal de TWaz in werking treden. De belangrijkste wijziging ten opzichte van de Wav is dat er per veiligheidregio nog maar één RAV is, die zorg draagt voor het in stand houden van de meldkamer en de verlening van ambulancezorg. De minister van VWS wijst als RAV aan de rechtspersoon die op 1 december 2011 in een regio als vergunninghouder ambulancezorg verleent. Indien er meerdere vergunninghouders in de regio zijn, dan wijst de minister van VWS één van de vergunninghouders aan, die met de andere in die regio werkzame vergunninghouder(s) over de gezamenlijke voorgenomen uitvoering van de ambulancezorg schriftelijke afspraken heeft gemaakt. Indien dit niet vóór 1 december 2011 is geregeld, heeft de minister van VWS de keuze om als RAV aan te wijzen i) één van de rechtspersonen die per 1 december 2011 een vergunning houden, ofwel ii) de aan de regio grenzende RAV, ofwel iii) een daartoe door de minister van VWS opgerichte rechtspersoon. Op grond van de TWaz geldt eveneens dat aanbieders van ambulancezorg geen invloed hebben op het aantal ambulances waarover zij beschikken en op de spreiding daarvan. Het aanbod van ambulances en de spreiding daarvan wordt niet meer door Gedeputeerde Staten bepaald, maar door de minister van VWS. 11 Voorts is het eveneens verboden om ambulancezorg te verlenen zonder opdracht van de meldkamer en beslist de meldkamer op welke wijze de ambulancezorg zal worden verleend Ten aanzien van de financiering verandert er ook niets ten opzichte van de huidige systematiek. De protocollen en de nota Verantwoorde Ambulancezorg zullen blijven gelden. 13 Dit betekent dat ook na inwerkingtreding van de TWaz geconcludeerd moet worden dat aanbieders van ambulancezorg geen invloed hebben op de omvang van hun aanbod, noch op de hoogte van de vergoeding die zij voor hun diensten ontvangen. Toetreding, in de zin dat er een extra aanbieder van ambulancevervoer actief wordt, is niet mogelijk en aanbieders van ambulancezorg hebben ook na inwerkingtreding van de TWaz beperkte invloed op de wijze waarop ambulancezorg dient te worden verleend. De TWaz creëert derhalve een rechtskader waarin daadwerkelijke mededinging is uitgesloten. 11 Zie artikel 3 TWaz en de Memorie van toelichting bij de TWaz, pagina Zie artikel 4, lid 4, en artikel 5, lid 1, TWaz. 13 Artikel 7 TWaz geeft aan VWS de mogelijkheid om eisen vast te stellen waaraan de RAV voldoet. Tevens blijven de andere wetten op basis waarvan de landelijke protocollen en de nota Verantwoorden Ambulancezorg zijn opgesteld, Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst, ook na inwerkingtreding van de TWaz gelden. 5 Openbaar besluit

6 20. Zowel op grond van de huidige Wav, als op grond van de toekomstige TWaz, moet worden geconcludeerd dat er geen ruimte is voor concurrentie op het gebied van ambulancezorg. Derhalve kan de mededinging op het gebied van ambulancezorg als gevolg van onderhavige concentratie niet significant worden belemmerd. 21. Deze conclusie laat onverlet dat ingeval de wet- en regelgeving wijzigt, de conclusie anders zou kunnen luiden. Hoe de wet- en regelgeving er na de termijn van vijf jaar, die in de TWaz wordt genoemd 14, uit zal zien, is in het geheel nog niet duidelijk en derhalve onvoldoende concreet om daar nu op vooruit te kunnen lopen. B. RELEVANTE MARKTEN Relevante productmarkt 22. De activiteiten van Ambulancedienst GGD Amsterdam staan in een niet-horizontale relatie met de activiteiten van AMC op het gebied van ziekenhuiszorg. AMC is actief op het gebied van algemene ziekenhuiszorg, algemeen specialistische zorg, topklinische zorg en topreferente zorg. 23. In eerdere besluiten is de NMa uitgegaan van aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg en van aparte productmarkten voor topzorg en algemene ziekenhuiszorg. 24. Of een nader onderscheid gemaakt dient te worden tussen verschillende (clusters van) specialismen, bijvoorbeeld spoedeisende hulpverlening, kan in onderhavige zaak in het midden worden gelaten omdat de beoordeling van de concentratie hierdoor niet wordt beïnvloed (zie punt 30). Relevante geografische markt 25. De afbakening van de geografische markt kan in onderhavig geval in het midden worden gelaten omdat de beoordeling van de concentratie hierdoor niet wordt beïnvloed (zie punt 30). C. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE 26. Gezien de niet-horizontale relatie tussen de activiteiten van Ambulancedienst GGD Amsterdam op het gebied van ambulancezorg en de activiteiten van AMC op het gebied van ziekenhuiszorg, heeft de NMa onderzocht of partijen na de fusie de prikkel en de mogelijkheid zouden hebben om de toestroom van patiënten naar concurrerende ziekenhuizen te beïnvloeden en of dit de concurrentiepositie van andere ziekenhuizen aanzienlijk zou schaden. 14 Zie artikel 20, TWaz. 6 Openbaar besluit

7 27. In een eerder besluit 15 heeft de NMa geconcludeerd dat de mogelijkheden voor AMC en VZA om de patiëntenstromen van concurrerende ziekenhuizen te beïnvloeden zeer gering zijn, omdat in wet-en regelgeving en in landelijke protocollen is vastgelegd op welke manier ambulancediensten te werk moeten gaan. 16 Slechts in een beperkt aantal gevallen zal er ruimte zijn voor de keuze tussen twee of meer ziekenhuizen. Deze situatie is sinds het besluit van de NMa niet veranderd (zie ook punten 13 tot en met 19 van onderhavig besluit). Derhalve dient in onderhavige zaak een vergelijkbare conclusie te worden getrokken, namelijk dat de mogelijkheden van partijen zeer gering zijn om de patiëntenstroom van concurrerende ziekenhuizen te beïnvloeden. 28. In voornoemd besluit heeft de NMa voorts geconcludeerd dat het niet aannemelijk is dat AMC een prikkel zou hebben om na de overname van VZA de toevoer van patiënten met ambulance-spoedvervoer ten gunste van AMC te beïnvloeden. Een dergelijke strategie zou slechts een beperkt aantal patiënten kunnen opleveren. Daarnaast heeft de NMa overwogen dat de capaciteit van AMC niet onbeperkt is en dat er hoge kosten gemoeid zijn met het uitbreiden van de huidige capaciteit van de afdeling spoedeisende hulp, dan wel het hele ziekenhuis, om extra per ambulance aangevoerde patiënten op te kunnen vangen. De NMa heeft vervolgens aangegeven dat het zeer de vraag is of deze extra kosten opwegen tegen de extra inkomsten. Daarnaast heeft de NMa een aantal risico s gesignaleerd die met een dergelijke strategie samenhangen, namelijk dat het vertrouwen van mensen in AMC ernstig zou kunnen worden beschadigd en dat VZA in strijd zou kunnen handelen met de professionele standaard, dan wel met de beleidsuitgangspunten van VWS, hetgeen in het uiterste geval zou kunnen leiden tot intrekken van de vergunning van VZA. Voorts heeft de NMa in voornoemd besluit geconcludeerd dat zelfs als AMC en VZA in staat zouden zijn om de bestemming van patiënten, die gebruik maken van ambulance-spoedvervoer te beïnvloeden, dit maar een zeer gering deel (circa 4%) van de totale patiëntenstroom van de concurrerende ziekenhuizen raakt. Er zijn geen aanwijzingen dat de hier beschreven situatie op dit moment niet meer geldt. Derhalve moet ook in onderhavige zaak worden geconcludeerd dat het niet aannemelijk is dat AMC, na de overname van Ambulancedienst GGD Amsterdam, een prikkel heeft om de toevoer van patiënten met ambulance-spoedvervoer ten gunste van AMC te beïnvloeden. Bovendien zou hierdoor slechts een zeer gering deel van de totale patiëntenstroom van de concurrerende ziekenhuizen worden geraakt. 29. De Rechtbank Rotterdam 17 is er eveneens vanuit gegaan dat AMC en VZA niet over de mogelijkheden beschikken, noch de prikkel hebben om de toestroom van patiënten naar concurrerende ziekenhuizen te beïnvloeden. Tevens heeft de Rechtbank aangeven zich te kunnen 15 Zie het besluit in zaak 6704/AMC VZA, reeds aangehaald, punt Zie het besluit in zaak 6704/AMC VZA, reeds aangehaald, punt Zie Uitspraak van de Rechtbank Rotterdam van 24 februari 2011 in OLVG en St. Lucas Andreas/NMa, LJN BP Openbaar besluit

8 verenigen met de conclusie van het de NMa ten aanzien van het vermoedelijke effect op de mededinging. 30. Aangezien de argumenten die de NMa heeft gebruikt in voornoemd besluit, welke bevestigd is door de Rechtbank Rotterdam, ook gelden ten aanzien van onderhavige concentratie, concludeert de Raad in onderhavige zaak dat het niet aannemelijk is dat partijen, als gevolg van onderhavige fusie, een marktafsluitende strategie zullen hanteren en dat de marktafsluitende effecten van een dergelijke strategie (mocht deze toch worden toegepast) van zeer beperkte omvang zijn. VI. CONCLUSIE 31. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht. Hij heeft geen reden om aan te nemen dat die concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren. 32. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft geen vergunning is vereist. Datum: De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze: w.g. Aad Kleijweg Plv. Directeur Mededinging Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de Rechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam 8 Openbaar besluit