Mohs chirurgie 9 oktober 2013 Marc Wouters

Transcriptie

1 Mohs chirurgie 9 oktober 2013 Marc Wouters

2 Mohs micrografische chirurgie Frederick Mohs 1930s Onconventionele histopathologische techniek 100% controle perifere en diepe randen Complete verwijdering met maximale preservatie niet aangedane huid

3 Conventionele chirurgie Ruimere marge 0,1% van randen histopathologisch bekeken Bij irradicaliteit vaak veel ruimere excisie (sluiten zonder bewezen radicaliteit)

4 Conventioneel

5 Mohs

6 Voordelen Mohs Grootst mogelijke kans op radicaliteit Op 1 dag excisie en reconstructie

7 Nadelen Mohs Arbeidsintensief (Kosten)

8 Wanneer Mohs? Recidief basaalcelcarcinoom Groeiwijze basaalcelcarcinoom Tumoren op ongunstige locaties (rond oog, rond of op neus, rond mond/lippen) (bron: multidisciplinaire richtlijn basaalcelcarcinoom)

9

10 Hoofd-hals chirurgie Charlotte Westenbrink-Kingma

11 Zwelling in de hals, wat nu?

12 Bezoek KNO-arts Anamnese Uitgebreid KNO-onderzoek met aandacht voor oro-, naso-, hypofarynx en larynx Aanvullend onderzoek Cytologische punctie Beeldvorming Echo CT MRI

13 Differentiaal diagnose zwelling in de hals Lymfeklier Infectie - acuut of chronisch Maligniteit - primair : maligne lymfoom - secundair : metastase Geen Lymfeklier Benigne of maligne tumor - Uitgaande van parotis, glandula submandibularis of schildklier Paraganglioom, lipoom, schwannoom Congenitale afwijking - Mediane of laterale halscyste

14 Chronisch ontstoken Lymfeklier Toxoplasma, Bartonella, Borrelia, CMV, M. Pfeiffer, Tuberculose, atypische TBC Punctie voor microbiologie Echo bij verdenking abces Behandeling: - Gerichte (langdurige) antibiotica - Chirurgische ontlasting abces/ extirpatie

15 Benigne tumor glandula parotis Pleiomorf adenoom (70-80%) Warthin tumor (5-10%) - zeer langzame groei - kleine kans op maligne ontaarding - in oppervlakkige kwab Aanvullend onderzoek: Cytologie en MRI

16 Oppervlakkige parotidectomie

17 Benigne tumor glandula submandibularis Pleiomorf adenoom Sialolithiasis Recidiverende zwelling en pijn vlak voor en tijdens maaltijden Bij bimanuele palpatie vaak goed te voelen - eventueel excisie oraal Aanvullend onderzoek: eventueel CT

18 Extirpatie glandula submandibularis

19 Mediane halscyste Mediaan in hals, beweegt mee met slikken Vaker op kinderleeftijd Onvolledig geoblitereerde ductus thyroglossus Aanvullend onderzoek: Echo (cave schildklier)

20 Extirpatie mediane halscyste

21 Laterale halscyste Voor/onder de m. SCM, bovenste 1/3 deel van de hals Meestal jong volwassen leeftijd Rest van kieuwspleet Aanvullend onderzoek: MRI of echo, eventueel cytologie

22 Tot slot

23

24 Heatwave Celon Hans Claessen

25 Celon -RFITT Radiofrequency Induced Thermo Therapy Celon thermoreductie

26 Toepassingsgebieden Chirurgie Varicosis Levermetastasen Urologie Benigne prostaathypertrofie KNO Conchahypertrofie ( Celon-thermoreductie ) Palatum molle/tongbasis (snurken/osas)

27 Neusobstructie (endonasaal) Anatomisch Mucosaal

28 Conchahypertrofie mucosaal +/- anatomisch

29 Chirurgische correctie

30 Voordelen chirurgische techniek Onmiddellijk forse reductie Naast mucosale reductie ook correctie benig skelet mogelijk Gecontroleerde resectie

31 Nadelen chirurgische techniek Narcose obligaat Tamponnade nodig (1-2 dagen) ergo detamponnade Bloeding desondanks en ook na detamponnade Korstvorming tot 1-2 weken na de ingreep Mucociliaire functie verstoord Bij staartlaesie gevaar ernstige nabloeding Recidief

32 Alternatieven? Cryochirurgie Laser

33 Celon -RFITT Radiofrequency Induced Thermo Therapy Minimaal invasieve techniek Door radiofrequente golven opgewekte hitte leidt tot volumereductie behandelde weefsel

34

35 Fool-proof, enkele seconden, auto-stop

36

37

38 Voordelen Celon techniek Mogelijk in lokaal anesthesie Tamponnade niet nodig Bloeding zelden, indien wel: alleen initieel en coupeerbaar Korstvorming niet of zeer beperkt Complicatiekans vrijwel nihil Mucociliaire functie blijft intact Bestendiger resultaat?

39 Nadelen Celon techniek Omvang effect minder controleerbaar, maar:» Herhaling mogelijk Eerste week vaak wat toename verstopping Effect treedt wat geleidelijker in

40

41

42 Capsaïcine: wat heet alternatief voor neusklachten Arend Sulter

43

44 Traangas (OC gas) Verlies van motorische controle met in 90% van de gevallen staken van agressief gedrag Mag niet in oorlogsvoering worden gebruikt overeenkomstig internationale verdragen (Geneve protocol, 1925)

45

46

47 Idiopathische rhinitis(perenniale rhinitis, seniele rhinitis, chronische rhinitis) Niet Allergische rhinitis (anamnese, SPT, RAST) Acute en chronische rhinosinusitis met of zonder poliepen (neusendoscopie, BVT [CT-scan]) Chemische, hormonale, medicamenteuze rhinitis 2.4% algemene populatie, vertegenwoordigt 28-60% chronische rhinitis Loopneus, neusobstructie, jeuk, niezen Pathogenese: gestoorde reguleringsmechanisme van de bloedtoevoer naar het caverneuze weefsel van de conchae (inferior)

48 Capsaïcine Binding aan Transient Receptor Vanilloid 1 (TRPV1) in neusslijmvlies) Degeneratie van ongemyeliniseerde sensibele C fibers C fibers spelen een rol in lokale en centrale neurogene reflexen Normaliter bij stimulatie vrijkomen van neuropeptiden Geen invloed op inflammatoire cellen Onderwerp van onderzoek Optimaal gebruik maken van mogelijkheden capsaïcine (?)

49 Toediening

50 Protocol Capsaïcine toediening Concentratie Dosering Frequentie Setting 2004

51 Uitvoering

52 Resultaat Geen 100% succes Studie effectiviteit:cochrane collaboration, protocol studie gepubliceerd (2013) Mogelijke aanpassing concentratie, toedieningfrequentie en herhaling THM: bij niet op standaard therapie reagerende patiënt met klachten passend bij idiopathische rhinitis is behandeling met capsaïcine de overweging waard

53

54

55 - Otitis media bij kinderen - Nynke Boelstra van Cruijsen

56 Otitis media Otitis media komt veel voor bij kinderen - buis van Eustachius - infectiegevoeligheid - klimatologische factoren 1 op de 100 kinderen krijgt jaarlijks trommelvliesbuisjes geplaatst.

57 Otitis media acuta en met effusie (OMA/OME)

58 Afkortingen OMA: otitis media acuta OME: otitis media met effusie ACMOM: actieve chronische mucosale otitis media (loopoor bij een trommelvliesperforatie of buisje > 2 weken) roma: recidiverende OMA (3x OMA per half jaar of 4x per jaar) pome: persisterende OME (> 3 maanden)

59 NHG standaard OMA bij kinderen (2006) Verwijsindicatie: vermoeden van mastoïditis of meningitis; uitblijven van verbetering 48 uur na het starten van antibioticum; persisterende otorroe na antibioticumkuur; persisterende trommelvliesperforatie > 1 maand na het ontstaan van otorroe; 3x OMA per half jaar of 4x OMA per jaar.

60 NHG standaard OME bij kinderen (2005) Verwijsindicatie: bij klachten door persisterende OME (gehoorverlies >30 db, duidelijke spraak- en taalachterstand of forse gedragsstoornissen) met een nadelige invloed op het functioneren en de ontwikkeling van het kind; bij aanwezigheid van syndroom van Down, palatoschisis, overige aangeboren KNO-afwijkingen, operaties in KNO-gebied in het verleden of een gecompromitteerd immuunsysteem; > 6 maanden OME.

61 Richtlijn Otitis media bij kinderen in de 2e lijn (2012) een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn voor diagnostiek en behandeling van otitis media in de 2e lijn; 2 e lijn doorgaans recidiverende otitis media acuta (roma), persisterende otitis media met effusie (pome) of actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM).

62 OME/OMA - conservatieve behandeling Pneumokokken vaccin op zuigelingenleeftijd lijkt effectief ter preventie van roma (<1 jaar); Langdurige antibiotica profylaxe bij roma wordt niet aanbevolen; Het gebruik van antibiotica bij OME wordt niet aanbevolen.

63 OME/OMA- chirurgische behandeling Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met roma kan worden overwogen gezien het korte termijn effect. Bij kinderen met pome met >25 db gehoorverlies kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen.

64 Trommelvliesbuisje Zit gemiddeld een half jaar tot een jaar (weken-jaren); Risico op loopoor; Risico op persisterende trommelvliesperforatie (<2%); Loopoor behandelen met oordruppels; Zwemmen zonder oordoppen, tenzij

65 ACMOM conservatieve behandeling Oordruppels 1 e keus: non-quinolone antibiotische oorduppels met corticosteroïden; 2 e keus: quinolonen bevattende oordruppels (Trafloxal). Microscopisch oortoilet en kweekafname (cave resistentie); Cave cholesteatoom.

66 ACMOM chirurgische behandeling Bij kinderen (< 16 jaar) met een chronisch loopoor > 3 maanden (zonder cholesteatoom) kan een sanerende ooroperatie leiden tot een droog middenoor met een intact trommelvlies (61-73%).

67 Cholesteatoom Cave chronisch/recidiverend loopoor; Signaalpoliep; Ophoping van keratinevellen; Destructie van bot; Indicatie tot sanerende ooroperatie.

68 Knoop het in je oren Buisjes: wel bij de juiste indicatie Loopoor bij buisje: oordruppels, > 2 weken terugverwijzen Cave cholesteatoom

69 Bon appetit

70 Effecten van OME Er zijn duidelijke aanwijzingen dat otitis media een nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden en fysiek functioneren van het kind. Otitis media heeft een significant negatief effect op taalbegrip en taalproductie op 1-, 2-, en 5-jarige leeftijd. Er worden geen negatieve langetermijneffecten van vroege OME op de taalvaardigheid, het lezen, spellen en rekenen gevonden bij schoolgaande kinderen.