Bijlage 1 Toelichting op de vragenlijst

Transcriptie

1 Bijlage 1 Toelichting op de vragenlijst Wilt u alstublieft vóórdat u begint met invullen onderstaande instructies lezen? Deze vragenlijst gaat over uw gezondheid. Het is de bedoeling dat de vragenlijst wordt ingevuld door diegene aan wie de vragenlijst is gericht. Het gaat om úw mening en úw ervaringen: er zijn geen goede of foute antwoorden. Het is belangrijk dat u bij alle vragen een antwoord aankruist, ook al vindt u dat soms misschien moeilijk. Deze vragenlijst wordt automatisch verwerkt. Daarom vragen wij u het volgende: de vragenlijst niet kreuken vult u de vragenlijst in met een zwarte of blauwe balpen (geen rode en geen potlood of viltstift) zet een duidelijk kruisje in het vakje van uw keuze Voorbeeld: Heeft u huisdieren? r nee ja Sommige vragen bestaan uit meerdere onderdelen. Het is de bedoeling dat u dan op iedere regel één hokje aankruist. Voorbeeld: Welke huisdieren heeft u? Hond r Kat r Konijn r Als u zich vergist heeft, maak dan het hokje van het antwoord dat u wél wilt geven helemaal zwart. De computer leest namelijk het hokje dat het meest zwart is gemaakt. Voorbeeld: Heeft u huisdieren? r nee ja Soms wordt gevraagd om een getal in te vullen. Schrijf dan één cijfer per hokje. Liever geen streepjes zetten als u niets hoeft in te vullen. Voorbeeld: Wat is uw gewicht? 7 8 kilogram Op sommige vragen kunt u meerdere antwoorden aankruisen. Dat staat dan apart bij de vraag vermeld. Bij sommige vragen kunt u iets opschrijven (anders, namelijk: ). Wilt u dat in blokletters doen en binnen de aangewezen ruimte? Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten. Wilt u de ingevulde vragenlijst in de bijgevoegde antwoordenvelop terugsturen? Een postzegel is niet nodig. Eventuele opmerkingen over de vragenlijst kunt u op de laatste pagina schrijven. Alvast hartelijk dank voor het invullen!

2 Algemene vragen over uw gezondheid A1 Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid zeer goed noemen? uitstekend zeer goed goed matig slecht A2 Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? (Indien u zwanger bent, hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen) kilogram A3 Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter A4 Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden op een andere manier heeft gehad? Geef op iedere regel uw antwoord. nee ja, niet door arts vastgesteld ja, door arts vastgesteld diabetes mellitus / suikerziekte beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA hartinfarct een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina pectoris) een vorm van kanker (kwaadaardig aandoening) migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn hoge bloeddruk vernauwing van de bloedvaten in de buik of benen (geen spataderen) astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA/COPD ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan 3 maanden psoriasis chronisch eczeem onvrijwillig urineverlies (incontinentie) ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand andere langdurige ziekte of aandoening, nl. A5 Lijdt u of leed u in de afgelopen 12 maanden aan een vorm van kanker? Zo ja, welke soort(en) kanker? (meerdere antwoorden mogelijk) niet van toepassing, ik heb in de afgelopen 12 maanden geen kanker gehad leukemie of bloedkanker longkanker darmkanker borstkanker prostaatkanker huidkanker anders, nl.

3 A6 Hieronder staan een aantal acute ziekten en klachten. Wilt u per ziekte aangeven of u die heeft of in de afgelopen twee maanden heeft gehad? Heeft u hiervoor de huisarts geraadpleegd? Moest u hiervoor uw dagelijkse bezigheden verzuimen? (bijv. werk, school, huishoudelijk werk) verkoudheid, griep, keelontsteking, voorhoofdsholte-ontsteking of oorontsteking acute bronchitis of longontsteking (hier wordt niet bedoeld chronische bronchitis) diarree (=tenminste 3 maal dunne ontlasting binnen 24 uur) of braken (=tenminste 3 maal braken binnen 24 uur) infectie of ontsteking van de nieren, blaas of urinewegen huidinfectie (bijvoorbeeld krentenbaard, schimmelinfectie, wondroos, gordelroos) ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Vragen over leefgewoonten Voeding L1 Hoeveel dagen in de week gebruikt u gewoonlijk een ontbijt? NB. drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt. aantal dagen per week minder dan dagen L2 Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groente, sla of rauwkost? NB. groenten in eenpansgerechten (zoals stampotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld een broodje gezond telt niet mee. Geef op iedere regel uw antwoord. aantal dagen per week minder dan dagen gekookte/gebakken groenten sla/rauwkost L3 Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? NB. een opscheplepel is ongeveer 50 gram. Geef op iedere regel uw antwoord. gekookte/gebakken groenten sla/rauwkost aantal opscheplepels minder dan meer dan 5

4 L4 Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit of drinkt u gewoonlijk vruchtensap (vers geperst of uit pak)? Geef op iedere regel uw antwoord fruit vruchtensap (vers geperst of uit pak) aantal dagen per week minder dan dagen L5 Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen. aantal stuks fruit meer dan 5 stuks L6 Op de dagen dat u vruchtensap drinkt, hoeveel glazen vruchtensap (vers geperst of uit pak) drinkt u dan? aantal glazen vruchtensap meer dan 5 glazen Lichaamsbeweging L7 Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten? dagen per week Roken L8 Rookt u (wel eens)? ja nee, maar vroeger wel ga naar vraag L12 nee, ik heb nooit gerookt ga naar vraag L12 L9 Wat rookt u en hoeveel? ± sigaretten (uit pakje of zelf gerold) per dag ± sigaren per week ± pakje(s) pijptabak (van 50 gram) per week L10 Bent u van plan te stoppen met roken? nee ga naar vraag L12 ja, binnen een maand ja, binnen een half jaar ja, in de toekomst

5 L11 Wat denkt u dat u nodig heeft om echt te stoppen? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) geen steun nodig, dat moet ik op eigen kracht doen steun uit mijn directe omgeving begeleiding door deskundige (arts, therapeut, enz.) doe-het-zelf cursus (informatiepakket, zelfhulpgids) groepscursus stoppen met roken iets anders, nl. Alcohol L12 Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens heeft gedronken? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) geen bier (geen alcoholarm of alcoholvrij/malt bier) wijn, sherry, port, vermout likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (b.v. breezers, shooters) ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden alcoholhoudende dranken gedronken ga naar vraag L20 ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken ga naar vraag L20 L13 Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit op doordeweekse dagen ga naar vraag L15 L14 Als u op zo n doordeweekse dag alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (het gaat hierbij nog steeds om maandag t/m donderdag) Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n doordeweekse dag gemiddeld glas/glazen L15 Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? L17 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit in het weekend ga naar vraag L16 Als u op zo n dag in het weekend alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (het gaat hierbij nog steeds om vrijdag t/m zondag) Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n weekenddag gemiddeld glas/glazen

6 L17 Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer 3-4 keer 1-2 keer 1-3 keer 3-5 keer 1-2 keer nooit per week per week per week per maand per half per half jaar jaar 4 of meer glazen L18 Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer 3-4 keer 1-2 keer 1-3 keer 3-5 keer 1-2 keer nooit per week per week per week per maand per half per half jaar jaar 6 of meer glazen L19 Bent u zelf het afgelopen half jaar wel eens in de auto achter het stuur gestapt, terwijl u in de 2 uur daarvoor meer dan 2 glazen alcohol gedronken had? nee ja, één keer ja, een paar keer ja, dat overkomt mij regelmatig ik heb geen rijbewijs / ik rijd geen auto Drugs L20 Hebt u de volgende middelen wel eens gebruikt? Geef op iedere regel uw antwoord cannabis (hasj, marihuana of wiet) amfetamine (pep, speed, e.d.) XTC (ecstasy, MDMA) LSD hallucinogene paddestoeltjes (paddo s of magic mushrooms) cocaïne (ook crack/gekookte coke/freebase) heroïne (horse, smack of bruin) methadon andere drugs, nl ja, in de afgelopen 4 weken ja, in de afgelopen 12 maanden, maar niet in de afgelopen 4 weken ja, langer dan 12 maanden geleden nee, nooit gebruikt Seksuele gezondheid L21 Heeft u momenteel een vaste (seksuele) relatie, die langer dan zes maanden geleden begonnen is? ja nee L22 Met hoeveel personen heeft u in het afgelopen jaar onbeschermd seksueel contact gehad (inclusief vaste partner)? Onder onbeschermd seksueel contact wordt verstaan zonder condoom met penis in vagina of anus tot 5 6 tot 10 Meer dan 10

7 L23 Onderzoek naar besmetting met SOA en HIV wordt voor sommige mensen geadviseerd. Heeft u zich wel eens laten testen op HIV of een andere SOA? (SOA is een seksueel overdraagbare aandoening). Nee, ik heb hier nooit over nagedacht Nee, de soa- of hivtest is voor mij niet nodig, ik heb geen of weinig risico gelopen Nee, ik ben bang dat er dan uitkomt dat ik een soa of hiv infectie heb Nee, ik weet niet waar ik me kan laten testen Nee, ik heb geen soa klachten Nee, anders, nl Ja, ik heb me in de afgelopen zes maanden laten testen op soa en/of hiv Ja, ik heb me langer dan zes maanden geleden laten testen op soa en/of hiv Gokken L24 Heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens gegokt? (zoals bezoek aan casino, bedienen van fruitkasten, kansspel- of behendigheidsautomaten, pokeren, krasloten) L25 Zo ja, hoe vaak gokt u? ja nee ga naar vraag L26 nooit (meer) enkele keren per jaar vrijwel iedere maand vrijwel iedere week vrijwel iedere dag Internet L29 L26 Op hoeveel dagen gebruikt u internet voor uzelf (dus niet voor werk of opleiding)? Minder dan 1 dag per week Ik gebruik geen internet ga naar vraag 1 dag per week 2 dagen per week 3 dagen per week 4 dagen per week 5 dagen per week 6 dagen per week 7 dagen per week L27 Minder Op een dan 1 dag dat per week u internet voor uzelf gebruikt, hoeveel tijd besteedt u dan meestal aan internetten? Minder dan 1 dag per week Minder dan een half uur Ongeveer een half uur Ongeveer 1 uur Ongeveer 2 uur Ongeveer 3 uur Ongeveer 4 uur Ongeveer 5 uur Ongeveer 6 uur Ongeveer 7 uur 8 uur of meer L28 Kunt u van de onderstaande ervaringen aangeven hoe vaak u deze heeft? Hoe vaak vindt u het moeilijk om met internetten te stoppen? Hoe vaak gaat u langer door met internetten, terwijl u zich had voorgenomen om te stoppen? nooit zelden soms vaak zeer vaak

8 Hoe vaak zeggen anderen (bijvoorbeeld partner, kinderen, vrienden) dat u minder zou moeten internetten? Hoe vaak gaat u liever internetten dan dat u uw tijd met anderen doorbrengt (bijvoorbeeld partner of vrienden)? Hoe vaak komt u slaap te kort door het internetten? Hoe vaak bent u in gedachten aan het internetten, terwijl u niet online bent? Hoe vaak verheugt u zich op de volgende keer dat u kunt internetten? Hoe vaak denkt u dat u eigenlijk minder zou moeten internetten? Hoe vaak hebt u geprobeerd om minder tijd aan internetten te besteden en is dat niet gelukt? Hoe vaak raffelt u uw werk af om te kunnen internetten? Hoe vaak komt u uw dagelijkse verplichtingen (werk, gezin, huishouden) niet na omdat u liever gaat internetten? Hoe vaak gaat u internetten omdat u zich somber voelt? Hoe vaak gebruikt u internet om zorgen of negatieve gevoelens te vergeten? Hoe vaak voelt u zich rusteloos, gehumeurd, depressief of geïrriteerd wanneer u niet kunt internetten? nooit zelden soms vaak zeer vaak Algemene leefgewoonten L29 Wat denkt u dat u zelf kunt doen om minder uw gezondheid drinken te verbeteren? (Wilt u alleen uw belangrijkste antwoord aankruisen?) minder drinken minder roken meer bewegen gezonder eten rustiger aandoen persoonlijke problemen oplossen meer met andere mensen omgaan beter medisch gedrag (naar dokter gaan, meer of minder medicijnen) hulp zoeken bij specialist (bijvoorbeeld psycholoog) iets anders, nl niets ga naar vraag L31 weet ik niet ga naar vraag L31 L30 Wat maakt het moeilijk voor u om dit te veranderen? (Wilt u alleen uw belangrijkste antwoord aankruisen?) gebrek aan kennis en informatie gebrek aan geld gebrek aan wilskracht niet voldoende steun van vrienden of familie niet voldoende professionele hulp slechte faciliteiten of voorzieningen iets anders, nl L31 Wat zou u het liefst in uw omgeving zien veranderen om uw gezondheid te verbeteren? (Wilt u alleen uw belangrijkste antwoord aankruisen?) niets weet ik niet meer faciliteiten (bijv. buurtcentrum of sportcentrum) meer sociale steun van familie of vrienden meer professionele steun (toegankelijkheid, hoeveelheid, kwaliteit) beter milieu (minder lawaai, stank, burenoverlast) meer regels en verbodsbepalingen (incl. minder agressie op straat, meer politie, meer veiligheid) iets anders, nl

9 Vragen over psychische gezondheid en welbevinden niets P1 De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt. hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? hoe vaak voelde u zich hopeloos? hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? hoe vaak voelde u zich somber of depressief? hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos? altijd meestal soms af en toe nooit P2 Wilt u onderstaande vragen beantwoorden door op iedere regel uw antwoord te geven? Heeft u in de afgelopen maand een paniekaanval gehad, waarbij u zich plotseling bang of angstig voelde of plotseling veel lichamelijke verschijnselen kreeg? Heeft u in de afgelopen maand een sterke angst gehad om alleen uit huis te gaan, in een menigte te zijn, in een rij te staan of om met de bus of trein te reizen? Heeft u in de afgelopen maand een sterke angst gehad om iets te doen in het bijzijn van andere mensen, zoals praten, eten of schrijven? Heeft u zich in de afgelopen maand het merendeel van de tijd bezorgd, zenuwachtig, gespannen of angstig gevoeld? Gebruikt u momenteel medicijnen voor angst, depressie, spanning of stress? ja nee P3 Heeft u in de afgelopen 12 maanden een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens twee weken achter elkaar? ja nee ga naar vraag P5 P4 Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog geweest? P5 Hoe vaak heeft u de afgelopen 2 weken slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)? ja nee 5 à 7 keer per week 3 à 4 keer per week 1 à 2 keer per week 1 keer in de afgelopen 2 weken 0 keer Ik gebruik geen slaap- en kalmeringsmiddelen ga naar vraag P7

10 P6 Hoe lang gebruikt u al slaap- of kalmeringsmiddelen op doktersvoorschrift? 0 tot 3 maanden 3 maanden tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 jaar of langer P7 Hoe vaak heeft u de afgelopen 2 weken vrij verkrijgbare rustgevende middelen gebruikt, zoals homeopathische middelen of kruidenpreparaten? 5 à 7 keer per week 3 à 4 keer per week 1 à 2 keer per week 1 keer in de afgelopen 2 weken 0 keer Vragen over sociale contacten en mantelzorg S1 Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Geef op iedere regel uw antwoord ja min of meer nee er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan ik mis een echt goede vriend of vriendin ik ervaar een leegte om me heen er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen ik mis gezelligheid om mij heen ik vind mijn kring van kennissen te beperkt ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel ik mis mensen om mij heen vaak voel ik me in de steek gelaten wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht Mantelzorg is de zorg die u geeft of ontvangt aan/van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon of u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. (NB. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger). S2 Geeft u momenteel mantelzorg of heeft u de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? ja, ik geef die mantelzorg nu nog ga naar vraag S3 ja, maar ik geef die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag S6 nee ga naar vraag S6 S3 reistijd) Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week? incidenteel (niet elke week) gemiddeld uren per week (inclusief S4 Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? niet of nauwelijks belast enigszins belast tamelijk zwaar belast zeer zwaar belast overbelast (kan de zorg eigenlijk niet meer volhouden)

11 S5 Heeft u, naast eventuele hulp die u al ontvangt, behoefte aan hulp in verband met uw werkzaamheden als mantelzorger? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk nee ja, aan informatie en advies ja, aan een vervanger, zodat ik ook af en toe een vrije dag kan nemen of met vakantie kan gaan ja, aan emotionele ondersteuning ja, aan ontspannende activiteiten ja, aan belangenbehartiging S6 Heeft u de afgelopen 12 maanden vanwege uw gezondheid mantelzorg gekregen? ja, en ik krijg die mantelzorg nu nog ga naar vraag S7 ja, maar ik krijg die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag H1 nee ga naar vraag H1 S7 Waaruit bestaat deze mantelzorg? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) regeling geldzaken en/of andere administratie andere zaken, nl. S8 Van wie krijgt u momenteel deze hulp? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk echtgeno(o)t(e) of partner kinderen (schoon) ouders andere familieleden buren / vrienden / kennissen S9 Hoeveel uur mantelzorg krijgt u momenteel gemiddeld per week? incidenteel (niet elke week) gemiddeld uren per week Vragen over huiselijk geweld De volgende vragen gaan over huiselijk geweld. Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, etc.); Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen, etc.); Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt, etc.); Seksueel misbruik (aangerand of verkracht). H1 Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? ja nee ga naar vraag W1 H2 Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk psychisch of emotioneel geweld lichamelijk geweld ongewenste seksuele toenadering seksueel misbruik

12 H3 Wie was of waren de dader(s)? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk mijn partner mijn ex-partner mijn (stief)kind mijn (stief)ouder(s) mijn (stief)broer(s)/zus(sen) een ander familielid een huisvriend anders H4 Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld? 1 jaar geleden of korter tussen 1 en 5 jaar geleden ga naar vraag W1 langer dan 5 jaar geleden ga naar vraag W1 H5 Hoe vaak bent u in de afgelopen 12 maanden slachtoffer geweest van huiselijk geweld? één keer een aantal keer maandelijks wekelijks dagelijks H6 Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken en/of bij een instantie gemeld? ja nee Vragen over wonen en woonomgeving W1 Hoe tevreden bent u met uw woning en uw woonomgeving? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden woning woonomgeving W2 Kruis de grootste (milieu)problemen die u in uw buurt ervaart aan. Maximaal 3 antwoorden mogelijk geluidsoverlast bodemverontreiniging rommel op straat hondenpoep slecht onderhoud van wegen en/of groen geuroverlast risico door industriële bedrijven watervervuiling luchtvervuiling aantasting van groen (te weinig groen in en om de stad) milieubelasting door verkeer lichtoverlast anders, nl. geen overlast W3 Op de volgende pagina staat een schaal van 0 t/m 10 waarop u kunt aangeven in welke mate geur u hindert, stoort of ergert als u thuis bent. In de eerste kolom geeft u aan of een geur bij u thuis merkbaar is. Als een geur bij u thuis merkbaar is, kiest u de 0 als u helemaal niet gehinderd wordt, en u kiest de 10 als u extreem gehinderd wordt. Als u daar ergens tussenin zit, kiest u een getal tussen 0 en 10. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geefthet beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door geur van de volgende bronnen als u thuis bent? Geef op iedere regel uw antwoord

13 hinder door geur van wegverkeer vliegtuigen bedrijven/industrie landbouw- en veeteeltactiviteiten open haard/allesbrander in de buurt MERK- HELEMAAL NIET EXTREEM GEHINDERD BAAR GEHINDERD Ja Nee W4 Hieronder staat een schaal van 0 t/m 10 waarop u kunt aangeven in welke mate geluid u hindert, stoort of ergert als u thuis bent. In de eerste kolom geeft u aan of een geluid bij u thuis hoorbaar is. Als een geluid bij u thuis hoorbaar is, kiest u de 0 als u helemaal niet gehinderd wordt, en u kiest de 10 als u extreem gehinderd wordt. Als u daar ergens tussenin zit, kiest u een getal tussen 0 en 10. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door geluid van de volgende bronnen als u thuis bent? Geef op iedere regel uw antwoord hinder door geluid van verkeer op wegen waar je harder mag dan 50 km/uur verkeer op wegen waar je niet harder mag dan 50 km/uur treinen vliegtuigen bedrijven/industrie buren bromfietsen/bromscooters Schiphol (taxiën, proefdraaien en/ of andere grondactiviteiten) HOOR- HELEMAAL NIET EXTREEM GEHINDERD BAAR GEHINDERD Ja Nee W5 In welke mate wordt uw slaap verstoord als u thuis bent door het geluid van de volgende bronnen? Denkt u hierbij aan de afgelopen 12 maanden. slaap verstoord door verkeer op wegen waar je harder mag dan 50 km/uur verkeer op wegen waar je niet harder mag dan 50 km/uur treinen vliegtuigen bedrijven/industrie buren bromfietsen/bromscooters Schiphol (taxiën, proefdraaien en/of andere grondactiviteiten) HOOR- HELEMAAL NIET EXTREEM GEHINDERD BAAR GEHINDERD Ja Nee

14 W6 Hieronder staat een schaal van 0 t/m 10 waarop u kunt aangeven in welke mate stof, rook en/of roet u hinderen, storen of ergeren als u thuis bent. In de eerste kolom geeft u aan of stof, rook en/of roet bij u thuis merkbaar zijn. Als stof, rook en/of roet bij u thuis merkbaar zijn, kiest u de 0 als u helemaal niet gehinderd wordt en u kiest de 10 als u extreem gehinderd Als u daar ergens tussenin zit, kiest u een getal tussen 0 en 10. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in wordt. welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door stof, rook en/of roet als u thuis bent? Geef op iedere regel uw antwoord hinder door stof, roet en/of rook van wegverkeer vliegtuigen bedrijven/industrie landbouw- en veeteeltactiviteiten open haard/allesbrander in de buurt MERK- HELEMAAL NIET EXTREEM GEHINDERD BAAR GEHINDERD Ja Nee W7 Welk ventilatiesysteem is in uw woning aanwezig? Eventuele afzuigkap in de keuken buiten beschouwing laten. Uitsluitend natuurlijke ventilatie (met bijvoorbeeld klapraampjes/bovenlicht/ open deur) Natuurlijke ventilatie in combinatie met ventilator in raam of muur Mechanische ventilatie (met keuze uit standen en/of aan-uit stand) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes Mechanische ventilatie (altijd aan) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes Mechanische ventilatie met recirculatie en/of balansventilatie (meestal samen met luchtverwarming) Anders W8 Kunt u aangeven hoe lang er in de winter in de volgende ruimten van uw woning wordt geventileerd (raam op een kier, ventilatieschuiven open, mechanische ventilatie aan)? Geef op iedere regel uw antwoord Woonkamer Slaapkamer Badkamer Keuken Nooit Minder dan 1 uur per etmaal 1-8 uur per etmaal Meer dan 8 uur per etmaal Continu W9 Had u in het afgelopen jaar (dus in de laatste 12 maanden) schimmel- of vochtplekken in uw woning en zo ja, waar dan? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk Nee Ja, in de badkamer / douche Ja, in de gang / op de trap Ja, in de woonkamer Ja, in de slaapkamer Ja, in de kelder of kruipruimte Ja, op andere plekken W10 Indien u een geiser heeft, heeft de geiser een afvoer voor verbrandingsproducten (herkenbaar aan de pijp)? Ik heb geen geiser Ja Nee Weet niet

15 W11 Welke van de onderstaande situaties zijn op u van toepassing? Wilt u deze aankruisen en daarna aangeven in welke mate u bezorgd bent over uw veiligheid/gezondheid in deze situatie. U kunt dit aangeven door een cijfer van 0 tot en met 10 aan te kruisen, waarbij 0 betekent dat u helemaal niet bezorgd bent en 10 betekent dat u heel erg bezorgd bent. Geef op iedere regel uw antwoord Door deze situatie ben ik over mijn veiligheid/ gezondheid. Ik woon.. In een drukke straat In een polder onder zee- of rivierniveau In de buurt van een (petro)chemisch bedrijf/ industrie In de buurt van een groot vliegveld Onder de aanvliegroute van een groot vliegveld In een landbouw/tuinbouw gebied In de buurt van hoogspanningslijnen In de buurt van zendmasten voor radio en televisie of antennes voor mobiele telefonie (GSM basisstations) Langs een route (weg, water, spoor, pijp) voor gevaarlijke stoffen Op verontreinigde grond In de buurt van een tankstation In de buurt van een uitgaanscentrum In de buurt van een risicovol bedrijf (bijvoorbeeld vuurwerkfabriek) Helemaal niet bezorgd Heel erg bezorgd Ja Nee W12 Voelt u zich wel eens onveilig? Geef op iedere regel uw antwoord ja, vaak ja, soms zelden nee overdag s avonds / s nachts W13 Heeft u in de afgelopen jaren uw uitgaanspatroon gewijzigd speciaal om te voorkomen dat u slachtoffer wordt van een misdrijf? Er zijn max. 3 antwoorden mogelijk ja, ik ga daarom minder vaak uit ja, ik kom niet meer op bepaalde plaatsen ja, ik ga s avonds nooit meer alleen weg ja, ik ga s avonds niet meer uit nee weet niet W14 Zijn er in uw wijk of uw buurt plekken of straten waar u 's avonds liever niet alleen zou komen? ja nee weet niet

16 Vragen over gezondheidsvoorzieningen G1 Wanneer heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? (bezoek aan huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult (hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept)) in de afgelopen 2 maanden Hoe vaak heeft u in de afgelopen 2 maanden contact gehad? keer langer dan 2 maanden, maar minder dan 12 maanden geleden 12 maanden geleden of langer nog nooit G2 Heeft u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met een van de volgende zorgverleners? Geef op iedere regel uw antwoord medisch specialist tandarts of mondhygiënist bedrijfsarts GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst) diëtist ergotherapeut fysiotherapeut logopedist oefentherapeut Cesar/Mensendieck thuiszorg (wijkverpleegkundige, gezinsverzorging, alfa-hulp) GGZ (Geestgronden of Dijk en Duin) Algemeen Maatschappelijk Werk (SMD/ Kontext) Brijder Verslavingszorg vrijgevestigd psycholoog vrijgevestigd psychiater alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, etc.) ja nee G3 Heeft u wel eens problemen met vervoer waardoor u ergens niet naartoe gaat, waar u wel naar toe had willen gaan? nee ja, soms ja, bijna altijd G4 Hieronder staan verschillende manieren waarop aan ouders steun bij de opvoeding geboden kan worden. Als u behoefte aan opvoedingsondersteuning zou hebben, aan welke vorm geeft u dan de voorkeur? (meerdere antwoorden mogelijk) niet van toepassing foldermateriaal / boekjes opvoedtelefoon: hier kunnen ouders direct en anoniem terecht met alle opvoedingsvragen opvoedwinkel: hier kunnen ouders vrijblijvend binnenlopen met vragen over opvoeding oudercursus: meerdere bijeenkomsten waarbij ouders informatie en praktische adviezen krijgen met betrekking tot het opvoeden en waarbij ouders ook ervaringen kunnen uitwisselen voorlichtingsbijeenkomst: eenmalige bijeenkomst waar ouders informatie kunnen krijgen over een thema rond de opvoeding videoband met informatie over de opvoeding persoonlijke informatie via het consultatiebureau (CB), centrum voor Jeugd en Gezin of GGD persoonlijke informatie via het wijkcentrum, peuterspeelzaal of kinderdagverblijf anders, nl.

17 Vragen over achtergrondgegevens N1 Wat is uw geboortejaar? 1 9 N2 Wat is uw geslacht? man vrouw N3 Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? N4 Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd / geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe / weduwnaar N5 Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? personen N6 Met welke personen woont u momenteel samen? Geef op iedere regel uw antwoord ja nee met een partner met kind(eren) tot en met 3 jaar met kind(eren) van 4 t/m 11 jaar met kind(eren) van 12 t/m 17 jaar met kind(eren) van 18 jaar en ouder met mijn ouder(s) met andere volwassene(n) woon niet samen met een partner, maar heb een duurzame relatie N7 Wat is uw geboorteland en het geboorteland van uw moeder en vader? Geboorteland Uzelf Uw moeder Uw vader Nederland Suriname Nederlandse Antillen Aruba Turkije Marokko overig, nl.

18 N8 Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met een diploma of voldoende getuigschrift) geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, nl. N9 Welke situatie is het meest op u van toepassing? (één antwoord mogelijk) arbeidsbureau) ik werk, betaald, 32 uur of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het ik ben arbeidsongeschikt (WAO / WIA, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben fulltime huisvrouw / huisman ik volg onderwijs / ik studeer N10 Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd. ja nee N11 Heeft u de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen? nee, geen enkele moeite nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven ja, enige moeite ja, grote moeite N12 Op welke terreinen bezuinigt u nu als gevolg van onvoldoende inkomen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk op geen enkel terrein auto of kosten voor vervoer uitgaan/ vrije tijdsbesteding (sport, hobby s ed) kranten of andere abonnementen huisvesting / reparaties aan woning bezoek aan tandarts andere medische voorzieningen kadootjes, verjaardagen stookkosten telefoneren voeding kleding vakantie anders, nl.

19 Heeft u nog opmerkingen n.a.v. deze vragenlijst, dan kunt u deze hieronder invullen! Als u nog vragen heeft n.a.v. deze enquête kunt u contact opnemen met de onderzoekers van GGD Kennemerland op telefoonnummer of , (op werkdagen van 9.00 tot uur en tot uur). U kunt uw vraag ook per mail sturen naar gezonderegio@ggdkennemerland.nl. Wij willen u heel hartelijk bedanken voor het invullen van deze lijst met vragen! U kunt de vragenlijst terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop (géén postzegel nodig). N.B. deze enquête wordt vertrouwelijk verwerkt. De streepjescode op de vragenlijst wordt alleen gebruikt om mensen van wie wij nog geen vragenlijst hebben ontvangen een herinneringsbrief te sturen. Uw naam en adresgegevens worden direct na retournering van de vragenlijst verwijderd uit het bestand, volgens de procedures van het privacyreglement. RUIMTE VOOR BARCODE NUMMER

20