Handleiding Sensorische Integratie 2008

Transcriptie

1

2 Inhoudsopgave Inleiding... 4 Hoofdstuk 1. ADHD 1.1 Definitie Wat is ADHD Etiologie Epidemiologie Diagnose Prognose Medicatie... 6 Hoofdstuk 2. PDD-NOS 2.1 Definitie Wat is PDD-NOS Etiologie Epidemiologie Diagnose Prognose Medicatie... 9 Hoofdstuk 3. DCD 3.1 Definitie Wat is DCD Etiologie Epidemiologie Diagnose Prognose Medicatie...12 hoofdstuk 4. sensorische integratie Inleiding De ontwikkeling van het kind en sensorische integratie Het functioneren v/h centrale zenuwstelsel in relatie tot sensorische integratie Niveaus van integratie De zintuigsystemen Veel voorkomende problemen in de sensorische integratie Tactiele afweer Onzekerheid t.o.v. de zwaartekracht Overgevoeligheid voor bewegen Overmatig reageren op visuele input Overgevoeligheid voor geluid Overige problematiek

3 Hoofdstuk 5. therapie 5.1 Uitgangspunten Diagnostiek Meetinstrumenten Sensorische integratietesten Overige SI-testen Andere motorische testen Behandelindicatie Therapie Oefeningen en materialen voor sensorische integratie therapie Visuele perceptie Auditieve perceptie Auditieve en visuele perceptie Houding en bewegingsgevoel Evenwicht en oriëntatie Tactiele stimulatie Ruimtelijke oriëntatie en structurering Fijne motoriek Grove motoriek Demping...60 Verklarende woordenlijst...66 Bronnen...69 Bijlagen Bijlage 1: DSM IV-TR...71 Bijlage 2: Schema sensorische integratie

4 Inleiding Handleiding Deze handleiding is bedoeld als fysiotherapeutische leidraad bij de behandeling van kinderen met de aandoeningen ADHD, PDD-NOS en DCD. Het geeft een beschrijving van een optimale fysiotherapeutische zorg voor kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD en het leren omgaan met de aandoening en tot zelfredzaamheid van het kind. Om deze kinderen te kunnen behandelen worden van deze fysiotherapeuten specifieke kennis en diagnostische en therapeutische vaardigheden verwacht. De interventies sensorische integratie en ontspanningstherapie zijn hiervoor onderzocht op bewijs naar de effecten. Uit de literatuur en informatie van kinderfysiotherapeuten komt dat het uitvoeren van ontspanningstherapie op kinderen niet makkelijk is. Hier is ook geen bewijs over te vingen waaruit de effecten komen. Aangezien er dus geen (wetenschappelijk) bewijs is voor ontspanningstherapie bij kinderen met ADHD, PDD- NOS en DCD hebben wij deze interventie uit de handleiding gehouden. Het doel van deze handleiding is om de interventie sensorische integratie te beschrijven. Niet alleen het doel en het nut van deze interventie brengen wij naar voren maar ook de manier van uitvoering

5 Hoofdstuk 1. ADHD 1.1 Definitie ADHD is de afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder.[1] 1.2 Wat is ADHD ADHD is een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, maar ook een ontwikkelingsstoornis welke een aantal problemen omvat, namelijk problemen met de concentratie, impulsbeheersing en de mate van beweeglijkheid. [1] ADHD behoort tot de psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect van het gedrag op de omgeving centraal staat. [2] 1.3 Etiologie De oorzaken van ADHD zijn nog niet precies duidelijk. Wel is duidelijk dat de oorzaken van ADHD een combinatie is van biologische factoren (bijvoorbeeld: hersendisfuncties en erfelijkheid) en psychosociale factoren (bijvoorbeeld perinatale factoren en opvoeding en gezinsfactoren) De bijdrage van aanleg en omgeving aan het ontstaan van ADHD laat in de recente literatuur zien dat ADHD sterk biologisch bepaald is. De omgeving kan ADHD verslechteren, maar niet veroorzaken. 1.4 Epidemiologie Er wordt aangenomen dat 3-5% van de kinderen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD, dit o.b.v. voornamelijk buitenlands onderzoek. Geschat wordt dat 1-3% van de jongvolwassenen lijdt aan ADHD. ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat 2 a 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn, het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan het aantal meisjes. [2] 1.5 Diagnose De diagnose ADHD kan alleen door een specialist gesteld worden, zoals een psycholoog of een dokter. Dit kan gebeuren met behulp van de DSM-lijst (zie bijlage 1) 1.6 Prognose Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem was en dat het vanzelf zou verdwijnen met het ouder worden. Dit blijkt niet waar te zijn. De diagnose blijft ook na het 18 e jaar van kracht bij 1 van elke 3 behandelde adolescenten met ADHD. Bij 1 van de 3 blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan. Bij slechts 1 op de 3 verdwijnen vrijwel alle symptomen helemaal. Dit heeft dan vaak negatieve consequenties voor volwassenen op het gebied van de positie in de maatschappij. Wat opvalt tijdens het natuurlijke beloop is dat aandachtsproblemen met de leeftijd minder afnemen dan hyperactiviteit en impulsiviteit en dat weinig patiënten met ADHD(ongeveer 10%) uiteindelijk slechts enkele symptomen hebben, en er geen sprake meer is van disfunctioneren

6 1.7 Medicatie Het effect van medicatie Bij ongeveer 80% van de kinderen met ADHD die methylfenidaat krijgen is een betekenisvolle verbetering te bereiken. [3] Methylfenidaat is een aan synthetische drug verwant indirect werkend middel dat een stimulerende werking heeft op het sympathisch zenuwstelsel. Aandachts- en concentratie problemen, impulsiviteit en hyperactiviteit (de kernsymptomen van ADHD) kunnen sterk verbeteren door medicatie. De medicatie werkt dus niet genezend. Daarnaast is gebleken dat met medicijnen de impulsieve agressie kan afnemen, het kind beter bereikbaar is voor opvoedkundige maatregelen, de schooltaken accurater worden uitgevoerd, de sociale contacten beter verlopen en de fijne motoriek sterk kan verbeteren. Voorbeelden van medicatie bij ADHD zijn Ritalin en Concerta.[4] - 6 -

7 Hoofdstuk 2. PDD-NOS 2.1 Definitie PDD-NOS is de afkorting van Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, een Engelse naam voor stoornissen die worden gerekend tot de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. [3] 2.2 Wat is PDD-NOS Pervasieve ontwikkelingsstoornissen is de overkoepelende naam voor stoornissen waartoe ook het autisme behoord[9]. Ontwikkelingsstoornissen behoren in de psychologie tot een groepje van psychologische stoornissen, die zelf weer behoren tot een grotere familie van stoornissen, die gewoonlijk al worden gediagnosticeerd in de eerste levensjaren van een kind. Al deze stoornissen hebben gemeen dat ze vermoedelijk het gevolg zijn van een klein genetisch of biochemisch probleem in de hersenen, dat ontstaan is tijdens de ontwikkeling van die hersenen gedurende de zwangerschap. [5] De symptomen van deze hersenafwijking kunnen variëren van zeer ernstig tot zeer mild. Deze hersenafwijking kan zich uitten in de volgende symptomen: een behoorlijk abnormale of zwakke ontwikkeling van sociale interactie (omgang met andere mensen) en communicatie (taal in al zijn facetten), een verminderde uitvoering van activiteiten en verminderde interesses. [5] Het lijkt erop dat al dit soort kinderen de hele dag worden geprikkeld of juist onvoldoende worden geprikkeld. De oorzaak daarvan wordt gezocht in het niet of niet juist kunnen verwerken van de informatie, die via de zintuigen binnenkomt. Bovendien lijken er problemen te bestaan bij de informatie-uitwisseling tussen de beide hersenhelften. [5] De gedachte die nu heerst, is dat PDD-NOS een meervoudige ontwikkelingsstoornis is, die samengesteld is uit meerdere enkelvoudige ontwikkelingsstoornissen. De ernst van de aanwezige enkelvoudige stoornissen bepaalt de ernst van de samengestelde meervoudige stoornis. De symptomen lijken diverser te worden naarmate kinderen lichtere vormen van PDD-NOS hebben. Kinderen met PDD-NOS zullen daardoor ook zeer uiteenlopend gedrag vertonen. [5] 2.3 Etiologie De oorzaak van PDD-NOS is nog niet echt duidelijk. Men vermoedt een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen die gevolgen heeft voor het verwerken van informatie. [16] Met name op sociaal gebied kan PDD-NOS op het dagelijkse functioneren van het kind een grote invloed hebben. Geschat wordt dat erfelijkheid in 80-90% een rol speelt in de vorm van een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de stoornis. Dikwijls ziet men in families van kinderen met PDD-NOS veel varianten van deze stoornissen, van autisme tot in verschillende gradaties van sociaal een beetje onhandig. [3] - 7 -

8 Ook overmatig alcoholgebruik (ook van de vader kort voor de conceptie!), stofwisselingsstoornissen of infectieziekten (bijv.: herpes simplex of rode hond, opgelopen tijdens de zwangerschap) kunnen invloed hebben gehad bij het ontstaan van deze kleine genetische of biochemische afwijkingen. PDD-NOS ontstaat zeker niet door psychologische trauma's als gevolg van een verkeerde opvoeding, kindermishandeling of incest. [5] 2.4 Epidemiologie PDD-NOS is een vorm van autisme. Hoeveel mensen er zijn met autisme in Nederland is niet bekend. Daar is namelijk geen onderzoek naar gedaan. Op basis van epidemiologische studies uit het buitenland gaan we ervan uit dat autisme bij 0,58 % van de bevolking voor komt, waarvan: % klassiek autisme % de stoornis van Asperger % PDD-NOS Deze percentages kunnen we ook voor Nederland gebruiken omdat autisme overal ter wereld in vergelijkbare mate voorkomt. Omgerekend betekent dit dat er in Nederland ongeveer mensen zijn met een vorm van autisme. [6] Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat autisme bij ruim één (1,3) op de kinderen voorkomt (Schoemaker & de Ruiter, 2004, Fombonne, 2005). Vertaald naar alle jonge mensen tot 20 jaar in Nederland betekent dat minimaal kinderen en jongeren met autisme. Eén tot twee per kinderen lijden aan een ander autismespectrum stoornis. Daarvan komt PDD-NOS het meest voor. In totaal zijn er in Nederland tussen de en kinderen en jongeren met PDD- NOS. Dit geldt vooral voor kinderen met PDD-NOS. Ruim viermaal zoveel jongens als meisjes hebben autismespectrum stoornissen. [7] 2.5 Diagnose Indien er in alle gebieden van de hersenen een zware en doordringende beperking is in de ontwikkeling van sociale interactie met de buitenwereld adviseert DSM-IV TR(zie bijlage 1) om de diagnose te stellen. Je moet dan denken aan de verbale en non-verbale communicatie waaronder ook het uitstralen van interesse, een juiste luisterhouding, zoeken en behouden van oogcontact, glimlachen etc. Communicatieve vaardigheden, interesses en activiteiten of de ontwikkeling van schijnbaar betekenisloos zich herhalend gedrag, maar wanneer de criteria niet geheel gehaald zijn voor meervoudige ontwikkelingsstoornis te denken aan autisme, Rett s stoornis of het Asperger stoornis of voor een enkelvoudige ontwikkelingsstoornis zoals ADHD, DCD, ADD, leerstoornissen etc. [5] PDD-NOS is (nog) niet vast te stellen aan de hand van exacte gegevens. Het is een kinderpsychiatrische diagnose. Aan de hand van systematisch verkregen gegevens van ouders, leerkrachten en bevindingen uit onderzoek van diverse deskundigen uit de - 8 -

9 medische en psychologische beroepsgroep wordt de diagnose gesteld. Meestal wordt de diagnose door een arts gesteld en vindt er, vooral ook als er medicatie wordt voorgeschreven, een lichamelijk onderzoek plaats. [3] 2.6 Prognose Hoe een kind met PDD-NOS zich zal ontwikkelen is erg moeilijk te voorspellen. Dit is namelijk afhankelijk van meerdere factoren. Hoe de stoornis naar voren komt hangt in eerste plaats af van leeftijd. Naarmate het kind ouders wordt, zullen de kernmerken wat afnemen. Het kind leert er mee om te gaan en ze zullen minder opvallen. De ontwikkeling van het kind zal goed verlopen als hij een goede intelligentie heeft, als de kenmerken vooral alleen thuis voorkomen. Ook als de taalontwikkeling goed is en het kind heeft geen last van denkstoornissen, zal hij zich goed ontwikkelen. Soms zal de ontwikkeling van het kind minder goed verlopen. In dat geval krijgt het kind op latere leeftijd bijvoorbeeld psychiatrische verschijnselen zoals sociale onaangepastheid, depressiviteit en psychotische stoornissen. [8] Het is belangrijk dat het vroeg wordt onderkend dat het kind een stoornis heeft. Dan weet de omgeving namelijk wat er aan de hand is en kan beter op de problemen ingaan. Ook kan het kind dan leren omgaan met zijn stoornis. Hij kan dan goed begeleid worden, zijn zelfvertrouwen wordt groter en uiteindelijk kan hij een zelfstandig bestaan leiden.[8] 2.7 Medicatie Medicatie is effectief en noodzakelijk bij het bestrijden van ziektebeelden die gelijktijdig voor kunnen komen bij PDD-NOS, zoals ADHD, tics of een dwangneurose (obsessive compulsive disorder). De uiteindelijke beslissing van de ouders van het kind, om wel of niet medicijnen te gaan gebruiken voor de behandeling van hun kind is een zeer persoonlijke keuze. Medicatie moet altijd worden gebruikt in samenhang met andere (gedrags)- behandelmethodieken en de effecten (of het gebrek daaraan) moeten in de gaten worden gehouden door doelmatige terugkoppeling met het kind, ouders en leerkrachten. Ieder medicijn moet bij kinderen met PDD-NOS zeer precies worden ingeregeld totdat de optimale combinatie of dosering is gevonden. [5] De medicatie wordt gegeven om de bijkomende problemen zoals angst, depressie of agressie te verminderen. Hieronder staan een aantal verschillende medicijnen die gebruikt worden bij kinderen met PDD-NOS. - Methylfenidaat (Ritalin en Concerta) - Risperidon (Risperdal) - Atomoxetine (Straterra) De drie hierboven besproken medicijnen, die voorgeschreven zijn voor de behandeling van ADHD en PDD-NOS, beogen allen hetzelfde, maar ze gebruiken verschillende routes om dat doel te bereiken. [5] - 9 -

10 Hoofdstuk 3. DCD 3.1 Definitie DCD : Developmental Coordination Disorder.[9] 3.2 Wat is DCD De term Developmental Coordination Disorder (DCD) komt voor uit het DSM-IV classificatiesysteem. De definitie geeft voornamelijk aan welke kinderen niet onder DCD vallen. De criteria geeft namelijk niet aan op grond waarvan men de diagnose mag stellen. [10] DCD is een motorische coördinatie stoornis die tijdens de ontwikkeling van een kind duidelijk wordt. [19] DCD is een verzamelnaam voor een aan voor een aantal gestoorde motorische functies, die kunnen variëren van licht tot zwaarder. Je kunt hierbij denken aan een lage spierspanning, problemen met de fijne motoriek, coördinatie problemen of een grote bewegingsonrust. Deze problemen kunnen apart voorkomen, maar veel vaker treden ze in combinatie op. [3] 3.3 Etiologie De oorzaken van coördinatiestoornissen bij DCD zijn grotendeels onbekend. Naar de aanwezigheid van neurologische afwijkingen is wel veel onderzoek gedaan. Maar in het algemeen wordt er geen bewijs gevonden voor een neurologische aandoening (Dare & Gordon, 1970; Illoeje, 1987, 1988). Sommige onderzoekers wijzen echter wel op de aanwezigheid van lichte neurologische verschijnselen bij kinderen met DCD, zoals dysdiadochokinese(het onvermogen om snel achter elkaar tegengestelde bewegingen uit te voeren), choreiforme dyskinesieen(ziektes die zich uitten in ongecontroleerde bewegingen) en hypotonie(verlaagde spierspanning) (Hadders-Algra, Touwen & Huisjes, 1986). Het is tot nu toe nog onduidelijk in hoeverre de gevonden afwijkingen de motorische problemen van kinderen met DCD veroorzaken. Omdat men geen structuur van het centraal zenuwstelsel kan vinden die verantwoordelijk is voor de motorische ontwikkelingsachterstand, is er in de regel dus ook geen sprake van stoornissen in de functie of structuur voor de diagnose DCD. Sterker nog, afwezigheid van neurologische afwijkingen, wordt in de literatuur gebruikt om deze kinderen te classificeren [11] 3.4 Epidemiologie DCD komt bij 5 tot 10 % van de schoolgaande kinderen voor. Verder ligt de prevalentie van DCD bij jongens 3 keer hoger dan bij meisjes.[12] De prevalentie gegevens in de verschillende studies moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien DCD niet op eenduidige manier vastgesteld werd. De gevonden prevalentie waarden berusten namelijk in grote mate op de gehanteerde selectiecriteria en de meetinstrumenten die werd gebruikt voor identificatie. [10]

11 3.5 Diagnose Voordat de diagnose DCD gesteld kan worden, moet eerst nagegaan worden of aan de criteria die voor deze diagnose gelden voldaan wordt. Zie hieronder het overzicht van deze criteria. Door middel van diagnostiek verwerft de hulpverlener betrouwbare en valide informatie m.b.t. het probleemgebied. (De Wit & Tak, 1990) [12] Pas sinds kort is DCD erkend als een aparte categorie in het DSM-systeem. In DSM-IV (zie bijlage 1)staat Developmental Coordination Disorder omschreven als A marked impairment in the development of motor coordination, not explained by mental retardation, nor due to physical disorder [12] Methoden voor diagnostiek bij DCD-kinderen Hieronder volgt een overzicht van de verschillende tests en vragenlijsten die ontwikkeld zijn voor het vastleggen van de motorische prestaties van kinderen in het algemeen en kinderen met een Developmental Coördination Disorder. [12] Voorbeelden van screeningsinstrumenten: - Groningen Motoriek Observatielijst (GMO; Van Dellen & Kalverboer, 1990) - Checklist van de Movement Assesment Battery for Children (Movement ABC; Henderson & Sugden, 1992) [12] Voorbeelden van niveau tests: - Bayley Ontwikkelings Schalen (BOS 2-30; Nederlandse bewerkingen van de Bayley Scales of Infant Development, Van der Meulen & Smrkovsky, 1983) - Oseretsky-test - Algemene Bewegings Coördinatie test - Movement Assesment Battery for Children (Movement ABC; Henderson & Sugden, 1992) - Körperkoordinations Test für Kinder (KTK; Kiphard & Schilling, 1974). [12] Voorbeeld van een diagnostische test: - Southern California Sensory Intergration Test (SCSIT) [12]

12 3.6 Prognose Lange termijn prognose Lang niet alle kinderen met DCD groeien over hun motorische problemen heen. Meer dan de helft van de kinderen houdt problemen tot ver in de pubertijd wanneer geen interventie plaatsvindt. Welke mechanismen bijdragen aan spontaan herstel bij sommige kinderen en aan het voortbestaan van de problematiek is niet bekend. Onderzoek hiernaar is zeker gewenst. Zolang niet bekend is welk kind met DCD wel en welk kind met DCD niet spontaan zal herstellen, lijkt preventie door middel van interventie de enige strategie. [12] 3.7 Medicatie In principe is er geen medicatie voor DCD. Wel komt de aandoening regelmatig voor in combinatie met ADHD, in deze gevallen wordt onder andere Ritalin gebruikt. Zie medicatie ADHD

13 Hoofdstuk 4. Sensorische integratie Inleiding Sensorische integratie therapie is een behandelingswijze voor kinderen met motorische, leer- en/of gedragproblemen, die helpen bij de verwerking van zintuiglijke prikkels. Het bevorderen van een goede integratie van deze prikkels staat centraal. Die integratie is een basis voorwaarde voor een goede ontwikkeling van motoriek en het doelmatig motorisch handelen. Niet voor alle kinderen met ontwikkelingsproblemen is sensorische integratietherapie geschikt. De grondlegger van de sensorische integratie therapie (SI), Dr. A. Jean Ayres (een Amerikaanse ergotherapeute en ontwikkelingspsychologe) schrijft: Sensorische integratie is het neurologische proces dat informatie vanuit het eigen lichaam en vanuit de wereld ordent en het mogelijk maakt het lichaam effectief binnen die omgeving te gebruiken. De ruimtelijke en temporele aspecten van input vanuit verschillende sensorische modaliteiten worden geïnterpreteerd, geassocieerd en geïntegreerd. [5] Sensorische integratie is het vermogen om zintuiglijke waarnemingen te kunnen opnemen en verwerken en de verschillende stukjes informatie aan elkaar te verbinden, zodat er adequaat op gereageerd kan worden. Hierbij is dus informatie uit de zintuigen nodig. Deze informatie komt bij het kind binnen via contact met zijn omgeving, zoals licht, geluid en aanraking. De prikkels komen binnen via de zintuigen zoals de huid, de ogen, de oren, de spieren, de gewrichten, de neus en de mond. Ordening, selectie en koppeling van die prikkels vindt plaats in de hersenen. Als die verwerking van de sensorische prikkels op de juiste manier gebeurt, komt het kind tot adequaat gedrag.[13] Als de verwerking van de prikkels bij een kind niet goed verloopt, kan het problemen opleveren in de ontwikkeling, het gedrag en het leren van het kind.[14] 4.1 De ontwikkeling van het kind en sensorische integratie Sensorische integratie begint al voor de geboorte in de baarmoeder. Er vindt veel sensorische integratie plaats in de loop van de eerste levensjaren tijdens de sensomotorische fase (Piaget, 1972). Door de interactie met de wereld krijgt het kind zeer veel sensorische informatie. De grootste ontwikkeling van sensorische integratie gebeurt tijdens en ten gevolge van het doelgerichte bewegen, dat als antwoord opgevat kan worden op de sensorische informatie of zintuiglijke ervaringen. Dit antwoord noemt Ayres een adaptive response en vormt een van de belangrijkste krachten die voor de therapie gebruikt kan worden. [15]

14 4.2 Het functioneren van het centrale zenuwstelsel in relatie tot sensorische integratie Om het complexe functioneren en de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel te begrijpen wordt algemeen het concept van niveaus van functie gebruikt. Het menselijk gedrag kan zich uiten dankzij het samenwerken van functies op verschillende niveaus. Wel wordt er gesteld dat het hogere niveau niet optimaal kan werken zonder een goed functionerende lager niveau. [15] Er zijn 2 belangrijke principes in verband met niveaus van functioneren: a) elke belangrijke neurologische structuur, die sensorische informatie uit veel gebieden ontvangt, heeft meestal een wijd verspreide invloed op de rest van de hersenen. b) wanneer bepaalde functies op de verschillende niveaus met elkaar vergeleken worden, zien we niet zozeer verschillen naar de aard van de functie, maar veeleer naar de complexiteit en de mate van flexibiliteit daarvan. Hoe hoger het niveau, hoe sterker de nadruk op de exacte interpretatie van de ruimtelijke en temporele dimensies van de stimuli. Hoe lager het niveau des te minder nadruk op de sensorische analyse en des te meer op de integratie. [15] Het is dus mogelijk dat een afwijking in de hogere niveaus ook op het eerste (laagste) niveau van het ruggenmerg tot uiting kan komen in primitieve bewegingspatronen. Op het tweede niveau, in de hersenstam worden in de reticulaire formatie binnenkomende prikkels gereguleerd, die beïnvloed worden door de hogere cordiale processen. Dit is dus een belangrijke structuur voor de sensorische integratie, ook bij het derde niveau, het cerebellum (kleine hersenen) en de vestibulaire kernen. De functie hiervan is het controleren van de motorische output, de spierspanning en het handhaven van het evenwicht. De basale ganglia zijn minder bestudeerd. De oude cortex en/of het limbische systeem is belangrijk voor sensomotorische cognitieve en affectieve processen die elkaar onderling beïnvloeden. Het limbische systeem kan energie en motivatie geven om actief op zoek te gaan naar ervaringen. Het hoogste niveau van de hersenschors of cortex en de twee hemisferen voeren de complexe organisatie uit van de input. Bij dit omhooglopend proces wordt de neurale weg die de prikkels van sensorische input en motorische output gehypothetiseerd. [15] De ontwikkeling en groei van de zenuwbanen en de plaatsen waar prikkeloverdrachten gebeuren spelen een belangrijke rol. Hoe meer ze goed gebruikt worden, hoe beter het centrale zenuwstelsel kan werken. Er wordt steeds veel onderzoek gedaan om meer te weten te komen over de hersenprocessen. Het is voor ons slechts mogelijk om, vanuit de bekende neurologische bevindingen zoals hierboven beschreven door onder andere Strauss en Lehtinen (1947) en Bernards (1979), het eindresultaat van sensorische integratie te zien en hierdoor trachten te herleiden in welke mate de integratie is ontwikkeld. Hiervoor kunnen we gebruik maken van Ayres model van integratieniveaus.[15]

15 4.3 Niveaus van integratie Ayres onderscheidt vier niveaus waar integratie plaats vindt (1980) Op elk niveau wordt de sensorische informatie geïntegreerd om tot adequate reacties en gedrag te leiden op dat niveau. (zie schema hieronder of zie schema in bijlage 2) Schema sensorische integratie volgens Ayres[15]

16 Niveau 1 Integratie van vestibulaire en proprioceptieve stimuli hangt samen met de oogbewegingen, de reflexintegratie en houdings- en evenwichtsreacties, waardoor het kind zichzelf in elke houding tegen de zwaartekracht kan handhaven en zich automatisch kan beschermen. Het kind weet wat er met hem gebeurt en voelt zich hierdoor veilig. De tastzin is ook een bron van veiligheid en vertrouwen. Het is waarschijnlijk het eerste zintuig dat zich ontwikkelt (Montagu, 1972) al voor de geboorte zou het gevoel een belangrijke rol spelen in de baarmoeder. Tasten en betast worden stelt de baby in staat om te zuigen en slikken op reflexmatig niveau. De moeder-kind relatie wordt ondersteund door dit zintuiglijke systeem, zoals proeven van Harlow (1958) hebben aangetoond. De disfunctie op dit niveau kan een gevoel van onveiligheid teweegbrengen. Het kind kan grote angst voelen wanneer hij normale prikkels ten gevolge van aanraken of door schommelen of wiegen door de moeder niet kan verwerken.[15] Niveau 2 De voorgaande 3 zintuiglijke systemen bouwen verder aan emotionele stabiliteit. Een kind kan over- of onderbeweeglijk worden wanneer zijn basis sensorische processen hem niet in evenwicht houden. Hierdoor heeft hij een slecht beeld van zijn lichaam, wat weer nadelig is voor de samenwerking van de twee lichaamshelften (de zogenaamde lateraliteit) en de motorplanning of praxis. Praxis is het symbool of het idee van een handeling of activiteit. B.v. een kind bedenkt dat hij een muur wil bouwen. In de ruimte zijn alleen kussens en dozen aanwezig. Bij een goede praxis kan het kind het idee vormen om van de kussens en dozen een muur te bouwen. Inhibitie op dit niveau zorgt voor het wegwerken van niet terzake doende prikkels, zodat een goede aandacht voor een taak, bijvoorbeeld het spel of luisteren, opgebracht kan worden. De regulatie kan ook stimulatie bewerkstelligen om tot grotere activiteit te komen.[15] Niveau 3 Op dit niveau liggen de voorwaarden om tot totaal te komen. Het kind moet kunnen luisteren naar woorden en klanken. Door nabootsing krijgt het sensorische informatie zowel van de mondspieren als auditieve feedback. Ayres hypothetiseert dat het auditief taalcentrum gewaarwordingen nodig heeft ook vanuit het vestibulaire systeem, omdat de meer primitieve structuren van de auditieve functies in de hersenstam liggen. Er is echter nog geen bewijs dat er een wederzijdse beïnvloeding is (Ottenbacker, 1982). Ook op dit niveau zet de integratie van vestibulaire, proprioceptieve, tactiele gewaarwordingen zich voort, nu ook gecombineerd met gerichte visuele prikkels. Bewegingen kunnen doelgerichter zijn nu ze gekoppeld zijn aan het zien. De ogen sturen de handen, zodat goede oog-hand coördinatie ontstaat. Disfunctie op dit niveau uit zich onder andere in slordig werken ten gevolge van slecht coördineren. Dit is het uitvoeren van een aan het doel beantwoordende beweging of houding ten gevolge van een afzenden van de benodigde prikkels op het juiste tijdstip naar de betrokken spieren.[15]

17 Niveau 4 Dit niveau bewerkstelligt dat alle zintuigsystemen samenwerken om tot adequaat emotioneel en sociaal gedrag en voldoende leervermogen te leiden. Hiermee zouden de schoolvoorwaarden zijn bereikt: vermogen tot concentratie, organisatie, abstract denken en redeneren, schools leren, zelfbeeld, zelfcontrole en zelfvertrouwen, specialisatie van de twee lichaams- en hersenhelften. Dit hele integratieproces heeft een vloeiend verloop. De fasen lopen in elkaar over. Aanvankelijk is de eerste fase zeer actief totdat het op zesjarige leeftijd voltooid zou kunnen zijn. Dan zien we dat de tweede fase bijna voltooid is, terwijl de derde en vierde nog steeds actief zijn. Zo leert het kind door het herhalen en ervaren bijvoorbeeld kruipen, lopen, fietsen. In de praktijk wordt kennis genomen van andere theorieën. Het is daarom op zijn plaats om aandacht hieraan te besteden.[15] 4.4 De zintuigsystemen Voor sensorische integratie (het vermogen om zintuiglijke waarnemingen te kunnen opnemen, verwerken en de verschillende stukjes aan elkaar te verbinden, zodat er adequaat op gereageerd kan worden) heb je informatie uit de verschillende zintuigsystemen nodig. Hieronder zijn de 6 verschillende zintuigsystemen beschreven: 1. Auditieve systeem (het gehoor) 2. Visuele systeem (begrijpend) zien 3. Vestibulaire systeem (evenwicht en oriëntatie) 4. Proprioceptieve systeem (houding- en bewegingsgevoel) 5. Tactiele systeem (tast) 6. Smaak en Reuk Auditieve systeem (het gehoor) Trillingen welke we waarnemen worden omgezet in geluid en geluidsterkte. Met onze oren kunnen we horen waar het geluid vandaan komt. Horen is belangrijk voor de ontwikkeling van taal en spraak.[16] Visuele systeem (begrijpend) zien Door goed te zien kun je, je oriënteren in de ruimte. Ook kun je diepte zien. Als je aangeraakt wordt kijk je automatisch waar dat gebeurde. Ook helpt het mee met de taalontwikkeling: benoemen wat je ziet. Als je iets moeilijk vindt om te doen kijk je er heel goed bij: het kijken kan een beweging helpen sturen

18 Oogcontact is erg belangrijk voor de emotionele ontwikkeling: Je hebt meer oogcontact als je iemand aankijkt waarmee je praat. Als een kind ziet dat je kijkt wat het doet, ziet het dat je betrokken bent en kan hij/zij zich meer gestimuleerd voelen.[16] Vestibulaire systeem (evenwicht en oriëntatie) Het evenwichtgevoel ontstaat door het evenwichtorgaan wat zich in het binnenoor bevindt. [3] Door het evenwichtsgevoel weten we wat de stand van ons hoofd is(rechtop, schuin, voor- of achterover, gedraaid) en of die houding (de beweging van ons hoofd) verandert. Ook worden we geïnformeerd of die beweging sneller of langzamer wordt, en waar ons hoofd is t.o.v. de zwaartekracht.16] Proprioceptieve systeem (houding- en bewegingsgevoel) Het houding- en bewegingsgevoel (proprioceptie) is het gevoel waarbij we onbewust de stand van onze ledenmaten weten zonder die te zien. Het standgevoel geeft onze hersenen de signalen die het mogelijk maken om bijvoorbeeld in een stoel te zitten en gemakkelijk ergens over heen te stappen, te kunnen schrijven met een pen, soep te eten met een lepel en knopen vast te maken.[14] Tactiele systeem (tast) Het tactiele systeem bestaat uit twee delen: - Het beschermend systeem Dit systeem neemt pijn, temperatuur en grove tast waar. Het waarschuwt ons lichaam voor prikkels die gevaarlijk of beschadigend zouden kunnen zijn, b.v. hand terugtrekken van een heet of scherp voorwerp. - Het discriminatief of onderscheidend systeem Dit systeem informeert ons hoe iets aanvoelt (zacht, hard, glad, ruw, welke vorm, waar je precies aangeraakt wordt, trilling, enz.) zodat we er wat van kunnen leren, b.v. waar je de pen aanraakt waarmee je aan het schrijven bent. Smaak en Reuk Op bepaalde delen van de tong proef je de smaken zoet, zuur, zout en bitter, maar ook de reuk speelt een sterke rol bij de smaak: met een verstopte neus proef je minder.[15] 4.5 Veel voorkomende problemen in de sensorische integratie Problemen met sensorische integratie kunnen zich op velen manieren uiten. Het kind kan hyperactief zijn of juist weinig bewegen en snel moe worden. Bij sommige kinderen zie je juist een afwisseling tussen hyperactief en inactief zijn. Storingen in de grove en fijne motoriek komen vaak voor en kunnen ook leiden tot spraakproblemen en matige intellectuele prestaties. Kinderen kunnen in hun gedrag impulsief zijn en makkelijk afgeleid worden. Ook kunnen ze moeite hebben om activiteiten te plannen en organiseren. Sommige kinderen kunnen erg heftig reageren op nieuwe situaties met frustratie, agressie en teruggetrokkenheid

19 Sensorische integratie therapie richt zich de 6 zintuigsystemen: 1) Tactiele systeem (tast) 2) Vestibulaire systeem (evenwicht en oriëntatie) 3) Proprioceptieve systeem (houding- en bewegingsgevoel) 4) Visuele systeem (begrijpend) zien 5) Auditieve systeem (het gehoor) 6) Smaak en reuk systeem (op het smaak en reuk systeem gaan wij verder niet in) De problemen die voorkomen zijn: tactiele afweer, onzekerheid t.o.v. de zwaartekracht, overgevoeligheid voor bewegen, overmatig reageren op geluid, overmatig reageren op visuele input Tactiele afweer Tactiele afweer is een negatieve, afwerende emotie op niet gevaarlijke tastprikkels. Het is een vorm van zintuiglijke afweer waarbij tastprikkels niet adequaat worden geïnterpreteerd Als de tastzin gestoord is kan dit betekenen dat deze signalen te zwak of te sterk worden ervaren. Als de tastzin niet goed werkt, uit dat zich in niet aangeraakt willen worden, de weigering om bepaalde soorten voedsel te eten, en/of om bepaalde kleren niet te willen dragen. Ook kan het voorkomen dat het wassen van het gezicht als vervelend wordt ervaren, of dat men een hekel heeft aan vieze handen, niet met klei wil spelen, een hekel heeft aan vingerverf. Ook kan het gebeuren dat men dingen alleen met de vingertoppen aanpakt i.p.v. met de hele hand. Het kan ook tot gevolg hebben dat aanraking en pijn verkeerd worden uitgelegd, wat kan leiden tot afzondering, geïrriteerdheid, snel afgeleid zijn en hyperactiviteit.[14] schema 1 Wat kun je er aan doen: - Neem het kind serieus - Laat het kind in situaties die moeilijk zijn zelf aangeven wat het wil - Eerder stevig aanraken dan licht. En niet te lang (wassen, knuffelen enz), en zorg dat het altijd verwacht is - Op tijd stoppen in moeilijke situaties - Zoveel mogelijk zelf laten doen; als het kind zichzelf aanraakt wordt die meestal beter verdragen - zoek samen oplossingen om toch met materialen om te kunnen gaan: gebruik bijvoorbeeld voor vingerverf een kwast of wrijf van te voren in de handen. Zie 5.5 therapie

20 4.5.2 Onzekerheid t.o.v. de zwaartekracht Onzekerheid t.o.v. de zwaartekracht komt tot uiting in een ongegronde angst voor een verandering in houding en beweging. Storingen aan het evenwichtgevoel kunnen zich op twee manieren uiten. Kinderen met een overgevoelig evenwichtgevoel hebben een hekel aan schommelen, naar beneden glijden en dergelijke. En er met angstreacties daarop reageren. Dit soort kinderen kunnen ook moeite hebben met naar boven en naar beneden gaan via een trap of heuvel. [14] Ze durven niet met hun hoofd ondersteboven, Hebben een buitensporige angst om te vallen en van hoogtes te springen, Raken in paniek bij achterwaarts bewegen, Beleven geen plezier aan klim en klauteractiviteiten, Houdt zoveel mogelijk het hoofd recht op Ook ze houden niet van onregelmatige oppervlakten en kunnen ze onhandig overkomen. Anderzijds zijn er ook kinderen met een ondergevoelig evenwichtorgaan. Dit soort kinderen zoek juist allerlei intense bewegingservaringen op, zoals heel druk bewegen, springen en rondtollen. Ook kan het voorkomen dat ze met hun hoofd liggen te draaien of steeds nee schudden.[14] schema 2 Wat kun je er aan doen: - Je realiseren dat de angst om bewogen te worden groter is dan om zelf te bewegen - Weten dat de angst irrationeel is en dat hij niet verdwijnt door boos te worden, te belonen of erover te praten. - Kind de leiding over de beweging te laten houden - Niet forceren maar vertrouwen laten krijgen - Kind contact met de grond laten houden Zie 5.5 therapie Overgevoeligheid voor bewegen Kinderen die overgevoelig zijn voor bewegen, worden snel misselijk of draaierig door bewegingen. Soms ook al het zien van bewegingen. Deze kinderen zijn vaak snel wagenziek of misselijk in speeltuinen. Dat het standgevoel niet goed werkt uit zich in onhandigheid, een neiging om vaak te vallen, het aannemen van ongebruikelijke houdingen, het als kind niet willen kruipen en/of op een slordige manier eten. Problemen met het standgevoel hebben ook invloed op het uitvoeren van motorische taken.[14]

21 schema 3 Wat kun je er aan doen: - Niet overvragen en op tijd stoppen - Tussendoor springen of duwen - Na vragen naar latere reacties - Bij duizeligheid of misselijkheid laten springen of hard tegen je handen duwen. Intermitterende druk recht naar beneden, hoofd tussen de knieën, koud drinken, zuigen door een rietje Zie 5.5 therapie Overmatig reageren op visuele input Overmatig reageren op visuele input betekend dat de lichtprikkels die voor anderen niet storend zijn, onrust oproepen bij deze kinderen en het waarnemen belemmeren. Je herkent overgevoeligheid voor visuele input doordat deze kinderen erg gevoelig zijn voor fel licht en willen vaak een pet of zonnebril dragen, zij hebben last van een onrustige visuele achtergrond, bewegende beelden of licht dat over een vlak beweegt, in supermarkten en warenhuizen raken zij overspoelt van alle visuele input en hebben moeite daar iets te vinden. Ook knipperen zij de ogen bij het aangooien van een bal of afweren terwijl zij motorisch de bal prima kunnen vangen. Schema 4 Wat kun je er aan doen: - Werk in een rustige omgeving - Biedt zoveel prikkels aan als het kind aan kan, en probeer dit langzaam uit te breiden - Ook hier helpt stevig kauwgum kauwen om de arousal te dempen Zie 5.5 therapie Overgevoeligheid voor geluid Kinderen die overgevoelig zijn voor geluid schrikken van niet bedreigend geluid. Je herkent overgevoelig voor geluid, doordat deze kinderen niet alleen afgeleid worden door het geluid maar dat ze er ook onzeker van worden. Ze maken vaak zelf veel geluid om ander geluid niet te hoeven horen. Ook zitten ze vaak met hun handen voor hun oren bij de stofzuiger, of als er een karretje over de gang gaat, of bij gehamer

22 Schema 5 Wat kun je er aan doen: - Hinderlijk geluid proberen te voorkomen - Overgevoeligheid proberen te verminderen door stevig kauwen op kauwgum - Geluiden benoemen, zodat het herkend wordt begrip helpt al heel veel. Als je erkent dat het lastig is voor hen voelen ze zich begrepen - voor hen is het altijd prettig als er zo weinig mogelijk achtergrondgeluiden zijn - zorg eerst dat je de aandacht van het kind hebt voor dat je gaat zeggen wat je gaat doen, dan weet het kind waar het op dat moment met de aandacht heen moet. Zie 5.5 therapie 4.6 Overige problematiek Aan de zintuigen zelf kunnen wij niets veranderen, maar de reactie op de zintuigen kunnen we wel beïnvloeden. Door middel van de therapie wordt er geprobeerd om de overmatige reacties op zintuiglijke prikkels te dempen door extra andere prikkels te laten opdoen. Dit wordt gebruikt om de hoge arousal terug te brengen naar normaal en dan voorzichtig het nieuwe te ontdekken. Arousal Arousal is lichamelijke opwinding of activering wat vaak gepaard gaat met versnelde hartslag, ademhaling, verhoogde bloeddruk en spierspanning. Men spreekt dan van een 'verhoogde arousal' of hyper-arousal. Er bestaat ook een verlaagde arousal of 'hypoarousal'. Een hypo-arousal gaat vaak gepaard met langzame hartslag en oppervlakkige langzame ademhaling, verminderde doorbloeding, ondertemperatuur etc.[17] Demping Het is belangrijk om eerst de overmatige reacties op zintuiglijke prikkels te dempen voor dat je begint aan een opdracht, omdat het kind anders te druk of onrustig is om de opdracht goed uit te kunnen voeren. Een aantal technieken/oefeningen die worden gebruikt om de overmatige reacties op zintuiglijke prikkels te dempen zijn bijvoorbeeld borsteltherapie en diepe druktechniek op de gewrichten. Borsteltherapie en diepe druktechniek zijn er op gericht om binnen een korte tijd veel prikkels naar het zenuwstelsel te sturen. Het is geschikt voor kinderen die overgevoelig zijn in hun tast en erg snel reageren op diverse vormen van aanrakingen, of juist ondergevoelig zijn voor lichamelijke aanrakingen. Ook is het geschikt voor kinderen die erg druk en of (innerlijk) onrustig zijn.[19]

23 Motoriek Een grote overeenkomst van kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD is dat deze kinderen moeilijkheden ondervinden in de grove en fijne motoriek.[23] Motoriek is hetgeen betrekking heeft op bewegingen van het lichaam, zoals arm en beenbewegingen. Er zijn 2 soorten motoriek, namelijk de grove en de fijne motoriek.[23] Grove motoriek Grove motoriek is een samenspel van bewegingen die je bewust maakt met het merendeel van je lichaam. Bij de grove motoriek, gaat het om de grote, grove bewegingen die je met je lijf maakt. lopen, fietsen, balanceren, maar ook, rennen, kruipen, gaan zitten, dansen. Voor al deze dingen heb je spierkracht nodig én de juiste coördinatie. Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD ondervinden veelal problemen met bijv. lopen, rennen, balans, coördinatie, bewegen vaak houterig etc.[23] Fijne motoriek De fijne motoriek zijn meer de kleinere bewegingen die je met je handen en vingers maakt, bijvoorbeeld bij tekenen en schrijven, maar ook met kleine dingen oppakken, knippen, je nagels lakken en een sleutel in het slot steken. Heel erg belangrijk hierbij is de oog-hand coördinatie. Je moet een hele precieze besturing over je vingers hebben. Eerst geven je hersenen een signaaltje door dat je ogen en handen vertelt dat ze iets moeten doen. Het is nu aan je vingers om zich zo precies om bijvoorbeeld de pen te vouwen dat de inkt over het papier kan vloeien. Je ogen houden in de gaten of je op de lijntjes blijft schrijven. [23] Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD ondervinden veelal problemen met bijv. schrijven, veters strikken, knippen etc.[23] Voor meetinstrument motoriek zie bladzijden Spatialiteit Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD ondervinden vaak moeilijkheden op school door onvoldoende ontwikkeld ruimtelijke structureringsvermogen. Dit komt vaak tot uiting tijdens het lezen en het schrijven. Ook met het rekenen is een normale spatiale ontwikkeling nodig denk maar aan het vermogen tot het zien van grootheden, groeperingen enz. Kinderen met motorische achterstanden hebben niet van jongs af aan via bewegen en waarnemen zich kunnen oriënteren in de ruimte, zich reguleren op afstand (verte, diepte, hoogte). Deze kinderen ondervinden ook moeilijkheden met afstand beleven, afstand schatten, waarneming en beweging daarop afstemmen enz. Het herkennen van links en rechts bij andere persoenen of voorwerpen en de ruimte om hen kunnen structureren doet een beroep op de analytische intelligentie. Het oefenen van de ruimtelijke structurering komt neer op het oefenen van de intelligentie. [22]

24 Hoofdstuk 5. Therapie 5.1 uitgangspunten Ayres benadrukte dat de hersenen als een geheel functioneren, maar uit hiërarchische geordende systemen bestaan. Deze systemen rijpen onafhankelijk van elkaar op basis van de interactie van het kind met zijn omgeving, en zijn met de genetische en pre- en perinatale invloeden- verantwoordelijk voor de variatie in ontwikkeling. [5] Wat ook een belangrijk concept is, is de inner drive. Dit is de innerlijke drijfveer die kinderen aanzet om met hun omgeving tot interactie te komen. Op het moment dat het kind met zijn strategieën nog geen antwoord heeft op de uitdaging waarvoor het zich gesteld voelt, moet het kind iets nieuws bedenken. Als een kind er helemaal voor gaat (de optimale betrokkenheid van het limbische systeem), geeft dit een adaptieve response of breder: adaptieve behavior. [5] Bijvoorbeeld een baby op de buik op een handdoek wil een speeltje pakken, kan er niet bij, wordt een beetje boos en trekt dan voor het eerst met de handdoek het speeltje naar zich toe: een adaptive respons. [5] Om dit te bereiken moeten de hersenen van het kind op een complexer niveau georganiseerd worden. Het kind oefent geen vaardigheid, maar ontwikkeld wel een nieuwe strategie. Op die manier ontwikkelt het kind ook een beeld van zichzelf, van de omgeving en van zijn relatie tot die omgeving. Als het opgebouwde referentiekader niet meer blijkt te kloppen valt men terug op somatosensorische ervaring, een vroeger niveau van ontwikkeling. [5] Spel is volgens Ayres de beste manier om gebruik te maken van de inner drive van het kind. Spelenderwijs ontwikkeld het kind actief zijn mogelijkheden in en met de wereld om hem heen. Het kind ontmoet nieuwe uitdagingen en wil daar een antwoord op vinden: de adaptieve response. Door aan te sluiten bij de inner drive van het kind wordt de therapie kindgericht. [5] Het is de bedoeling dat het kind spelenderwijs, de (zintuiglijke) ervaring die het opneemt zal integreren. Die condities omvatten onder andere de modaliteit (bijvoorbeeld tactiel, proprioceptief of vestibulair), de intensiteit, de duur en het ritme Bij een dysfunctie in verwerking van sensorische informatie komt een kind niet tot doelmatig handelen, of dan alleen wanneer het zich bovenmatig inspant. Dit kan zich uiten tot: discriminatie en perceptie, lichaamsbesef, (bij)sturing van de motoriek en arousal. De sensorische integratie therapie beïnvloedt de prikkelverwerking en de integratie. [5] Door multimediaal te werken in de therapie, wordt de onderlinge activatie van de verschillende systemen beïnvloed. De sensorische integratie therapie richt zich dus niet op het aanleren van nieuwe vaardigheden en vervangt ook niet de normale instructie voor het aanleren daarvan. Een kind leert bijvoorbeeld alleen schrijven door dit methodisch te oefenen. De SI therapie draagt bij aan de voorwaarden tot het kunnen verwerken en toepassen van de

25 instructie. Ergotherapeuten, logopedisten en kinderfysiotherapeuten kunnen ieder vanuit hun eigen discipline sensorische integratie therapie toepassen.[5] 5.2 diagnostiek Inleiding Niet alle kinderen die worden doorverwezen naar een kinderfysiotherapeut hebben sensorische integratieproblemen. Wanneer uit de anamnese het vermoeden hiervan bestaat, worden sensorische integratietests afgenomen. Ook worden er dan gestandaardiseerde motorische observaties uitgevoerd. [5] Deze observaties geven een indruk van de samenhang van motorisch functioneren en reflexrijping met cerebellaire en zintuiglijke functies. Indien gewenst kan er ook een motometrisch test afgenomen worden. [5] Specifieke vragenlijsten voor ouders en leerkrachten bieden de mogelijkheid zowel de hulpvraag als de sensomotorische ontwikkeling, (afwijkend) gedrag en leerproblemen in kaart te brengen. [5] In de evaluatie wordt niet alleen de vooruitgang in de motoriek beoordeeld, maar ook de mogelijkheden van het kind om sensorische ervaring op te doen en goed te verwerken (arousal) hierbij vindt evaluatie van het proces en van het effect plaats[5] 5.3 Meetinstrumenten Sensorische integratietesten Sensory Profile Vragenlijst ouders/verzorgers Dunn e.a ontwikkelden de Sensory Profile vragenlijst voor kinderen. Door de meest voorkomende reacties op sensorische ervaringen in kaart te brengen, is het mogelijk onderscheid te maken tussen kinderen zonder en kinderen met problemen. In deze laatste groep blijken kinderen met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) en autisme of pervasive development disorder (PDD) ieder een eigen patroon te vertonen. De frequentie of de intensiteit van bepaald gedrag lijkt hierin bepalend. Deze groepen kinderen vormen een doelgroep voor de sensorische integratietherapie (naast medicamenteuze en gedragtherapeutische behandeling) omdat de therapie aangrijpt op een kenmerk van hun probleem: de prikkelverwerking.[5] De Sensory Profile De Sensory Profile is een diagnostisch middel om de patronen van sensorische prikkelverwerking van het kind vast te stellen en hoe deze het dagelijks functioneren ondersteunen en/of belemmeren. De SP meet hoe goed kinderen sensorische informatie kunnen verwerken in alledaagse situaties. De Sensory Profile gebruikt de sensorische integratie en de neurowetenschappen als referentiekaders en betrekt de ouder/verzorger in het

26 diagnostische proces. De vragenlijst wordt ingevuld door de ouder/verzorger. De SP is zeer aantrekkelijk voor o.a. ergotherapeuten, (neuro- en revalidatie) psychologen, orthopedagogen, kinderfysiotherapeuten, kinder- logopedisten en kinderartsen om een goed beeld te krijgen van de prikkelverwerking van het jonge kind. Voor baby s en peuters, adolescenten en volwassenen zijn er de ITSP-NL (Infant/Toddler Sensory Profile) en de AASP-NL (Adolescent/Adult Sensory Profile). Doel Meten en profileren van (stoornissen in) de sensorische prikkelverwerking van kinderen. Doelgroep De test kan gebruikt worden bij kinderen tussen 3 en 10 jaar, maar is het meest geschikt voor kinderen in de leeftijd van 5 t/m 10 jaar. Beschrijving De Sensory Profile wordt ingevuld door de ouder/verzorger. De vragenlijst bestaat uit 125 items. Naast de vragenlijst bestaat de SP-NL uit een handleiding en een scoreformulier. Er bestaat ook een verkorte versie van de Sensory Profile met 38 items en een afnametijd van ongeveer 10 minuten. Evidentie voor de betrouwbaarheid en validiteit van de SP wordt in de handleiding uitgebreid besproken. Normering De handleiding van de SP bevat normeringgegevens van meer dan gezonde kinderen van verschillende etniciteit tussen de 3 en 10 jaar. Klinische groepen zijn 138 kinderen met verschillende diagnoses (o.a. ADHD en PDD, inclusief autisme). Afname De test kan met een instructie thuis worden afgenomen door de ouder/verzorger of onder begeleiding van de professional. Het invullen door de ouder/verzorger duurt ongeveer 30 minuten. Het invullen van het scoreformulier door de onderzoeker duurt ook ongeveer minuten. Scoring Op het scoreformulier worden de ruwe scores opgeteld en in 8 factoren en 14 categorieën (onderverdeeld in 3 secties) geplaatst. De factoren onthullen patronen in de reactiviteit van het kind op prikkels van de omgeving. De sectiesamenvatting biedt een visueel overzicht van de sensorische prikkelverwerking, de modulatie en het gedragsemotionele reactievermogen. Er ontstaat op het scoreformulier direct een vergelijking met de normgroep