EUROADAD INTERVIEW FORMULIER
|
|
- Maurits Benjamin Vedder
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 A Administratieve Ino EUROADAD INTERVIEW FORMULIER Proiel Interviewer Ernst Inschatting INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Vetgedrukte en onderstreepte vragen zijn belangrijk.. Na ieder onderdeel is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST 0- Niet werkelijk een probleem, behandeling niet nodig - Klein probleem, behandeling waarsch. niet nodig 4-5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig 6-7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk 8-9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk ZELF-BEOORDELING CLIENT 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer Lichaam School Sociaal Familie Psych. Crim. Alcohol Drugs DE EUROPESE VERSIE VAN THE ADOLESCENT ASSESSMENT DIALOG EUROADAD, VERSION.0, FRIEDMAN, A.S., TERRAS, A. & OBERG, D. NEDERLANDSE/VLAAMSE VERTALING: HAACK, MJ. SOYEZ V. & ROOZENDAAL R. 0 Zel Beoordeling Cliënt Hulp ADMINISTRATIEVE VRAGEN ACHTERGRONDINFORMATIE (FACULTATIEF) AA AB AC AD AE Identiicatie nummer: Land code Adelingscode Interviewer code nummer: Wijze van contact: =Persoonlijk =Teleonisch Naam Teleoon Adres Stad Postcode AF Opname/ Inschrijdatum: AG Interview datum: AH Opmerkingen J J J J M M D D J J J J M M D D School Jaar/Klas Familielid/persoon, die gecontacteerd kan worden in geval van nood Naam Relatie Teleoon Adres Stad Postcode
2 B Algemene inormatie ALGEMENE INFORMATIE B B B Geboortedatum: Leetijd: Geboorteland B4 Geslacht: =Man =Vrouw J J J J M M D D VERWIJST NAAR JE BIOLOGISCHE OF ADOPTIE OUDERS: B5 a Is je moeder nog in leven 0=Nee =Ja B6 B7 =Ja b Zo Nee bij B5, wanneer is ze overleden a Is je vader nog in leven 0=Nee =Ja b Zo Nee bij B7, wanneer is hij overleden a Wonen je ouders op dit moment samen =Nee, nooit samen gewoond =Nee, gescheiden, uit elkaar b Indien =Nee, Gescheiden, uit elkaar bij a, noteer leetijd bij scheiding J J M M J J M M B8 Met wie heb je gewoond a Momenteel (laatste 0 dagen) b Agelopen jaar c Het belangrijkste gedeelte van je leven =Beide biologische/adoptie ouders =Moeder en stievader/ouder iguur =Alleen moeder 4=Vader en stiemoeder/ouder iguur 5=Alleen vader 6=Co-ouderschap 7=Andere amilieleden /verwanten 8=Pleeggezin 9=Leegroep (groepshuis, kostschool, etc.) 0=Gecontroleerde omgeving (residentiele voorziening, psychiatrische adeling, gevangenis) =Vrienden =Partner/echtgenoot(e) =Alleen 4=Anders, B9 Wat doen je ouders momenteel (beroepshalve) a Moeder b Vader =Werkt (vol- o deeltijds) =Werkloos =Schoolgaand/studeert 4=Gepensioneerd 5=Permanent werkonbekwaam 6=Tijdelijk werkonbekwaam 7=Huisvrouw/huisman 8=Loopbaanonderbreking 9=Verblijt in gevangenis 0=Bijstand =Anders B0 Hoeveel broers/zussen heb je B a Heb je kinderen 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, hoeveel kinderen B Hoeveel mensen leven er (tezamen) in jouw huishouden B Hoe tevreden ben je met je huidige leeomstandigheden 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer B4 Hoe vaak ben je in je leven verhuisd (met o zonder je amilie) # keren verhuisd B5 Hoe vaak ben je van huis weggelopen # keren weggelopen B6 OPMERKINGEN
3 C Lichamelijk C LICHAMELIJK C C C C4 0=Nee =Ja C5 Hoe veel keer heb je in het voorbije jaar een arts geraadpleegd o ben je naar een ziekenhuis gegaan voor medische/lichamelijke problemen Hoe veel keer in je leven ben je in het ziekenhuis opgenomen geweest (overnacht) voor lichamelijke problemen Wanneer was de laatste keer dat je in een ziekenhuis verblee voor J J M M lichamelijke problemen (N=Niet van toepassing) Maak je je zorgen over je gezondheid Ben je ooit ernstig ziek geweest 0=Nee =Ja C6 a Heb je chronische lichamelijke klachten, die je al lang hebt, waarvan je steeds last hebt o die je hinderen in je leven 0=Nee =Ja b Indien Ja, bij a, beschrij deze C7 a Krijg je op dit moment een o ander soort medicatie voorgeschreven 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, waarvoor? C8 c =Slecht =Redelijk C9 Zo ja bij a, neem je deze medicijnen als voorgeschreven? 0=Nee =Ja Hoe schat je je algemene lichamelijke gezondheid in =Goed 4=Uitstekend VRAGEN OVER DIVERSE GEZONDHEIDSPROBLEMEN IN HET VERLEDEN OF HEDEN 0=Nee =Ja a Eetproblemen b Tuberculose (TBC) c Hepatitis B d Hepatitis C e Sexueel Overdraagbare Aandoeningen HIV/AIDS g Abortus/miskraam C0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, C Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je lichamelijke klachten gehad li- C Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor medische/ chamelijke problemen C OPMERKINGEN
4 4 D School D SCHOOL D Welke van de volgende situaties beschrijt het best jouw huidige situatie =Nog op school =Werk =Opleidingsprogramma 7=Gestopt met school 4=In behandeling 8=Geen hier beschreven 5=Andere gestructureerde dagactiviteiten 6=Van school gestuurd/geschorst Tijdens de zomervakantie worden adolescenten geacht op school te zitten indien zij bij een school ingeschreven zijn. b Beschrij de situatie D7 Welke van de volgende school problemen zijn van toepassing op jou (op dit moment o de laatste maal in school) 0=Nee =Ja a Falen op school b Regelmatig spijbelen c Verveling/Schoolmoe d Te moeilijke leersto/lessen e Niet gemotiveerd om het goed te doen Vindt school niet prettig D D Hoeveel jaren regulier dagonderwijs # Jaren heb je met succes doorlopen? Ben je ooit blijven zitten? 0=Nee =Ja g Problemen met leerkracht(en) h Gestuurd naar/bestrat door hood/directie i Moeilijkheden met lezen D4 Ben je ooit tijdelijk van school weggestuurd wegens wangedrag (schorsing)? 0=Nee =Ja j Gebruikt(e) ziekte om niet naar school te hoeven D5 Ben je ooit voorgoed van school weggestuurd wegens wangedrag? 0=Nee =Ja k Voelt zich te ingeperkt in school l Stoort de lessen D6 Hoe waren je resultaten/punten gedurende het voorbije schooljaar? =Beneden gemiddeld =Gemiddeld =Boven gemiddeld m Maakt geen huiswerk n Volgt speciale/extra lessen D8 Hoeveel zorgen maakte je je over je schoolprestaties het voorbije schooljaar? D9 Als je werkt, hoeveel uur is dat per week VOOR CLIENTEN DIE MOMENTEEL NAAR SCHOOL GAAN D0 Hoeveel dagen van de laatste 0 was je awezig van school? D Wil je nu hulp met schoolwerk? 0=Nee =Ja VOOR CLIENTEN ZONDER GESTRUCTUREERDE DAGACTIVITEITEN D4 Hoe problematisch is het geen werk te hebben, niet naar school te gaan o geen gestructureerde activiteiten te hebben a Voor jou b Voor je ouders/amilie D5 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, VOOR CLIENTEN DIE NIET INGESCHREVEN ZIJN IN REGULIER DAGONDERWIJS D Wanneer ging je voor het laatst naar school (regulier dagonderwijs)? J J M M D Sinds je van school bent, hoeveel maanden had je: a Opleidingsprogramma b Werk c Behandeling D6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met school D7 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen met school (o te weinig opleiding)? D8 OPMERKINGEN d Andere gestructureerde dagactiviteiten
5 5 E Sociaal E SOCIAAL E E Hoeveel echte goede vrienden heb je Als je een probleem hebt, kan je dan bij een vriend terecht om erover te praten 0=Nee =Ja E5 Hoe vaak hield je je bezig met een van de volgende activiteiten in de voorbije 0 dagen a Uitgaan naar bars, clubs, dancings enz b Fuiven/eesten thuis o buitenshuis E E4 Van de 5 vrienden die je het best kent, hoeveel* a Hebben problemen gehad met de politie i.v.m. alcohol o drugs b Hebben problemen gehad met de politie i.v.m crimineel gedrag c Zijn gestopt met school o van plan te stoppen d Doen dingen op school die hen in moeilijkheden kunnen brengen e Zijn bekend bij je ouders * Let op:noteer dan het aantal vrienden (0-5) a Hoor je bij een bende (o gang), die zich bezig houdt met crimineel o ander sociaal onaanvaardbaar gedrag/activiteiten 0=Nee =Ja b Indien ja bij a, hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je je bezig gehouden met gang/ bendeactiviteiten E6 c Sporten d Rondhangen (Op straat, winkelcentrum, galerij, rond school, enz.) e Opzettelijk vernielen van andermans eigendom Pesten van anderen g Had een vechtpartij Ben je tevreden met je sociale leven E7 Denk je dat je homoiel o lesbisch bent 0=Nee =Ja =Niet zeker E8 Had je de gedurende de laatste # partners maanden een o meerdere partners INDIEN PARTNERS BIJ VRAAG E8 E9 Ben je tevreden met je huidige o laatste relatie 0=Nee =Ja E0 Hebben je ouders problemen met deze relatie o maken ze zich zorgen erover 0=Nee =Ja E6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 had je ernstige problemen met a Je vriend(in) b Andere goede vrienden E a Drinkt je vriend(in) alcohol c Andere mensen (geen amilie) b Gebruikt je vriend(in) drugs c Pleegt je vriend(in) misdaden E Ben je seksueel actie 0=Nee =Ja, met hetzelde geslacht =Ja, met het andere geslacht =Ja, met het andere en het zelde geslacht INDIEN =JA BIJ VRAAG E (Alternatie tot ) E Hoe vaak gebruik je a Anticonceptie/de pil b Condooms/Bescherming tegen SOA 0=Nooit =Soms =Iedere keer als je seks hebt E4 Hoe vaak heb je seks gehad in ruil voor een slaapplaats, alcohol, drugs o geld 0=Nooit =Soms (-0 keer) =Vaak (>0 keer) E7 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, E8 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met je sociale omgeving o activiteiten E9 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor sociale problemen E0 OPMERKINGEN E5 Heb je ooit iemand zwanger gemaakt/ Ben je ooit zwanger geweest 0=Nee =Ja =Niet zeker
6 6 F Familie F FAMILIE F Heet iemand in je directe amilie een 0=Nee =Ja N=Niet van toepassing 4 5 Moeders Vaders Br/Zs. Bio Stie Bio Stie a Drugsprobleem b Alcoholprobleem c Psychisch probleem d Ziekte/letsel/handicap e Criminele problemen F5 F6 Hoe goed kan je opschieten met jouw amilieleden? a Moeder (iguur) b Vader (iguur) c Zus(sen) d Broer(s) Hoe tevreden ben over de omgang met je amilieleden ITEMS F-F5 +F7BETREFFEN DE FAMILIE WAARMEE DE CLI- ENT LEEFT GEDURENDE HET VOORBIJE JAAR CODE VOOR ITEM F5 TOT F5 0=Helemaal niet =Redelijk =Een beetje =Zeer F Hoeveel conlicten zijn er in je amilie F Hoeveel ruziën en vechten jouw ouders volgens jou F4 Hoe plezierig o aangenaam is het om in jullie gezin te leven F7 F8 F9 Hoe moeilijk is het voor je om met je moeder te praten over dingen die je dwars zitten Hoe sterk voel je je verbonden met je moeder In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je moeder je vertelt F0 In welke mate scheldt je moeder je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert ze je F Hoe moeilijk is het voor je om met je vader te praten over dingen die je dwars zitten? F Hoe sterk voel je je verbonden met je vader? F In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je vader je vertelt? F4 In welke mate scheldt je vader je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert hij je F7 Krijgt jouw amilie hulp voor problemen van maatschappelijke werk e.d. 0=Nee =Ja F8 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, F5 Hoeveel heb je de voorbije maand gedaan aan a b c d e Huishoudelijke taken Ruzie maken en vechten met andere amilieleden Misleiden van o liegen tegen amilieleden Rommel maken in huis o dingen stuk maken Stelen o dingen nemen die van andere amilieleden zijn F9 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je amilieproblemen ervaren? #dagen F0 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor amilieproblemen? F OPMERKINGEN F6 Ben je ooit: 0=Nee =Ja a Lichamelijk misbruikt? b Seksueel misbruikt? c Emotioneel misbruikt?
7 7 G Psychologisch G PSYCHOLOGISCH G G 0=Nee =Ja Hoe vaak heb je behandeling o raadpleging gehad voor emotionele o psychologische problemen? (Aantal behandelingsepisodes, niet het aantal consulten/sessies) a Ambulant o privé b Residentieel/Opgenomen (In ziekenhuis)? Welke van de volgende gevoelens, gedachtes o reacties herken je bij jezel a Te verlegen zijn b Neerslachtig, somber o depressie zijn c Angstig, bezorgd o ongerust zijn d Je schamen voor jezel e Agressieve handelingen doen die je niet onder controle hebt h Gekke ideeën in je hood krijgen i j Gevoel hebben dat anderen tegen je zijn o je kwaad willen doen Gevoel hebben dat je gek bent k Bang zijn om controle te verliezen over je gedrag o handelingen l Gevoel dat dingen niet echt zijn m Gedachten hebben om je leven te beëindigen n Hopeloos gevoel hebben over de toekomst o Gevoel hebben niets waard te zijn p Erg bewust zijn van jezel (Jezel ongemakkelijk voelen indien met anderen) De drang hebben jezel pijn wilt te doen o te verwonden. q Je vernederd voelen, o gepest voelen door anderen g Bang zijn dat je iemand lichamelijk pijn zal doen r Snel ageleid worden door kleine dingen G Heb je ooit een periode van een week o meer gehad waarin je (niet t.g.v. drug/alcohol gebruik) 0=Nee =Ja (kolom =Hele leven) Was een van deze periodes tijdens de voorbije 0 dagen 0=Nee =Ja (kolom =0 Dagen) a Een ernstige depressie had b Ernstige angsten o spanningen had c Problemen had met begrijpen, concentreren o herinneren G4 j Jezel pijn deed, bv. sneed, verbrandde o op een andere manier opzettelijk verwondde k Voorgeschreven medicatie nam voor een psychisch/emotioneel probleem Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, d Problemen had om gewelddadig gedrag onder controle te houden e Ernstige zelmoordgedachten had Een zelmoordpoging deed g Aantal pogingen h Hallucinaties doormaakte/had (Dingen zag o hoorde die er evt. niet waren) i Een traumatische ervaring op een zeer vervelende manier herbeleede (bv. In dromen, intense herinneringen, lashbacks o lichamelijke reacties) G5 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je psychische o emotionele problemen ervaren G6 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor psychische o emotionele problemen G7 OPMERKINGEN
8 8 H Criminaliteit H CRIMINALITEIT H H Hoeveel keer in je leven ben je door de politie opgepakt a Ben je op proe o voorwaardelijk vrijgelaten 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H7 VRAGEN OVER DEELNAME AAN VERSCHILLENDE CRIMINELE ACTIVITEITEN. Vertel me O je dit ooit gedaan hebt (J/N) 0=Nee =Ja Hoe oud was je de eerste keer (Leetijd) Hoe veel keer je het de voorbije maanden gedaan hebt (Laatste ) H H4 H5 Hoeveel keer, indien ooit, heb je de proetijd o de voorwaardelijke vrijlating overtreden Hoe vaak in de agelopen maanden ben je ingesloten o aangehouden a Wat is de langste aaneengesloten periode dat je in detentie bent verbleven 0=Nooit in gevangenis/jeugddetentie =Minder dan 4 uur - overnachting = tot 4 dagen (max. weken) =5 tot 0 dagen (max. maand) 4=Meer dan 0 dagen Code Vergrijp a Winkeldiestal b Diestal c Drugshandel d Rijden onder invloed e Ernstige verkeersovertredingen Auto diestal g Vandalisme J/N Leetijd Lst b Indien -4=Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H6 a Ben je in awachting van aanklacht, rechtszaak o veroordeling? 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) h Inbraak i Helen/verkopen gestolen goed j Overval, beroving k Aanrand., mishand. / bedreiging l Wapenbezit m Verkrachting n Brandstichting o Poging tot moord p Moord/doodslag J/N Leetijd Lst H0 Hoeveel dagen in de voorbije 0 heb je problemen gehad, veroorzaakt door crimineel gedrag o activiteiten H a Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen crimineel gedrag q Andere, benoem b Hoe ernstig zijn naar jouw gevoel je huidige legale problemen? (Problemen met de wet) H OPMERKINGEN H8 H9 Hoeveel dagen van de voorbije 0 was je betrokken bij criminele aktiviteiten Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie,
9 I ALCOHOL EN DRUGS I VRAGEN OVER DRUGS EN ALCOHOL Heb je het middel ooit gebruikt. (Gebr.) 0=Nooit gebruikt Indien 0=Nooit gebruikt, ga naar volgende middel. =Experimenteel gebruikt (max. keer) =Meer dan keer gebruikt Hoe oud was je de eerste keer dat je alcohol (marihuana, etc.) gebruikte? (Leetijd) Indien =Experimenteel, bij, ga naar volgende middel. Hoeveel dagen van de agelopen 0 dronk je (gebruikte je marihuana etc.) (Laatst) 4 Hoeveel dagen gebruikte je (middel), gedurende de maand dat je het meeste gebruikte? (Piek) 9 Code Middelen a Alcohol b Marihuana/Hashish c Ametamines d Kalmeer/slaapmiddelen e Cocaine/Crack Tripmiddelen (LSD enz.) g Club drugs (Ecstasy enz.) h Vluchtige sto (Lijm, gas ) i Heroine/opiaten j Doping/Hormonen k Andere middelen, benoem I Alcohol en Drugs Gebr Leetijd Laatst 4 Piek 5 Duur. 5 Hoeveel maanden in je leven heb je gedronken (marihuana gebruikt enz.) (Duur) l Tabak I 0=Nee =Ja I a Heb je ooit drugs gespoten b Indien =Ja bij a, leetijd eerste injectie c Aantal dagen gespoten de agelopen 0 dagen Hoeveel dagen van de agelopen dertig gebruikte je meer dan een middel tegelijk (inclusie o gecombineerd met alcohol) I4 In de agelopen 0 dagen, hoeveel dronk je per dag op dagen dat je alcohol dronk? (Een alcoholeenheid/drankje = bier, o glas wijn, o mix) I0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, I5 Hoeveel keer ben je dronken geweest de agelopen 0 dagen? # keer DOOR INTERVIEWER TE BEANTWOORDEN I6 I7 Met welk middel heet de cliënt de meeste problemen? (code zie tabel I, Indien onduidelijk vraag cliënt) Heb je ooit ervaren dat je meer en meer van een bepaald middel nodig had om het eect te voelen? 0==Nee =Ja, alcohol I8 0=Nee =Ja, alcohol =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs Heb je ooit geprobeerd met een middel te minderen, maar je merkte dat dat niet lukte =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs I I Hoeveel dagen van de laatste 0 heb je last ervaren met? a Alcoholgebruik b Druggebruik Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor a Alcoholgebruik b Druggebruik I9 Hoe vaak heb je behandeling o raadgeving gehad voor:. Ambulant/dagbehandeling. Residentieel/Opname a Alcoholgebruik I OPMERKINGEN b Druggebruik
Vragenlijst multiproblematiek I
Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je
Nadere informatieASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer
ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieInsight Het buro - AMN Quickscan. AMN College. Datum 31 oktober 2014 Naam. Naomi van Zanten. Delen met anderen
AMN College Datum 31 oktober 2014 Naam Status Getest Delen met anderen pagina 1 Per leefgebied wordt een inschatting gegeven van het risico op voortijdig schoolverlaten (VSV). Gekeken wordt naar de aanwezigheid
Nadere informatieDatum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Nadere informatie-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Persoonsgegevens zwangere: Volledige voor- en achternaam Vragenlijst zwangerschap Wij willen jullie vragen onderstaande vragen in te vullen en deze lijst mee te nemen naar de intake. Als iets niet duidelijk
Nadere informatieMaastrichtse interview met kinder- en jeugdigen versie MIK
Maastrichtse interview met kinder- en jeugdigen versie MIK Dr. Sandra Escher Prof. Dr. Marius Romme Stichting Leven met stemmen Bemelen interview@hearing-voices.com Project kinderen en jeugdigen die Stemmen
Nadere informatieZonder toestemming. Nota BOPZ eenvoudige versie
Nota BOPZ eenvoudige versie Zonder toestemming Ben je soms boos? Ben je soms boos en ben je dan wel eens gevaarlijk voor jezelf of anderen? Of doe je wel eens dingen die niet mogen? Soms moeten begeleiders
Nadere informatieEerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?
Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd
Nadere informatieEFT-Nijmegen-Sanitas Emotional Freedom Techniques
Personalia Naam : Straat : Postcode : Woonplaats : Telefoon : Geb datum : E-mail : 1. Wat is je probleemstelling? Symptomen? Klachten? Plaats klachten in volgorde van belangrijkheid. Belangrijkste boven.
Nadere informatieOplossingsgerichte vragen (Het Spel van Oplossingen IKB & TS)
Oplossingsgerichte vragen (Het Spel van Oplossingen IKB & TS) Stel dat dat (te grote wonder) gebeurt, ik betwijfel of dat zal gebeuren, maar stel je voor dat, wat zou je dan doen dat je nu niet doet? (p36)
Nadere informatiePersoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieHeeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieJaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes
Jaarverslag Minderjarige druggebruikers in De Sleutel Profielgegevens 21-25 op basis van de ADAD Mieke Autrique, Veerle Raes Gent, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, 25 Dienst Wetenschappelijk
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers:
Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,
Nadere informatieWERKBLADEN Seksuele intimidatie
WERKBLADEN Seksuele intimidatie 1 Waarom dit boekje? 1.1 Zet een rondje om het goede antwoord. Seksuele intimidatie komt vaak voor. Ja Nee Seksuele intimidatie komt weinig voor. Ja Nee Mannen worden vaker
Nadere informatieWat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen
Nadere informatiePartner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag:
Werk en opleiding Partner Werk gaan zoeken Ander werk vinden Een vaste baan vinden Beter op kunnen schieten met mijn collega s Geen ruzie hebben met mijn baas Werkervaring krijgen (Vaker) vrij nemen Leren
Nadere informatieWAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen
WAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen Tekst: Aziza Sbiti & Cha-Hsuan Liu Colofon: Deze brochure is totstandgekomen met hulp van het Inspraak Orgaan Chinezen. De inhoud
Nadere informatieMAASTRICHTSE INTERVIEW MET STEMMENHOORDER KINDER- EN JEUGDIGEN VERSIE (MIK) Naaminterviewer:... Naam geïnterviewde:... Adres:......
MAASTRICHTSE INTERVIEW MET STEMMENHOORDER KINDER- EN JEUGDIGEN VERSIE (MIK) Naaminterviewer:... Naam geïnterviewde:... Adres:...... Telefoonnummer:... Leeftijd:... Samenstelling leefgroep... Op welke (soort)
Nadere informatieFormulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel
Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen
Nadere informatieAchternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode
Nadere informatieU ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.
Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft
Nadere informatieTheorieboek. leeftijd, dezelfde hobby, of ze houden van hetzelfde. Een vriend heeft iets voor je over,
3F Wat is vriendschap? 1 Iedereen heeft vrienden, iedereen vindt het hebben van vrienden van groot belang. Maar als we proberen uit te leggen wat vriendschap precies is staan we al snel met de mond vol
Nadere informatieVRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS
VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieHoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:
hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieSoms gebeurt er wel eens iets wat jij niet wilt. Dit noemen wij onvrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg mag alleen als jij in gevaar bent, of als jouw
Soms gebeurt er wel eens iets wat jij niet wilt. Dit noemen wij onvrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg mag alleen als jij in gevaar bent, of als jouw gedrag gevaarlijk is voor andere mensen. Dit mag nooit
Nadere informatieWHO - ASSIST V3.1 NL. Naam Interviewer: INLEIDING (LEES VOOR AAN DE CLIËNT. U KAN DE FORMULERING AANPASSEN OP MAAT VAN DE CLIËNT.)
WHO - ASSIST V3.1 NL Naam Interviewer: Naam cliënt: Datum: INLEIDING (LEES VOOR AAN DE CLIËNT. U KAN DE FORMULERING AANPASSEN OP MAAT VAN DE CLIËNT.) Ik ga u een aantal vragen stellen over uw ervaringen
Nadere informatieVragenlijst: Wat vind jij van je
Deze vragenlijst is bedacht door leerlingen. Met deze vragenlijst kunnen leerlingen er zelf achter kunnen komen wat andere leerlingen van hun school vinden. De volgende onderwerpen komen langs: Sfeer op
Nadere informatieJEUGDIGEN. Hulp na seksueel misbruik. vooruitkomen +
> vooruitkomen + Hulp na seksueel misbruik JEUGDIGEN Heb jij seksueel misbruik meegemaakt of iemand in jouw gezin, dan kan daarover praten helpen. Het kan voor jou erg verwarrend zijn hierover te praten,
Nadere informatieZou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :
AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatie10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?
INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen
Nadere informatieKINDEREN EN INTERNET 9-10 jaar
CASENUMMER: SAMPLE POINT NUMMER INTERVIEW ER NAAM ADRES: POSTCODE EN PLAATS TELEFOONNUMMER KINDEREN EN INTERNET 9-10 jaar HOE VUL JE DIT DEEL VAN DE VRAGENLIJST IN Hieronder wat eenvoudige instructies
Nadere informatiea) In heel je leven... b) In de voorbije 12 maanden... c) In de voorbije 30 dagen... 1 2 3 4 5 6 7
1. Je bent 1 een jongen 2 een meisje 2. In welk jaar ben je geboren? Jaar 19 3. Welke van de volgende personen maken deel uit van je huisgezin? Kruis aan wat van toepassing is. 1 Vader 1 Stiefvader 1 Moeder
Nadere informatieTABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST
TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST 2011 Tabellen alcoholgebruik jongeren Staphorst Nooit alcohol gedronken ja 33,3% 37,6% 74,4% 12,7% 35,3% nee 66,7% 62,4% 25,6% 87,3% 64,7% Drink bier ja 67,8%
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieVragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg
Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieGeneral information of the questionnaire
General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon
Nadere informatieVragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen
Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Nijmegen Vul de onderstaande gegevens in: Naam meisje jongen Klas Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je
Nadere informatieInstrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang
Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening Groen A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind
Nadere informatieSlachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg
Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt
Nadere informatieMishandeling en seksueel. Laat het niet zomaar gebeuren
Mishandeling en seksueel geweld Laat het niet zomaar gebeuren Alles over mishandeling en seksueel geweld Meldpunt Geweld, Misbruik en Kindermishandeling tel. 1712 elke werkdag van 9 tot 17 uur Dit nummer
Nadere informatieBespreken van situaties
Bespreken van situaties U heeft met de leerlingen de website over alcohol, roken en drugs doorlopen. Dit zijn onderwerpen die leerlingen bezighouden en waar ze onderling over praten. Toch is het goed om
Nadere informatieVerslaving. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over verslaving. Als iemand niet meer zonder... kan
ggz voor doven & slechthorenden Verslaving Als iemand niet meer zonder... kan Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over verslaving Herkent u dit? Veel mensen gebruiken soms
Nadere informatie1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?
Biografie vragenlijst Naam: Geboortedatum: Datum van invullen: Introductie Dit is een zelfinvul-vragenlijst over u, uw levensloop en achtergrond. Als bepaalde vragen onduidelijk zijn, kunt u altijd de
Nadere informatieInstrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang
Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang aanklopt?
Nadere informatieCliënt Zelf-Beoordeling gebaseerd op de START. Kwetsbare punten
Cliënt Zelf-Beoordeling gebaseerd op de START Cliënt: DEEL 1 Datum: Kwetsbare punten - Kwetsbare punten zijn dingen (in uzelf en in uw leven) die er voor kunnen zorgen dat het niet goed met u gaat, en
Nadere informatieBrijder Verslavingszorg Hoofddorp
Ons Team Ons team is zeer divers. We bestaan uit het secretariaat, psychologen, maatschappelijk werkers, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, cognitief gedragstherapeutisch werkers, ervaringsdeskundigen,
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënt
Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het
Nadere informatieAanmeldformulier / Intakevragenlijst
Aanmeldformulier / Intakevragenlijst Gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en 1 week voor het intakegesprek te mailen naar: Datum: Gegevens Cliënt Achternaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum
Nadere informatieOntdek je kracht voor de leerkracht
Handleiding les 1 Ontdek je kracht voor de leerkracht Voor je ligt de handleiding voor de cursus Ontdek je kracht voor kinderen van groep 7/8. Waarom deze cursus? Om kinderen te leren beter in balans te
Nadere informatieEnkele gegevens evens over jezelf en de school:
VEILIGHEID VRAGENLIJST LEERLINGEN Een belangrijke taak voor de school is te zorgen dat leerlingen zich prettig en veilig voelen. Dat lukt niet altijd. Bijvoorbeeld, omdat er soms wordt gediscrimineerd
Nadere informatie7. Wel of niet vertellen
Quizvragen hoofdstuk 6 1. Wanneer krijgt iemand een bloedtransfusie? 2. Hoe is het virus in jouw bloed terechtgekomen? 3. Komt een verkoudheid door de kou of door een virus? 4. Kan het virus in flesvoeding
Nadere informatieIntakeformulier. Personalia
Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel
Nadere informatieInfo. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde
Info Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Inhoud INHOUD 1. Waar gaat het over 3 2. Aanraken 4 3. Hoe noem jij dat? 5 4. Baas over
Nadere informatieFOUT VRIENDJE? PAS OP! Hulp. Internet. Heb je vragen? Bel dan naar Meldpunt Jeugdprostitutie, tel.: 0900 044 33 22.
PAS OP! Hulp Heb je vragen? Bel dan naar Meldpunt Jeugdprostitutie, tel.: 0900 044 33 22. Internet Wil je meer lezen? Kijk op www.jipdenhaag.nl/loverboys En test jezelf op www.loverboytest.nl Dit is een
Nadere informatiePersoonlijke gegevens van uw kind:
Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie Mieke Elberts typischjij@gmail.com 06-15531012 Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht:
Nadere informatieStap 1. Stap2. Stap3. Stap4. Opstel door een scholier 1979 woorden 11 januari keer beoordeeld. Nederlands. Stappenplan.
Opstel door een scholier 1979 woorden 11 januari 2007 5 18 keer beoordeeld Vak Nederlands Stappenplan. Stap 1 Wat is kindermishandeling? Wat zijn de gevolgen? Wat moet je doen? Bel je de kindertelefoon?
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieGeweld in huis raakt kinderen. Informatie en advies voor ouders. huiselijkgeweldwb.nl 0900 126 26 26. 5 cent per minuut
Geweld in huis raakt kinderen Informatie en advies voor ouders Grafisch ontwerp: Ontwerpstudio 2 MAAL EE Bij huiselijk geweld tussen (ex-)partners worden kinderen vaak over het hoofd gezien. Toch hebben
Nadere informatieGeboortedatum: Geboorteplaats:. Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken:
Vertrouwelijk 2 Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen van zowel uw tegenwoordige situatie als van uw levensloop. Door deze lijst in te vullen draagt u bij aan de kwaliteit
Nadere informatieVragenlijst Voortgezet Onderwijs
Regio Rivierenland Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas meisje jongen Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat
Nadere informatie5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen
Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatieDoel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis.
1 Vertrouwelijk Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis. Door deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig
Nadere informatieWAAROM DIT BOEKJE? VERBODEN
WAAROM DIT BOEKJE? Dit boekje gaat over seksuele intimidatie op het werk. Je hebt te maken met seksuele intimidatie als een collega je steeds aanraakt. Of steeds grapjes maakt over seks. Terwijl je dat
Nadere informatieVragenlijst Gezondheidscheck
Vragenlijst Gezondheidscheck Vraag Welk soort onderwijs volg je? In welke klas zit je? Hoe gaat het met je gezondheid? Kun je alles doen zonder lichamelijk klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn, buikpijn, rugpijn)?
Nadere informatieMeten van mediawijsheid. Bijlage 6. Interview. terug naar meten van mediawijsheid
Meten van mediawijsheid Bijlage 6 Interview terug naar meten van mediawijsheid Bijlage 6: Het interview Individueel interview Uitleg interview Ik zal je uitleggen wat de bedoeling is vandaag. Ik ben heel
Nadere informatieMishandeling en seksueel. Geweld is niet oké. Het kan stoppen.
Mishandeling en seksueel misbruik Geweld is niet oké. Het kan stoppen. Alles over mishandeling en seksueel misbruik Hulplijn 1712 www.1712.be tel. 1712 Voor geweld, misbruik en kindermishandeling. Elke
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieInterviews: - interview: vragen gast - vragen pleeggezin - vragen aan begeleider van Open Thuis - Interview met de dienst VMG :
Bijlage Interviews: - interview: vragen gast - vragen pleeggezin - vragen aan begeleider van Open Thuis - Interview met de dienst VMG : Interview: vragen gast : Levensgeschiedenis: Zie dossier Hoe vind
Nadere informatieBeertje Bruin zegt dan: Ik heb van moeder Beer gehoord dat je erg verdrietig
Beertje Anders zit stil in een hoekje als Beertje Bruin langskomt. Beertje Bruin zegt dan: Ik heb van moeder Beer gehoord dat je erg verdrietig bent. Kan ik je helpen, want ik ben je vriend en vrienden
Nadere informatieKOPPen bij elkaar en schouders eronder. Informatie voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen
KOPPen bij elkaar en schouders eronder Informatie voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen Mama, waarom huil je? Mama, ben je nu weer verdrietig? Papa, gaan we naar het zwembad? Waarom niet?
Nadere informatieVragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen
Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen
Nadere informatieCriminele meisjes: Specifieke zorg en aandacht of niet?
Stijging criminaliteit meisjes Criminele meisjes: Specifieke zorg en aandacht of niet? Anne-Marie Slotboom Vrije Universiteit Amsterdam 1 BRISBANE 2010 - Steeds meer jonge meisjes tussen tien en veertien
Nadere informatieINTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.
INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand
Nadere informatievoor OUDERS Formulier doelstellingen Gedrag van mijn kind Ik wil graag dat mijn kind: Datum: Dit formulier is ingevuld door: Adres: Postcode: Tel:
Gedrag van mijn kind Ik wil graag dat mijn kind: Datum: Dit formulier is ingevuld door: : Postcode: Tel: beter om kan gaan met leeftijdsgenoten sociaal vaardiger wordt beter zijn/haar vrije tijd kan invullen
Nadere informatieTerrorisme en dan verder
Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.
Nadere informatieAUDITORY VOCAL HALLUCINATION RATING SCALE (AVHRS) 1,2,3 (Jenner en Van de Willige, 2002)
AUDITORY VOCAL HALLUCINATION RATING SCALE (AVHRS) 1,2,3 (Jenner en Van de Willige, 2002) De AVHRS is een gestructureerd interview, om gedetailleerde informatie te verkrijgen over gehoorshallucinaties die
Nadere informatieA.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen
Nadere informatieTherapie, Counselling en Coaching
Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl
Nadere informatieTOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG
TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG Een casus wordt ingebracht in het casus-overleg door middel van het formulier Schriftelijke aanmelding casus-overleg. Dit formulier wordt
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieGevaarlijke liefde. Weet jij wie die jongen is? Zit hij ook bij ons op school? Mooi hè, Kim? Maar wel duur! Ik geloof dat hij Ramon heet!
Gevaarlijke liefde Gevaarlijke liefde In de pauze Mooi hè, Kim? Maar wel duur! Weet jij wie die jongen is? Zit hij ook bij ons op school? Als je verliefd wordt ben je in de wolken. Tegelijk voel je je
Nadere informatieHet kinderprotocol. Inhoud: 1. Inleiding; het kinderprotocol 2. Goed gedrag kun je leren 3. De schoolregels 4. Pesten/ gepest worden 5.
Het kinderprotocol Inhoud: 1. Inleiding; het kinderprotocol 2. Goed gedrag kun je leren 3. De schoolregels 4. Pesten/ gepest worden 5. Slot 1. Het kinderprotocol: Op de Flamingoschool vinden we het erg
Nadere informatieBijlage 4.2.2 Vragenlijst voor stotterende kinderen
Bijlage 4.2.2 Vragenlijst voor stotterende kinderen bussum 2011 Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar
Nadere informatieAanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello
Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:
Nadere informatieBen jij een kind van gescheiden ouders? Dit werkboekje is speciaal voor jou!
Hallo Ben jij een kind van gescheiden ouders? Dit werkboekje is speciaal voor jou Als je ouders uit elkaar zijn kan dat lastig en verdrietig zijn. Misschien ben je er boos over of denk je dat het jouw
Nadere informatieWat is de Kinder Onderzoek Groep?
Wat is de Kinder Onderzoek Groep? Wereldwijd doen volwassenen veel onderzoek naar de leefwereld van kinderen, maar doen kinderen dat zelf nog weinig. Terwijl zij dat heel goed kunnen en zij toch de experts
Nadere informatieANALYSIS van interviews met dak- en thuisloze jongeren NEDERLAND. Samenvatting van belangrijkste uitkomsten
ANALYSIS van interviews met dak- en thuisloze jongeren NEDERLAND 1. 17 interviews 2. Leeftijd van 16 tot 25 3. 59% was jongen en 41% meisje Samenvatting van belangrijkste uitkomsten 4. 41% noemen als etniciteit
Nadere informatieDE TIPI Onderzoek naar de leefsituatie en huidige kwaliteit van leven van ouders en kinderen die het Tipi-programma hebben doorlopen
DE TIPI Onderzoek naar de leefsituatie en huidige kwaliteit van leven van ouders en kinderen die het Tipi-programma hebben doorlopen Jachna Beck Evelien Van Rompaye Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen
Nadere informatieKwaliteit van leven Een hulpmiddel bij de voorbereiding van een zorgplan
Kwaliteit van leven Een hulpmiddel bij de voorbereiding van een zorgplan De zorg en begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking moet erop gericht zijn dat de persoon een optimale kwaliteit
Nadere informatie