Gezond aan het werk. samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand

Transcriptie

1 Gezond aan het werk samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand Expertmeeting 30 januari 2013 Ministerie SZW - Achmea - Erasmus MC

2 Inhoudsopgave 1. Samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie Mea Bhagwandin (Ministerie van SZW) 2. Werken maakt gezonder Merel Schuring en Lex Burdorf (Erasmus MC) 3. ExIT: Een unieke samenwerking tussen re-integratie, zorg en welzijn Shantie Jagmohansingh (gemeente Rotterdam) en Herman Oldenhof (Parnassia Groep) 4. Fit4Work: Mensen met psychosociale klachten en multiproblematiek begeleiden naar werk Koos van Dijk (gemeente Rotterdam) en Rogier van Rijn (Erasmus MC) 5. Vitale mensen zijn de motor van een vitale samenleving Jeroen van Breda Vriesman (Achmea) 6. Samen werken aan gezondheidswinst door gemeente en zorgverzekeraar Maarten Broekema (BS&F) 7. `iemand Trudy van Raalte en Charles Vinke (Asito, onderdeel van de ADG dienstengroep) 8. Ambulantisering GGZ: naar een integrale aanpak voor de cliënt Margré Jongeling (Ministerie van VWS) 9. Duurzame arbeidsparticipatie voor werkzoekenden met chronische gezondheidsproblemen vraagt integrale aanpak Lex Burdorf (Erasmus MC) Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 3

3 Voorwoord 1 Samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie Mea Bhagwandin De komende jaren verandert er veel in Nederland: de verzorgingsstaat wordt ingrijpend hervormd en gemeenten worden in de toekomst nog meer dan voorheen verantwoordelijk voor de ondersteuning van kwetsbare burgers, die het zonder die steun niet redden. In Nederland heeft een grote groep burgers te maken met meerdere problemen die zich vaak tegelijk voordoen. Arbeidstoeleiding met als uiteindelijk doel dat zoveel mogelijk mensen economisch zelfstandig worden, kan een positieve bijdrage leveren aan het oplossen dan wel stabiliseren van de problemen van deze groep burgers. Samen met een aantal gemeenten heeft SZW in 2012 een beleidsvisie geformuleerd voor de arbeidstoeleiding van mensen met meerdere problemen. Werk geeft zelfstandigheid, status en stabiliteit. Werk maakt dat mensen van betekenis zijn voor anderen en voor zichzelf. Werken is in zijn algemeenheid goed voor de gezondheid. Als werken bij een reguliere werkgever nog even niet kan, is ook vrijwilligerswerk of het leveren van een andere tegenprestatie voor sommige mensen een alternatief om mee te doen en om in contact te staan met de samenleving. Dit kan bovendien een opstap zijn naar een reguliere baan. De verschillende decentralisaties die in het regeerakkoord worden aangekondigd, versterken de positie van gemeenten om verschillende instrumenten in samenhang in te zetten, zodat niemand tussen wal en schip hoeft te vallen. We zien bij de groep mensen met een flinke afstand tot de arbeidsmarkt dat een slechte gezondheid vaak een obstakel is op de weg naar werk. Gezondheid is in Nederland, zo blijkt onder meer uit publicatie van het SCP1, ongelijk verdeeld. De gezondheid van mensen met een lagere sociaaleconomische status is over het algemeen slechter dan die van mensen die behoren tot de hogere sociaaleconomische groepen. Zij zijn veelal laagopgeleid, ze hebben een relatief ongezondere leefstijl, hun levensverwachting is gemiddeld zeven jaar korter dan 1 4 SCP-publicatie 2011/39, De Sociale Staat van Nederland 2011

4 hoger opgeleiden en ze hebben vaker dan hoger opgeleiden een lichamelijke beperking of een psychische aandoening. De gezondheidsverschillen zijn sterk verweven met achterstanden op allerlei terreinen: laag inkomen, schulden- en armoedeproblematiek, oververtegenwoordiging in de uitkeringsstatistieken en ongunstige woon- en werkomstandigheden. Een minder goede gezondheid draagt ook bij aan een mindere kwaliteit van leven en een lagere participatie in samenleving en arbeid. Het promotieonderzoek van Merel Schuring1 (ErasmusMC) toont o.a. aan dat het aan het werk gaan een positief effect heeft op de gezondheid van uitkeringsontvangers. Mensen die aan het werk gaan, voelen zich bij aanvang van een baan al gezonder en ze functioneren beter in hun sociale omgeving. Sociaaleconomische achterstand kan daarom het beste verkleind worden door een integrale aanpak, waarbij maatschappelijke ondersteuning, re-integratieondersteuning gericht op het (weer) aan het werk gaan en (lokaal) gezondheids- en preventiebeleid stevig met elkaar verbonden zijn. Om tot die integrale aanpak te komen, is het noodzakelijk dat professionals uit verschillende disciplines goed met elkaar samenwerken, informatie uitwisselen en dat ze bruggen slaan tussen de verschillende leefdomeinen van een burger die ondersteuning nodig heeft. De Inspectie SZW heeft recent onderzoek gedaan naar de samenwerking tussen professionals in het domein Werk en Inkomen en gezondheidsprofessionals. Uit dit onderzoek (Samen de focus op werk, september 2012) blijkt dat meer dan de helft van de sociale diensten samenwerkt voor mensen in de bijstand die te maken hebben met multiproblematiek of psychische problematiek. Klantmanagers bij gemeenten werken samen met sociaal psychiatrische verpleegkundigen, ggzpsychologen en met professionals van de GGD. Er wordt zowel op incidentele basis als op structurele basis samengewerkt, al is die samenwerking vaker incidenteel dan structureel. Ook het UWV werkt samen met professionals uit de gezondheidszorg. Zo hebben UWV en GGZ Nederland in juni 2012 een convenant gesloten om mensen met ernstige psychische aandoeningen te begeleiden naar werk. In de samenwerking is het essentieel om toeleiding naar werk voor wie dat mogelijk is, als een gezamenlijk doel te benoemen. Zonder de focus op werk te leggen, bestaat het risico dat de nadruk in de dienstverlening te veel komt te liggen op de gezondheidsproblemen in plaats van op de arbeidsmogelijkheden. Hier zijn dus nog verbeterslagen te maken. 1 The role of health and health promotion in labour force participation, oktober 2010 Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 5

5 Een belangrijke bevinding uit het rapport van de inspectie is dat intensieve samenwerking vaak leidt tot klantgerichtere en meer activerende dienstverlening aan uitkeringsgerechtigden met gezondheidsproblemen. Uit de eerder door de Inspectie2 onderzochte samenwerkingsinitiatieven blijkt ondermeer dat gezondheidsproblemen het beste zijn op te lossen als mensen gelijktijdig geactiveerd worden op de arbeidsmarkt. De samenwerking levert in ieder geval een betere diagnose van de arbeidsmogelijkheden op, meer inzet van passende trajecten op basis van een goede diagnose en medicalisering wordt zo voorkomen. Samenwerking kan zo een bijdrage leveren aan kostenbesparing en kwaliteitsverbetering van de dienstverlening. Ook zorgverzekeraars en gemeenten zijn belangrijke samenwerkingspartners van elkaar. Zoals eerder gesteld, heeft werk positieve effecten op mensen: hun sociaal economische status verbetert en over het algemeen ook de gezondheid. Dit kan zowel voor gemeenten als voor verzekeraars voordelen opleveren. Voor gemeenten resulteert dit in lagere uitkeringslasten, lagere kosten voor collectieve polissen voor bijstandsontvangers en uiteraard zijn er ook andere maatschappelijke baten te verwachten. Uit cijfers van verzekeraars is bekend dat de zorgconsumptie onder mensen met een lage sociaal economische status, die daarnaast ook meervoudige problemen hebben, hoog is. De verwachting is dat de gezamenlijke inzet van verzekeraars en gemeenten ten behoeve van deze groep zal leiden tot een betere gezondheid tegen lagere zorgkosten. Nederland staat de komende jaren voor grote uitdagingen: we moeten de economie en de arbeidsmarkt op orde krijgen en daarvoor is het nodig dat alle talenten benut worden. Samenwerken aan een gezonde beroepsbevolking door partijen bij wie deze maatschappelijke opdracht ligt en, zoveel mogelijk mensen die meedoen. Dit zijn de sporten van de ladder in opwaartse richting. SZW wil daarin graag een faciliterende en stimulerende rol spelen. In deze expertmeeting brengen we een aantal belangrijke partijen samen om met ons van gedachten te wisselen. In de essaybundel die wij speciaal voor dit doel hebben opgesteld, ontmoeten wetenschap en praktijk elkaar eveneens. Er wordt ondermeer ingegaan op de invloed die een ervaren slechte gezondheid heeft op het aan het werk komen en het behouden van werk. Er worden twee praktijkvoorbeelden beschreven: ExIT en Fit4Work. In deze projecten werken diverse professionals intensief samen om mensen met meervoudige problemen, waaronder een slechte gezondheid, weer aan het werk te krijgen. Deze voorbeelden gaan in op de succes- en faalfactoren van dergelijke aanpakken. In zijn bijdrage gaat zorgverzekeraar Achmea, die betrokken is bij diverse gemeentelijke projecten, in op de visie van de organisatie om zich samen 2 6 Inspectie SZW, Samenwerken voor uitkeringsgerechtigden met gezondheidsproblemen, juli 2011

6 met diverse grote gemeenten in te zetten voor verbetering van de gezondheid van minima met het doel de participatiegraad onder deze groep te verhogen. In de bijdrage van BS&F wordt ingegaan op de ervaringen die zorgverzekeraars en gemeenten met elkaar hebben. Op basis van een quick scan, uitgevoerd in opdracht van de VNG en Zorgverzekeraars Nederland, kan geconstateerd worden dat samenwerkingsrelatie nog in de kinderschoenen staat. De leidraad die naar aanleiding van deze quick scan is ontwikkeld, biedt goede handvatten om die samenwerking verder uit te bouwen. Een speciaal woord van dank gaat ook uit naar de ADG dienstengroep, die een bijdrage heeft geleverd aan de essaybundel. In dit essay zet de ADG dienstengroep uiteen hoe er samengewerkt wordt met de gemeente Enschede en met wijkbewoners, via twee innovatieve concepten íemand en ps:doen. Dit zijn goede voorbeelden van de wijkaanpak, waarin bewoners uit de achterstandswijken Pathmos en Stevenfenne, integraal ondersteund worden op alle leefdomeinen. Verhoging van de arbeidsparticipatie neemt in beide concepten een belangrijke plaats in. Het streven is erop gericht deze wijken 100% werkloosvrij te maken. In de bijdrage van het ministerie van VWS krijgt u een doorkijkje naar de aankomende veranderingen in de ambulante zorg en het belang van participatie voor de groep cliënten die gebruik maakt van die ambulante zorg. In het laatste essay vat Lex Burdorf de inzichten uit de wetenschap en de praktijk samen en benoemt hij een aantal kansen, om duurzame inzetbaarheid van de groep mensen waar deze expertmeeting over gaat, te stimuleren. Wij wensen u veel leesplezier toe en hopen dat deze bundel een inspiratiebron zal zijn voor uw werk. Over de auteur Mea Bhagwandin is beleidsmedewerker bij de directie Re-integratie en Participatie Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 7

7 2 Werken maakt gezonder Merel Schuring en Lex Burdorf De negatieve relatie tussen werkloosheid en een slechte gezondheid is veelvuldig aangetoond, zoals blijkt uit een hogere kans op ziekte en beperkingen[1] en een hogere sterfte onder werklozen.[2] Daarnaast hebben werklozen ook vaker last van psychische problemen.[3] Twee verschillende mechanismen dragen bij aan de gezondheidsverschillen tussen werkende en niet-werkende mensen. Mensen met een minder goede gezondheid hebben een grotere kans om uit het arbeidsproces te raken en hebben meer moeite om weer terug te komen in het arbeidsproces (selectie mechanisme). Daarnaast heeft het verliezen van werk een negatieve invloed op de gezondheid, terwijl het verkrijgen van werk mogelijk een positieve invloed heeft (causatie mechanisme). In dit essay beschrijven we de factoren die van invloed zijn op de gezondheid van werklozen en wat er gebeurt met de gezondheid van werklozen na het starten in een betaalde baan. Daarnaast besteden we aandacht aan de effectiviteit van re-integratie op gezondheid en werkhervatting. Factoren die van invloed zijn op de gezondheid van werklozen Er is een grote verscheidenheid aan factoren die samenhangen met een slechte ervaren gezondheid van werklozen. Mensen met een lager opleidingsniveau, alleenstaand, met een niet-nederlandse achtergrond hebben een grotere kans op een slechte ervaren gezondheid.[4] De kans op een slechte ervaren gezondheid neemt toe bij een hogere leeftijd en een langere werkloosheidsduur. Daarnaast zijn psychosociale omstandigheden van invloed. Mensen met financiële problemen, gebrek aan sociale steun en gebrek aan grip op het eigen leven, hebben vaker een slechte ervaren gezondheid.[5] Een slechte ervaren gezondheid leidt tot een negatieve houding ten aanzien van werk, een lagere ervaren sociale druk om werk te zoeken en minder vertrouwen in de eigen capaciteiten om werk te vinden.[6] Daardoor zijn mensen met een slechte ervaren gezondheid minder geneigd om tijd te besteden aan het zoeken naar werk, wat de kans op het vinden van een betaalde baan negatief beïnvloedt. Gezondheid en het verkrijgen van betaald werk De invloed van het verkrijgen van werk op de fysieke en mentale gezondheid is onderzocht bij ruim 900 Rotterdammers met een bijstandsuitkering.[7] In een periode van 6 maanden is de fysieke en mentale gezondheid twee keer gemeten. Figuur 1 laat zien dat mensen die een baan hebben gevonden (rode, gestreepte balken), bij aanvang al een betere gezondheid hadden dan de mensen die continu werkloos waren (blauwe, gestreepte balken). Er is sprake van een selectie mechanisme, waarbij werklozen met een goede gezondheid een grotere kans hebben om werk te verkrijgen. Bovendien laat figuur 1 zien dat de algemene 8

8 ervaren gezondheid, het fysiek functioneren, de mentale gezondheid, en het sociaal functioneren van mensen die gestart waren met een betaalde baan significant (P<0.05) verbeterden binnen zes maanden (rode balken). Deze bevinding laat zien dat er sprake is van een causatie mechanisme, waarbij het verkrijgen van werk een positieve invloed heeft op de gezondheid. Het starten met een betaalde baan had vooral invloed op de mentale gezondheid en het sociale functioneren, terwijl fysiek functioneren de minste verbetering liet zien. Voor het veranderen van de fysieke gezondheid is mogelijk meer tijd nodig dan de periode van 6 maanden waarin de gezondheid is onderzocht. Figuur 1: Werkhervatting en gezondheid onder 900 bijstandsgerechtigden in Rotterdam. werkloos - voormeting werkloos - nameting werkhervatter - voormeting werkhervatter - nameting 100 Schaalscore (hogere score = betere gezondheid) Algemene gezondheid Fysiek functioneren Mentale gezondheid Sociaal functioneren Werk zorgt ervoor dat een persoon in zijn eigen levensonderhoud kan voorzien. Maar daarnaast beschrijft Jahoda [8] ook nog een aantal functies van werk: het hebben van sociale contacten, de regelmaat die werk geeft, sociale status en identiteit, een doel hebben in het leven en het op peil houden van vaardigheden. Voor veel voorkomende gezondheidsproblemen zoals psychische klachten, klachten aan het bewegingsapparaat en hart- en ademhalingsproblemen kan terugkeer naar werk een bijdrage leveren aan herstel van de gezondheidsklachten.[9] Interventies gericht op gezondheidsverbetering en werkhervatting Van veel re-integratieprogramma s is niet goed bekend wat de effectiviteit is. Er komt steeds meer aandacht voor evaluatie onderzoek van bestaande interventies. Op dit moment wordt vanuit het ErasmusMC in samenwerking met de Sociaal Wetenschappelijke Afdeling van de gemeente Rotterdam een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van ExIT. De ExIT methodiek is ontwikkeld voor bijstandsgerechtigden met psychische problemen, waarbij de gemeentelijke Sociale Dienst intensief samenwerkt met de GGZ instelling. [10] De ExIT methodiek beschrijft een intensieve, multidisciplinaire aanpak van Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 9

9 psychische, sociale of maatschappelijke problemen die een belemmering vormen voor werkhervatting. Een eerste pilot-onderzoek in Rotterdam-Feijenoord laat veelbelovende resultaten zien.[11] Het evaluatieonderzoek zal inzicht geven in de effecten van ExIT op de ervaren mentale en fysieke gezondheid en de kans op werkhervatting van Rotterdammers met een bijstandsuitkering. Daarnaast vindt er ook een procesevaluatie plaats, waarvan de eerste resultaten beschreven staan in het essay over ExIT. Een aantal jaren geleden is door het Erasmus MC een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar de effecten van het programma Gezond aan de Slag. Het programma was gericht op het vergroten van de fysieke activiteit, het aanleren van een gezonde levensstijl en het vergroten van eigen vaardigheden in het omgaan met problemen. Het 12-weekse programma was bedoeld als warming-up voor deelname aan een re-integratieprogramma. In de praktijk bleek de overdracht van het gezondheidsprogramma naar het re-integratieprogramma moeizaam te verlopen. Slechts 23% van de deelnemers van het gezondheidsprogramma startten met een re-integratietraject binnen een periode van zes maanden. Uit het onderzoek bleek dat de fysieke conditie van deelnemers verbeterde, maar vanwege de grote fysieke gezondheidsachterstand aan het begin van het programma, was de fysieke conditie aan het eind van het gezondheidsprogramma nog steeds matig tot slecht. Het gezondheidsprogramma had geen invloed op de ervaren mentale en lichamelijke gezondheid of de kans op het vinden van een baan. Mogelijk wordt het ontbreken van effectiviteit van deze interventie veroorzaakt door het ontbreken van aansluiting met andere activiteiten gericht op re-integratie naar werk. [12] In de Verenigde Staten is voor personen met psychische problemen een inspirerende benadering ontwikkeld, het zogenaamde place and train model. Individual placement and support (IPS) is de meest onderzochte variant van het place and train model. IPS staat voor versnelde re-integratie, uitgaande van de individuele kennis en vaardigheden van de werkzoekende, het direct aanbieden van een veilige en gezonde werkomgeving en vervolgens het geven van gezondheidskundige en sociale nazorg aan werkgever en werknemer met behulp van actieve, wekelijkse ondersteuning. Het uitgangspunt is dat veel mensen met gezondheidsproblemen kunnen werken en dat werk juist goed is voor de gezondheid. Daarbij is een sluitende ketenaanpak essentieel, waarbij werkbegeleiding en psycho-medische zorg direct beschikbaar zijn en nauw op elkaar aansluiten. Verschillende gerandomiseerde studies in de Verenigde Staten en Europa hebben de effectiviteit van IPS wetenschappelijk aangetoond.[13] In een recent overzicht wordt geanalyseerd dat voor werklozen met psychische problemen de kans op duurzame betaalde arbeid steeg tot boven de 30% binnen 18 maanden, tegenover ongeveer 12% in de reguliere aanpak.[14] Het programma is ook geschikt voor invoering in Nederland bij uitkeringsgerechtigden met psychische problemen, en zeer waarschijnlijk voor alle uitkeringsgerechtigden waarbij gezondheidsproblemen een mogelijke rol spelen bij werkhervatting. Een eerste 10

10 poging om dit programma in Nederland te introduceren liet overigens veel slechtere resultaten zien door allerlei problemen in de uitvoeringspraktijk, met name slechte organisatorische afstemming tussen betrokken partijen, barrières door wettelijke regelingen en schotten in financieringssystemen.[15] Conclusie Er zijn grote gezondheidsverschillen tussen werkende en niet-werkende mensen. Persoonskenmerken en psychosociale omstandigheden dragen bij aan de slechtere gezondheid van werklozen. Onderzoek laat zien dat starten met betaald werk een positieve invloed heeft op alle aspecten van de ervaren gezondheid, met name de mentale gezondheid en het sociaal functioneren. Multidisciplinaire interventies, waarbij problemen gezamenlijk vanuit verschillende disciplines worden aangepakt, en interventies waarbij werk wordt ingezet als middel om herstel van gezondheidsproblemen te bevorderen, zijn veelbelovend. Hierbij is een goede organisatorische afstemming tussen betrokken partijen van cruciaal belang voor een effectieve interventie. Over de auteurs Dr. Merel Schuring is postdoctoraal onderzoeker op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Haar onderzoek richt zich op de relatie tussen gezondheid en werkstatus, met specifieke aandacht voor de invloed van socio-demografische factoren, leefstijl en werk karakteristieken. Dit onderzoek heeft onder andere geleid tot haar proefschrift met de titel: `The role of health and health promotion on labour force participation. Ze is auteur van verschillende longitudinale studies, uitgevoerd in Europese landen, evenals van studies onder werklozen in de gemeente Rotterdam. Prof. Dr. Ir. Alex Burdorf is verantwoordelijk voor het onderzoeksprogramma Determinanten van Volksgezondheid van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. In dit programma wordt onderzoek gedaan naar determinanten van gezond gedrag, sociale en fysieke determinanten van volksgezondheid en de invloed van sociale- en arbeidsparticipatie op gezondheid. In de afgelopen 5 jaar zijn verschillende studies verricht naar duurzame inzetbaarheid van werknemers en naar de rol van gezondheid en leefstijlinterventies op werkhervatting onder werklozen. Hij heeft ruime wetenschappelijke ervaring, blijkend uit ruim 200 internationale wetenschappelijke publicaties. Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 11

11 Referenties 1. Janlert, U., Unemployment as a disease and diseases of the unemployed. Scand J Work Environ Health, Suppl 3: p Roelfs, D.J., et al., Losing life and livelihood: a systematic review and metaanalysis of unemployment and all-cause mortality. Soc Sci Med, (6): p Weich, S. and G. Lewis, Poverty, unemployment, and common mental disorders: population based cohort study. BMJ, (7151): p Schuring, M., et al., Ethnic differences in unemployment and ill health. Int Arch Occup Environ Health, (8): p Schuring, M., Reijenga, F.A., Carlier, B., Burdorf A., Gezondheidsbeleving van werklozen: Wat is bekend en wat zijn witte vlekken? Literatuurstudie in opdracht van het UWV Kenniscentrum, Hartman, M., Psychosocial factors in the relationship between unemployment and health: a cross-sectional study. Master thesis - Erasmus MC Rotterdam, Schuring, M., et al., The effect of re-employment on perceived health. J Epidemiol Community Health, (7): p Jahoda, M., Employment and unemployment: a social psychological analysis. Cambridge University Press. (ISBN ), Waddell, G., Burton, A.K., Is work good for your health and well-being? London: The Stationery Office, 2006( ): p. ISBN: Oldenhof, H. and D. Colijn, ExIT - Extra Intensieve Trajectbegeleiding - Het multidisciplinaire re-integratie instrument voor een naar vermogen participerende en gezonde stad. Rapport van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelenheid van de Gemeente Rotterdam, Jagmohansingh, S., Evaluatie ExIT Feijenoord. Rapport van de Sociaal Wetenschappelijke afdeling van de dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Rotterdam, Schuring, M., et al., Effectiveness of a health promotion programme for long-term unemployed subjects with health problems: a randomized controlled trial. Journal of Epidemiology and Community Health, : p Burns, T., et al., The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet, (9593): p Crowther, R.E., et al., Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. Bmj, (7280): p van Erp, N.H., et al., A multisite study of implementing supported employment in the Netherlands. Psychiatr Serv, (11): p

12 3 ExIT: een unieke samenwerking tussen re-integratie, zorg en welzijn Shantie Jagmohansingh en Herman Oldenhof Een groot deel van de mensen die langdurig in de bijstand zitten, beschikt zelfs na vele jaren werkloos te zijn geweest, nog steeds over de potentie om uit te stromen. Deze mensen duurzaam aan het werk helpen, dat is de opdracht die de ExIT-medewerkers uit Rotterdam zichzelf hebben gesteld. Of het nu gaat om psychische problematiek, sociale problemen of problemen van andere aard, met de multidisciplinaire aanpak binnen ExIT wordt bereikt dat een deel van de kandidaten daadwerkelijk uitstroomt naar werk en dat een ander deel dichter bij de arbeidsmarkt komt. De laatste jaren wordt er steeds kritischer gekeken naar de effecten van re-integratietrajecten. Het beleid van het rijk en de gemeenten is erop gericht het aantal bijstandsgerechtigden terug te dringen. Vanuit het uitgangspunt dat iedereen meedoet, wordt van mensen die in een uitkeringssituatie zitten, gevraagd een bijdrage te leveren aan de samenleving. De voorkeur gaat daarbij uit naar een betaalde baan maar als dat niet haalbaar is, is vrijwilligerswerk een goed alternatief. Deze doelstelling heeft de Rotterdamse medewerkers geïnspireerd om inzichten uit verschillende sectoren te bundelen. In 2005 zijn medewerkers van de gemeente Rotterdam samen met hulpverleners van de GGZ-instelling Parnassia Groep een samenwerkingsverband aangegaan om een instrument te ontwikkelen om bijstandsgerechtigden met een afstand tot de arbeidsmarkt op een innovatieve wijze (weer) aan het werk te helpen. Het project kreeg de naam ExIT, een afkorting van Extra Intensieve Trajectbeleiding. Methodiek en kernelementen van ExIT ExIT is een aanpak waarin werkzoekenden met een uitkering begeleid worden naar werk. Om dit te bereiken, biedt ExIT een unieke samenwerking tussen zorg, welzijn en re-integratie. De domeinen zorg, welzijn en re-integratie bestaan dus niet naast elkaar, maar zijn met elkaar verbonden. ExIT bekijkt hoe bestaande voorzieningen kunnen worden ingezet om duurzame uitstroom naar werk te realiseren. Potentiële ExIT-deelnemers zijn werkzoekenden met een mix van psychische, financiële en/of sociale problemen. Sociale belemmeringen hebben vooral te maken met de (opvoeding van) kinderen, instabiele relatie(s), het ontbreken van een sociaal netwerk van vrienden en familie en met huisvestingsproblemen. De ExIT-deelnemers hebben een grote afstand tot de arbeidsmarkt. Ze maken vaak al vele jaren gebruik van een bijstandsuitkering en hoewel zij wel de motivatie hebben om aan het werk te gaan, hebben ze tot nog toe geen baat gehad bij Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 13

13 eerdere trajecten. Het uitgangspunt is dat ExIT-klanten, ondanks dat ze te maken hebben met belemmeringen, wel over uitstroompotentieel beschikken. De doelstelling van ExIT is om met behulp van intensieve begeleiding door een team van professionals, de belemmeringen van de werkzoekende hanteerbaar te maken zodat deze binnen twee jaar aan het werk kan. Een belangrijk uitgangspunt hierbij is de multidisciplinaire samenwerking: er wordt gebruik gemaakt van de verschillende zienswijzen en van de kennis van de verschillende disciplines. Dit komt samen in het Inter Disciplinaire Overleg waarin de trajectplannen en de voortgang van deelnemers worden besproken en alle disciplines hun input leveren. Aan het begin van het traject wordt voor iedere deelnemer een trajectplan op maat opgesteld. Dit is het werk van de ExIT-regisseur die deel uitmaakt van het ExIT-team. De ExIT-regisseur coördineert alle inspanningen die gericht zijn op het halen van het einddoel: uitstroom naar werk. Een maatschappelijk werker zorgt voor begeleiding van deelnemers die te maken hebben met maatschappelijke problematiek, zoals schulden en huisvestingproblemen, opvoedingsproblemen, rouwverwerking, etc. De begeleiding naar de arbeidsmarkt is in handen van de acquisiteur, die in dienst is van de gemeente Rotterdam. Een psycholoog en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, van de Parnassia Groep, maken deel uit van het ExIT-team. Zij brengen de mogelijkheden en belemmeringen van een ExIT-klant in kaart (diagnosestelling), zij behandelen psychische klachten of verwijzen door naar behandelaars buiten ExIT. Bij de behandeling van psychische klachten staat de invalshoek van arbeidshulpverlening voorop. De behandeling vindt dus altijd plaats vanuit de insteek van werk en dagbesteding. Het verloop en de resultaten van ExIT ExIT is in mei 2005 van start gegaan als kleinschalig project. In die beginperiode is de methodiek werkende weg ontwikkeld. In 2009 is het project uitgerold over de vijf Rotterdamse Werkpleinen. In de uitrolperiode stond het leren werken met de nieuwe methodiek voorop. Draagvlak bij de twee samenwerkende organisaties, de gemeentelijke sociale dienst en Parnassia, was essentieel voor een goede inbedding van ExIT binnen beide organisatie. Hier was flink wat lobbywerk voor nodig. ExIT kreeg tijdens de uitrol te maken met een groot aantal veranderingen. De economische crisis zette het gemeentelijk activeringsbeleid flink onder druk doordat er bezuinigd moest worden. Op landelijk en lokaal niveau kwam er ook een andere kijk op re-integratie en activering. Het aantal re-integratieinstrumenten moest als gevolg van deze omstandigheden fors teruggebracht worden. Anno 2012 is de ExIT-aanpak één van de weinige overgebleven gemeentelijke re-integratie-instrumenten voor mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt. 14

14 Tabel 1 Resultaten ExIT in percentages Uitstroomresultaten ExIT % Uitstroom Geen uitstroom, wel doelen bereikt Geen uitstroom Uitval Totaal In de bovenstaande tabel worden de resultaten van ExIT weergegeven. In het eerste jaar na de uitrol (2009) stroomde 33% van de ExIT-kandidaten uit en in 2012 was dat 27%. Het gemiddelde percentages door de jaren heen bedraagt 23%. De resultaten van ExIT zijn echter breder dan uitstroom naar werk alleen. Zo is bij een kwart van de deelnemers geen uitstroom naar werk gerealiseerd, maar zijn de belemmeringen wel verminderd, bijvoorbeeld doordat een deelnemer die eerst een geïsoleerd bestaan leidde, na de begeleiding van ExIT wel vrijwilligerswerk ging doen. Er was dus geen uitstroom naar werk, maar er zijn wel doelen bereikt. Duurzame uitstroom met inzet van ExIT ziet er veelbelovend uit, maar nader onderzoek zal dit moeten bevestigen. Er blijft altijd een groep over bij wie de problematiek te complex is. Dit zijn mensen met veelal ernstige psychische belemmeringen. Over de afgelopen vier jaar gold dit voor iets meer dan 30% van de deelnemers, waarvoor de gemeentelijke doelstellingen niet zijn behaald. Een groot deel is na een nadere diagnosestelling gericht doorverwezen naar reguliere hulpverlening. Bijna 20% van de deelnemers is uitgevallen in de loop van het traject. Dit zijn deelnemer die uit zichzelf zijn gestopt of voor wie de ExIT-regisseur een verder vervolg van het traject niet zinvol achtte. Kritische factoren en leermomenten Na de uitrol van ExIT vond er een grondige procesevaluatie plaats. De uitkomsten zijn relevant voor andere gemeenten en overheidsorganisaties. De evaluatie leverde ook bruikbare kennis op over het uitrolproces. De belangrijkste leermomenten benoemen we hierna. Multidisciplinair samenwerken goed borgen Het aansturen van een multidisciplinair team is niet eenvoudig. Professionals hebben de neiging om vast te houden aan de eigen invalshoeken en doelstellingen. Hoewel dit enerzijds een kracht is van multidisciplinair werken, kan het soms lastig zijn om de methodiek uit te voeren zoals die oorspronkelijk is bedoeld als de medewerkers vanuit een verschillend vertrekpunt opereren. Om de synergie tussen de verschillende disciplines optimaal te benutten, is het nodig dat de teamleden, die weliswaar afkomstig zijn uit verschillende disciplines, handelen Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 15

15 en denken vanuit dezelfde doelstelling en aanpak van de methodiek. Ook is het nodig te investeren in het eigen maken van de visie en ideologie achter de methodiek. Het is dus belangrijk dat gemeentelijke professionals en professionals uit de hulpverlening hun unieke visie behouden, maar tegelijkertijd in staat zijn door elkaars bril te kijken. Zorg ervoor dat nieuwe medewerkers die geen onderdeel uitmaakten van het experimentele voortraject, de tijd krijgen om zich de methodiek eigen te maken. Een helder en praktisch handboek helpt daarbij. Neem de tijd voor de uitrol Het uitrollen van ExIT over vijf Werkpleinen was geen gemakkelijke klus. De projectfase bood weliswaar mogelijkheden om vrijelijk te experimenteren, de daaropvolgende inbedding van de werkwijze in twee totaal verschillende organisaties (gemeente en Parnassia) met ieder een eigen cultuur en eigen regels, was daarentegen complex en tijdrovend. Een geleidelijke uitrol was achteraf bezien verstandiger geweest en had de medewerkers van de gemeente en de hulpverlening meer tijd gegeven de samenwerkingsrelatie op te bouwen. Goede inbedding en een duidelijke plek voor team ExIT binnen de organisatie zijn dus essentieel. Zo voorkom je dat het team een geïsoleerde positie inneemt. Zorg ook dat de instroom van deelnemers op een centraal punt in de organisatie plaatsvindt. Als kandidaten niet volgens vastgestelde criteria worden geselecteerd en onterecht worden doorverwezen naar het ExIT-team, levert dat teleurstellingen op, zowel voor de klant als voor het team. Ook bij de moederorganisaties moet er draagvlak zijn voor de gezamenlijke doelstellingen van ExIT. Maak het hele team gezamenlijk verantwoordelijk voor de resultaten en zorg voor een uniforme aansturing van gemeentelijke professionals en professionals uit de hulpverlening. Uitstroom naar werk Voor de uitstroom van ExIT-deelnemers naar werk is de inzet van de acquisiteur erg belangrijk. De acquisiteur moet op zoek gaan naar geschikte vacatures. Een goede werkrelatie en een vertrouwensband met werkgevers is noodzakelijk. Daarnaast moet de acquisiteur kunnen inspelen op de specifieke situatie van de ExITdeelnemers om zo de goede voorwaarden te creëren voor uitstroom naar werk. Meerjarig evaluatieonderzoek Erasmus MC en SWA gemeente Rotterdam In een tijd waarin steeds kritischer wordt gekeken naar re-integratie-instrumenten, blijft ExIT tot nu toe overeind door zijn innovatieve aanpak. ExIT is een project met een zachte maar zeer gerichte aanpak, gebonden aan harde en zakelijke doelstellingen. De ExIT-methodiek wordt systematisch gevolgd en grondig geëvalueerd om zo de langdurige effecten op het gebied van participatie en gezondheid vast te kunnen stellen. Onderdeel van het onderzoek is de procesevaluatie en een kostenbatenanalyse. Het onderzoek wordt uitgevoerd door het Eramus MC en de Sociaalwetenschappelijke Afdeling van de gemeente Rotterdam. 16

16 Over de auteurs Shantie Jagmohansingh is bestuurskundige (Beleid & Politiek, European & Global Governance) en projectleider/ onderzoeker bij de Sociaal Wetenschappelijke Afdeling van de gemeente Rotterdam. Zij houdt zich voornamelijk bezig met re-integratie, activering en (uitsluiting van) kwetsbare groepen. Op dit moment werkt ze in samenwerking met het Erasmus MC aan een meerjarige evaluatie van ExIT en aan Fit 4 Work. Daarnaast is zij bezig met het opstellen van de Staat van Emancipatie in Rotterdam. Herman Oldenhof is GZ-psycholoog en psychotherapeut bij de Parnassia Groep. Sinds 1998 is hij gedetacheerd bij diensten van de Gemeente Rotterdam, met name SoZaWe. Hij heeft een aantal samenwerkingsverbanden tussen de GGZ en de gemeente ontwikkeld en opgezet ten behoeve van een kwetsbare doelgroep, waaronder ExIT. Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 17

17 4 Fit4Work: Mensen met psychosociale klachten en multiproblematiek begeleiden naar werk UWV WERKbedrijf, diensten SoZaWe (Werk en Inkomen), GGD van de G4 en Capelle a/d IJssel Koos van Dijk en Rogier van Rijn Mensen vanuit de uitkering aan het werk krijgen. Hoe doe je dat? Hoe krijg je deze mensen Fit4Work? Niet door mensen af en toe op te roepen voor losse re-integratie- en gezondheidstrajecten. Bij Wajongers en mensen in de bijstand met psychosociale klachten en multiproblematiek levert een integrale aanpak die gericht is op weer aan het werk gaan, betere resultaten op. Vanuit die gedachte is Fit4Work ontstaan. In dit essay beschrijven we het project maar eerst richten we ons op de hoofdpersoon: de werkzoekende. Een voorbeeld Kiyana is een alleenstaande vrouw van 34 jaar die geboren is op de Antillen. Zij heeft vier kinderen tussen 4 en 16 jaar. Zij spreekt gebrekkig Nederlands en heeft geen startkwalificatie. De laatste drie jaar heeft zij niet gewerkt. Zij beschikt alleen over werkervaring op een postkamer. Ze heeft last van straatvrees, als gevolg van verschillende vervelende relaties. Zij zegt: alleen in mijn huis ben ik veilig. De kinderen staan onder toezicht van jeugdzorg. Sinds enige tijd heeft ze last van een nekhernia. Kiyana is onder behandeling bij een psycholoog en psychiater en slikt zware medicijnen. Zij zegt daar zelf over: `ik moet medicijnen innemen om rustig in mijn hoofd te kunnen blijven. Zij geeft aan niet te kunnen werken vanwege haar geestelijke problemen en de zorg voor de kinderen. Zelf zou ze het liefst willen werken op een kantoor, iets met computers. Hoe krijg je Kiyana Fit4Work? Duidelijk is dat het nu niet verstandig is haar aan te bevelen bij een werkgever. Niets doen is echter ook geen optie. Haar gezinssituatie is zorgelijk, de zorgconsumptie is hoog en de toch al grote afstand tot de arbeidsmarkt zal alleen maar groter worden. Een weinig rooskleurig perspectief voor haar en haar gezinsleden. Wat drijft ons? Wij denken dat er een beter perspectief voor Kiyana mogelijk is. De wijze waarop de ondersteuning voor mensen als Kiyana georganiseerd is, is tot nog toe erg gesegmenteerd en het leidt nauwelijks tot enig resultaat. Wij stelden ons als team de vraag of er een aanpak mogelijk zou zijn, met inzet van technieken als motivational interviewing, waarin ook begeleiding naar werk goed is verankerd en of met een dergelijk aanpak Kiyana aan het werk te krijgen is. Een aanpak die bovendien ook haar gezondheid kan verbeteren. Dit heeft het UWV, G4-GGD, de 18

18 diensten SoZaWe /Werk en Inkomen van de G4 en gemeente Capelle a/d IJssel ertoe geïnspireerd Fit4Work te ontwikkelen. De partijen hebben een convenant gesloten en een aanbestedingskader voor het re-integratiebedrijf opgesteld. De individuele directies hebben hun committent voor het project uitgesproken en er is meerjarig geld gereserveerd in de begroting van het participatiebudget. Aanpak gericht op snel aan het werk gaan De doelgroep van Fit4Work zijn uitkeringsgerechtigden (WIJ/WWB/WIA/WAJONG en/of ZW), die jonger zijn dan 50 jaar met psychosociale problematiek en multiproblematiek. Kiyana behoort met al haar problematiek dus zeker tot de doelgroep. Binnen vier weken na de aanmelding van Kiyana is er een werkplan opgesteld met haalbare doelen. Haar eigen inzet, de trainingen die zij zal volgen en de ondersteuning die zij krijgt, worden hierin vastgelegd. Fit4Work begint voor Kiyana met een gesprek met haar casemanager, die gedurende het gehele traject fungeert als haar coach. De coach vraagt haar naar haar droom voor de toekomst. Samen proberen ze een reëel beeld te krijgen van haar vaardigheden en doelen die haalbaar zijn. Ook worden de belemmeringen van Kiyana in kaart gebracht en er wordt nagegaan welke oplossingen ze zelf kan realiseren. Het is belangrijk om in deze fase al te werken aan een verandering in haar mindset en aan het vergroten van haar zelfredzaamheid. Het feit dat ze vier kinderen heeft, hoeft geen belemmering te zijn om aan het werk te gaan. De casemanager focust dus vooral op het toeleiden naar werk. Daarvoor kan hij verschillende middelen inzetten: een snuffelstage, het leren zoeken naar vacatures en vaardigheidstesten. Bij een aantal belemmeringen heeft Kiyana intensievere hulp nodig; hiervoor wordt een lifecoach ingeschakeld. Deze gaat als `makelaar op zoek naar de snelste en beste oplossing voor het voorliggende probleem, bijvoorbeeld voor het ontbreken van kinderopvang. Waar dat nodig is, legt de lifecoach ook contact met andere hulpverleners. De behandelfase waar Kiyana nu in zit, duurt maximaal zes maanden. Door een maximum van zes maanden te stellen aan de behandelperiode, blijft de urgentie hoog om problemen snel op te lossen, waarbij de cliënt zelf ook een actieve bijdrage levert. Wanneer plaatsing bij een werkgever niet direct mogelijk is, dan treedt de volgende stap volgens het werkplan in werking: dat is plaatsing op een werkervaringsplek. Zo n eerste plaatsing mag maximaal drie maanden duren. Dit om te voorkomen dat er gewenning optreedt. De periode om door te groeien naar een reguliere baan is maximaal één jaar na aanvang van de eerste werkervaringsplaats. Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 19

19 De interne organisatie van Fit4Work kent naast de casemanager en de lifecoach, ook een jobcreator. De jobcreator moet actief op zoek gaan naar banen en werkervaringsplaatsen bij werkgevers en branches die passen bij het CV en het beroepsprofiel van de cliënt. De jobcreator is in dienst bij een re-integratiebedrijf. Dit bedrijf is vooral geselecteerd op het hebben van een uitgebreid netwerk in de welzijns- en zorgsector en het moet beschikken over een over een groot werkgeversnetwerk. Als de plaatsing van een cliënt in een bedrijf tot stand is gekomen, wordt het tijd om het stokje over te geven aan de jobcoach. De jobcoach zorgt voor introductie van de cliënt in het bedrijf, het aanleren van taal op de werkvloer en het bijspijkeren van de werknemersvaardigheden. Zo regelt de jobcoach ook aanvullende scholing. De jobcoach faciliteert dus het proces van overgang vanuit de uitkering naar werk. Deze vier professionals vormen samen de kern van het interdisciplinair overleg, waarin de voortgang aan de hand van het werkplan wordt besproken. De regie hiervoor ligt bij de casemanager. Ook de werkzoekende kan aanwezig zijn bij deze overleggen en soms schuiven ook andere professionals aan die betrokken zijn bij de cliënt. De financieringssystematiek van Fit4Work is ingericht op belonen van resultaat, nl. duurzame plaatsing van een cliënt bij een reguliere werkgever voor minstens 12 uur. Pas als dit resultaat is behaald, wordt er 75% van de trajectprijs uitbetaald aan het re-integratiebedrijf. Er is een vergoeding voor jobcoaching en bonussen; die wordt alleen uitgekeerd als na 3 en 4 jaar meer dan 50% van de deelnemers nog aan het werk is. Wetenschappelijk onderzoek: van vermoeden naar bewijs Fit4Work begon met het vermoeden dat een integrale aanpak, gecombineerd met een op duurzame uitstroom gerichte financieringssystematiek, een positief effect zou hebben op uitstroom uit de uitkering en op de gezondheid van werkzoekenden. Vooraf is er een Maatschappelijke Kosten en Baten Analyse (MKBA) gemaakt om na te gaan welke rendementen te verwachten zijn. Deze MKBA ging uit van eerdere bevindingen met first place then train methoden. Op basis van de uitkomsten mogen we verwachten dat met Fit4Work er meer mensen een reguliere baan zullen vinden dan met andere trajecten. Ook vermoeden we dat Fit4Work andere maatschappelijke baten heeft. Over de effecten van Fit4Work op de ervaren gezondheid, de kwaliteit van leven, medische consumptie en het gebruik van informele zorg, is echter weinig te zeggen. Het Erasmus MC doet daarom nader onderzoek naar de ontbrekende antwoorden. Dit onderzoek is opgezet als een experiment, waarin gewerkt wordt met 700 Fit4Work-deelnemers en een controlegroep van eveneens 700 mensen, met dezelfde kenmerken en die een regulier traject volgen. Beide groepen worden met elkaar vergeleken, waardoor exacter kan worden vastgesteld of Fit4Work meer maatschappelijk rendement en gezondheidswinst oplevert dan reguliere trajecten. Fit4Work zal ook procesmatig worden geëvalueerd. In de procesevaluatie wordt o.a. gekeken naar de wijze 20

20 waarop de Fit4Work methodiek in de verschillende gemeenten wordt uitgevoerd en of de juiste doelgroep wordt bereikt. Ook zal er een MKBA ex-post worden uitgevoerd. Hiermee kan de vraag beantwoord worden of Fit4Work gunstige economische effecten heeft op maatschappelijk niveau. Over de auteurs Koos van Dijk Msc BA is beleidsmedewerker bij het cluster Werk en Inkomen van de gemeente Rotterdam. Hij is verantwoordelijk voor de instrumenten Fit4Work, ExIT, DOK010 en de specifieke diagnose psychisch. Dr. Rogier van Rijn is postdoctoraal onderzoeker op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Zijn promotietraject op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam rondde hij af met zijn proefschrift getiteld: Acute ankle sprains in primary care. Hij is verantwoordelijk voor het evaluatieonderzoek van Fit4Work; een integrale aanpak van psychische problematiek en re-integratie naar betaalde arbeid van uitkeringsgerectigden in de G4-gemeenten en voor diverse onderzoeken naar de relatie tussen werkstatus en gezondheid. Gezond aan het werk: samenwerken aan gezondheidsbevordering en participatie van mensen in de bijstand 21