Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg

Transcriptie

1 Opgesteld door: College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht, september 2005 In opdracht van: College voor zorgverzekeringen, Diemen Rapportnummer: 586 ISBN: X

2 Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) houdt zich bezig met de huisvesting van de intramurale gezondheidszorg. Daarbij gaat het om ziekenhuizen, verpleegen verzorgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het voelt zich medeverantwoordelijk voor een kwalitatief optimale zorginfrastructuur met voldoende capaciteit en een goede prijs-kwaliteitverhouding. Het wil een maatschappelijke bijdrage leveren aan het oplossen van knelpunten in de zorg. Vanuit deze verantwoordelijkheid verricht het Bouwcollege, als expertisecentrum voor zorg en bouw, onderzoek naar de meest actuele ontwikkelingen op het snijvlak van zorg en bouw, in zowel binnen- als buitenland. Bouw is immers de uitkomst van een vaak langdurig en ingewikkeld proces waarbij vraagprognoses, regionale omstandigheden, strategievorming, bouwmogelijkheden en financiën belangrijke ingrediënten zijn. Met deze publicaties wil het Bouwcollege de partijen in het werkveld voorzien van inzichten op de genoemde ingrediënten voor bouw en hoopt bij te dragen in de besluitvormende discussies. In dit rapport worden, mede naar aanleiding van een verzoek van het College voor zorgverzekeringen (Cvz), suggesties gedaan voor de bouw en inrichting van voorzieningen voor eerstelijnszorg, met voorbeelden van good practice. Voor toelichting op en vragen over dit rapport kan contact worden opgenomen met mevrouw drs. P.S. van der Schaaf van het bureau van Bouwcollege. Colofon Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht 2005 Rapportnummer 586 Vormgeving en druk: Twin Design bv, Culemborg ISBN X College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus GB Utrecht tel fax website

3 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING 1 1 INLEIDING 3 2 ZORGINHOUDELIJKE UITGANGSPUNTEN Begrippenkader Zorgaanbod en participerende disciplines Ontwikkelingen en knelpunten eerste lijn De toekomst van de eerste lijn Zorginhoudelijke uitgangspunten voor de bouwkundige opzet 12 3 BASISKWALITEITSEISEN Inleiding Ruimtelijke functionaliteit Technische voorzieningen Flexibiliteit Belevingswaarde 19 4 BOUWKUNDIGE CONCEPTEN Inleiding Voorbeelden 21 5 FINANCIËLE ASPECTEN Inleiding Oppervlaktebepaling Kostennormen 34 BIJLAGEN 1 Kengetallen 41 2 Vloeroppervlakten volgens NEN Rekenvoorbeelden 43 4 Literatuur 47 5 Verantwoording voorbeeldprojecten en illustraties 49

4

5 SAMENVATTING Op verzoek van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) een referentiekader ontwikkeld voor de huisvesting van disciplines voor eerstelijnszorg, i.c. voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg zoals gezondheidscentra of andersoortige gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn. De verdere ontwikkeling van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, op een zo mogelijk gemeenschappelijke en herkenbare plek, wordt zowel door de overheid als door het veld gezien als een belangrijke oplossingsrichting voor de ontwikkelingen binnen de eerste lijn en de verdere versterking daarvan. Ook de samenhang met aanpalende sectoren en de tweede lijn wordt hierbij van belang geacht (ketenzorg). De eerstelijnszorg zal zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking. Dit alles betekent dat partijen in het veld steeds meer zelf verantwoordelijk zullen worden voor (de organisatie en kwaliteit van) het zorgaanbod in de eerste lijn. Een richtlijn, zoals dit referentiekader, kan hierbij als hulpmiddel fungeren. Bij de uitwerking van het referentiekader is de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. Het referentiekader is echter ook bruikbaar voor de huisvesting van andere samenwerkingsverbanden, ofwel de (mogelijk gecombineerde) huisvesting van eerstelijns disciplines, maar dan meer in algemene zin. De in het referentiekader opgenomen basiskwaliteitseisen beschrijven het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau. De beschreven basiskwaliteitseisen hebben in het bijzonder betrekking op toegankelijkheid, privacy, functionele opzet, situering en omvang van de ruimten waar patiënten toegang toe hebben. Zo worden minimumeisen gesteld aan de vrije breedte van verkeersruimten en aan de oppervlakte van spreek-/onderzoekkamers en behandelkamers. De belangrijkste basiskwaliteitseisen voor de ruimtebehoefte zijn in de volgende tabel opgenomen. Tabel Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte omschrijving van de ruimte - spreek-/werkkamer - onderzoekkamer - spreek-/onderzoekkamer, gecombineerd - behandelkamer - spreek-/behandelkamer, gecombineerd minimale nuttige oppervlakte in m² N.B.: Het betreft universele ruimten, die elk in principe door verschillende disciplines (eventueel gedeeld) kunnen worden gebruikt. 1

6 In een bijlage bij het referentiekader is indicatief de ruimtebehoefte aangegeven die op grond van de praktijk kan worden aangemerkt als gebruikelijk voor voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg. Daarmee kan, in combinatie met de in het referentiekader geformuleerde financiële uitgangspunten, een bovengrens voor de investeringskosten worden bepaald. In het hoofdstuk bouwkundige concepten worden good practice -voorbeelden getoond van aspecten die voor eerstelijnszorg belangrijk zijn. Aan de orde komen met name situering, organisatorische en ruimtelijke opzet van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg. 2

7 1 INLEIDING Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft geconstateerd dat in het veld behoefte bestaat aan een richtlijn voor het ontwikkelen (bouwen) van voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg, zoals gezondheidscentra of andersoortige gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn. De verdere ontwikkeling van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, op een zo mogelijk gemeenschappelijke en herkenbare plek, wordt door de overheid en diverse brancheorganisaties gezien als een belangrijke oplossingsrichting voor de ontwikkelingen binnen de eerste lijn en de verdere versterking daarvan. Daarbij is ook de samenhang met aanpalende sectoren en de tweede lijn van groot belang (ketenzorg). Van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is verder vernomen dat de huidige subsidieparagrafen Gezondheidscentra en Zwaardere Gestructureerde Samenwerkingsverbanden (ZGS) per 1 januari 2006 zullen worden beëindigd. Daarnaast zal de eerstelijnszorg zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking. Dit alles betekent dat partijen in het veld steeds meer zelf verantwoordelijk zullen worden voor de (organisatie en kwaliteit van) het zorgaanbod in de eerste lijn. Tegen deze achtergrond heeft het Cvz het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) gevraagd een referentiekader te ontwikkelen voor de huisvesting van disciplines voor eerstelijnszorg, i.c. voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Bij de verdere uitwerking is de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. Het referentiekader is echter ook bruikbaar voor de huisvesting van andere samenwerkingsverbanden, ofwel de (mogelijk gecombineerde) huisvesting van eerstelijns disciplines, maar dan meer in algemene zin. Het referentiekader fungeert primair als richtlijn voor het veld en zal niet ingezet worden bij een formele beoordeling van plannen voor de oprichting van eerstelijnsvoorzieningen. Het is niet de bedoeling met dit referentiekader een specifiek model voor de bouw en organisatie van eerstelijnsvoorzieningen voor te schrijven. Wel worden de zorginhoudelijke voorwaarden met hun ruimtelijke consequenties aangegeven die bij het ontwikkelen van dergelijke voorzieningen en de huisvesting van disciplines in de eerste lijn aandacht behoeven. In hoofdstuk 2 worden de zorginhoudelijke uitgangspunten weergegeven die aan het referentiekader ten grondslag liggen. Deze uitgangspunten zijn mede gebaseerd op de resultaten van een voorstudie en een evaluatie van (praktijk)ervaringen 1. 1 De voorstudie bestond uit desktop onderzoek (literatuur, internet enz.) en veldonderzoek (interviews met sleutelfiguren en bezoeken aan gezondheidscentra). Doel: achterhalen van zorginhoudelijke uitgangspunten die ten >> 3

8 In hoofdstuk 3 zijn de eisen beschreven waaraan geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen minimaal moeten voldoen om de kwaliteit van zorg te kunnen garanderen: de basiskwaliteitseisen. In hoofdstuk 4 zijn verschillende praktijkvoorbeelden ( good practice ) opgenomen, waarbij aangegeven is op welke wijze de in hoofdstuk 3 beschreven basiskwaliteitseisen zijn verwerkt. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de ruimtelijke en financiële voorwaarden voor de nieuwbouw van geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen. Het referentiekader is primair gebaseerd op in de bouwmaatstaven van het Bouwcollege aangegeven ruimtebehoefte en uitgangspunten voor afzonderlijke en vergelijkbare activiteiten of functies, inclusief de bijbehorende financiële voorwaarden. Deze uitgangspunten zijn uiteraard ook geanalyseerd op bruikbaarheid voor de bouw van geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen. Daarnaast hebben diverse veldpartijen als klankbord gefungeerd bij de ontwikkeling van het referentiekader. De bouwmaatstaven en referentiekaders van het Bouwcollege waar in de tekst naar wordt verwezen, zijn van de website van het Bouwcollege te downloaden: grondslag liggen aan de bouw van gezondheidscentra, zoals relevante ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod (nu en in de toekomst), wenselijke trends en beleidsmatige onwikkelingen. 4

9 2 ZORGINHOUDELIJKE UITGANGSPUNTEN 2.1 Begrippenkader Er bestaan zeer veel verschillende samenwerkingsvormen binnen de eerstelijnszorg, die elk op hun beurt weer op verschillende manieren kunnen worden ingevuld. De verschillen kunnen betrekking hebben op de schaalgrootte, het bereik, de intensiteit van de samenwerking, het aantal disciplines dat binnen het samenwerkingsverband is vertegenwoordigd, wel of niet samen onder één dak, enz. De duidelijkst te onderscheiden samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn zijn die samenwerkingsverbanden waarvan de disciplines gezamenlijk gehuisvest zijn: gezondheidscentra die voldoen aan de subsidievoorwaarden 2, Huisartsen Onder Een Dak (HOED), huisarts/apotheek of huisarts/apotheek/ fysiotherapie of andersoortige samenwerkingsverbanden zonder gezamenlijke huisvesting (niet gesubsidieerd), maar die bijvoorbeeld wel gebruik maken van de facilitaire ondersteuning van een gezondheidscentrum. Het referentiekader heeft betrekking op de huisvesting van alle disciplines werkzaam in de eerste lijn, al dan niet gezamenlijk gehuisvest. De verwachting is dat de eerste lijn zich dusdanig pluriform zal ontwikkelen, dat een vast omlijnde definitie van een gezondheidscentrum de huidige praktijk en de verwachte ontwikkelingen binnen de eerste lijn tekort zou doen 3. Een definitie van een gezondheidscentrum zou kunnen zijn: Een gezondheidscentrum is een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg waarin ten minste drie verschillende eerstelijnsdisciplines gezamenlijk zijn gehuisvest. Verwacht mag worden dat met name de huisarts tot de kerndisciplines van een gezondheidscentrum of een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg zal (blijven) behoren. Andere (nieuwe) eerstelijnsdisciplines zullen zich verder profileren en ook de ketenpartners zullen in de toekomst een minstens zo gelijkwaardige rol gaan spelen in de eerste lijn als de huisartsengeneeskunde tot op heden heeft gedaan (zie ook paragraaf 2.4). Het gaat 2 Volgens de huidige subsidieregeling (de Regeling) wordt een gezondheidscentrum gedefinieerd als een door een rechtspersoon beheerd samenwerkingsverband, waar vanuit een gemeenschappelijke huisvesting integraal eerstelijnszorg wordt verleend door ten minste twee huisartsen (met ieder minimaal 800 patiënten), twee wijkverpleegkundigen, één maatschappelijk werker en zo mogelijk vertegenwoordigers van andere disciplines in de eerste lijn. Deze omvang geldt overigens voor startende gezondheidscentra (aanloopperiode van 5 jaar). 3 Temeer omdat de huidige subsidieregeling (de Regeling) voor Gezondheidscentra en Zwaardere Gestructureerde Samenwerkingsverbanden per 1 januari 2006 zal vervallen, dan wel wordt vervangen door een overgangsregeling. 5

10 dan bijvoorbeeld om verpleeghuiszorg, transmurale ziekenhuiszorg en revalidatiezorg (Pop, 2004). 2.2 Zorgaanbod en participerende disciplines Zorgaanbod Per 1 januari 2002 waren 180 gezondheidscentra operationeel (CBS, 2003). Hierbij wordt uitgegaan van gebouwen of locaties en niet van organisatieverbanden. Een gezondheidscentrum heeft per definitie een multidisciplinair aanbod van eerstelijnszorg, met een goede coördinatie en afstemming. Door deze multidisciplinaire samenwerking ontstaat meer samenhang in het primaire zorgproces binnen de eerste lijn. Er kan een continuüm van gestroomlijnde zorg en dienstverlening worden gecreëerd, vraaggericht en laagdrempelig. Een geïntegreerd eerstelijns model (samenwerkende disciplines bij elkaar) biedt ook de mogelijkheid tot taakdifferentiatie en meer efficiënte zorg (Van Boxtel, 2004). Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, zoals gezondheidscentra, maken gebiedsgericht werken en community care mogelijk, wat met name van belang is bij complexe meervoudige problematiek, zoals in achterstandswijken, wijken met veel ouderen of een hoge mate van concentratie van problemen in een wijk. De organisatievorm en multidisciplinaire inzet leent zich naast zorgvernieuwing en kwaliteitsverbetering (zorginhoudelijk) ook goed voor het realiseren van maatschappelijk ondernemersschap en/of het aantrekken van voldoende zorgverleners daar waar dat een probleem vormt (achterstandswijken, Vinex-locaties met aanlooprisico s) Participerende disciplines In de loop der jaren is de basis van het gezondheidscentrum steeds breder geworden. Onder het dak van een gezondheidscentrum zijn gemiddeld zeven disciplines te vinden. Naast huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers (tot op heden min of meer beschouwd als de kerndisciplines binnen een centrum) is in de meeste centra ook een fysiotherapeut gevestigd. Ook kan een apotheek worden toegevoegd. Veel gezondheidscentra hebben dit aanbod verder uitgebreid met andere eerstelijnszorg, bijvoorbeeld verloskunde, tandheelkunde, gezinsverzorging, logopedie, oefentherapie, psychologie, ouder- en kindzorg (NIVEL, 2002; LVG, 2003a). Meestal heeft een gezondheidscentrum een locatiemanager of een coördinator in dienst en zijn er ook functies in de facilitaire sfeer beschikbaar (praktijkassistent, balie/receptie, e.d.). 6

11 Om de capaciteit (menskracht) en expertise in de eerste lijn te vergroten ontstaan allerlei nieuwe functies. Hierdoor wordt taakherschikking en taakdelegatie mogelijk, evenals consultatie op specifieke terreinen. Met meer dan één eerstelijnsdiscipline resulteert taakdifferentiatie ook in meer efficiëntie, is de verwachting. Een praktijkondersteuner (POH) bijvoorbeeld kan bepaalde taken van de huisarts overnemen (met name ten aanzien van ouderen en de zorg voor chronisch zieken). Gebleken is dat de werklast van huisartsen door deze vorm van taakherschikking significant afneemt (NIVEL, 2004). Andere nieuwe functies binnen de zelfstandige HBO-plus beroepen zijn nurse practitioners, physician assistants en mondzorgkundigen. Op termijn hoopt men hierdoor het huisartsentekort op te lossen. De ervaring met deze nieuwe functies is echter nog te beperkt om de effecten ervan te beoordelen. De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) is in de tweedelijns-ggz een bestaande functie en wordt hoe langer hoe meer ook in de eerste lijn geïntroduceerd. Ook op andere terreinen kan specifieke deskundigheid worden aangeboden, bijvoorbeeld in de zorg aan allochtonen door de inzet van een allochtone zorgconsulent of een voorlichter eigen taal en cultuur Verzorgingsgebied Een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg of gezondheidscentrum biedt met name zorg aan inwoners van een wijk c.q. de directe omgeving. Diverse centra tezamen kunnen deel uitmaken van een (wijk)zorgnetwerk, met onderlinge taakverdeling. Het aantal deelnemende huisartsen is doorgaans maatgevend voor de omvang van het centrum. Dat bepaalt het aantal ingeschreven patiënten en daarmee de omvang van andere disciplines. Voor startende (gesubsidieerde) gezondheidscentra (met een aanloopperiode van 5 jaar) werd voorheen uitgegaan van een verzorgingsgebied van minimaal ingeschreven patiënten. Een bovengrens voor de omvang valt niet te geven. Door de Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG) wordt een omvang van tot patiënten als wenselijk aangemerkt (LVG, 2003a). Bij een dergelijke omvang heeft het centrum nog een persoonlijke maat en is het voor de patiënt voldoende overzichtelijk. Het Cvz gaat overigens uit van een groter aantal patiënten per gezondheidscentrum dat als optimaal wordt beschouwd, namelijk tot patiënten. De adherentie van het centrum is daarbij ook van belang. Een adherentie van minimaal 75% wordt noodzakelijk geacht voor een gezonde exploitatie van een centrum. In de intentieverklaring Versterking eerstelijnsgezondheidszorg (augustus 2004), die wordt onderschreven door verschillende brancheorganisaties binnen de eerste lijn en door VWS, worden vergelijkbare eenheden genoemd en wordt gesproken over een adherentiegebied van tot inwoners. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om een blauwdruk, maar om een grove indicatie waarbinnen partijen regionaal en/of plaatselijk tot maatwerk kunnen komen. Verwacht wordt dat naast grotere centra voor eerstelijnszorg, wel degelijk ook kleinere centra 7

12 (4.000 tot inwoners) zullen blijven bestaan of ontstaan, met name in grootstedelijke gebieden (satellietmodel met kleinere eenheden en met een wijk-/buurtgerichte benadering). Het zorgaanbod en de participerende disciplines vormen qua omvang en type een afspiegeling van de zorgvragen in het betreffende verzorgingsgebied (wijkgerichte en vraaggerichte benadering). Omdat de lokale behoefte aan eerstelijnszorg sterk kan variëren, zal ook het aanbod binnen voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg variëren. Om een globale indruk te krijgen van het gemiddelde aantal inwoners per discipline in het verzorgingsgebied van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is in bijlage 1 een tabel met kengetallen opgenomen. 2.3 Ontwikkelingen en knelpunten eerste lijn De eerste lijn is een belangrijke pijler van de Nederlandse zorginfrastructuur. Zij draagt bij aan een kwalitatief hoogstaande en doelmatige gezondheidszorg, mede vanwege de poortwachterfunctie. Het versterken van de eerste lijn vormt dan ook een belangrijk speerpunt van VWS. Tegelijkertijd kan worden gesteld dat de eerste lijn een snel en lastig veranderingsproces doormaakt en in een turbulente fase verkeert. Er zijn grofweg drie ontwikkelingen c.q. knelpunten te onderscheiden (VWS, 2003; LVG, 2003b): - toename van de zorgvraag (2.3.1); - tekorten in het aanbod aan zorgverleners in de eerste lijn (2.3.2); - de gevolgen van structuurveranderingen, wet- en regelgeving (2.3.3) Toename van de zorgvraag De eerste lijn wordt geconfronteerd met een toename van de vraag. De vraag neemt niet alleen toe, maar divergeert tegelijkertijd ook. Men krijgt in toenemende mate te maken met verschillende categorieën patiënten, met specifieke kenmerken en zorgvragen. Deze veranderingen in de vraag zijn voor een belangrijk deel te wijten aan - vergrijzing en een toename van het aantal chronisch zieken (verbeterde behandelmogelijkheden, waardoor men langer aangewezen blijft op zorg); - de extramuralisering van de zorg (substitutie van intramurale zorg naar extramurale zorg, verkorting van verblijfsduur in de tweede lijn) en de wens van patiënten om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Hierdoor zijn patiënten eerder - en met een meer intensieve zorgvraag - aangewezen op de eerste lijn; - de vermaatschappelijking van de zorg aan lichamelijk en verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten. De pluriformiteit van de patiënten en de specifieke vraagstukken nemen toe; 8

13 - toename van het aantal allochtonen (met name in grote steden) met complexe zorgvragen en communicatieproblemen Tekorten in het aanbod Met name het tekort aan huisartsen krijgt veel (beleidsmatige) aandacht. Mede door de relatief hoge uitstroom van huisartsen (pensionering en doorstroom naar andere artsenberoepen), laat het effect van de verruiming van de opleidingscapaciteit nog even op zich wachten. Daarnaast is de huisartsenzorg c.q. praktijkvoering (met name onder instromende huisartsen) aan veranderingen onderhevig (toename deeltijdarbeid, minder solopraktijken). De schaarste aan huisartsen wordt vergroot door de mismatch tussen vacatures en voorkeuren van instromende huisartsen. Ook in andere beroepsgroepen zijn overigens (vooral op lokaal niveau) tekorten merkbaar, bijvoorbeeld in de eerstelijnsverloskunde en tandheelkunde Structuurveranderingen De hele gezondheidszorg bevindt zich in een overgangsfase van aanbodsturing naar vraagsturing. Daarnaast zal de eerstelijnszorg zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking (concurrentie en ondernemerschap in de zorg). Hierbij laat de centrale overheid de regie nadrukkelijk over aan veldpartijen. Oplossingen moeten op lokaal en regionaal niveau tot stand komen. Hiervoor zijn zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en lokale overheden gezamenlijk verantwoordelijk (VWS, 2003). Zorgaanbieders zullen ook meer dan ooit rekening moeten houden met de wensen van hun potentiële klanten. Zowel als het gaat om de kwaliteit van het aanbod als om de kwantiteit (VWS, 2003). Analyse van de (lokale en regionale) zorgvraag is dus van wezenlijk belang. Een standaardaanbod aan eerstelijnszorg is niet langer voldoende, meer diversiteit en flexibiliteit zijn noodzakelijk. Om vraagsturing te ondersteunen, wordt ook de functiegerichte benadering als oplossing bepleit 4. Deze functiegerichte benadering is in de AWBZ al ingevoerd (per 1 april 2003). Dit houdt in dat meer dan één gekwalificeerde zorgaanbieder bepaalde functies mag aanbieden en de zorgverzekeraar de ruimte krijgt hiertoe contracten te sluiten. Dit leidt ook tot het anders verdelen en overdragen van taken. De poortwachterfunctie in de eerste lijn kan dan bijvoorbeeld bij verschillende (samenwerkende) disciplines liggen. 4 Beoogde invoering van functiegerichte benadering in de eerste lijn: gelijktijdig met de invoering van de standaardverzekering voor curatieve zorg (VWS, 2003). 9

14 Tenslotte zal ook de inwerkingtreding van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) gevolgen hebben voor het aanbod in de eerste lijn. Sommige functies (o.a. persoonlijke verzorging en ondersteunende begeleiding) die nu via de AWBZ worden geregeld, komen dan onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Het is denkbaar dat gemeenten zich tot de eerste lijn zullen wenden om deze functies uit te voeren, daar waar nu AWBZ-instellingen deze zorg (nog) voor hun rekening nemen. 2.4 De toekomst van de eerste lijn Het accent binnen het beleid en de maatregelen die zijn gericht op het versterken c.q. herstructureren van de eerste lijn ligt vooral op verandering van de organisatie en de werkwijze van de eerste lijn. Daarbij zijn samenwerking en concentratie op de kerntaken de sleutelwoorden. Illustratief daarvoor is dat VWS de problematiek in de eerste lijn vooral beschouwt als een organisatievraagstuk en in mindere mate als financieringsvraagstuk (VWS, 2003). Een toekomstbestendige eerste lijn laat zich kenschetsen door efficiënte zorg, patiëntgericht, geïntegreerd, grootschalig georganiseerd en kleinschalig uitgevoerd (uitbesteding van niet-patiëntgebonden activiteiten) en marktwerking. Relevante oplossingsrichtingen voor de ontwikkelingen in de eerste lijn zijn - de verdere ontwikkeling van gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden, o.a. door de vorming van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg (uitbreiding infrastructuur); - het vergroten van de capaciteit en expertise binnen de eerste lijn door middel van nieuwe functies (taakherschikking, taakdelegatie en consultatie op specifieke terreinen); - organisatie van de toegang tot zorg: verwijzing via andere lijnen dan de huisarts of rechtstreekse toegankelijkheid (ter ontlasting van de huisarts) of 24-uurs telefoondiensten ( call centers ) met triagefunctionarissen die vragen van patiënten stroomlijnen en als vooropvang fungeren 5. Een dergelijk geprotocolleerd triagesysteem wordt al in gezondheidscentra gehanteerd; - samenwerking met de tweede lijn (curatieve zorg en caresectoren) en de ontwikkeling van care pathways (rond chronisch zieken) en transmurale diagnosebehandelcombinaties (DBC s); - optimaliseren van de bedrijfsvoering. 5 De inspectie is kritisch over deze call centers vanwege het ontbreken van een medisch dossier en persoonlijk contact met de patiënt, waardoor men minder goed de juiste diagnose zou kunnen stellen (IGZ, 2003). Hetzelfde zou kunnen gelden voor zorg via internet ( consulten). 10

15 Door deze oplossingen in samenhang toe te passen, is een synergetisch effect te behalen uit de afzonderlijke maatregelen. De eerste drie oplossingen spreken voor zich, de twee overige worden hieronder toegelicht. Hierbij wordt opgemerkt dat van deze oplossingen vooral de twee eerste en de laatste kansrijk worden geacht als het gaat om het verbeteren van de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de eerste lijn (KPMG, 2004). Samenwerking met de tweede lijn (curatieve zorg en care-sectoren) Extramuralisering van de zorg (substitutie van intramurale zorg naar extramurale zorg en verkorting van verblijfsduur in de tweede lijn) vergt goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Door de vorming van transmurale zorgketens, bijvoorbeeld bij nazorg na ontslag uit het ziekenhuis (het overnemen van specialistische taken) of in de vorm van medische diagnostiek en behandeling (maken en beoordelen van ECG s, kleine chirurgische ingrepen e.d.). Ook care pathways (met name rond chronische ziekten) en mogelijk ook transmurale DBC s zijn in ontwikkeling. Andere vormen van samenwerking zijn consultatie met de tweedelijns-ggz bij psychiatrische problematiek, vormen van intensieve thuiszorg, overbruggingszorg bij wachtlijstproblematiek in de ouderenzorg en netwerken voor palliatieve zorg. Veranderingen in de eerste lijn en de afstemming en samenwerking die nagestreefd wordt tussen de eerste en de tweede lijn zullen ook in de infrastructuur leiden tot gezamenlijke huisvesting, gedeeld gebruik van voorzieningen - eventueel in samenwerking met een woningcorporatie. Zo is er binnen de curatieve sector een trend waarneembaar tot enerzijds incorporatie van eerstelijnsvoorzieningen op een ziekenhuislokatie (bijvoorbeeld huisartsenposten in een buitenpoli of ziekenhuis), anderzijds het uitplaatsen van ziekenhuisfaciliteiten naar de eerste lijn (bijvoorbeeld specialisten die spreekuur houden in een gezondheidscentrum) (Bouwcollege, 2002). Binnen de care-sector maken eerstelijnsvoorzieningen soms ook deel uit van woonzorgcomplexen voor bijvoorbeeld ouderen. Ook combinaties met gemeentelijke welzijnsvoorzieningen zijn denkbaar (bijvoorbeeld een dagactiviteitencentrum of een inloopcentrum). Optimaliseren van de bedrijfsvoering Naast de toenemende samenwerking gericht op het primaire zorgproces (zie hierboven), wordt in toenemende mate ook de samenwerking gezocht als het gaat om het gezamenlijk organiseren of uitbesteden van ondersteunende diensten (LVG, 2003b; KPMG, 2004). Dit kan door de vorming van zogenaamde facilitaire ondersteuningsstructuren. Deze structuren houden zich bezig met de bedrijfsmatige en inhoudelijke ondersteuning van het primaire proces in de eerste lijn en de afstemming met andere sectoren. Hulpverleners kunnen zich op deze manier 11

16 op hun kerntaak - het primaire zorgproces - richten. Bovendien kan het clusteren van ondersteunende taken leiden tot efficiencywinst en tot professionalisering van deze taken. Tenslotte zullen om de bedrijfsvoering te optimaliseren, net als in andere zorgsectoren, de ICTtoepassingen toenemen, bijvoorbeeld het elektronisch medisch dossier (EMD) en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een receptenlijn en internet. 2.5 Zorginhoudelijke uitgangspunten voor de bouwkundige opzet Uit de hiervoor geschetste ontwikkelingen binnen de eerste lijn en geïntegreerde zorg c.q. gezondheidscentra in het bijzonder, zijn de volgende zorginhoudelijke uitgangspunten te herleiden, die de basis vormen voor de bouwkundige infrastructuur. algemeen - een plaatselijke, wijk- dan wel buurtgerichte voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is goed bereikbaar en toegankelijk voor patiënten; - in dergelijke voorzieningen werken verschillende (eerstelijns-) zorgaanbieders multidisciplinair en op structurele wijze met elkaar samen, op een zo mogelijk gemeenschappelijke, herkenbare locatie; schaalgrootte en adherentiegebied - voor de schaalgrootte van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg of een gezondheidscentrum kan worden uitgegaan van tot ingeschreven patiënten. Bij een dergelijke omvang is er, in geval van gemeenschappelijke huisvesting, sprake van een persoonlijke maat. Bij een grotere schaal kan opsplitsing in eenheden wenselijk zijn om deze persoonlijke maat te behouden; - voor een volgroeid centrum wordt een adherentiegebied van tot inwoners als wenselijk aangemerkt; - met name in grootstedelijke gebieden zullen ook kleinere centra voor geïntegreerde eerstelijnszorg blijven bestaan en ontstaan. Deze zijn gericht op tot inwoners (satellietmodel met wijk-/buurtgerichte benadering); zorgaanbod - het zorgaanbod en de participerende disciplines (qua omvang en type) vormen een afspiegeling van de zorgvraag in het betreffende verzorgingsgebied (wijkgerichte, vraaggerichte benadering). Dit betekent dat er een goede analyse van de (toekomstige) zorgvraag moet worden gemaakt; - het aanbod is afgestemd op het aanbod van andere zorgaanbieders of eerstelijnssamenwerkingsverbanden in de regio (verdeling van expertise) en op de tweede lijn (care en cure); 12

17 - een vraaggerichte benadering vergt een breed, gedifferentieerd aanbod; - het aanbod is dusdanig flexibel, dat relatief eenvoudig op veranderende omstandigheden en zorgvragen kan worden ingespeeld (bijvoorbeeld nieuwe zorgvragers met specifieke kenmerken); organisatie - er moet rekening worden gehouden met een toename van het aantal (nieuwe) disciplines binnen de eerste lijn, zoals praktijkondersteuners en nurse practitioners ; - er moet rekening gehouden met (een toename in) het aantal parttime werkende hulpverleners; - zo mogelijk worden ondersteunende diensten (niet-patiëntgebonden functies, zoals beheer en administratie, personeelsbeleid, facility management) geclusterd (samen met andere samenwerkingsverbanden georganiseerd). Uitbesteding van ondersteunende diensten aan derden valt ook te overwegen; - de multidisciplinaire samenwerking binnen een geïntegreerde eerstelijnsvoorziening of gezondheidscentrum moet zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst (inclusief afspraken over het gezamenlijk gebruik van ruimten) of een organisatieplan; - bij gezamenlijk gebruik van een voorziening met derden ligt het voor de hand dat zoveel mogelijk samenwerking wordt gezocht met partners met een vergelijkbaar zorgaanbod (geen contrasterende functies). 13

18 14

19 3 BASISKWALITEITSEISEN 3.1 Inleiding Een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg, bijvoorbeeld een gezondheidscentrum, is een voorziening waarop voor eisen op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden regelgeving van derden van toepassing is, zoals het Bouwbesluit en de Arbowet. Daarvoor wordt naar de betreffende regelgeving verwezen. In dit referentiekader zijn, in aanvulling hierop, basiskwaliteitseisen voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg beschreven met betrekking tot de ruimtelijke functionaliteit, de technische voorzieningen, de flexibiliteit en de kwaliteit van de omgeving. De basiskwaliteitseisen zijn gebaseerd op de zorginhoudelijke uitgangspunten in het vorige hoofdstuk en op de recente praktijk, en komen, voorzover relevant, overeen met de eisen die gelden voor (buiten-) poliklinieken van ziekenhuizen en spreek- en behandelvoorzieningen in regionale GGZ-centra (RGC s). In dit verband wordt met name verwezen naar de bouwmaatstaven spreekuurafdeling, poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek ten behoeve van het algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege. Zoals in de inleiding is aangegeven, wordt in dit referentiekader de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. De hier beschreven basiskwaliteisen gelden echter ook voor de huisvesting van andere voorzieningen voor eerstelijnszorg, ofwel de, al dan niet gecombineerde, huisvesting van eerstelijnsdisciplines Ruimtelijke functionaliteit Bereikbaarheid Gelet op doel en aard van het eerstelijnszorgaanbod (wijkgericht, laagdrempelig, generalistisch en ambulant) is een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg centraal in het verzorgingsgebied gesitueerd, met openbaar vervoer goed bereikbaar voor (minder valide) patiënten. Aan deze eis wordt in de regel voldaan als de voorziening op een geografisch/demografisch zwaartepunt van het verzorgingsgebied is gelegen, in de nabijheid van andere voorzieningen (bijvoorbeeld een winkelcentrum). 6 Daar waar gezondheidscentrum staat, worden dus ook andersoortige geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden bedoeld. 15

20 3.2.2 Toegankelijkheid Voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg geldt de eis van rolstoeltoegankelijkheid voor ruimten waar patiënten (moeten kunnen) komen. In de verkeersruimten waar deze ruimten aan gelegen zijn, moeten rolstoelen elkaar kunnen passeren. Daardoor bedraagt de vrije breedte daar ten minste 1,60 m. De vrije doorgangsbreedte naar rolstoeltoegankelijke ruimten bedraagt ten minste 0,85 m. Van de sanitaire voorzieningen voor patiënten is een deel (minimaal één toilet) rolstoeltoegankelijk. Niveauverschillen moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Voor eisen ten aanzien van het overbruggen van hoogteverschillen wordt verder verwezen naar het Bouwbesluit. Indien de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg uit meer dan één bouwlaag bestaat, moet een lift aanwezig zijn, die ook voor rolstoelgebruik geschikt is Privacy Er moet aandacht zijn voor de privacy van de patiënt, in de zin van een prettige wachtruimte, geen inkijk in spreek-, behandel- en onderzoekskamer(s), mogelijkheden voor het voeren van (vertrouwelijke) gesprekken met hulpverleners en aan (ontvangst)balies (geen afluistermogelijkheden in privacygevoelige ruimten) Aanwezige ruimten In een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg zijn de volgende ruimten aanwezig: - spreek-, onderzoek- en behandelruimten (al dan niet gecombineerd) voor het aantal aanwezige fte s per discipline, - wachtruimte(n), - ruimten voor praktijkassistentie/-administratie (back office functie), - vergaderruimte(n), - personeelsruimten, - sanitaire ruimten, - ontvangstbalie(s) (front office functie), - patiëntendouche (rolstoeltoegankelijk), indien fysiotherapie aanwezig is. Afhankelijk van de organisatievorm en samenwerkingsgraad binnen een voorziening kunnen deze ruimten per aanwezige hulpverlener, dan wel voor intra- c.q. interdisciplinair gezamenlijk gebruik worden gerealiseerd. Over het gedeeld gebruik moeten afspraken worden gemaakt. 16