BEZOEK Pl ALPHEN - AUGUSTUS ingezet.

Transcriptie

1 BEZOEK Pl ALPHEN - 10 AUGUSTUS 2016 Op 10 augustus legt de Inspectie VenJ een onaangekondigd bezoek af aan Pl Alphen aan den Rijn. De reden hiervoor is een aantal piketmeldingen dat het afgelopen jaar bij de Inspectie VenJ is binnengekomen: november 2014: Overlijden B Ina suïcidepoging ISO mei 2015: Overlijden B Ina val van bedtrap juni 2015: Overlijden B Ina brandstichting en inzet IBT juli 2015: Onterechte invrijheidsstelling. Handmatige verificatie via Tulp niet toegepast bij falen biometriesysteem BVB door medewerker bad-afdeling februari 2016: Diefstal verouderde piketinstructie en privé-telefoonnummers uit auto van de teamleider maart 2016: Melding voorpagina vermelding Forse gevechten tussen bewakers en gevangenen in bajes en Cipier met mes aangevallen in Telegraaf. Deze incidenten waren volgens de Pl op zichzelf niet piketmeldingswaardig. Incident A-afdeling: gedetineerde trachtte zonder enige concrete aanleiding met een smeermes in te steken op een personeelslid. Uit de medische intake kwamen geen bijzonderheden. Bij de intake op de afdeling vond personeel dat betrokkene door zijn blik en uitstraling wat vreemd reageerde en heeft daarom contact gelegd met de inrichtingspsycholoog. Geen indicatie maakte dat dit gesprek onmiddellijk moest plaatsvinden. Incident B-afdeling: Gedetineerde overgoot een personeelslid met koude thee en sloeg hem in het gezicht nadat het personeelslid hem aansprak op zijn gedrag waarmee hij de rust en de orde verstoorde. Na het luchten bemoeiden meerdere medegedetineerden zich met het incident en maakten door schreeuwen naar personeel amok op de afdeling. Dit leidde ertoe dat 4 gedetineerden op strafmaatregel in de strafcel zijn geplaatst. Bij de verplaatsing naar de 150-afdeling is het IBT ingezet mei 2016: Onterechte invrijheidsstelling mei 2016: Agressie van gedetineerde tegen psycholoog met ernstig letsel tot gevolg juli 2016: Onterechte invrijheidsstelling. De mail van het IRC was niet is opgenomen in het dossier van de betrokken gedetineerde, ook bij de ontslagcontrole niet geconstateerd dat de gedetineerde niet in vrijheid mocht worden gesteld. Volgens de bevolkingsadministratie is de mail inderdaad ontvangen en is er ook een printopdracht gegeven. Er was op dat moment echter een landelijke printerstoring waardoor de mail niet is afgedrukt. De post van de rechtbank, waarin het bevel tot in verzekeringstelling was opgenomen, is pas de volgende dag nadat betrokkene reeds in vrijheid was gesteld geopend juli 2016: Op dinsdag 26 juli 2016 is een gedetineerde na verzet bij overbrenging naar een observatiecel onwel geworden en korte tijd buiten bewustzijn geweest. Op woensdag 27 juli 2016, tijdens het luchten in een Iuchtkooi, werd gedetineerde opnieuw buiten bewustzijn en liggend op de grond aangetroffen. De situatie was zodanig ernstig dat het aanwezige personeel hartmassage moest toepassen in afwachting van de komst van de ambulance en overbrenging naar het ziekenhuis. Op donderdag 28 juli 2016 is de gedetineerde op indicatie van de MD opnieuw naar het ziekenhuis vervoerd. Tijdens de avondcontrole bleek gedetineerde slap. Ook dit keer heeft de cardioloog heeft niets kunnen vinden, maar hij vindt het beeld wel vreemd. De gedetineerde verblijft nu in de 150 onder cameratoezicht met uurscontrole op leven.

2 - Welke - Welke INTAKE, SCREENING EN SELECTIE: DE INRICHTING SCREENT DE GEDETINEERDEN DIRECT NA BINNENKOMST OP ZORGBEHOEFTEN, VEILIGHEIDS- EN BEHEERSRISICO S EN EVENTUELE CONTRA-INDICATIES VOOR PLAATSING IN EEN MEERPERSOONSCEL. informatie is beschikbaar vanuit het cellencomplex bij de politie, het OM en de rechtbank? informatie is (na de intake) direct op de afdeling beschikbaar voor PIW-ers? 4 ÇpjgjB aanbeveling 5: IA, C aanbeveling 4: IA, C 4 aanbgvglins: IA, 0 4 Çgjpçjl3 aanbeveling 4: IA, 0 1Artikel 24 lid 6 PBW stelt dat de directeur zorg moet dragen dat, ingeval dat de afzondering langer dan 24 uren duurt en de ten uitvoer wordt gelegd in ean afzonderingscel, de cvt en de arts of diens vervanger ter stond hiervan in kennis wordt gesteld. Artikel 4 van het Regeling straf- en afzonderingscel stelt: 0e directeur geeft van een plaatsing in een straf- of afzonderingscel onverwijld kennis aan de arts die aan de inrichting is verbonden. De arts of diens vervanger, dan wel in diens opdracht de verpleegkundige, bezoekt de gedetineerde zo spoedig mogelijk in de straf- of afzonderingscel en na de melding, bedoeld in artikel 24, zesde lid, van de wet, regelmatig.

3 - Ten TOEGANG ZORG: DE INRICHTING BIEDT TOEGANG TOT GEKWALIFICEERDE MEDISCHE ZORG, INCLUSIEF PSYCHOSOCIALE EN TANDHEELKUNDIGE ZORG Onder welke omstandigheden en hoe kan een PIW medisch advies inwinnen? (is er een arts, psycholoog beschikbaar en altijd bereikbaar)? Aanwezigheid AED 150 en andere afdelingen? CalociB aanbeveling ib: la 0 + ÇipçjB aanbeve1in 5: IA, 0 I r J 0 RAPPORTAGE EN DOCUMENTATIE: BIJZONDERHEDEN MET BETREKKING TOT GEDETINEERDEN WORDEN IN DE INRICHTING CONSCIËNTIEUS GERAPPORTEERD, GEREGISTREERD EN MULTIDISCIPLINAIR UITGEWISSELD. Hoe vindt uitwisseling van relevantie informatie tussen afdelingshoofden/piw-ers plaats? Hoe is de informatieoverdracht geborgd? aanzien van cameratoezicht: o Hoe vindt cameratoezicht plaats (waar, wordt dit opgenomen en zo ja, hoe lang bewaard)? o Wordt verslag gelegd van de beelden? Zo ja, wat moet vast worden gelegd? o Wat gebeurt er met relevante informatie vanuit bijvoorbeeld de ISO? + çjpçj laanbeveling i:ia, C 1

4 - CalociB c - CalociB aanbeveling i:ia, C aanbeveling 3: IA, C PREVENTIE EN BEHEERSING VAN CALAMITEITEN: DE INRICHTING IS GOED VOORBEREID OP DE BEHEERSING VAN CALAMITEITEN. - Aan PIW-ers: o Wat doe je als er een calamiteit is? o Wat is de deurprocedure? o Wanneer en hoe alarmeer je? o Wie informeer je (en wanneer en waarom)? o Wanneer roep je de MD op? o Wanneer haal je het IBT erbij? Wat zijn de voorschriften? o Wie besluit tot plaatsing in ISO? (leidinggevende van dienst/vestigingsdirecteur) In welke gevallen?

5 - Hoe - Wat - Aan Aan IBT-ers: o Wat is de werkwijze bij aankomst? (Waar haal je je informatie vandaan? Overdracht informatie vanuit PIW-er? Vraag je altijd eerst naar de medische omstandigheden?) is de nazorg bij calamiteiten ingebed in de organisatie? is de impact van recente incidenten op de Organisatie? Hoe heeft de directie hier beleid op gevoerd? - CalociB Iaanbeveiing4a:IA, C I ÇJQÇJ I Iaanbeveling4b:IA, C - 4a: la 0 (A.C Caloc IB anbeveling 4b: la C I AGRESSIEBEHEERSING: DE INRICHTING VOERT EEN ACTIEF BELEID OM GEWELD, BEDREIGING EN INTIMIDATIE TE VOORKOMEN EN IN VOORKOMEND GEVAL TE BEHEERSEN. IBT: o Zijn er voldoende IBT-leden? Zijn deze allemaal getraind cf eisen van Dii? o Wat is de opkomsttijd van het IBT in Alphen? Wordt de opkomst structureel beoefend? o Wat mag wel en wat mag niet? (Wanneer gebruik je pepperspray? Wie stelt de grenzen bij een inzet (groepscommandant?)? o Evaluatie IBT: wat is de procedure en hoe wordt hier invulling aan gegeven en hoe vindt borging plaats dat een inzet wordt geëvalueerd? (Heeft bij IB 1 niet een volledige evaluatie plaatsgevonden? In eerste instantie ook geen Caloc ingesteld. Opdeling Pl in verschillende locaties bevordert gezamenlijke evaluatie niet). - Landelijk IBT-handboek (van Dii) uit 2012: Basisopleiding, fit- en weerbaarheidstoets, dojotest, jaarlijkse onderhoudstrainingen door Opleidingsinstituut Dii gecertificeerde docenten. Jaarlijkse evaluatiegesprekken individuele leden. Beleidsdocument IBT (van de Pl) uit 2016: 10 onderhouds/trainingsdagen per jaar (9 uur per dag). Iedereen moet minimaal 6 dagen volgen, waarvan 1 regionale training/oefening. Dit kan gecombineerd worden met een onaangekondigde zoekactie. Ook moet men voldoen aan een vaardigheidstoets. Instructeurs registreren

6 - PIW: - 150: - IBT: - Bad-afdeling: - Kwaliteit: - Cameratoezicht: bijwonen training en slagen toets. Jaarlijkse evaluatiegesprekken individuele leden. 1 X NODIG: nagaan of/hoe dit gebeurt. - Landelijk IBT-handboek: feitelijke aanrijtijd na oproep is een half uur. Beleidsdocument Pl: leden moeten na oproep uiterlijk binnen een half uur in de Pl aanwezig kunnen zijn. Uit documenten blijkt niet dat de opkomsttijden worden beoefend. Opkomsttijd IBT vanaf moment alarmeren tot de daadwerkelijke inzet: hier is geen maximum aan gesteld? Oefenen opkomsttijden? - Wat mag wel en wat mag niet (geweldsinstructie): staat niet beschreven in documenten. X NODIG: nagaan of/hoe dit gebeurt en/of de groepscommandant (welke) informatie inwint. - Landelijk IBT-handboek: van iedere inzet wordt op basis van de evaluatie een rapport opgemaakt. Hierin is opgenomen: opdrachtgever, deelnemers IBT, geweldgebruik, geweldmiddelen gebruikt, evt. letsel, bijzonderheden. Mw die geweld(middel) heeft gebruikt maakt ook zelf rapport op. Dit gaat naar het hoofd IBT en bevoegd gezag. v / X NODIG: opvragen cijfers, opvragen evaluatierapport. Beleidsdocument IBT (van de Pl) uit 2O16p.l1 Na afloop van elke inzet wordt er door de groepscommandant met de leden geëvalueerd. In dit gesprek worden de goede en slechte acties besproken. Iedereen komt aan het woord. Op basis van het gesprek wordt een rapportageformulier opgesteld en gestuurd naar BV&l. P12 Maandelijks wordt door plv H Veiligheid een overzicht met statistieken van de inzetten bijgewerkt en aan het H IBT ter beschikking gesteld. Twee keer per jaar vindt een evaluatie van de werkwijze en ontwikkelingen plaats tussen enkele leden van het lbten het H Veiligheid. gebeurt. // X NODIG: nagaan of/hoe dit OP TE VRAGEN DOCUMENTEN: Calamiteitenprocedure, procedure interne overplaatsing Werkinstructie 150-verzorging Instructie plaatsing in 150, opleidingsoverzicht, evaluaties oefeningen en calamiteiten, geoefende opkomsttijden Procedure (verbeterplan?) ontslag Werkwijze evalueren calamiteiten en nazorg Status quo (vastlegging & registratie relevante beelden)

7 Onaangekondigd toezicht Gesprek met directie Pl Alphen Mail aan over bevindingen Wij hebben afgelopen woensdag een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Pl. Aanleiding waren verschillende meldingen, uiteenlopend van aard (overlijdensgevallen, onterechte invrijheidsstellingen). Wij werden prettig ontvangen door de vestigingsdirecteur en locatiemanagers. De belangrijkste bevindingen: 1. Naar aanleiding van de verschillende piketmeldingen lopen diverse verbetertrajecten. De plannen hebben we toegestuurd gekregen en gaan we deze week bestuderen. 2. Het loggen van de activiteiten op de OBS gebeurt aan de Eikenlaan dmv een Excelbestand (op de ISO zelf) en een logboek voor het geval er opmerkelijke zaken voorvallen (op de Centrale MK). Dit gebeurt aan de Maatschapslaan enkel op verzoek van een medicus. 3. Aandachtspunt blijft de mondelinge dienstoverdracht van afdelingshoofden. Volgens betrokkenen incidentib heeft grote impact gehad op de Organisatie. ID 5. Vwb de onterechte invrijheidsstellingen: het betreft oa een menselijke fout. Vanuit DJI zijn er verbeterprojecten gaande om het ontslagproces te verbeteren. 6. Er is regelmatig een storing van het biometriesysteem. Om de gedetineerde bij de uitschriivirw toch te kunnen identificeren wanneer de biometrie eruit ligt, is er een camera beschikbaar.ia. C

8 - Mw - Mw. - PIW-ers/ISo - Hoofd (A. 0 Navraag bij de directie leidde totla, 0 7. De verbinding tussen beide gebouwen (Eikenlaan en Maatschapslaan) is opengesteld voor de Medische Dienst en het IBT. Dit was eerder niet het geval, wat leidde tot lange opkomsttijden van deze functionarissen. Aangekondigd toezicht Te interviewen functionarissen kwaliteit Afdeling bedrijfsvoering (ivm optimalisering bad-proces Pl ) medewerkers - Medewerkers MD - MK-medewerkers Veiligheid - Psycholoog - groepscommandant - BeWA/BHV Onderzoek naar arrestantendeel vindt op een ander moment plaats, binnen het thematische onderzoek van de Inspectie.