BEHANDELING VAN UNILATERAAL NEGLECT BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA

Transcriptie

1 Academiejaar BEHANDELING VAN UNILATERAAL NEGLECT BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA Alexandra MARTIN Promotor: Prof. Dr.Guy Vanderstraeten Co-promotor: Dr. Kristine Oostra Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2 2

3 Academiejaar BEHANDELING VAN UNILATERAAL NEGLECT BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA Alexandra MARTIN Promotor: Prof. Dr.Guy Vanderstraeten Co-promotor: Dr. Kristine Oostra Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE 3

4 Voorwoord Deze scriptie kwam tot stand in het kader van Masterproef, Z-lijn binnen de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Gent. Het schrijven van deze scriptie heeft mij veel bijgebracht. Niet alleen de inhoudelijke zaken waren een verrijking maar ook de praktische kant heeft mij vaardigheden aangeleerd die verder in mijn studies en carrière nog nuttig zullen zijn. Ik wil graag ook de mensen bedanken die mij hebben gesteund bij het vervaardigen van mijn thesis. Om te beginnen bedank ik mijn promotor Professor Dr. Guy Vanderstraeten, decaan van de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. In het bijzonder wil ik mijn co-promotor Dr. Kristine Oostra bedanken voor haar tijd, hulp en advies. Daarnaast gaat er ook een bedanking uit naar vrienden en familie voor het nalezen, geven van tips en steun die ik heb gekregen bij het realiseren van mijn scriptie. Alexandra Martin 4

5 5

6 Inhoudstafel Voorwoord... 4 Toelating tot bruikleen... 5 Inhoudstafel... 6 Abstract... 8 Inleiding... 9 Methodologie Resultaten Algemeen Definitie unilateraal neglect Neuroanatomie van unilateraal neglect Subtypes van neglect Extinctie Anosognosie Effect van unilateraal neglect op de functionele uitkomst Hemineglect versus hemianopsie Verschil in aantal meldingen van unilateraal neglect Diagnose van unilateraal neglect Lijntesten Platen en voorwerpen bekijken Kopiëren en tekenen Representatief Lezen en schrijven Testen voor Personal neglect Combinatie van testen Virtuele werkelijkheid Behandeling van unilateraal neglect Visuele scanning of visuele exploratie Optokinetische stimulatie (OKS) Neck-muscle vibration (NMV) Calorische en galvanische stimulatie Prisma-adaptatie

7 Hemispatiale bril of het oog afdekken Lidmaatactivatie therapie Neglect alerting device Functionele elektrische stimulatie (FES) Romp- of hoofdrotatietherapie Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) Constraint-Induced therapy Medicamenteus Virtuele realiteit Discussie Conclusie Referentielijst

8 Abstract Een CVA wordt veroorzaakt door een onderbreking van de bloedvoorziening in de hersenen, meestal door het barsten van een bloedvat of een verstopping door een bloedklonter. Dit sluit de toevoer van zuurstof en voedingstoffen af, met schade aan de hersenen tot gevolg. (definitie WHO) Een veelvoorkomend gevolg van een rechter CVA is unilateraal neglect. Unilateraal neglect kan worden omschreven als een syndroom met afwezige of gebrekkige reactie op bepaalde stimuli aan de zijde contralateraal van het hersenletsel.(1) Neglect kan niet worden toegeschreven aan sensorische of motorische deficits, maar kan er wel mee samengaan.(1) Neglect na een linker CVA kan ook voorkomen, maar wordt minder frequent gerapporteerd.(2) Unilateraal neglect is een voorspeller van een negatieve uitkomst. Het opsporen en behandelen van neglect is dan ook sterk van belang.(3) Om de diagnose van unilateraal neglect te stellen, wordt er best gebruik gemaakt van een combinatie van testen om zo de hoogste sensitivteit en specificiteit te bekomen. Een nuttig testbatterij is de BIT (behavioural inattention test) waarbij er 6 testen worden gecombineerd. Er is nog geen universele richtlijn beschikbaar voor de diagnose van unilateraal neglect waardoor de gerapporteerde frequentie sterk varieert. (4) In de behandeling van unilateraal neglect is er nog een sterk tekort aan onderzoek. Voorlopig is er nog geen perfecte behandeling voor neglect maar er zijn wel 2 in het oog springende therapieën. Enerzijds is er virtuele realiteit die omwille van de mogelijkheid tot veralgemening naar het dagelijkse leven een relevante en interessante therapie is.(5) Anderzijds is er prisma-adaptatie met hoopgevende resultaten.(6) 8

9 Inleiding Een CVA wordt veroorzaakt door een onderbreking van de bloedvoorziening in de hersenen, meestal door het barsten van een bloedvat of een verstopping door een bloedklonter. Dit sluit de toevoer van zuurstof en voedingstoffen af, met schade aan de hersenen tot gevolg. Het meest voorkomende symptoom van een CVA is een plotse zwakheid of gevoelloosheid van het gezicht, een arm of een been, meest frequent aan één zijde van het lichaam. Andere symptomen zijn onder andere: verwardheid, moeilijkheden met taal, zowel spreken als begrijpen, slecht zien met een of beide ogen, moeilijk wandelen, duizeligheid, evenwichtsverlies, ernstige hoofdpijn en bewusteloosheid. (definitie WHO) Een CVA is dus een syndroom waarbij de cerebrale bloedvoorziening gestoord is, met een of meerdere neurologische uitvalstekenen tot gevolg. In de brede zin van het woord wordt zowel een verstopping van een bloedvat als een bloeding bedoeld. (7) De hersenen worden bevloeid door 2 grote systemen: het carotissysteem enerzijds en het vertebrobasilarissysteem anderzijds. Niet elke verstopping geeft aanleiding tot problemen dankzij een aantal compensatiemechanismen die bestaan uit de circulus van Willis en verschillende vaatanastomosen. De uitvalsverschijnselen hangen dus af van deze compensatiemogelijkheden, van de plaats van het letsel, van de grootte en de snelheid waarmee het zich voordoet.(7) Het belang van CVA mag niet worden onderschat, het is verantwoordelijk voor 9% van de sterfte wereldwijd en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en handicap. De ziekte treft voornamelijk de oudere bevolking, de aandoening komt zelden voor onder de 40 jaar en de prevalentie ligt hoger bij mannen.(8) De belangrijkste risicofactoren zijn een hoge bloeddruk, diabetes en atherosclerose. (7) Ieder jaar zijn er zo n 15 miljoen mensen die een CVA doormaken, 1/3 hiervan heeft blijvende stoornissen, waaronder verlamming, spraak- en visusproblemen of ook hemineglect.(9) De exacte cijfers van unilateraal neglect na een CVA zijn niet eenduidig, ze variëren van 13% tot 81%; de redenen hiervoor worden verder nog besproken.(10) 9

10 Neglect vormt een niet te onderschatten probleem, niet alleen door zijn omvang, maar ook door de invloed op het dagelijks functioneren en revalidatie. 10

11 Methodologie Deze thesis is tot stand gekomen door een literatuuronderzoek, dat vooral is gebaseerd op wetenschappelijke artikels. Naast de artikels zijn er ook een paar boeken en cursussen geraadpleegd. Bij het zoeken naar artikels werd voornamelijk de database web of knowledge gebruikt. Hiernaast werden ook pubmed, aleph catalogus en google scholar aangewend. Om te beginnen werd informatie omtrent CVA opgezocht. Vervolgens werd er gezocht naar reviews over unilateraal neglect om een overzicht te krijgen. Door middel van de referenties van deze reviews werd er dieper ingegaan op bepaalde aspecten van unilateraal neglect. Volgende zoektermen werden ingegeven: stroke, cerebrovascular accident, unilateral neglect, hemineglect, hemispatial neglect, spatial neglect, neuroanatomy of neglect, visual neglect, hemianopia and neglect, anosognosia and neglect, diagnosis of neglect, assessment of neglect, rehabilitation of neglect, treatment of neglect. De zoektermen zijn in het Engels om meer resultaten te bekomen. Om de thesis zelf te schrijven werd via Athena gewerkt met Word 2010 en Endnote X6. 11

12 Resultaten Algemeen Definitie unilateraal neglect Unilateraal neglect kan worden omschreven als een syndroom met afwezige of gebrekkige reactie op bepaalde stimuli aan de zijde contralateraal van het hersenletsel.(1) Neglect kan niet worden toegeschreven aan sensorische of motorische deficits, maar kan er wel mee samengaan.(1) Neglect kan betrekking hebben tot de persoon zelf (personal neglect), waarbij de patiënt bijvoorbeeld zijn eigen arm niet herkent als de zijne. Het kan ook beperkt zijn tot de directe ruimte rond de patient (peripersonal space) waarbij bijvoorbeeld maar de helft van het bord wordt uitgegeten Ten derde kunnen er ook problemen zijn in de ruimte die buiten het directe bereik vallen (extrapersonal space), hier worden bijvoorbeeld personen aan de linkerkant van de patiënt niet waargenomen.(10, 11) Deze 3 vormen kunnen samen of apart voorkomen.(12) Neuroanatomie van unilateraal neglect Hemineglect komt frequent voor na een laesie van de rechter hemisfeer, maar kan ook opduiken na een letsels van de linker hemisfeer; het betreft dan meestal een mildere variant en van kortere duur.(2) Hiervoor zijn al verschillende verklaringen gegeven. Vroeger werd vooral aangenomen dat er sprake was van een bias omdat de patiënten met schade aan de linker hemisfeer vaak ook te kampen hebben met taalstoornissen, wat zorgt voor een moeilijkere diagnose. Dit is waarschijnlijk deels verantwoordelijk voor het verschil links-rechts. Maar een tweede mogelijkheid is dat de rechter hemisfeer dominant is op het vlak van ruimtelijke aandacht, zodat meer compensatie mogelijk is bij schade van de linkerkant.(13) Over de exacte anatomische locatie is er veel discussie. Afhankelijk van het aangetaste zintuig of zintuigen is het mogelijk dat er een predominantie is voor een andere regio, namelijk: frontaal, pariëtaal of temporaal.(12) 12

13 In de meeste literatuur wordt aangenomen dat de rechter lobus parietalis inferior - die zowel de gyrus angularis als de gyrus supramarginalis bevat - en/of de temporo-parietale junctie een cruciale rol speelt/spelen in het ontstaan van unilateraal neglect. (13) Vaak wordt ook de gyrus temporalis superior (GTS) aangehaald, (12) maar er werden al gevallen beschreven van schade aan de GTS zonder neglect. (10) Naast de 3 bovengenoemde structuren, werd bij aantasting van een aantal andere regio s, ook hemineglect waargenomen. Op corticaal niveau zijn dat: de insula en ter hoogte van de cortex frontalis zowel de gyrus frontalis inferior als de gyrus frontalis medius. (9, 12) Op subcorticaal niveau werden volgende regio s gerapporteerd: de thalamus, de basale ganglia en soms de witte stof van lobus temporalis, frontalis en parietalis.(12) Figuur: bron (9) Subtypes van neglect Hemineglect kan in 2 grote categorieën worden onderverdeeld: ten eerste het zintuiglijk neglect en ten tweede het motorisch neglect.(13) Zintuigelijk neglect op zich kan worden ingedeeld naargelang het zintuig waar het neglect zich voordoet. Hierbij is het zintuig zelf niet aangetast, alsook de traditionele baansystemen niet. Bij zintuigelijk neglect wordt de stimulus wel nog aangeboden aan de hersenen en is dus verschillend van een primair zintuigelijk defect zoals bijvoorbeeld hemianesthesie of hemianopsie (uitval van een gezichtsveld). Vaak komen hemineglect en hemianopsie samen voor, maar toch zijn ze functioneel verschillend.(1) De bekendste vorm van unilateraal neglect is het visuele neglect. Hierbij worden de aangeboden stimuli van het contralaterale gezichtsveld niet waargenomen. Dit soort neglect heeft een grote weerslag op het dagelijks functioneren van de patiënten, ze gedragen zich alsof de ene kant van de omgeving niet langer bestaat. Zo lopen deze patiënten vaak tegen 13

14 objecten, negeren ze personen en brengen ze bijvoorbeeld make-up slechts aan op één gezichtshelft.(1, 13) Naast visueel neglect, kan er ook auditief en tactiel neglect zijn, en er werden zelfs gevallen beschreven met neglect van reuk- en smaakzin.(13) Bij hemineglect zijn er zelden patiënten met één afgelijnd probleem, vaak is er een uitgebreide hersenschade met meerdere klinische problemen.(14) Spatieel neglect is een vorm van zintuigelijk neglect, gekenmerkt door visuospatiële problemen. Een typisch voorbeeld is de test waarbij patiënten gevraagd wordt een bloem na te tekenen. Bij spatieel neglect is het resultaat van de test slechts een halve bloem. Naast het zintuigelijk neglect is er ook soms motorisch neglect, hierbij zal de patiënt zijn contralaterale ledematen niet, weinig of verkeerd gebruiken. Opnieuw wordt dit niet veroorzaakt door primaire problemen zoals hemiplegie of zwakte van het lidmaat.(1, 11) Het motorisch neglect kan worden onderverdeeld in 4 types: akinesie, hypokinesie, motorische impersistentie en motorische extinctie.(1) Bij akinesie zijn er geen doelbewuste bewegingen, zo zal een patiënt alleen grijpen met de rechter arm. Akinesie kan worden terug gevonden in de ledematen, de ogen, het hoofd of alles samen.(1) Hypokinesie is de mildere vorm van akinesie. Hierbij is er wel reactie op een stimulus, maar deze ontstaat pas na een langer tijdsinterval.(1) Patiënten met motorische impersistentie kunnen reageren op stimuli en dit zonder een langer tijdsinterval, maar hebben het moeilijk om de beweging lang vol te houden.(1) En tot slot is er nog de motorische extinctie waarbij er geen problemen zijn met reactietijd of volhouden, maar er treden wel problemen op als de beweging simultaan bilateraal moet worden uitgevoerd.(1) Extinctie Hierboven werd al motorische extinctie beschreven, maar dit fenomeen kan ook betrekking hebben op de zintuigen. Zo komt auditief neglect niet zo vaak voor, meer frequent is auditieve 14

15 extinctie. Hierbij zijn er geen problemen om een auditief signaal waar te nemen, zolang het niet simultaan wordt aangeboden.(11, 13) Er zijn patiënten die last hebben van extinctie, maar geen tekenen van neglect vertonen.(11) Sommige auteurs verwoorden dit dan als een milde vorm van neglect of een hemi-inattentie. Bij patiënten met hemineglect kan extinctie zowel aan- als afwezig zijn.(11) Anosognosie Vaak hebben de patiënten last van anosognosie ofwel een gebrek aan ziekte-inzicht. Bij anosognosie gaat het meestal over een milde vorm, waarbij de patiënten hun aandoening wel erkennen, maar er zich weinig zorgen over maken en er schijnbaar niet erg onder lijden. Zeldzamer zijn er ook ernstige vormen waarbij patiënten verbaal ontkennen dat er een probleem is, of vertellen dat er vroeger een probleem was, dat nu voorbij is of zelfs de ziekte op iemand anders projecteren.(1, 11) Effect van unilateraal neglect op de functionele uitkomst Bij patiënten met schade aan de rechter hemisfeer is er bij opname een groot gemiddeld verschil in FIM tussen de patiënten met en zonder hemineglect, met hogere waarden in de groep zonder hemineglect.(fim staat voor Functional Independence Measure, dit is een schaal om de mate van beperking weer te geven, hoe hoger de waarde, hoe beter het functioneren. De waarden kunnen variëren van 18 tot 126)(15) Gedurende de revalidatie is er in beide groepen een sterke stijging waarneembaar van de FIM met zelfs meer winst in de groep met unilateraal neglect. Desondanks is er bij hemineglect meer residuele beperking en hulpbehoevendheid, zelfs na een intensieve neglectgerichte behandeling.(16) Als de duur van ziekenhuisopname en revalidatie worden vergeleken, dan zijn deze respectievelijk gemiddeld 11 dagen en 40 dagen langer bij patiënten met unilateraal neglect. Voorgaande bevindingen werden tevens teruggevonden in een studie (Gillen et al. 2005) waar ook patiënten met gelijke FIM werden vergeleken. (gemiddelde FIM bij patienten zonder neglect: en met neglect: 52.13) Er kan dus worden geconcludeerd dat hemineglect een negatieve prognostische factor is.(3) 15

16 Dit is een van de redenen die het belang aantonen van een snelle diagnose en de nood aan een goede behandeling.(3) Hemineglect versus hemianopsie Hemianopsie is een primair zintuiglijk defect, met uitval van een gezichtsveld. Er zijn veel patiënten die zowel hemineglect als een homonieme hemianopsie (uitval van het gezichtsveld aan dezelfde zijde) hebben. Hemineglect zonder hemianopsie of hemianopsie zonder hemineglect zijn ook mogelijk.(11) De diagnose wordt best gesteld aan de hand van een nauwkeurig bedside onderzoek en niet door middel van een geautomatiseerde perimetrie (gezichtsveldonderzoek), omdat bij dat laatste onderzoek, de kans groter is op een overschatting van het absolute gezichtsvelddefect. Maar de differentiaaldiagnose blijft zelfs na een nauwkeurig onderzoek soms twijfelachtig.(11, 17) Een objectieve manier om beide fenomenen van elkaar te onderscheiden kan door middel van de hersenactiviteit te meten na een visuele stimulus. Hierbij kunnen stimuli die niet waargenomen worden door de patiënt, omwille van het neglect, wel gezien worden in de hersenen en zo kan er een onderscheid worden gemaakt met hemianopsie.(11) Verschil in aantal meldingen van unilateraal neglect De gerapporteerde frequentie van unilateraal neglect na een CVA varieert sterk, van 13 tot 81% en dit omwille van volgende redenen.(10) Ten eerste is er soms een verschil in de onderzoekspopulatie, door andere in- en exclusiecriteria. Zo worden soms patiënten met schade aan de linkerhersenhelft uitgesloten omdat ze vaak te kampen hebben met taalproblemen en zo meer moeite hebben om opdrachten te begrijpen die nodig zijn voor het stellen van de diagnose. Zoals hierboven al werd aangehaald kan dit ook deels verklaren waarom er minder neglect wordt gevonden na een CVA in de linker hemisfeer.(18) Het tijdstip van diagnose is een tweede reden. Bij sommige studies bijvoorbeeld werd de diagnose binnen de week na een CVA gesteld, bij andere dan weer binnen de 6 maand. Er 16

17 zijn aanwijzingen dat er meer neglect voorkomt kort na een CVA en dat het neglect dus waarschijnlijk spontaan gunstig evolueert.(18) Ten derde zijn er verschillende manieren om de diagnose te stellen en de frequentie varieert naargelang de gebruikte test. Om dit te verklaren bestaan er een aantal hypothesen. Een daarvan heeft betrekking tot de moeilijkheid en de precisie van de testen met eventueel detectie van mildere vormen. Een andere mogelijkheid is dat de testen worden beïnvloed door redenen zoals moeheid, afleiding en motivatie. Ook worden met verschillende testen soms andere soorten van hemineglect getest. Sommige patiënten hebben problemen met de lijnbisectie, maar niet met het tekenen van een klok, terwijl dit bij andere patiënten net omgekeerd is.(18) Het besluit hiervan is dat enkel studies die eenzelfde diagnostisch onderzoek gebruiken, kunnen worden vergeleken met elkaar.(18) Tenslotte is er nog geen bepaalde lokalisatie in de hersenen gedefinieerd die altijd correleert met unilateraal neglect en de mogelijkheid van multiple laesies kan niet worden uitgesloten. Maar dit vormt slechts een klein obstakel omdat de diagnose van hemineglect vooral een klinische diagnose is en zelden wordt gebruik gemaakt van neuro-radiologisch onderzoek voor de diagnose.(18) 17

18 Diagnose van unilateraal neglect Er zijn veel testen beschikbaar om de diagnose van neglect te stellen, maar het uiteindelijke doel is om die test(en) er uit te halen met de hoogste sensitiviteit en specificiteit. Daarnaast gaat de voorkeur ook uit naar testen die gemakkelijk uit te voeren zijn, goedkoop en niet te ingrijpend. Hieronder volgt een overzicht van de verschillende mogelijkheden. Lijntesten Lijnbisectie De lijnbisectietest is een veelgebruikte test bij hemineglect. Hierbij krijgen de patiënten een blad papier met daarop horizontale lijnen. De bedoeling is dat de patiënten proberen om het midden van elke lijn aan te duiden. Bij patiënten met neglect is er een deviatie naar de kant van de aangetaste hemisfeer, de grootte van deviatie varieert van patiënt tot patiënt.(19) Complexe lijnbisectie De complexe lijnbisectietest is een variant van voorgaande test, maar met specifieke plaatsing van de lijnen. In totaal zijn staan er 12 lijnen op het blad, 6 rechts en 6 links, gespiegeld ten opzichte van elkaar. De bovenste drie lijnen zijn even lang en staan trapsgewijs met de bovenste lijn dichter bij het midden van het blad. De 3 onderste lijnen staan op eenzelfde afstand van het midden, maar de lengte is neemt toe, eerst 63 mm, dan 123 mm en vervolgens 185 mm. De opdracht bestaat erin om het midden van elke lijn aan te duiden. Deze test heeft een hoge sensitiviteit.(20) Complexe lijnbisectie 18

19 Lijn-crossing of de test van Albert Bij de test van Albert staan er 41 lijnen in willekeurige oriëntatie en plaats op een A4 blad. Er wordt gevraagd om alle lijnen aan te duiden door middel van een streepje door het midden. Dan wordt er gekeken hoeveel lijnen er niet werden aangeduid. Als er meer dan 70% van de niet aangeduide lijnen zich aan de kant contralateraal van de hersenschade bevinden, spreekt men van unilateraal neglect.(21, 22) Figuur: Test van Albert, bron:(21) Platen en voorwerpen bekijken Cancellation testen Deze test bestaat erin om bepaalde symbolen te zoeken en af te vinken eens gevonden. De symbolen kunnen verschillen naargelang de specifieke test, met volgende mogelijkheden: sterren (star cancellation test), bellen (bells cancellation test), nummers, letters(letter cancellation test), lijnen (test van Albert), vormen en cirkels. (19) Tussen de symbolen kunnen er nog andere symbolen staan ter afleiding. De patiënt mag dan niet zomaar alle symbolen aanduiden, zoals bij de test van Albert, maar op zoek gaan naar het specifieke symbool. Het gevolg hiervan is dat deze testen een hogere sensitiviteit hebben.(19) Er kan nog een bijkomende moeilijkheid worden ingevoerd door de patiënt naar 2 verschillende symbolen te laten zoeken. Dit kan de sensitiviteit ook verhogen, maar hieromtrent zijn er weinig gegevens beschikbaar.(19) 19

20 Een laatste variatie is dat de symbolen ofwel mooi gerangschikt kunnen staan, ofwel op een willekeurige wijze.(19) Als er neglect aanwezig is, gaan de symbolen aan de kant van de hersenlaesie wel gevonden worden, maar aan de andere kant gaan er geen of minder worden gedetecteerd.(22) Cancellation test met afleidende symbolen; bron:(11) Objecten zoeken (object finding test) Voor de patiënten worden 20 alledaagse voorwerpen geplaatst, 10 aan elke zijde. De bedoeling is dat de voorwerpen worden aangeduid en benoemd. Het voorwerp benoemen is niet noodzakelijk, aanduiden is voldoende. De maximum score is dus 20 als alle voorwerpen aangeduid zijn.(20) Meal and washbasin test 2 foto s worden een voor een getoond. De patiënt moet vervolgens benoemen wat hij waarneemt. Op de eerste foto zijn er 8 voorwerpen te zien waarvan 2 keer 3 lateraal en 2 centraal. Op de tweede foto staan er 9 voorwerpen waarvan telkens 3 in elke verticale sectie. (20) two part picture Op een tekening staan er 2 kamers, slechts door een smalle onderbreking van elkaar gescheiden. In elke kamer staan er 10 objecten. De testpersoon moet er zoveel mogelijk opnoemen.(20) 20

21 Slide test Er wordt een slide(1.5*1.0m) getoond met daarop een lobby. Er zijn 9 duidelijke voorwerpen, 2 keer 3 lateraal en 3 centraal. Opnieuw is het de bedoeling dat de patiënten alle voorwerpen die ze waarnemen aangeven. (20) Backing tray test 16 voorwerpen moeten zo goed mogelijk verdeeld worden over een A4. De score is afhankelijk van het aantal voorwerpen in elke helft van het blad.(23) Overlappende figuren test De patiënten krijgen een kaartje aangeboden met daarop 5 overlappende gekende figuren. De 2 figuren aan de linkerkant en rechterkant overlappen elkaar en dan is er nog een 5 de figuur die overlapt met de andere 4 figuren. De patiënten moeten de voorwerpen opnoemen die ze waarnemen. (24, 25) Figuur:Bron: (25) Kopiëren en tekenen Bloem natekenen Bron: (11) Zoals de titel zegt, moeten de patiënten een poging doen om een bloem na te tekenen. In totaal zijn 21 details waar er rekening mee moet worden gehouden. 10 aan elke zijde en 1 centraal, de steel van de bloem.(20) Zin kopiëren De patiënten moeten een zin van 10 woorden overschrijven. Hierbij wordt gekeken hoeveel woorden er worden overgeschreven.(20) 21

22 Scène kopiëren De testpersonen moeten een scène met 4 elementen proberen na te tekenen op een horizontaal georiënteerd A4(een hek, een auto, een huis en een boom), 2 per helft. 1 punt wordt gegeven als er ten minste 1 linkerkenmerk van elk element is weggelaten en 2 punten als er een volledige figuur weg is. 1 extra punt wordt toegekend als er een linkerfiguur op de rechterkant van het blad wordt getekend. Maximaal kunnen er 8 punten worden verdiend. Hoe hoger de score, hoe meer de test in de richting van neglect wijst.(23) Representatief Bij sommige neglectpatienten is er ook aantasting van de mentale representatie van ruimte. (2) Tekenen Er wordt gevraagd om een simpele tekening te maken zoals een klok, een man, een vrouw of een vlinder, dit is verschillend van de voorgaande testen omdat ze niks moeten natekenen, maar tekenen vanuit hun geheugen. De patiënten worden beoordeeld aan de hand van hun tekening. Bij het tekenen van een man bijvoorbeeld, wordt gekeken of dat de lichaamsdelen uni- of bilateraal werden weergegeven. (20, 22) Figuur: Bron: (11) Tactuo-motorisch De patiënten worden geblinddoekt voor een A3 bord gezet. Op dat bord staan cilinders en kubussen van 2 cm hoog. Ze worden nu gevraagd om alle cilinders te zoeken, maar niet de kubussen. Op voorhand werd gecontroleerd of de patiënten het verschil tussen een kubus en een cilinder kunnen voelen. Ze mogen zoeken met hun rechterhand en hun hand wordt centraal gelegd om te beginnen. Op de test staat geen tijdslimiet.(20) 22

23 Plaats beschrijven Vanuit het geheugen moet een plaats, gekend door de patiënt, worden beschreven. Het probleem is dat zoiets niet kwantitatief kan worden gescoord. Voor Franse patiënten is daar een alternatieve test voor, ze moeten zich de kaart van Frankrijk proberen voor te stellen, en zoveel mogelijk steden op noemen links of rechts van een denkbeeldige middenlijn.(24) Lezen en schrijven Artikel lezen Een artikel moet worden gelezen, waarbij de tekst in 3 kolommen is verdeeld. Elke kolom bevat 58 woorden. Afhankelijk van hoeveel woorden er volledig of gedeeltelijk worden weggelaten, wordt er een score toegekend. (20) Lezen Een korte tekst van 12 regels, horizontaal op een A4, moet worden gelezen. (24) Schrijven Er wordt gevraagd om op 3 afzonderlijke lijntjes, de naam en voornaam, het adres en het beroep (of vroeger beroep) op te schrijven. De score is afhankelijk van de afstand van de linker marge.(24) Testen voor Personal neglect Door middel van een paar testen kan personal neglect worden gedetecteerd. Voor de eerste opdracht wordt aan de patiënt gevraagd om door middel van zijn rechterhand (als er sprake is van linker heminglect), zijn linkeroor aan te raken. Dit wordt gevolgd door het aanraken van pink, duim en de elleboog. Tijdens deze test, hangt of ligt de linkerarm langs het lichaam. De score gaat van 0 tot 3, met 0= de testpersoon raakt het doel meteen aan, 1=het doel wordt bereikt, met enige aarzeling, 2= het zoeken wordt gestopt voordat het doel is bereikt en 3= geen beweging.(20) 23

24 Een tweede test is de kam- en scheermestest. De patiënt wordt gevraagd om elk voorwerp zo n 30 seconden te gebruiken. De voorwerpen worden in het midden geplaatst ten opzichte van de patiënt(22). De test kan ook nog het aanbrengen van make-up omvatten.(22, 24) Een derde mogelijkheid is de Fluff test. De patiënt wordt gevraagd om 24 cirkels (2cm diameter), die door middel van Velcro vasthangen aan de kleren (vooraan), los te maken. Afhankelijk van het aantal cirkels die worden verwijderd, is er al dan niet sprake van neglect. (24) Combinatie van testen Er zijn enorm veel testen om hemineglect te detecteren, maar desondanks is er nog altijd geen consensus over welke testen gebruikt moeten worden. In het totaal zijn er 62 diagnostische testen beschreven, waarvan slechts 28 gestandaardiseerd. De grote verscheidenheid en het ontbreken van een consensus is ook een van de redenen waarom er zoveel variatie is in de gerapporteerde frequentie van neglect (zie hoger).(24) Elke test heeft een bepaalde sensitiviteit en specificiteit. Door testen samen te voegen verhoogt de sensitiviteit. Ook door de variabiliteit van neglect is het goed om verschillende testen te combineren, zodat alle types gedetecteerd kunnen worden.(4) Zo hebben de lijnbisectie en de schraptesten een hoge sensitiviteit, maar kan er geen onderscheid gemaakt worden tussen sensorisch en motorisch neglect. Sommige auteurs zien de kwalitatieve evaluatie en taakmodificatie als een oplossing. Hier moeten de patiënten opnieuw voorgaande testen uitvoeren, maar nu blijft de onderzoeker aanwezig om te observeren. Zo kunnen volgende dingen worden waargenomen: de plaats waar de patiënt start met zoeken, het patroon van zoeken en de tijd die nodig is. Daarnaast worden de testen telkens een beetje aangepast om te achterhalen of de patiënt nu wel in staat is om de test tot een goed einde te brengen.(19) Een voorbeeld hiervan: bij de lijnbisectie kan op de uiteinden van elke lijn een letter geplaatst worden, als de letter niet kan worden waargenomen (links of rechts) dan is de kans groter dat het om een visueel neglect gaat. Als de letter wel gezien wordt, en er geen deviatie is naar rechts van het aangeduide midden, dan wijst dit veel meer in de richting van motorisch neglect.(19) 24

25 Daarnaast zijn er ook een aantal testen waarvan de sensitiviteit niet hoog is, zoals de tekentesten. Bovendien zijn deze testen ook onderhevig aan de subjectiviteit van de onderzoeker.(19) Omwille van voorgaande redenen, is het dus goed om verschillende testen te combineren. Een goed bestudeerde testbatterij en ook de meeste gebruikte, is de BIT (behavioural inattention test) waarbij 6 testen gecombineerd worden, namelijk: lijncrossing, letter cancellation, ster cancellation, lijnbisectie, figuren en vormen kopiëren, en representationeel tekenen. Uit een studie bleek dat de BIT veel sensitiever is dan 1 test alleen. (4) Figuur: Bron: (26) Een andere studie stelde dan weer dat 3 testen voldoende zouden zijn. De combinatie lijncrossing, lijnbisectie en letter cancellation is in staat om 95% van de gevallen te detecteren. Zo is er minder tijd nodig voor de diagnose en de testen zijn simpel uit te voeren.(26) Een andere testbatterij is de semi-gestructureerde schaal voor functionele evaluatie van hemi-inattentie, die bestaat uit 2 onderdelen, namelijk één voor personal neglect en één voor extrapersonal neglect. Het grote verschil met de BIT is dat de testen hier met echte voorwerpen worden uitgevoerd. Haar kammen, make-up aanbrengen of zich scheren en een 25

26 bril gebruiken, zijn de testen voor personal neglect. Voor het extrapersonal neglect worden volgende testen gebruikt: thee opdienen, kaarten delen, een figuur en een omgeving beschrijven.(19) De Catherine Bergego schaal bestaat niet uit testen, maar is een checklist waarbij de onderzoeker de patiënt observeert terwijl dagelijkse activiteiten worden uitgevoerd. Op de lijst staan 10 zaken, zoals eten en zich aankleden. Een voordeel ten opzichte van voorgaande testbatterijen is dat zowel personal, peripersonal als extrapersonal neglect getest worden. Enig nadeel is de moeilijkheid om hiermee te differentiëren tussen sensorisch en motorisch neglect (19) Een belangrijk punt waar er rekening mee moet worden gehouden is dat de resultaten van sommige testen afhankelijk zijn van leeftijd en/of educatie.(24) Virtuele werkelijkheid Virtuele werkelijkheid (Virtual Reality:VR) kan zowel diagnotisch als therapeutisch worden gebruikt. Door middel van computerprogramma s kan een natuurlijke omgeving worden gesimuleerd. Studies maken ofwel gebruik van een gewoon computerscherm ofwel van een soort bril met scherm. Deze laatste geeft soms problemen zoals misselijkheid.(27) Voorgaande testen zoals de ster cancellation en de lijnbisectie kunnen in virtuele werkelijkheid worden uitgevoerd. Deze testen, niet uitgevoerd in virtuele werkelijkheid, geven soms problemen als de patienten motorisch niet in staat zijn om te schrijven.(28) Een ander voordeel van virtuele werkelijkheid is dat er kan worden gewerkt in 3D, met realistische voorstelling, zodat er een mogelijkheid bestaat om relevante vaardigheden aan te leren aan de patiënt.(29) Meer uitleg omtrent virtuele werkelijkheid is hieronder te vinden bij de bespreking van de behandeling van unilateraal neglect. 26

27 Behandeling van unilateraal neglect Visuele scanning of visuele exploratie Het meest voor de hand liggend probleem bij unilateraal neglect bestaat er in dat patiënten slechts de helft van hun visuele wereld verkennen. Een antwoord hierop volgde dankzij Willer en Weinberg (1977). De behandeling bestond erin om patiënten te laten kijken naar een visuele display met daarop meerdere items. Het doel was om zoveel mogelijk voorwerpen op te noemen. Er werd gehoopt dat de patiënten, door middel van oefening en tips van de onderzoekers, zich meer gingen oriënteren naar de kant van het neglect. Deze behandeling was gebaseerd op een eerdere behandeling van visuele defecten door Poppelreuter (1917). (6) Visuele scanning of visuele exploratie (VST of VET) wordt nog steeds gebruikt. Maar ondertussen zijn er meerdere varianten beschikbaar. Deze versies kunnen verschillen in grootte van display, soort display (papier of een computerscherm) en de instructies. De instructies kunnen er in verschillen dat de patiënten alle voorwerpen moeten zoeken of slechts 1 specifiek voorwerp. (6) VST werd en wordt frequent gebruikt, hoewel er slechts weinig onderzoek werd gedaan naar de werkzaamheid. In 1992 werd door Kerkhoff et al. de werkzaamheid van VST vergeleken bij patiënten met visuele defecten en bij patiënten met hemineglect. Het besluit hiervan was dat het voordeel van de behandeling groter was voor patiënten met visuele defecten. Later werd een gelijkaardig resultaat gevonden bij een andere studie ( Antonucci, Guariglia, Judica, Magnotti, Paolucci en Pizzamiglio.) Naast weinig onderzoek over de werkzaamheid, is er ook een gebrek aan gegevens over de lange termijneffecten.(6, 30) Er zijn een aantal nadelen aan de VST, onder andere omdat VST specifiek inwerkt op visueel neglect, maar geen voordeel kan bieden op vlak van motorisch neglect. Ten tweede kruipt er veel tijd in de behandeling, wat het ook duur maakt en zorgt voor een lagere therapietrouw. De therapietrouw is ook lager doordat de patiënt vaak te kampen heeft met anosognosie.(6, 31) Een andere aanpak volgde vanuit de overtuiging dat unilateraal neglect een oriëntatie bias is naar rechts. In rust wordt er bij patiënten met neglect, een afwijking van ogen en hoofd van 30 gezien naar rechts. Aan de hand van deze waarnemingen werd voorgesteld dat neglect het resultaat kan zijn van schade aan de multisensorische cortex, waar visuele, vestibulaire, 27

28 auditieve en nekproprioceptieve signalen worden samengevoegd. Als resultaat ontstaat een spatiale representatie van ons lichaam in zijn omgeving. Hieruit ontstond de gedachte dat door middel van sensorische signalen het unilateraal neglect kan worden tegengewerkt. Volgende 5 behandelingen zijn daar voorbeelden van: optokinetische stimulatie, nekspiervibratie, calorische stimulatie, galvanische stimulatie en prisma adaptatie.(6) 1. Optokinetische stimulatie (OKS) Om een goeie perceptie van het lichaam in de omgeving te verkrijgen is er nood aan visuele informatie. Als een patiënt moet kijken naar een scherm dat het gezichtsveld vult en naar links draait, dan heeft die patiënt het gevoel dat zijn lichaam naar rechts roteert. In een poging om deze rotatie te compenseren, gaat de patiënt zich reoriënteren naar links. Wat ontstaat is een nystagmus met een snelle fase naar rechts en een trage fase naar links. Dit fenomeen kan worden gebruikt in de behandeling van linker unilateraal neglect. Er werd hieromtrent een studie gedaan met een significante reductie van neglectsymptomen, maar dit effect is van beperkte duur.(6, 31) Later werd dezelfde test ook uitgevoerd op een gewoon computerscherm (17 ), het kleine veld OKS. Hierdoor wordt de periferie van het gezichtsveld buiten beschouwing gelaten. Zo ontstaat er wel een optokinetische nystagmus maar niet het gevoel van rotatie. Opvallend is dat zowel visueel als auditief neglect verbeteren met deze behandeling. Als het kleine veld OKS wordt vergeleken met het volledige veld OKS, dan komt het kleine veld naar voor als de beste van de twee technieken. In 1 studie echter was er geen significant verschil, en dit waarschijnlijk omdat de patiënten werden gevraagd om de oogvolgbewegingen (smooth eye pursuit movements) te onderdrukken. In andere studies waar wel een verschil werd gevonden, werden deze oogvolgbewegingen juist aangeraden. De conclusie die hieruit kan worden genomen is dat vlotte oogvolgbewegingen een belangrijke rol spelen bij OKS. OKS is een effectieve behandeling voor hemineglect, maar er is actieve medewerking van de patiënt vereist.(6) Wanneer OKS vergeleken wordt met visuele scanning, blijkt dat OKS effectiever is en meer duurzame resultaten heeft.(32) 28

29 2. Neck-muscle vibration (NMV) We hebben het gevoel dat ons hoofd recht staat, als we proprioceptieve signalen krijgen van onze nekspieren dat de linker- en rechterkant gelijk uitgerekt zijn. Als er vibratie wordt toegediend over de linkernekspieren, geeft dit een signaal gelijk aan de verlenging van de linkerspier. Zo krijgen de patiënten het gevoel dat hun hoofd afwijkt naar rechts. Daarnaast is er ook het subjectieve gevoel dat de borstkast naar links afwijkt. De bedoeling is dat de patiënten gaan compenseren voor dit subjectief gevoel en dus hun hoofd en dus oriëntatie meer naar links gaan richten.(6) Tot nu werd weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van NMV. Slechts 2 studies werden hierover gepubliceerd. In de studie van Schindler et al. (2002) werd geëvalueerd of NMV in combinatie met de standaard visuele exploratie beter was dan visuele exploratie alleen. De resultaten van deze studie waren duidelijk in het voordeel van de combinatie visuele exploratie en NMV.(33) Uit een andere studie bleek dat NMV voor een significante verbetering van neglect zorgde en dit effect was zelfs 1 jaar na het begin van de behandeling nog meetbaar.(34) NMV is gemakkelijk toe te dienen, is niet-invasief, heeft geen bijwerkingen, en er wordt weinig medewerking van de patiënt vereist. Omwille van deze redenen is NMV een interessante techniek. Verder onderzoek is echter nog nodig. Zo moet het duidelijk worden wat de extra bijdrage is, als NMV in combinatie met een andere therapie wordt gegeven. Voor visuele exploratie werd dit al aangetoond.(34) 3. Calorische en galvanische stimulatie Als er koud of warm water in de externe gehoorgang wordt gebracht, dan veroorzaakt dit een nystagmus. Een nystagmus is een snelle oscillerende beweging van de ogen met een snelle en trage fase, uitgelokt door de vestibulo-oculaire reflex. De richting van de snelle of trage fase is afhankelijk van de temperatuur van het water, met de trage fase naar het gestimuleerd oor bij koud water en contralateraal bij warm water. (6, 31) Calorische vestibulaire stimulatie(cvs) kan worden toegepast bij patiënten met unilateraal neglect. Er wordt gesteld dat koud water contralateraal van de laesie en warm water ipsilateraal, neglect positief kunnen beïnvloeden. Verondersteld wordt dat dit effect wordt bekomen door de beïnvloeding van de vestibulaire input met op zijn beurt een beïnvloeding 29

30 van de representatie van de ruimte en dus minder door de verandering van oogbewegingen zelf.(31) Omgekeerd is er ook een toename van het neglect indien het koude en warme water andersom worden ingebracht.(31) Zowel op gebied van visueel neglect als motorisch neglect worden positieve effecten waargenomen. Daarnaast is er onder andere ook een afname van de anosognosie en somatosensorisch neglect en een toename van de tactiele sensitiviteit.(6) De behandeling is gemakkelijk uit te voeren en geeft weinig tot geen last bij neglectpatiënten, dit in tegenstelling tot gezonde individuen die vaak te maken krijgen met misselijkheid en duizeligheid. Enig nadeel is dat de effecten maar van korte duur zijn. Verder onderzoek is nodig om aan te tonen of herhaalde behandelingen kunnen zorgen voor een blijvend resultaat.(31) Een variant op calorische vestibulaire stimulatie is de galvanische vestibulaire stimulatie (GVS). Hierbij worden er 2 elektroden links en rechts op het mastoïd aangebracht die het vestibulair systeem kunnen stimuleren door middel van kleine hoeveelheden stroom. Het effect is vergelijkbaar met dat van CVS maar ook bij GVS is dit effect van korte duur. (6) 4. Prisma-adaptatie Prisma lenzen kunnen worden gebruikt in de behandeling van unilateraal neglect. Het dragen van dergelijke bril, veroorzaakt een optische deviatie van het gezichtsveld naar rechts (of links, afhankelijk van het soort lens) toe, of met andere woorden een voorwerp staat ogenschijnlijk meer naar rechts. Wanneer een patiënt naar een voorwerp grijpt, zal deze poging te ver naar rechts zijn. Na een aantal pogingen echter, zal de patiënt kunnen corrigeren voor de deviatie en het voorwerp wel accuraat kunnen vastgrijpen. Dit fenomeen werd zowel bij neglectpatiënten als bij gezonde individuen waargenomen. Als de bril nu wordt afgezet zal er een deviatie naar links ontstaan, hieruit wordt het effect van de behandeling op unilateraal neglect duidelijk. Er moet worden opgemerkt dat er geen effect is tijdens het dragen van de bril, maar pas nadat deze is afgezet.(6, 30, 31) 30

31 Figuur:Bron (35) Het effect bekomen met 1 enkele sessie, blijft minimum voor 2 uur bestaan maar er zijn gevallen beschreven waar het effect tot een week bleef aanhouden.(35) De verbetering tijdens deze eerste sessie is ook een voorspellende factor, met name hoe meer verbetering, hoe meer kans op een succesvolle revalidatie. Om de verbetering van het neglect te stabiliseren zijn er uiteindelijk verschillende therapiesessies nodig. (36) Figuur: Bron(35) (b) 2 voorbeelden van patiënten met unilateraal neglect, voor en na de behandeling met prisma s 31

32 Hemispatiale bril of het oog afdekken Een hemispatiale bril bestaat uit een standaard bril met telkens het rechtergezichtsveld afgedekt. De gedachte achter deze methode is dat het afdekken van het rechtergezichtsveld zorgt voor een gedaalde input van de linker colliculus superior wat op zijn beurt dan zorgt voor een gedaalde onderdrukking van de rechter colliculus superior, wat dan uiteindelijk zal leiden tot een verbetering van de visuele functie van het linker hemiveld.(31) In een andere, gelijklopende methode, wordt enkel het rechter oog afgedekt, maar dan wel volledig. Gegevens omtrent de uitkomst van deze behandeling zijn schaars en voorspellen weinig positieve effecten. In een studie van Arai et al werden 10 patiënten behandeld en geobserveerd. Het resultaat was niet consistent, gaande van verbetering tot zelfs achteruitgang van het neglect.(37) Ook in een meer recente studie kon er geen significante verbetering van het functioneren worden aangetoond.(38) Lidmaatactivatie therapie De lidmaatactivatie therapie maakt gebruik van het idee dat het maken van bewegingen met de linkerarm voor een activatie van bepaalde extrapersoonlijke gebieden kan zorgen en op die manier neglect kan verbeteren. Dit is ook het geval indien de patiënt het lidmaat niet ziet bewegen. Het probleem hierbij is dat de patiënt in staat moet zijn om zijn arm te bewegen, wat soms niet het geval is bij unilateraal neglect. Er is evenwel aangetoond dat zelfs passieve bewegingen van het lidmaat, als ze maar groot genoeg zijn, ook voor een vermindering van het neglect kunnen zorgen. De effectiviteit van deze therapie is laag. Tot nu toe werd er alleen een positieve trend aangetoond, maar geen significant resultaat.(30) Neglect alerting device Een neglect alerting device is een toestel waarvan de werking voortvloeit vanuit bovenstaande therapie. Dit apparaatje maakt een luid lawaai tot wanneer er een knop wordt ingedrukt. Als er sprake is van linker neglect dan moet dit gebeuren door middel van de linkerhand en andersom bij rechter neglect. De therapie heeft een positief effect op de beweging van 32

33 aangetaste ledematen maar daarentegen werd nog niet aangetoond of er ook een verbetering is van de neglectsymptomen algemeen.(30) Functionele elektrische stimulatie (FES) Voorgaande methode vereist actieve bewegelijkheid van het lidmaat, wat vaak onmogelijk is. Daarop zijn er ook studies gedaan met passieve bewegelijkheid door middel van functionele elektrische stimulatie. De perifere zenuwen van het verlamde lidmaat kunnen elektrisch gestimuleerd worden op gecoördineerde wijze en op die manier beweging veroorzaken.(30) Uit een studie van Harding en Riddoch (39) komt functionele elektrische stimulatie naar voor als een effectieve therapie wanneer de huidgevoeligheid en de proprioceptie intact zijn. De resultaten van deze studie zijn echter niet voldoende om de effectiviteit van deze techniek met zekerheid aan te tonen, mede omdat er slechts 4 patiënten werden onderzocht. Verder onderzoek is dus nog nodig. Romp- of hoofdrotatietherapie Romp-of hoofdrotatietherapie is een techniek waarbij het hoofd of de romp naar de richting van het neglect worden gedraaid. De onderliggende gedachte is vergelijkbaar met voorgaande therapie van nekspiervibratie. Ook hier moet een denkbeeldige shift van de middenlijn met als gevolg een verandering in de representatie van ruimte, voor een verbetering van het neglect zorgen. De resultaten die tot nu toe werden bekomen met deze techniek zijn twijfelachtig. Meestal is er wel een positief effect waarneembaar, maar de vraag is of dit niet het gevolg is van rechtopstaand testen eerder dan van de rotatie zelf.(30, 31, 40) Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) De theorie van Kinsbourne stelt dat contralaterale aandacht wordt gecontroleerd door beide hemisferen met onderlinge controle zodat er geen overactiviteit is van een hemisfeer en de aandacht evenwichtig wordt verdeeld. Bij unilateraal neglect is dat evenwicht verstoord, met een verminderde inhibitie van het aangetaste gedeelte op de contralaterale hersenhelft. De 33

34 contralaterale hersenhelft zal bij gevolg meer geactiveerd worden en vervolgens de aangetaste hersenhelft nog extra inhiberen.(41) Op basis van deze theorie werd repetitieve transcraniële magnetische stimulatie ontwikkeld voor unilateraal neglect. De behandeling bestaat uit het toedienen van snelle repetitieve magnetische pulsen met als bedoeling het evenwicht tussen de hersenhelften te herstellen. De resultaten zijn hoopgevend, maar verder onderzoek is nodig. De studies die tot nu toe werden uitgevoerd hebben een aantal beperkingen gaande van een te kleine onderzoekspopulatie tot variabele begintijdstippen van interventie. De techniek op zich is niet invasief en veilig. Constraint-Induced therapy Constraint-induced therapy is gebaseerd op het principe van aangeleerde non-use. Na verschillende pogingen om een paretisch lidmaat te gebruiken zonder succes, zullen de patiënten zichzelf aanleren om het gebruik van dat lidmaat te vermijden. Op die manier ontstaat er een non-use, die aanwezig blijft zelfs als het lidmaat zijn mogelijkheid tot functioneren heeft herwonnen.(31) Constraint-induced therapy wil dit principe tegenwerken door het goed functionerend lidmaat te beperken, in de hoop het gebruik van het non-use lidmaat te verhogen. De behandeling kan bestaan uit het dragen van een handschoen en dit gedurende verschillende weken. Uit de weinige studies die werden uitgevoerd, kwam de therapie naar voor als effectief. Het probleem echter is dat er vaak sprake is van een echte hemiparese eerder dan van neglect van het lidmaat. Een onderscheid moet dus worden gemaakt tussen deze patiënten aangezien er bij een dense hemiparese weinig tot geen vooruitgang mogelijk is door middel van deze behandeling.(31) Medicamenteus Naast de niet-farmacologische therapieën zijn er ook farmacologische ontwikkeld. Deze strategieën spelen beide in op het catecholaminerge systeem, ofwel het dopaminerg systeem ofwel het noradrenerg systeem.(30) 34

35 Dopaminerg systeem Dopamine in de prefrontale cortex speelt een rol bij zowel aandacht als het werkgeheugen. In een studie bij apen werd aangetoond dat het voornamelijk de D1-receptoren zijn die van belang zijn bij het visuospatiële werkgeheugen.(42) Gedaalde hoeveelheden dopamine werden meermaals beschreven bij neglect en er werd zelfs een correlatie gevonden tussen de ernst van het neglect en de hoeveelheid dopamine.(31) Dopaminerge medicatie, of meer specifiek dopamine agonisten, kan de symptomen van neglect doen afnemen. Een voorbeeld van dergelijke medicatie is Bromocriptine, wat in de context van neglect dagelijks moet worden gegeven voor 3 à 4 weken. Niet alle literatuur is het eens over het effect van dopaminerge medicatie. In een studie werd zelfs een achteruitgang waargenomen in de visuele exploratie van het linkerhemiveld.(43) De tegenstrijdige resultaten kunnen mogelijk voortvloeien uit de heterogeniteit van neglect.(11) Een andere potentiële verklaring is te vinden in het feit dat Bromocriptine voornamelijk een D2 receptor agonist is, terwijl het vooral D1 is die in verband wordt gebracht met neglect.(42) Een andere studie onderzocht het effect van Rotigotine, een andere dopamine agonist met vooral een effect op D1. Het resultaat van deze studie gaf aan dat er een positief effect is op visueel vlak, evenwel niet op motorisch vlak. Het effect van Rotigotine is matig, maar de studieduur was slechts 7-11 dagen waardoor er verder moet worden onderzocht of een langere termijn zorgt voor meer resultaat.(42) Noradrenerg systeem Het onderzoek omtrent noradrenerge medicatie is nog beperkter dan dat van de dopaminerge medicatie. (30) Bij gezonde vrijwilligers bestaat het effect van noradrenerge medicatie uit het verhogen van de waakzaamheid.(11) De positieve werking bij neglect volgt dus vermoedelijk uit een toegenomen concentratie bij het uitvoeren van een taak. (30) Het effect van guanfacine, een noradrenerge agonist, werd onderzocht in een kleine studie bij 3 kandidaten. Hoogstwaarschijnlijk werkt guanfacine in op de postsynaptische α2 receptoren in het dorsolateraal gedeelte van de prefrontale cortex. Als deze veronderstelling klopt, is de kans dat het geneesmiddel inwerkt dus grootst als deze regio intact is. Twee van de drie patiënten vertoonden een vooruitgang door middel van het guanfacine, de andere kandidaat 35