Huisartsenmodule. Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn. Werkmateriaal voor huisartsengroepen

Transcriptie

1 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Werkmateriaal voor huisartsengroepen

2 Colofon Auteur ir. Bert Schouten MPH, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Met medeerking van Paul Geels, specialist ouderengeneeskunde, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Judy ten Have, landelijk coördinator EL-GGZ, LVG Florijn Jonkers-Jacobi, huisarts, NHG drs. Henriëtte van der Kaak-van Hout, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Max Sonnen, psychiater, Altrecht GGZ Utrecht drs. Marga de Wit, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Ruud Wittgen, huisarts, Praktijkondersteuning Zuidoost Brabant Illustratie Len Munnik december 2009 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten orden ontleend. Het Instituut voor Verantoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag orden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering Bijlagen 1 Huiserkopdrachten 2 Toelichting niet-medicamenteuze basisbehandelingen 3A Stellingen 3B Toelichting stellingen 4 Voorbeeldafspraken 5A Handreiking afstemming depressiezorg in de eerste lijn 5B Zorgaanbod eerstelijns zorgverleners Literatuur Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 3

4 Materiaal voor een overleg over optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Tip Deelname van de praktijkondersteuner GGZ aan het huisartsenoverleg over depressie is zeer zinvol. Nodig deze medeerker(s) dan ook uit. Ook kunt u overegen om een kaderhuisarts GGZ en andere relevante eerstelijns zorgverleners - zoals eerstelijns psychologen of maatschappelijk erkers - uit te nodigen. Tip Als vervolg op deze module raden ij u aan de FTO-module 'Optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie' te behandelen. Deze module besteedt aandacht aan het voorkómen van vroegtijdig stoppen bij gebruikers van antidepressiva door het verbeteren van de patiëntenvoorlichting en bevorderen van de therapietrou. Inleiding Deze module is bedoeld voor u als voorbereider(s) van het huisartsenoverleg. De module bevat erkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. U gebruikt deze module voor het bespreken van de algemene principes rondom: diagnosestelling depressie behandeling volgens de 'stepped care' methode behandelmogelijkheden en de organisatie van de depressiezorg in de eerstelijn. Het programma in deze module legt de basis voor een optimale depressiezorg. U bespreekt de 'stepped care' methode bij depressie en de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden. U isselt ervaringen uit over het lokale aanbod van deze behandelmogelijkheden. Verder maakt u afspraken over de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn en de ijze van afstemmen met relevante zorgverleners. Huisartsen en praktijkondersteuners GGZ - die individueel met de aandachtspunten van deze module aan de slag illen - kunnen deelnemen aan de nascholing 'Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn'. Zie voor meer informatie de ebsite.medicijngebruik.nl. De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009). Voor meer inhoudelijke informatie verijzen ij u naar de literatuur in de literatuurlijst achter in deze uitgave. 4 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

5 Deze module is onderdeel van de serie 'Depressie' die bestaat uit de volgende uitgaven: Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn, module voor huisartsenoverleg Optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie, FTO-module Patiëntenfolder 'Somber of depressief. en dan?' De serie is gericht op huisartsen, praktijkondersteuners GGZ en apothekers die de zorg en behandeling van depressieve patiënten illen optimaliseren in hun eigen praktijk. Wij hopen dat deze huisartsenmodule aan u ensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen ij onze materialen verbeteren en u de hoogste kaliteit leveren. Mail u reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. De serie is ontikkeld in het kader van het landelijke project 'Implementatie richtlijnen depressie' van het Instituut voor Verantoord Medicijngebruik en heeft als doel het optimaliseren van de zorg en behandeling van depressieve patiënten in de eerstelijn. De serie sluit aan op de Doorbraakprojecten Depressie 1 en 2 van het Trimbos-instituut (zie.trimbos.nl) en op de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009). Belangrijke aandachtspunten zijn: toepassen van 'stepped care' methode (meer basisinterventies en minder antidepressiva bij patiënten met lichte depressie) bevorderen van therapietrou (betere patiëntenvoorlichting en voorkomen van vroegtijdig stoppen bij gebruikers van antidepressiva) Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 5

6 Huisartsenoverleg Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Overbehandeling met antidepressiva? Antidepressiva orden veelvuldig toegepast. Vooral het gebruik van serotonineheropnameremmers (SSRI's) - middelen die de huisarts in ongeveer 55% van de gevallen voorschrijven voor depressie - is de afgelopen decennia sterk gestegen. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat veel mensen met de diagnose depressie meteen een behandeling met antidepressiva krijgen, ongeacht de ernst van de depressie (Volkers et al., 2005). Huisartsen schrijven ongeveer even vaak antidepressiva voor bij lichte depressies als bij ernstige depressies. Aangezien patiënten met een lichte depressie niet (direct) in aanmerking komen voor antidepressiva, mogen e concluderen dat bij patiënten met een lichte depressie veelal sprake is van overbehandeling met antidepressiva. Doel De deelnemers eten depressies te onderscheiden van angstklachten eten het onderscheid tussen lichte en ernstige depressies kennen de 'stepped care' methode en de achtergronden kennen de behandelmogelijkheden bij een lichte depressie isselen ervaringen uit over deze behandelmogelijkheden maken afspraken over het toepassen van de 'stepped care' methode, de behandeling van lichte depressie en het optimaliseren van de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn Toelichting De zorg voor depressieve patiënten kent een aantal problemen. Deze problemen hebben enerzijds te maken met de diagnostiek, behandeling en onvoldoende toepassing van de richtlijnen. Anderzijds hebben ze te maken met onvoldoende samenerking en organisatie in de depressieketen. Zo vindt de huisarts het vaak moeilijk een depressie te onderscheiden van andere stoornissen met overlappende verschijnselen zoals angst, pijn en overspanning. Als er sprake is van een depressie maakt de huisarts niet altijd onderscheid tussen ernstige en lichte depressies. Hierdoor krijgen patiënten met een lichte depressie te vaak antidepressiva in plaats van effectieve niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap in de behandeling (zie kader 'Overbehandeling met antidepressiva?'). Dit kan niet alleen het gevolg zijn van onvoldoende bekendheid en ervaring met deze behandelmogelijkheden, maar ook met verijsproblematiek naar andere hulpverleners in de eerstelijn. Het toepassen van de 'stepped care' methode levert een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de samenerking en afstemming tussen zorgaanbieders (Meeuissen en Van Weeghel, 2003). De huisarts moet dan el onderscheid maken tussen lichte en ernstige depressies. Dit bepaalt namelijk het bijpassende niveau van de behandeling. Dit betekent voor patiënten met een lichte depressie dat zij niet (direct) in aanmerking komen voor antidepressiva, maar de keuze hebben uit een pakket niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap van hun behandeling. Verschillende zorgverleners in de eerste lijn bieden deze behandelingen aan. Depressiezorg is dan ook ketenzorg aarin de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste hulpverlener krijgt. In de praktijk ontbreekt het nogal eens aan ketengerichte organisatiestructuren en een duidelijke regie op de aansluiting tussen zorgaanbieders. Uit de doorbraakprojecten 'Depressie' van het Trimbos-instituut (Henkelman et al., 2006) blijkt het belang van het maken van multidisciplinaire regionale of lokale afspraken over de inhoud en de organisatie van de zorg. 6 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

7 Versterking eerstelijns GGZ en de rol van de huisarts Een groot deel van de zorgvraag in de huisartsenpraktijk betreft psychische, psychosociale of psychosomatische klachten. Depressieve klachten behoren tot de meest gepresenteerde klachten in de praktijk (Van der Linden et al., 2004). Het aantal mensen met psychische klachten dat een beroep doet op de huisarts, groeit en zal blijven groeien als gevolg van de vergrijzing. GGZ is en blijft een belangrijk taakgebied van de huisarts. Hierbij speelt het voorkómen van medicalisering, preventie van psychische stoornissen en het bevorderen van zelfredzaamheid een grote rol (NHG-standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007). Om de zorg voor psychische problemen in de toekomst toegankelijk te houden erkt men steeds meer aan versterking van de eerstelijns GGZ. In de afgelopen jaren zijn hiervoor al een groot aantal activiteiten gestart. Belangrijkste doelen hierbij aren kaliteitsverbetering van het handelen van huisartsen in de GGZ, samenerking binnen de eerstelijn (huisarts, algemeen maatschappelijk erk en eerstelijns psycholoog) en samenerking tussen eerstelijns en gespecialiseerde GGZ. Recent heeft de overheid verdere maatregelen genomen om de verachte toename van de psychische problematiek in de eerste lijn op te vangen. Deze ontikkelingen maken herpositionering van de huisarts in de eerstelijns GGZ en met name de depressiezorg noodzakelijk. Het gaat hierbij om de invulling van basistaken, uitbreiding dan el overname van teedelijns taken en uitbreiding van taken op het gebied van preventie. In 2008 zijn de kosten van consultatie en kortdurende psychologische behandeling van de AWBZ overgeheveld naar de zorgverzekering. De zorg van de eerstelijns psycholoog maakt daarmee deel uit van de basisverzekering. Hiermee beoogt de overheid markterking. Diverse partijen kunnen eerstelijns GGZ gaan aanbieden. Voor de huisartsenvoorziening kan dit een stimulans zijn om het basisaanbod eerstelijns GGZ verder te ontikkelen. Ook is in 2008 de nieue functie van praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ ingevoerd. Deze praktijkondersteuner GGZ richt zich op ondersteuning van de huisarts bij de zorg voor patiënten met psychische problemen. Programma In april 2009 heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bekend gemaakt dat niet-medicamenteuze behandelingen bij depressie voor vergoeding in aanmerking komen. Bij artsen en patiënten bestond voorheen grote onduidelijkheid over de vergoeding van deze behandelingen. Hierdoor maakte slechts een klein deel van de patiënten gebruik van de mogelijkheden. Door de nieue maatregel hoopt en veracht het CVZ dat het aantal niet-medicamenteuze handelingen sterk zal toenemen. 5 minuten 25 minuten 20 minuten 15 minuten 20 minuten 5 minuten Inleiding en doel Stellingen Niet-medicamenteuze basisbehandelingen Eigen beleid in beeld Afspraken maken Afsluiting Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 7

8 Uitvoering Voor de bijeenkomst Bereid de bijeenkomst vier tot vijf eken van tevoren voor (tee huisartsen). Bekijk het programma en de erkijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. Verdiep u van tevoren in de materie. De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009), de bijlage 2, 3B, 4, 5A en 5B en de literatuurlijst bieden u daarvoor aanknopingspunten. Bestudeer - indien relevant - lokale en regionale afspraken en richtlijnen en bekijk de verschillen met de multidisciplinaire richtlijn. De PoerPoint-presentatie die bij deze FTO-module hoort, is te bestellen via de ebshop op.medicijngebruik.nl. Stuur uiterlijk tee eken voor de bijeenkomst een uitnodiging met het doel en agenda van het huisartsenoverleg naar alle deelnemers. Nodig ook de praktijkondersteuners GGZ uit voor dit overleg. Nodig eventueel ook andere relevante zorgverleners - zoals eerstelijnspsychologen en maatschappelijk erkers - uit. Indien u inhoudelijke ondersteuning over depressie enst, nodig dan ook de kaderhuisarts GGZ uit u regio uit. Stuur de huisartsen tevens de huiserkopdrachten (bijlage 1) en het overzicht 'Toelichting nietmedicamenteuze basisbehandelingen' (bijlage 2). Bestudeer de voorbeeldafspraken uit bijlage 4. Maak een voorstel voor afspraken voor u huisartsengroep. Maak hiervan kopieën. Kopieer bijlage 3A voor alle deelnemers. Wanneer er geen goed lopende neterkstructuur in u regio is, kopieer dan ook bijlage 5A en 5B voor alle deelnemers. Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (5 min) Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder 'Doel' en 'Toelichting'. Stellingen (25 min) Deel bijlage 3A uit en laat de deelnemers de stellingen in teetallen bespreken in ongeveer vijf minuten. Inventariseer per stelling de standpunten. Bediscussieer de overegingen bij elk standpunt. Gebruik hierbij de toelichting van bijlage 3B. Noteer elke aspecten de deelnemers in de praktijk kunnen verbeteren (bijvoorbeeld het stellen van de diagnose of het vaststellen van de ernst van de depressie). Vraag na bespreking van alle stellingen of de deelnemers zich kunnen vinden in de 'stepped care' methode. Niet-medicamenteuze basisbehandelingen (20 min) Inventariseer aan de hand van huiserkopdracht 1 (bijlage 1) de ervaringen met nietmedicamenteuze basisbehandelingen. Bespreek per behandeling of en door ie deze ordt aangeboden, voor elke groepen patiënten de interventie geschikt is en at de ervaringen ermee zijn. Bespreek of het aanbod verruimd of verbeterd moet orden en bepaal at hiervoor moet gebeuren. Denk hierbij aan het verruimen van het aanbod vanuit de huisartsenpraktijk en verdere afstemming met andere eerstelijns zorgverleners. Zie ook de voorbeeldafspraken van bijlage 4. Alternatieve erkvorm: binnenring - buitenring. Zie kader op pag. 9 voor erkijze. 8 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

9 Eigen beleid in beeld (15 min) Inventariseer aan de hand van huiserkopdracht 2 (bijlage 1) de resultaten per huisarts. Bespreek op basis van deze inventarisatie de meest opvallende zaken en verbeterpunten. Maken van afspraken (20 min) Deel u voorstel voor afspraken uit en presenteer de afspraken een voor een. Vraag per afspraak of de deelnemers zich kunnen vinden in de afspraak, bijbehorende acties en resultaatdoelstelling. Leid de discussie. Grijp daarbij zo nodig terug op gesignaleerde knelpunten en afspraken eerder in de bijeenkomst (bij bespreken stellingen rondom 'stepped care' methode en aanbod nietmedicamenteuze basisbehandelingen). Pas de voorgestelde afspraak aar nodig aan. Maak zo nodig een vervolgafspraak voor het opstarten van een multidisciplinair neterk voor de eerstelijns depressiezorg. Deel hierbij bijlage 5A en 5B uit. Afsluiting (5 min) Neem alle afspraken op in het verslag. Maak afspraken over het vervolg FTO over het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling. Spreek een datum af en stel vast ie de voorbereiders zijn. Spreek ook een datum af voor de gezamenlijke evaluatie van de afspraken in dit overleg en in het vervolg FTO. In nevenstaand kader vindt u een voorbeeldprogramma voor de evaluatie. Sluit de bijeenkomst af. Binnenring - buitenring Maak tee cirkels met stoelen tegenover elkaar. Iedere deelnemer isselt informatie uit met de persoon tegenover zich. Geef aan dat de deelnemers de ervaringen met de niet-medicamenteuze basisbehandelingen in meerdere rondes bespreken en dat bij elke ronde één behandeling centraal staat. Laat de deelnemers in de binnenkring vertellen at hun ervaringen zijn met de eerste behandeling. Laat de buitenkring vragen stellen. Laat na tee minuten enkele mensen samenvatten at de ander heeft verteld. Draai vervolgens door en issel van binnen- en buitenring. Laat de deelnemers in de binnenkring vertellen at hun ervaringen zijn met de teede behandeling. Etc. Eindig met een algemeen rondje ervaringen met niet-medicamenteuze basisbehandelingen. Voorbeeld evaluatieprogramma Gemaakte afspraken (10 min) Presenteer kort de gemaakte afspraken, acties en resultaatdoelstellingen. Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). Laat de deelnemers - voorafgaand aan de presentatie van cijfers - een inschatting maken van de mate aarin zij de resultaatdoelstellingen behaald hebben (bijvoorbeeld het percentage patiënten met een depressie dat binnen zes maanden hersteld is). Ga na in hoeverre de resultaatdoelstellingen zijn gehaald. Knelpunten (10 min) Inventariseer de knelpunten (vooral bij niet gehaalde resultaatdoelstellingen). Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. Bepaal of u de gemaakte afspraken moet bijstellen. Vaststellen nieue afspraken (5 min) Formuleer nieue afspraken en (resultaat)doelstellingen en pas de bijbehorende acties aan. Afsluiting (5 min) Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieue afspraken. Neem alle afspraken op in het verslag. Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 9

10 Bijlage 1 Huiserkopdrachten Ter voorbereiding op het huisartsenoverleg over depressiezorg vragen ij u onderstaande tee huiserkopdrachten te maken en de resultaten mee te nemen naar het overleg. Opdracht 1 Ervaringen met niet-medicamenteuze basisbehandelingen Geef in het schema op pagina 11 aan: elke niet-medicamenteuze basisbehandelingen u aanbiedt of naar doorverijst bij de behandeling van patiënten met een lichte depressie ie deze behandelingen uitvoeren voor elke patiënten u deze behandelingen geschikt acht elke ervaringen u hiermee heeft Geef ook aan elke interventies u mist in het lokale/regionale aanbod. 10 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

11 BIJLAGE 1 HUISWERKOPDRACHTEN Niet- Maak ik Door elke Voor elke Ervaringen/ medicamenteuze el/niet zorgaanbieder patiënten opmerkingen basisbehandeling* gebruik van Psycho-educatie (patiëntenvoorlichting) Actief volgen Dagstructurering Bibliotherapie, zelfhulp, zelfmanagement bijvoorbeeld via internet Praktische en steunend structurerende begeleiding Fysieke inspanning, lichamelijk activiteit, running therapie Kortdurende behandeling (KDB), Problem Solving Therapie (PST) Andere interventies: * zie bijlage 2 voor beschrijvingen van de niet-medicamenteuze basisbehandelingen Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 11

12 BIJLAGE 1 HUISWERKOPDRACHTEN Opdracht 2 Eigen beleid in beeld Deze opdracht geeft u een beeld van u eigen beleid in de praktijk. Welke soorten behandeling past u toe bij depressie en at is daarvan het resultaat? Door analyse van u beleid en de resultaten daarvan krijgt u inzicht at goed gaat en at beter kan bij de behandeling van patiënten met een depressie. a. Zoek in u HIS de laatste tien patiënten aarbij u langer dan drie maanden geleden de diagnose depressie (P76) of somberheidklachten (P03) heeft vastgesteld. b. Ga voor deze patiënten na elke behandeling zij gehad hebben en at het resultaat daarvan is. Noteer deze gegevens in de tabel op de volgende pagina. c. Wat valt u op na het invullen van de tabel? d. Wat gaat goed en at kan volgens u beter? 12 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

13 BIJLAGE 1 HUISWERKOPDRACHTEN Patiënt Ernst Beleid Resultaat Opmerkingen depressie behandeling licht Niet- Niet- Medicatie Verezen Anders ** hersteld ernstig medicamenteuze medicamenteuze ja/nee naar nog in behandeling onbekend basisbehandelingen* basisbehandelingen* teede lijn uit beeld in eigen door andere eerstehuisartsenpraktijk lijns zorgverleners * Niet-medicamenteuze basisbehandelingen (zie bijlage 2) kunt u onderverdelen in: 1 = basisinterventies = voorlichting, actief volgen, dagstructurering 2 = eerstestapsinterventies = bibliotherapie, zelfhulp, praktische en steunend structurerende begeleiding, fysieke inspanning 3 = teedestapsinterventies = problem solving therapie, kortdurende behandeling ** Denk bijvoorbeeld aan psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie) in eerstelijn Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 13

14 Bijlage 2 Toelichting nietmedicamenteuze basisbehandelingen Tip De smartcard 'Depressie' van het Trimbos-instituut bevat een helder en duidelijk overzicht van de basisinterventies en de eerste en teedestapsinterventies bij depressie. Deze smartcard kunt u opnemen in u klapper met samenvattingkaarten van de NHG-standaarden. U kunt de smartcard online bestellen via.trimbos.nl. Deze bijlage bevat een overzicht van de basisinterventies, eerstestapsinterventies en teedestapsinterventies bij de behandeling van depressie (multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009). U kunt deze interventies ook - soms echter onder een andere naam - vinden in de materialen van het Trimbos-instituut (zie.trimbos.nl). 1. Basisinterventies De basiszorg bij alle patiënten met een depressie bestaat uit: samen met de patiënt het probleem formuleren en een behandeling kiezen aanbieden van psycho-educatie dagstructurering aandacht voor de omgeving monitoren van het beloop en de behandeling - indien nodig- aanpassen aanbieden van terugvalpreventie aandacht voor re-integratie Hieronder vindt u een verdere uiterking van enkele onderdelen van de basiszorg. a. Psycho-educatie (patiëntenvoorlichting) Wat houdt het in? U informeert de patiënt en diens omgeving over de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het isselende beloop van depressie. Ook de behandelmogelijkheden volgens de 'stepped care' methode, het belang van therapietrou en de risico's op terugval of herhaling van een depressieve episode komen aan bod. Belangrijk hierbij is dat de patiënt u goed en tijdig informeert over hoe het gaat en over de effectiviteit van de behandeling, zodat u samen met de patiënt de behandeling - zo nodig - tijdig aanpast. U moet de informatie bij herhaling aanbieden, afhankelijk van de noodzaak of de behoefte van de patiënt. Het gaat hierbij om voorlichting als zelfstandige interventie. Wat is het doel? Bevorderen van begrip en inzicht in het ziektebeeld bij de patiënt en diens omgeving. Geven van duidelijkheid aan de patiënt over at hij zelf kan doen en motiveren van patiënt hiervoor. Komen tot een eloverogen behandelovereenkomst (patiënt ordt partner in de behandeling). Bevorderen van acceptatie van de ziekte en ketsbaarheid bij de patiënt en diens omgeving en daarmee een grotere autonomie van de patiënt. 14 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Voor elke patiënten is het geschikt? Alle patiënten met een depressie die voor behandeling in aanmerking kunnen komen of die in behandeling zijn, maar onvoldoende kennis beschikken over

15 BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN het ziektebeeld. Het is belangrijk om niet alleen de patiënt voor te lichten, maar ook de naasten zoals partner, familieleden en vrienden. Relevante verijsbronnen Patiëntenorganisaties Depressie Vereniging (.depressie.org) Stichting Pandora (.stichtingpandora.nl) Familieorganisatie Labyrint-in-perspectief (.labyrint-in-perspectief.nl) Overige ebsites.mentaalvitaal.nl (vanaf voorjaar 2010).noad.nl.psychischegezondheid.nl/ depressiecentrum.trimbos.nl.kiesbeter.nl.sportiefbeegen.nl Wie biedt dit aan? Alle hulpverleners. Zij kunnen hierbij verijzen naar patiëntenverenigingen, organisaties voor familieleden en informatie op internet. b. Actief volgen Wat houdt het in? U volgt het dagelijks functioneren in meerdere gesprekken met de patiënt en met behulp van een scorelijst. Op basis hiervan evalueert u het beloop van de klachten en stelt het behandelbeleid vast. Vervolgens volgt u de toestand van de patiënt naukeurig en monitort de symptomen van de patiënt actief. Bij verandering van de symptomen - bijvoorbeeld bij verslechtering van het beeld - stelt u de interventie bij. Controle vindt minimaal eens in de zes eken plaats. Een bijzondere vorm van actief volgen is 'atchful aiting'. Bij deze basisinterventie volgt u de patiënt actief, maar u biedt geen aanvullende eerstestaps- of teedestapsinterventie aan. Wat is het doel? Het herstellen van de patiënt op een ijze die voor de patiënt het minst belastend is. Het voorkomen van overbehandeling. Voor elke patiënten is het geschikt? Bij patiënten met een lichte depressieve stoornis komt in de eerste drie maanden 'atchful aiting' in aanmerking. Meer dan de helft van de patiënten herstelt namelijk spontaan. Alle depressieve patiënten dient u actief te volgen. Wie biedt dit aan? Alle hulpverleners. c. Dagstructurering Wat houdt het in? U helpt de patiënt om de dag structuur te geven, de dag in te vullen op een zinvolle manier. De patiënt gaat daardoor sociaal en geestelijk beter functioneren. De aanpak van de dagstructurering is individueel gericht, uitgaande van de mogelijkheden en interesses van de patiënt. Wat is het doel? Beter sociaal en geestelijk functioneren van de patiënt. Voor elke patiënten is het geschikt? Alle patiënten met de diagnose depressie. Wie biedt dit aan? Onder andere praktijkondersteuners, psychologen, thuiszorgorganisaties, algemeen maatschappelijk erkers en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 15

16 BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN 2. Eerstestapsinterventies Mogelijke eerstestapsinterventies bij patiënten met een lichte depressie zijn: bibliotherapie, zelfhulp of zelfmanagement praktische en steunend structurerende begeleiding fysieke inspanning Hieronder vindt u een verdere uiterking van eerstestapsinterventies. Tip Combineer zelfhulp met een andere vorm van therapie. De uitval bij bijvoorbeeld internettherapie is groot, aardoor een combinatie met gesprekstherapie zinvol lijkt. a. Bibliotherapie, zelfhulp, zelfmanagement Wat houdt het in? Hulp in de vorm van schriftelijk of audiovisueel materiaal (bijvoorbeeld via internet) aarin een gestandaardiseerde behandelvorm gedetailleerd is beschreven. De patiënt kan deze min of meer zelfstandig - met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners - uitvoeren. Wat is het doel? Afhankelijk van de aangeboden cursus. Voorbeeld: Het doel van de zelfhulpcursus 'In de put, uit de put; zelf depressiviteit overinnen' (Trimbos-instituut) is het aanleren van vaardigheden om de negatieve spiraal van depressieve klachten te doorbreken en daarmee de klachten te verminderen en verergering van de klachten te voorkomen. Voor elke patiënten is het geschikt? Alle patiënten die voldoende gemotiveerd zijn om de cursus te volgen en iets aan de klachten te veranderen en die voldoende capaciteiten hebben om de cursus te volgen. Wie biedt dit aan? Diverse aanbieders. Voorbeelden: Zelfhulpcursus 'In de put, uit de put; zelf depressiviteit overinnen' (Trimbos-instituut; aangeboden door diverse regionale GGZ hulpverleners en instellingen). Leinsohn PM, Cuijpers P. In de put, uit de put. Zelf depressiviteit overinnen. Utrecht: Trimbos-instituut (ISBN ). Online cursus 'Grip op je dip', voor jongeren tussen de 16 en 25 jaar. Zie.gripopjedip.nl. Online cursus 'Kleur je leven' (Trimbos-instituut). Zie.kleurjeleven.nl. Cliëntgestuurde cursus 'Herstellen doe je zelf' (neem voor meer informatie en voor het bestellen van de cursusboeken contact op met Evelien Brouers via e.p.m.brouers@uvt.nl). Online cursus 'Alles onder controle', voor jongeren tussen 12 en 18 jaar met angsten en depressieve gevoelens. Zie.allesondercontrole.nu. b. Praktische en steunend structurerende begeleiding Deze vorm van behandeling noemt men ook activerende begeleiding, psychosociale interventie of counseling. 16 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

17 BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN Praktische begeleiding Wat houdt het in? Dit bestaat uit sociaal-psychiatrische of maatschappelijke begeleiding voor problemen die een combinatie zijn van materiële en immateriële problemen. De omgeving speelt vaak een belangrijke rol bij deze problemen. Deze betrekt u ook bij de behandeling. De interventies zijn laagdrempelig, zonder vooraarden vooraf en toegankelijk zonder verijzing. Het sociaal functioneren van patiënten of de isselerking van patiënten met hun sociale omgeving staat centraal. Wat is het doel? Het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies of gebrek aan controle over belastende omstandigheden, zoals de verzorging van het gezin, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten (aaronder eenzaamheid). Een specifiek doel kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt effectiever gebruikt maakt van regelingen en voorzieningen, aardoor problemen met instanties zijn voorkomen, zijn opgelost of niet escaleren. Voor elke patiënten is het geschikt? Patiënten met een depressie die praktische problemen hebben, zoals het vererven van inkomen, ettelijke regelingen of budgetteren. Wie biedt dit aan? Onder andere algemeen maatschappelijk erkers, huisartsen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Goede samenerking tussen partners is hierbij van belang. Denk hierbij aan elzijnsinstanties, sociale dienstverlening, belastingdienst, studiefinanciering, erkgevers en thuiszorginstelling. Steunend structurerende begeleiding Wat houdt het in? Steunend structurerende gesprekken zijn gericht op het aanbrengen van structuur en regelmaat. Wat is het doel? Het doel hiervan is een betere hantering van de depressieve klachten door de patiënt. De gesprekken kunt u gebruiken om de patiënt te motiveren tot psychotherapie of een andere behandelvorm. Voor elke patiënten is het geschikt? Patiënten die onvoldoende kunnen profiteren van de behandeling, bijvoorbeeld door gebrek aan motivatie of inzicht of een onvoldoende stabiele omgeving. Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 17

18 BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN Wie biedt dit aan? Onder andere algemeen maatschappelijk erkers, huisartsen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Goede samenerking tussen partners is hierbij van belang. Denk hierbij aan elzijnsinstanties, sociale dienstverlening, belastingdienst, studiefinanciering, erkgevers en thuiszorginstelling. c. Fysieke inspanning, lichamelijk activiteit, running therapie Wat houdt het in? Een behandeling met fysieke inspanning met een frequentie van tee tot drie keer per eek gedurende zes tot zestien eken. De fysieke inspanning kan gericht zijn op: uithoudingsvermogen (running therapie) fysieke training (andelen en krachttrainingen) relaxatie (ontspanningsoefeningen). Wat is het doel? Het geven van energie en het bevorderen van de genezing. Lichamelijke activiteit versterkt de lichamelijke conditie en het voelen daarvan geeft energie. Daarnaast orden verschillende zintuigen aangesproken en ordt het sociale contact gestimuleerd. Dit alles bevordert de genezing. Voor elke patiënten is het geschikt? Alle depressiepatiënten. Lichamelijke activiteit erkt bij verschillende ernst van depressie en ordt aanbevolen vanaf de eerste fase van behandeling. Ter motivering en om de regelmaat te bevorderen dient de inspanning aangepast te zijn aan de leeftijd en belangstelling. Wie biedt dit aan? De patiënt kan dit zelf oppakken, eventueel bij sportscholen, sportverenigingen of dansscholen. Ook fysiotherapeuten kunnen hierin begeleiden. 3. Teedestapsinterventies Mogelijke teedestapsinterventies bij patiënten met een lichte depressie zijn: kortdurende behandeling probleemoplossende therapie (PST) Hieronder vindt u een verdere uiterking van deze teedestapsinterventies. a. Kortdurende behandeling (KDB), probleemoplossende therapie (PST) Wat houdt het in? Een behandeling met een beperkte inzet van therapeutische middelen. Hierbij kunt u gebruik maken van tot in detail uitgeerkte gespreksmodellen. De behandeling richt zich op het bevorderen of herstellen van de competentie van de patiënt in het omgaan met problemen en het gebruiken van sociale steun zodat deze in staat is eer richting aan het eigen leven te geven. De mogelijkheden van de patiënt zijn een belangrijk uitgangspunt. 18 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

19 BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN Voorbeelden zijn: intake bij diffuse problematiek vijfgesprekkenmodel ultrakorte behandeling voor patiënten met enkelvoudige klachten probleemoplossende therapie (PST) Wat is het doel? Behandeldoelen kunnen zijn: probleemverheldering bereiken van een concrete focus, beperken van het probleem reduceren van klachten voorkomen van escalatie herstellen competentie en zelfredzaamheid opheffen stagnatie bieden van hoop toename acceptatie van de situatie motiveren voor vervolgbehandeling. Voor elke patiënten is het geschikt? Depressieve patiënten die gemotiveerd zijn en een voorkeur hebben voor een kortdurende behandeling. Ze moeten in staat zijn om een erkrelatie aan te gaan met de hulpverlener en redelijk ingebed zijn in een sociaal neterk. Wie biedt dit aan? Onder andere huisartsen, eerstelijnspsychologen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 19

20 Bijlage 3A Stellingen 1. Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie als ziekte te onderscheiden van somberheidklachten die mogelijk van voorbijgaande aard zijn. q q mee eens oneens 2. Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie te onderscheiden van een angststoornis. q q mee eens oneens 3. Ik stel de ernst van de depressie vast aan de hand van het aantal depressiegerelateerde symptomen. q q mee eens oneens 4. Ik kantificeer de klachten die ijzen op een depressie met behulp van een scorelijst, zoals bijvoorbeeld de Patient Health Questionnaire (PHQ), Beck Depression Inventory (BDI), Geriatric Depression Scale (GDS) of Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL). q q mee eens oneens 5. Bij de behandeling van een depressie handel ik volgens de 'stepped care' methode. q q mee eens oneens 6. Als ik een depressie diagnosticeer, schrijf ik in de meerderheid van de gevallen een antidepressivum voor. q q mee eens oneens 7. Ik vind het belangrijk dat de huisartsenpraktijk - en niet andere eerstelijns zorgverleners - de regie over de behandeling van een depressieve patiënt heeft. q q mee eens oneens 20 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

21 Bijlage 3B Toelichting stellingen De informatie in deze bijlage is afkomstig uit de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009), tenzij anders aangeven. Diagnostiek bij psychische problematiek is geen eenmalige vaststelling van at er met een patiënt aan de hand is. Het is een zich herhalende activiteit, die steeds nieue informatie op kan leveren. Dit kan leiden tot een aanpassing of bijstelling van een eerder opgestelde erkhypothese en van een eerder geformuleerd behandelplan. Tip Begin niet direct met behandelen als u de diagnose depressie stelt. Maak een vervolgafspraak en herhaal de diagnostiek. U vermindert dan het aantal fout-positieve diagnoses tot ongeveer 25 procent op pure klinisch epidemiologische gronden (van Weert, 2009). Stelling 1 Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie als ziekte te onderscheiden van somberheidklachten die mogelijk van voorbijgaande aard zijn. Stellen van de diagnose In de anamnese vraagt u als huisarts naar ingrijpende gebeurtenissen in het verleden. Ook informeert u naar de levens- en erkomstandigheden en eventuele veranderingen daarin. Daarbij houdt u er rekening mee dat een sombere, depressieve stemming ook een tijdelijke, normale reactie kan zijn op teleurstelling of verlies. Depressie kent volgens de DSM-IV criteria een negental symptomen: 1. depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 2. duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 3. duidelijke geichtsvermindering of geichtstoename 4. slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag 5. psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag 6. moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. gevoelens van aardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag 8. verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag 9. terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen De eerste tee symptomen zijn kernsymptomen van een depressie. U kunt als huisarts de diagnose depressie stellen als vijf van de negen symptomen aanezig zijn - aaronder ten minste een van de kernsymptomen - gedurende minimaal tee eken. Overdiagnostiek en overbehandeling Het is belangrijk dat u mogelijke levensproblemen en rouproblemen goed onderscheidt van depressieve stoornissen. Door de huidige manier van diagnosticeren van depressie medicaliseren huisartsen onnodig te veel episodes van 'normaal' menselijk leed (Stalenhoef, 2008). De huisarts stelt de diagnose depressie te vaak. De kans dat iemand een depressie heeft volgens de DSM-IV, is iets kleiner dan 50 procent als de huisarts een depressie vaststelt (van Weert, 2009). Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 21

22 BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN Tip Heeft u tijfel over de diagnostiek of (mogelijke) comorbiditeit, dan consulteer een specialist (psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog). Tip Wilt u zich via internet bijscholen over depressie? U kunt (tot 17 juni 2010) op internet de ebcast 'Depressie' van het Trimbos-instituut volgen (zie.trimbos.nl onder Implementatie Behandelrichtlijnen). De ebcast behandelt de ondererpen 'Diagnostiek en ernstbepaling' en 'Behandeling volgens stepped care'. Onderdiagnostiek en onderbehandeling In de reguliere eerstelijnsgezondheidszorg ontdekt men slechts de helft van de patiënten met een depressieve stoornis. Veel mensen met depressieve klachten gaan namelijk niet naar de huisarts en blijven dus onbehandeld. Toch is screening op depressie in hoogrisicogroepen niet effectief. Dit heeft vooral te maken met de onil van patiënten om een behandeling te accepteren voor een aandoening aarvoor ze niet naar de huisarts zijn gekomen. Het lijkt daarom zinvoller om aandacht te besteden aan het overtuigen van depressieve patiënten om 'evidence based' behandelingen te initiëren en daarna te continueren, dan energie te steken in het opsporen van onherkende depressies (Baas et al, 2009). Stelling 2 Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie te onderscheiden van een angststoornis. U moet een depressie herkennen uit een klachtenpatroon dat kan behoren bij vele lichamelijke en psychische ziektebeelden. Dat is vaak niet makkelijk. Voorbeelden van psychische ziektebeelden in de differentiële diagnostiek zijn: stressgerelateerde stoornissen, zoals spanningsklachten, overspanning (of aanpassingsstoornis) en burn-out roureactie angststoornissen bipolaire stoornissen schizofrenie of aanverante psychotische stoornissen beginnende dementie Wanneer u het moeilijk vindt om bepaalde ziektebeelden van elkaar te onderscheiden, kunt u gebruik maken van scorelijsten. Een voorbeeld is de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Deze scorelijst is geschikt voor de eerste lijn om onderscheid te maken tussen depressie, angst, overspanning en somatisatie. Een scorelijst kunt u in de huisartsenpraktijk dus gebruiken bij het screenen. Hierna moet u de klacht verder uitvragen om tot een diagnose te komen. Depressieve stoornissen en angststoornissen gaan vaak samen. Dus ook als u denkt dat er sprake is van een depressieve stoornis moet u altijd naar angst vragen. Er zijn namelijk aanijzingen dat de combinatie van deze aandoeningen ernstiger en meer invaliderend is en ook minder goede behandelingsresultaten geeft dan een depressie of angststoornis afzonderlijk. Het is dan ook belangrijk dat u zorgvuldig vaststelt elke symptomen bij elke aandoening horen en at de ernst ervan is (Sitsen, 2009). De overlappende symptomen bij depressie en angststoornissen bemoeilijken de diagnose. Veel depressies treden op in het verloop van een angststoornis en soms omgekeerd. De oorspronkelijke angststoornis is vaak aan het zicht onttrokken door schaamte en het vaak geslaagde vermijdingsgedrag. De depressieve klachten vallen daardoor het meeste op. In tabel 1 vindt u een overzicht van belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen angstklachten, depressieve klachten en spanningsklachten. 22 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

23 BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN Wanneer u depressieve klachten behandelt zonder rekening te houden met eventueel onderliggende angststoornissen, bestaat er grote kans op een recidief van de depressie. Wanneer er sprake is van een angststoornis als comorbiditeit bij depressie, dient u de angststoornis te behandelen volgens de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2009). Tabel 1 Belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen angstklachten, depressieve klachten en spanningsklachten Depressieve klachten Angstklachten Spanningsklachten Somber, geen lust/genieten Irreëel angstig, overbezorgd Besluiteloosheid, cynisme (secundair angstig) (secundair somber) lusteloos Niet kunnen Niet durven Onzeker Niets doen Vermijden -> inactiviteit -> inactiviteit Minderaardig voelen Onzeker voelen Prikkelbaar/emotioneel Concentratieverlies Besluiteloos, tijfel Concentratieproblemen -> secundair Vergeetachtig, fouten maken concentratieverlies Doodsens Bang om dood te gaan -> gedachten aan dood Geremd (geagiteerd) Onrustig, nerveus Moeheid Duizelig, benaud Duizelig, moe -> secundair moe Doorslaap probleem, Inslaapprobleem Slaapproblemen vroeg ontaken Geen zin in seks Geremde seks Seksuele problemen (angst voor controleverlies) Lichamelijke klachten Spierpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, hartkloppingen, maagpijn Bron: persoonlijk overzicht M. Sonnen (mede gebaseerd op de NHG-patiëntenbrieven) Stelling 3 Ik stel de ernst van de depressie vast aan de hand van het aantal depressiegerelateerde symptomen. De depressiegerelateerde symptomen zoals bij stelling 1 genoemd, zijn niet voldoende om de ernst van de depressie vast te stellen. Ze orden alleen gebruikt om de diagnose te kunnen stellen. Voor het vaststellen van de ernst van een depressie spelen, naast het aantal en de aard van de symptomen, ook de beloopkenmerken een belangrijke rol. Volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) kunt u de ernst van de depressie (licht versus (matig) ernstig) bepalen aan de hand van: de mate aarin symptomen in significante mate (subjectief) lijden veroorzaken beperkingen in het algemeen sociaal en maatschappelijk functioneren aantal symptomen: bij vijf of zes symptomen lichte depressie, bij zeven of meer symptomen ernstige depressie aard van de symptomen, met name psychotische kenmerken en suïcidaliteit beloopkenmerken (duur van de depressieve episode, al dan niet optreden van stagnatie in het herstel, recidief) comorbiditeit zoals een angststoornis, middelenafhankelijkheid of een Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 23

24 BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN Tip De smartcard 'Depressie' van het Trimbos-instituut is een helder en duidelijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnoses lichte en (matig) ernstige depressie. Deze smartcard kunt u opnemen in u klapper met samenvattingkaarten van de NHGstandaarden. U kunt de smartcard online bestellen via.trimbos.nl. somatische aandoening. De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) maakt onderscheid in de volgende categorieën: lichte depressieve episode, korter dan drie maanden bestaand lichte depressieve episode, langer dan drie maanden bestaand matige of ernstige depressieve episode, eerste episode matige of ernstige depressieve episode, recidiverend Een ernstige depressie kan dus slaan op de ernst of op de duur van de klachten. Om het onderscheid tussen een lichte en ernstige depressie concreet te maken heeft het Trimbos-instituut in het 'Doorbraakproject Depressie' (Henkelman et al, 2006) een ernstige depressie als volgt gedefinieerd: de klachten bestaan langer dan zes maanden de depressie reageert niet of onvoldoende op een (adequaat uitgevoerde) niet-medicamenteuze basisbehandeling na minimaal zes eken en maximaal drie maanden er is sprake van suïcidaliteit, psychotische kenmerken of ernstig sociaal of maatschappelijk disfunctioneren Ervaringen in het 'Doorbraakproject Depressie' In het doorbraakproject is een model voor 'stepped care' depressiezorg ontikkeld. In dit model maakt de huisarts allereerst onderscheid tussen lichte en ernstige depressie. Vervolgens bepaalt de huisarts aan de hand van deze indeling elke behandeling ingezet kan orden. Patiënten met een lichte depressie krijgen een nietmedicamenteuze basisbehandeling, aarin vooral eigen krachten en mogelijkheden orden benut. Mensen met een ernstige depressie krijgen een antidepressivum en/of psychotherapie. Deze aanpak heeft voor veel huisartsen geleid tot een verschuiving in de behandeling. Het percentage patiënten met een lichte depressie dat antidepressiva als eerste behandeling voorgeschreven kreeg, nam af van 61 procent naar 11 procent. Daarnaast steeg het gebruik van niet-medicamenteuze basisbehandelingen van 33 procent naar 88 procent. Zoel de hulpverleners als de patiënten is de 'stepped care' methode bij depressie goed bevallen. De van te voren geopperde eerstand van patiënten tegen behandeling met niet-medicamenteuze basisbehandelingen is niet opgetreden. Bron: Henkelman et al., In alle andere gevallen is er sprake van een lichte depressie. 24 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

25 BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN Het Trimbos-instituut heeft een digitale monitor ontikkeld voor het registreren van u handelen bij patiënten met een depressie of angststoornis. Zo monitort u de voortgang van u patiënt en kunt u in de loop van de tijd zien of voorgenomen verbeteringen behaald zijn. Ook kunt u rapportages maken aarin u bijvoorbeeld kunt zien in elke mate lichte en ernstige depressie in u praktijk voorkomen, elke behandelingen u (het meeste) aanbiedt en hoeveel patiënten u verijst. Met behulp van de digitale monitor bent u in staat verbeteringen in de zorg aan patiënten met een depressie of angststoornis te realiseren. De digitale monitor is een ebapplicatie aarvoor u een abonnement kunt afsluiten voor u en eventueel andere collega's die deel uitmaken van een verbeterteam. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Henny Sinnema (hsinnema@trimbos.nl). Stelling 4 Ik kantificeer de klachten die ijzen op een depressie met behulp van een scorelijst, zoals bijvoorbeeld de Patient Health Questionnaire (PHQ), Beck Depression Inventory (BDI), Geriatric Depression Scale (GDS) of Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL). Diagnostisch instrument Een scorelijst of zelfinvulvragenlijst kan u helpen met het opsporen van een depressie. U mag een scorelijst echter niet gebruiken voor het vaststellen van de diagnose depressie of de ernst daarvan. U moet de klacht altijd verder uitvragen om tot een diagnose te komen. De PHQ, BDI en GDS mag u alleen gebruiken voor het volgen van het verloop van een depressie. De 4DKL is een hulpmiddel aarmee u onderscheid kunt maken tussen depressie, angst, overspanning en somatisatie. Monitoren verloop depressie Het gebruik van een scorelijst kan u ook helpen met het kantificeren van een depressie. Wanneer u de resultaten in het huisartsensysteem (HIS) opneemt, kunt u ze gebruiken om het effect van de behandeling op het verloop van de depressie te meten en te volgen. Tevreden patiënten en tijdinst Huisartsen zijn in het algemeen niet enthousiast over het gebruik van zelfinvulvragenlijsten zoals de BDI. Het gebruik hiervan zou moeilijk in bestaande routines in te passen zijn. In het 'Doorbraakproject Depressie' van het Trimbos-instituut zijn hier echter positieve ervaringen mee opgedaan. De huisartsen - die experimenteerden met het afnemen en bespreken van de BDI - erden na verloop van tijd enthousiast. Zij merkten dat het gesprek met de patiënt structuur kreeg en efficiënter verliep. Een aantal huisartsen verklaarde dat het gebruik van de zelfinvulvragenlijst tot tevreden patiënten en tijdsbesparing van henzelf heeft geleid (Henkelman et al, 2006). HIS De uitkomsten van de meeste scorelijsten kunt u vooralsnog in de meeste HIS'en alleen in een vrij veld noteren. Dit maakt het lastiger het verloop van de depressie te volgen. Een uitzondering vormen de uitkomsten van de 4DKL. Deze kunt u registreren in de meetaardenmodule van u HIS. De 4DKL is echter niet geschikt om de depressie te volgen. In Medicom kunt u ook de uitkomsten van de BDI registreren. Praktijkondersteuner Het volgen van de patiënt aan de hand van het doen van herhaalde metingen blijkt voor een aantal huisartsen moeilijk te realiseren. Een goede organisatie van de zorg lijkt hiervoor een belangrijke randvooraard. Een praktijkondersteuner (GGZ) kan hierbij een belangrijke rol spelen (Henkelman et al, 2006). Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 25

26 BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN Stelling 5 Bij de behandeling van een depressie ga ik te erk volgens de 'stepped care' methode. 'Stepped care' (getrapte zorg) is het aanbieden van de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling die adequaat is gezien de aard en ernst van de problematiek. Pas als een interventie onvoldoende effect heeft, gaat u op een intensievere interventie over (NHGstandpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007). Bij de depressiezorg betekent dit dat patiënten met een lichte depressie de keuze hebben uit een pakket niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap van hun behandeling. Pas bij niet aanslaan van deze behandelingen komt een intensievere behandeling in beeld zoals medicatie en psychotherapie. Wanneer de bij de depressiezorg betrokken zorgverleners dezelfde 'stepped care' methode hanteren, biedt dit de mogelijkheid onderling goede afspraken te maken. In dat geval levert 'stepped care' ook een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de samenerking en bevordert het de afstemming tussen zorgaanbieders (Meeuissen en Van Weeghel, 2003). Stappenplan De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) geeft aan dat de behandeling van een depressie afhankelijk is van de duur van de klachten, de ernst van de depressieve episode en het al dan niet optreden van een recidief. 1. depressieve episode, licht, eerste periode korter dan 3 maanden bestaand basisinterventies + starten met stap 1 2. depressieve episode, licht, eerste periode langer dan 3 maanden bestaand of recidief basisinterventies + starten met stap 2 en eventueel toevoegen van een stap 1 interventie 3. depressieve episode, (matig) ernstig, eerste periode basisinterventies + starten met stap 1 en tegelijkertijd toevoegen stap 3A of stap 3B 4. depressieve episode, (matig) ernstig, recidief basisinterventies + starten met stap 1 en tegelijkertijd toevoegen stap 3A of stap 4 Voor de toelichting op de verschillende stappen, zie het kader op pagina 27. De basisinterventies psycho-educatie, actief volgen en dagstructurering zijn in alle gevallen het uitgangspunt. De ernst en de duur van de depressie bepalen met elke stap u start. Dit noemt men ook el 'matched care'. De keuze voor een of meerdere interventies in een bepaalde stap neemt u altijd in overleg met de patiënt. 26 Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn