De opinie van Jim van Os

Transcriptie

1 De opinie van Jim van Os Soms is het meest eenvoudige het meest revolutionaire. Jim van Os kun je gerust een revolutionair noemen. In het tijdperk van de DSM-5, waarin langs verschillende assen 400 psychische stoornissen beschreven staan, pleit hij voor hooguit zestien categorale beschrijvingen van symptoomclusters. En voor persoonlijke diagnose. Laten we de cliënt vragen wat zijn klachten zijn en waar, in zijn beeld, deze aan liggen. Laten we hem vragen naar zijn zorgbehoefte. Laten we de omgevingsfactoren serieus nemen. Uitgangspunten die in de geestelijke gezondheidszorg anno 2013 logisch klinken, maar niet vanzelfsprekend zijn. In gesprek over depressie met één van de meest besproken en geciteerde psychiaters van Nederland, misschien wel van Europa.

2 COUNSELLING MAGAZINE NR CM De semantiek van depressie: in gesprek over het niet-bestaande Leona Aarsen Het indrukwekkende cv van Jim van Os is op internet te vinden, daar staan we niet lang bij stil. De beweegredenen die zo n cv rechtvaardigen, zijn online minder evident. Wat drijft Jim van Os in zijn werk als onderzoeker en behandelaar? Waar komt zijn interesse vandaan voor onder andere depressie, psychoses en schizofrenie? Van Os heeft al jong van nabij de impact van psychisch lijden kunnen ervaren en beschouwen. Dit heeft ongetwijfeld de nieuwsgierigheid opgewekt naar het hoe en waarom van psychische ziekten. Naar de wisselwerking tussen brein en geest, zoals Van Os dat zelf noemt. Zolang er onbeantwoorde vragen zijn, ga ik door met mijn werk, met onderzoeken, met vragen stellen. Depressie: een onbruikbare diagnose Zijn stelling is even kort als duidelijk: depressie bestaat niet. Depressie als diagnose is niet meer dan een concept, samengesteld uit arbitrair bepaalde criteria. Een diagnose die feitelijk onbruikbaar is. De definitie van depressie als ziekte suggereert ten onrechte dat deze diagnose een specifieke symptomatologie heeft, een specifieke oorzaak, een specifiek beloop en een specifieke behandeling. Veel psychische ziekten laten zich echter in de praktijk moeilijk onderscheiden; er is veel overlap. Depressie manifesteert zich bij iedereen anders. De ene persoon met depressie is de andere niet. De klachten verschillen, de oorzaken verschillen. Sommigen worden depressief omdat ze in een vicieuze cirkel terechtkomen: ze slapen langdurig slecht, daardoor gaan ze slechter functioneren, worden onzeker en somber, vervolgens gaan ze hier nog slechter van slapen en gaan zo eindeloos door. Het ene symptoom roept het andere op. Anderen maken iets ingrijpends mee en krijgen trauma s of wanen. Dezelfde variabelen en risicofactoren leiden bij weer iemand anders tot angstklachten of psychoses. Bij vrouwen en mannen manifesteert zich depressie ook anders. Vrouwen worden eerder angstig-somber, terwijl mannen agressief worden, druk gedrag vertonen en eerder in verslavingen vluchten. De intensiteit van depressie varieert van licht tot ernstig. Depressieve klachten vormen een continuüm: van normale menselijke verschijnselen, zoals je af en toe een dag somber voelen, tot ernstige klachten met suïcidale neiging. Veel liever heeft Van Os het over depressie als syndroom, met een breed scala aan symptomen. Hij pleit voor een diagnostisch model dat niet alleen aangeeft of bepaalde symptomen aanwezig zijn, maar ook in welke mate deze aanwezig zijn. De semantiek van depressie Met de uitspraak dat depressie niet bestaat wil Van Os niet zeggen dat er geen mensen zijn met depressieve klachten. De ernst en de impact ontkent hij ook niet. Waar het om gaat, is dat wij mensen in het algemeen en hulp- 17

3 CM COUNSELLING MAGAZINE NR verleners in het bijzonder met semantiek psychische klachten grijpbaar en hanteerbaar willen maken door beklemmende, stigmatiserende diagnostische hokjes te creëren en mensen daarin te stoppen. Niemand die daar naadloos in past. Waarom zou dan een psychiater zich als een bezwerende priester gedragen en een noodlottige diagnose over iemand uitspreken met de boodschap: je brein mankeert iets, daar kun je niets aan doen behalve levenslang pillen slikken? Mensen gaan zich zowaar ernaar gedragen, merkt hij met een glimlach op. Praten over de vermeende verschillende vormen van depressie heeft weinig toegevoegde waarde, vindt Van Os. Is een depressie endogeen of exogeen, zijn de oorzaken vooral genetisch-biologisch of door omstandigheden bepaald? Dat onderscheid is volkomen nutteloos. Ten eerste is het slechts van toepassing op enkele mensen met depressie die overduidelijk in de één of de andere categorie vallen; de overigen blijven in het grijze gebied. Het opsplitsen in categorieën is ook nutteloos omdat dit op geen enkele manier ten goede komt aan de behandeling of het herstel van de cliënt, het biedt geen enkele houvast, verduidelijkt hij. Van Os pleit voor meer aandacht voor omgevingsfactoren bij het begrijpen en behandelen van depressie. Daarmee sluit hij zich aan bij ecologische psychiatrie, een nieuw vakgebied waarin onderzoekers ervan uitgaan dat de intensiteit van psychiatrische klachten deels het gevolg is van de omgevingscontext, van de (sociale) situatie. Natuurlijk weten veel hulpverleners dat omgevingsfactoren relevant zijn, maar te vaak doen zij er niets mee in de praktijk, vertelt Van Os. Dwaas en deskundig Meer aandacht voor de zorgbehoefte van cliënten was een van de belangrijke veranderingen waarop Van Os hoopte toen hij, als een van de weinige Europeanen, meegewerkt heeft aan de totstandkoming van de DSM-5. Dat is jammer genoeg niet gelukt in DSM-5, maar de ontwikkeling is onmiskenbaar ingezet. De discussies over de DSM worden steeds zinvoller en het besef dat we met de huidige vorm van de DSM niet vooruit kunnen, krijgt in steeds bredere kringen bijval. We hebben momenteel 400 diagnoses, maar die moeten verdwijnen en gereduceerd worden tot zo n zestien symptoomcategorieën. Depressieve krachten, angstklachten, psychotische klachten en trauma gerelateerde klachten zijn bijvoorbeeld dermate breed, dat het labelen van iemand ermee nagenoeg onmogelijk is, licht Van Os zijn visie toe. De zorgbehoefte van de cliënt centraal stellen was ook de aanleiding voor de documentaire Dwaas en Deskundig, gemaakt in Het idee voor de film is afkomstig van Van Os en zijn nicht Elisabeth. Zij, ervaringsdeskundige, besluit op onderzoek uit te gaan naar het ontstaan van haar problemen, haar diverse twijfelachtige diagnoses en behandelingen. Via interviews met toonaangevende wetenschappers zoals René Kahn, Dick Swaab en Inez Germeys komt Elisabeth tot conclusies over relevante factoren die haar klachten beïnvloeden, hoe het diagnosesysteem bijdraagt aan stigma en mogelijkheden tot vernieuwing van wetenschap en praktijk. Elisabeths zoektocht vormt een pleidooi voor grotere betrokkenheid van ervaringsdeskundigen in de psychiatrische wetenschap en behandeling. De opbrengsten van de documentaire wil Van Os gebruiken voor de oprichting van een leerstoel ervaringsdeskundigheid en het eerste User Research Centre in Nederland; een centrum waar ervaringsdeskundigen promotieonderzoek doen naar nieuwe mogelijkheden ter bestrijding van (zelf)stigma van psychiatrische patiënten. 18

4 COUNSELLING MAGAZINE NR CM Oplichtende hersengebieden: Route du Soleil We begrijpen nog steeds niet hoe de hersenen werken, hoe de wisselwerking tussen brein en geest is. De bekentenis van Van Os is even eenvoudig als schokkend. Wetenschappers proberen vanuit de biologische stroming genetische oorzaken aan te wijzen, het zogenaamde brain-causes-mind-model. Media smullen van hersenscans waar bepaalde gebieden oplichten, die zouden bewijzen dat de hersenen van depressieve mensen er anders uitzien. Maar dat oplichten zegt niet zo veel, omdat we de betekenis ervan niet begrijpen. De genetische bijdrage aan depressie is niet vertaald in harde bevindingen. Wetenschappers proberen te verhullen hoe weinig we weten; hypotheses en kleine stappen worden gepresenteerd als bewezen feiten, schetst Van Os. Maar dat is nauwelijks het geval; er is geen enkele biologische test om een psychische ziekte uit te wijzen of een biologisch-genetische oorzaak aan te wijzen. Depressie kunnen we niet herleiden tot processen in het brein of tot een infectie met een micro-organisme, zoals dat het geval is bij tuberculose. Uiteraard zijn de hersenen betrokken bij depressie, maar er is nauwelijks helderheid over wat de oorzaak en wat het gevolg is. Zeggen dat depressie in de hersenen ontstaat, is alsof je zou zeggen dat je vakantie naar Frankrijk veroorzaakt is door de snelweg waarop je rijdt. Ongetwijfeld heb je de snelweg nodig om op je vakantiebestemming aan te komen, maar of de Route du Soleil de oorzaak van je vakantie genoemd kan worden?!, verduidelijkt Van Os met een metafoor. Hoe depressie precies ontstaat, weten we niet. Zo n 33% van de risicofactoren heeft betrekking op de opvoeding, een verstoorde hechting en traumatische ervaringen die men in de jeugd meegemaakt heeft. Bepaalde lifeevents kunnen een rol spelen, evenals gebruik van verslavende middelen, sociale uitsluiting of het ontbreken van hulpbronnen om tegenslag op te vangen. Ook de gevoeligheid voor stress en de coping ermee spelen mee. Hoe depressie ontstaat en hoe het zich manifesteert, verschilt van persoon tot persoon. De diagnose, als je het al zo moet noemen, moet persoonlijk zijn, vindt Van Os. Een signaal dat er iets moet veranderen De meest gangbare behandeling van depressie is medicatie. Maar medicatie neemt de oorzaak van de depressie niet weg en lost het ook niet op. Soms weet ik niet hoe men de woorden moet vinden om dit aan mensen duidelijk te maken. Medicatie schept een wat gunstiger uitgangspunt om te kunnen werken aan herstel. Want depressie is een signaal dat er iets moet veranderen. Misschien is dat wel een goede definitie van depressie, als we toch naar eentje toe willen: depressie ontstaat wanneer er iets veranderd moet worden in de omstandigheden. Dat kan te maken hebben met te hoge, irreële verwachtingen, maar ook met machteloosheid, het gevoel vast te zitten en slachtoffer te zijn van de omstandigheden. Daar helpen pillen niet tegen. Wat wel helpt, is, al dan niet samen met een psychotherapeut, zoeken naar wegen om weer controle te krijgen over het leven. Psychotherapie werkt door nabijheid, oprechte aandacht en door samen de zoektocht aan te gaan naar wat helpt voor herstel. Alleen, psychotherapie wordt in de toekomst onbetaalbaar, stelt Van Os. Ons zorgsysteem is onhoudbaar. Zo n 20% van de mensen zal in de nabije toekomst psychische zorg nodig hebben. Individuele therapie is dan geen optie. We moeten toe naar een landelijk e-ggz, met een centraal gecontroleerd aanbod. Nu bieden veel GGZ-instellingen en allerlei hulpverleners e-healthprogramma s aan, vaak van twijfelachtige kwaliteit. Een groot deel van de mensen 19

5 CM COUNSELLING MAGAZINE NR met psychische klachten kan met minimale begeleiding werken aan het eigen herstel. Alleen mensen met ernstige problematiek hoeven dan een beroep te doen op specialistische GGZ. Einde aan het passieve patiëntschap Naast e-health gelooft Van Os in het belang van m-health: hulp via smartphones en apps. Een dergelijke vorm van digitale hulp, met minimale menselijke begeleiding, is de door het Maastricht UMC ontwikkelde PsyMate. PsyMate is een apparaatje ter grootte van een smartphone, en is nu ook beschikbaar in de vorm van een app. De PsyMate is specifiek ontworpen om te weten waar, wanneer en onder welke omstandigheden de cliënt welke emoties ervaart. Op verschillende momenten van de dag begint de PsyMate te piepen en stelt dan een aantal vragen aan de cliënt over de actuele situatie: Wat bent u aan het doen? Met wie? Hoe voelt u zich nu? Zo verzamelt PsyMate waardevolle informatie over de relatie tussen activiteiten, gedachten, gevoelens en omgeving. Na analyse wordt het resultaat teruggekoppeld aan de cliënt. De cliënt krijgt op deze manier inzicht in wat vooraf gaat aan een sombere stemming en hoe bijvoorbeeld verminderde activiteit zich verhoudt tot een sombere stemming. Door nauwkeurige registratie en het sturen op positieve emoties krijgt de cliënt zo laat het onderzoek zien de controle terug over zijn eigen leven en emoties. Counsellors aan zet Van Os ziet een rol weggelegd voor counsellors als het gaat om de begeleiding van mensen met milde tot matige depressieve klachten. Immers, wat goed werkt in therapie is nabijheid, oprechte aandacht en samen de zoektocht aangaan naar een zinvol leven. Ingrediënten die een counsellor prima kan bieden. De counsellor heeft daarbij een groot voordeel: hij werkt niet vanuit een medisch model of met diagnoses vanuit de DSM-5. De counsellor kan de focus richten op herstel en empowerment, op het versterken van wat al goed gaat. De PsyMate is daarbij een goed coachingsinstrument, oppert Van Os, omdat het objectiveert, nuanceert en real-time inzichtelijk maakt hoe de cliënt zich voelt. De begeleiding gebeurt dan niet op basis van eenmalige meting of het door emoties vertroebelde oordeel van de cliënt en zelfs niet die van de counsellor. De cliënt stelt als het ware zijn eigen levende diagnose: hij geeft aan wanneer en waarom het al dan niet goed met hem gaat. Hij kan bijsturen en bepalen waar hij aan wil werken. Zonder labels. Zonder stigma. Prof. dr. Jim van Os (1960) volgde de opleiding psychiatrie in Indonesië, Marokko, Frankrijk en Engeland. In het laatste land ontving hij een prestigieus fellowship dat hem in staat stelde nieuwe behandelingen voor psychotische stoornissen te toetsen. Sinds 1995 is hij verbonden aan Maastricht UMC+, in combinatie met een positie aan het Institute of Psychiatry te Londen. Het klinische onderzoeksteam in Maastricht waar hij leiding aan geeft, is een van de grootste in Europa, en ondergebracht in de bekende School for Mental Health and Neuroscience. en Referentie Documentaire Dwaas en deskundig : 20