Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden
|
|
|
- Mathilda Beckers
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden N HUISHOUDEN : Naam van de interviewer :... Code van de interviewer : Datum enquête:... /... / 19...
2 Samenstelling van het huishouden. Enq : Vermeld tevens : de personen die tijdelijk afwezig zijn (b.v. personen die met vakantie of gehospitaliseerd zijn of de personen die in een andere instelling verblijven voor een periode van minder dan 1 jaar). Vermeld niet : personen die tijdelijk aanwezig zijn (gasten, genodigden, logé s,...). regel- FA.01. Plaats in het huishouden. Geef de voornaam van de leden van het huishouden en de relatie tot het hoofd van het huishouden. 01 hoofd huishouden FA.02. Geboortedatu m dag/maand/jaa r bijvoorbeeld 19 januari 1948 FA.03. num- mer Leeftijd.. /.. /.... FA.04. Geslacht FA.05. Burgerlijke staat Gehuwd of samenwonend 1 Gescheiden 2 M V Weduwe/weduwnaar 3 Ongehuwd /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / Enq : Plaats de code in het overeenkomstig hokje. FA.01. Relatie tot het hoofd van het huishouden 1. Partner 5. Geen verwantschap 2. Ouder 9. Weet het niet 3. Kind 4. Andere familieband 2
3 FA.06. FA.07. FA.08. Wat is de huidige nationaliteit van elk lid van het huishouden? Wat is het geboorteland van elk lid van het huishouden? Bij welke mutualiteit is elk lid van uw huishouden aangesloten? Enq : Plaats de code in overeenkomstige lijn. FA.08. Code mutualiteit 01. Christelijke mutualiteit 07. NMBS 3
4 02. Neutrale mutualiteit 08. CDOSZ 03. Socialistische mutualiteit 09. Andere, preciseer 04. Liberale mutualiteit 10. Geen 05. Onafhankelijke mutualiteit 99. Weet het niet 06. Hulpkas -1. Geen antwoord Enq : Stel deze vragen over het huishouden aan het hoofd van het huishouden en/of de partner enkel na het beëindigen van de mondelinge vragenlijst. Aan de hand van de volgende vragen overlopen we de financiële situatie van uw huishouden. We zijn hierbij vooral geïnteresseerd in het totale beschikbare inkomen van uw huishouden. Onder het totale beschikbare inkomen verstaan wij: - Netto-lonen en wedden voor de gepresteerde arbeid (hoofd- en eventuele bijbetrekkingen) en netto - bedrijfsinkomens voor zelfstandigen; - Sociale uitkeringen zoals het kindergeld, werkloosheidsvergoeding, pensioenen, uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid (ziektegeld en invaliditeit), arbeidsongevallen, bestaansminimum en O.C.M.W.-steun,... ; - Bijkomende inkomens zoals huuropbrengsten, lijfrenten, interesten,.... De som van al deze inkomens voor alle personen uit uw huishouden is het totale beschikbare inkomen van uw huishouden. FA.09. Hoeveel personen in het huishouden dragen bij tot het totale beschikbare inkomen van uw huishouden? personen FA.10. Hoeveel bedraagt het totale beschikbare inkomen van uw huishouden per maand? Indien dit inkomen per maand varieert, gelieve dan een gemiddelde aan te geven. BF per maand Enq: Enkel indien de B.P. aarzelt te antwoorden stelt U de volgende vraag. In alle andere gevallen - ga naar FA.12. FA.11. U vindt het moeilijk om deze vraag te beantwoorden. De volgende vraag is wellicht gemakkelijker te beantwoorden. Is dit inkomen hoger dan frank? - toon kaart Neen - toon kaart 14 Kunt u aangeven welke code het best overeenstemt met uw inkomen? (code) FA.12. Kan u met het maandelijks totale beschikbare inkomen van uw huishouden rondkomen, d.w.z. de eindjes aan elkaar knopen? 1. Zeer moeilijk - ga naar FA.13. 4
5 2. Moeilijk - ga naar FA Eerder moeilijk - ga naar FA Eerder gemakkelijk - ga naar FA Gemakkelijk - ga naar FA Zeer gemakkelijk - ga naar FA.14. FA.13. Hoe groot moet volgens u het totale beschikbare inkomen per maand zijn om juist rond te komen, d.w.z. de eindjes aan elkaar te knopen? BF per maand In de hiernavolgende vragen overlopen we de uitgaven die uw huishouden de afgelopen maand, dus sinds.../.../... gedaan heeft in het kader van gezondheidszorgen. FA.14. Heeft één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand beroep gedaan op eventueel meerdere gezondheidsverstrekkers, zoals een arts, een tandarts,...? Een opname in een verzorgingsinstelling (ziekenhuis, psychiatrische instelling,...) wordt hierbij buiten beschouwing gelaten. 2. Neen - ga naar FA.17. FA.15. Hoeveel leden van uw huishouden hebben de afgelopen maand beroep gedaan op eventueel meerdere gezondheidsverstrekkers? (aantal) 99. Weet het niet -1. Geen antwoord FA.16. Hoeveel heeft uw huishouden de afgelopen maand in totaal uitgegeven aan gezondheidsverstrekkers (zonder rekening te houden met eventuele terugbetalingen)? Indien U dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand FA.17. Werden voor één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand uitgaven gedaan voor geneesmiddelen? 2. Neen - ga naar FA.20. FA.18. Voor hoeveel leden van uw huishouden werden de afgelopen maand uitgaven gedaan voor geneesmiddelen? (aantal) 99. Weet het niet -1. Geen antwoord FA.19. Hoeveel heeft uw huishouden de afgelopen maand uitgegeven aan geneesmiddelen? Indien U dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand 5
6 FA.20. Werden voor één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand uitgaven gedaan om een verblijf in een verzorgingsinstelling te betalen ( ziekenhuis, psychiatrische instelling, instelling voor gehandicapte personen, rusthuis en verzorgingstehuis)? 2. Neen - ga naar AC.01. FA.21. Voor hoeveel leden van uw huishouden werden de afgelopen maand uitgaven gedaan om een verblijf in een verzorgingsinstelling te betalen? (aantal) FA.22. Hoeveel werd er in, in de loop van vorige maand, in uw huishouden besteed aan verblijfskosten voor opname in een verzorgingsinstelling? Indien u dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand FA.23. Kunt u aangeven voor welk type instelling uw huishouden de afgelopen maand uitgaven heeft gedaan om een verblijf te betalen? (verschillende antwoorden, mogelijk) 1. Ziekenhuis 2. Psychiatrische instelling 3. Instelling voor gehandicapte personen 4. Rusthuis en verzorgingstehuis 5. Andere, Preciseer... AC.01. Hebt u omwille van financiële redenen (bij voorbeeld, omdat de terugbetaling te laag was) het laatste jaar, dus sinds.../.../19..., voor uzelf of voor de leden van uw huishouden, moeten afzien van het gebruik van gezondheidsdiensten en - voorzieningen, of hebt u het gebruik ervan moeten uitstellen? 2. Neen - ga naar AC Weet het niet - ga naar AC Geen antwoord - ga naar AC.03. AC.02. Om welke verzorging ging het? (verschillende antwoorden mogelijk) 01. Tandheelkundige verzorging 02. Kunstgebit 03. Bril 04. Raadpleging van een specialist 05. Raadpleging van een huisarts 06. Radiologie, scanner 07. Chirurgische ingreep 08. Geneesmiddelen 09. Kinesitherapie, massage 10. Bloedonderzoek, -afname 6
7 11. Psychotherapie 12. Thuisverzorging 13. Andere, Welke?... AC.03. Vindt u dat uw persoonlijke bedrage voor gezondheidskosten (het geld dat u zelf moet betalen) : 1. Gemakkelijk in uw budget past 2. Moeilijk in uw budget past 3. Onmogelijk in uw budget past 4. Andere, Preciseer : Weet niet -1. Geen antwoord AC.04. Hebt u, of hebben leden van uw huishouden, het gebruik van bepaalde geneesmiddelen of een deel ervan moeten stopzetten omdat de terugbetaling verminderd is? 2. Neen - ga naar LO.01. AC.05. Hebt u, of hebben leden van uw huishouden, deze geneesmiddelen door goedkopere vervangen? 2. Neen - ga naar LO.01. AC.06. Wie heeft daartoe het initiatief genomen? 1. Uzelf (of leden van uw huishouden) 2. Uw apotheker 3. Uw arts 4. Andere, Wie?... Huisvesting LO.01. Hoe beschrijft u uw woning? 1. Appartement 2. Huis 3. Appartement in een huis, studio, kot 4. Andere (bijvoorbeeld rusthuis)... LO.02. In welke hoedanigheid betrekt u deze woning? 7
8 1. Eigenaar of mede-eigenaar 2. Huurder 3. Niet-betalende bewoner LO.03. Hoeveel slaapkamers zijn er in uw woning? slaapkamers 8
9 Bijkomende inlichtingen: Mr. Mr. Mevr. S. Demarest J. Van der Heyden V. Tellier Dienst Epidemiologie Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie J. Wytsmanstraat Brussel Tel.: 02/ / /12/98
10 23/12/98
Gezondheidsenquête, België, 2001. Informatie over het huishouden
MINISTERIE VAN ECONOMISCHE ZAKEN MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU Nationaal Instituut voor de Statistiek Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Gezondheidsenquête, België,
Gezondheidsenquête, België, 2004. Informatie over het huishouden
FEDERALE OVERHEIDSDIENST ECONOMIE, K.M.O., MIDDENSTAND EN ENERGIE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie
Gezondheidsenquête, België, Informatie over het huishouden
Federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Leuvenseweg 44 1000 Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN
Huishoudnummer : ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN VRAGENLIJST HUISHOUDENS: In te vullen door het gezinshoofd Geachte Mevrouw, Geachte Heer, MET DIT ONDERZOEK WILLEN WE EEN BEELD KRIJGEN VAN HET
Resultaten voor België Toegang tot de gezondheidszorg Gezondheidsenquête, België, 1997
8.2.1. Inleiding Er wordt in België sinds enkele jaren een progressieve toename vastgesteld van het deel dat door de patienten voor rekening wordt genomen van de kosten van gezondheidszorgen. In 1997 zal
Resultaten voor Vlaamse Gemeenschap Uitgaven voor Gezondheidszorgen Gezondheidsenquête, België, 1997
7.7.1. Inleiding De basisprincipes van het huidige Belgische gezondheidssysteem zijn: vrije keuze van geneesheer door de patiënten, therapeutische vrijheid voor de practiserende geneesheren en toegankelijkheid
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN. Personenvragenlijst 1 (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen)
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN Personenvragenlijst 1 (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen) De vragen worden op verschillende manieren beantwoord: 1. Er staan een aantal antwoordmogelijkheden
Huishoudenvragenlijst
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAAMS-BRABANT (Aalst en Mechelen) Huishoudenvragenlijst in te vullen door het gezinshoofd of de partner van het gezinshoofd In deze vragenlijst vragen we naar een aantal
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager
Huishoudenvragenlijst
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG HASSELT- GENK Huishoudenvragenlijst in te vullen door het gezinshoofd of de partner van het gezinshoofd In deze vragenlijst vragen we naar een aantal gegevens over uw. De
Onderzoek kosten Vlaams Patiëntenpanel Ontwerp vragenlijst
Datum: 21-05-2013 Voor: Document: nota Volg nr. : ph Onderzoek kosten Vlaams Patiëntenpanel Ontwerp vragenlijst Een chronische ziekte kan gepaard gaan met belangrijke meeruitgaven. Met deze bevraging van
De aansluiting bij een ziekenfonds
Versie nr. 1 Laatste update: 14-12-2007 1) Waartoe dient deze fiche? 2) Wat is een ziekenfonds? 3) Wat verstaan we onder de aansluiting bij een ziekenfonds? 4) Wat verstaan we onder de terugbetaling van
WONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING
/ / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking
Huishoudenvragenlijst
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN Huishoudenvragenlijst in te vullen door het gezinshoofd of de partner van het gezinshoofd In deze vragenlijst vragen we naar een aantal gegevens over uw. De vragen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Aangifte. Aangifte. Aangifte 2009-04-30. Aangifte Personenbelasting AJ 2009 Zwevegem 24 / 25 / 29 april 2009
mogelijkheden tot indiening van de aangifte Evelyn Decruyenaere Personenbelasting AJ 2009 Zwevegem 24 / 25 / 29 april 2009 Papieren aangifte TOW wijzigingen nieuw aangifteformulier code bestaat nu uit
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN. Gezinsvragenlijst 1. In deze vragenlijst vragen we naar een aantal gegevens van het gezin.
ID NUMMER: - VOORN. RESP:... ENQUETEURSNUMMER: ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN Gezinsvragenlijst 1 In deze vragenlijst vragen we naar een aantal gegevens van het gezin. De vragen worden op verschillende
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Algemene info mutualiteit
De mutualiteit Algemene info mutualiteit Een mutualiteit of ziekenfonds zorgt voor de terugbetaling van een deel van de dokterskosten, tandzorgen, geneesmiddelen, ziekenhuiskosten... Het Rijksinstituut
Nationale voedselconsumptiepeiling, België, 2004. Algemene vragenlijst Mondeling
FEDERALE OVERHEIDSDIENST ECONOMIE, KMO, MIDDENSTAND EN ENERGIE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU De Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie
Ouderen Informatie Punt
OCMW LICHTERVELDE Sociaal Huis Ouderen Informatie Punt Tegemoetkomingen Wat, wanneer, waar en hoe aanvragen DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN VOOR WIE? De tegemoetkoming kan worden aangevraagd
Questionnaires: LASAB017 / LASAC017 / LASAD017 / LASAE017 / LAS2B017 / LASAF017 / LASAG017 / LASAH017 / LAS3B017
LASAB017 Heeft u een eigen inkomen? Toelichting: Hiermee bedoelen wij een inkomen uit werk of werk dat u vroeger gedaan heeft, maar ook uitkeringen, zoals pensioen en AOW, of dividend dat op uw eigen naam
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg ZG/VZ/ZF/120607 In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming
Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST
Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van het
De mutualiteit. De mutualiteit 31
De mutualiteit De mutualiteit 31 Algemene info mutualiteit Een mutualiteit of ziekenfonds zorgt voor de terugbetaling van een deel van de dokterskosten, tandzorgen, geneesmiddelen, ziekenhuiskosten...
WONINGAANVRAAGFORMULIER
christelijke woningstichting PATRIMONIUM WONINGAANVRAAGFORMULIER Ontvangen: Registratienummer: ( Ontvangen, Registratienummer en Persoonsnummer niet invullen) Persoonsnummer: 1. Gegevens aanvrager Voorletters
www.vlaamsezorgverzekering.be
www.vlaamsezorgverzekering.be De Vlaamse zorgverzekering wil een (gedeeltelijke) dekking bieden van kosten voor niet-medische zorgen verleend aan een zorgbehoevende vernieuwde regeling vanaf 2003 om zorgverzekering
SEMESTRIEEL REGISTRATIEFORMULIER
SURVEILLANCE VAN METICILLINE-RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) IN ACUTE ZIEKENHUIZEN IN BELGIË SEMESTRIEEL REGISTRATIEFORMULIER Periode van:.. tot:.. Ziekenhuis: NSIH-code: Indien u geen gebruik
Maxi feedback Subacute ziekenhuizen. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
Maxi feedback 2015 Subacute ziekenhuizen FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu >> Selectie van de verblijven Registratiejaar 2015 - subacute ziekenhuizen Zijn
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN. Personenvragenlijst 1 (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen)
ID NUMMER: - VOORN. RESP:... ENQUETEURSNUMMER: ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN Personenvragenlijst 1 (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen) De vragen worden op verschillende manieren
Schalen bedrijfsvoorheffing vanaf 1 januari 2015
Onderstaande schalen gelden voor de maandlonen. Belastbaar : Schaal 1 : Schaal 2 : Schaal 3 : Schalen bedrijfsvoorheffing vanaf 1 januari 2015 Brutoloon - persoonlijke R.S.Z.-bijdragen. Indien het belastbare
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Inschrijvingsformulier kandidaat-huurders
Inschrijvingsformulier kandidaat-huurders Inschrijving door: Datum aanmelding: 1. Gegevens aanmelder Domicilie adres Naam: Adres: Voornaam: Telefoon/Gsm: E-mailadres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum:
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Deel 1 Introductie IPH/EPI REPORTS nr 2002-22 Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail : his@iph.fgov.be
Stuur dus de gevraagde informatie tijdig en volledig toe om stopzetting of vertraging van de betalingen te voorkomen!
Status- en mutatieformulieren en formulieren maandelijkse inkomsten De gemeente Moerdijk werkt vanaf 1 januari 2010 niet meer met maandbriefjes (Rofjes), maar met status- en mutatieformulieren. U ontvangt
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier (RMI / Maatschappelijke Hulp)
Aanvraagformulier (RMI / Maatschappelijke Hulp) Dossier-verantwoordelijke : Datum van aanvraag : A) Identificatie Naam : Taal : Frans / Nederlands Voornaam : Tel. : Geboortedatum en geboorteplaats : Nationaliteit:
Gelieve de volledige lijst te doorlopen en fiches toe te voegen waar nodig
Checklist aangifte personenbelasting aanslagjaar 2015 - inkomstenjaar 2014 Gelieve de volledige lijst te doorlopen en fiches toe te voegen waar nodig DEEL 1 Bijlagen: I ingevulde checklist aangifte personenbelasting
KANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens
Tegemoetkomingen aan personen met een handicap
Tegemoetkomingen aan personen met een handicap Barema's vanaf 01.12.2012 SPILINDEX 119,62 (Jaarbedragen in euro) 1. De wet van 27 februari 1987 De wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
INLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering VSB-01-161222 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
A. SELECTIE B. VOEDING. Komt de deelnemer in aanmerking voor de studie? 1. ja 0 2. nee 0
VRAGENLIJST DEELNEMERS POPs STUDIE Onderzoek naar Persistente Organische Polluenten (POPs) in moedermelk Coördinatie : Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Label: 1/./ / / Datum contact: A. SELECTIE Komt
ADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES:.... TEL:.. VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:.... VOORNAAM:. ADRES:.. TEL:. DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: -
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING In te vullen door de zorgkas Ontvangstdatum: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een zorgbudget
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens
Maxi feedback Alle ziekenhuizen. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
Maxi feedback 2015 Alle ziekenhuizen FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu >> Selectie van de verblijven Registratiejaar 2015 - alle ziekenhuizen Zijn inbegrepen,
Inschrijvingsformulier
Kandidatennummer Maatschappij voor sociale woningbouw Kantoor Antwerpen Kantoor Gent Reinaartlaan 8, 2050 Antwerpen p/a. Belvedèreweg 3, 9000 Gent Tel. 03/210.94.00 Fax. 03/219.05.51 Tel. 09/225.46.38
Melding nieuwe informatie
Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,
Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Checklist aangifte personenbelasting inkomsten 2013- aanslagjaar 2014
Checklist aangifte personenbelasting inkomsten 2013- aanslagjaar 2014 Gelieve deze checklist te overlopen en in te vullen waar nodig en de nodige attesten bij te voegen. Deel 1 Bankrekeningnr. Indien verschillend
INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING
INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon
WET OP DE RECHTEN VAN DE PATIENT
WET OP DE RECHTEN VAN DE PATIENT (22 augustus 2002, B.S. 26 september 2002) Bijgaande samenvatting verwoordt de beperkte folder uitgegeven door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van
Leedsestraat 22, 9770 Kruishoutem Moretusstraat 6, 9120 Beveren-Waas. staes.siegfried@telenet.be, tel: 0478/313.389, http://www.siegfriedstaes.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Wijzigingsformulier Sociale Zaken. Naam: Burgerservicenummer: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Wijzigingsformulier Sociale Zaken Naam: Burgerservicenummer: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Dit formulier is bedoeld om wijzigingen in uw persoonlijke situatie door te geven aan afdeling Sociale
Inlichtingensteekkaart Ongeval met gekwetsten
Deze inlichtingen zijn strikt vertrouwelijk doch noodzakelijk om een maximale bijstand te kunnen waarborgen bij de behandeling van het ongeval. 1. Gegevens met betrekking tot het ongeval Polisnummer of
HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12
HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12 Peiling naar de voorwaarden die 80-plussers toelaten om langer zelfstandig thuis te wonen 1 ALGEMENE GEGEVENS 1.1
B. Wie werkt op de medische dienst "het Heelal"
1/6 Beoordeeld: Goedgekeurd: Geldig vanaf:2009 Alle ouders ontvangen deze brochure. A. Inleiding U vindt in deze brochure - wie op de medische dienst werkt en wanneer U hen best kan bereiken - wat u kan
Onthaalformulier Perron70
1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org
CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % % Nederland 14 18 4,8 - Hollands Midden 11 15 3,3 6 Man 9 14 3,0 7 vrouw 13 15 3,6 6 gehuwd 7 11 2,1 5 nooit gehuwd geweest
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Deel 6 Gezondheid en Samenleving IPH/EPI REPORTS nr 2002-22 Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg ZG/VZ/ZF/151218 In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT-HUURDERS
Sociaal Verhuurkantorenplatform West- Limburg vzw SVPWL vzw Marktplein 9 bus 21 3550 Heusden- Zolder Tel: 011/73 64 83-85 Fax: 011/73 41 39 E-mail: info@svpwl.be Website: www.svpwl.be IBAN: BE05 7845 8435
DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 - Inschrijvingsformulier
INSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN HUURWONING
INSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN HUURWONING 2016 NIET INVULLEN VERHUURDER VULT DIT VAK IN Ontvangen op: Aantal slaapkamers : (max. RB..) Inschrijvingsdatum: Inschrijvingsnummer:... Ontbrekende documenten:
INSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER 1. KANDIDAAT ECHTGENO(O)T(E) of SAMENWONENDE Naam: Naam: Voornaam: Voornaam: Geslacht: M / V Geslacht: M / V Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteplaats: Nationaliteit:
AANVRAAGFORMULIER VOOR FINANCIËLE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER VOOR FINANCIËLE BIJSTAND OPGELET: Aanvragen moeten online worden ingediend. Dit document staat ter uwer beschikking ter informatie. Alleen online ingediende bestanden worden verwerkt.
Datum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
Medische zorg Wonen in Nederland, werken in België
Medische zorg Wonen in Nederland, werken in België Inhoud In welk land bent u verzekerd? 2 Waarvoor bent u verzekerd? 2 Wlz-zorg 3 Wat moet u regelen voor uzelf? 3 Moet u de Vlaamse zorgverzekering afsluiten?
Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen
Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen Ten geleide Voor het maken van een verantwoord advies hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Dit is ook noodzakelijk op grond van de Wet op het
Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.
Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar
2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...
Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken
In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen
AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier...
WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk Vak
AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)
AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering OMZENDBRIEF AAN DE ALGEMENE ZIEKENHUIZEN OMZ. ZH. 2013/13 Dienst voor geneeskundige verzorging Correspondent: Directie verzorgingsinstellingen
VERNIEUWDE AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING
/ / ( ) c.c. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST VERNIEUWDE AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve volgende documenten bij uw aanvraag te voegen: 1) Een fotokopie recto/verso
SPOEDGEVALLENDIENST. Tevredenheidsenquête
SPOEDGEVALLENDIENST Tevredenheidsenquête Mevrouw, Juffrouw, Mijnheer, Door omstandigheden werd u opgenomen op onze spoedgevallendienst. Het is essentieel voor ons uw mening te kennen over uw verblijf op
Formulier BXL AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET BRUSSELSE GEWEST
Formulier 179.1.BXL AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET BRUSSELSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van
AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering
AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als
Aanvraag voor uitkering mantelzorg
Aanvraag voor uitkering mantelzorg U kunt een aanvraag voor uitkeringen indienen door het bijgevoegde aanvraagformulier in te vullen en het ingevuld terug te sturen naar het sociaal verzekeringsfonds,
SURVEILLANCE VAN METICILLINE-RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) IN ACUTE ZIEKENHUIZEN IN BELGIË SURVEILLANCEFORMULIER
SURVEILLANCE VAN METICILLINE-RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) IN ACUTE ZIEKENHUIZEN IN BELGIË SURVEILLANCEFORMULIER Periode van: tot : Naam van het ziekenhuis: NSIH-code: Gegevens jaarlijks te leveren
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Deel 1 Methoden IPH/EPI REPORTS nr 2002-22 Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail : his@iph.fgov.be
Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:
Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Onderstaande gegevens altijd invullen: Straat: Postcode en woonplaats: Geboortedatum:
CHECKLIST AANGIFTE INKOMSTENBELASTING 2011
Persoonlijke gegevens Naam en voorletters Adres Postcode, woonplaats Telefoon E-mail BSN (sofinummer) Geboortedatum Bankrekening CHECKLIST AANGIFTE INKOMSTENBELASTING 2011 Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind
Kinderbijslagfonds UCM. Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter. Uw kinderen, ons engagement! Voorwaarden? Wie ontvangt de adoptiepremie?
Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be kbf.brussel@ucm.be Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter Het formulier op de volgende bladzijden gebruikt u om als werknemer een adoptiepremie
AG Employee Benefits Wilt u ook een voordelige hospitalisatieverzekering?
AG Employee Benefits Wilt u ook een voordelige hospitalisatieverzekering? Informatiefolder over de collectieve hospitalisatieverzekering van de FOD Hospitalisatieverzekering Wist u al dat uw werkgever,
Financiële steun equivalent aan het leefloon
Versie nr.: 1 Laatste wijziging: 22-09-2008 1) Waartoe dient deze fiche? 2) Wat is financiële steun equivalent aan het leefloon? 3) Wie heeft recht op het equivalent leefloon? 4) Aan welke 2 verplichte
INSCHRIJVINGSFORMULIER
p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente: Geboorteplaats: Geslacht: M/V Nationaliteit: Rijksregisternummer:
PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294