Over de schutting. Kansen en grenzen van ontschotting in de langdurige extramurale zorg. Programma Wonen, Welzijn en Zorg

Transcriptie

1 Over de schutting Kansen en grenzen van ontschotting in de langdurige extramurale zorg Programma Wonen, Welzijn en Zorg juli 2013

2 Deze rapportage is een uitgave van VBZ Kennemerland, Amstelland en Meerlanden. Auteur: André de Jong VBZ/WWZ Haarlem, juli

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Opzet en inhoud Allereerst: ontschotting biedt kansen! Soorten activiteiten en mogelijkheden tot ontschotting Kansenanalyse: de wensen en mogelijkheden van de cliënt staan centraal Aandachtspunten voor specifieke groepen bij geschetste benadering Algemene opmerkingen Tot slot Bijlage: leden projectgroep

4 3

5 1. Inleiding Gemeenten worden verantwoordelijk voor belangrijke taken op het gebied van wonen, welzijn en zorg voor hun burgers. Na huishoudelijke hulp worden extramurale begeleiding en persoonlijke verzorging uit de AWBZ gehaald en overgeheveld naar de gemeenten, met een forse bezuiniging op het bijbehorende budget. Gemeenten kiezen voor het stimuleren van eigen kracht en het gebruiken van algemene voorzieningen die toegankelijk zijn voor iedereen. Alleen voor specifieke groepen en personen waarvoor het niet anders kan, moeten meer speciale vormen van zorg en ondersteuning beschikbaar zijn (De Kanteling). De zorgaanbieders verenigd in VBZ-KAM (Vereniging Bedrijfstak Zorg Kennemerland, Amstelland en Meerlanden) willen graag een bijdrage leveren aan het verkennen van de kansen en mogelijkheden op dit gebied en hebben daartoe een project Ontschotting gestart. In het kader hiervan is een projectgroep, samengesteld uit deskundigen uit alle sectoren (zie bijlage), gevraagd advies uit te brengen. Het resultaat daarvan ligt nu voor u. Doel van het project: Expertmatig inschatten van (on)mogelijkheden, consequenties, kansen en risico s van ontschotting van extramurale, langdurige zorg en de hiermee gepaard gaande randvoorwaarden ten aanzien van personeel (competenties), faciliteiten en accommodatie en organisatie. Met ontschotting wordt in dit verband bedoeld: Het weghalen van schotten tussen de doelgroepen van de langdurige extramurale zorg (burgers met een lichamelijke, verstandelijke en/of psychische beperking, ouderen) onderling en met de gewone burgers. 4

6 2. Opzet en inhoud Er zal worden ingegaan op de mogelijkheden van ontschotting bij de volgende activiteiten: begeleiding (individueel en groep) behandeling (individueel en groep) huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging Uitgaan van het onderscheid tussen deze activiteiten lijkt wellicht op gespannen voet te staan met het doorbreken van schotten. We gebruiken de begrippen toch omdat: deze activiteiten redelijk scherp omlijnd gedefinieerd en bekend bij de meeste betrokken partijen zijn; ontschotting verschillend uitwerkt bij deze onderscheiden activiteiten en zo scherper kan worden aangegeven waar ontschotting in bovenstaande zin wel en waar het niet mogelijk is; deze activiteiten naar verwachting altijd elementen zullen zijn van het antwoord op de vraag van de cliënt. Hierbij wordt met ontschotting in dit verband het volgende bedoeld: Bij groepsactiviteiten (begeleiding groep en behandeling groep): samenvoegen van meerdere doelgroepen in één te begeleiden of behandelen groep, waarbij de professional die de groep leidt geen (diepgaande) kennis heeft van de doelgroep. Voorbeeld: OOK Zandvoort 1 waar activiteiten worden georganiseerd met en voor alle burgers van Zandvoort die hier door ziekte, beperking of ouderdom behoefte aan hebben. Bij individuele zorg (begeleiding en behandeling individueel, huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en verpleging): één en dezelfde medewerker verleent zorg en begeleiding aan cliënten uit alle doelgroepen. De focus ligt hierbij op cliënten van zorgorganisaties, geplaatst in de bredere context van de maatschappij als geheel waar zowel cliënten als gewone mensen deel van uitmaken. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde: Kansen van ontschotting. Mogelijkheden en grenzen van ontschotting bij verschillende activiteiten. Ontschotting vanuit het oogpunt van de cliënt. Ontschotting biedt kansen maar hoe combineer je dat met rekening houden met de grenzen van kwetsbare cliënten? Hier zal worden ingegaan hoe - uitgaande van de talenten, wensen en mogelijkheden van cliënten - met behulp van een kansenanalyse kan worden bepaald of cliënten zonder voorbehoud, onder voorwaarden of niet gebruik kunnen maken van ontschot aanbod. Voor de categorie onder voorwaarden zal worden aangegeven hoe die randvoorwaarden kunnen worden ingevuld. De geschetste benadering zal voor een aantal specifieke doelgroepen worden genuanceerd. Tenslotte volgen nog een aantal algemene opmerkingen. 1 Hierin participeren de gemeente Zandvoort, Woonstichting de Key, Amie Ouderenzorg, Nieuw Unicum (lichamelijk gehandicapten), RIBW K/AM (mensen met psychiatrische en psychosociale problemen) en Pluspunt (Welzijn). 5

7 3. Allereerst: ontschotting biedt kansen! Ontschotting in de zin van het - waar mogelijk - wegnemen van schotten tussen de doelgroepen van de langdurige extramurale zorg (burgers met een lichamelijke, verstandelijke en/of psychische beperking, ouderen) onderling en met name ook met de gewone burgers is een positieve ontwikkeling. Hieronder worden kansen weergegeven, waarbij punten die in de projectgroep met name van belang werden gevonden cursief gemaakt zijn. Groepsactiviteiten: 1) Diversiteit in een groep: wat de een niet kan, kan de ander: a) Dit geeft de mogelijkheid dat men elkaar kan helpen en diensten kan verlenen (verschillende rollen): denk aan bedienen versus komen eten. Dit geeft meer participatie: niet hospitaliseren, maar mee laten doen. b) Hierdoor kan men een bijdrage leveren waar men trots op kan zijn. 2) Groepen die voor alle soorten deelnemers toegankelijk zijn worden sneller gevuld: a) Daardoor is er een gevarieerder aanbod, waarin meerdere rollen kunnen worden vervuld, zodat men beter kan aansluiten op de persoonlijke interesse. b) Er is hierdoor ook minder functiedifferentiatie nodig. c) De vervoerskosten zullen naar verwachting lager zijn. 3) Mensen die deelnemen aan een ontschotte groep worden meer als normaal gezien, omdat iedereen elkaar kan ontmoeten, men is meer onderdeel van de samenleving: a) Minder stigma. b) Er ontstaan netwerken, met name als men ook gewone mensen uit de wijk aantrekt (voorbeeld: wijk waar gehandicapten de overige bewoners interviewden wat zij voor de wijkbewoners konden betekenen). c) Het kan voor mensen versterkend werken (niet alleen verkeren tussen eigen doelgroep). 4) Het biedt kansen om de kantelingsgedachte 2 achter WMO en decentralisatie concreet vorm te geven. Hierbij zijn ook onderwijs en werkgevers van belang 3. Individuele zorg 4 : 1) Deze vormen van zorg kunnen zo kleinschaliger worden aangeboden (klein team in kleine wijk) en is daardoor dichterbij. 2) Minder kosten individueel aanbod: a. minder vervoerskosten doordat er meer cliënten in een kleinere straal kunnen worden bediend; b. betere bezetting van betrokken zorgwerkers door het ontbreken van schotten (waardoor niet de situatie optreedt dat de een het enorm druk heeft en de ander heel rustig, vanwege het schot tussen hun werkzaamheden). 2 Eerst een beroep doen op eigen kracht, dan op informele zorg en plaats in laatste instantie op zorg. 3 Voor een daadwerkelijk ontschot aanbod voor kwetsbare burgers moet ook ontschotting plaatsvinden tussen verschillende financieringsbronnen zoals WMO, Participatiewet, Wet op passend onderwijs en jeugdzorg. Dit valt echter buiten het bestek van dit project. 4 Begeleiding (individueel), Behandeling (individueel), Huishoudelijke hulp, Persoonlijke Verzorging en Verpleging; 6

8 4. Soorten activiteiten en mogelijkheden tot ontschotting Ontschotting is mogelijk bij alle in paragraaf 2 genoemde activiteiten, wel verschilt de verwachting van de mate waarin dit kan: 1. De minste mogelijkheden wat betreft ontschotting worden verwacht bij behandeling (groep en individueel) en verpleging, omdat deze activiteiten vaak (para)medische doelgroepspecifieke expertise vereisen en zijn toegesneden op een specifiek thema behandeldoel en een doelgroep met bepaalde karakteristieken (bijvoorbeeld autisten of mensen met ernstige vormen van nietaangeboren hersenletsel). Dit betekent niet dat hier geen mogelijkheden tot ontschotting zijn (denk bijvoorbeeld aan de huisarts die niet alleen gewone burgers als cliënt heeft maar ook dementerende ouderen). 2. Individuele begeleiding neemt een middenpositie in: hierbij is het erg van belang wat de context is (welke doelgroep, wat het doel is van de begeleiding, etc.) en of er doelgroepspecifieke expertise nodig is. Deze context bepaalt de mate waarin ontschotting mogelijk is. 3. De meeste mogelijkheden wat betreft ontschotting worden verwacht bij de activiteiten begeleiding groep, huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging. N.B. Het kiezen van activiteiten als vertrekpunt heeft als belangrijk voordeel dat het de zorg en ondersteuning opdeelt in overzichtelijke categorieën. Daarin zit echter direct ook een tweetal risico s besloten: 1. Verkokering door het trekken van (te) harde grenzen tussen activiteiten. Uiteindelijk gaat het niet om zo efficiënt mogelijk uitvoeren van een serie losse activiteiten maar het bieden van een samenhangend pakket waarbij de wensen en mogelijkheden van de cliënt centraal staan. In de praktijk zijn er altijd grijze gebieden, waar algemene regels niet opgaan of waar er genuanceerd mee omgegaan moet worden, zoals tussen: Huishoudelijke hulp en individuele begeleiding (er zijn vormen van huishoudelijke hulp waar begeleiding bij het aanleren van de organisatie van een huishouding een belangrijk element is: denk aan vervuilde huishoudens); Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging. Bijvoorbeeld bij palliatieve zorg: bij cliënten met terminale zorg maakt het hele gezinssysteem onderdeel uit van de zorg (omgaan met overlijden, rouw etc.) en signalering (pijn, doorliggen, etc.). 2. Teveel focus op het zo goedkoop mogelijk uitvoeren van activiteiten door medewerkers met een zo laag mogelijk opleidingsniveau. Een gevolg hiervan kan zijn dat een medewerker bepaalde competenties of kennis mist, om bijvoorbeeld - als de situatie dat vereist - bij huishoudelijke hulp ook begeleiding te geven. Bij veel activiteiten heeft een zorgmedewerker ook een signalerende functie, maar om te kunnen signaleren dient de hiervoor benodigde kennis en ervaring wel aanwezig te zijn. 7

9 5. Kansenanalyse: de wensen en mogelijkheden van de cliënt staan centraal Zoals gesteld in paragraaf 2 ligt de focus van deze notitie op cliënten van zorgorganisaties, in de bredere context van de maatschappij als geheel. Hierbij is het uitgangspunt ontschotting, tenzij. Dat tenzij is met name belangrijk bij (zeer) kwetsbare cliënten waarvoor algemeen aanbod niet geschikt is. Maar hoe stel je dat vast? En hoe zorg je ervoor dat dat een dynamisch systeem is waarbij cliënten afhankelijk van hun (soms wisselende) omstandigheden een aanbod krijgen dat op hun talenten, wensen en mogelijkheden is afgestemd? Hiervoor zal in deze paragraaf een voorstel worden uitgewerkt, vanuit de volgende uitgangspunten: Iedereen - alle burgers, wel of geen cliënt - moet zich conform zijn eigen mogelijkheden en interesses kunnen ontwikkelen. In geval van een cliënt van een zorginstelling wordt door de cliënt tezamen met een professional - liefst integraal en bij voorkeur levensbreed (bijvoorbeeld werk, opleiding) - gekeken wat de mogelijkheden zijn om dit te realiseren: o Deze professional heeft kennis van de specifieke cliënt (talenten, zwakke plekken), de betreffende doelgroep (bijvoorbeeld autisme of NAH (niet aangeboren hersenletsel)) en wat er mogelijk is in de praktijk. o De mogelijkheden kunnen zowel binnen het zorg- en welzijnsdomein liggen, maar ook erbuiten (hobby, sport). Daarnaast hebben zorgorganisaties en de zorgprofessionals die daar werken de verantwoordelijkheid 5 om een inschatting te maken of dat wat de cliënt wil geen onverantwoorde risico s met zich meebrengt. Waar de grens ligt van wat acceptabel is, is afhankelijk van: o Het beleid van de betreffende organisatie: deze grens wordt door organisaties verschillend getrokken. o De betreffende doelgroep: bijvoorbeeld veel psychiatrische patiënten zijn al vaak met hun hoofd tegen de muur gelopen en zijn daarom voorzichtig. Een nieuwe negatieve ervaring kan lang doorwerken. Andere groepen (bijvoorbeeld cliënten met LVB: licht verstandelijke beperking) zijn soms overmoedig en blijven steeds in dezelfde valkuilen lopen. Dit geheel van interesses, mogelijkheden en risico s zal hierna een kansenanalyse worden genoemd. Op basis van deze kansenanalyse die bij elke cliënt gemaakt wordt, wordt ingeschat of: 1. De cliënt zonder problemen gebruik kan maken van algemeen (niet doelgroepspecifiek) aanbod; Voorbeeld: goed functionerende cliënt met LVB (lichte verstandelijke beperking). 2. De cliënt onder randvoorwaarden gebruik kan maken van algemeen aanbod. Voorbeeld: cliënt met autisme, NAH en/of LVB, die veel structuur nodig heeft. Hoe dat onder randvoorwaarden in de praktijk zou kunnen werken wordt op de volgende pagina geschetst. 3. De cliënt niet gebruik kan maken van algemeen aanbod, omdat dit niet haalbaar is (of gaandeweg toch niet haalbaar blijkt te zijn of nu tijdelijk niet haalbaar is). Voorbeelden: cliënten met een zeer complexe of intensieve hulpvraag, zoals ernstig meervoudig gehandicapte cliënten, cliënten met complexe epilepsie waarvan het aanvalspatroon leidt tot onaanvaardbare risico s. Voor deze groep is een vangnet van gespecialiseerde voorzieningen nodig. Gezien de relatief beperkte omvang van deze groep is het wenselijk dit regionaal te organiseren. Ook kan hier dan regionaal onderzocht worden of er voor dit vangnet mogelijkheden zijn voor ontschotting tussen doelgroepen. N.B. Het is van belang om de toegang tot dit vangnet zo laagdrempelig mogelijk te maken, dat maakt het voor een cliënt die er gebruik van maakt ook laagdrempeliger om weer afscheid te nemen van het vangnet als dat niet meer nodig is (of om daarmee te experimenteren). 5 Hierop wordt door bijvoorbeeld de IGZ toegezien. 8

10 Cliënten die onder randvoorwaarden gebruik kunnen maken van algemeen aanbod Een aantal mensen zal gebruik kunnen maken van algemene voorzieningen als op de achtergrond een (doelgroep specifieke) professional aanwezig is. Deze heeft de volgende rol: 1. Beoordelen voor cliënten met fysieke beperkingen of de beschikbare voorzieningen (zoals tillift etc.) voldoende zijn en de gemaakte keuzes niet tot (levens)gevaarlijke situaties leiden. 2. Tezamen met de cliënt komen tot een aanbod waarmee de door de (doelgroepspecifieke) professional met de cliënt overeengekomen doelen kunnen worden gerealiseerd (zoals bijvoorbeeld meer zelfredzaamheid, ontwikkelen eigen kracht) 6 : a. Bij begeleiding groep dient hierbij gekeken te worden wat het best bij deze doelen aansluit (bijvoorbeeld de plek, de omgeving - ook: de andere deelnemers -, de rol van de cliënt daarbinnen: met name het creëren van verschillende rollen biedt mogelijkheden om verschillende groepen te combineren). Dit kan deel uitmaken van het algemene aanbod verzorgd door gemeenten en zorgorganisaties, maar kan ook daarbuiten liggen (een toneelclub). b. Bij individuele zorg zoals huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en begeleiding individueel : ook hier kunnen doelen geformuleerd worden ten aanzien van bijvoorbeeld zelfredzaamheid (niet alles voor de cliënt doen, maar zo veel mogelijk zelf laten doen). 3. Informeren van de betrokken (niet doelgroepspecifieke) professionals (bijpraten, training, afhankelijk van de situatie) hoe om te gaan met deze specifieke cliënt, met als doel: a. zo weinig mogelijk stigma en het wegnemen van vooroordelen; b. het wegnemen van drempels voor de cliënt (denk bijvoorbeeld aan de wijze waarop de receptioniste van een welzijnsinstelling cliënten met minder sociale vaardigheden zo kan begroeten dat ze zich welkom voelen). 4. Kennis overdracht aan de betreffende professional. 5. Begeleiden van de cliënt (als nodig). Dit kan variëren van de eerste keer meegaan (vertrouwen creëren), het begeleiden bij zelfmanagement van de cliënt (hoe kan ik zelf weerbaarder zijn in lastige situaties) tot (aanvankelijk meer intensief en later meer op afstand) begeleiden. 6. Het zijn van contactpersoon op de achtergrond voor geval er problemen optreden. 7. Het verwijzen naar een vangnet als het echt niet gaat (zie bij de cliënt niet gebruik kan maken van algemeen aanbod ) Opmerkingen 1. Afhankelijk van de aard van kwetsbaarheid van de cliënt zal de betreffende doelgroepspecifieke professional vaker of minder vaak de eerdergenoemde kansenanalyse samen met de cliënt moeten updaten : bij bijvoorbeeld dementie, dat een progressief karakter heeft, zal dit wellicht vaker nodig zijn dan bij iemand met een stabiele situatie. 2. Er is geen harde grens tussen algemeen en doelgroepspecifiek aanbod, er zijn ook tussenvormen. Bijgaand een aantal voorbeelden van aanbod, van algemeen naar doelgroepspecifiek : a. Aanbod voor alle burgers (bijvoorbeeld een buurthuis); b. Aanbod alleen voor cliënten uit verschillende doelgroepen (bijvoorbeeld een werkproject) onder professionele begeleiding zonder (diepgaande) doelgroepspecifieke kennis; c. Aanbod alleen voor cliënten uit verschillende doelgroepen waar specifiek rekening gehouden wordt met de behoeften van die groepen cliënten (bijvoorbeeld een project voor mensen met niet aangeboren hersenletsel (NAH) en autisme waarin veel structuur geboden wordt); d. Een vangnet waar alle specifieke kennis en voorzieningen aanwezig is (voor zeer ernstig beperkte cliënten). 6 Deze dienen aan te sluiten op de (ontwikkel)behoefte en talenten van de cliënt. 9

11 6. Aandachtspunten voor specifieke groepen bij geschetste benadering In deze paragraaf worden een aantal nuanceringen gegeven voor specifieke doelgroepen ten aanzien van de in paragraaf 5 beschreven systematiek: Deze systematiek gaat ook op voor adolescenten, alleen is het wel wenselijk om adolescenten bij groepsactiviteiten niet te combineren met andere leeftijdsgroepen (dat willen ze ook vaak niet). Soms kan het wel: het is afhankelijk van de vraag van de cliënt en het soort activiteit (bij sport is het bijvoorbeeld vaak geen probleem). Ook bij de categorie met zware verstandelijke handicaps, die aangewezen zijn op het vangnet, speelt dit punt minder. Een specifieke categorie zijn mensen met een lichte beperking (verstandelijk of psychisch) met geen of beperkt inzicht in deze beperkingen. Dit is een categorie die de zorg vaak mijdt ( ik heb geen probleem ) maar wel kwetsbaar is: er wordt vaak misbruik van ze gemaakt, ze komen bovengemiddeld vaak in aanraking met justitie of veroorzaken overlast. De verwachting hier is dat deze categorie enerzijds baat heeft bij een meer ontschot aanbod, zoals beschreven, omdat dat minder stigma geeft. Anderzijds vraagt het - indien er een (doelgroepspecifieke) professional is die alleen op de achtergrond meedraait - een extra alertheid van deze professional die misschien niet altijd haalbaar zal zijn. Daarbij is dit een groep mensen die niet gemakkelijk benaderbaar is. Daarom is bij deze groep de kans aanwezig dat hier toch een behoorlijke inbreng van een doelgroepspecifieke professional nodig blijft (meer dan alleen op de achtergrond). Het ontschotten mag geen te grote mate van strijdigheid hebben met het doel van een activiteit (bijvoorbeeld: begeleiding groep demente ouderen en mantelzorgers, waarbij doel is leren omgaan met dementie, delen van ervaringen, etc.). 7. Algemene opmerkingen Bij een aanpak waarbij de wensen van een cliënt centraal staan, en niet de behoefte om risico s te vermijden, is de kans op een toename van incidenten zeer wel aanwezig. Enerzijds is dit het gevolg van de keuze om mensen met een beperking meer aan het normale sociale verkeer deel te laten nemen. Anderzijds brengt dit voor de betrokken organisaties (gemeenten, welzijn- en zorgorganisaties) wel risico s met zich mee door de grote aandacht die hiervoor is in de media en de voortschrijdende juridisering en inspectie. Van belang is om hier een duidelijke visie te hebben en die ook actief uit te dragen en transparant te zijn in afwegingen die gemaakt worden met cliënt en familie. Hierbij aangeven dat het doel is de cliënt zoveel mogelijk eigen keuzes te laten maken en onderdeel te laten zijn van de samenleving en dat risico s daarbij horen. De beschreven veranderingen zullen veel vragen van zowel gemeenten als betrokken welzijn- en zorgorganisaties, zowel van bestuurders als van de medewerkers en de mantelzorgers. Niets doen is echter geen optie. Beter is het om aan de slag te gaan en ervaring op te doen met goed doortimmerde pilots. Zoek samenwerking, met name op de inhoud. Vrijwilligers en medewerkers van welzijn- en zorgorganisaties zullen daarbij tijd en ruimte nodig hebben om zich te ontwikkelen in hun nieuwe rol en hierbij fouten moeten kunnen maken (zonder daar direct op te worden afgerekend). Wat betreft de mantelzorger en familie: luister naar onzekerheden, erken ze en neem ze serieus maar geef ook aan welke visie er achter de veranderde werkwijze zit (zie vorig punt). De beschreven aanpak vereist dat bepaald wordt welke doelgroepspecifieke deskundigheid behouden en inzetbaar blijft c.q. ontwikkeld moet worden om na ontschotting daar ingezet te worden waar ze nodig is: direct door een professional dan wel via kennisoverdracht van de (zorg)professional aan het systeem (informele zorg, mantelzorg) en andere organisaties (bijvoorbeeld thuiszorg, welzijn, gemeenten) die bij cliënten betrokken zijn. 10

12 8. Tot slot Voor meer informatie of voor inspirerende voorbeelden van ontschot samenwerken kunt u contact opnemen met André de Jong, programmamanager Wonen, Welzijn & Zorg bij Bureau VBZ, tel , a.dejong@vbzkam.nl. 11

13 Bijlage: leden projectgroep Experts Zorg: Expert Welzijn: Expert Cliëntenperspectief: Externe Experts: Projectleider : Rita Habekothé (De Hartekamp Groep) Titia Wagenaar (Ons Tweede Thuis) Lisenka Kooiker (ViVa! Zorggroep) Niek de Boer (SHDH) Pascale Paquot (RIBW-KAM) Marga Grau/Ineke het Lam (Heliomare) Nathalie Lindeboom (Pluspunt) Suzanne Klein Schiphorst (Zorgbelang Noord-Holland) Anne-Marie van Bergen 7 (Movisie) Anita Peters 8 (Movisie) Henk Beltman 9 (Zorgbelang Gelderland) André de Jong (Bureau VBZ) 7 Expert t.a.v. GGZ, langdurige zorg, zorginnovatie, welzijn (nieuwe stijl), decentralisatie en kanteling. 8 Expert t.a.v. ouderenzorg, verpleegkundige zorg, informele zorg, welzijn (nieuwe stijl), revalidatiezorg, decentralisatie en kanteling. 9 Expert t.a.v. verstandelijk gehandicaptenzorg, jeugdzorg, cliënten participatie, decentralisatie en kanteling. 12