Osteopathische geneeskunde. De schildklier. Grégoire Lason & Luc Peeters

Transcriptie

1 Osteopathische geneeskunde De schildklier Grégoire Lason & Luc Peeters

2 De schildklier Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B 9000 Gent, België Mail: info@osteopathie.eu Web: en Tel: Fax: ISBN: The International Academy of Osteopathy I.A.O. 2

3 Inhoud Inhoud Inleiding Anatomie Ligging en belangrijkste anatomische gegevens Doorbloeding Ventrale zijde Dorsale zijde Fysiologische fixaties van de schildklier Fasciale omgeving van de schildklier Fascia cervicalis superficialis Myofascia van de fascia cervicalis profunda Middelste laag van de fascia cervicalis profunda Viscerale en pharyngeale laag van de fascia cervicalis profundus Vertebrale laag van de fascia cervicalis profunda Fascia alara Door de halsfascia gevormde ruimten Suprasternale ruimte Pretracheale of previscerale ruimte Retropharangeale en retroviscerale ruimte Prevertebrale ruimte Neurologie Mobiliteit Functie Schildklier Bijschildklier Pathologie Hypothyroidie Hyperthyroidie Milde vormen van schildklieraandoeningen Bijkomende mogelijke gevolgen van hypothyroidie Schildklier nodus (enkelvoudig) Struma (krop, thyromegalie, goiter) Thyroiditis Post partum thyroiditis Subacute thyroiditis Hyperparathyroidie Hypoparathyroidie Symptomen Vena cava superior syndroom

4 6.2. Psychiatrische stoornissen Gluten intollerantie (coeliacie) Spier- en gewrichtsklachten Anticonceptiva Klinische diagnostiek Algemene inspectie Observatie van de handen Onderzoek van de ogen Observatie van de hals Palpatie Auscultatie Observatie van de benen Temperatuurtest Osteopathisch Als osteopaat onderzoeken we bij patiënten met een schildklierdisfunctie steeds: Test van het os hyoideus Test van het os hyoideus Test van het lig. suspensorium van Berry Test van de m. levator thyroidea Test op laterolaterale mobiliteit van de halsorganen Testen van de cervicale fasciën In het sagittale vlak Test op ventrale verkorting Test op ventrale verkorting Test op ventrale verkorting In het frontale vlak In het horizontale vlak Algemene test op mechanische blokkades in de cervicale wervelkolom Test op musculaire disbalans in het sagittale vlak Test op tongcongestie Technieken Mobilisatie en rek van het lig. suspensorium van Berry Rek van de m. levator thyroidea Rek van de cervicale fascia in het sagittale vlak Rek van de cervicale fascia in het frontale vlak Rek van de cervicale fascia in het horizontale vlak Mobilisatie van de halsorganen, inferior deel Mobilisatie van de halsorganen, mediale deel Mobilisatie van de halsorganen, superior deel Rek tussen het cartillago thyroidea en cricoidea Neurolymfatische reflexpunten

5 9. Bibliografie Over de auteurs Dankwoord Viscerale osteopathie Inleiding Bewegingsfysiologie De bewegingen van het musculoskeletale systeem De bewegingen van het viscerale systeem Het diafragma Het hart De peristaltiek Viscerale interacties Algemeen Verbindingen Glijvlakken Ligamentair ophangsysteem of beschotten De meso s De omenta Het turgoreffect en de intracavitaire drukken Bewegingsverliezen Disfuncties van het diafragma Verklevingen Retracties Trofische veranderingen Congestie of abnormale zwelling Posturale afwijkingen Viscerale bewegingsverliezen Viscerale hypermobiliteit Osteopathisch visceraal onderzoek Bibliografie bij viscerale osteopathie Gebruikte afkortingen Gebruikte begrippen Alle video s

6 1. Inleiding De schildklier kan beschouwd worden als de thermostaat van het menselijk lichaam. Het orgaan heeft een invloed op alle metabole processen die het kan versnellen of vertragen. Schildklierdisfuncties komen vaak voor en ze kunnen via bloedanalyse gediagnosticeerd worden of subklinisch aanwezig zijn. Schildklierdisfuncties geven tal van symptomen die indien ze gegroepeerd optreden de osteopaat bewust moeten maken van de aandoening. Schildklierdisfuncties zijn door de osteopaat zeker niet altijd op te lossen maar ook de klassieke geneeskunde heeft vaak moeite om een schildklierprobleem onder controle te krijgen. De osteopaat kan sterk bijdragen in de behandeling van schildklierproblemen door de vasculaire, mechanische, homeostatische en neurologische componenten van het orgaan te optimaliseren. De grootste uitdaging voor de osteopaat bestaat er enerzijds in om de schildklierproblemen subklinisch te herkennen en er in de behandeling voor te zorgen de functie van de schildklier in de juiste richting te sturen. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar de appendix, hoofdstuk 12 achteraan dit e-book. 6

7 2. Anatomie (Boileau et Grant 2004, Gray 1995 et 2000, Janfaza 2001, Leeson et al 1988, Mansberger et Wei 1993, McMinn et Hutchings 2002, Netter 2003, Rouvière 1991, Sobotta 2001, Tortora et Grabowski 2000, Williams 1995) 2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens De schildklier (Afbeelding 1, 2 en 4) is een bruinrode sterk gevasculariseerde klier aan de voorzijde van de hals. De klier loopt van het niveau C 5 tot T 1. De klier heeft verschillende anatomische varianten in vorm, gaande van H-vormig tot U-vormig (Afbeelding 3). Ze is gevormd door twee in craniocaudale richting verlopende lobussen, samengevoegd door een istmus. De lobussen meten ongeveer 5 à 6 cm en de istmus 1,2 tot 1,5 cm. De schildklier weegt ongeveer 25 tot 30 gr. bij een volwassene; meestal iets zwaarder bij de vrouw. De klier vergroot bij de menstruatie en bij zwangerschap. Een conische lobus pyramidalis vindt men vaak opstijgend vanuit de istmus (meer links) naar het os hyoideus waaraan het is opgehangen via een fibromusculaire band, de m. levator thyroidea. Er kunnen rudimentaire accessoire noduli bestaan tussen de schildklier en de tongbasis. Gewoonlijk liggen twee paren parathyroidale klieren aan de posteriorzijde van de schildklier. 7

8 Lateraal zicht C 5 T 1 Afbeelding 1 - Lateraal zicht op de schildklier Ventraal zicht M. levator thyroidea Cartillago thyroidea Cartillago cricoidea Lobus pyramidalis Istmus Rechter lobus Linker lobus Trachea Afbeelding 2 - Ventraal zicht op de schildklier 8

9 Anatomische varianten Afbeelding 3 - Anatomische varianten van de schildklier ventraal zicht 9

10 3. Mobiliteit De schildklier ondergaat geen invloed zoals andere organen van het diafragma en de ademhaling. Ze volgt wel de op- en neerwaartse beweging van de trachea en het hyoid bij het slikken. 22

11 4. Functie (Goslings et al 2001, Guyton et Hall 1996, Tortora et Grabowski 2000) 4.1. Schildklier De schildklier maakt van jodium en het aminozuur tyrosine de schildklierhormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3). 80% van de hormoonproductie bestaat uit T4 en 20% uit T3. T3 is in het lichaam de actieve vorm van T4. T4 is een reserve die bij noodzaak in de lever kan omgezet worden in T3. Beide vormen zijn gebonden aan een speciaal soort eiwit (thyroxine binding globuline, transthyrine en albumine) dat er voor zorgt dat de hormonen vrij in de bloedbaan kunnen circuleren. Zolang de hormonen aan een eiwit gebonden zijn, blijven ze inactief. De noodzakelijk hoeveelheid die gebruikt moet worden wisselt constant en het lichaam kiest zelf wat er nodig is. T3 regelt de snelheid waarmee de verschillende cellulaire verbrandingsprocessen verlopen (zuurstof + glucose en vetzuren in ATP). Is er weinig schildklierhormoon voorhanden dan verlopen deze processen traag; is er te veel dan verlopen ze te snel. De schildklier wordt gestuurd door de hypofyse en indirect door de hypothalamus (Afbeelding 17). De hypofyse merkt dat er te weinig T3 aanwezig is en geeft het hormoon thyroid stimulating hormoon of thyrotropine (TSH) af. De hypofyse wordt op haar beurt aangestuurd door de hypothalamus. De hypothalamus produceert het hormoon TRH. Hypothyroidie betekent niet zomaar een tekort aan schildklierhormoon. Ook de omzetting van T4 in T3 kan gestoord zijn (door bijvoorbeeld een leverdisfunctie). Het kan ook zijn dat de cellulaire receptoren voor T3 een bepaalde resistentie vertonen waardoor de werkingskracht van het hormoon vermindert. Er kan eveneens een tekort zijn aan transporteiwitten. 23

12 Sturing van de schildklier Hogere centra - Hypothalamus TRH - + TSH Hypofyse + Schildklier T3 T4 Afbeelding 17 - Sturing van de schildklier 4.2. Bijschildklier De functie van de bijschildklieren (paratyroid) is het controleren van het calciumgehalte in het lichaam. Calcium is belangrijk voor: Aanmaak van bot en tanden. Heeft een centrale rol in het functioneren van spieren en zenuwen. Het parathyroid hormoon (PTH) regelt de hoeveelheid calcium in het bloed. De opname van calcium in het bloed wordt geregeld door vit D. De wisselwerking tussen zonlicht, voeding en parathyroid hormoon is belangrijk. Is er te veel parathyroid hormoon werking dan geven de botten calcium af aan het bloed. Is er te veel calcium in het bloed dan moet de PTH productie verminderen. 24

13 5. Pathologie (Helfand et Crapo 1990, Krenning et Wiersinga 1989, Pop et al 1996, Wartofsky 1998, Wiersinga et Krenning 1998) 5.1. Hypothyroidie (Heuston 2001, Roberts et Ladenson 2004) De eerste kenmerken om aan hypothyroidie te denken zijn: algemene vertraging van het metabolisme, gewichtstoename, daling van de hartfrequentie (Sefidpar et al 1972), tragere gedachtenvorming en traagheid van geheugen, depressie (Fliers 2002), overgevoeligheid voor koude (denk ook aan dode vingers), een droge, ruwe, koude en bleke huid, droog en beschadigd haar, tragere reflexen, constipatie, achterwege blijven van de regels bij de vrouw, vermoeidheid, slaperigheid, vertraagde achillespeesreflex, artritis, oedeem en bleekheid in het aangezicht, hoofdpijn of migraine, fibromyalgie. Bij hypothyroidie produceert de schildklier te weinig van de hormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3) of bereikt te weinig van de actieve T3 hormonen de cellen. Dit laatste kan veroorzaakt worden door een verminderde werking van het enzym dat T4 omzet naar het T3 of door een cellulaire resistentie tegen het T3 hormoon. Hier zijn parallellen te trekken met insulineresistentie zoals bij diabetes wordt waargenomen. Het is ook mogelijk dat transthyretrin (prealbumine), de vervoerder van T3 en T4, is verlaagd waardoor minder hormonen hun doel bereiken. Bij hypothyroidie gaat de motor als het ware langzamer lopen. Hierdoor wordt o.a. de hartslag verminderd, de bloeddruk verlaagd en wordt de bloedcirculatie vertraagd (men krijgt bijvoorbeeld sneller koude handen en voeten). Verder verminderen energie en uithoudingsvermogen, vertraagt de vertering van het voedsel met als mogelijk gevolg constipatie, helen wonden minder snel en verslechtert het denk- en concentratievermogen. Het effect van hypothyroidie is merkbaar in elke cel en in alle weefsels en organen van het lichaam. Een veel voorkomende vorm van hypothyroidie is de ziekte van Hashimoto (ontsteking van de schildklier). Bij deze auto-immuunziekte worden antilichamen 25

14 wel opletten omdat een paratyroidaandoening zich vaak kenmerkt door schommelingen in het calciumgehalte in het bloed. Het osteopathisch behandelen van schildklier en parathyroid is in deze geen luxe. De behandeling moet er dan in bestaan om de doorbloeding, mechanica en innervatie van deze organen te optimaliseren. Ook de behandeling van darmdisfuncties kan belangrijk zijn vanwege de calcium resorptie vanuit de voeding. 6. Symptomen 6.1. Vena cava superior syndroom Het vena cava superior syndroom wordt gekenmerkt door een gedeeltelijke of gehele afsluiting van de vena cava superior, die het bloed afvoert uit het hoofd-hals gebied en de armen naar het hart. De vena cava superior is gelegen in het mediastinum, het gebied tussen de longen en boven het hart, waarin zich de trachea, de oesofagus, de grote vaten, de thymus en een aantal lymfeklieren bevinden. Deze afsluiting wordt meestal veroorzaakt door druk van buitenaf (vrijwel altijd als gevolg van tumor of metastasen in het mediastinum), maar kan ook het gevolg zijn van een aandoening van de vaatwand (bv. een aneurysma). Een slechte arteriële doorbloeding van hoofd en armen is dan vaak uitwendig zichtbaar. Test van Pemberton (Pemberton 1946) Indien men deze patiënten vraagt beide armen te heffen dan ziet men snel kleurverandering, soms cyanose bij langer aanhouden en congestie van het hoofd optreden. De kleurverandering wordt snel duidelijk (Afbeelding 18). Ook inspiratoire stridor kan optreden. De test is vaak positief bij retrosternale goiter. Het heffen van beide armen vernauwt de thoracic inlet. Afbeelding 18 - Teken van Pemberton 34

15 6.2. Psychiatrische stoornissen De correlatie tussen schildklieraandoeningen en psychiatrische problemen is hoog. Dit werd aangetoond in verschillende studies. Het voorkomen van panische angsten, fobieën, obsessief en compulsieve stoornissen, depressiviteit, bipolariteit en cyclothymia komen veelvuldig meer voor bij patiënten met schildklieraandoeningen. Vooral depressiviteit wordt beschreven. Zelfs zeer lichte schildklierdisfuncties worden geassocieerd aan stemmingswijzigingen en kunnen de cognitieve functies verstoren (Haggerty et Prange 1995). Een moeder met een schildklieraandoening zal sneller een postnatale depressie vertonen. Depressiviteit (Fliers 2002, Holsboer et Barden 1996, Jackson 1998, Kirkegaard et Faber 1998, Placide et al 1998) Patiënten met depressiviteit vertonen bijna steeds een functionele verstoring van de hormonale as hypothalamus-hypofyse-thyroid. Bij 25 % van deze patiënten wordt een serum T4 verhoging gevonden. T3 in het serum is vaak normaal maar kan ook verminderd zijn. TSH in het serum is meestal normaal. Men vermoed dat een ortho- en parasympathische verstoring aan de oorsprong ligt van dit fenomeen. Bij patiënten met bipolaire depressie (afwisseling depressie-euforie) worden thyroid peroxidase antilichamen gevonden. Dit wijst er op dat de hormonale disbalans eveneens een grote rol kan spelen. Dit soort patiënten reageert niet op medicamenteuze antidepressiva Gluten intollerantie (coeliacie) (Presutti et al 2007, Spadaccino et al 2008) Er werd aangetoond dat er een duidelijke correlatie is tussen schildklierziekte en coeliacie. Er blijkt geen verschil te zijn tussen hyper- en hypothyroidie Spier- en gewrichtsklachten (Golding 1970, Khaleeli 1983) Hoewel nog niet algemeen bekend en begrepen, kunnen hypothyroidie en hyperthyroidie verschillende spier- en gewrichtsklachten veroorzaken. 35

16 Een aantal symptomen kunnen voorkomen bij hypothyroidie. Meestal zijn die symptomen te wijten aan zwellingen van de spieren, of zwellingen die op de zenuwen drukken: Algehele spierslapte en -pijn, ook krampen en stijfheid. Atrofie. Peesontsteking in armen en benen. Carpaal Tunnel Syndroom. Tarsaal Tunnel Syndroom. Bij hyperthyreoidie of de ziekte van Graves kan de patiënt spierslapte en moeheid ervaren. Spierpijn komt hier minder voor dan bij hypothyreoidie. Sommige mensen met hyperthyreoidie verliezen spierspanning en kracht. Het is een proces van spierbeschadiging. Een aantal klachten zijn: Moeilijk trappen lopen. Minder grip op voorwerpen die men vasthoudt. Moeite om voorwerpen boven het hoofd te tillen. In sommige gevallen kunnen de spieren die bij het slikken betrokken zijn aangetast worden; dan kan er heesheid ontstaan en moeite bij het slikken (Castell et Donner 1987, Palmer 2000). Dit laatste kan te wijten zijn aan een inklemming van de n. recurrens Anticonceptiva Veel vrouwen hebben een minder goed functionerende schildklier. Zolang er nog voldoende schildklierhormoon wordt gemaakt, ook al is dat wat minder dan normaal, merkt men daar niets van. Schildklierhormoon wordt gedeeltelijk gebonden aan een eiwit dat in de lever wordt gemaakt: het thyroxine-bindend-globuline. Voor de functie is echter het niet gebonden schildklierhormoon (het vrije thyroxine) van belang. Oestrogeentabletten hebben als bijwerking dat er meer thyroxine-bindend-globuline in de lever wordt gemaakt. Hierdoor wordt meer schildklierhormoon gebonden. Een gezonde schildklier gaat dan meer produceren om het niveau op peil te houden. Het resultaat is dat men geen verschil merkt. Echter bij vrouwen waarbij de schildklier te traag werkt kan de toename van het thyroxine-bindend-globuline er voor zorgen dat er te weinig vrij schildklierhormoon is, dat niet aangevuld wordt door de schildklier. Dit is alleen onderzocht met oestrogeentabletten. Verwacht mag worden dat bij het gebruik van pleisters, neusspray of gel met oestrogenen dit effect niet zal optreden, omdat er daarbij geen extra aanmaak van eiwitten in de lever optreedt. 36

17 7. Klinische diagnostiek 7.1. Algemene inspectie Gaat het om een magere of een dikke persoon? Zijn de spieren normaal of atrofisch? Gaat het om een nerveus, geagiteerde patiënt? Is hij weinig gekleed en zweet hij veel? Is hij te veel gekleed en heeft hij het toch koud? Is er heesheid in de stem? Zijn er vermoeidheidsverschijnselen in de stem? Is er stridor? 7.2. Observatie van de handen Is er thyroid acropachie aanwezig? Thyroid acropachie (Afbeelding 21) is clubbing van de nagels, digitale zwelling en periostale verdikkingen. Zweterige handpalmen? Afbeelding 21 - Clubbing van de nagels, digitale zwelling 37

18 7.3. Onderzoek van de ogen Zijn de oogleden in retractie? (bovenste ooglid in retractie zodat de sclera van het oog boven de iris zichtbaar is) Is er immobiliteit van de oogleden? (dit betekent dat de oogleden de neerwaartse en/of opwaartse beweging van de oogbol niet volgen) (Afbeelding 23). Is er conjunctivitis? Is er occulaire injectie? Dit betekent bloeddoorlopen (Afbeelding 22). Is er exoftalmie? Dit is het uitpuilen van de ogen (Afbeelding 24). Is er proptosis? Dit is het naar voren komen van de oogbol (Afbeelding 25). Is er oftalmoplegie? Dit is een oogverzakking (Afbeelding 26). Is er periorbitale zwelling? Is er een optische neuropathie? Afbeelding 22 - Occulaire injectie Afbeelding 23 - Ooglid volgt oogbeweging niet Afbeelding 24 - Exoftalmie Afbeelding 25 - Proptosis 38

19 Afbeelding 26 - Oftalmoplegie 7.4. Observatie van de hals Is de schildklier zichtbaar vergroot en is de vergroting symmetrisch? Zijn er postoperatieve littekens? Observeer ook het slikken. Laat de tong uitsteken en observeer of er thyroglosseale cysten zijn. Pizzillo s test De patiënt heeft beide handen achter het hoofd en drukt het hoofd naar posterior tegen de handen. De patiënt wordt gevraagd vanuit deze positie te slikken. Een eventuele zwelling van de schildklier zal stijgen bij het slikken en duidelijker zichtbaar zijn Palpatie (Nordmeyer et al 1997) De osteopaat staat achter de patiënt. Hij heeft de duimen op het occiput en palpeert de schildklier met twee vingers van elke hand. De patiënt heeft hierbij de nek in lichte flexie. De schildklier wordt gepalpeerd op: Grootte. Gevoeligheid. Oppervlakte. Consistentie. Nodules. 39

20 Beweegt de schildklier bij het slikken? Palpeer goed de inferiorzijde van de schildklier omdat retrosternale vergrotingen kunnen optreden. Palpeer eveneens de trachea. Video 1 - Palpatie van de schildklier In de halsstreek wordt eveneens op lymfeklieren (Afbeelding 27) gepalpeerd. Pré auriculair Tonsilair Submandibulair Posterior cervicaal Submentaal Anterior cervicaal Supraclaviculair Afbeelding 27 - Palpatie van de lymfeklieren 40

21 8. Technieken 8.1. Mobilisatie en rek van het lig. suspensorium van Berry De patiënt is in ruglig; de osteopaat staat aan het hoofdeinde van de patiënt en ondersteunt het hoofd van de patiënt met zijn knie. Met twee vingers haakt hij lateraal en zo posterior als mogelijk van de schildklier en heft deze naar ventraal terwijl hij het hoofd van de patiënt in gelijkgerichte lateroflexie en tegengestelde rotatie brengt; met deze hefboom ontspant hij de weke delen in de te mobiliseren regio. Video 15 - Mobilisatie en rek van het lig. suspensorium van Berry 58

22 10. Over de auteurs Grégoire Lason Gent (B), Luc Peeters Terhagen (B), Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem. 71

23 Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail: ebooks@osteopathie.eu Fax: Tel: Web Osteopedia: Web The International Academy of Osteopathy IAO: 85