EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "EUROADAD INTERVIEW FORMULIER"

Transcriptie

1 A Administratieve Ino EUROADAD INTERVIEW FORMULIER Proiel Interviewer Ernst Inschatting INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Vetgedrukte en onderstreepte vragen zijn belangrijk.. Na ieder onderdeel is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST 0- Niet werkelijk een probleem, behandeling niet nodig - Klein probleem, behandeling waarsch. niet nodig 4-5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig 6-7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk 8-9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk ZELF-BEOORDELING CLIENT 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer Lichaam School Sociaal Familie Psych. Crim. Alcohol Drugs DE EUROPESE VERSIE VAN THE ADOLESCENT ASSESSMENT DIALOG EUROADAD, VERSION.0, FRIEDMAN, A.S., TERRAS, A. & OBERG, D. NEDERLANDSE/VLAAMSE VERTALING: HAACK, MJ. SOYEZ V. & ROOZENDAAL R. 0 Zel Beoordeling Cliënt Hulp ADMINISTRATIEVE VRAGEN ACHTERGRONDINFORMATIE (FACULTATIEF) AA AB AC AD AE Identiicatie nummer: Land code Adelingscode Interviewer code nummer: Wijze van contact: =Persoonlijk =Teleonisch Naam Teleoon Adres Stad Postcode AF Opname/ Inschrijdatum: AG Interview datum: AH Opmerkingen J J J J M M D D J J J J M M D D School Jaar/Klas Familielid/persoon, die gecontacteerd kan worden in geval van nood Naam Relatie Teleoon Adres Stad Postcode

2 B Algemene inormatie ALGEMENE INFORMATIE B B B Geboortedatum: Leetijd: Geboorteland B4 Geslacht: =Man =Vrouw J J J J M M D D VERWIJST NAAR JE BIOLOGISCHE OF ADOPTIE OUDERS: B5 a Is je moeder nog in leven 0=Nee =Ja B6 B7 =Ja b Zo Nee bij B5, wanneer is ze overleden a Is je vader nog in leven 0=Nee =Ja b Zo Nee bij B7, wanneer is hij overleden a Wonen je ouders op dit moment samen =Nee, nooit samen gewoond =Nee, gescheiden, uit elkaar b Indien =Nee, Gescheiden, uit elkaar bij a, noteer leetijd bij scheiding J J M M J J M M B8 Met wie heb je gewoond a Momenteel (laatste 0 dagen) b Agelopen jaar c Het belangrijkste gedeelte van je leven =Beide biologische/adoptie ouders =Moeder en stievader/ouder iguur =Alleen moeder 4=Vader en stiemoeder/ouder iguur 5=Alleen vader 6=Co-ouderschap 7=Andere amilieleden /verwanten 8=Pleeggezin 9=Leegroep (groepshuis, kostschool, etc.) 0=Gecontroleerde omgeving (residentiele voorziening, psychiatrische adeling, gevangenis) =Vrienden =Partner/echtgenoot(e) =Alleen 4=Anders, B9 Wat doen je ouders momenteel (beroepshalve) a Moeder b Vader =Werkt (vol- o deeltijds) =Werkloos =Schoolgaand/studeert 4=Gepensioneerd 5=Permanent werkonbekwaam 6=Tijdelijk werkonbekwaam 7=Huisvrouw/huisman 8=Loopbaanonderbreking 9=Verblijt in gevangenis 0=Bijstand =Anders B0 Hoeveel broers/zussen heb je B a Heb je kinderen 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, hoeveel kinderen B Hoeveel mensen leven er (tezamen) in jouw huishouden B Hoe tevreden ben je met je huidige leeomstandigheden 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer B4 Hoe vaak ben je in je leven verhuisd (met o zonder je amilie) # keren verhuisd B5 Hoe vaak ben je van huis weggelopen # keren weggelopen B6 OPMERKINGEN

3 C Lichamelijk C LICHAMELIJK C C C C4 0=Nee =Ja C5 Hoe veel keer heb je in het voorbije jaar een arts geraadpleegd o ben je naar een ziekenhuis gegaan voor medische/lichamelijke problemen Hoe veel keer in je leven ben je in het ziekenhuis opgenomen geweest (overnacht) voor lichamelijke problemen Wanneer was de laatste keer dat je in een ziekenhuis verblee voor J J M M lichamelijke problemen (N=Niet van toepassing) Maak je je zorgen over je gezondheid Ben je ooit ernstig ziek geweest 0=Nee =Ja C6 a Heb je chronische lichamelijke klachten, die je al lang hebt, waarvan je steeds last hebt o die je hinderen in je leven 0=Nee =Ja b Indien Ja, bij a, beschrij deze C7 a Krijg je op dit moment een o ander soort medicatie voorgeschreven 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, waarvoor? C8 c =Slecht =Redelijk C9 Zo ja bij a, neem je deze medicijnen als voorgeschreven? 0=Nee =Ja Hoe schat je je algemene lichamelijke gezondheid in =Goed 4=Uitstekend VRAGEN OVER DIVERSE GEZONDHEIDSPROBLEMEN IN HET VERLEDEN OF HEDEN 0=Nee =Ja a Eetproblemen b Tuberculose (TBC) c Hepatitis B d Hepatitis C e Sexueel Overdraagbare Aandoeningen HIV/AIDS g Abortus/miskraam C0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, C Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je lichamelijke klachten gehad li- C Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor medische/ chamelijke problemen C OPMERKINGEN

4 4 D School D SCHOOL D Welke van de volgende situaties beschrijt het best jouw huidige situatie =Nog op school =Werk =Opleidingsprogramma 7=Gestopt met school 4=In behandeling 8=Geen hier beschreven 5=Andere gestructureerde dagactiviteiten 6=Van school gestuurd/geschorst Tijdens de zomervakantie worden adolescenten geacht op school te zitten indien zij bij een school ingeschreven zijn. b Beschrij de situatie D7 Welke van de volgende school problemen zijn van toepassing op jou (op dit moment o de laatste maal in school) 0=Nee =Ja a Falen op school b Regelmatig spijbelen c Verveling/Schoolmoe d Te moeilijke leersto/lessen e Niet gemotiveerd om het goed te doen Vindt school niet prettig D D Hoeveel jaren regulier dagonderwijs # Jaren heb je met succes doorlopen? Ben je ooit blijven zitten? 0=Nee =Ja g Problemen met leerkracht(en) h Gestuurd naar/bestrat door hood/directie i Moeilijkheden met lezen D4 Ben je ooit tijdelijk van school weggestuurd wegens wangedrag (schorsing)? 0=Nee =Ja j Gebruikt(e) ziekte om niet naar school te hoeven D5 Ben je ooit voorgoed van school weggestuurd wegens wangedrag? 0=Nee =Ja k Voelt zich te ingeperkt in school l Stoort de lessen D6 Hoe waren je resultaten/punten gedurende het voorbije schooljaar? =Beneden gemiddeld =Gemiddeld =Boven gemiddeld m Maakt geen huiswerk n Volgt speciale/extra lessen D8 Hoeveel zorgen maakte je je over je schoolprestaties het voorbije schooljaar? D9 Als je werkt, hoeveel uur is dat per week VOOR CLIENTEN DIE MOMENTEEL NAAR SCHOOL GAAN D0 Hoeveel dagen van de laatste 0 was je awezig van school? D Wil je nu hulp met schoolwerk? 0=Nee =Ja VOOR CLIENTEN ZONDER GESTRUCTUREERDE DAGACTIVITEITEN D4 Hoe problematisch is het geen werk te hebben, niet naar school te gaan o geen gestructureerde activiteiten te hebben a Voor jou b Voor je ouders/amilie D5 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, VOOR CLIENTEN DIE NIET INGESCHREVEN ZIJN IN REGULIER DAGONDERWIJS D Wanneer ging je voor het laatst naar school (regulier dagonderwijs)? J J M M D Sinds je van school bent, hoeveel maanden had je: a Opleidingsprogramma b Werk c Behandeling D6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met school D7 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen met school (o te weinig opleiding)? D8 OPMERKINGEN d Andere gestructureerde dagactiviteiten

5 5 E Sociaal E SOCIAAL E E Hoeveel echte goede vrienden heb je Als je een probleem hebt, kan je dan bij een vriend terecht om erover te praten 0=Nee =Ja E5 Hoe vaak hield je je bezig met een van de volgende activiteiten in de voorbije 0 dagen a Uitgaan naar bars, clubs, dancings enz b Fuiven/eesten thuis o buitenshuis E E4 Van de 5 vrienden die je het best kent, hoeveel* a Hebben problemen gehad met de politie i.v.m. alcohol o drugs b Hebben problemen gehad met de politie i.v.m crimineel gedrag c Zijn gestopt met school o van plan te stoppen d Doen dingen op school die hen in moeilijkheden kunnen brengen e Zijn bekend bij je ouders * Let op:noteer dan het aantal vrienden (0-5) a Hoor je bij een bende (o gang), die zich bezig houdt met crimineel o ander sociaal onaanvaardbaar gedrag/activiteiten 0=Nee =Ja b Indien ja bij a, hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je je bezig gehouden met gang/ bendeactiviteiten E6 c Sporten d Rondhangen (Op straat, winkelcentrum, galerij, rond school, enz.) e Opzettelijk vernielen van andermans eigendom Pesten van anderen g Had een vechtpartij Ben je tevreden met je sociale leven E7 Denk je dat je homoiel o lesbisch bent 0=Nee =Ja =Niet zeker E8 Had je de gedurende de laatste # partners maanden een o meerdere partners INDIEN PARTNERS BIJ VRAAG E8 E9 Ben je tevreden met je huidige o laatste relatie 0=Nee =Ja E0 Hebben je ouders problemen met deze relatie o maken ze zich zorgen erover 0=Nee =Ja E6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 had je ernstige problemen met a Je vriend(in) b Andere goede vrienden E a Drinkt je vriend(in) alcohol c Andere mensen (geen amilie) b Gebruikt je vriend(in) drugs c Pleegt je vriend(in) misdaden E Ben je seksueel actie 0=Nee =Ja, met hetzelde geslacht =Ja, met het andere geslacht =Ja, met het andere en het zelde geslacht INDIEN =JA BIJ VRAAG E (Alternatie tot ) E Hoe vaak gebruik je a Anticonceptie/de pil b Condooms/Bescherming tegen SOA 0=Nooit =Soms =Iedere keer als je seks hebt E4 Hoe vaak heb je seks gehad in ruil voor een slaapplaats, alcohol, drugs o geld 0=Nooit =Soms (-0 keer) =Vaak (>0 keer) E7 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, E8 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met je sociale omgeving o activiteiten E9 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor sociale problemen E0 OPMERKINGEN E5 Heb je ooit iemand zwanger gemaakt/ Ben je ooit zwanger geweest 0=Nee =Ja =Niet zeker

6 6 F Familie F FAMILIE F Heet iemand in je directe amilie een 0=Nee =Ja N=Niet van toepassing 4 5 Moeders Vaders Br/Zs. Bio Stie Bio Stie a Drugsprobleem b Alcoholprobleem c Psychisch probleem d Ziekte/letsel/handicap e Criminele problemen F5 F6 Hoe goed kan je opschieten met jouw amilieleden? a Moeder (iguur) b Vader (iguur) c Zus(sen) d Broer(s) Hoe tevreden ben over de omgang met je amilieleden ITEMS F-F5 +F7BETREFFEN DE FAMILIE WAARMEE DE CLI- ENT LEEFT GEDURENDE HET VOORBIJE JAAR CODE VOOR ITEM F5 TOT F5 0=Helemaal niet =Redelijk =Een beetje =Zeer F Hoeveel conlicten zijn er in je amilie F Hoeveel ruziën en vechten jouw ouders volgens jou F4 Hoe plezierig o aangenaam is het om in jullie gezin te leven F7 F8 F9 Hoe moeilijk is het voor je om met je moeder te praten over dingen die je dwars zitten Hoe sterk voel je je verbonden met je moeder In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je moeder je vertelt F0 In welke mate scheldt je moeder je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert ze je F Hoe moeilijk is het voor je om met je vader te praten over dingen die je dwars zitten? F Hoe sterk voel je je verbonden met je vader? F In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je vader je vertelt? F4 In welke mate scheldt je vader je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert hij je F7 Krijgt jouw amilie hulp voor problemen van maatschappelijke werk e.d. 0=Nee =Ja F8 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, F5 Hoeveel heb je de voorbije maand gedaan aan a b c d e Huishoudelijke taken Ruzie maken en vechten met andere amilieleden Misleiden van o liegen tegen amilieleden Rommel maken in huis o dingen stuk maken Stelen o dingen nemen die van andere amilieleden zijn F9 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je amilieproblemen ervaren? #dagen F0 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor amilieproblemen? F OPMERKINGEN F6 Ben je ooit: 0=Nee =Ja a Lichamelijk misbruikt? b Seksueel misbruikt? c Emotioneel misbruikt?

7 7 G Psychologisch G PSYCHOLOGISCH G G 0=Nee =Ja Hoe vaak heb je behandeling o raadpleging gehad voor emotionele o psychologische problemen? (Aantal behandelingsepisodes, niet het aantal consulten/sessies) a Ambulant o privé b Residentieel/Opgenomen (In ziekenhuis)? Welke van de volgende gevoelens, gedachtes o reacties herken je bij jezel a Te verlegen zijn b Neerslachtig, somber o depressie zijn c Angstig, bezorgd o ongerust zijn d Je schamen voor jezel e Agressieve handelingen doen die je niet onder controle hebt h Gekke ideeën in je hood krijgen i j Gevoel hebben dat anderen tegen je zijn o je kwaad willen doen Gevoel hebben dat je gek bent k Bang zijn om controle te verliezen over je gedrag o handelingen l Gevoel dat dingen niet echt zijn m Gedachten hebben om je leven te beëindigen n Hopeloos gevoel hebben over de toekomst o Gevoel hebben niets waard te zijn p Erg bewust zijn van jezel (Jezel ongemakkelijk voelen indien met anderen) De drang hebben jezel pijn wilt te doen o te verwonden. q Je vernederd voelen, o gepest voelen door anderen g Bang zijn dat je iemand lichamelijk pijn zal doen r Snel ageleid worden door kleine dingen G Heb je ooit een periode van een week o meer gehad waarin je (niet t.g.v. drug/alcohol gebruik) 0=Nee =Ja (kolom =Hele leven) Was een van deze periodes tijdens de voorbije 0 dagen 0=Nee =Ja (kolom =0 Dagen) a Een ernstige depressie had b Ernstige angsten o spanningen had c Problemen had met begrijpen, concentreren o herinneren G4 j Jezel pijn deed, bv. sneed, verbrandde o op een andere manier opzettelijk verwondde k Voorgeschreven medicatie nam voor een psychisch/emotioneel probleem Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, d Problemen had om gewelddadig gedrag onder controle te houden e Ernstige zelmoordgedachten had Een zelmoordpoging deed g Aantal pogingen h Hallucinaties doormaakte/had (Dingen zag o hoorde die er evt. niet waren) i Een traumatische ervaring op een zeer vervelende manier herbeleede (bv. In dromen, intense herinneringen, lashbacks o lichamelijke reacties) G5 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je psychische o emotionele problemen ervaren G6 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor psychische o emotionele problemen G7 OPMERKINGEN

8 8 H Criminaliteit H CRIMINALITEIT H H Hoeveel keer in je leven ben je door de politie opgepakt a Ben je op proe o voorwaardelijk vrijgelaten 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H7 VRAGEN OVER DEELNAME AAN VERSCHILLENDE CRIMINELE ACTIVITEITEN. Vertel me O je dit ooit gedaan hebt (J/N) 0=Nee =Ja Hoe oud was je de eerste keer (Leetijd) Hoe veel keer je het de voorbije maanden gedaan hebt (Laatste ) H H4 H5 Hoeveel keer, indien ooit, heb je de proetijd o de voorwaardelijke vrijlating overtreden Hoe vaak in de agelopen maanden ben je ingesloten o aangehouden a Wat is de langste aaneengesloten periode dat je in detentie bent verbleven 0=Nooit in gevangenis/jeugddetentie =Minder dan 4 uur - overnachting = tot 4 dagen (max. weken) =5 tot 0 dagen (max. maand) 4=Meer dan 0 dagen Code Vergrijp a Winkeldiestal b Diestal c Drugshandel d Rijden onder invloed e Ernstige verkeersovertredingen Auto diestal g Vandalisme J/N Leetijd Lst b Indien -4=Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H6 a Ben je in awachting van aanklacht, rechtszaak o veroordeling? 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) h Inbraak i Helen/verkopen gestolen goed j Overval, beroving k Aanrand., mishand. / bedreiging l Wapenbezit m Verkrachting n Brandstichting o Poging tot moord p Moord/doodslag J/N Leetijd Lst H0 Hoeveel dagen in de voorbije 0 heb je problemen gehad, veroorzaakt door crimineel gedrag o activiteiten H a Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen crimineel gedrag q Andere, benoem b Hoe ernstig zijn naar jouw gevoel je huidige legale problemen? (Problemen met de wet) H OPMERKINGEN H8 H9 Hoeveel dagen van de voorbije 0 was je betrokken bij criminele aktiviteiten Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie,

9 I ALCOHOL EN DRUGS I VRAGEN OVER DRUGS EN ALCOHOL Heb je het middel ooit gebruikt. (Gebr.) 0=Nooit gebruikt Indien 0=Nooit gebruikt, ga naar volgende middel. =Experimenteel gebruikt (max. keer) =Meer dan keer gebruikt Hoe oud was je de eerste keer dat je alcohol (marihuana, etc.) gebruikte? (Leetijd) Indien =Experimenteel, bij, ga naar volgende middel. Hoeveel dagen van de agelopen 0 dronk je (gebruikte je marihuana etc.) (Laatst) 4 Hoeveel dagen gebruikte je (middel), gedurende de maand dat je het meeste gebruikte? (Piek) 9 Code Middelen a Alcohol b Marihuana/Hashish c Ametamines d Kalmeer/slaapmiddelen e Cocaine/Crack Tripmiddelen (LSD enz.) g Club drugs (Ecstasy enz.) h Vluchtige sto (Lijm, gas ) i Heroine/opiaten j Doping/Hormonen k Andere middelen, benoem I Alcohol en Drugs Gebr Leetijd Laatst 4 Piek 5 Duur. 5 Hoeveel maanden in je leven heb je gedronken (marihuana gebruikt enz.) (Duur) l Tabak I 0=Nee =Ja I a Heb je ooit drugs gespoten b Indien =Ja bij a, leetijd eerste injectie c Aantal dagen gespoten de agelopen 0 dagen Hoeveel dagen van de agelopen dertig gebruikte je meer dan een middel tegelijk (inclusie o gecombineerd met alcohol) I4 In de agelopen 0 dagen, hoeveel dronk je per dag op dagen dat je alcohol dronk? (Een alcoholeenheid/drankje = bier, o glas wijn, o mix) I0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, I5 Hoeveel keer ben je dronken geweest de agelopen 0 dagen? # keer DOOR INTERVIEWER TE BEANTWOORDEN I6 I7 Met welk middel heet de cliënt de meeste problemen? (code zie tabel I, Indien onduidelijk vraag cliënt) Heb je ooit ervaren dat je meer en meer van een bepaald middel nodig had om het eect te voelen? 0==Nee =Ja, alcohol I8 0=Nee =Ja, alcohol =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs Heb je ooit geprobeerd met een middel te minderen, maar je merkte dat dat niet lukte =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs I I Hoeveel dagen van de laatste 0 heb je last ervaren met? a Alcoholgebruik b Druggebruik Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor a Alcoholgebruik b Druggebruik I9 Hoe vaak heb je behandeling o raadgeving gehad voor:. Ambulant/dagbehandeling. Residentieel/Opname a Alcoholgebruik I OPMERKINGEN b Druggebruik

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Insight Het buro - AMN Quickscan. AMN College. Datum 31 oktober 2014 Naam. Naomi van Zanten. Delen met anderen

Insight Het buro - AMN Quickscan. AMN College. Datum 31 oktober 2014 Naam. Naomi van Zanten. Delen met anderen AMN College Datum 31 oktober 2014 Naam Status Getest Delen met anderen pagina 1 Per leefgebied wordt een inschatting gegeven van het risico op voortijdig schoolverlaten (VSV). Gekeken wordt naar de aanwezigheid

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

Jaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes

Jaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes Jaarverslag Minderjarige druggebruikers in De Sleutel Profielgegevens 21-25 op basis van de ADAD Mieke Autrique, Veerle Raes Gent, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, 25 Dienst Wetenschappelijk

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Maastrichtse interview met kinder- en jeugdigen versie MIK

Maastrichtse interview met kinder- en jeugdigen versie MIK Maastrichtse interview met kinder- en jeugdigen versie MIK Dr. Sandra Escher Prof. Dr. Marius Romme Stichting Leven met stemmen Bemelen interview@hearing-voices.com Project kinderen en jeugdigen die Stemmen

Nadere informatie

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Oplossingsgerichte vragen (Het Spel van Oplossingen IKB & TS)

Oplossingsgerichte vragen (Het Spel van Oplossingen IKB & TS) Oplossingsgerichte vragen (Het Spel van Oplossingen IKB & TS) Stel dat dat (te grote wonder) gebeurt, ik betwijfel of dat zal gebeuren, maar stel je voor dat, wat zou je dan doen dat je nu niet doet? (p36)

Nadere informatie

Mishandeling en seksueel. Laat het niet zomaar gebeuren

Mishandeling en seksueel. Laat het niet zomaar gebeuren Mishandeling en seksueel geweld Laat het niet zomaar gebeuren Alles over mishandeling en seksueel geweld Meldpunt Geweld, Misbruik en Kindermishandeling tel. 1712 elke werkdag van 9 tot 17 uur Dit nummer

Nadere informatie

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag:

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag: Werk en opleiding Partner Werk gaan zoeken Ander werk vinden Een vaste baan vinden Beter op kunnen schieten met mijn collega s Geen ruzie hebben met mijn baas Werkervaring krijgen (Vaker) vrij nemen Leren

Nadere informatie

ASI-X INTERVIEW FORMULIER

ASI-X INTERVIEW FORMULIER ASI-X INTERVIEW FORMULIER Code INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item..

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

MAASTRICHTSE INTERVIEW MET STEMMENHOORDER KINDER- EN JEUGDIGEN VERSIE (MIK) Naaminterviewer:... Naam geïnterviewde:... Adres:......

MAASTRICHTSE INTERVIEW MET STEMMENHOORDER KINDER- EN JEUGDIGEN VERSIE (MIK) Naaminterviewer:... Naam geïnterviewde:... Adres:...... MAASTRICHTSE INTERVIEW MET STEMMENHOORDER KINDER- EN JEUGDIGEN VERSIE (MIK) Naaminterviewer:... Naam geïnterviewde:... Adres:...... Telefoonnummer:... Leeftijd:... Samenstelling leefgroep... Op welke (soort)

Nadere informatie

WAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen

WAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen WAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen Tekst: Aziza Sbiti & Cha-Hsuan Liu Colofon: Deze brochure is totstandgekomen met hulp van het Inspraak Orgaan Chinezen. De inhoud

Nadere informatie

7. Wel of niet vertellen

7. Wel of niet vertellen Quizvragen hoofdstuk 6 1. Wanneer krijgt iemand een bloedtransfusie? 2. Hoe is het virus in jouw bloed terechtgekomen? 3. Komt een verkoudheid door de kou of door een virus? 4. Kan het virus in flesvoeding

Nadere informatie

WERKBLADEN Seksuele intimidatie

WERKBLADEN Seksuele intimidatie WERKBLADEN Seksuele intimidatie 1 Waarom dit boekje? 1.1 Zet een rondje om het goede antwoord. Seksuele intimidatie komt vaak voor. Ja Nee Seksuele intimidatie komt weinig voor. Ja Nee Mannen worden vaker

Nadere informatie

a) In heel je leven... b) In de voorbije 12 maanden... c) In de voorbije 30 dagen... 1 2 3 4 5 6 7

a) In heel je leven... b) In de voorbije 12 maanden... c) In de voorbije 30 dagen... 1 2 3 4 5 6 7 1. Je bent 1 een jongen 2 een meisje 2. In welk jaar ben je geboren? Jaar 19 3. Welke van de volgende personen maken deel uit van je huisgezin? Kruis aan wat van toepassing is. 1 Vader 1 Stiefvader 1 Moeder

Nadere informatie

Zonder toestemming. Nota BOPZ eenvoudige versie

Zonder toestemming. Nota BOPZ eenvoudige versie Nota BOPZ eenvoudige versie Zonder toestemming Ben je soms boos? Ben je soms boos en ben je dan wel eens gevaarlijk voor jezelf of anderen? Of doe je wel eens dingen die niet mogen? Soms moeten begeleiders

Nadere informatie

Criminele meisjes: Specifieke zorg en aandacht of niet?

Criminele meisjes: Specifieke zorg en aandacht of niet? Stijging criminaliteit meisjes Criminele meisjes: Specifieke zorg en aandacht of niet? Anne-Marie Slotboom Vrije Universiteit Amsterdam 1 BRISBANE 2010 - Steeds meer jonge meisjes tussen tien en veertien

Nadere informatie

Geweld in huis raakt kinderen. Informatie en advies voor ouders. huiselijkgeweldwb.nl 0900 126 26 26. 5 cent per minuut

Geweld in huis raakt kinderen. Informatie en advies voor ouders. huiselijkgeweldwb.nl 0900 126 26 26. 5 cent per minuut Geweld in huis raakt kinderen Informatie en advies voor ouders Grafisch ontwerp: Ontwerpstudio 2 MAAL EE Bij huiselijk geweld tussen (ex-)partners worden kinderen vaak over het hoofd gezien. Toch hebben

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Nijmegen Vul de onderstaande gegevens in: Naam meisje jongen Klas Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Bespreken van situaties

Bespreken van situaties Bespreken van situaties U heeft met de leerlingen de website over alcohol, roken en drugs doorlopen. Dit zijn onderwerpen die leerlingen bezighouden en waar ze onderling over praten. Toch is het goed om

Nadere informatie

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer SCREENER MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m Naam interviewer Interview is niet volledig afgenomen want: cliënt beëindigde

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

AUDITORY VOCAL HALLUCINATION RATING SCALE (AVHRS) 1,2,3 (Jenner en Van de Willige, 2002)

AUDITORY VOCAL HALLUCINATION RATING SCALE (AVHRS) 1,2,3 (Jenner en Van de Willige, 2002) AUDITORY VOCAL HALLUCINATION RATING SCALE (AVHRS) 1,2,3 (Jenner en Van de Willige, 2002) De AVHRS is een gestructureerd interview, om gedetailleerde informatie te verkrijgen over gehoorshallucinaties die

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders / verzorgers:

Vragenlijst voor ouders / verzorgers: Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,

Nadere informatie

Psychische. problemen. bij ouders. Wat doe je met ouders die in de knoop zitten?

Psychische. problemen. bij ouders. Wat doe je met ouders die in de knoop zitten? Psychische problemen bij ouders Wat doe je met ouders die in de knoop zitten? Alles over psychische problemen bij je ouders IKMAAKDEKLIK.be Een onlineplatform voor kinderen van ouders met psychische problemen.

Nadere informatie

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Persoonsgegevens zwangere: Volledige voor- en achternaam Vragenlijst zwangerschap Wij willen jullie vragen onderstaande vragen in te vullen en deze lijst mee te nemen naar de intake. Als iets niet duidelijk

Nadere informatie

U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.

U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD. Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft

Nadere informatie

Reality Reeks Verwerkingsopdrachten. Mooi meisje Verliefd op een loverboy

Reality Reeks Verwerkingsopdrachten. Mooi meisje Verliefd op een loverboy Reality Reeks Verwerkingsopdrachten Mooi meisje Verliefd op een loverboy Lees blz. 3. Woont Laura in de stad of op het platteland? Hoe weet je dat? Lees blz. 5 en 7. Woont Laura s oma al lang op de boerderij?

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening Groen A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang

Nadere informatie

Ontdek je kracht voor de leerkracht

Ontdek je kracht voor de leerkracht Handleiding les 1 Ontdek je kracht voor de leerkracht Voor je ligt de handleiding voor de cursus Ontdek je kracht voor kinderen van groep 7/8. Waarom deze cursus? Om kinderen te leren beter in balans te

Nadere informatie

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.

Nadere informatie

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST 2011 Tabellen alcoholgebruik jongeren Staphorst Nooit alcohol gedronken ja 33,3% 37,6% 74,4% 12,7% 35,3% nee 66,7% 62,4% 25,6% 87,3% 64,7% Drink bier ja 67,8%

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang aanklopt?

Nadere informatie

EFT-Nijmegen-Sanitas Emotional Freedom Techniques

EFT-Nijmegen-Sanitas Emotional Freedom Techniques Personalia Naam : Straat : Postcode : Woonplaats : Telefoon : Geb datum : E-mail : 1. Wat is je probleemstelling? Symptomen? Klachten? Plaats klachten in volgorde van belangrijkheid. Belangrijkste boven.

Nadere informatie

Theorieboek. leeftijd, dezelfde hobby, of ze houden van hetzelfde. Een vriend heeft iets voor je over,

Theorieboek. leeftijd, dezelfde hobby, of ze houden van hetzelfde. Een vriend heeft iets voor je over, 3F Wat is vriendschap? 1 Iedereen heeft vrienden, iedereen vindt het hebben van vrienden van groot belang. Maar als we proberen uit te leggen wat vriendschap precies is staan we al snel met de mond vol

Nadere informatie

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen

Nadere informatie

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG Een casus wordt ingebracht in het casus-overleg door middel van het formulier Schriftelijke aanmelding casus-overleg. Dit formulier wordt

Nadere informatie

Na de schok... Informatie voor leerkrachten

Na de schok... Informatie voor leerkrachten Na de schok... Informatie voor leerkrachten Niemand is echt voorbereid op een schokkende gebeurtenis en als het gebeurt heeft dat ingrijpende gevolgen. Als leerkrachten samen met kinderen een aangrijpende

Nadere informatie

Mishandeling en seksueel. Geweld is niet oké. Het kan stoppen.

Mishandeling en seksueel. Geweld is niet oké. Het kan stoppen. Mishandeling en seksueel misbruik Geweld is niet oké. Het kan stoppen. Alles over mishandeling en seksueel misbruik Hulplijn 1712 www.1712.be tel. 1712 Voor geweld, misbruik en kindermishandeling. Elke

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de

VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de ID: Kiddy-KINDL R VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS Geachte onder, geachte verzorger, Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de gezondheid van uw kind in te vullen. Daar

Nadere informatie

Venster voor Verantwoording (leerlingen 2015-2016)

Venster voor Verantwoording (leerlingen 2015-2016) Venster voor Verantwoording (leerlingen 2015-2016) Naam VvV: leerlingen klas 3 DL 15-16 Instelling Drachtster Lyceum Enquête Jan/feb 2016 Analyse Maart 2016 1. Vorig schooljaar was ik leerling in de afdeling:

Nadere informatie

Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015

Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015 Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015 Beste leerling, Belangrijke tips voordat je de vragenlijst invult: Er zijn geen goede of foute antwoorden.

Nadere informatie

Gezinsinterventie Gezinsgesprekken voor gezinnen waarbij de ouder psychische problemen heeft

Gezinsinterventie Gezinsgesprekken voor gezinnen waarbij de ouder psychische problemen heeft Gezinsinterventie Gezinsgesprekken voor gezinnen waarbij de ouder psychische problemen heeft Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Zorgen en vragen 1 Gezinsinterventie 2 Tien praktische

Nadere informatie

ANALYSIS van interviews met dak- en thuisloze jongeren NEDERLAND. Samenvatting van belangrijkste uitkomsten

ANALYSIS van interviews met dak- en thuisloze jongeren NEDERLAND. Samenvatting van belangrijkste uitkomsten ANALYSIS van interviews met dak- en thuisloze jongeren NEDERLAND 1. 17 interviews 2. Leeftijd van 16 tot 25 3. 59% was jongen en 41% meisje Samenvatting van belangrijkste uitkomsten 4. 41% noemen als etniciteit

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens van uw kind:

Persoonlijke gegevens van uw kind: Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie Mieke Elberts typischjij@gmail.com 06-15531012 Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht:

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen

Nadere informatie

totaal 2011 6888 7403 7349 7065 7128 7283 14414 13719 12924 14414 Vmbo Havo/vwo Klas 2 Klas 4 Jongen Meisje

totaal 2011 6888 7403 7349 7065 7128 7283 14414 13719 12924 14414 Vmbo Havo/vwo Klas 2 Klas 4 Jongen Meisje Tabellenboek E-MOVO regio GGD, oktober 2012 Toelichting: In de eerste zeven kolommen worden de resultaten van de regio weergegeven, uitgesplitst naar onderwijsniveau, klas en geslacht, en. De laatste drie

Nadere informatie

Brijder Verslavingszorg Hoofddorp

Brijder Verslavingszorg Hoofddorp Ons Team Ons team is zeer divers. We bestaan uit het secretariaat, psychologen, maatschappelijk werkers, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, cognitief gedragstherapeutisch werkers, ervaringsdeskundigen,

Nadere informatie

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk

Nadere informatie

DE TIPI Onderzoek naar de leefsituatie en huidige kwaliteit van leven van ouders en kinderen die het Tipi-programma hebben doorlopen

DE TIPI Onderzoek naar de leefsituatie en huidige kwaliteit van leven van ouders en kinderen die het Tipi-programma hebben doorlopen DE TIPI Onderzoek naar de leefsituatie en huidige kwaliteit van leven van ouders en kinderen die het Tipi-programma hebben doorlopen Jachna Beck Evelien Van Rompaye Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen

Nadere informatie

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige

Nadere informatie

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:. 1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel

Nadere informatie

KINDEREN EN INTERNET 9-10 jaar

KINDEREN EN INTERNET 9-10 jaar CASENUMMER: SAMPLE POINT NUMMER INTERVIEW ER NAAM ADRES: POSTCODE EN PLAATS TELEFOONNUMMER KINDEREN EN INTERNET 9-10 jaar HOE VUL JE DIT DEEL VAN DE VRAGENLIJST IN Hieronder wat eenvoudige instructies

Nadere informatie

Is AA wat voor u? U beslist!

Is AA wat voor u? U beslist! Is AA wat voor u? U beslist! U alleen kunt beslissen of het AA-programma, de manier van leven in AA, zin voor u heeft en of het u kan helpen. Het is een beslissing die u zelf moet nemen. Wij kwamen bij

Nadere informatie

Cursusoverzicht Context 2014 Zaanstreek Waterland

Cursusoverzicht Context 2014 Zaanstreek Waterland Cursusoverzicht Context 2014 Zaanstreek Waterland Kinderen 5-12 jaar KOPP/KVO Doe-praatgroep (8-12 jaar). Een vader of moeder met problemen Als je vader of moeder een psychisch of verslavingsprobleem heeft

Nadere informatie

Met wie kan jij dan praten? Een brochure voor kinderen van 7 tot 11 jaar

Met wie kan jij dan praten? Een brochure voor kinderen van 7 tot 11 jaar Als je moeder naar een psychiatrisch ziekenhuis moet... of je vader naar een psychiater... Met wie kan jij dan praten? Een brochure voor kinderen van 7 tot 11 jaar Deze brochure werd - met toestemming

Nadere informatie

Gezondheidsonderzoek op school

Gezondheidsonderzoek op school Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag?

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Publieksversie Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie. Dit is ook

Nadere informatie

Veilig Thuis. Werkboekje voor kinderen en ouders bij een tijdelijk huisverbod

Veilig Thuis. Werkboekje voor kinderen en ouders bij een tijdelijk huisverbod Veilig Thuis Werkboekje voor kinderen en ouders bij een tijdelijk huisverbod Een stukje uitleg Dat je samen met papa/mama, of een andere persoon in dit boekje gaat werken is niet zo maar. Dat komt omdat

Nadere informatie

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID SCREENINGSINTERVIEW VT INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM GESLACHT JONGERE ACHTERNAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE Is er een verhoogd risico volgens vraag 1? Is er een verhoogd

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

Intakelijst voor Integratieve kindertherapie.

Intakelijst voor Integratieve kindertherapie. Intakelijst voor Integratieve kindertherapie. Naam kind: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-Mail: Verzekeringsmaatschappij: Polisnummer: BSN Nummer: Beste ouders/verzorgers,

Nadere informatie

Interview protocol (NL)

Interview protocol (NL) Interview protocol (NL) Protocol telefoongesprek slachtoffers Goedemorgen/middag, u spreekt met (naam) van de Universiteit van Tilburg. Wij zijn op dit moment bezig met een onderzoek naar straat- en contactverboden

Nadere informatie

WAAROM DIT BOEKJE? VERBODEN

WAAROM DIT BOEKJE? VERBODEN WAAROM DIT BOEKJE? Dit boekje gaat over seksuele intimidatie op het werk. Je hebt te maken met seksuele intimidatie als een collega je steeds aanraakt. Of steeds grapjes maakt over seks. Terwijl je dat

Nadere informatie

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Info Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Inhoud INHOUD 1. Waar gaat het over 3 2. Aanraken 4 3. Hoe noem jij dat? 5 4. Baas over

Nadere informatie

Seksualiteit bij jongeren met een (chronische) aandoening

Seksualiteit bij jongeren met een (chronische) aandoening Seksualiteit bij jongeren met een (chronische) aandoening Op de polikliniek van het Universitair Kinderziekenhuis St Radboud ziekenhuis willen wij je met deze folder informatie geven over seksualiteit

Nadere informatie

YouPrev: Schoolenquête

YouPrev: Schoolenquête YouPrev: Schoolenquête Beste, Deze vragenlijst gaat over jou en je vrienden. We zouden graag meer te weten willen komen over je leven en je school, wat je doet in je vrije tijd en over problemen die je

Nadere informatie

Informatie en advies voor ouders

Informatie en advies voor ouders Geweld in huis raakt kinderen Informatie en advies voor ouders 1 2 Wist u dat de gevolgen van het zien of horen van geweld in het gezin net zo groot zijn als zelf geslagen worden? Ook als het geweld gestopt

Nadere informatie

Suïcidaal proces. Aan suïcide gaat een proces vooraf

Suïcidaal proces. Aan suïcide gaat een proces vooraf Suïcidaal proces Aan suïcide gaat een proces vooraf Van gedachte naar plan naar daad Deels observeerbaar (verbale en non-verbale signalen), deels niet Tijdspanne verschilt van persoon tot persoon Over

Nadere informatie

Wanneer vertel je het de kinderen? Kies een moment uit waarop je zelf en de kinderen niet gestoord kunnen worden.

Wanneer vertel je het de kinderen? Kies een moment uit waarop je zelf en de kinderen niet gestoord kunnen worden. Hoe vertel je het de kinderen? Op een gegeven moment moet je de kinderen vertellen dat jullie gaan scheiden. Belangrijk is hoe en wat je hen vertelt. Houd rekening daarbij rekening met de leeftijd van

Nadere informatie

Verslaving. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over verslaving. Als iemand niet meer zonder... kan

Verslaving. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over verslaving. Als iemand niet meer zonder... kan ggz voor doven & slechthorenden Verslaving Als iemand niet meer zonder... kan Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over verslaving Herkent u dit? Veel mensen gebruiken soms

Nadere informatie

Het kinderprotocol. Inhoud: 1. Inleiding; het kinderprotocol 2. Goed gedrag kun je leren 3. De schoolregels 4. Pesten/ gepest worden 5.

Het kinderprotocol. Inhoud: 1. Inleiding; het kinderprotocol 2. Goed gedrag kun je leren 3. De schoolregels 4. Pesten/ gepest worden 5. Het kinderprotocol Inhoud: 1. Inleiding; het kinderprotocol 2. Goed gedrag kun je leren 3. De schoolregels 4. Pesten/ gepest worden 5. Slot 1. Het kinderprotocol: Op de Flamingoschool vinden we het erg

Nadere informatie

Uitslagen leerlingen onderzoek (2003)

Uitslagen leerlingen onderzoek (2003) Uitslagen leerlingen onderzoek (00) Als onderdeel van het onderzoek naar het verslavingspreventieproject op scholen voor voortgezet onderwijs in Katwijk is een anonieme online-enquête afgenomen met behulp

Nadere informatie

Tabel 1: Stellingen Fysieke voorzieningen en Sociale contacten in woonbuurt (%)

Tabel 1: Stellingen Fysieke voorzieningen en Sociale contacten in woonbuurt (%) Leefbaarheid Tabel 1: Stellingen Fysieke voorzieningen en Sociale contacten in woonbuurt (%) mee eens niet mee eens Geen neutraal Wegen, paden en pleintjes goed onderhouden 51 21 25 3 Perken, plantsoenen

Nadere informatie

[TELE-ONTHAAL IN CIJFERS]

[TELE-ONTHAAL IN CIJFERS] [TELE-ONTHAAL IN CIJFERS] JAARVERSLAG 24 7. 69.42 7.78 68.895 69.874 22.5 7.99 6. 9.59 6.76 JAARVERSLAG 24 76.2 7.44 75.979 74.998 75.644 25.86 2.77 22.2 6.799.45 ALGEMEEN +. Aantal oproepen en gesprekken

Nadere informatie

BASISVRAGENLIJST HIV-POSITIEVE MAN

BASISVRAGENLIJST HIV-POSITIEVE MAN Pagina van AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Vraag de onderzoeksdeelnemers na hun aanmelding om deze basisvragenlijst in te vullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten

Nadere informatie

Reflectievoormiddag OGGPA 06 12 2013

Reflectievoormiddag OGGPA 06 12 2013 Wie zoet is krijgt lekkers. Wie stout is de roe? Reflectievoormiddag OGGPA 06 12 2013 CGG Kempen De Meander Inge Goetstouwers en Katleen Bosman Nultolerantie voor drugskopers in Antwerpen-Noord 29/10/10,

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

JEUGDIGEN. Hulp na seksueel misbruik. vooruitkomen +

JEUGDIGEN. Hulp na seksueel misbruik. vooruitkomen + > vooruitkomen + Hulp na seksueel misbruik JEUGDIGEN Heb jij seksueel misbruik meegemaakt of iemand in jouw gezin, dan kan daarover praten helpen. Het kan voor jou erg verwarrend zijn hierover te praten,

Nadere informatie

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat

Nadere informatie

Ben je slachtoffer? Folder voor jongeren

Ben je slachtoffer? Folder voor jongeren Ben je slachtoffer? Folder voor jongeren Mijn leven veranderde zo n drie jaar geleden. Juist de dag voor mijn mama s verjaardag kreeg ze van mijn vader een kogel door het hoofd. Wonder boven wonder overleefde

Nadere informatie

Checklist samenwonen voor partners waarvan alleen de man kinderen heeft

Checklist samenwonen voor partners waarvan alleen de man kinderen heeft Checklist samenwonen voor partners waarvan alleen de man kinderen heeft Vul afzonderlijk van elkaar allebei de vragen in. Bij elke vraag moet je een antwoord kiezen. Als je niet kunt kiezen, kies dan het

Nadere informatie

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Kwaliteit van leven Een hulpmiddel bij de voorbereiding van een zorgplan

Kwaliteit van leven Een hulpmiddel bij de voorbereiding van een zorgplan Kwaliteit van leven Een hulpmiddel bij de voorbereiding van een zorgplan De zorg en begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking moet erop gericht zijn dat de persoon een optimale kwaliteit

Nadere informatie

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen? VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl

Nadere informatie